Как исправить дефицит витамина д

Дата публикации 12 декабря 2019Обновлено 10 февраля 2022

Определение болезни. Причины заболевания

Симптомы дефицита витамина D

Патогенез дефицита витамина D

Классификация и стадии развития дефицита витамина D

Осложнения дефицита витамина D

Диагностика дефицита витамина D

Лечение дефицита витамина D

Прогноз. Профилактика

Основная роль витамина D заключается в поддержании здоровья костей за счет увеличения всасывания кальция в кишечнике. К каким ещё проблемам приводит дефицит этого вещества и как его восполнить?

Определение болезни

По научным данным до 1 миллиарда человек в мире могут страдать от недостатка «солнечного гормона» – витамина D. [1].

Дефицит витамина D – это снижение уровня кальцидиола (25(OH) D ) менее 20 нг/мл (или менее 50 нмоль/л, если измерение проводится в других единицах), которое может приводить к снижению кальция крови и нарушения процессов минерализации костей.

Кальцидиол (25(OH) D ) – это одно из производных витамина D, которое имеет самый длинный период полужизни (порядка 2-3 недель), поэтому его количество достаточно точно отражает суммарные значения витамина D.

В целом, витамин D – это общее название для витаминов D3 (холекальциферола) и D2 (эргокальциферола). Первый вырабатывается в коже под воздействием солнечного света (ультрафиолетовой части спектра), а второй, в основном, поступает к нам с пищей (см. таблицу – Источники). Перемещаясь по организму с током крови, эти вещества подвергаются ряду химических изменений и превращаются в биологически активные производные. В печени к холекальциферолу присоединяются молекулы кислорода и водорода, образуется кальцидиол – 25(OH) D , потом в почках кальцидол превращается в кальцитриол – 1,25(OH)2D. Витамин D и его производные (метаболиты) работают во многих органах и тканях нашего тела: регулируют обмен кальция и фосфора, обеспечивая прочность костей, играют роль в противоопухолевой защите, поддерживают иммунитет, влияют на скорость нервного импульса, проходящего между нервной и мышечной тканью, к ним чувствительны структуры сердечно-сосудистой и репродуктивной систем. Его даже называют Д-гормоном в связи с таким многообразием функций и способностью действовать в ядре клетки, меняя скорость производства некоторых белков.

Нарушение процесса поступления или образования витамина D, его превращения в организме может сказаться на самочувствии человека.

В России в летний период его дефицит выявляется у 34% взрослых, а в осенне-зимний период у 100% обследованных женщин старше 70 лет; от 48 до 99% детей также не обеспечены витамином D в должной мере. [3]

Причины дефицита витамина D

Почему же его дефицит так распространён в нашей стране?

Во-первых, Россия расположена в северных широтах, на большей её территории количество солнечных дней не превышает 40-70 в году. К тому же, чтобы получить свою порцию «солнечного витамина» на солнце нужно пребывать не менее 30 минут 3 раза в неделю в пик ультрафиолетовой (УФ) активности с 11.00 до 14.00, а кожа должна быть открытой [3, 5]. Однако для профилактики рака кожи – меланомы, важно ношение закрытой одежды и применение солнцезащитных кремов, избегание нахождение на солнце в часы солнечной активности, но вместе с тем это снижает выработку холекальциферола. Людям со смуглой кожей пробыть на солнце нужно в 3-5 раз больше времени по сравнению с людьми со светлой кожей. У пожилых скорость образования витамина D снижена в 3 раза по сравнению с более молодыми [5] Также следует помнить, что для преобразования холекальциферола в его активные формы, он из кожи должен попасть в кровоток, а потом в печень и почки. У людей со сниженной физической активностью скорость этого процесса замедляется [4]

Во-вторых, в силу национальных особенностей питания, поступление эргокальциферола с пищей ограничено. Основной источник витамина D2 – рыба, которую ежедневно употребляют в пищу не более четверти российских семей, а ещё треть хотя бы 1 раз в неделю [3]. К тому же у некоторых людей, страдающих заболеваниями, приводящими к нарушению всасывания в кишечнике (целиакией, мальабсорбцией), воспалительными заболеваниями кишечника или перенёсших операции для снижения веса (бариатрическая хирургия), будет существенно снижено всасывание эргокальциферола. Его дефицит может грозить, если человек придерживаетесь вегетарианства.

Отдельно следует сказать о людях с избыточной массой тела. Витамин D- жирорастворимый, поэтому он будет откладываться в жировой ткани, даже несмотря на его недостаток в крови и тем самым усугублять это состояние [2].

У детей дефицит витамина D обусловлен этими же причинами. К тому же у грудного ребёнка на естественном вскармливании его единственный источник– молоко матери, где на 100 мл содержится не более 3 международных единиц (МЕ) витамина D.

Беременные и кормящие женщины зачастую имеют сниженный уровень – 25(OH) D, даже несмотря на приём дополнительных комплексов витаминов для беременных [3, 6] Дефицит витамина D у будущей мамы в свою очередь вызывает его дефицит у плода, а в тяжелых случаях может привести к рахиту у ребенка.

Классификация, стадии развития и осложнения дефицита витамина D

По обеспеченности витамином D принято выделять следующие уровни:

• адекватные уровни обеспеченности: > 30 нг/мл ( > 75 нмоль/л);
• тяжёлый дефицит: < 10 нг/мл ( < 25 нмоль/л)
• дефицит: < 20 нг/мл (или < 50 нмоль/л);
• недостаточность: 20-30 нг/мл (или 50-75 нмоль/л);
• уровни с возможным проявлением токсичности: >100 нг/мл (>250 нмоль/л)

К чему приводит дефицит витамина D?

Основная функция витамина D – это усиление всасывания кальция в кишечнике. Поэтому при дефиците витамина D в крови начинает снижаться уровень кальция. Организм всегда стремиться поддерживать концентрацию микроэлементов в определённых границах, поэтому в ответ на снижение кальция активизируется паратгормон – его уровень в крови повышается. Паратгормон в свою очередь начинает «вымывать» кальций из костей, и увеличивает обратный захват кальция в почках, в обмен на усиленное выведение фосфора. Поэтому в крови может сочетаться снижение уровня витамина D, повышение уровня паратгормона (ПТГ), нормальный или повышенный уровень кальция и сниженный уровень фосфора. Такое сочетание изменений параметров фосфорно-кальциевого обмена называется вторичным гиперпаратиреозом.

Последствия длительного вымывания кальция – это развитие остеомаляции (т.е. изменение костной ткани, при котором существенно уменьшается прочность кости). У взрослых на этой стадии чаще всего выраженные симптомы отсутствуют, но могут отмечаться слабость и боли в костях и мышцах.

У детей кости очень активно растут и запас кальция в них существенно меньше, по сравнению со взрослыми. Вымывание кальция из костей приводит у детей к рахиту. Выделяют 3 стадии развития рахита по степени тяжести:

• легкий рахит, при котором кости (особенно черепа) становятся мягкими и податливыми при ощупывании, утолщение рёбер в местах перехода их в хрящ («рахитические чётки»), также отмечается плаксивость, раздражительность, потливость;
• рахит средней степени тяжести характеризуется перераспределением кальция: он продолжает вымываться из одних костей черепа и нижних конечностей (они начинают немного деформироваться и изгибаться), и откладываться в других, формируя выступающие лобные и теменные бугры, «четки» на рёбрах, мышцы ещё больше слабеют, появляется «лягушачий» живот.
• при тяжелой форме рахита наступает выраженная деформация нижних конечностей (О или Х-образная), нарушается порядок прорезывания зубов, западает переносица, лоб становится выпуклым, затылок сглаживается, живот ещё больше увеличивается в размерах из-за слабости мышц брюшного пресса.

В пожилом возрасте при длительном дефиците витамина D и его сочетании с другими неблагоприятными факторами (курением, длительным приёмом некоторых препаратов, например, глюкокортикоидов) часто развивается остеопения и остеопороз, т.е. происходит не только утрата прочности кости из-за потери кальция, но и разрушение её белковой составляющей, изменения микроскопического строения и потеря её прочности. Остеопороз приводит к существенному увеличению риска переломов при минимальной травме (при падении с высоты собственного роста или компрессионному перелому позвоночника, то есть перелому позвонков, которые случаются под весом собственного тела). Из-за снижения тонуса мышц при дефиците 25(OH) D может увеличиваться количество падений, что повышает риск перелома.

У беременных женщин дефицит витамина D повышает риски преждевременных родов, повышения давления в время беременности и судорог (развитие преэклампсии). [5]

Диагностика дефицита витамина D

Часто он длительно протекает без каких-либо симптомов. Однако, его можно заподозрить при развитии астенического синдрома. Его признаки – это слабость, утомляемость, сухость кожи, выпадение волос, снижение настояния, частые простудные заболевания, боли и слабость в мышцах.

Заподозрить наличие остеопороза следует при снижении роста с возрастом более чем на 3-4 см, или частых переломах при падении с высоту собственного роста.

Для диагностики дефицита витамина D сдают анализ крови на 25(OH) D, который отражает как поступления эргокальциферола с пищей, так и образование холекальциферола в коже под действием солнечного света.

Врач может рекомендовать дополнительные исследования крови на кальций, фосфор. Часто причинами астенического синдрома являются снижение уровня гемоглобина (анемия) при дефиците железа и нарушения функции щитовидной железы (гипотиреоз), поэтому могут понадобиться общий анализ крови, определение уровня ферритина и тиреотропного гормона (ТТГ).

Для оценки плотности костной ткани для исключения остеопороза проводится рентгеновская двухэнергетическая денситометрия поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедра.

Лечение дефицита витамина D

При уровне 25(OH) D в крови менее 20 нг/мл назначают приём препаратов колекальциферола в высоких дозах в течение 2-3 месяцев. Обычно это 6000-8000 МЕ ежедневно (или около 12-16 капель, если препарат в жидкой форме). Как уже отмечалось выше, витамин D запасается в жировой ткани, поэтому его можно принимать и 1 раз в неделю (в дозе 50000 МЕ или 100 капель), и даже 1 раз в месяц (20000 МЕ). У пациентов с нарушением всасывания (синдром мальабсорбции, болезнь Крона) или ожирением могут потребоваться дозы в 2-3 раза больше.

Как восполнить недостаток витамина D?

Если уровень 25(OH) D от 20 до 29 нг/мл, то колекальциферол назначают в тех же дозах, но более коротким курсом (в течение месяца).

Беременным женщинам в I триместре нельзя использовать дозы, превышающие 4000 МЕ в сутки, а во II и III триместре лечение проводится по общим схемам.

Клинические рекомендации также отмечают необходимость употребления достаточного количества кальция с пищей [5]. Для этого нужно съедать не менее 3-х порций молочных продуктов в день (1 порция- это 30 грамм сыра или 100 грамм творога или 150 грамм йогурта или 200 мл молока или кефира). Если в рационе взрослого отсутствуют молочные продукты, кальций разрешено добавлять в виде минеральных добавок [5]. Ребенок должен получать кальций из пищи.[4]

Иногда звучат вопросы о совместном приёме витаминов D и К (филлохинона). Действительно, филлохинон играет важную роль в усвоении кальция и правильном формировании структуры кости. В тоже время у взрослого человека развитие его дефицита крайне маловероятно, т.к. его производит микрофлора кишечника. В настоящее время совместный приём витаминов К и D не рекомендуется для всех. Научные исследования влияния витамина К на особенности усвоение кальция продолжаются. [5]

К чему приводит избыток витамина D

Длительный приём (более 6 месяцев) холекальциферола в высоких дозах (более 10000 МЕ) без контроля уровня в крови не рекомендован из-за возможных токсических эффектов.

При передозировке витамина D может возникать головокружение, головная боль, тошнота и рвота, диарея, мышечные боли, нарушения сознания. Может нарушаться работа почек, приводящая к изменениям в общем анализе мочи: появлению цилиндров, увеличенному выведению кальция. При появлении признаков передозировки рекомендован приём большого количества жидкости.

При хронической передозировке может наблюдаться избыточное отложение кальция в мягких тканях, сосудах, появление камней в почах, увеличение риска инсульта.

Профилактика дефицита витамина D

После восполнения недостаточности или дефицита следует принимать поддерживающие дозы колекальциферола или эргокальциферола в дозе не менее 1000—2000 МЕ ежедневно или 6000-14000 МЕ еженедельно постоянно без перерыва на летние месяцы. [5]

Беременным женщинам назначается по 2000 МЕ в течение всей беременности [4].

У детей для профилактики используется толькоколекальциферол в дозе:

• в возрасте от 1 до 12 месяцев – 1000 МЕ/сут (не требует пересчета у детей на смешанном и искусственном вскармливании)
• в возрасте от 1 года до 3 лет – 1500 МЕ/сут
• от 3 до 18 лет – 1000 МЕ/сут, в ряде случаев детям от 11–18 лет (рост — «пубертатный спурт», половое созревание) — по 1000–2000 МЕ/сут в зависимости от массы тела. [4].

Дефицит витамина D выявляется при ожирении, сахарном диабете 2 типа, метаболическом синдроме, инсульте, повышенном артериальном давлении, онкологических заболеваниях [8, 9]. В тоже время ответ на вопрос сможет ли добавление витамина D спасти нас или улучшить прогноз по этим заболеваниям не до конца ясен. Возможно, что дефицит витамина D лишь маркёр неправильного питания, малой физической активности и редких прогулок. Поэтому для полноценной заботе о своём здоровье, помимо приёма витамина D в каплях или таблетках, необходимо чаще гулять на свежем воздухе, быть физически активными (хотя бы 30 минут в день 5 раз в неделю) и следить, чтобы в рационе присутствовали полезные продукты, в том числе, содержащие витамин D.

Источники витамина D

Список литературы

1. Никитина Ирина Леоровна, Каронова Т. Л., Гринёва Е. Н. Дефицит витамина д и здоровье // АГ. 2010. №3. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/defitsit-vitamina-d-i-zdorovie

2. Дедов И. И., Мазурина Н. В., Огнева Н. А., Трошина Е. А., Рожинская Л. Я., Яшков Ю. И. Нарушения метаболизма витамина d при ожирении // Ожирение и метаболизм. 2011. №2. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/narusheniya-metabolizma-vitamina-d-pri-ozhirenii

3. Петрушкина Александра Александровна, Пигарова Екатерина Александровна, Рожинская Людмила Яковлевна Эпидемиология дефицита витамина d в Российской Федерации // Остеопороз и остеопатии. 2018. №3. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/epidemiologiya-defitsita-vitamina-d-v-rossiyskoy-federatsii (дата обращения: 28.11.2022).

4. Союз педиатров России — Национальная программа “Недостаточность витамина D у детей и подростков Российской Федерации: современные подходы к коррекции”. М.: ПедиатрЪ, 2018. 96 с.

5. Общественная организация «Российская ассоциация эндокринологов» – Клинические рекомендации «Дефицит витамина D». М: 2021 г.

6. Хазова Е.Л. и соавт. Сезонные колебания уровня 25- гидроксихолекальциферола у беременных , проживающих в Санкт – Петербурге // Гинекология. 2015. Vol. 17, №4. P. 38–42.

7. Салухов В.В., Ковалевская Е.А., Курбанова В.В. Костные и внекостные эффекты витамина d, а также возможности медикаментозной коррекции его дефицита // МС. 2018. №4.

8. Захарова Ирина Николаевна, Дмитриева Ю. А., Яблочкова С. В., Евсеева Е. А. Недостаточность и дефицит витамина d: что нового? // ВСП. 2014. №1

9. А. В. Древаль, И. В. Крюкова, И. А. Барсуков, Л. Х. Тевосян. Внекостные эффекты витамина D (обзор литературы) // РМЖ. – 2017. – Т. 25. – № 1. – С. 53-56. – EDN ZWTOBD.

Автор: Юдина Алла Евгеньевна, врач-эндокринолог, стаж более 10 лет

Читайте полную версию статьи в Блоге Major Clinic

Сеть многопрофильных медицинских центров в Москве «Major Clinic»

м. Римская, м. Серпуховская, м. Сокол, м. Профсоюзная.

Записаться на прием к врачу:

· По телефону +7 (495) 153-87-61

· Оставить заявку на сайте

· В онлайн-расписании

· Скачать мобильное приложение

· Написать в WhatsApp

· Написать в чат-бот Telegram

· Перейти в Taplink

#majorclinic #медицинскийцентр #клиникамосква #дефицитвитаминад #эндокринологмосква #эндокринология #дмсмосква #вызовврачанадом #клиникимосквы #врачимосквы #медицина #здоровье #лечение #доктор

Насколько опасен дефицит витамина D для человека? Эксперт Роскачества Мария Королёва, врач-кардиолог, делится полезной информацией о недостатке витамина D и о том, как поддерживать его содержание в организме на нужном уровне. 

Витамин D участвует в процессе деления клеток, оказывает противовоспалительное действие, борется с инфекциями, отвечает за усвоение кальция и фосфатов, снижает риск кариеса на 36–49% у младенцев, детей и подростков. 

Основная роль витамина D заключается в поддержании здоровья костей за счет увеличения всасывания кальция в кишечнике. Без достаточного количества витамина D организм может усваивать только 10–15% кальция, поступающего с пищей, но при нормальных запасах витамина D усвоение составляет 30–40%.

Витамин D – прогормон, вырабатывается в организме благодаря солнечным лучам, попадающим на кожу.

Витамин D участвует в процессе выработки серотонина и дофамина, уменьшает риск развития атеросклероза, ревматоидного артрита, гипертонии, сердечно-сосудистых, онкологических, аутоиммунных заболеваний, а также поддерживает репродуктивную функцию и способствует снижению веса, участвуя в жировом обмене. 

Прием витамина D внутрь вместе с добавками фосфатов эффективен для лечения заболеваний костей у людей с низким уровнем фосфата в крови (генетическое заболевание – гипофосфатемия). 

Также витамин D помогает при недостаточной активности паращитовидной железы (гипопаратиреоз), так как он повышает количество кальция в крови у людей с низким уровнем паратиреоидного гормона. 

Существуют различные формы витамина D, включая эргокальциферол (витамин D2) и холекальциферол (витамин D3). Функции витаминов D2 и D3 почти идентичны, поэтому они объединены под названием «витамин D».

Сколько нужно в день витамина D? 

Солнце, попадая на кожу, способствует выработке витамина D3, который переносится в печень, а затем в почки и там преобразуется в активный витамин D. 

Попадая в печень, витамин D поглощает дополнительные молекулы кислорода и водорода, превращаясь в 25-гидроксивитамин D, или 25 (OH)D. Это химическое вещество измеряют для диагностики дефицита витамина D, но оно не может функционировать, пока не попадет в почки, где присоединяется еще пара молекул кислорода и водорода, и получается 1,25-дигидрокси-витамин D (1,25 (OH) 2D-кальцитриол) – то, что мы называем витамином D.

Детям в возрасте от одного года и взрослым требуется 10–25 микрограммов витамина D в день (точное количество определяет врач). Это также касается беременных и кормящих женщин.

Обычно рекомендуемая суточная норма витамина D для взрослых до 69 лет составляет 600 МЕ в день и 800 МЕ в день для людей старше 70 лет.

Детям в возрасте до одного года требуется от 8,5 до 10 микрограммов (340–400 МЕ) витамина D в день.

Чем опасен недостаток витамина Д в организме 

При недостатке витамина Д в организме развивается множество заболеваний. 

Остеомаляция 

Дефицит витамина D у взрослых вызывает остеомаляцию – потерю костной массы, размягчение костей и боль в них. 

Остеопороз и переломы 

Если мало витамина Д в организме, также высок риск остеопороза и переломов. Без достаточного количества витамина D кишечник не может эффективно усваивать кальций. Но поскольку кальций в крови имеет решающее значение для нервно-мышечной и сердечной функций, организм не позволяет его уровню падать. Вместо этого активизируется паратиреоидный гормон, который извлекает кальций из костей. Благодаря этому уровень кальция в крови остается нормальным, сердце и нервная система продолжают правильно функционировать, а основная нагрузка ложится на кости, которые становятся слабыми и хрупкими. 

Некоторые виды рака 

Витамин D играет важную роль в регуляции роста клеток, поэтому может снизить риск развития некоторых видов рака, таких как рак толстой кишки, молочной железы и простаты. Лабораторные эксперименты показывают, что витамин D помогает предотвратить безудержное размножение клеток, характерное для онкологических заболеваний, замедляя их деление, ограничивая кровоснабжение опухоли (ангиогенез), увеличивая гибель раковых клеток (апоптоз) и ограничивая их распространение (метастазирование). 

Депрессия 

Поскольку витамин D участвует в процессе синтеза серотонина и дофамина, то он напрямую связан с нашим настроением. Если есть нехватка витамина D в организме и эти гормоны не вырабатываются в достаточном количестве, то повышается риск возникновения депрессии. 

Слабый иммунитет 

Когда в организм попадает вирус, начинается воспалительная реакция. Витамин D, обладая иммуномодулирующем действием, подавляет ее. Он уменьшает количество воспалительных цитокинов и защищает от гибели макрофаги (иммунные клетки). 

Сердечно-сосудистые заболевания 

В сердце находятся рецепторы к витамину D, поэтому его недостаток влияет на функционирование клеток сердечной мышцы, регенерацию клеток сосудов и воспалительные процессы в их стенках, а также на работу гормонов, регулирующих артериальное давление. Витамин D отвечает за уровень кальция и обмен жиров. 

Рассеянный склероз 

Исследования показывают, что витамин D снижает риск развития рассеянного склероза. Это заболевание, при котором иммунная система атакует центральную нервную систему. Если же человек уже им болеет, то витамин D может облегчить симптомы или даже замедлить развитие болезни.

Высокий холестерин 

Недостаток витамина D негативно сказывается на углеводно-жировом обмене. Чем ниже уровень витамина D в организме, тем выше общий холестерин и уровень ЛПНП (липопротеины низкой плотности), которые становятся причиной появления атеросклеротических бляшек.

А как недостаток витамина Д влияет на организм ребенка?

У детей дефицит витамина D вызывает рахит – заболевание, характерное для малышей в возрасте до двух лет. Нарушается нормальный фосфорно-кальциевый обмен и происходит неправильное формирование скелета.

Вот чем грозит организму недостаток витамина Д. Именно поэтому так важно обращать внимание на симптомы нехватки витамина Д в организме человека.

Хотя стандарты различаются, большинство экспертов сходятся во мнении, что уровень витамина D (кальцитриола) ниже 20 нг/мл (нанограмм на миллилитр) отражает явную недостаточность витамина D, в то время как уровень 20–30 нг/мл является пограничным.

* Данные Harvard Health Publishing (Harvard Medical School).

Признаки нехватки витамина D  

Признаки нехватки витамина Д в организме, как правило, неспецифические: постоянная усталость и слабость, боли в суставах, спазмы в мышцах, плохая концентрация внимания, головные боли, перепады настроения, нарушение сна, повышенное артериальное давление, увеличение массы тела, выпадение волос, сухость кожи, частые простудные заболевания, медленное заживление ран.

Причины снижения уровня витамина D в организме

Возникает вопрос: «Почему мало витамина Д в организме?» Это из-за того, что мы бóльшую часть времени проводим в офисах, а не на солнце. Также недостаток витамина часто бывает у людей с кишечными расстройствами и заболеваниями, которые снижают всасывание питательных веществ в кишечнике (болезнь Крона или целиакия), у пациентов с заболеваниями почек или печени, так как у них ухудшается превращение витамина D в его активную форму – кальцитриол.

К группе риска также относятся люди:

К чему приводит избыток витамина D 

Как и другие жирорастворимые витамины, витамин D концентрируется в жировой ткани организма. Это позволяет организму мобилизовать свои собственные резервы, если ваше ежедневное потребление витамина D временно снизится. Но в то же время чрезмерные дозы витамина D могут накапливаться до токсичных уровней – правда, достаточно редко. В этих крайних случаях витамин D способен повышать уровень кальция в крови до опасного предела (гиперкальциемия), что может привести к ослаблению костей, проблемам с почками и сердцем.

Взрослым (включая беременных и кормящих женщин), пожилым людям и детям в возрасте от 11 до 17 лет не стоит принимать более 100 мкг (4000 МЕ) витамина D в день.

Детям в возрасте от 1 до 10 лет не следует принимать более 50 мкг (2000 МЕ) в день. Младенцы в возрасте до 12 месяцев не должны принимать более 25 мкг (1000 МЕ) в день.

При избыточном количестве витамина D могут возникнуть побочные эффекты: слабость, сухость во рту, тошнота, рвота.

Повышенные дозы этого витамина небезопасны, поэтому не стоит принимать витамин D без назначения врача и не пройдя диагностику.

Как восполнить недостаток витамина D

Восполнить недостаток витамина D можно, пребывая на солнце, питаясь продуктами, содержащими витамин D, и принимая соответствующие биодобавки.

Обязательно нужно включить в свой рацион рыбу (особенно жирную) и моллюсков, так как они богаты натуральным витамином D.

В яичном желтке содержится около 20 МЕ, но, поскольку он содержит почти дневную норму холестерина, есть яйца в большом количестве для восполнения запасов витамина D нельзя. В других продуктах витамина D содержится гораздо меньше.

Большинству людей, чтобы получить необходимое количество этого витамина, требуются биодобавки с витамином D. Внимательно проверяйте этикетку на упаковке, чтобы не получить слишком мало или слишком много этого витамина. Также следует быть осторожнее, принимая рыбий жир. Хотя он богат витамином D (1360 МЕ на одну столовую ложку), в нем очень много витамина А, уровень которого нельзя превышать.

В период с начала апреля до конца сентября большинство людей могут получать необходимое им количество витамина D благодаря солнечным ваннам и сбалансированному питанию. В течение этих месяцев можно отказаться от приема биодобавок с витамином D.

Сколько нужно солнца для людей со светлой и темной кожей

Доктор Томас Фитцпатрик (Dr. Thomas Fitzpatrick) из Гарвардской медицинской школы в 1975 году создал классификацию типов кожи:

Чем темнее пигмент вашей кожи, тем больше времени требуется для выработки определенного количества витамина D. 

Тип кожи	Время загара для выработки 1000 МЕ витамина D	Время, за которое можно получить солнечный ожог
1	4 минуты	16 минут
2	4 минуты	20 минут
3	5 минут	25 минут
4	8 минут	37 минут
5	11 минут	50 минут
6	19 минут	84 минуты

Внимание. Расчеты проведены с ориентировкой на человека, проживающего на 39,5 градусах северной широты (Индианаполис, штат Индиана), в полдень, одетого в шорты и футболку (25% воздействия на кожу).

Достаточно ли гулять в солнечную погоду

Когда вы пытаетесь максимизировать выработку витамина D в организме, то необходимо учитывать много различных факторов: время года, ваше географическое положение, высоту над уровнем моря, время суток и тип вашей кожи. При этом совершенно необязательно принимать солнечные ванны в купальнике, вполне достаточно просто гулять в солнечную погоду в летней одежде, например в шортах и футболке.

Безопасные часы для загара  

Безопасные часы для загара – до 11 часов утра и после 16 часов дня. В это время ультрафиолетовые лучи активны, а инфракрасное излучение слабое. Загар будет красивым, а риск старения и обезвоживания кожи минимален. Старайтесь не находиться на солнце более двух часов в сутки, избегайте прямых лучей. В тени можно получить здоровый загар и не навредить здоровью. Интенсивность ультрафиолетовых лучей заметно снижается, если вы загораете под навесом у воды. И все-таки вы загорите, так как УФ-лучи отражаются от воды и песка.

Под деревьями вы тоже сможете загореть, но воздействие ультрафиолетовых лучей будет мягкое. Тем не менее обладателям светлой кожи нужно быть осторожнее, чтобы не получить ожог.

И пусть вас не смущает летом пасмурная погода и затянутое облаками небо: вы все равно станете обладателем красивого загара, так как облака ультрафиолетовым лучам не помеха.

Солярий – замена солнцу?

Солярий способствует синтезу витамина D, но посещать его стоит, только когда к этому есть медицинские показания: например, во время лечения дерматита или псориаза. Солярий повышает риск развития меланомы. Искусственные ультрафиолетовые лучи гораздо сильнее природных – 10 минут в солярии можно приравнять к двум часам загара под южным солнцем. Солярий нельзя посещать больше 30 раз в год, при этом не должно быть больше двух сеансов в неделю. Первые сеансы должны быть 3–5 минут, затем время может быть увеличено до 10–20 минут. Не забывайте, что загар проявляется в течение 6–48 часов. Во время процедуры обязательно используйте защитные очки, чтобы не повредить глаза. 

Источники витамина D: жирная рыба, грибы, желток

К сожалению, витамин D содержится в небольшом количестве продуктов. 

Лосось

Лосось богат витамином D, хотя его количество зависит от того, выращен лосось на ферме или выловлен в дикой природе. Дикий лосось содержит в среднем 988 МЕ витамина D на порцию весом 85 г (3 унции, 1 унция = 28,3 г), в то время как такая же порция лосося, выращенного на ферме, содержит около 250 МЕ витамина D – почти четверть от общего количества. 

Сельдь и сардины 

Свежая атлантическая сельдь содержит около 216 МЕ на порцию весом 85 г. Маринованная сельдь – около 112 МЕ на порцию. В консервированных сардинах – 177 МЕ на банку весом примерно 110 г. 

Другая жирная рыба 

Есть и другие виды жирной рыбы, которые содержат большое количество витамина D. Палтус (384 МЕ / 85 г), скумбрия (360 МЕ / 85 г) и консервированный тунец (268 МЕ / 85 г) могут быть хорошей альтернативой. 

Рыбий жир 

Предназначен специально для профилактики и лечения дефицита витамина D у детей. Помимо содержания 448 МЕ витамина D в одной чайной ложке, рыбий жир богат витамином А и омега-3 жирными кислотами. 

Яичные желтки 

Рыба – не единственный животный источник витамина D. Его можно найти в куриных яйцах, но количество МЕ может значительно варьировать в зависимости от условий содержания курицы. Например, выращенная на ферме курица, которая проводит бóльшую часть своей жизни в помещении, будет производить яйца с содержанием около 37 МЕ витамина D, в то время как в яйцах куриц, проводящих много времени на солнце, может быть 148 МЕ и выше. 

Грибы 

Являясь единственным растительным источником витамина D, грибы могут синтезировать его под воздействием ультрафиолетового излучения. Однако они содержат в основном витамин D2, а он не так полезен, как витамин D3. 

Обогащенные пищевые продукты 

Часто производители обогащают продукты витамином D: зерновые, сыр, коровье молоко, соевое молоко, апельсиновый сок, йогурт. 

Витамин D имеет огромное значение для здоровья и нормального функционирования всех систем нашего организма. К сожалению, работая в закрытых помещениях и мало бывая на солнце, многие из нас его недополучают. Чтобы витамин D был в норме, необходимо есть рыбу и морепродукты. Также следует принимать биодобавки с витамином D, но только после диагностики и по назначению врача.

Версия: Клинические рекомендации РФ 2013-2017 (Россия)

Категории МКБ:
Недостаточность витамина D (E55), Недостаточность витамина D неуточненная (E55.9), Остеомаляция у взрослых (M83)

Разделы медицины:
Эндокринология

Общая информация

Краткое описание

Российская ассоциация эндокринологов

Клинические рекомендации

Дефицит витамина D у взрослых

Возрастная категория: взрослые

ID: КР342

Год утверждения: 2016 (пересмотр каждые 5 лет)

Определение

Витамин D – жирорастворимый витамин, секостероидного строения, получаемый с пищей или синтезируемый в коже человека под воздействием УФ лучей, принимающий участие в регуляции кальций-фосфорного обмена, врожденного и приобретённого иммунитета, противоопухолевой защиты и многих других функциях организма.

Кодирование по МКБ-10

E55 Недостаточность витамина D;

E55.9 Недостаточность витамина D неуточненная;

M83 Остеомаляция у взрослых;

Облачная МИС “МедЭлемент”

Облачная МИС “МедЭлемент”

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

• Подключено 300 клиник из 4 стран 

• 1 место – 800 RUB / 5500 KZT / 27 BYN в месяц

Классификация

Классификация

Классификация уровней 25(ОН)D представлена в таблице 4.

Таблица 4. Интерпретация концентраций 25(OH)D, принимаемая Российской Ассоциацией Эндокринологов.

Этиология и патогенез

Этиология и патогенез

Витамин D естественным образом присутствует лишь в очень ограниченном количестве продуктов питания, а синтез в организме человека возможен только в определенных условиях, когда ультрафиолетовые (УФ) лучи солнечного света попадают на кожу. Витамин D, получаемый из продуктов питания (Таб. 1) и в виде пищевых добавок, а также образующийся при пребывании на солнце, биологически инертен. Для активации и превращения в активную форму D-гормона [1,25(ОН)2D] в организме должен пройти два процесса гидроксилирования.

Таблица 1. Источники витамина D в пище.

Первый этап гидроксилирования происходит в печени и превращает витамин D в 25-гидроксивитамин D [25(OH)D], также известный как кальцидиол (Рис.1). Второй этап гидроксилирования происходит преимущественно в почках (с участием фермента CYP27B1 – 1α-гидроксилазы), и его результатом является синтез физиологически активного D-гормона, 1,25-дигидроксивитамина D [1,25(OH)2D]. Уровни кальцитриола в крови определяются большей частью активностью CYP27B1 в почках, находящейся под контролем паратиреоидного гормона (ПТГ), и жёстко регулируются отрицательной обратной связью, которая замыкается ингибированием CYP27B1 высокими концентрациями самого кальцитриола и фактора роста фибробластов 23 (FGF23). Ограничению образования активной формы витамина способствует стимуляция фермента CYP24A1 (24-гидроксилазы), который превращает кальцитриол в неактивную, водорастворимую форму кальцитроевой кислоты, в дальнейшем выводимой из организма с желчью. FGF23, секретируемый преимущественно остеоцитами, т.е. костной тканью, способствует активации 24-гидроксилазы в ответ на высокие концентрации D-гормона и повышение концентрации фосфора в крови.

Витамин D способствует абсорбции кальция в кишечнике и поддерживает необходимые уровни кальция и фосфатов в крови для обеспечения минерализации костной ткани и предотвращения гипокальциемической тетании. Он также необходим для роста костей и процесса костного ремоделирования, т.е. работы остеобластов и остеокластов. Достаточный уровень витамина D предотвращает развитие рахита у детей и остеомаляции у взрослых. Вместе с кальцием витамин D также применяется для профилактики и в составе комплексного лечения остеопороза.

Согласно мнению ряда исследователей, функции витамина D не ограничены только контролем кальций-фосфорного обмена, он также влияет и на другие физиологические процессы в организме, включающие модуляцию клеточного роста, нервно-мышечную проводимость, иммунитет и воспаление. Экспрессия большого количества генов, кодирующих белки, участвующие в пролиферации, дифференцировке и апоптозе, регулируется витамином D. Многие клетки имеют рецепторы к витамину D, а в некоторых тканях присутствует собственная 1α-гидроксилаза для образования активной формы D-гормона, и они могут локально генерировать высокие внутриклеточные концентрации 1,25(OH)2D для своих собственных целей функционирования без увеличения его концентрации в общем кровотоке.

Вклад в развитие дефицита 25(OH)D в нашей стране может вносить географическое расположение большей части Российской Федерации в северной широте выше 35 параллели, при котором из-за более острого угла падения солнечных лучей и их рассеивания в атмосфере в период с ноября по март кожа практически не вырабатывает витамин D, вне зависимости от времени, которое проводится человеком на солнце. Например, Москва имеет координаты 55°45′, Санкт-Петербург – 59°57, Сочи – 43°35′, Владивосток – 43°07′ северной широты. Также свой вклад вносят сравнительно небольшое количество солнечных дней в большинстве регионов страны и средняя годовая температура, не позволяющая обеспечить облучение достаточной поверхности кожи для синтеза необходимого количества витамина D.

Недостаток питательных веществ, как правило, является результатом неадекватного их поступления с пищей, нарушения всасывания, повышенной потребности, невозможности правильного использования витамина D или повышения его деградации. Дефицит витамина D может возникнуть при потреблении в течение длительного времени витамина D ниже рекомендованного уровня, когда воздействие солнечного света на кожу ограничено или нарушается образование активной формы витамина D в почках, а также при недостаточном всасывании витамина D из желудочно-кишечного тракта.

Низкое содержание витамина D в большинстве продуктов питания, само по себе, представляет риск дефицита, развитие которого становится еще более вероятным при аллергии на молочный белок, непереносимости лактозы, ововегетарианстве и строгом вегетарианстве. Таким образом, основным источником витамина D становится образование его под действием УФ лучей, однако, имеющиеся на сегодняшний день рекомендации по уменьшению времени пребывания на солнце и применению солнцезащитных кремов, снижающих синтез витамина D в коже на 95-98%, делают его малоэффективным. Рахит больше распространен среди выходцев из Азии, Африки и Ближнего Востока, возможно, из-за генетических различий в метаболизме витамина D или культурных особенностей, которые уменьшают воздействие солнечных лучей на кожу.

Увеличение числа лиц с избыточной массой тела приводит к повышению распространенности дефицита витамина D, что связывают с его депонированием в подкожно-жировой клетчатке и недоступностью для центрального кровотока.

Другими причинами дефицита витамина D являются нарушение переваривания и всасывания жиров при различных синдромах мальабсорбции, в том числе у пациентов после бариатрических операций, а также потеря витамина D с мочой в комплексе со связывающим его белком при нефротическом синдроме. Также некоторые лекарственные препараты оказывают значимое влияние на метаболизм витамина D в организме, и связаны с его повышенной деградацией в неактивные формы. Напротив, при хронических гранулематозных заболеваниях и первичном гиперпаратиреозе наблюдается повышенное превращение 25(ОН)D в 1,25(ОН)2D, что приводит к повышенному расходу запасов витамина.

Таким образом, выделены группы риска дефицита витамина D, которые представлены в таблице 3.

Эпидемиология

Эпидемиология

Недостаточность витамина D, как определяемая уровнями 25(OH)D менее 30 нг/мл, так и менее 20 нг/мл, имеет широкое распространение во всем мире. Например, распространённость уровней менее 30 нг/мл у женщин в постменопаузе составляет 50% в Тайланде и Малазии, 75% в США, 74-83,2% в России, 90% в Японии и Южной Корее. Выраженный дефицит витамина D, определяемый уровнем менее 10 нг/мл, очень распространен на Ближнем Востоке и Южной Азии, где средние уровни колеблются от 4 до 12 нг/мл. Высокая частота субоптимальных уровней 25(OH)D у пожилых мужчин и женщин во всем мире поднимает вопросы возможности предотвращения многих случаев падений и переломов с помощью насыщения витамином D. Беременные и кормящие женщины, принимающие пренатальные витаминные комплексы и препараты кальция, все равно остаются в зоне риска дефицита витамина D.

В настоящее время недостаточность, а в большей степени дефицит 25(OH)D представляют собой пандемию, затрагивающую преобладающую часть общей популяции, включая детей и подростков, взрослых, беременных и кормящих женщин, женщин в менопаузе, пожилых людей. Важно отметить, что в последней группе при наличии остеопоротического перелома распространенность витамина D может достигать 100%.

Такая же ситуация происходит в Российской Федерации, что может наблюдаться из различных исследований, проведенных в стране. Как и во многих странах мира, недостаточность уровней витамина D характерна для всех возрастных групп.

Диагностика

Диагностика

Дефицит витамина D, прежде всего, сказывается на нарушении кальций-фосфорного и костного обменов. Поскольку в норме витамин D повышает всасывание кальция в кишечнике, его недостаток приводит к увеличению уровня ПТГ, вторичному гиперпаратиреозу, который поддерживает нормальный уровень кальция за счет мобилизации его из скелета. ПТГ повышает активность остеокластов, и тем самым приводит к снижению МПК, остеопении и остеопорозу. В связи с тем, что эпифизарные зоны роста у взрослых закрыты, запасы кальция в скелете сравнительно большие для предотвращения деформаций вследствие дефекта минерализации, развитие остеомаляции зачастую длительное время не диагностируется. Её проявлениями могут быть изолированные или генерализованные боли, неприятные ощущения в костях и мышцах.

Дефицит витамина D приводит к миопатии, что может проявляться мышечной слабостью, особенно в проксимальных группах мышц, трудностями при ходьбе, поддержании равновесия и склонностью к падениям, что закономерно увеличивает риск переломов.

Физикальное обследование

Каких-либо особенных физикальных изменений при дефиците витамина D нет. Могут наблюдаться деформации скелета, характерные для перенесенного рахита в детстве (башенный череп, дугообразно изогнутые длинные кости нижних конечностей, реберные «четки», деформация грудной клетки и др.). При возникновении во взрослом возрасте возможно выявление деформаций грудной клетки, кифоза, деформаций нижних конечностей.

Лабораторная диагностика

• Широкий популяционный скрининг дефицита витамина D не рекомендуется. Скрининг на дефицит витамина D показан только пациентам, имеющим факторы риска его развития.

(Уровень доказательности А I)

Комментарий: Проведение популяционного скрининга, направленного на выявление недостатка витамина D не рекомендуется в виду отсутствия доказательной базы по положительному влиянию такого скрининга и его высокой стоимости, особенно в отношении предотвращения неблагоприятных исходов на здоровье человека. Мы рекомендуем проведение скрининга среди лиц с высоким риском развития дефицита витамина D (Таб. 3).

• Рекомендовано проводить оценку статуса витамина D путем определения уровня общего 25(ОН)D в сыворотке крови надежным методом. Рекомендуется проверка надежности используемого в клинической практике метода определения 25(OH)D относительно международных стандартов (DEQAS, NIST). При определении концентрации 25(OH)D в динамике рекомендуется использование одного и того же метода. Определение 25(OH)D после применения препаратов нативного витамина D в лечебных дозах рекомендуется проводить через как минимум три дня с момента последнего приема препарата.

(Уровень доказательности А II)

Комментарий: Концентрация 25(ОН)D в сыворотке крови является лучшим индикатором для мониторинга статуса витамина D, ввиду того, что это основная форма витамина D в циркуляции, имеет длительное время полужизни порядка 2-3 недель, отражает как поступление витамина D с пищей, приемом нативных препаратов витамина D, так и синтезированного в коже под воздействием УФ облучения.

настоящее время доступны несколько методов определения уровней 25(OH)D, но существует значительная вариабельность, как между различными методами, так и лабораториями, использующими одинаковые методы. Выбор между методами различается в различных странах и между лабораториями, что может отражать вклад не только в географическую вариабельность, но также и в присущую вариабельность методов, что ограничивает сравнительный анализ статуса витамина D между популяциями.

Различия между методами приводят к невозможности использования одной универсальной точки определения достаточных уровней 25(OH)D, требуя либо стандартизации метода относительно международного стандарта, либо разработки референсных значений с учетом влияния витамина D на биологические маркеры (например, ПТГ).

Влияние вариабельности внутри и между методами на актуальность и применимость руководств и клинических рекомендаций, как на популяционном, так и на индивидуальном уровне, более чем существенно. Клиницисты должны быть осведомлены о факте вариабельности и невозможности сравнения результатов определения 25(OH)D, поскольку не понятно, какой метод дает наиболее точные результаты. Вариабельность метода определено представляет собой проблему, которая ранее уже существовала в определении липидов, гликированного гемоглобина и других биохимических показателей, и была решена через мировые усилия по их стандартизации (www.ngsp.org).

С 1995 года функционирует международная программа стандартизации определения витамина D – DEQAS (www.deqas.org), которая действует, с одной стороны, как единый внешний контроль и центр методической поддержки участвующих в проекте лабораторий, а с другой стороны, как исследовательская база по изучению особенностей, совершенствованию методов определения витамина D и его метаболитов. В DEQAS значения, полученные конкретными лабораториями для рассылаемых ежеквартально образцов сыворотки, сравниваются как со средними значениями для конкретного метода определения витамина D (MM = Method Mean), средними значениями всех методов, используемых лабораториями, участвующими в программе DEQAS (ALTM = All-Laboratory Trimmed Mean), а также универсальным стандартом (NIST = National Institute of Standards and Technology). Программа присуждает сертификат качества, если целевая производительность лаборатории соответствовала нахождению 80% всех результатов в диапазоне ± 30% от ALTM, что в 2013 было достигнуто только 59% лабораторий [79,80]. Таким образом, одним из путей может быть получение статистического фактора коррекции между методами.

Другим путем является применение стандарта, против которого метод может быть валидизирован. Так, Национальным институтом стандартов и технологий США (NIST, http://www.nist.gov/mml/csd/vitdqap.cfm) разработан стандарт для определения метаболитов витамина D (SRM 972a) и калибровочный раствор для определения 25(ОН)D2+25(OH)D3 (SRM 2972). Калибровочные растворы, позволяют валидизировать методы определения, и присвоить значения для контрольных материалов для метода, используемого конкретной лабораторией.

Более сложным путем валидизации используемого лабораторией метода и получения адекватной референсной точки достаточности витамина D является математический анализ зависимости между уровнем ПТГ и 25(ОН)D с расчетом точки «затухания кривой» (или «выхода на плато», изменение корреляционной зависимости при достижении концентраций 25(ОН)D, подавляющих избыточную секрецию ПТГ и, таким образом, мобилизацию кальция из костей, что является общепринятым методом определения нижней границы нормального уровня витамина D в сыворотке крови для предотвращения патологии костной системы.

В настоящее время, полный диапазон референсных значений для 25(OH)D не может быть представлен, поскольку не определена его верхняя граница, что связано как с отсутствием надежных биомаркеров для определения уровней витамина для неклассических эффектов, которые по данным различных источников должны быть выше костных, так и наличие широкого терапевтического диапазона витамина D без повышения риска токсичности.

Таким образом, при определении уровней 25(OH)D в динамике рекомендуется использование одного и того же метода и лаборатории. После применения лечебных доз (более 7 000 МЕ/сут) нативных препаратов витамина D, принимая во внимание особенности фармакокинетики, оценку концентрации 25(ОН)D целесообразно проводить через 3 дня после последнего приема подобных дозировок. В то же время, при использовании профилактических и поддерживающих доз перерыв в приеме препарата не требуется.

Наряду с определением 25(OH)D в крови целесообразна также оценка основных параметров фосфорно-кальциевого обмена исходно и после коррекции его уровня в крови: кальций общий, кальций ионизированный, фосфор, паратгормон в крови, кальций и креатинин в суточной моче. Также рекомендуется определение креатинина для расчета СКФ.

• Дефицит витамина D рекомендуется определять как концентрация 25(ОН)D <20 нг/мл (50 нмоль/л), недостаточность – концентрация 25(ОН)D от 20 до 30 нг/мл (от 50 до 75 нмоль/л), адекватные уровни как 30-100 нг/мл (75-250 нмоль/л). Рекомендуемые целевые значения 25(ОН)D при коррекции дефицита витамина D – 30-60 нг/мл (75-150 нмоль/л).

(Уровень доказательности А I)

Комментарий: Адекватные уровни витамина D жизненно важны для правильной работы эндокринной системы, не только в костной ткани, но также и во всем организме. В течение длительного времени не было консенсуса относительно оптимальных уровней 25(ОН)D в популяции, и только сейчас к этой проблеме растет интерес.

Некоторые исследования показали, что при уровнях 25(ОН)D более 30-40 нг/мл (75-100 нмоль/л) у взрослых индивидуумов достигается максимальная абсорбция кальция в кишечнике, и в то же самое время максимально снижается уровень ПТГ, что предотвращает появление вторичного гиперпаратиреоза. Таким образом, оптимально поддерживать содержание витамина D выше 30 нг/мл (75 нмоль/л).

Уровни 25(ОН)D менее 20 нг/мл (50 нмоль/л) признаются свидетельством наличия дефицита витамина D. Выраженный дефицит витамина D наблюдается при концентрации 25(ОН)D менее 10 нг/мл (25 нмоль/л). За недостаточность витамина D принимаются значения 25(ОН)D в сыворотке крови в диапазоне от 20 до 30 нг/мл (от 50 до 75 нмоль/л). Это основывается на высокой распространенности остеомаляции и рахита у пациентов с уровнем 25(ОН)D менее 20 нг/мл и обнаружения повышения неминерализованного остеоида по данным Priemel M. и соавт. у 21% (6/28) здоровых мужчин и женщин, концентрация 25(OH)D у которых была между 20 и 30 нг/мл, что также продемонстрировано и другими исследованиями.

Многими экспертами признается, что в настоящее время физиологически обоснованными представляются значения 25(ОН)D выше 30 нг/мл, что подтверждается гарантированным подавлением избыточной секреции ПТГ у большинства индивидуумов. Верхняя граница диапазона определена на основании того факта, что даже чрезмерная инсоляция не приводит к повышению 25(ОН)D в крови выше 100 нг/мл. Мы рекомендуем при коррекции дефицита витамина D придерживаться более узкого диапазона целевых значений 25(ОН) 30-60 нг/мл (75-150 нмоль/л), в связи с отсутствием доказательной базы по дополнительному положительному влиянию при концентрации 25(ОН)D более 60 нг/мл, а также редкому превышению этих значений естественным путем у человека, даже в популяциях с высоким пребыванием на солнце.

Анализ более 30 работ не обнаружил доказательств токсичности витамина D у пациентов с уровнями 25(ОН)D менее 100 нг/мл (250 нмоль/л). Предполагаемой минимальной концентрацией, обуславливающей возможную токсичность, большинством авторов признается более 150 нг/мл (375 нмоль/л).

• Измерение уровня 1,25(ОН)2D в сыворотке крови для оценки статуса витамина D не рекомендуется, но применимо с одновременным определением 25(ОН)D при некоторых заболеваниях, связанных с врожденными и приобретенными нарушениями метаболизма витамина D и фосфатов, экстраренальной активностью фермента 1α-гидроксилазы (например, при гранулематозных заболеваниях).

(Уровень доказательности А II)

Комментарий: 1,25(ОН)2D циркулирует в крови в концентрациях до 1000 раз ниже, чем 25(ОН)D, и имеет время полужизни около 4 часов, чётко регулируется уровнями ПТГ, FGF23, Са и фосфора крови и не отражает запасы витамина D в организме, поэтому не рекомендуется для определения статуса витамина D и его мониторинга. При дефиците витамина D и/или кальция в организме, сывороточные уровни 1,25(ОН)2D, как правило, в норме или даже выше референсных значений, что является следствием развития вторичного гиперпаратиреоза. Определение 1,25(ОН)2D может быть целесообразным при врожденных или приобретенных нарушениях метаболизма витамина D и фосфатов, например, при хронической болезни почек, фосфат-теряющей нефропатии, онкогенной остеомаляции, псевдовитамин D-зависимом рахите, витамин D-зависимом рахите, хронических гранулематозных заболеваниях и некоторых лимфомах, когда может иметь место дефицит или наоборот избыток активности фермента 1α-гидроксилазы, как почечного, так и внепочечного происхождения.

Инструментальная диагностика

Не применяется.

Лечение

Лечение

Рекомендуемым препаратом для лечения дефицита витамина D является колекальциферол (D3) (Уровень доказательности А I)

Комментарий: При лечении дефицита/недостаточности витамина D, предпочтением отдается форме D3 (колекальциферол), которая обладает сравнительно большей эффективностью в достижении и сохранении целевых значений 25(OH)D в сыворотке крови. В Российской Федерации доступно ограниченное количество препаратов колекальциферола, отсутствуют «взрослые» (таблетки, капсулы), парентеральные формы препарата и капсулы с высоким содержанием витамина D (50 000 МЕ), которые широко применяются за рубежом (Таб. 6).

Таблица 6. Нативные препараты витамина D.

(Уровень доказательности B I)

Таблица 7. Схемы лечения дефицита и недостаточности витамина D.

Комментарий: Доза 50 000 МЕ витамина D2 внутрь однократно в неделю в течение 8 недель показала себя эффективной для коррекции дефицита витамина D у взрослых. Выбор такой дозировки обусловлен наличием рецептурной формы препарата в форме капсулы, содержащей 50 000 эргокальциферола во многих странах за рубежом. Эта же дозировка, но с использованием масляного раствора колекальциферола, показала себя высокоэффективной для коррекции уровней 25(OH)D в отечественных исследованиях.

Если восполнение дефицита витамина D по предложенным схемам не приводит к повышению уровня 25(OH)D в сыворотке крови при условии полной комплаентности пациентов к лечению необходимо исключение целиакии, стертых форм муковисцидоза.

Для предупреждения рецидива дефицита витамина D некоторыми зарубежными авторами предлагается прием 50 000 МЕ D2 каждые 2 недели, что позволяет поддерживать уровень 25(OH)D в диапазоне 35-50 нг/мл. По мнению отечественных экспертов, назначение колекальциферола в дозе 10 000-15 000 МЕ (20-30 капель) однократно в неделю, также является эффективным.

• Коррекция недостаточности витамина D (уровень 25(ОН)D в сыворотке крови 20-29 нг/мл) у пациентов из групп риска костной патологии рекомендуется с использованием половинной суммарной насыщающей дозы колекальциферола равной 200 000 МЕ с дальнейшим переходом на поддерживающие дозы (Таб. 7)

(Уровень доказательности B II)

Комментарий: Для коррекции недостаточности витамина D (уровень 25(ОН)D 20-29 нг/мл) рекомендуется использовать насыщающие дозы с дальнейшим переходом на поддерживающую терапию, но с применением половины суммарной насыщающей дозы, применяемой для коррекции дефицита витамина D (Таб. 7).

• У пациентов с ожирением, синдромами мальабсорбции, а также принимающих препараты, нарушающие метаболизм витамина D, целесообразен прием высоких доз колекальциферола (6 000-10 000 МЕ/сут) в ежедневном режиме.

(Уровень доказательности B II)

Комментарий: Пациентам с ожирением, мальабсорбцией и приемом препаратов, нарушающих метаболизм витамина D, для восполнения дефицита или поддержания адекватных уровней 25(OH)D в крови требуются дозы в 2-3 раза выше применяемых для лечения пациентов, не имеющих этих состояний, т.е. порядка 6 000-10 000 МЕ в сутки. У больных с мальабсорбцией более предпочтителен ежедневный прием с целью оптимизации всасывания препарата. При лечении рекомендуется контроль уровня 25(OH)D в сыворотке крови для коррекции доз проводимого лечения.

• Всем лицам рекомендуется адекватное возрасту потребление кальция с пищей. При недостаточном потреблении кальция с продуктами питания необходимо применение добавок кальция для обеспечения суточной потребности в этом элементе.

(Уровень доказательности А I)

Комментарии: Кальций является строительным материалом для костной ткани, основным участником кальций-фосфорного обмена. Действие витамина D в основном направлено на оптимизацию гомеостаза кальция в организме, в том числе, для целей минерализации костного матрикса, но возможности его не безграничны и в условиях критического дефицита кальция проявления дефицита витамина D в виде рахита/остеомаляции резко возрастают. Недостаточное поступление кальция в организм, может быть не только следствием его низкого содержания в диете, но и одновременное присутствие в пищевом рационе большого количества фитатов. Потребление кальция в развивающихся странах обычно низкое, так как большинство продуктов (крупы, злаки) бедны кальцием и содержат много фитатов, снижающих всасывание кальция и других минеральных веществ, а потребление молочных продуктов в среднем низкое. В таких сообществах с высокой частотой кальций-опосредованного рахитом (Гамбия, Нигерия, Южная Африка, Бангладеш, Индия) потребление кальция с пищей у детей составляет около 200 мг/сут и немного выше у взрослых. Такое потребление кальция является очень низким согласно современным рекомендациям потребления 500-800 мг/сут для детей 1-8 лет и 1000-1500 мг для взрослых. Механизм, с помощью которого предполагается объяснить усиление дефицита витамина D при низком потреблении кальция, состоит в повышении превращения 25(OH)D в 1,25(ОН)2D.

Поэтому очень важно для профилактики/лечения патологии костной системы наряду с коррекцией уровней витамина D обеспечить адекватное поступление кальция с пищей, что может играть роль в необходимости менее высоких поддерживающих доз витамина D для поддержания его адекватных уровней в сыворотке крови.

Кальций содержится во многих продуктах питания, но в различных количествах. Так, лучшим его источником являются молочные продукты. Считается, чтобы восполнить суточную потребность в кальции, взрослому человеку необходимо потреблять не менее трёх порций молочных продуктов в день. К примеру, одной порцией считается 100 г творога, 200 мл молока или кисломолочных продуктов, 125 г йогурта или 30 г сыра. Жирность молочных продуктов не влияет на содержание в них кальция. Также источником кальция в пище может являться и обычная столовая вода, употребление которой дает около 370 мг кальция в сутки и должно учитываться при расчете общего потребления кальция. Однако, по мнению многих экспертов вода не может быть надежным источником кальция из-за частого потребления бутиллировой воды, где его содержание минимально.

Для людей, не получающих достаточное количество кальция с пищей, рекомендуется дополнительный прием препаратов в дозах, необходимых для обеспечения суточной нормы потребления или обеспечения нормальных уровней кальция крови и суточной мочи (Таб. 8). Необходимо отметить, что при лечении таких заболеваний как остеопороз, гипопаратиреоз и др. потребность в кальции может быть выше рекомендуемой для конкретного возраста. Препараты кальция выпускаются в виде нескольких кальциевых солей и различных форм (жевательные таблетки, капсулы, таблетки с кишечнорастворимой оболочкой, растворимые таблетки). Выбор конкретного препарата, как правило, основывается на предпочитаемой форме препарата пациентом. Соль кальция оказывает непосредственное влияние на молекулярный вес целой молекулы, поэтому при определении необходимой дозы кальция учитывать только содержание в таблетке кальций иона, учитывать, что некоторые производители на упаковке указывают дозу кальций иона или соли кальция. Например, в 500 мг таблетки кальция глюконата содержится 45 мг кальций иона, в 500 мг таблетки кальция цитрата – 200 мг, а 895 мг таблетки кальция карбоната – 500 мг.

Мнение о том, что одни соли кальция усваиваются лучше других, является не совсем верным. Так, известно, что для отделения кальция от карбоната необходимо присутствие соляной кислоты, максимальное количество которой вырабатывается при приеме пищи. Поэтому для этой соли кальция рекомендован прием во время или после еды, тогда как прием натощак может привезти к снижению всасывания кальция в желудочно-кишечном тракте на 30-40%. Поэтому речь идет не о преимуществах одной соли кальция перед другой, а о факторах, влияющих на биодоступность. Таким образом, в настоящее время не доказаны преимущества приема кальция в виде какой-либо конкретной его соли, а также приема совместно с различными микроэлементами.

Таблица 8. Возрастные нормы потребления кальция.

Повышенное потребление кальция потенциально может приводить к гиперкальциурии, нефролитиазу и, по данным некоторых исследований, к повышению риска сердечно-сосудистых осложнений. Несмотря на наличие в литературе отдельных публикаций о повышении риска инфаркта миокарда на фоне приема препаратов кальция в дозе 1000 мг в сутки у женщин менопаузального возраста, убедительных доказательств этого нет. А наоборот имеются данные, свидетельствующие об уменьшении риска госпитализации и летальности у женщин с ишемической болезнью сердца. Кальцификация сосудистой стенки, сопровождающая сердечно-сосудистые заболевания, в настоящее время воспринимается как процесс независимый от уровней кальция в крови или его потребления, а как следствие пассивного отложения в местах активного воспаления.

• Рекомендовано применение активных метаболитов витамина D и их аналогов у пациентов с установленным нарушением метаболизма витамина D по абсолютным и относительным показаниям (Таб. 9). Активные метаболиты витамина D и их аналоги могут назначаться только под врачебным контролем уровней кальция в крови и моче. В виду потенциальной возможности развития гиперкальциемии/гиперкальциурии, с осторожностью следует назначать активные метаболиты витамина D и их аналоги одновременно с препаратами нативного витамина D, содержащими дозу колекальциферола выше профилактической (более 800-1000 МЕ в сутки).

(Уровень доказательности А I)

Комментарий: В Российской Федерации, Японии и некоторых других странах нередко применяются активные метаболиты витамина D и их аналоги – кальцитриол и альфакальцидол. Ввиду значительно более высокой стоимости и необходимости мониторирования кальциемии и кальциурии не рекомендуется использование этих препаратов в тех случаях, когда возможно эффективное применение нативного витамина D. Абсолютные и относительные показания для назначения активных метаболитов витамина D и их аналогов приведены в таблице 9.

Таблица 9. Показания к назначению активных метаболитов витамина D.

При применении активных метаболитов витамина D и их аналогов по относительным показаниям важно понимать разницу в назначении колекальциферола пожилым пациентам с недостатком и дефицитом витамина D (25(ОН)D менее 30 нг/мл) и фармакологической терапией альфакальцидолом и аналогичными препаратами, независимо от уровня 25(OH)D в сыворотке крови (Таб. 10). Активная форма витамина D (альфакальцидол) нуждается только в одном гидроксилировании в печени (25-гидроксилаза) для превращения в D-гормон. Данная реакция обеспечивает альфакальцидолу преимущество по сравнению с колекальциферолом в отношении предсказуемой фармакокинетики и гиперкальциемического действия. Таким образом, альфакальцидол остаётся эффективным при снижении скорости клубочковой фильтрации, а кальцитриол – D-гормон одинаково эффективен даже при тяжелых поражениях печени.

В ряде исследований активные метаболиты витамина D и их аналоги продемонстрировали большую эффективность по сравнению с нативным витамином D для снижения риска падений, особенно у пациентов со сниженной скоростью клубочковой фильтрации. Вместе с тем, при установленном дефиците 25(OH)D, компенсация дефицита нативного витамина D является обязательным этапом лечения и проводится, в том числе, пациентам с терминальной стадией почечной недостаточности, и диабетической нефропатией. Основные препараты активных метаболитов витамина D и их аналогов сведены в таблице 10.

Таблица 10. Активные метаболиты витамина D, зарегистрированные в РФ.

Активные метаболиты витамина D и их аналоги не определяются в значимых количествах при исследовании концентрации витамина D в сыворотке крови в виду их структурных отличий от колекальциферола, а также их быстрой деградации. Поэтому для контроля эффективности назначаемых доз активных метаболитов витамина D и их аналогов необходимо использовать концентрацию общего и/или ионизированного кальция, паратгормона в крови. Средняя терапевтическая доза альфакальцидола у пациентов с нормальными показателями фосфорно-кальциевого обмена составляет 0,5-1 мкг, препарат может быть назначен однократно, кальцитриол рекомендуют принимать несколько раз в сутки. На фоне приема активных метаболитов витамина D и их аналогов необходимо контролировать содержание кальция в сыворотке крови и моче, а также проводить коррекцию дозы препарата в случае гиперкальциемии/гиперкальциурии. При необходимости назначать препараты кальция в сочетании с альфакальцидолом и аналогичными препаратами, обосновано выбирать более низкое содержание витамина D в комбинированных препаратах, не превышающее суточные профилактические дозы, или более 800-1000 МЕ в сутки.

Хирургическое лечение

Не применяется.

Иное лечение

Не применяется.

Медицинская реабилитация

Реабилитация

Не применяется.

Профилактика

Профилактика

• Рекомендуемыми препаратами для профилактики дефицита витамина D являются колекальциферол (D3) и эргокальциферол (D2).

(Уровень доказательности B I)

Комментарий: Большинство исследований свидетельствует о равнозначной роли витамина D3 и D2 в профилактике недостатка витамина D. Две эти формы витамина D часто называют «нативными», поскольку синтез в коже человека и потребление из животных продуктов питания происходит в виде витамина D3, а D2 – из продуктов растительного происхождения. Они не обладают исходной активностью, с чем и связана их низкая токсичность, широкий терапевтический диапазон и возможность применения в высоких дозах.

Липофильность молекул делает возможным кумуляцию в жировой ткани, и таким образом создание депо, которое может поддерживать уровни витамина D длительное время при отсутствии его синтеза в коже или поступления с пищей.

В то же время, внекостные эффекты, в большинстве своем, опосредуются через местное (чаще, внутриклеточное) гидроксилирование 25(OH)D в 1,25(ОН)2D с генерацией очень высоких внутриклеточных концентраций активной формы витамина D, необходимой для индукции генных эффектов.

Нативный витамин D может применяться с едой или натощак, не требует дополнительного содержания в пище жиров для абсорбции. Повышение уровня 25(OH)D при приеме витамина D достаточно индивидуально, но исследования по оценке доза-эффект в целом свидетельствуют, что прием 100 МЕ лицами без избыточного веса приводит к повышению уровня 25(OH)D на <1 нг/мл – 0,4 нг/мл/мкг/сут, поэтому при выявлении субоптимальных (<30 нг/мл) уровней витамина D в крови, рекомендуется применение лечебных доз препарата, с последующим переходом на поддерживающие.

• Лицам в возрасте 18-50 лет для профилактики дефицита витамина D рекомендуется получать не менее 600-800 МЕ витамина D в сутки.

(Уровень доказательности B I)

Комментарий: Рекомендация потребления не менее 600 МЕ витамина D для общей популяции практически здоровых лиц 18-50 лет была определена Институтом медицины США, одобрена большинством клинических рекомендаций и поддерживается нами, поскольку позволяет достичь уровней 25(OH)D более 20 нг/мл у 97% индивидуумов данной возрастной группы. Менее четко определена доза витамина D для достижения большинством лиц концентрации более 30 нг/мл, для чего может потребоваться прием 1500-2000 МЕ в сутки.

• Лицам старше 50 лет для профилактики дефицита витамина D рекомендуется получать не менее 800-1000 МЕ витамина D в сутки.

(Уровень доказательности B I)

Комментарий: Редкое пребывание на солнце, снижение возможности синтеза витамина D в коже под воздействием УФ лучей, применение солнцезащитных кремов, возрастная недостаточность лактазы, заболевания ЖКТ сопровождаемые снижением всасывания витамина D, повышают риск дефицита витамина D у лиц старше 50 лет.

Высокий уровень 25(OH)D ассоциирован с более высокой МПК в области бедра, как у молодых взрослых, так и у лиц старшего возраста. Результаты РКИ в популяции пожилых мужчин и женщин показали, что дополнительный прием витамина D повышал МПК и снижал скорость потери костной массы. Более того, предотвращение переломов и падений среди пожилых пациентов, имеет четкие доказательства в последних мета-анализах на основе двойных слепых РКИ, которые показали, что прием 700-1000 МЕ витамина D в сутки приводил к снижению любых невертебральных переломов, переломов бедра и падений на около 20%. Необходимо отметить, что уменьшение риска переломов и падений при достижении уровня 25(ОН)D в сыворотке крови 20 нг/мл не отмечалось, в то время как при уровне 30-44 нг/мл наблюдалось достоверное снижение. Прием витамина D 800-1000 МЕ в сутки у большинства пожилых людей повышает уровни 25(OH)D в сыворотке крови до 20 нг/мл. В швейцарском двойном слепом РКИ пациентов с переломом бедра 65+ лет 800 МЕ в сутки повышало концентрацию 25(OH)D 30 нг/мл у 70% пациентов, тогда как 2000 МЕ у 93%. В то же время, в данном исследовании не было обнаружено дополнительного снижения риска падений между дозами 800 МЕ и 2000 МЕ, но применение более высокой дозы снижало частоту повторной госпитализации на 39% в течение последующих 12 месяцев и на 60% повторные госпитализации вследствие травм, связанных с падением, в основном с повторными переломами.

Мышечная слабость является ярким проявлением клинического синдрома выраженного дефицита витамина D. Клинические симптомы миопатии вследствие дефицита витамина D включают слабость в проксимальных мышцах, диффузные боли в мышцах и нарушения равновесия. Двойное слепое РКИ продемонстрировало, что 800 МЕ витамина D в сутки приводит к повышению силы или функции нижних конечностях на 4-11%, уменьшению раскачивания тела при ходьбе на 28 % и снижению частоты падений до 72% у пациентов старше 65 лет после 5 месяцев лечения.

Наиболее цитируемый мета-анализ, основанный на пяти высококачественных двойных-слепых РКИ, показал снижение риска падений на 22% в сравнении с кальцием и плацебо. В других исследованиях, показано, что применение витамина D в дозе больше и равной 800 МЕ снижает риск падений на 35-72%, а в дозе 100 000 МЕ 1 раз в квартал снижает летальность у пожилых людей, проживающих независимо без проявления каких-либо нежелательных явлений.

• Беременным и кормящим женщинам для профилактики дефицита витамина D рекомендуется получать не менее 800-1200 МЕ витамина D в сутки.

(Уровень доказательности B I)

Комментарий: Выраженный дефицит витамина D с уровнями 25(OH)D менее 10 нг/мл может встречаться до 30% у беременных белых женщин в европейских странах, и до 59-84% беременных женщин другой этнической принадлежности. Уровни же ниже современных целевых значений в 30 нг/мл наблюдались у 86-88% беременных женщин. Содержание 25(OH)D в сыворотке крови матери и рожденного младенца имеют высокую прямую корреляционную зависимость (R=0,64). Известно, что в молозиве и грудном молоке содержание витамина D очень мало – около 16 МЕ/л, что позволяет констатировать тот факт, что младенцы, находящиеся на грудном вскармливании, имеют высокий риск рахита, но верна и обратная ситуация, что симптомы рахита у ребенка являются четким индикатором дефицита витамина D у матери.

Хорошо известно, что в первом и втором триместрах у плода закладывается и формируется большая часть органов и систем организма, в скелете происходит закладка матрикса коллагена. В третьем триместре начинается кальцификация скелета, что значимо повышает потребность в кальции, которая восполняется повышенной продукцией 1,25(ОН)2D почками матери и плацентой, что увеличивается постепенно к третьему триместру. Результаты проведенных исследований показали, что дефицит витамина D у беременных женщин связан с повышенным риском преэклампсии, гестационного диабета, кесарева сечения, остеопении и остеопороза.

Для обеспечения адекватного содержания кальция в грудном молоке в период лактации требуется повышение абсорбции кальция в кишечнике. Как и во время беременности, в период лактации повышается образование 1,25(OH)2D из 25(OH)D, но поскольку циркулирующие концентрации 1,25(OH)2D в 500-1000 раз ниже, чем 25(OH)D, такое повышение метаболизма не должно значимо повышать потребность в витамине D во время беременности и лактации при достаточном исходном уровне 25(OH)D и адекватном потреблении кальция.

Для предупреждения развития во время беременности и лактации осложнений, ассоциированных с дефицитом витамина D, женщинам рекомендуется поддержание уровня 25(ОН)D в крови более 30 нг/мл. Результаты исследований показали, что доза витамина D 600, предложенная исходно Институтом Медицины США, не может предупреждать формирование дефицита витамина D у беременных женщин.

Необходимо отметить, что большая часть мультивитаминов для беременных и кормящих грудью женщин, вопреки ожидаемому, содержит намного меньше рекомендуемого минимального потребления витамина D (0-500 МЕ, в среднем 305 МЕ) и кальция (0-200 мг, в среднем – 80 мг), что делает очень важным дополнительный прием препаратов витамина D и кальция.

В инструкциях к имеющимся в настоящее время на фармацевтическом рынке РФ препаратов витамина D3 указаны ограничения по применению витамина D во время беременности и лактации в дозах более 600-1000 МЕ в сутки, в виду возможной тератогенности. Эти ограничения нельзя считать обоснованными, поскольку ни одного случая тератогенного действия препаратов витамина D у человека не зарегистрировано. Несмотря на то, что витамин D проникает через плаценту, концентрации его у плода всегда существенно ниже, чем в крови матери. Вопросы безопасности применения витамина D при беременности всесторонне обобщены в аналитическом обзоре литературы Roth D.E.

Мы рекомендуем беременным и кормящим женщинам принимать как минимум 800-1000 МЕ витамина D в сутки. При наличии факторов риска дефицита витамина D (темная кожа, ожирение, гестационный диабет, низкое пребывание на солнце и др.) рекомендуется оценка уровней 25(OH)D. При выявлении дефицита витамина D, необходима адекватная коррекция уровней c приемом колекальциферола в дозе 1500-4000 МЕ/сут. На сроках беременности более 12 недель возможно применение препарата в более высоких и интермиттирующих дозировках (Таб. 7). Для обеспечения достаточных количеств витамина D в грудном молоке для младенца, получающего исключительно грудное вскармливание без дополнительного приема препаратов витамина D, матери необходим прием порядка 4000-6000 МЕ/сут. При наличии препаратов и схем для лечения рахита у детей такой подход экспертами должен рассматриваться как возможный, но необоснованный.

• Для поддержания уровня 25(ОН)D более 30 нг/мл может потребоваться потребление не менее 1500-2000 МЕ витамина D в сутки.

(Уровень доказательности А II)

Комментарий: Клинические международные рекомендации, имеющиеся к настоящему времени, а также результаты ряда исследований свидетельствуют, что для поддержания оптимальных уровней витамина D крови более 30 нг/мл может требоваться ежедневный прием более 1500-2000 МЕ в сутки, а при ожирении и нарушениях метаболизма витамина D более 6000-8000 МЕ в сутки.

При расчете показателя доза-эффект, предложенного группой исследователей во главе с Heaney R.P. было установлено, что прием 400 МЕ приводит к повышению концентрации 25(OH)D в сыворотке крови на 4 нг/мл (10 нмоль/л) в нижнем диапазоне исходной концентрации 25(OH)D и на 2,4 нг/мл (6 нмоль/л) в верхнем диапазоне. Результаты проведенных исследований свидетельствуют о том, что для поддержания уровня 25(OH)D более 20 нг/мл (50 нмоль/л) у большинства здоровых индивидуумов требуется прием 600-800 МЕ в сутки, тогда как для поддержания уровней более 30 нг/мл (75 нмоль/л) требуется ежедневный прием 1800-4000 МЕ в сутки. Наши исследования продемонстрировали, что длительный прием препаратов витамина у женщин в дозе 800 МЕ в сутки способствует повышению уровня 25(ОН)D в сыворотке крови только у лиц с дефицитом витамина D и не оказывает влияние на его концентрацию у лиц с недостатком.

Результаты РКИ, проведенного в Швейцарии у больных с переломом проксимального отдела бедра, показали, что для поддержания уровня 25(ОН)D выше 30 нг/мл требовался прием витамина D в дозе 2000 МЕ. Авторами также была отмечена прямая зависимость дозы витамина D от исходного индекса массы тела больного, что подтверждает необходимость назначения более высоких, чем стандартные, доз витамина D у лиц с ожирением. Результаты отечественных исследований согласуются с зарубежными данными.

Указанные поддерживающие дозы нативных препаратов витамина D, определяются как профилактические относительно снижения концентрации 25(OH)D в крови менее 30 нг/мл и резкого подъема показателя не наблюдается, поэтому они подходят для постоянной терапии и не требуют коррекции/отмены даже в условиях активного пребывания на солнце.

Рекомендуется поддерживать концентрацию 25(OH)D в диапазоне от 30 до 60 нг/мл, поскольку стремление к значениям 61-100 нг/мл в настоящее время не имеет доказанных преимуществ.

На фоне приема профилактических и поддерживающих доз витамина D контроль 25(OH)D в крови целесообразно проводить каждые 6-12 месяцев, что связано, прежде всего, опасениями снижения его уровня ниже целевых значений, чем повышения выше рекомендуемых.

Необходимо отметить, что для профилактики дефицита витамина D и поддержания адекватного уровня 25(ОН)D в крови, не может рекомендоваться интермиттирующий прием очень высоких доз – более 300 000 – 600 000 МЕ витамина D каждые 6-12 месяцев, ввиду потенциально возможной связи с развитием гиперкальциемии или низкотравматичных переломов.

• При заболеваниях/состояниях, сопровождающихся нарушением всасывания/метаболизма витамина D (Таб. 5), рекомендуется прием витамина D в дозах в 2-3 раза превышающих суточную потребность возрастной группы.

(Уровень доказательности B I)

Комментарии: Пациенты с ожирением (ИМТ> 30) имеют повышенный риск развития дефицита витамина D в виду того, что жировая ткань является депо для данного жирорастворимого витамина. По данным исследования Wortsman J. и соавт. [39] при ожирении биодоступность перорального витамина D может быть снижена на 50% по сравнению с лицами без ожирения. Пациенты, получающие длительно препараты против эпилепсии, СПИДа, глюкокортикостероиды, противогрибковые средства имеют повышенный риск дефицита витамина D из-за повышенного разрушения 25(OH)D.

• Без медицинского наблюдения и контроля 25(ОН)D в крови не рекомендуется назначение доз витамина D более 10 000 МЕ в сутки на длительный период (> 6 месяцев).

(Уровень доказательности B I)

Комментарий: В виду липофильности витамина D, накопления в жировой ткани, создается предпосылка для развития потенциальной токсичности витамина D. Установлено, что содержание витамина D в жировой ткани пациентов больных ожирением варьирует от 4 до 320 нг/г, но после бариатрической операции на фоне снижения массы подкожно-жировой клетчатки существенных колебаний в уровнях 25(OH)D через 3,6 и 12 месяцев не наблюдалось. Другие исследования также показывают низкие уровни депонирования витамина D в жировой ткани большинства исследуемых людей.

Длительные исследования по изучению применения высоких доз витамина D отсутствуют. Однако, большинство экспертов считают, что развитие токсических проявлений витамина D является очень редким явлением и связано лишь непреднамеренным приемом внутрь очень высоких доз витамина, в сотни и тысячи раз превышающих максимально допустимые в течение продолжительного периода времени.

Таким образом, для взрослого населения при невозможности контроля уровня 25(OH)D во время длительного (> 6 месяцев) лечения рекомендуется придерживаться доз не выше 4000 МЕ/сут для лиц без факторов риска недостаточности витамина D и не более 10 000 МЕ/сут для лиц с риском дефицита витамина D. Подобное ограничение не касается случаев подтвержденного дефицита/недостаточности витамина D, для лечения которых может потребоваться прием более высоких доз для достижения целевого значения уровня 25(ОН)D в крови.

Все же некоторые группы пациентов могут быть более чувствительны к приему витамина D. Это, прежде всего, пациенты с гранулематозными заболеваниями, включающими саркоидоз, туберкулез, хронические грибковые инфекции, некоторые лимфомы с активированными макрофагами, нерегулируемо продуцирующими 1,25(ОН)2D. У таких пациентов коррекция уровней 25(OH)D должна проводиться с осторожностью в виду усиленной ПТГ-независимой активации витамина D и потенциально повышенного риска гиперкальциемии и гиперкальциурии, которые чаще наблюдаются у таких пациентов при уровнях 25(OH)D более 30 нг/мл. Таким пациентам коррекция дефицита витамина D должна проводиться с осторожностью, под контролем показателей кальций-фосфорного обмена крови.

Информация

Источники и литература

1. Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов
   1. 1. Dawson-Hughes B, Mithal A, Bonjour JP, et al.: IOF position statement: vitamin D recommendations for older adults. Osteoporos Int 2010; 21(7): 1151-4.
      2. Institute of Medicine, Food and Nutrition Board. Dietary Reference Intakes for Calcium and Vitamin D. Washington, DC: National Academy Press, 2010.
      3. Holick MF, Binkley NC, Bischoff-Ferrari HA, Gordon CM, Hanley DA, Heaney RP, Murad MH, Weaver CM; Endocrine Society. Evaluation, treatment, and prevention of vitamin D deficiency: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2011 Jul;96(7):1911-30. doi: 10.1210/jc.2011-0385. Epub 2011 Jun 6.
      4. Bischoff-Ferrari, H.A., P. Burckhardt, K. Quack-Loetscher, B. Gerber, D. I”Allemand, J. Laimbacher, M. Bachmann, and R. Rizzoli, Vitamin D deficiency: Evidence, safety, and recommendations for the Swiss population. Report written by a group of experts on behalf of the Federal Commission for Nutrition (FCN) 2012. http://www.iccidd.org/p142000804.html.
      5. Gómez de Tejada Romero MJ, Sosa Henríquez M, Del Pino Montes J, Jódar Gimeno E, Quesada Gómez JM, Cancelo Hidalgo MJ, Díaz Curiel 7, Mesa Ramos M, Muñoz Torres M, Carpintero Benítez P, Navarro Ceballos C, Valdés y Llorca C, Giner Ruíz V, Blázquez Cabrera JA, García Vadillo JA, Martínez Rodríguez ME, Peña Arrebola A, Palacios Gil-Antuñano S. Position document on the requirements and optimum levels of vitamin D. Rev Osteoporos Metab Miner 2011 3;1:53-64.
      6. Rizzoli R, Boonen S, Brandi ML, Bruyère O, Cooper C, Kanis JA, Kaufman JM, Ringe JD, Weryha G, Reginster JY. Vitamin D supplementation in elderly or postmenopausal women: a 2013 update of the 2008 recommendations from the European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis (ESCEO). Curr Med Res Opin. 2013 Apr;29(4):305-13. doi: 10.1185/03007995.2013.766162. Epub 2013 Feb 7.
      7. Aspray TJ, Bowring C, Fraser W, Gittoes N, Javaid MK, Macdonald H, Patel S, Selby P, Tanna N, Francis RM. National Osteoporosis Society Vitamin D Guideline Summary. Age Ageing. 2014 Jul 28. pii: afu093.
      8. Никитинская О.А., Торопцова Н.В. Социальная программа «Остеоскрининг Россия» в действии. Фарматека, 2012,№6, стр. 90-93
      9. Плещева А.В., Пигарова Е.А., Дзеранова Л.К. Распространенность дефицита витамина Д и его влияние на физические функции у пациенток в перименопаузе с синдромом хронической усталости (СХУ). Тезисы Всероссийской научно-практической конференции c международным участием «Алмазовские чтения 2011», посвященной 80-летию со дня рождения академика РАМН В. А. Алмазова, Санкт-Петербург, 19-21 мая 2011.
      10. Витебская А. В., Смирнова Г. Е., Ильин А. В. Витамин Д и показатели кальций-фосфорного обмена у детей, проживающих в средней полосе России в период максимальной инсоляции. Остеопороз и остеопатии, 2010, 2:2-6.
      11. Pigarova E., Plescheva A., Dzeranova L. Changes in physical function in patients with chronic fatigue syndrome treated with vitamin D. ENDO 2013, San Francisco (США) 15-18 June 2013.
      12. Маркова Т.Н., Марков Д.С., Маркелова Т.Н., Нигматуллина С.Р., Баимкина Э.В., Борисова Л.В., Кочемирова Т.Н. Распространенность дефицита витамина D и факторов риска остеопороза у лиц молодого возраста. Вестник Чувашского университета. 2012. № 3:441-46.
      13. Богосьян А.Б., Шлякова Е.Ю., Каратаева Д.С., Мусихина И.В., Пученкина Е.В. Нарушения фосфорно-кальциевого метаболизма у детей при патологии опорно-двигательного аппарата. Медицинский Альманах № 6 (19) ноябрь 2011:213-216.
      14. Вербовой А.Ф., Шаронова Л.А., Капишников А.В., Демидова Д.В. Витамин D3, остеопротегерин и другие гормонально-метаболические показатели у женщин с сахарным диабетом 2 типа. Ожирение и метаболизм, 2012 4:23-27.
      15. Дрыгина Л.Б., Дорофейчик -Дрыгина Н.А., Прохорова О.В. Статус витамина D при формировании остеодефицита у пожарных МЧС России. Медикобиологические и социальнопсихологические проблемы безопасности в чрезвычайных ситуациях. 2013. № 3:5-9.
      16. Rozhinskaya L.Ya., Pigarova E.A., Dzeranova L.K., Sen”ko O.V., Kuznetsova A.V., Cherepanova E.A., Melnichenko G.A. Identifying the «cut-off» point of suppression of excessive PTH secretion: method of finding the point of correlation change. Osteoporosis International. Volume 25, supplement 2, April 2014 P280.
      17. Каронова Т.Л., Гринева Е. Н., Никитина И. Л., Цветкова Е. В., Тодиева А. М., Беляева О. Д., Михеева Е. П., Глоба П. Ю., Андреева А. Т., Белецкая И. С., Омельчук Н. В., Фулонова Л. С., Шляхто Е. В. Распространенность дефицита витамина D в Северо-Западном регионе РФ среди жителей г. Санкт-Петербурга и г. Петрозаводска. Остеопороз и остеопатии. – 2013. –№3. – С. 3–7.
      18. Каронова Т. Л. Метаболические и молекулярно-генетические аспекты обмена витамина D и риск сердечно-сосудистых заболеваний у женщин. Дис…докт. мед. наук. Санкт-Петербург, 2014, 338 с.
      19. Каронова Т. Л., Михеева,Е. П., Красильникова Е. И. , Беляева О. Д., Буданова М. В., Галкина О. В., Гринева Е. Н. Показатели минеральной плотности костной ткани и уровень 25-гидроксивитамина D сыворотки крови у женщин репродуктивного возраста // Остеопороз и остеопатии. 2011; 3:11–15.
      20. Калинченко С.Ю., Пигарова Е.А., Гусакова Д.А., Плещева А.В. Витамин D и мочекаменная болезнь. Consilium Medicum. 2012. Т. 14. № 12. С. 97-102.
      21. Пигарова Е. А., Плещева А. В., Дзеранова Л. К. Влияние витамина D на иммунную систему. Иммунология 2015, 36(1):62-66.
      22. Плещева А.В., Пигарова Е.А., Дзеранова Л.К. Витамин D и метаболизм: факты, мифы и предубеждения. Ожирение и метаболизм. 2012. № 2. С. 33-42.
      23. Лесняк О.М., Никитинская О.А., Торопцова Н.В., Белая Ж.Е., Белова К.Ю., Бордакова Е.В., Гильманов А.Ж., Гуркина Е.Ю., Дорофейков В.В., Ершова О.Б., Зазерская И.Е., Зоткин Е.Г., Каронова Т.Л., Марченкова Л.А., Назарова А.В., Пигарова Е.А., Рожинская Л.Я., Сафонова Ю.А., Скрипникова И.А., Ширинян Л.В. и др. Профилактика, диагностика и лечение дефицита витамина D и кальция у взрослого населения россии и пациентов с остеопорозом (по материалам подготовленных клинических рекомендаций). Научно-практическая ревматология. 2015. № 4. С. 403-408.
      24. Пигарова Е.А. Основные положения клинических рекомендаций российской ассоциации эндокринологов «Дефицит витамина D у взрослых: диагностика, лечение и профилактика». Остеопороз и остеопатии. 2015. № 2. С. 29-32.
      25. Пигарова Е.А., Рожинская Л.Я., Белая Ж.Е., Дзеранова Л.К., Каронова Т.Л., Ильин А.В., Мельниченко Г.А., Дедов И.И. Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов по диагностике, лечению и профилактике дефицита витамина D у взрослых. Проблемы Эндокринологии. 2016;62(4):60-84.

Информация

Ключевые слова

витамин D

дефицит витамина D

вторичный гиперпаратиреоз

кальций.

Список сокращений

1,25(OH)2D – 1,25-дигидроксивитамин D (кальцитриол)

25(OH)D – 25-гидроксивитамин D (кальцидиол)

FGF23 – фактор роста фибробластов 23

ЖКТ – желудочно-кишечный тракт

МЕ – международная единица

МПК – минеральная плотность кости

ПТГ – паратиреоидный гормон

РКИ – рандомизированные клинические исследования

УФ – ультрафиолет

ОРВИ – острые респираторные вирусные инфекции

ВИЧ – вирус иммунодефицита человека

СПЯ – синдром поликистозных яичников

РАЭ – Российская ассоциация эндокринологов

Термины и определения

Перерасчет концентрации 25(ОН)D: нг/мл х 2,496 => нмоль/л.

Перерасчет дозы колекальциферола: 1 мкг = 40 МЕ

Критерии оценки качества медицинской помощи

Приложение А1. Состав рабочей группы

Дедов И.И. – профессор, академик РАН, Президент Российской ассоциации эндокринологов, главный внештатный специалист-эксперт эндокринолог Министерства здравоохранения России, директор ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Москва

Мельниченко Г.А. – академик РАН, проф. кафедры эндокринологии лечебного факультета ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, директор Института клинической эндокринологии ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Москва

Белая Ж.Е. – д.м.н., зав. отделением нейрондокринологии и остеопатий ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Москва

Дзеранова Л.К.- д.м.н., главный научный сотрудник отделения нейрондокринологии и остеопатий ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Москва

Ильин А.В. – зав. отделением клинической биохимии ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Москва

Каронова Т.Л. – д.м.н., доцент кафедры внутренних болезней, зав. НИЛ клинической эндокринологии, Северо-Западного федерального медицинского исследовательского центра

Пигарова Е.А. – к.м.н., зав. отдела непрерывного и дистанционного образования, ведущий научный сотрудник отделения нейрондокринологии и остеопатий ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Москва.

Рожинская Л.Я. – д.м.н., профессор, главный научный сотрудник отделения нейрондокринологии и остеопатий ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Москва

Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящих клинических рекомендаций.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

1. эндокринологи;

2. ревматологи;

3. травматологи- ортопеды;

4. акушеры-гинекологи;

5. терапевты;

6. врачи семейной практики.

Методы, использованные для сбора /селекции доказательств: поиск в электронных базах данных по ключевым словам, связанным с витамином D и соответствующими разделами клинических рекомендаций. Оценка качества и релевантности найденных источников (Agree).

В основу клинических рекомендаций положены существующие консенсусы и рекомендации: рекомендации по витамину D Международного фонда остеопороза 2010 года [1], нормы потребления кальция и витамина D Института медицины США 2010 года [2], клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике дефицита витамина D Международного эндокринологического общества (The Endocrine Society) 2011 года [3], рекомендации для швейцарской популяции Федеральной комиссии по питанию 2011 года [4], рекомендации Общества исследования костей и минерального обмена Испании 2011 года [5], и рекомендаций для женщин в постменопаузе и пожилых лиц Европейского общества по клиническим и экономическим аспектам остеопороза и остеоартрита 2013 года [6], рекомендации Национального общества по остеопорозу Великобритании 2014 года [7], а также эпидемиологические данные и научные работы по данной проблематике, опубликованные в Российской Федерации [8-19].

Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств:

доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрановскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE, e-library. Глубина поиска составляла до 15 лет.

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:

 Консенсус экспертов

 Оценка значимости в соответствии с уровнями доказательности и классами рекомендаций (прилагаются).

Уровни доказательности

Уровень	Источник доказательств
I (1)	Проспективные рандомизированные контролируемые исследования с достаточной статистической мощностью для искомого результата. Мета-анализы рандомизированных контролируемых исследований.
II (2)	Проспективные рандомизированные исследования с ограниченным количеством данных. Мета-анализы исследований с небольшим количеством пациентов. Хорошо организованное проспективное исследование когорты. Проспективные диагностические исследования. Хорошо организованные исследования «случай-контроль».
III (3)	Нерандомизированные контролируемые исследования. Исследования с недостаточным контролем. Ретроспективные или наблюдательные исследования. Серия клинических наблюдений.
IV (4)	Мнение эксперта/данные из отчета экспертной комиссии, экспериментально подтвержденные и теоретически обоснованные.

Классы рекомендаций

Порядок обновления клинических рекомендаций – пересмотр 1 раз в 5 лет.

Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента

В настоящий момент не разработаны

Приложение В. Информация для пациентов

В настоящий момент отсутствует

Приложение Г.

Прикреплённые файлы

Мобильное приложение “MedElement”

• Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения
• Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Мобильное приложение “MedElement”

• Профессиональные медицинские справочники
• Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Внимание!

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
   
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях “MedElement (МедЭлемент)”, “Lekar Pro”,
  “Dariger Pro”, “Заболевания: справочник терапевта”, не может и не должна заменять очную консультацию врача.
  Обязательно
  обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
   
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может
  назначить
  нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
   
• Сайт MedElement и мобильные приложения “MedElement (МедЭлемент)”, “Lekar Pro”,
  “Dariger Pro”, “Заболевания: справочник терапевта” являются исключительно информационно-справочными ресурсами.
  Информация, размещенная на данном
  сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
   
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший
  в
  результате использования данного сайта.

Витамин D в организме создает условия для обмена кальция – незаменимого макроэлемента живой ткани. Даже достаточное количество кальция при нехватке витамина D усваиваться не сможет. Регуляторная функция кальциферола через синтезируемые в его присутствии гормоны распространяется на каждую клетку организма.

Эволюционно человек обеспечен механизмами получения витамина D для жизненных процессов. Но учеными выявлено, что каждому седьмому человеку на планете присущ дефицит этого вещества в крови.

Что такое витамин D

Витамины могут работать как катализаторы, ускоряя биохимические процессы, а могут выступать как прогормоны – регулируя состояние функций отдельных органов и систем органов.

Витамин D – это комплекс из 5 биологически активных веществ. Название комплекса – кальциферол. Самыми изученными в этом комплексе предстают D2 (эргокальциферол) и D3 (холекальциферол). Эргокальциферол (D2) мы получаем только из внешней среды с пищей. Верхний слой кожи образует холекальциферол (D3) из холестерина под действием ультрафиолета, кроме того мы извлекаем его в готовом виде из пищи животного происхождения.

Витамин D в разы ускоряет усвоение кальция, магния, фосфора и участвует в биосинтезе гормонов. Кальциферол контролирует размножение клеток, регулирует ряд процессов, гарантируя обмен веществ.

Работа витамина D в качестве прогормона проявляется при синтезе нескольких гормонов. Так, гормон кортизол делает возможным выживание в экстремальных ситуациях, а нормально синтезируется в организме из холестерина только при достаточном количестве кальциферола. Женщинам интересно будет, что от этого вещества зависит уровень «капризного» гормона лептина, который ускоряет или замедляет энергетический обмен.

С этим гормоном связано, будет ли накапливаться или сжигаться лишний жир на талии и бедрах. Синтез нейростероидов напрямую обусловливается присутствием кальциферола. Нейростероиды – это гормоны, влияющие на развитие головного мозга, проводимость нейронов, регуляцию сна и бодрствования. Они препятствуют развитию психоневрологических состояний, эпилепсии, болезни Альцгеймера.

Витамин D выступает в качестве мощнейшего иммуномодулятора: нормальный уровень кальциферола понижает частоту простудных заболеваний и болезней сердца, кожных заболеваний и заболеваний опорно-двигательной системы. Нутриент подавляет размножение раковых клеток, что разрешает применить его в современных методиках профилактики и лечения рака крови, груди и головного мозга.

Читайте также

Гормон кальцитонин в норме у женщин и мужчинКальцитонин (тиреокальцитонин) является гормоном щитовидной железы, который вырабатывается С-клетками. На протяжении…

Суточная потребность

Единицы измерения дозировки витаминов – микрограмм (мкг) в российских препаратах и международная единица (МЕ) в препаратах импортных. Микрограмм это одна миллионная часть грамма. Международная единица (МЕ) – в фармакологии единица измерения количества вещества, основанная на его биологической активности.

Суточная потребность витамина D:

• дети до 3 лет – 10 мкг;
• дети, подростки и взрослые – 15 мкг;
• пожилые женщины (от 70 лет) – 20 мкг;
• беременные и кормящие женщины – 15-20 мкг (дозу назначает врач).

Нехватка витамина D в организме: причины и симптомы у женщин

В силу физиологических особенностей женский организм при увеличении физических нагрузок интенсивней расходует энергию, чем мужской, попутно теряя необходимые вещества. Также потеря биологически значимых веществ происходит с циклическими месячными потерями крови. В период беременности и кормления грудью мать отдает значительную часть жизненно необходимых веществ ребенку. Следствием гормональных изменений, происходящих в менопаузу, становится почти полная остановка самостоятельного образования витаминов в организме женщины, конкретно – кальциферола.

Из-за перечисленных особенностей женского организма женщина в любом возрасте острее ощущает дефицит витамина D и нуждается в его поступлении из внешней среды.

Причины дефицита витамина D

Перебои данного вещества в организме возникают в двух случаях:

• недостаточность синтеза кожей человека;
• голод по витамину D из-за нарушений пищевого поведения.

Эпидермис кожи вырабатывает мало кальциферола из-за:

• качества инсоляции в умеренных и северных широтах;
• препятствий проникновению солнечных лучей через загрязненную атмосферу;
• возрастных изменений после 50-ти лет.

Пища не поставляет достаточного количества витамина D из-за:

• вегетарианства;
• лечебного голодания, несбалансированных диет.

Добавочными причинами дефицита рассматриваемого вещества становятся:

• лишний вес – жировая ткань удерживает в себе жирорастворимый кальциферол, изолируя его от обменных процессов;
• беременность, грудное вскармливание – поступающего через материнский организм витамина D не хватает для двух организмов;
• функциональные нарушения органов, формирующих холекальциферол (D3) – печени, почек;
• медикаментозное лечение – меняет состав желудочного сока.

Симптомы нехватки витамина D

Заметить нехватку витамина D в организме у взрослых женщин можно по следующим симптомам:

1. Появляется потливость в затылочной области.
2. В мышцах появляются судороги, в костях ломота.
3. Чаще возникают переломы из-за хрупкости костей.
4. Снижается иммунитет к вирусным и бактериальным респираторным инфекциям.
5. Возникает артериальная гипертензия – стойкое повышение уровня артериального давления.
6. Возникают сбои в суточном ритме сна и отдыха, сопровождающиеся дневными перепадами настроения, депрессией.
7. Волосы становятся тусклыми, ломкими, то же происходит с ногтями.
8. Кожа сухая, трескается, не реагирует на применение кремов.

 На заметку!

Возникающий авитаминоз в общем анализе крови проявляется как анемия; биохимический анализ крови показывает низкий уровень кальция, фосфора, магния, высокий – щелочной фосфатазы.

Симптоматика дефицита кальциферола размытая, поэтому многие женщины не осознают нехватку нутриента до состояния крайней выраженности авитаминоза.

Чем опасна нехватка витамина D у женщин

При затянувшемся дефиците кальциферола у женщин развивается ряд осложнений:

1. Нарушение менструального цикла (овуляции).
2. Трудности с зачатием, вплоть до бесплодия.
3. Трудности вынашивания ребенка (вплоть до отторжения плода).
4. Наступление раннего климакса.
5. Хрупкие, ломкие кости, приводящие к спонтанным переломам.
6. Перепады настроения, депрессии, усиливающиеся из-за косметических дефектов (состояние кожи, волос, ногтей).

Витамин D поддерживает утилизацию лишнего жира, ускоряет обменные процессы, что разрешает сохранить стройность и красоту фигуры, предотвратить формирование сутулости.

Как предотвратить дефицит витамина D

Избежать дефицита кальциферола проще всего за счет прогулок на свежем воздухе – ежедневные 30-минутные прогулки при рассеянном свете утром в 7-10 и вечером после 18 часов. Замена таких прогулок посещением солярия не равноценна из-за различия спектральных качеств естественного и искусственного освещения.

У женщин белокожих, рыжеволосых, альбиносов и возрастных в коже мало пигментов меланинов или они почти отсутствуют. Именно эти пигменты поглощают ультрафиолетовые лучи и вырабатывают холекальциферол (D3). Они же защищают ткани глубоких слоев кожи от лучевого повреждения, способного вызвать неоперабельный рак кожи – меланому. Любительницам загара следует быть разумными!

Полноценный источник витамина D:

• жирная морская рыба;
• морепродукты;
• мясо;
• печень;
• яйца;
• молочные продукты (творог, сыр, сливочное масло, кисломолочные продукты).

Ряд продуктов способен нейтрализовать, связывать кальциферол. К ним относятся:

• алкоголь;
• фаст-фуд (сухарики, чипсы, гамбургеры, лапша и пюре быстрого приготовления);
• мясные магазинные изделия (колбасы, сосиски, пельмени, вареники);
• майонез, маргарин, спред, содержащие трансжиры.

Чтобы максимально сохранить нутриент при кулинарной обработке, надо:

• рыбу и мясо, по возможности, покупать охлажденными, а не замороженными;
• замороженные продукты оттаивать только один раз – перед приготовлением;
• при варке закладывать продукты в кипящую воду и не переваривать.

 На заметку!

Беременным женщинам и кормящим матерям, чья потребность в кальцифероле особенно высока, рекомендуют биологические добавки (на основе рыбьего жира или трутневого молочка) или витаминные комплексы, включающие группу D.

Лечение дефицита витамина D у женщин

Терапия заключается в восстановлении необходимой концентрации кальциферола. Делают это с применением инъекций, таблеток, порошков, капсул или жидких средств. Терапевт определит требующийся препарат и схему приема.

Как биологическую добавку назначают рыбий жир в капсулах. Качество рыбьего жира выше, если он произведен из рыб северных морей.

Максимальное содержание кальциферола обнаружено в составе трутневого молочка – продукта пчеловодства (в 4,5 раза больше, чем в рыбьем жире). На его основе разработан ряд препаратов, восполняющих надобность нутриента в организме.

Читайте также

Причины повышения и понижения уровня ферритина в кровиМолекула ферритина на 20% состоит из железа. Основная функция этого белка заключается в хранении полезного элемента в…

Как выбрать лучший комплекс витаминов для укрепления костей

Лучшие препараты витамина D создают на основании натуральных ингредиентов. Российский препарат Остео-Вит – разработан на основе продукта пчеловодства – трутневого молочка. Он включает две формы кальциферола – эргокальциферол (D 2) и холекальциферол (D 3), обеспечивает укрепление иммунитета и профилактику патологий костей.

Основой создания другого российского препарата Остеомед Форте послужило то же трутневое молочко. Этот препарат обогащен цитратом кальция, рекомендован для предупреждения остеопороза и лечения переломов различной степени тяжести.

Другие препараты витамина D:

Витаминный комплекс	Страна производитель	Целевое воздействие	Примерная цена
Дуовит	Словения	Адаптирует к стрессовой ситуации, содержит оптимальный состав	395-425 руб
Кальций- D 3 Никомед	Норвегия	Жевательные таблетки; источник витамина D, обогащенного кальцием	310-600 руб
Компливит Кальций D 3	Россия	Источник кальциферола, обогащенного кальцием; адресно модифицирован и сбалансирован (остеопороз, беременность, детский); отсутствуют противопоказания и побочные эффекты	125-400 руб
Натекаль D 3	Италия	Профилактика гиповитаминоза D, принимается с пищей, приятный вкус, удобная форма	310-500 руб
Аквадетрим	Польша	Для лечения и профилактики нехватки витамина D; регулирует усвоение Ca и P	199-250 руб

 На заметку!

Избыток кальциферола формирует лишний кальций, который откладывается в сосудах, в сердце, в почках, в легких, повреждая ткани, поэтому самостоятельное употребление данных препаратов без консультаций с врачом крайне нежелательно.

Народные средства

Наши предки находили способы лечения гиповитаминозов доступными средствами и способами, некоторые и сегодня сохраняют актуальность.

Рецепты салатов из свежей зелени дикорастущих растений:

Состав салата	Способ приготовления
Листья одуванчика – пучок, свежий огурец – 1 штука, растительное (оливковое) масло – 2 столовые ложки; соль, перец – по вкусу	Листья одуванчика вымыть, обсушить, крупно порезать Огурец очистить от кожицы, порезать соломкой Посолить, поперчить, заправить маслом, перемешать
Крапива, зеленый лук, петрушка – по пучку; грецкие орехи – 60 г; растительное (ореховое) масло – 2 столовые ложки; соль, перец – по вкусу	Орехи немного подавить, обжарить до появления запаха Крапиву обдать кипятком, отделить листья, порубить; лук и петрушку нашинковать Ингредиенты соединить, посолить, поперчить, заправить маслом, перемешать
Семена люцерны (зерна пшеницы, овес)	Прорастить в течение 2-3 дней; применять как добавку к блюдам, гарнирам
Сухая трава хвоща	Столовую ложку травы залить горячей водой (200 мл), довести до кипения Настаивать под крышкой 1 час; процедить Настой выпивать по 1/3 стакана перед едой, в течение дня

Витамины – вещества, нужные организму в минимальных количествах. Из них нельзя ничего построить, невозможно использовать как источник энергии. Большинство из них мы получаем из внешней среды в готовом виде. Но витамины положительно необходимы для нормальной жизнедеятельности – только в их присутствии включаются процессы, делающие нас здоровыми.

Витамин D – кальциферол – для нормального существования женщины незаменим. Получить достаточное количество нутриента легко при правильном питании. Но дефицит кальциферола в организме – явление распространенное.

Перебои в получении необходимого вещества проявляются целым рядом признаков. Стоит прислушиваться к потребностям своего организма и не допускать затянувшегося дефицита кальциферола в целях сохранения собственного здоровья.