Как составить медико социальной карты

МИНИСТЕРСТВО
ТРУДА И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

КРАСНОДАРСКОГО
КРАЯ

Государственное
автономное общеобразовательное учреждение Краснодарского края «Новолеушковская
школа-интернат с профессиональным обучением»

 Методическая
разработка практического занятия

«Составление
учебной социальной карты».

Мастер
производственного обучения

группы
№ 36 «социальный работник»

Тимощук
Е.П.

План
занятия.

Тема урока: Составление
учебной социальной карты клиента.

Цели занятия:

Образовательные:

– формирование навыков
самостоятельной работы в выявлении медико-социальных проблем;

– овладение методами
обследования клиентов;

– закрепление и
усовершенствование практических навыков.

Развивающие:

– развитие у учащихся
умения выделять главное в изучаемом материале;

– развитие
познавательного интереса к клиенту;

– развитие способности к
анализу полученной информации.

Воспитательные:

– воспитание чувства
ответственности, готовности к социальным отношениям.

Межпредметные связи: дисциплины
«Теоретические основы социальной работы», «Оказание социальных услуг лицам
пожилого возраста и инвалидам на дому», «Организация социальной работы в РФ».

Ход
занятия.

1. Организационная
часть.

Контроль посещаемости и
готовности к уроку:

–
отметить отсутствующих;

–
проверить наличие конспектов и школьных принадлежностей.

2. Сообщение темы и целей
урока.

3.
Контроль уровня знаний.

Вопросы
для контроля:

·                   
Какова
главная цель медико-социальной помощи?  (Достижение максимально возможного
уровня здоровья, функционирования и адаптации лиц с физической и психической
патологией, а также социально неблагополучных); (для сильного ученика).

·                   
Каковы
задачи медико-социальной работы? (Выявление социальных факторов, оказывающих
существенное влияние на здоровье человека и его социальную адаптацию); (для слабого  ученика).

·                   
Назовите
основные группы медико-социальных проблем клиента? (Медицинские, социальные,
психологические); (для слабого
ученика).

·                   
Что
включает в себя понятие “трудной жизненной ситуации“ 

(в
соответствии с Федеральным законом “Об основах социального обслуживания
населения в Российской Федерации” в понятие ТЖС входят: инвалидность,
неспособность к самообслуживанию в связи с преклонным возрастом, болезнью,
сиротство, безнадзорность, малообеспеченность, безработица, отсутствие
определенного места жительства, конфликты и жестокое обращение в семье,
одиночество и т. п.) (для
сильного ученика).

4. Физкультминутка (здоровьесбережение)

1.
Исходное положение – стойка ноги врозь, руки за голову. 1. Резко повернуть таз
вправо. 2. Резко повернуть таз влево. Во время поворотов плечевой пояс оставить
неподвижным. Повторить 6–8 раз. Темп средний.

2.
Исходное положение – стойка ноги врозь, руки за голову. 1–3. Сделать круговое движение
тазом в одну сторону. 4–6. То же в другую сторону. 7–8. Опустить руки вниз и
расслабленно потрясти кистями. Повторить 4–6 раз. Темп средний.

3.
Исходное положение – стойка ноги врозь. 1–2. Сделать наклон вперед, правая рука
скользит вдоль тела вниз, левая вдоль тела вверх. 3–4. Исходное положение. 5–8.
То же в другую сторону. Повторить 6–8 раз. Темп средний.

5.  Самостоятельная
работа по теме.

Учащимся
предлагается самим составить медико-социальную карту клиента.

Учащиеся
делятся на пары для выполнения поставленной задачи:

–
 изучить примерный план медико-социальной карты клиента

(приложение 1);

– 
определить приоритетные пункты.

Учащиеся
расспрашивают и осматривают «клиентов», то есть друг друга.

Каждый
исполняет роль клиента по заданию преподавателя, который готовит к занятию
варианты ситуаций (приложение 2).

6.
Подведение итогов самостоятельной работы.

После
проведения самостоятельной работы учащиеся должны четко понимать важность и
значение полученных знаний и умений в практике специалиста по социальной
работе.

7.
Заключительный контроль.

Для
закрепления и упорядочения пройденного материала, учащиеся переносят учебные
медико-социальные карты на чистые листы А4 и кладут их в личные учебные папки.

8.
Подвести итоги занятия.

Указать
на допущенные ошибки и разобрать причины, их вызвавшие.

Сообщить
и (при необходимости) прокомментировать оценку уча­щимся за работу.

Приложение 1

Пример
медико-социальной карты клиента

 1. Возраст, группа
инвалидности.

 2. Жалобы.

3. Материально-бытовые
условия.

 4. Ближайшее окружение
клиента.

 5. История заболевания.

6. История жизни.

7. Данные осмотра.

8. Представленные
документы и почерпнутая из них информация.

9. Описание трудной
жизненной ситуации клиента (по образцу примера, приведенного преподавателем в
вводном инструктаже перед самостоятельной работой): описание трудной жизненной
ситуации, участники ситуации, отношение клиента к данной ситуации,
обстоятельства и т. д.

 10. Описание идеальной
ситуации.

11. Медико-социальные
проблемы клиента (медицинские, социально- бытовые, психологические).

12. Приоритетная
медико-социальная проблема.

13. Пути решения
медико-социальных проблем в процессе преобразования трудной жизненной ситуации:
что есть и чего не хватает для преобразования ситуации на пути ее приближения к
ситуации идеальной.

 14. Какие вопросы
необходимо решить в процессе преобразования трудной жизненной ситуации.

15. Первые шаги по
преобразованию ситуации.

16. С кем нужно
взаимодействовать для решения того или иного вопроса по решению медико-социальных
проблем клиента.

17. Планируемый
результат.

Приложение 2

Ситуация 1.

Андреев Степан Петрович,
78 лет. Инвалид I группы.
Проживает один.

Ситуация 2.

Суслова Мария Игнатьевна,
82 года. Проживает с дочерью и зятем в однокомнатной квартире.

Ситуация 3.

Митрофанова Ольга
Сергеева, 65 лет. Проживает с сыном 45 лет. Сын страдает алкоголизмом.

Ситуация 4.

Иванов Иван Андреевич, 71
год. Инвалид II группы.  Страдает
алкоголизмом. Проживает с супругой Антониной Яковлевной, 68 лет.

Ситуация 5.

Орлова Светлана
Леонидовна, 75 лет. Проживает одна в деревянном доме, требующем капитального
ремонта.

Ситуация 6.

Громов Николай
Александрович, 45 лет. Инвалид I
группы. Одинок.

Ситуация 7.

Степанова Наталья
Ивановна, 50 лет. Инвалид II
группы. Проживает с матерью 70 лет.

Ситуация 8.

Анциферова Татьяна
Олеговна 80 лет. Проживает с сыном 45 лет. Сын нигде не работает.

Приложение
1

Ситуация 1.

Андреев Степан Петрович,  78
лет. Инвалид I группы.
Проживает один.

Ситуация 2.

Суслова Мария Игнатьевна, 
82 года. Проживает с дочерью и зятем в однокомнатной квартире.

Ситуация 3.

Митрофанова Ольга
Сергеева , 65 лет. Проживает с сыном 45 лет. Сын страдает алкоголизмом.

Ситуация 4.

Иванов Иван Андреевич, 71
год. Инвалид II группы.  Страдает  алкоголизмом.
Проживает с супругой Антониной Яковлевной, 68 лет.

Ситуация 5.

Орлова Светлана
Леонидовна, 75 лет. Проживает одна в деревянном доме, требующем капитального
ремонта.

Ситуация 6.

Громов Николай
Александрович, 45 лет. Инвалид I
группы. Наркоман.

Ситуация 7.

Степанова Наталья
Ивановна, 50 лет. Инвалид II
группы. Проживает с матерью 70 лет.

Ситуация 8.

Анциферова Татьяна
Олеговна  80 лет. Проживает с сыном 45 лет. Сын нигде не работает.

Приложение N 2

к приказу Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 15 декабря 2014 г. N 834н

1. Учетная форма N 025/у “Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях” (далее – Карта) является основным учетным медицинским документом медицинской организации (иной организации), оказывающей медицинскую помощь в амбулаторных условиях взрослому населению (далее – медицинская организация).

2. Карта заполняется на каждого впервые обратившегося за медицинской помощью в амбулаторных условиях пациента(ку). На каждого пациента(ку) в медицинской организации или его структурном подразделении, оказывающем медицинскую помощь в амбулаторных условиях, заполняется одна Карта, независимо от того, сколькими врачами проводится лечение.

2.1. Карта формируется в форме электронного документа, подписанного с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи врача, в соответствии с порядком организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов, утвержденным Министерством здравоохранения Российской Федерации в соответствии с пунктом 11 части 2 статьи 14 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации” (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2013, N 48, ст. 6165; 2014, N 30, ст. 4257; N 49, ст. 6927; 2015, N 10, ст. 1425; N 29, ст. 4397; 2016, N 1, ст. 9; N 15, ст. 2055; N 18, ст. 2488; N 27, ст. 4219; 2017, N 31, ст. 4791; N 50, ст. 7544, 7563) и (или) на бумажном носителе, подписываемом врачом.

(п. 2.1 введен Приказом Минздрава России от 09.01.2018 N 2н)

3. Карты не ведутся на пациентов(ок), обращающихся за медицинской помощью в амбулаторных условиях в специализированные медицинские организации или их структурные подразделения по профилям онкология, фтизиатрия, психиатрия, психиатрия-наркология, дерматология, стоматология и ортодонтия, которые заполняют свои учетные формы.

4. Карта заполняется врачами, медицинские работники со средним профессиональным образованием, ведущие самостоятельный прием, заполняют журнал учета пациентов, получающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях.

5. Карты в регистратуре медицинской организации группируются по участковому принципу и (или) в алфавитном порядке. Карты граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг, маркируются литерой “Л” (рядом с номером Карты).

(п. 5 в ред. Приказа Минздрава России от 09.01.2018 N 2н)

(см. текст в предыдущей редакции)

6. Титульный лист Карты заполняется в регистратуре медицинской организации при первом обращении пациента за медицинской помощью.

7. На титульном листе Карты проставляется полное наименование медицинской организации в соответствии с ее учредительными документами, код ОГРН, указывается номер Карты – индивидуальный номер учета Карт, установленный медицинской организацией.

8. В Карте отражается характер течения заболевания (травмы, отравления), а также все диагностические и лечебные мероприятия, проводимые лечащим врачом, записанные в их последовательности.

9. Карта заполняется на каждое посещение пациента(ки). Ведется Карта путем заполнения соответствующих разделов.

Для отражения сведений, указанных в пункте 8 настоящего порядка, могут использоваться вкладыши в Карту (далее – вкладыши) по формам, утвержденным настоящим приказом.

(абзац введен Приказом Минздрава России от 02.11.2020 N 1186н)

10. Записи производятся на русском языке, аккуратно, без сокращений, все необходимые в Карте исправления осуществляются незамедлительно, подтверждаются подписью врача, заполняющего Карту. Допускается запись наименований лекарственных препаратов на латинском языке.

11. При заполнении Карты:

11.1. В пункте 1 проставляют дату первичного заполнения Карты.

Пункты 2 – 6 Карты заполняются на основании сведений, содержащихся в документе, удостоверяющем личность пациента(ки).

Примечание:

Основным документом, удостоверяющим личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации, является паспорт <1>.

——————————–

<1> Указ Президента Российской Федерации от 13.03.1997 N 232 “Об основном документе, удостоверяющем личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации” (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 11, ст. 1301).

Документом, удостоверяющим личность лица, трудящегося по найму, занятого или работающего в любом качестве на борту морского судна (за исключением военного корабля), морского судна рыбопромыслового флота, а также судна смешанного (река – море) плавания, используемых для целей торгового мореплавания, является удостоверение личности моряка <1>.

——————————–

<1> Постановление Правительства Российской Федерации от 18.08.2008 N 628 “О Положении об удостоверении личности моряка, Положении о мореходной книжке, образце и описании бланка мореходной книжки” (Собрание законодательства Российской Федерации, 2008, N 34, ст. 3937; 2009, N 23, ст. 2821; 2013, N 12, ст. 1347).

Документом, удостоверяющим личность военнослужащего Российской Федерации, является удостоверение личности военнослужащего Российской Федерации <1>.

——————————–

<1> Постановление Правительства Российской Федерации от 12.02.2003 N 91 “Об удостоверении личности военнослужащего Российской Федерации” (Собрание законодательства Российской Федерации, 2003, N 7, ст. 654; 2006, N 49, ст. 5220).

Документами, удостоверяющими личность иностранного гражданина в Российской Федерации, являются паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина.

Документом, удостоверяющим личность лица, ходатайствующего о признании беженцем, является свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу, а документом, удостоверяющим личность лица, признанного беженцем, является удостоверение беженца <1>.

——————————–

<1> Федеральный закон от 19.02.1993 N 4528-1 “О беженцах” (Ведомости Съезда народных депутатов и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, N 12, ст. 425; Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 26, ст. 2956; 1998, N 30, ст. 3613; 2000, N 33, ст. 3348; N 46, ст. 4537; 2003, N 27, ст. 2700; 2004, N 27, ст. 2711; N 35, ст. 3607; 2006, N 31, ст. 3420; 2007, N 1, ст. 29; 2008, N 30, ст. 3616; 2011, N 1, ст. 29; N 27, ст. 3880; 2012, N 10, ст. 1166; N 47, ст. 6397; N 53, ст. 7647; 2013, N 27, ст. 3477; 2014, N 52, ст. 7557).

Документами, удостоверяющими личность лица без гражданства в Российской Федерации, являются:

документ, выданный иностранным государством и признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства;

разрешение на временное проживание;

вид на жительство;

иные документы, предусмотренные федеральным законом или признаваемые в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документов, удостоверяющих личность лица без гражданства <1>.

——————————–

<1> Статья 10 Федерального закона от 25.07.2002 N 115-ФЗ “О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации” (Собрание законодательства Российской Федерации, 2002, N 30, ст. 3032).

11.2. Пункт 7 включает серию и номер страхового полиса обязательного медицинского страхования, пункт 8 – страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС), пункт 9 – название страховой медицинской организации.

11.3. В пункте 10 указывается код категории льготы в соответствии с категориями граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг <1>:

——————————–

<1> Статья 6.1 Федерального закона от 17.07.1999 N 178-ФЗ “О государственной социальной помощи” (Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 24, ст. 3699; 2004, N 35, ст. 3607).

“1” – инвалиды войны;

“2” – участники Великой Отечественной войны;

“3” – ветераны боевых действий из числа лиц, указанных в подпунктах 1 – 4 пункта 1 статьи 3 Федерального закона от 12.01.1995 N 5-ФЗ “О ветеранах” <1>;

——————————–

<1> Собрание законодательства Российской Федерации, 1995, N 3, ст. 168; 2002, N 48, ст. 4743; 2004, N 27, ст. 2711.

“4” – военнослужащие, проходившие военную службу в воинских частях, учреждениях, военно-учебных заведениях, не входивших в состав действующей армии, в период с 22 июня 1941 года по 3 сентября 1945 года не менее шести месяцев, военнослужащие, награжденные орденами или медалями СССР за службу в указанный период;

“5” – лица, награжденные знаком “Жителю блокадного Ленинграда”;

“6” – лица, работавшие в период Великой Отечественной войны на объектах противовоздушной обороны, местной противовоздушной обороны, на строительстве оборонительных сооружений, военно-морских баз, аэродромов и других военных объектов в пределах тыловых границ действующих фронтов, операционных зон действующих флотов, на прифронтовых участках железных и автомобильных дорог, а также члены экипажей судов транспортного флота, интернированных в начале Великой Отечественной войны в портах других государств;

“7” – члены семей погибших (умерших) инвалидов войны, участников Великой Отечественной войны и ветеранов боевых действий, члены семей погибших в Великой Отечественной войне лиц из числа личного состава групп самозащиты объектовых и аварийных команд местной противовоздушной обороны, а также члены семей погибших работников госпиталей и больниц города Ленинграда;

“8” – инвалиды;

“9” – дети-инвалиды.

11.4. В пункте 11 указывается документ, удостоверяющий личность пациента(ки).

11.5. В пункте 12 указываются заболевания (травмы), по поводу которых осуществляется диспансерное наблюдение за пациентом(кой), и их код по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (далее – МКБ-10).

В случае, если пациент(ка) состоит под диспансерным наблюдением по поводу одного и того же заболевания у нескольких врачей-специалистов (например, по поводу язвенной болезни у врача-терапевта и врача-хирурга), каждое такое заболевание указывается один раз врачом-специалистом, первым установившим диспансерное наблюдение. Если пациент(ка) наблюдается по поводу нескольких этиологически не связанных заболеваний у одного или нескольких врачей-специалистов, то каждое из заболеваний отмечается в пункте 12.

11.6. В пункте 13 “Семейное положение” делается запись о том, состоит пациент(ка) в зарегистрированном браке или не состоит в браке, на основании сведений, содержащихся в документе, удостоверяющем личность пациента(ки). При отсутствии сведений указывается “неизвестно”.

11.7. Пункт 14 “Образование” заполняется со слов пациента(ки):

в позиции “профессиональное” указывается “высшее”, “среднее”;

в позиции “общее” указывается “среднее”, “основное”, “начальное”.

11.8. Пункт 15 “Занятость” заполняется со слов пациента(ки) или родственников:

В позиции “проходит военную службу или приравненную к ней службу” указывают лиц, проходящих военную службу <1> или приравненную к ней службу;

——————————–

<1> Статья 2 Федерального закона от 28.03.1998 N 53-ФЗ “О воинской обязанности и военной службе” (Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 13, ст. 1475).

В позиции “пенсионер(ка)” указывают неработающих лиц, получающих трудовую (по старости, по инвалидности, по случаю потери кормильца) или социальную пенсию;

В позиции “студент(ка)” указываются обучающиеся в образовательных организациях;

В позиции “не работает” указываются трудоспособные граждане, которые не имеют работы и заработка, зарегистрированы в органах службы занятости в целях поиска подходящей работы, ищут работу и готовы приступить к ней <1>;

——————————–

<1> Статья 3 Закона Российской Федерации от 19.04.1991 N 1032-1 “О занятости населения в Российской Федерации” (Собрание законодательства Российской Федерации, 1996, N 17, ст. 1915).

В позиции “прочие” указываются лица, которые заняты домашним хозяйством, и лица без определенного места жительства.

11.9. При наличии у пациента(ки) инвалидности в пункте 16 указывают “впервые” или “повторно”, группу инвалидности и дату ее установления.

11.10. В пункте 17 со слов пациента(ки) указывается место работы или должность.

11.11. В случае изменения места работы и (или) места жительства в пунктах 18 и 19 указываются соответствующие изменения.

11.12. В пункте 20 указываются все впервые или повторно установленные заключительные (уточненные) диагнозы и Ф.И.О. врача.

11.13. В пунктах 21 и 22 отмечают группу крови и резус-фактор, а в пункте 23 – аллергические реакции, которые у пациента(ки) были ранее.

11.14. В пункте 24 производятся записи врачей-специалистов путем заполнения соответствующих строк или заполняется вкладыш, который вносится в Карту.

(п. 11.14 в ред. Приказа Минздрава России от 02.11.2020 N 1186н)

(см. текст в предыдущей редакции)

11.15. В пункте 25 производятся записи о состоянии пациента(ки) при наблюдении в динамике или заполняется вкладыш, который вносится в Карту.

(п. 11.15 в ред. Приказа Минздрава России от 02.11.2020 N 1186н)

(см. текст в предыдущей редакции)

11.16. Пункт 26 содержит этапный эпикриз, пункт 27 – сведения о консультации заведующего отделением медицинской организации, пункт 28 – заключение врачебной комиссии <1>.

——————————–

<1> Приказ Минздравсоцразвития России от 05.05.2012 N 502н “Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации” (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 09.06.2012, регистрационный N 24516) с изменениями, внесенными приказом от 02.12.2013 N 886н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 23.12.2013, регистрационный N 30714).

11.17. Данные о пациенте(ке), в отношении которого осуществляется диспансерное наблюдение <1>, записываются в пункте 29.

——————————–

<1> Приказ Минздрава России от 21.12.2012 N 1344н “Об утверждении Порядка проведения диспансерного наблюдения” (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 14.02.2013, регистрационный N 27072).

11.18. В пункте 30 указываются сведения о проведенных госпитализациях, в пункте 31 – сведения о проведенных оперативных вмешательствах, в пункте 32 – сведения о полученных дозах облучения при рентгенологических исследованиях.

11.19. На страницах, соответствующих пунктам 33 и 34, подклеиваются результаты функциональных и лабораторных исследований.

11.20. Пункт 35 служит для записи эпикриза. Эпикриз оформляется в случае выбытия из района обслуживания медицинской организации или в случае смерти (посмертный эпикриз).

В случае выбытия эпикриз направляется в медицинскую организацию по месту медицинского наблюдения пациента(ки) или выдается на руки пациенту(ке).

В случае смерти пациента(ки) оформляется посмертный эпикриз, в котором отражаются все перенесенные заболевания, травмы, операции, выставляется посмертный заключительный рубрифицированный (разбитый на разделы) диагноз; указывается серия, номер и дата выдачи учетной формы “Медицинское свидетельство о смерти” <1>, а также указываются все записанные в нем причины смерти.

——————————–

<1> Приказ Минздравсоцразвития России от 26.12.2008 N 782н “Об утверждении и порядке ведения медицинской документации, удостоверяющей случаи рождения и смерти” (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 30.12.2008, регистрационный N 13055) с изменениями, внесенными приказом Минздравсоцразвития России от 27.12.2011 N 1687н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 15.03.2012, регистрационный N 23490).

В статье рассмотрены основные требования к оформлению медицинской карты амбулаторного больного, ответственность за неправильное ее заполнение.

---

Нормативно-правовое регулирование

1.     Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации”;

2.     Приказ Минздрава России от 15.12.2014 N 834н (ред. от 09.01.2018) “Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению”.

Пунктом 11 статьи 79 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации” (далее – ФЗ №323-ФЗ) установлено общее требование об обязанности медицинских организаций вести медицинскую документацию в установленном порядке и представлять отчетность по видам, формам, в сроки и в объеме, которые установлены уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Форма, порядок оформления и ведения медицинской карты при оказании амбулаторной помощи предусмотрены Приказом Минздрава России № 834н от 15.12.2014 г. «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению» (далее – Приказ №834н).

Значение медицинской карты пациента

Учетная форма N 025/у “Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях” (далее – карта) является основным учетным медицинским документом медицинской организации (иной организации), оказывающей медицинскую помощь в амбулаторных условиях (далее – медицинская организация). Карта заполняется на каждого впервые обратившегося за медицинской помощью в амбулаторных условиях пациента.

При этом необходимо отметить, что карты не ведутся на пациентов, получающих лечение по профилям: онкология, фтизиатрия, психиатрия, психиатрия-наркология, дерматология, стоматология и ортодонтия – по указанным профилям медицинские работники заполняют свои учетные формы. 

Кем заполняется карта?

Согласно пункту 4 Приказа №384 карта заполняется врачами. Медицинские работники со средним профессиональным образованием, ведущие самостоятельный прием, заполняют журнал учета пациентов, получающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях.

Непосредственный порядок приема врача той или иной специальности регулируется Приказами Министерства здравоохранения РФ об утверждении порядков оказания медицинской помощи по тому или иному профилю (направлению) либо конкретному заболеванию (группе заболеваний).

Так, например, в соответствии с пунктом 4 Приказа Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 18 апреля 2012 г. N 381н “Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю “косметология” медицинская помощь по профилю «косметология» оказывается врачом-косметологом. Средний медицинский персонал может оказывать медицинские услуги и манипуляции по назначению врача-косметолога.

Следовательно, заполнение медицинской карты ведется только тем врачом, который ведет прием.

Также необходимо отметить, что карта заполняется непосредственно на приеме врача. Информация о том, что врач может заполнить карту в течение 2 недель после приема или в течение месяца, распространяемая в некоторых источниках, не соответствует действительности. 

В какой форме ведется карта?

Карта оформляется в бумажном носителе, а также может быть оформлена в виде электронного документа, подписанного с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи врача, в соответствии с порядком организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов, утвержденным Министерством здравоохранения Российской Федерации в соответствии с пунктом 11 части 2 статьи 14 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации”.

Сколько нужно хранить медицинскую карту?

Медицинская карта хранится 25 лет, подробнее о сроках хранения медицинской документации – здесь. 

Какие пункты предусмотрены в карте для заполнения?

Карта заполняется на каждое посещение пациента. Ведется карта путем заполнения соответствующих разделов.

Титульный лист карты заполняется в регистратуре медицинской организации при первом обращении пациента за медицинской помощью. На титульном листе карты проставляется полное наименование медицинской организации в соответствии с ее учредительными документами, код ОГРН, указывается номер карты – индивидуальный номер учета Карт, установленный медицинской организацией.

В карте отражается характер течения заболевания (травмы, отравления), а также все диагностические и лечебные мероприятия, проводимые лечащим врачом, записанные в их хронологической последовательности.

Записи производятся на русском языке, аккуратно, без сокращений, все необходимые в карте исправления осуществляются незамедлительно, подтверждаются подписью врача, заполняющего карту. Допускается запись наименований лекарственных препаратов на латинском языке.

Карта содержит всего 35 пунктов, которые необходимо заполнить. В частности, в карту вносятся сведения, содержащиеся в документе, удостоверяющем личность пациента(ки), серия и номер страхового полиса обязательного медицинского страхования, страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС), название страховой медицинской организации, сведения о семейном положении, образовании, месте работы и должности, группе крови и резус-факторе, впервые или повторно установленных заключительных (уточненные) диагнозах, сведения о проведенных госпитализациях, оперативных вмешательствах.

При оказании медицинской помощи и заполнении медицинской документации необходимо помнить, что критерием качества медицинской помощи является использование зарегистрированных лекарственных препаратов и медицинских изделий в соответствии с инструкцией по применению.

Какая ответственность предусмотрена за неправильное заполнение карты?

Согласно п. 1 ч. 2 ст. 73 ФЗ №323-ФЗ медицинские работники должны оказывать медпомощь в соответствии со своими должностными инструкциями, квалификацией, должностными обязанностями.

В случае неправильного заполнения карты медицинский работник может быть привлечен к дисциплинарной ответственности за неисполнение или ненадлежащее им должностных обязанностей по своей вине согласно статье 192 ТК РФ.

Правильность заполнения медицинской карты является одним из критериев оценки качества оказания медицинской помощи по договору о платном предоставлении медицинских услуг согласно Приказу Министерства здравоохранения РФ от 10 мая 2017 г. № 203н “Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи”. Медицинская организация, возместившая пациенту вред, причиненный действиями медицинского работника, может в последующем в порядке регресса привлечь к гражданско-правовой ответственности медицинского работника в соответствии со статьей 1081 ГК РФ.

Не исключается и уголовная ответственность медицинских работников при внесении ими из корыстной заинтересованности в медицинские документы заведомо ложных сведений. Так, приговором № 1-11/2016 1-388/2015 от 19 августа 2016 г. по делу № 1-11/2016 Ленинского районного суда г. Комсомольска-на-Амуре медицинский работник за внесение в медицинские карты заведомо ложных сведений был признан виновным в совершении преступления, предусмотренного ч. 1 ст. 292 УК РФ.

Наконец, необходимо понимать, что при проведении экспертизы в рамках уголовного дела исследуется в том числе (а в некоторых случаях – исключительно) медицинская документация и ее некорректное заполнение может свидетельствовать о ненадлежащем качестве оказанной медицинской помощи, что может повлечь привлечение к уголовной ответственности по ст. 238 УК РФ, при этом для привлечения к ответственности по этой статье не обязательно наступление неблагоприятных последствий в виде смерти или причинения вреда здоровью пациента. 

Ф. И. О.
__________________________________________________________________

Год рождения ____________полных лет ______

Домашний адрес
___________________________________________________
тел.________________

Телефон отдельный, спаренный,
блокированный, АВУ (подчеркнуть).

Семейное положение: замужем (женат),
вдова (вдовец), холост, разведен

Инвалидность: I,
II,
III
гр. по __________________________________________________
заболеванию.

Льготы: УВОВ, ЖБЛ, труд в
годы ВОВ, другие льготы (подчеркнуть)

Образование ______________________ профессия
__________________________________________

стаж работы _______________________________ Размер
пенсии ______________________________

Сведения о родственниках

Ф.И.О.	Родство	Домашний адрес	Телефон

Проживают совместно: да/нет
(подчеркнуть)

Внутрисемейные отношения:
хорошие, удовлетворительные, плохие,
очень плохие (подчеркнуть)

Жилье: благоустроенное/неблагоустроенное

Наличие собственной комнаты: да/нет

Субъективная оценка
здоровья (подчеркнуть)

Физическое состояние	Психологическое состояние	Активность	Подвижность
Хорошее Удовлетворительное Плохое Очень плохое	Активен Апатичен Спутанное сознание Ступор	Ходячий Ходит с помощью Сидячий Лежачий	Полная Ограниченная Очень ограниченная Неподвижность
Недержание мочи, кала	Зрение	Слух
Нет Иногда Обычно мочи Мочи, кала	Не снижено Снижено незначительно Снижено значительно Слепой	Не снижен Снижен незначительно Снижен значительно Глухой

Способность к самообслуживанию снижена
на ________ % (экспертно)

Сведения о социальной помощи

Состоит на обслуживании в
районном центре социального обслуживания
в отделении социально-бытовойпомощи
(да/нет);

Была оказана материальная помощь в
течении последнего года (да/нет);

Посещал(а) отделение дневного пребывания
(да/нет);

Посещал(а) социальную столовую (да/нет);

Нуждается в использовании
ходунков, трости, инвалидной коляски и
т.д. (подчеркнуть)

ЗАКЛЮЧЕНИЕ:
(Социальный статус
пациента: инвалидность, проживание и
т.д. Потребность в социально-экономической
помощи, во вспомогательных средствах,
степень социальной зависимости и т.д.)

Специалист по социальной
работе:_______________(_________________)

Подпись________________________________

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #

Порядок направления на медико-социальную экспертизу

Порядок оформления гражданам направления на МСЭ (форма № 088/у)

 Общие положения

Выдача направлений на медико – социальную экспертизу (далее МСЭ) производится гражданам Российской Федерации, постоянно или временно проживающим в Российской Федерации иностранным гражданам, лицам без гражданства, а также лицам, имеющим статус беженца (далее гражданин, пациент).

Пациенты направляются на МСЭ учреждением здравоохранения, оказывающим лечебно – профилактическую помощь по территориально – участковому принципу – по месту жительства или прикрепления гражданина (в исключительных случаях направление на прохождение МСЭ заполняется в стационарных условиях во время пребывания гражданина в стационаре) при наличии данных, подтверждающих стойкое нарушение функций организма пациента, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами.

Порядок оформления гражданам направления на МСЭ (форма № 088/у)

 Для получения направления гражданину необходимо:

• Записаться на приём к лечащему врачу по месту жительства или прикрепления (к участковому терапевту, педиатру поликлиники, врачу общей практики, травматологу травматологического пункта, акушеру – гинекологу женской консультации, врачу – специалисту поликлиники и т.д.) в зависимости от профиля заболевания.
• Ведущий лечащий врач (по профилю заболевания) проводит осмотр пациента (жалобы, анамнез, объективный, локальный статус, диагноз). Определяет наличие данных, подтверждающих стойкое нарушение функций организма пациента, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами.
• (лабораторно – диагностические и инструментальные обследования, консультации специалистов, которые необходимо пройти больному) в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи, утверждёнными в установленном порядке.
• При необходимости врач направляет гражданина на консультации или обследования в иные государственные учреждения.
• Пациент проходит назначенные врачом консультации, обследования (последовательность прохождения специалистов произвольная, если иное не указано врачом).
• Пациент возвращается к ведущему лечащему врачу, который направляет гражданина на врачебную комиссию (далее – ВК) для решения вопроса о направлении пациента на освидетельствование в бюро МСЭ.
• Врачебная комиссия учреждения здравоохранения решает вопрос о возможности направлении пациента на освидетельствование в бюро МСЭ.
• При положительном решении (решение о направлении гражданина на МСЭ и выдаче формы 088/у) пациенту заполняется форма № 088/у согласно пр.МТ и МЗ РФ № 27н/36н от 01февраля 2021г. (результаты лабораторных инструментальных исследований, консультаций специалистов выписка из амбулаторной карты больного).
• При отрицательном решении (отказе в направлении на освидетельствование) – пациенту выдаётся справка ВК о решении.

Для подтверждения диагноза, степени функциональных нарушений, и расстройств лечащий врач назначает гражданину необходимое обследование в соответствии с Приказом Министерства труда и социальной защиты РФ и Министерства здравоохранения РФ от 10 июня 2021 г. № 402н/631н “Об утверждении перечня медицинских обследований, необходимых для получения клинико-функциональных данных в зависимости от заболевания в целях проведения медико-социальной экспертизы” 

При несогласии с решением врачебной комиссии пациент (его законный или улономоченный представитель) имеют право самостоятельно обратиться в бюро МСЭ на основании выданной справки ВК.

• Также пациенту может быть рекомендовано дополнительное обследование для уточнения степени выраженности нарушения функций организма, с последующим окончательным вынесением решения по вопросу направления гражданина на МСЭ.
• По окончании оформления медицинской документации направление на МСЭ (форма 088/у) подписывается председателем и членами врачебной комиссии медицинской организации и заверяется печатью медицинской организации.
• Документы больного (форма 088/у или справка ВК об отказе в направлении на МСЭ) по защищённому электронному каналу связи, в течение трех дней с момента их выдачи направляются в бюро МСЭ.
• Освидетельствование в Бюро МСЭ.
• Результаты освидетельствования направляются в виде обратного талона формы № 088/у в лечебное учреждение.

Документы, необходимые в соответствии с нормативными правовыми актами для предоставления государственной услуги по проведению медико-социальной экспертизы «Административный регламент по предоставлению государственной услуги по проведению медико-социальной экспертизы», утверждённый приказом Минтруда России от 29.01.2014 № 59н 

1. Для всех видов экспертизы:

• Документ, удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации  (лица без гражданства);
• Заявление о предоставлении государственной услуги
• Направление на медико-социальную экспертизу (форма № 088/у), выданное медицинской организацией, оказывающей лечебно-профилактическую помощь, или органом социальной защиты населения или органом, осуществляющим пенсионное обеспечение или справка об отказе в направлении на медико-социальную экспертизу, выданная врачебной комиссией медицинского учреждения;
• Документы – оригиналы и копии из медицинских учреждений, согласно которым подтверждаются или опровергаются нарушения функционирования органов организма (медицинские документы: амбулаторная карта, выписки из стационаров, результаты обследований);
• Свидетельство пенсионного страхования (СНИЛС);

 Для определения группы инвалидности (категории «ребенок – инвалид) (дополнительно):

• Справка об инвалидности (при повторном освидетельствовании);
• Копия трудовой книжки, с обязательным заверением отдела кадров организации, где работает человек (оригинал трудовой книжки для неработающих граждан);
• Сведения о характере и условиях труда (для работающих) – производственная характеристика;
• Для учащихся необходимо представить характеристику из ВУЗа или учреждения образования (педагогическая характеристика на учащегося);
• Индивидуальная программа реабилитации и/или абилитации (ИПРА) инвалида (ребенка – инвалида) с отметками об ее выполнении при повторном освидетельствовании.

1. Для установления степени утраты профессиональной трудоспособности пострадавшим от несчастного случая на производстве или профессионального заболевания (дополнительно):

• Акт о несчастном случае на производстве (по форме Н-1); акт о случае профессионального заболевания; решение суда об установлении факта несчастного случая на производстве или профессионального заболевания; заключение государственного инспектора по охране труда, других должностных лиц (органов) о причинах повреждения здоровья, или медицинское заключение о профессиональном заболевании, выданные до 06.01.2000;
• Трудовая книжка (для не работающих) или её заверенная копия (для работающих);
• Заключение органа государственной экспертизы условий труда о характере и об условиях труда пострадавших, которые предшествовали несчастному случаю на производстве или профессиональному  заболеванию (предоставляется работодателем или страховщиком);
• Заключение врачебной комиссии ЛПУ о нуждаемости в медицинской реабилитации;
• Программа реабилитации пострадавшего (ПРП) с отметками об ее выполнении при повторном освидетельствовании;
• Справка о результатах определения степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах при повторном освидетельствовании.

1. Для определения нуждаемости по состоянию здоровья в постоянном постороннем уходе (помощи, надзоре) близкого родственника гражданина, призываемого на военную службу (военнослужащего по контракту) (дополнительно):

• Справка о составе семьи из жилищно-эксплуатационного органа или органа местного самоуправления;
• Документ, удостоверяющий личность отца, матери, жены, мужа, родного брата, родной сестры, дедушки, бабушки или усыновителя, в отношении которого определяется нуждаемость по состоянию здоровья в постороннем уходе;
• Свидетельство о рождении родных брата или сестры;
• Свидетельство о рождении родителей военнослужащего или призывника (при нуждаемости в уходе бабушки или дедушки);
• Решение суда (при нуждаемости в уходе усыновителей);
• Свидетельство о браке (при нуждаемости в уходе жены, мужа);
• Справка из органа социальной защиты населения о том, что нуждающееся в постороннем уходе лицо не находится на полном государственном обеспечении.

1. Для определения причины инвалидности (дополнительно):

• Сведения из медицинской организации, подтверждающие наличие стойких ограничений жизнедеятельности у заявителя в возрасте до 16 лет (у учащихся до 18 лет) – для установления причины «инвалидность с детства вследствие ранения (контузии, увечья), связанных с боевыми действиями в период Великой Отечественной войны;
• Сведения из медицинской организации о наличии оснований для отнесения начала заболевания бывшего военнослужащего к периоду пребывания на фронте (выполнения интернационального долга в Афганистане)  – для установления причины «военная травма» без военно-медицинских документов;
• Заключение военно-врачебной комиссии  о причинной связи увечий (травм, ранений, контузий), заболеваний – для установления причин: «военная травма», «заболевание получено в период военной службы», «заболевание получено при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей) в связи с аварией на Чернобыльской АЭС», заболевание радиационно обусловленное получено при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей) в связи с аварией на Чернобыльской АЭС», заболевание (травма, увечье, контузия, ранение), полученное при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей), связано с непосредственным участием в действиях подразделений особого риска»;
• Справка о получении увечья (ранения, травмы, контузии), заболевания в период прохождения военной службы, в том числе в действующих частях, выданная медицинскими учреждениями, Центральным архивом Минобороны России, Архива военно-медицинского музея, Российского государственного военного архива – для причин «военная травма», «заболевание получено в период военной службы», «заболевание получено при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей) в связи с аварией на Чернобыльской АЭС», «заболевание радиационно обусловленное получено при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей) в связи с аварией на Чернобыльской АЭС», заболевание (травма, увечье, контузия, ранение), полученное при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей), связано с непосредственным участием в действиях подразделений особого риска»;
• Заключения межведомственных экспертных советов о причинной связи развившихся заболеваний и инвалидности с радиационным воздействием – для причины инвалидности вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС, аварии на производственном объединении «Маяк», непосредственного участия в действиях подразделений особого риска.

1. Для определения причины смерти инвалида, а также лица, пострадавшего от несчастного случая на производстве, профессионального заболевания, катастрофы на Чернобыльской АЭС и других радиационных или техногенных катастроф либо в результате ранения, контузии, увечья или заболевания, полученных в период прохождения военной службы:

• Заявление члена семьи умершего;
• Паспорт заявителя либо другой документ, удостоверяющий его личность;
• Копия медицинского свидетельства о смерти;
• Выписка из протокола (карты) патологоанатомического исследования;
• Копия справки об инвалидности, если умерший признавался инвалидом;
• Медицинские документы умершего, имеющиеся на руках у заявителя.

1. Для установления стойкой утраты трудоспособности сотрудника органов внутренних дел, сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, федеральной противопожарной службы Государственной противопожарной службы, органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ и таможенных органов Российской Федерации:

• Заявление сотрудника о направлении его на МСЭ;
• Направление на медико-социальную экспертизу, оформленное медицинской организацией федерального органа исполнительной власти в сфере внутренних дел;
• Свидетельство о  болезни с заключением о не годности или ограниченной годности в военной службе вследствие военной травмы;
• Копия приказа об увольнении по болезни.

• Вы здесь:  
• Главная /
• Для пациентов /
• Порядок оформления гражданам направления на МСЭ (форма № 088/у)