Как исправить микропенис

Малый половой член (Гипопения, Синдром малого полового члена)

Малый половой член – лечение в Москве

ВВЕДЕНИЕ

Вопрос размера полового члена и отношение к нему рассматривается в различных аспектах человеческого знания. В культурологии и обывательской среде фаллос ассоциируется с силой, плодородием, мужской сексуальностью, а также, нередко, с ненормативным поведением [1, 2]. В медицинском сообществе принят термин «пенис», который с анатомической точки зрения определяется, как нормально сформированный половой член с отверстием уретры на головке. Микропенисом принято считать аномально малый, но сформированный правильно половой член, размер которого не соответствует принятым возрастным нормам. Ряд специалистов термином микрофаллос обозначают половой член при гипоспадии. Малый размер полового члена может создавать проблемы для полноценной сексуальной жизни и быть препятствием для репродукции [3].

Истинный микропенис может быть результатом врожденного гипогонадизма, в том числе на фоне врожденного дефицита гормонов гипофиза, сочетаться с другими аномалиями развития, быть одним из проявлений нарушений формирования пола (часто в сочетании с гипоспадией и крипторхизмом), иногда причина микропениса остается неизвестной(идиопатический микропенис). Истинный микропенис наблюдается примерно у 2% в мужской популяции [4]. Данные о частоте наблюдений истинного микропениса разнятся от 1,5 на 10 000 мальчиков до 1 на 200 мужчин [5].

Ложный микропенис наблюдается при ожирении и большом скоплении подкожного жира в области лона, на фоне крупного тела в пубертатном периоде при скачке роста, при задержках соматосексуального развития в период пубертата, аномалиях связочного аппарата пениса, экзогенных или ятрогенных повреждениях либо заболеваниях полового члена.

Ранее микропения рассматривалась специалистами как вариант задержки полового развития [6]. В настоящий момент микропенис рассматривается как симптом нарушений продукции андрогенов в эмбриональном периоде – т. е. как симптом различных форм гипогонадизма. Независимо от причин формирования микропениса актуальным остается вопрос правильной диагностики и эффективного лечения данного нарушения [7].

Рис. 1. Микропенис у мальчика 1,2 года (наблюдение авторов)
Fig. 1. Micropenis in a 1.2-year-old boy (authors’ observation)

Развитие полового члена в эмбриональном периоде

Эмбриональное развитие половых органов подробно описано нами ранее [8]. В данной статье мы лишь кратко остановимся на ключевых моментах эмбриогенеза пениса.

Развитие полового члена происходит в три фазы:

• Первая фаза – фаза полового бугорка. В этой фазе размер эмбриона составляет от 8 до 15 мм, а пенис выглядит, как бугорок в промежности.
• Вторая фаза – фаллическая. В ней длина эмбриона увеличивается от 16 до 38 мм, а пенис становится все более удлиненным и цилиндрическим с уретральной бороздкой, доходящей до кончика. При этом становятся видны губномошоночные складки.
• Третья фаза начинается на 3-м месяце эмбрионального периода или когда плод становится длиной примерно 38 мм. В этот период уретральная бороздка закрывается, головка пениса становится разграниченной за счет образования венечной борозды. На этом этапе уже визуализируется мошонка.

Таким образом, развитие полового члена завершается к концу 3-го месяца внутриутробного периода или когда плод достигает 45 мм в длину. Крайняя плоть покрывает головку пениса в течение следующих нескольких недель. Маскулинизация (вирилизация) индифферентных (бипотенциальных) гениталий происходит под влиянием андрогенов, вырабатываемых клетками Лейдига. Тестостерон (Т) в периферических тканях конверсируется в более активную форму андрогенов – дигидротестостерон (ДГТ). Важно отметить, что в течение первых месяцев жизни синтез Т инициируется хорионическим гонадотропином человека (ХГЧ), секретируемым плацентой, а не лютеинизирующим гормоном (ЛГ) аденогипофиза. Начиная с 4-го месяца жизни, гипофиз плода начинает вырабатывать ЛГ и фолликулостимулирующий гормон (ФСГ) в ответ на гонадотропный релизинг-гормон, синтезируемый нейронами гипоталамуса. Кроме системы гипоталамус – гипофиз – гонады на рост полового члена влияют андрогены, продуцируемые плацентой, надпочечниками и печенью плода: так называемый альтернативный путь синтеза ДГТ. В большинстве случаев микропенис является результатом нарушения синтеза андрогенов, который возникает после 14-й недели эмбрионального развития. Пенис с гипоспадией и крипторхизмом (микрофаллос) – результат более ранних (и часто более тяжелых) нарушений стероидогенеза половых гормонов в организме будущего мальчика.

Причины микропениса

В большинстве случаев мы сталкиваемся с идиопатическим микропенисом, однако второй по частоте причиной его развития является гипопитуитаризм – снижение выработки гормонов гипофиза, сопровождающийся дефицитом ЛГ и Т, – так называемый гипогонадотропный гипогонадизм. Несколько реже причиной микропениса является дисгенезия яичек или нарушения синтеза андрогенов в них. В этом случае в пубертатном периоде формирующийся дефицит Т по механизму отрицательной обратной связи ведет к повышению концентрации ЛГ и ФСГ (гипергонадотропный гипогонадизм).

Дополнительно среди причин истинного микропениса выделяют ситуации, связанные с нарушением синтеза или действия андрогенов на ткани: дефицит 5α-редуктазы, синдром Рейфенштейна. В большинстве случаев у таких пациентов выявляются нарушения сперматогенеза, крипторхизм и гипоспадии.

Классификация причин микропениса [9]:

1. Недостаточная секреция Т (гипогонадизм)
1.1. Гипогонадотропный гипогонадизм;
1.1.1. Изолированный гипогонадотропный гипогонадизм;
1.1.2. Идиопатический гипогонадотропный гипогонадизм с аносмией (синдром Каллмана);
1.1.3 Ассоциированный с дефицитом других тропных гормонов гипофиза (пангипопитуитаризм): дефицитом соматотропного гормона (СТГ);
1.1.4. Синдром Прадера-Вилли;
1.1.5. Синдром Лоуренса-Муна;
1.1.6. Синдром Барде-Бидля;
1.2. Первичный гипогонадизм;
1.2.1. Анорхия;
1.2.2. Синдромы Клайнфельтера (кариотип 47,XXY и варианты);
1.2.3. Синдром де ля Шапелля (кариотип 46,XX);
1.2.4. Дисгенезия гонад (неполная форма);
1.2.5. Дефекты рецепторов ЛГ (неполные формы);
1.2.6. Дефекты стероидогенеза Т (неполные формы);
1.2.7. Синдром Нунан;
2. Нарушения действия Т
2.1. Дефицит гормона роста;
2.2. Дефицит инсулиноподобного фактора роста-1 (ИФР-1);
2.3. Дефекты рецепторов андрогенов (неполные формы, синдром Рейфенштейна);
2.4. Дефицит 5-α редуктазы (неполные формы);
3. Аномалии эмбрионального развития
3.1. Афаллия;
3.2. Экстрофия клоаки;
4. Идиопатический микропенис;
5. Микропенис, ассоциированный с другими врожденными пороками развития.

Группа состояний недостаточной выработки гормонов гипофиза – гипопитуитаризм – как причины истинного микропениса

Одной из причин микропениса является врожденный дефицит гонадотропного релизинг-гормона без каких-либо серьезных структурных дефектов строения головного мозга [10].

Идиопатический гипогонадотропный гипогонадизм/ синдром Каллмана является одним из наиболее распространенных из синдромов, сопровождающихся недостаточностью гонадотропинов и Т. Для этого заболевания характерно нарушение обоняния, которое может либо полностью отсутствовать (аносмия), либо быть сниженным (гипоосмия). Гипогонадизм может проявляться в младенческом возрасте микропенисом и неполным опущением одного или обоих яичек, однако некоторые пациенты с данным синдромом выявляются только в пубертате. Причиной обращения является задержка соматосексуального развития с формированием евнухоидной внешности, иногда с гинекомастией. Заболевание характеризуется низкими уровнями ЛГ, ФСГ и Т в сыворотке крови. Секреция других гормонов аденогипофиза обычно не нарушена. [11].

Микропенис также может быть симптомом врожденного пангипопитуитаризма, сопровождающегося развитием не только дефицита СТГ, но и дефицитом тиреоидных гормонов и кортизола. Это свидетельствует о необходимости обследования всех пациентов с микропенисом для выявления надпочечниковой недостаточности, так как несвоевременная диагностика данного состояния может привести к смерти ребенка. [11].

Следует отметить, что микропенис также может быть следствием не изолированного дефицита СТГ, а результатом резистентности к СТГ, что может потребовать специфического лечения – применения препаратов инсулиноподобных факторов роста (ИФР-1).

При достаточно редком генетическом заболевании синдроме Прадера-Вилли у мальчиков при рождении часто имеется микропенис с плоской пустой мошонкой. В клинической картине преобладают низкий рост, ожирение, умственная отсталость. В пубертатный период может развиться сахарный диабет, часто возникают психические и поведенческие расстройства. Морбидное ожирение у этих пациентов иногда приводит к развитию ложной микропении. Причиной заболевания является интерстициальная микроделеция в длинном плече 15-й хромосомы (выявляется примерно в 70% случаев) [12].

Синдромы Лоуренса-Муна и Барде-Бидля характеризуется гипогонадотропным гипогонадизмом, ожирением и умственной отсталостью. В большинстве случаев выявляется пигментная ретинопатия, ведущая к слепоте в раннем взрослом возрасте, и полидактилия. У подавляющего большинства пациентов при данной патологии точная причина развития микропениса неизвестна, однако предполагается связь недостаточного развития пениса с тяжелым гипогонадотропным гипогонадизмом, формирующимся во внутриутробном периоде [12].

Хромосомные аномалии и дисгенезии яичек как причины микропениса

Синдром Клайнфельтера (кариотип 47,ХXY и иные варианты анеуплоидии Х-хромосомы) – наиболее распространенная хромосомная аномалия (1 случай на 500 новорожденных мальчиков), ассоциированная с развитием гипергонадотропного гипогонадизма у мужчин. Иногда заболевание проявляется в период новорожденности микропенией и маленьким размером яичек. Частота выявления микропениса при данном заболевании не превышает 5– 10%. Причина нарушений развития пениса при данном расстройстве – дефицит продукции Т клетками Лейдига во внутриутробном периоде. [10]

При дисгенезии яичек структура и число клеток Лейдига не нарушены, количества синтезируемого ими Т достаточно для вирилизации гениталий, но недостаточно для нормального роста пениса. При тяжелой дисгенезии яичек ребенок рождается с половыми органами по женскому типу. Как говорилось ранее, на формирование полового члена огромное влияние оказывает срок формирования дефицита андрогенов во внутриутробном периоде. Нарушения функции тестикул с 14-й недели по 5-й месяц внутриутробной жизни приводят к формированию микропениса [10].

Дефект рецептора ЛГ как вариант гипергонадотропного гипогонадизма был описан у детей с микропенисом. В данном случае у пациентов оба яичка опущены в мошонку, но клетки Лейдига недоразвиты и функционально неполноценны, что приводит к снижению секреции Т и повышению уровня ЛГ в пубертатном периоде. При данном заболевании часто выявляется гипоспадия и крипторхизм [12].

Неполная форма синдрома нечувствительности к андрогенам (синдром Рейфенштейна). При данной форме расстройства наружные половые органы эмбриона с кариотипом 46,ХY сформированы по мужскому типу, но различной степени маскулинизации: от микропениса с промежностной гипоспадией до изолированного микропениса. В пубертате у таких мальчиков формируется гипергонадотропный гипогонадизм и гинекомастия. В ряде таких случаев описан крипторхизм. Необходимо отметить, что признаки недостаточной вирилизации формируются при нормальном или даже повышенном уровне Т в крови. Нечувствительность тканей к Т и ДГТ создает проблемы в медикаментозной коррекции микропении у этих пациентов [12].

Дефицит 5α-редуктазы – ключевого фермента конверсии Т в свою активную форму ДГТ – сопровождается формированием микропениса. У детей с дефицитом данного фермента часто обнаруживаются низкие показатели ДГТ в крови, а в постпубертатном периоде могут быть сопутствующие нарушения сперматогенеза. При тяжелых формах синдрома формируются наружные половые органы по женскому типу, и дети до пубертатного периода воспитываются как девочки. При этом во время пубертата возможна частичная вирилизация и увеличение размеров клитора, а в некоторых случаях происходит опускание в мошонку не определяемых ранее яичек. У мальчиков в пубертате имеется относительно высокий уровень Т и низкая концентрация ДГТ в крови. Этот факт необходимо учитывать при лечении микропении у данных пациентов: здесь препараты Т не будут эффективны. Лечение возможно только гелем ДГТ [12].

Идиопатический микропенис. Существует определенная группа детей с микропенисом, у которых причина данного расстройства не может быть четко определена и остается предметом исследований. Некоторые мальчики в пубертатный период иногда спонтанно вирилизируются с адекватным ростом полового члена. При гормональном обследовании не выявляют никаких нарушений. В ряде случаев может наблюдаться временное снижение выработки Т яичками плода во время последнего триместра беременности. Предполагается, что в основе данного отклонения лежит нарушение продукции андрогенов плацентой (альтернативный путь синтеза ДГТ) при фетоплацентарной недостаточности [13].

Диагностика микропениса

Длину пениса обычно оценивают в состоянии покоя с помощью линейки или сантиметровой ленты, измеряя расстояние по дорсальной поверхности члена от лобкового симфиза до окончания головки. Крайняя плоть не включается в измерение, а необходимость проксимального смещения подкожной жировой прослойки на лобке вокруг тела члена считается важным для получения объективных сведений. Ширина полового члена или его окружность в середине либо в наиболее широкой части его тела оцениваются также, но выполняются чаще формально и самостоятельного значения не имеют. Цифры средних размеров длины и окружности полового члена по данным мировой литературы варьируют, однако среди специалистов микропенисом принято считать половой член, длина которого меньше на 2,5 см, чем средний его размер для данного возраста (стандартное отклонение). Иными словами, к моменту рождения мальчика максимальная длина полового члена должна быть не менее 2 см, а у взрослого мужчины не менее 4 см в покое (рис. 2) [3, 9, 14, 15].

Рис. 2. Динамика изменений длины пениса у мальчика, юноши и взрослого мужчины (M±2σ) [15]
Fig. 2. Dynamics of penis length changes in a boy, a young man and an adult man (M±2σ) [15]

Достаточно часто возникает вопрос об измерении размеров эрегированного пениса у мужчин. Это тонкий этический вопрос, который затрагивает личные и физические границы, однако он может быть важен для диагностики такого состояния, как псевдомикропения или пенильная дисморфофобия, когда жалобы на малый размер полового члена звучат от мужчины, размер пениса которого объективно определяется как нормальный. Длина полового члена в эрегированном состоянии у юношей и мужчин европейской популяции старше 18 лет составляет 13,1±1,6 см, окружность пениса в эрегированном состоянии равна 11,6±1,1 см (M±SD) [16, 17].

Кроме измерения длины полового члена, должно быть проведено объективное исследование генитальной области. Следует отметить размер, симметрию и морщинистость складок мошонки, а при пальпации – оценить расположение, размер и консистенцию яичек. Если мошонка пуста, то яички следует пальпировать в положении ребенка лежа на спине с отведенными ногами. Если микропенис сочетается с гипоспадией или крипторхизмом, то мы рекомендуем данное состояние расценивать как нарушение формирования пола (НФП), требующего углубленного эндокринологического обследования.

Исследование наружных половых органов является самой ответственной частью объективного осмотра пациентов с подозрением на НФП. Методики применимы как у новорожденных, детей пубертатного возраста, так и у взрослых пациентов и были разработаны коллективом авторов под руководством профессора I.A. Hughes для обследования детей с нарушениями формирования пола и опубликованного в виде консенсуса по ведению интерсекс-пациентов и подробно представлены нами в предыдущих работах [18, 19].

Обследование пациентов с микропенисом включает:

1. Оценку степени недостаточной вирилизации гениталий по шкале Sinnecker [20];
2. Оценку маскулинизации наружных гениталий при помощи «шкалы маскулинизации наружных гениталий» (EMS: External Masculinization Score) [21];
3. Выявление гипоспадии;
4. Оценку расположения и размера яичек [22];
5. Исследование мошонки и аномалий ее развития;
6. Оценку аногенитального расстояния [23, 24].

Принципы дифференциальной диагностики микропениса

Главная задача при обследовании новорожденных и детей с микропенисом – определить, является ли основной причиной состояния гипопитуитаризм или же нарушения функции тестикул. Дисфункция гипофиза может проявляться дефицитом многих жизненно важных гормонов, в связи с чем необходимо вовремя провести диагностику и начать гормональную заместительную терапию.

У младенцев с микропенисом вскоре после рождения могут появиться гипогликемические судороги. Это может быть симптомом гипопитуитаризма с низким уровнем адренокортикотропного (АКТГ) и соматотропного (СТГ) гормонов. Несмотря на то, что подобные проявления являются относительно редкими, они требуют регулярной оценки концентраций глюкозы, натрия и калия в сыворотке крови в течение первых нескольких дней жизни. Также следует измерить уровень кортизола в сыворотке крови, СТГ и ИФР-1.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) гипоталамо-гипофизарной области должна быть частью рутинных диагностических процедур у всех детей с микропенисом и подозрением на гипопитуитаризм для выявления причин дисфункции передней доли гипофиза.

Кариотипирование и консультация врача-генетика должны проводиться в плановом порядке у всех младенцев и детей с микропенисом, чтобы исключить синдром Клайнфельтера, синдром де ля Шапелля или другие хромосомные аномалии.

Однако необходимо отметить, что исследования концентрации гонадотропинов (ЛГ и ФСГ) в крови у детей несет за собой определенные сложности. Младенцы до 6 месяцев имеют временное повышение уровня Т и ЛГ в сыворотке крови. Этот рост достигает пика примерно к возрасту 8 недель, а затем наблюдается снижение к 6 месяцам. Этот период в жизни мальчика называют «мини-пубертатом». Исследование Т и ЛГ в сыворотке крови необходимо для определения уровня повреждения половой системы: гипоталамус, передняя доля гипофиза или яички. Концентрацию Т в сыворотке крови более 100 нг/дл у мальчика первых 6 месяцев жизни можно считать нормальной.

В случаях, если концентрация Т и ЛГ в сыворотке крови младенцев остается низкой, необходимо заподозрить гипопитуитаризм (гипогонадотропный гипогонадизм). При этом таким пациентам также необходимо провести тест с ХГЧ, чтобы подтвердить, что яички функционально активны и не повреждены. В возрасте от 6 месяцев до 12 лет (начало полового созревания) концентрация ЛГ и ФСГ, а также Т в сыворотке остается низкой, и для исключения заболеваний яичек (чаще всего – дисгенезии) как причины микропениса лучше провести оценку их функционального резерва при помощи теста с ХГЧ. Отсутствие подъема уровня Т в крови в ответ на введение ХГЧ свидетельствует о повреждение гонад. После 14 лет измерение концентраций ЛГ и ФСГ, а также Т является основой для диагностики всех форм гипогонадизма и микропениса.

Определенные сложности представляет лабораторная диагностика синдрома нечувствительности к андрогенам (синдром Рейфенштейна). У подростков диагноз может быть заподозрен при обнаружении повышенного уровня ЛГ и ФСГ, а также Т в сыворотке крови и подтвержден исследованиями мутации гена рецепторов андрогенов. Для дифференциальной диагностики ряд авторов предлагают провести курс лечения Т и оценить рост полового члена.

Диагностика псевдомикропении – мнимого сексуального расстройства, когда мужчина предъявляет жалобы на малый размер полового члена, а реальный его размер соответствует норме, требует отдельного рассмотрения, так как включает в себя психологический и психиатрический контекст.

Нами предложен алгоритм дифференциальной диагностики микропениса у детей и подростков (рис. 3).

Рис. 3. Алгоритм дифференциальной диагностики заболеваний, сопровождающихся формированием микропениса
Fig. 3. Algorithm for the differential diagnosis of diseases accompanied by the formation of a micropenis

Пояснения к рисунку 3.
1. Если у мальчика есть гипоспадия или отсутствуют яички в мошонке, то необходимо данное состояние трактовать как нарушение формирования пола и проводить обследование в соответствии с алгоритмами обследования пациентов с НФП [25].
2. Для подтверждения дефицита гормона роста проводится проба с гипогликемией. В случае отсутствия подъема уровня гормона роста в ответ на инсулиновую гипогликемию (уровень глюкозы должен быть менее 2 ммоль/л) устанавливается диагноз дефицита данного гормона и назначается лечение рекомбинантным СТГ. Данная терапия способствует увеличению размеров полового члена [26].
3. Для роста полового члена у лиц со множественным дефицитом гипофизарных гормонов требуется синергетическое воздействие андрогенов и ИФР-1 на ткани полового члена. Поэтому в случае пангипопитуитаризма для увеличения размеров пениса потребуется терапия как андрогенами, так и рекомбинантным СТГ.
4. Для установки диагноза требуется молекулярно-генетическое обследование: выявление мутаций гена фермента 5α-редуктазы. В случае, если данное обследование невозможно провести, можно ориентироваться на соотношение уровней Т/ДГТ в крови и назначить лечение микропениса гелем ДГТ.
5. Проба с ХГЧ позволяет провести дифференциальную диагностику нарушений синтеза Т от других форм гипогонадизма. На наш взгляд, более точную информацию можно получить, используя молекулярно-генетическое исследование и стероидный профиль мочи методом ГХ-МС [27].
6. Микропенис при карликовости Ларона (синдром нечувствительности к СТГ) является неотъемлемым симптомом заболевания. В настоящее время разработаны методы лечения этого состояния препаратами рекомбинантного ИФР-1.
7. Терапия рекомбинантным гормоном роста способствует увеличению размеров полового члена у мальчиков с гипопитуитаризмом. Эффект от воздействия реком- бинантного СТГ на рост полового члена возможен только при доказанном дефиците гормона роста [28].

Принципы лечения микропениса

Младенец, рожденный с микропенисом, представляет собой сложный клинический случай, включающий целый ряд проблем, которые необходимо учитывать в плане лечения. Первоочередной задачей у младенцев с пангипопитуитаризмом является коррекция надпочечной недостаточности, которая может проявляться артериальной гипотензией или гипогликемией.

Мальчикам с низкорослостью и дефицитом гормона роста терапия рекомбинантным СТГ также будет способствовать увеличению полового члена, так как рост кавернозных тел осуществляется под влиянием ИФР-1.

• Хорионический гонадотропин.

Для стимуляции роста полового члена ряд авторов предлагают применять курс ХГЧ. Курс включает внутримышечное введение ХГЧ в дозе 500 МЕ каждые 5 дней в течение трех месяцев. Результат лечения оценивается через один и три месяца. Если нет значительного роста полового члена, то возможно проведение повторного курса ХГЧ либо применение инъекционного препарата Т или гелей, содержащих Т или ДГТ.

Курс хорионического гонадотропина в раннем детском возрасте, возможно, будет способствовать увеличению размеров полового члена и опущению яичек в мошонку. Окончательная оценка эффективности лечения проводится через три недели после последней инъекции [29]. Недостатки данного лечения: риск развития преждевременного полового развития, гинекомастии, необходимость проведения внутримышечных инъекций.

• Инъекционные препараты тестостерона.

Когда основной причиной микропениса является дисгенезия яичек или нарушения биосинтеза Т, возможно применение Т-энантата или Т-пропионата.

Длительность лечения препаратами Т составляет 3–4 месяца. При необходимости курс можно повторить без риска негативного воздействия на рост ребенка. Вышеупомянутый протокол обычно приводит к значительному увеличению длины полового члена, а также к увеличению складчатости мошонки. Иногда может отмечаться легкий, но преходящий рост тонких лобковых волос. Однако в течение нескольких месяцев после лечения можно ожидать некоторого регресса в размере пениса. Повторный курс лечения Т предлагается проводить примерно через 4 или 5 лет [9, 30]. Недостатки данного лечения: риск развития преждевременного полового развития, преждевременное пубархе, ускоренное созревание скелета и низкорослость, необходимость проведения внутримышечных инъекций [32].

Основные принципы терапии андрогенами мужчин с гипогонадизмом изложены нами в предыдущих работах [33].

• Топическая терапия препаратами андрогенов.

Мы встретили единичные работы по применению геля Т для коррекции микропениса. В качестве альтернативы препаратов Т применяют трансдермальные формы ДГТ. Гель ДГТ прошел несколько клинических исследований «случай-контроль» и показал довольно хорошую эффективность как у маленьких детей, так и в пубертате.

D. Becker и соавт. сообщили о первой серии случаев местного использования (топического) геля ДГТ для лечения микропениса у мужчин с кариотипом 46, XY и синдромом Рейфенштейна до пубертата, во время пубертата и после полового созревания [34]. Терапия оказалась безопасной и хорошо переносимой. Не было выявлено случаев преждевременного полового развития, гинекомастии и низкорослости.

Целым рядом исследователей были сделаны выводы, что гель ДГТ – привлекательная альтернатива терапии Т, поскольку он не вызывает преждевременного полового созревания и не ароматизируется до эстрадиола [5, 35].

• Хирургическая коррекция.

Хирургическая реконструкция полового члена рекомендуется в случаях отсутствия эффекта от гормональной терапии и проводится предпочтительно после пубертата. Эректильная функция впоследствии может быть обеспечена фаллопротезированием. Реконструктивные вмешательства на половом члене требуют обсуждения совместно с пациентом всех рисков и пользы от операции [36, 37, 38].

• Психотерапевтическая помощь в случаях микропениса.

Ситуации микропениса глубоко переживаются как юношами, так и взрослыми мужчинами и ставят перед ними целый ряд вопросов: обеспокоенность за свою сексуальную жизнь, возможность удовлетворения женщины, возможность создания семьи, способность к репродукции. Сексологами отмечаются случаи снижения сексуальной активности, семейные и сексуальные дисгармонии, самоизоляция, депрессии и даже суицидальные попытки. Мужчины с микропенией обязательно должны быть консультированы врачом-сексологом. Реальная проблема требует реабилитационных и адаптационно-компенсаторных сексологических мероприятий для мужчины и семейной (партнерской) пары [39, 40].

ВЫВОДЫ

1. Проблема микропениса формируется широким спектром состояний и требует в диагностике и лечении междисциплинарного подхода целой команды специалистов: эндокринолог (детский эндокринолог), хирург-андролог, генетик, сексолог.
2. Лечение микропениса следует начинать как можно раньше;
3. Пациентам с синдромом Рейфенштейна или дефицитом 5α-редуктазы показана топическая терапия гелем ДГТ. Лечение тестостероном не эффективно.
4. Мальчикам с пангипопитуитаризмом и дефицитом СТГ и микропенисом показана терапия рекомбинантным гормоном роста.
5. Мальчикам с микропенией не показана феминизирующая пластика гениталий в связи с хорошей эффективностью терапии андрогенами.
6. Хирургическое лечение микропениса показано только после неудачи фармакотерапии данного расстройства и проводится должно после пубертата с согласия самого пациента, а также после консультации врача-сексолога.

ЛИТЕРАТУРА

1. Кон И.С. Мужчина в меняющемся мире. М.: Время 2009; 496 с. [Kon I.S. A man in a changing world. M.: Vremya 2009; 496 p. (In Russian)].

2. Фридман Д. Пенис. История взлетов и падений. Пер. с англ. В.И. Болотникова. М.: РИПОЛ классик, 2011; 512 с. [Fridman D. Penis. History of ups and downs. M.: RIPOL klassik 2011; 512 р. (In Russian)].

3. Choi EJ, Yafi FA. What is normal and who qualifies? Validated questionnaires for penile size assessment and body dysmorphic disorder. J Sex Med 2020;17(7):1242–5. https://doi.org/10.1016/j.jsxm.2020.03.017.

4. Ghanem H, Glina S, Assalian P, Buvat J. Position paper: management of men complaining of a small penis despite an actually normal size. J Sex Med 2013;10(1):294–303. https://doi.org/10.1111/j.1743-6109.2012.02725.x.

5. Xu D, Lu L, Xi L, Cheng R, Pei Zh, Bi Yu, et al. Efficacy and safety of percutaneous administration of dihydrotestosterone in children of different genetic backgrounds with micropenis. J Pediatr Endocrinol Metab 2017;30(12):1285–91. https://doi.org/10.1515/jpem-2016-0400.

6. Иванов Н.В., Сильницкий П.А. Задержка полового развития у мальчиков. Учебное пособие. Изд-во СПб МАПО; СПб 2006;24 с. [Ivanov N.V., Sil’nickij P.A. Delay pubertal development in boys. Handbook SPb MAPO, SPb 2006; 24 р. (In Russian)].

7. Hatipoğlu N, Kurtoğlu S. Micropenis: etiology, diagnosis and treatment approaches. J Clin Res Pediatr Endocrinol 2013;5(4):217–23. https://doi.org/10.4274/Jcrpe.1135.

8. Радугин Ф.М., Смирнов А.А., Худякова Н.В., Иванов Н.В. Эмбриональное развитие половой системы человека. В книге Принцип Лилит. К вопросу формирования пола у человека: практическое руководство для врачей. Под ред. Н.В. Иванова, Е.Б. Башниной. СПб.: ПОЛИТЕХПРЕСС 2021; 84-100 с. [Radugin F.M., Smirnov A.A., Hudyakova N.V., Ivanov N.V. The Lilith principle. Towards the issue of sex and gender development in humans: a practical illustrated guide for clinicians. Edited by N. Ivanov and E. Bashnina. St. Petersburg: POLYTECHPRESS 2021; 84-100 р. (In Russian)].

9. Bin-Abbas B, Conte FA, Grumbach FM, Kaplan SL. Congenital hypogonadotrophic hypogonadism and micropenis: effect of testosterone treatment on adult penile size. Why sex reversal is not indicated. J Pediatr 1999;134(5):579-83. https://doi.org/10.1016/s0022-3476(99)70244-1.

10. Иванов Н.В., Сильницкий П.А., Ворохобина Н.В. Гипогонадизм у мужчин: практическое руководство для эндокринологов, урологов и генетиков. СПб.: Изд-во СПб ГПУ 2010; 160 с. [Ivanov N.V., Sil’nickij P.A., Vorohobina N.V. Hypogonadism in men: a practical guide for endocrinologists, urologists and geneticists. SPb.: Izd-vo SPb GPU 2010; 160 р. (In Russian)].

11. Иванов Н.В., Ворохобина Н.В. Гипогонадотропный гипогонадизм у мужчин. Учебное пособие. Изд-во СПб МАПО, СПб 2013; 40 с. [Ivanov N.V., Vorohobina N.V. Hypogonadotropic hypogonadism in men. Handbook. Izd-vo SPb MAPO, SPb 2013; 40 s. (In Russian)].

12. Иванов Н.В., Петруничев А.Ю. Генетические синдромы в андрологии и гинекологии. СПб.: Изд-во СПб ГПУ 2010; 320 с. [Ivanov N.V., Petrunichev A.Yu. Genetic syndromes in andrology and gynecology. SPb.: Izd-vo SPb GPU 2010; 320 s. (In Russian)].

13. Андроник Д.И., Выходцев С.В., Иванов Н.В. Микропенис. В книге Принцип Лилит. К вопросу формирования пола у человека: практическое руководство для врачей. Под ред. Н.В. Иванова, Е.Б. Башниной. СПб.: ПОЛИТЕХПРЕСС 2021; с. 235-247 [Andronik D.I., Vyhodcev S.V., Ivanov N.V. Mikropenis. The Lilith principle. Towards the issue of sex and gender development in humans: a practical illustrated guide for clinicians. Ed. by N. Ivanov and E. Bashnina. St. Petersburg: POLYTECHPRESS 2021; 235-247 p. (In Russian)].

14. Lovinger RD, Kaplan SL, Grumbach MM. Congenital hypopituitarism associated with neonatal hypoglycemia and microphallus: four cases secondary to hypothalamic hormone deficiencies. J Pediatr 1975;87(6)2:1171-81. https://doi.org/10.1016/S0022-3476(75)80132-6.

15. Lee PA, Mazur T, Danish R, Amrhein J, Blizzard RM, Money J, Migeon CJ. Micropenis. I. Criteria, etiologies and classification. Johns Hopkins Med J 1980;146(4):156-63.

16. Pastoor H, Gregory A. Penile. Size Dissatisfaction. J Sex Med 2020;17(7):1400–04. https://doi.org/10.1016/j.jsxm.2020.03.015.

17. Veale D, Miles S, Bramley S, Muir G, Hodsoll J. Am I normal? A systematic review and construction of nomograms for flaccid and erect penis length and circumference in up to 15 521 men. BJU International 2014;115(6):978-86.

18. Hughes IA, Houk C, Ahmed SF, Lee PA; LWPES Consensus Group; ESPE Consensus Group. Consensus statement on management of intersex disorders. Arch Dis Child 2006;91(7):554-63. https://doi.org/10.1136/adc.2006.098319.

19. Иванов Н.В., Башнина Е.Б. Диагностика нарушений формирования биологического пола. В книге Принцип Лилит. К вопросу формирования пола у человека: практическое руководство для врачей. Под ред. Н.В. Иванова, Е.Б. Башниной. СПб.: ПОЛИТЕХПРЕСС 2021; 106-119 с. [Ivanov N.V., Bashnina E.B. The Lilith principle. Towards the issue of sex and gender development in humans: a practical illustrated guide for clinicians. Ed. by N. Ivanov, E. Bashnina. St. Petersburg: POLYTECHPRESS 2021; 106-119 p. (In Russian)].

20. Sinnecker GH, Hiort O, Dibbelt L, Albers N, Dörr HG, Hauss H, Heinrich U, Hemminghaus M, Hoepffner W, Holder M, Schnabel D, Kruse K. Phenotypic classification of male pseudohermaphroditism due to steroid 5 alpha-reductase 2 deficiency. Am J Med Genet 1996;63(1):223-30. https://doi.org/10.1002/(SICI)1096-8628(19960503)63:13.0.CO;2-O.

21. Ahmed SF, Khwaja O, Hughes IA. The role of a clinical score in the assessment of ambiguous genitalia. BJU Int 2000;85(1):120-24. https://doi.org/10.1046/j.1464-410x.2000.00354.x.

22. Tomova A, Deepinder F, Robeva R, Lalabonova H, Kumanov P, Agarwal A. Growth and development of male external genitalia: a cross-sectional study of 6200 males aged 0 to 19 years. Arch Pediatr Adolesc Med 2010;164(12):1152-7. https://doi.org/10.1001/archpediatrics.2010.223.

23. Sathyanarayana S, Grady R, Redmon JB, Ivicek K, Barrett E, Janssen S, Nguyen R, Swan SH; TIDES Study Team. Anogenital distance and penile width measurements in The Infant Development and the Environment Study (TIDES): methods and predictors. J Pediatr Urol 2015;11(2):76.e1-6. https://doi.org/10.1016/j.jpurol.2014.11.018.

24. Fischer MB, Ljubicic ML, Hagen CP, Thankamony A, Ong K, Hughes I, et al. Anogenital Distance in Healthy Infants: Method-, Age- and Sex-related Reference Ranges. J Clin Endocrinol Metab 2020;105(9):2996–3004. https://doi.org/10.1210/clinem/dgaa393.

25. Иванов Н.В. Алгоритмы дифференциальной диагностики нарушений формирования пола. В книге Принцип Лилит. К вопросу формирования пола у человека: практическое руководство для врачей. Под ред. Н.В. Иванова, Е.Б. Башниной. СПб.: ПОЛИТЕХПРЕСС 2021; 302-310 с. [Ivanov N.V. The Lilith principle. Towards the issue of sex and gender development in humans: a practical illustrated guide for clinicians. Edited by N. Ivanov and E. Bashnina. St. Petersburg: POLYTECHPRESS 2021; 302-310 p. (In Russian)].

26. Луценко А.С., Нагаева Е.В., Белая Ж.Е., Чухачева О.С., Зенкова Т.С., Мельниченко Г.А. Современные аспекты диагностики и лечения СТГ-дефицита взрослых. Проблемы Эндокринологии 2019;65(5):373-88. [Lucenko A.S., Nagaeva E.V., Belaya ZH.E., CHuhacheva O.S., Zenkova T.S., Mel’nichenko G.A. Modern aspects of diagnosis and treatment of GH deficiency in adults. Problemy Endokrinologii = Problems of Endocrinology 2019;65(5):373-88. (In Russian)]. https://doi.org/10.14341/probl10322.

27. Иванов Н.В. Лабораторная диагностика в эндокринологии. В книге Принцип Лилит. К вопросу формирования пола у человека: практическое руководство для врачей. Под ред. Н.В. Иванова, Е.Б. Башниной. СПб.: ПОЛИТЕХПРЕСС 2021; 311-324 с. [Ivanov N.V. The Lilith principle. Towards the issue of sex and gender development in humans: a practical illustrated guide for clinicians. [Ed. by N. Ivanov, E. Bashnina]. St. Petersburg: POLYTECHPRESS 2021; 311-24 p. (In Russian)].

28. Нагаева Е.В., Ширяева Т.Ю., Петеркова В.А., Безлепкина О.Б., Тюльпаков А.Н., Стребкова Н.А., Кияев А.В., Петряйкина Е.Е., Башнина Е.Б., Малиевский О.А., Таранушенко Т.Е., Кострова И.Б., Шапкина Л.А., Дедов И.И. Российский национальный консенсус. Диагностика и лечение гипопитуитаризма у детей и подростков. Проблемы Эндокринологии 2018;64(6):402-11. [Nagaeva E.V., SHiryaeva T.Yu., Peterkova V.A., Bezlepkina O.B., Tyul’pakov A.N., Strebkova N.A., Kiyaev A.V., Petryajkina E.E., Bashnina E.B., Malievskij O.A., Taranushenko T.E., Kostrova I.B., Shapkina L.A., Dedov I.I. Russian national consensus. Diagnosis and treatment of hypopituitarism in children and adolescents. Problemy Endokrinologii = Problems of Endocrinology 2018;64(6):402-411. (In Russian)]. https://doi.org/10.14341/probl10091.

29. Boyar RM, Finkelstein JW, Witkin M, Kapen S, Weitzman E, Hellman L Studies of endocrine function in “isolated” gonadotropin deficiency. J Clin Endocrinol Metab 1973;36:64-72. https://doi.org/10.1210/jcem-36-1-64.

30. Guthrie RD, Smith DW, Graham CB. Testosterone treatment for micropenis during early childhood. J Pediatr 1973;83:247-52. https://doi.org/10.1016/s0022-3476(73)80484-6.

31. Петрович Р.Ю., Сокольщик М.М, Тюзиков И.А. Оптимизация современной консервативной терапии микропении у мужчин с гипогонадизмом. Урология 2014;6:82–7. [Petrovich RYu, Sokol’shchik MM, Tyuzikov I.A. Optimization of modern conservative therapy of micropenia in men with hypogonadism. Urologiya = Urologiya 2014;6:82–87. (In Russian)].

32. Смирнов В.В., Никитин А.А. Синдром микропении у детей и подростков: патогенез, клиника, диагностика. Лечащий врач 2016;12;36–41. [Smirnov V.V., Nikitin A.A. Micropenia syndrome in children and adolescents: pathogenesis, clinic, diagnosis. Lechashchiy vrach = Lechashchiy vrach Journal 2016;12;36–41. (In Russian)].

33. Андроник Д.И., Выходцев С.В., Иванов Н.В. Андрогензаместительная терапия. В книге Принцип Лилит. К вопросу формирования пола у человека: практическое руководство для врачей. Под ред. Н.В. Иванова, Е.Б. Башниной. СПб.: ПОЛИТЕХПРЕСС 2021; 291-295 с. [Andronik D.I., Vyhodcev S.V., Ivanov N.V. The Lilith principle. Towards the issue of sex and gender development in humans: a practical illustrated guide for clinicians. Edited by N. Ivanov and E. Bashnina. St. Petersburg: POLYTECHPRESS 2021; 291-295 p. (In Russian)].

34. Becker D, Wain LM, Chong YH, Gosai SJ, Henderson NK, Milburn J, et al. Topical dihydrotestosterone to treat micropenis secondary to partial androgen insensitivity syndrome before, during, and after puberty – a case series. J Pediatr Endocrinol Metab 2016;29(2):173–7. https://doi.org/10.1515/jpem-2015-0175.

35. Sasaki G, Ishii T, Hori N, et al. Effects of pre- and post-pubertal dihydrotestosterone treatment on penile length in 5α-reductase type 2 deficiency. Endocr J 2019;28;66(9):837–42. https://doi.org/10.1507/endocrj.EJ19-0111.

36. Babaei A, Safarinejad MR, Farrokhi F, Iran-Pour E. Penile reconstruction: evaluation of the most accepted techniques. Urol J 2010;7:71-8

37. Катибов М.И., Богданов А.Б. Врожденные аномалии полового члена: мировые и отечественные данные. Экспериментальная и клиническая урология 2021;14(1):44-54. [Katibov M.I., Bogdanov A.B. Congenital anomalies of the penis: world and domestic data. Eksperimentalnaya i klinicheskaya urologiya = Experimental and clinical urology 2021;14(1):44-54. (In Russian)]. https://doi.org/10.29188/2222-8543-2021-14-1-44-54.

38. Marra G, Drury A, Tran L, Veale D, Muir GH. Systematic review of surgical and nonsurgical interventions in normal men complaining of small penis size. Sex Med Rev 2020;8(1):158–80. https://doi.org/10.1016/j.sxmr.2019.01.004.

39. Сексуальная дисфункция у мужчин. Клиническое руководство. [Под ред. С. Минхаса, Д. Малхолла; пер. с англ. под ред. М.В. Екимова]. М.: ГЭОТАР-Медиа 2021; 560 с. [Male Sexual Dysfunction: A Clinical Guide 1st Edition. [Ed. S. Minhas, D. Mulhall; transl. from English. ed. M.V. Ekimov]. Moscow: GEOTAR-Media 2021; 560 p. (In Russian)].

40. Федорова А.И., Выходцев С.В. Нейроэндокринные аспекты мужского и женского сексуального здоровья. Учебное пособие. СПб., Издательство СЗГМУ им. И.И. Мечникова 2019; 67 с. [Fedorova A.I., Vyhodcev S.V. Neuroendocrine aspects of male and female sexual health. Handbook. SPb., Izdatel’stvo SZGMU im. I.I. Mechnikova 2019; 67 p. (In Russian)].

Прикрепленный файл	Размер
Скачать статью	1.15 Мб

Микропения — это аномальное уменьшение длины полового члена на более чем 2,5 SD у здоровых мальчиков, что во взрослом состоянии может вызывать затруднение в полноценной половой жизни. Нарушение формирования полового члена у мальчиков может быть обусловлено структурными или гормональными нарушениями в гипоталамо-гипофизарно-гонадной системе во внутриутробном периоде. Микропенис обычно распознается вскоре после рождения. Термин «микропенис» наиболее часто применяется при отсутствии изменений пениса и мошонки.

Эмбриогенез половой системы

Формирование полового тракта в эмбриогенезе определяется взаимодействием трех групп факторов: генетического механизма, внутренних эпигенетических факторов (ферментные системы, гормоны) и внешних эпигенетических факторов, отражающих влияние внешней среды.

Генетический пол будущего ребенка предопределяется в момент слияния яйцеклетки и сперматозоида и обусловлен набором половых хромосом, образующихся в зиготе при соединении материнской и отцовской гамет (XX — женский, XY — мужской), набором особых генов, определяющих прежде всего тип гонад, уровнем активности ферментных систем, реактивностью тканей к половым гормонам, концентрацией половых гормонов. Генетический мужской пол определяет Y-хромосома (в том числе ген SRY, относящийся к семейству ДНК-регуляторных генов Sox). Ген SRY кодирует регуляторный фактор TDF (Testis-Determining Factor). TDF обуславливает дифференцировку мужского типа гонад из изначально бипотентных половых желез.

Мужские и женские половые железы развиваются из одного недифференцированного зачатка. На 3–4 неделе происходит закладка первичной гонады, формирование парных вольфовых протоков, а затем мюллеровых протоков. До 6-й недели эмбриональной жизни зародыш морфологически одинаков как для женского, так и для мужского пола.

На 6–7 неделе появляются половой бугорок, уретральная щель, ограниченная уретральными и лабиоскротальными складками. Критическая стадия развития индифферентных гонад — 8-я неделя внутриутробного развития. Под влиянием регуляторного фактора TDF, а также генов Sox гонадные валики развиваются как тестикулы из мозгового слоя зародыша.

В настоящее время доказано, что ген, детерминирующий дифференцировку зачатка гонады по мужскому типу, определяет биосинтез специфического мембранного белка, H-Y-антигена. В клетках развивающегося организма, в том числе в клетках, покрывающих поверхность примордиальной гонады, содержатся рецепторы к H-Y-антигену. Захват H-Y-антигена этими клетками индуцирует развитие первичной гонады в яичко [1].

Элементами развивающихся тестикул являются сперматогонии и мезенхимальная ткань. Из клеток мезенхимы у эмбрионов мужского пола образуются клетки Лейдига, которые секретируют тестостерон с 9-й недели под контролем гонадотропинов (хорионического и гипофизарного). Высокая гормональная активность фетальных яичек необходима для дальнейшего формирования полового тракта у плода мужского пола.

Следующим этапом полового формирования становится дифференцировка внутренних и наружных гениталий. На ранних стадиях эмбриогенеза половая система имеет бисексуальные закладки внутренних и наружных половых органов. Внутренние половые органы дифференцируются на 10–12 неделе внутриутробного периода. Основой их развития являются индифферентные вольфовы (мезонефральные) и мюллеровы (парамезонефральные) протоки.

При развитии плода мужского пола мюллеровы протоки регрессируют под влиянием фактора, синтезируемого клетками Сертоли фетальных яичек и названного «антимюллеровым». Вольфовы протоки дифференцируются в придатки яичек, семенные пузырьки, семяпроводы. Формирование половых путей по мужскому типу возможно только при наличии полноценного, активного эмбрионального тестикула.

Наружные половые органы формируются с 12-й по 20-ю неделю внутри­утробного периода. Основой развития наружных половых органов плодов обоего пола являются половой бугорок, лабиоскротальные валики и урогенитальный синус.

Урогенитальный синус дифференцируется в предстательную железу и мочеиспускательный канал; урогенитальный бугорок — в половой член и кавернозные тела; половые валики — в мошонку. Маскулинизация наружных гениталий у мужского плода заключается также в атрофии влагалищного отростка урогенитального синуса, срастании мошоночного шва, увеличении кавернозных тел полового члена и формировании мочеиспускательного канала по мужскому типу.

Нисхождение яичек из брюшной полости начинается с 3-го месяца эмбриональной жизни, а к 8–9 месяцу тестикулы опускаются в мошонку. Их опускание обусловлено как механическими факторами (внутрибрюшное давление, атрофия и укорочение пахового тяжа, неравномерный рост структур, участвующих в этом процессе), так и гормональными (влияние плацентарных гонадотропинов, андрогенов фетальных яичек, гонадотропных гормонов гипофиза плода). Нисхождение яичек совпадает с их максимальной андрогенной активностью [2].

Таким образом, дифференцировка полового тракта происходит в период раннего эмбриогенеза, предопределяется генетическими факторами и обусловливается гормональной функцией фетальных гонад.

Основные звенья гормональной регуляции половой функции организма

Условно можно выделить три основных уровня гормональной регуляции: а) центральный — кора головного мозга, подкорковые образования, ядра гипоталамуса, эпифиз, аденогипофиз; б) периферический — половые железы, надпочечники и секретируемые ими гормоны и их метаболиты; в) тканевый — специфические рецепторы в органах-мишенях, с которыми взаимодействуют половые гормоны и их активные метаболиты.

Координирующим звеном гормональной регуляции являются подкорковые образования и гипоталамус, которые осуществляют взаимосвязь между центральной нервной системой, с одной стороны, и гипофизом и половыми железами, с другой. В ядрах гипоталамуса найдено высокое содержание биогенных аминов и нейропептидов, играющих роль нейротрансмиттеров и нейромодуляторов в трансформации нервного импульса в гуморальный. Ядра миндалины оказывают как стимулирующее, так и ингибирующее воздействие на гонадотропную функцию гипофиза, что зависит от локализации импульса.

Из веществ, обнаруженных в эпифизе, наиболее изученными в регуляции гонадотропной функции представляются индольные соединения — мелатонин и серотонин. Ингибирующее влияние мелатонина на антигонадотропную функцию реализуется на уровне гипоталамуса, блокируя синтез и секрецию гонадотропинов рилизинг-гормона (ЛГ-РГ). Кроме того, в эпифизе обнаружены и другие вещества пептидной природы с выраженным антигонадотропным действием, превышающим активность мелатонина в 60–70 раз [3].

В ядрах среднего и отчасти заднего гипоталамуса образуются рилизинг-гормоны — вещества, регулирующие все тропные функции аденогипофиза. Гипоталамус осуществляет регуляцию половой (гонадотропной) функции посредством синтеза и секреции гонадотропинов ЛГ-РГ.

Действие ЛГ-РГ стимулирует выброс лютеинизирующего гормона (ЛГ) и фолликулостимулирующего гормона (ФСГ). В гипоталамусе выделяют центры, осуществляющие тоническую и циклическую секрецию гонадотропинов. Тонический центр секреции ЛГ-РГ обеспечивает постоянное выделение гонадотропных гормонов. Присутствие андрогенов является необходимым условием для развития регуляции по мужскому типу.

Непосредственно в регуляции половой системы принимают участие три тропных гормона гипофиза: ЛГ, ФСГ и пролактин (ПРЛ). Другие гипофизарные гормоны — тиреотропный (ТТГ), соматотропный (СТГ), адренокортикотропный (АКТГ) — также влияют на стероидпродуцирующие клетки гонад.

ЛГ является основным гормоном, обеспечивающим синтез основного андрогена — тестостерона, который вырабатывается в интерстициальных клетках Лейдига тестикулов. Последний в физиологических условиях является основным ингибитором секреции ЛГ. Большие дозы пролактина уменьшают количество рецепторов к ЛГ [4].

Индукция стероидогенеза в клетках Лейдига под влиянием ЛГ происходит при активации фермента 20a-гидроксилазы, обеспечивающего переход холестерина в прегненолон. Основным андрогеном в мужском организме является тестостерон. Кроме тестостерона, в клетках Лейдига вырабатываются андрогены с меньшей биологической активностью: дегидроэпиандростерон и Δ4-андростендион. Однако основное количество этих слабых андрогенов образуется в сетчатой зоне надпочечников или служит продуктом периферического превращения тестостерона.

Механизм действия андрогенов на клетку органов-мишеней связан с образованием активного метаболита тестостерона — дигидротестостерона. Тестостерон превращается в активную фракцию непосредственно в клетке под воздействием фермента 5α-редуктазы [2].

Гормональная регуляция половой сферы ребенка на основных этапах развития

Гонадостат функционирует на протяжении всего развития ребенка, начиная с внутриутробного периода. В процессе становления половой функции у ребенка можно выделить 4 основных «критических» периода: 1) внутриутробный (фетальный); 2) период новорожденности; 3) препубертатный; 4) пубертатный.

В фетальный период максимальная концентрация тестостерона в крови плода мужского пола, свойственная взрослым мужчинам, выявляется между 10-й и 18-й неделями внутриутробного развития. Это обусловлено прежде всего участием тестостерона и его активного метаболита 5α-дигидротестостерона в формировании внутренних и наружных гениталий мальчика. Рост генитального бугорка продолжается в течение всего пренатального периода.

На первом году жизни происходит резкое снижение уровня половых гормонов. Качественные изменения гормональной сферы наступают после 6 лет, когда происходит созревание адреналовой системы с быстрым подъемом уровня надпочечниковых андрогенов: дегидроэпиандростерона (ДГЭА) и его сульфата (ДГЭА-С) и Δ4-андростендиона.

Важнейшим этапом полового развития ребенка является пубертат. В этот период происходит сложная многоэтапная перестройка гипоталамо-гипофизарных взаимоотношений. По мере увеличения тестикул увеличиваются размеры пениса: вначале длина, а затем его диаметр [5].

Итак, формирование наружных гениталий у мальчиков в эмбриональный период требует значительного количества андрогенных гормонов. Снижение биосинтеза тестостерона в эмбриональном тестикуле или дефект 5a-редуктазной активности нарушает маскулинизацию наружных половых органов вплоть до формирования ложного мужского гермафродитизма.

Клиника микропении

Диагноз микрочлена ставится на основании правильно измеренной длины пениса. Если длина вытянутого полового члена меньше на 2,5 стандартных отклонения, чем у среднестатистического пациента с нормальными внутренними и внешними мужскими половыми органами, ставится диагноз микрочлена. Нормальная длина пениса у доношенного мальчика при рождении 3,9 ± 0,8 см, при этом 1,9 см составляет крайнюю допустимую величину в пределах 2,5 SD. К началу пубертата — соответственно 6,4 ± 1,1 см, 3,7 см, у взрослого мужчины — соответственно 13,3 ± 1,6 см, 9,3 см [2, 6].

Мошонка присутствует, хотя в некоторых случаях может быть недоразвита. Тестикулы находятся в мошонке, но функция их может быть снижена. У некоторых пациентов нарушается опускание яичек. Объем тестикул ниже нормальных значений. Микропения является симптомом многих врожденных эндокринных аномалий, протекающих с гипер- или гипогонадотропным гипогонадизмом [7].

Синдром Кляйнфельтера

Синдром Кляйнфельтера (СК) — патология половой хромосомы, проявляется наличием как минимум одной лишней X хромосомы (47ХХУ) или мозаичным кариотипом. Встречается с частотой 1:300–1000.

До пубертатного возраста у мальчиков с СК могут обнаруживаться крипторхизм и маленькие размеры полового члена. В пубертатном периоде характерна гинекомастия, высокорослость, евнухоидные пропорции тела. Размер тестикул остается допубертатным, консистенция их плотная. Данный синдром характеризуется кариотипом 47XXY, гипергонадотропным гипогонадизмом (гипоплазия яичек и микропения), бесплодием, сниженным количеством волос на теле, гинекомастией, снижением интеллекта, деформацией костей и высоким ростом.

Наличие в мужском кариотипе дополнительной Х-хромосомы не влияет на дифференцировку тестикул и формирование гениталий по мужскому типу. Однако жизнедеятельность герминативных клеток нарушается, сперматогенез отсутствует. Это приводит у взрослых больных к азооспермии и бесплодию [8].

ХХ-мужчины

Частота встречаемости кариотипа ХХ у мальчиков составляет примерно 1:20 000. Причина заболевания не во всех случаях доказана. У части пациентов выявляют транслокацию SRY отцовской Y-хромосомы на Х-хромосому в период мейоза. Фенотипически они соответствуют мужскому полу. Половой член и мошонка сформированы по мужскому типу, однако половой член может быть укорочен, встречается гипоспадия. Внутренние половые органы соответствуют мужскому полу. Тестикулы в пубертатном возрасте остаются небольшого размера, плотные, как у пациентов с синдромом Кляйнфельтера. Взрослые ХХ-мужчины способны к половой жизни, но они бесплодны. Высокорослость для них не характерна, интеллект не нарушен. Содержание ЛГ и ФСГ повышено.

Синдром Нунан

В 50% возможна мутация в гене PTPN11 (12q24.1), у 25% мутации в SOS гене (2р22-р21). Проявляется крипторхизмом, микропенисом и гипоплазией мошонки. Помимо этого у части больных в пубертатном возрасте формируется клиника евнухоидизма. Нередко при этом синдроме выявляются крыловидные складки на шее, треугольное лицо, вальгусная деформация локтевых суставов, низкорослость, лимфатические отеки кистей и стоп, птоз, впалая грудная клетка, пороки правых отделов сердца, умственная отсталость. Низкий уровень тестостерона в крови сочетается с повышением уровней ЛГ и ФСГ.

Синдром анорхизма

Синдром анорхизма это внутри­утробное, генетически детерминированное поражение гонад (мутации гена INSL на 19р). При рождении наружные половые органы сформированы правильно, но в некоторых случаях встречается микропенис и уменьшение мошонки. Яички отсутствуют. Экстрагенитальные признаки гипогонадизма формируются после 12–14 лет. Половое созревание в пубертатном периоде отсутствует. Наблюдается инволюция вторичных половых признаков, ожирение и евнухоидизм. В крови низкий уровень тестостерона, но высокое содержание ЛГ и ФСГ. Проба с хорионическим гонадотропином человека (ХГЧ) отрицательная.

Дисгенезия гонад

Причиной недоразвития фетального яичка могут быть количественные и структурные хромосомные аберрации, не исключена генная мутация. При кариотипе 46ХY возможны структурные аномалии Y-хромосомы, захватывающие область SRY. Дисгенетичные яички не способны выделять в достаточном количестве активный антимюллеровый фактор, а андрогены не обеспечивают регресс мюллеровых протоков и нормальную маскулинизацию наружных гениталий в эмбриональном периоде, что вызывает неправильное формирование как внутренних, так и наружных половых органов. Наружные гениталии имеют более или менее незавершенную эмбриональную маскулинизацию. Степень маскулинизации урогенитального синуса, а также размеры полового члена ребенка могут служить своеобразным критерием в прогнозировании функциональной (андрогенной) активности дисгенетичных тестикул. Клиническая симптоматика: больной имеет дисгенетичное яичко, производные парамезонефральных (влагалище, матку, маточные трубы) протоков и мезонефральных (придаток яичка) протоков. Наружные гениталии имеют бисексуальное строение. Неправильное строение наружных половых органов выявляется при рождении ребенка

Изолированный гипогонадотропный гипогонадизм

При этом синдроме снижена секреция ЛГ и ФСГ в отдельности или оба гормона одновременно. Наследуется аутосомно-рецессивно. Чаще обусловлен блокирующими мутациями гена рецептора гонадотропин-рилизинг-гормона, дефектами гена b-субъединицы ЛГ или ФСГ соответственно. Причиной нарушения секреции гонадотропинов является целюллярная недостаточность аденогипофиза или гипоталамуса. При рождении у мальчика отмечается недоразвитие мошонки, одно- или двусторонний крипторхизм с паховой дистопией гипоплазированных яичек, микропенис. До пубертата формируются евнухоидизм, отсутствие полового созревания, высокий рост, ожирение, гинекомастия. Снижены уровни ЛГ, ФСГ и тестостерона в крови [7].

Вариантом вышеописанного синдрома является врожденный изолированный дефицит ЛТ (Паскуалини синдром). Из-за дефицита ЛГ нарушается выработка в клетках Лейдига андрогенов. Базальный и стимулированный уровень ЛГ снижен, а уровень ФСГ нормальный [3].

Синдром Каллмана

Синдром Каллмана — это генетически разнородная наследственная болезнь, проявляющаяся гипофизарным гипогонадизмом в сочетании с аносмией. Распространенность болезни у мальчиков составляет примерно 1:8000.

Развивается вследствие нарушения закладки и миграции ЛГ-РГ-нейронов и ольфакторных нервов в период органогенеза, приводящего к аносмии и гипогонадизму. Микропенис встречается при грубом дефекте секреции ЛГ-РГ-гормонов. В некоторых случаях могут присутствовать другие аномалии развития, которые включают почечный агенез, заячью губу и/или волчье небо, селективный агенез зубов и двуручную синкинезию [9].

Синдром Прадера–Вилли

Это нейрогенетическое мультисистемное заболевание. Развивается вследствие повреждения критического района хромосомы 15 (сегмента q11.2-q13). Гипогонадизм по гипогонадотропному типу может быть результатом дисфункции гипоталамуса, преимущественно в области вентромедиального и вентролатерального ядер.

В течении заболевания можно выделить две фазы: первая — свойственна детям 12–18 месяцев жизни. Она характеризуется выраженной мышечной гипотонией, снижением рефлексов Моро, сосательного и глотательного, что затрудняет кормление ребенка. Вторая — наступает позже, через несколько недель или месяцев. Проявляется полифагией, постоянным чувством голода, приводящим к развитию ожирения, причем отложение жира наблюдается преимущественно на туловище и в проксимальных отделах конечностей. Мышечная гипотония постепенно уменьшается и к школьному возрасту почти полностью исчезает. Стопы и кисти больных диспропорционально маленькие — акромикрия. Встречаются и другие аномалии: высокий, узкий лоб; миндалевидный разрез глазных щелей с тонкими, опущенными веками; кожа и волосы светлее, чем у всех других членов семьи; гипопигментация радужки; задержка моторного развития; микродонтия, гипоплазия хрящей ушных раковин, сколиоз, глаукома. Отмечается гипогонадизм (гипоплазия полового члена и мошонки, крипторхизм). Рост больных нередко снижен [10].

Синдром Барде–Бидля

Синдром Барде–Бидля — генетическая патология, связанная с цилиопатией. Встречается с частотой 1:120 000. Тип наследования аутосомно-рецессивный. Выделяют несколько генетических форм: BBS1 картирован 11q; BBS2 — 16q21; BBS3 — 3p [3]. Заболевание характеризуется ожирением, микрогенитализмом и крипторхизмом, олигофренией, полидактилией, поликистозом почек, спастической параплегией, пигментной ретинопатией. Уровень ЛГ и ФСГ низкий.

Гиперпролактинемический гипогонадизм

У мальчиков в препубертатном периоде развиваются евнухоидные пропорции тела: относительно длинные конечности, высокая талия, бедра относительно шире пояса нижних конечностей, отложение жира в области сосков, живота, у гребешков подвздошных костей, мышцы дряблые, слабые, голос высокий детский. Тестикулы и пенис могут быть умеренно гипоплазированы. В пубертатном периоде могут отсутствовать вторичные половые признаки. Половое влечение и фертильность снижены.

При гиперпролактинемии ингибируется секреция гонадолиберина и уменьшается частота и амплитуда пульсовой секреции ЛГ, снижается уровень тестостерона в сыворотке крови. В результате блокады 5-альфа-редуктазы происходит снижение конверсии тестостерона в дегидротестостерон, что приводит к развитию клинических признаков гипогонадизма [4].

Недостаточность 3β-гидроксистер­оид­дегидрогеназы (3β-ГСД)

Это одна из редких форм врожденной гиперплазии коры надпочечников, которая проявляется мужским псевдогермафродитизмом. Данный фермент участвует в биосинтезе минералокортикоидов, глюкокортикоидов и половых стероидов. Недостаточная продукция всех физиологически активных стероидов коры надпочечников связана с дефектом гена HSD3B2 1p13.1. Это может приводить к гермафродитному строению наружных гениталий у мальчиков. При гормональном исследовании обнаруживаются снижение уровня 17a-гидроксипрогестерона, кортизола, альдостерона, тестостерона. Перед ферментным дефектом накапливаются Δ5-ненасыщенные стероиды, в том числе большое количество не активного андрогена ДГЭА. Типично повышение уровня АКТГ [11].

У мальчиков недостаточная андрогеновая активность ДГЭА нарушает образование кавернозных тел полового члена, в связи с чем он выглядит недоразвитым. В пубертатном периоде андрогенизация значительно возрастает за счет периферической конверсии ДГЭА в тестостерон, но не достигает уровня взрослых мужчин. Последним необходима поддерживающая терапия препаратами тестостерона.

Недостаточность 17α-гидроксилазы

Недостаточность 17α-гидроксилазы вызывается дефектом гена CYP21 6p21/3 [1]. Мутации гена CYP17 могут клинически проявляться в виде недостаточности 17a-гидроксилазы, 17,20-лиазы или их сочетания. Недостаточность 17a-гидроксилазы характеризуется снижением количества, вплоть до полного отсутствия, половых гормонов, синтезируемых как гонадами, так и надпочечниками, при одновременном повышении синтеза минералокортикоидных предшественников. У новорожденных мальчиков с дефектом гена CYP17 наружные гениталии могут иметь феминное строение или слабо андрогенизированы. В пубертатном возрасте характерны клинические симптомы гипергонадотропного гипогонадизма. Заболевание сопровождается артериальной гипертензией различной степени выраженности и гипокалиемией.

При недостаточности 17a-гидроксилазы снижение содержания кортизола стимулирует синтез кортикотропина, и хотя продукция стероидов повышается, она все равно блокируется на этапе 17a-гидроксилазы. Компенсаторно накапливаются 17-дезоксистероиды, в том числе прегненолон, прогестерон, дезоксикортикостерон и кортикостерон. Снижение синтеза андрогенов приводит к гипогонадизму. Вследствие высокой минералокортикоидной активности возникают гипернатриемия и потеря калия, увеличивается объем плазмы крови, развивается артериальная гипертензия. Обычно выявляют гипокалиемию, на фоне которой снижаются количество альдостерона сыворотки крови и активность ренина плазмы. Диагноз подтверждают при выявлении выраженного повышения содержания 11-дезоксикортикостерона и кортикостерона сыворотки. Количество прегненолона и прогестерона слегка повышено. Концентрации в сыворотке крови 17a-гидроксипрегненолона, 17a-гидроксипрогестерона, 11-дезоксикортизола, ДГЭА-сульфата, андростендиона и тестостерона ничтожны или совсем не определяются. Содержание ФСГ и ЛГ — повышено. Возможна пренатальная диагностика: определение содержания стероидов надпочечников в амниотической жидкости.

Недостаточность 17,20-десмолазы (лиазы)

Диагноз этого заболевания зачастую ставят в период полового созревания лицам с мужским генотипом. Они могут воспитываться как девочки и обращаться с жалобами на отсутствие менструаций и гирсутизм, или как мальчики и тогда обращаться с жалобами на гинекомастию и недоразвитие половых органов. У пораженных лиц мужского пола показатели вирилизации, включая клиторомегалию вплоть до микрофаллоса и развитие вторичных мужских половых признаков в период полового созревания, очень напоминают таковые при недостаточности 5a-редуктазы. Все больные бесплодны. Фермент 17b-гидрокси­стероиддегидрогеназа или 17-кетостероидредуктаза катализируют превращение андростендиона в тестостерон в тестикулах. Мутации гена изофермента 17b-гидроксистероиддегидро­геназы 3-го типа (HSD17B3), расположенного на хромосоме 9q22 [2], приводят к недостаточному синтезу тестостерона. Большинство их представлено нонсенс-мутациями. Существенной корреляции между генотипом и фенотипом не выявляют. Развитие гениталий по промежуточному типу обычно выявляют при рождении. Чаще всего имеются клиторомегалия, сращение губно-мошоночных складок и слепой влагалищный карман. Яички нередко пальпируются в паховых каналах или губно-мошоночных складках, хотя иногда могут быть расположены и в брюшной полости. Как и при других формах мужского псевдогермафродитизма, внутренние отделы мочеполового тракта развиты нормально. Есть придатки яичка, семявыносящие протоки, семенные пузырьки, семявыбрасывающие протоки. Предстательная железа и производные мюллеровых протоков отсутствуют. Характерной лабораторной находкой бывает повышенное соотношение андростендион/тестостерон, образующееся в результате увеличения количества андростендиона и снижения тестостерона. Возможна пренатальная диагностика у потомства пораженных пациентов, если у последних выявлена специфическая мутация.

Дефект 5a-редуктазы

В норме этот фермент восстанавливает тестостерон до 5α-дигидро­тестостерона (5α-ДГТ) в клетках и, частности, мочеполовом синусе. 5α-ДГТ является более активным метаболитом, играющим основную роль в процессах дифференцировки наружных гениталий у мальчиков. При его отсутствии развиваются нормальные семенные пузырьки и простата, но половой член и тестикулы недоразвиты [11].

При рождении у таких мальчиков наружные гениталии похожи на женские, поэтому большиство этих детей регистрируют и воспитывают как девочек. Во время полового созревания увеличивается продукция тестостерона. Изменяется архитектоника тела по мужскому типу, повышается общее количество костной и мышечной ткани. Гормональный профиль в этом периоде и во взрослом состоянии соответствует генетическому полу, поэтому многие пациенты меняют свой пол на мужской.

Дефект 17-редуктазы

Речь идет об изолированном нарушении синтеза тестостерона. Андростен­дион не превращается в тестостерон.

Клиническая симптоматика у больных мужского пола включает проявление недостаточности тестостерона в пренатальном (гипоспадия), а в дальнейшем в пубертатном и постпубертатном периодах симптомы гипогонадизма. Однако андростендион может беспрепятственно превращаться в эстрогены. В пубертатном периоде может развиться гинекомастия.

Синдром тестикулярной феминизации (СТФ)

Заболевание, вызванное полным или частичным отсутствием чувствительности тканей к андрогенам, обусловленное нарушением аффинности рецепторов к андрогенам или пострецепторными дефектами. Синдром тестикулярной феминизации является одной из самых частых причин ложного мужского гермафродитизма.

Причина заболевания — мутации гена рецептора андрогенов (AR). Мутации обусловливают резистентность периферических рецепторов к тестостерону и дегидротестостерону. Синдром наследуется по Х-сцепленному рецессивному типу.

В процессе эмбриогенеза гонады дифференцируются как полноценные функционирующие яички. Однако из-за дефекта гена АR ткани больных нечувствительны к тестостерону и дегидротестостерону — гормонам, формирующим мужской фенотип (уретру, простату, половой член и мошонку), но в то же время сохранена чувствительность к эстрогенам. Это приводит к закономерному (феномен автономной феминизации) формированию женского фенотипа без производных мюллеровых протоков (маточных труб, матки и верхней трети влагалища), так как продукция антимюллеровой субстанции клетками Сертоли не нарушена [12].

В зависимости от степени нечувствительности периферических рецепторов к андрогенам различают полную форму (при полной нечувствительности к андрогенам) и неполную форму (когда чувствительность изначально частично сохранена или частично восстанавливается в пубертатном периоде).

Синдром Морриса

Клиническая картина полной формы (синдром Морриса): наружные половые органы женского типа, со слепо замкнутым влагалищем; хорошо развиты молочные железы (гинекомастия), отсутствие матки, маточных труб и простаты, отсутствие соматических аномалий развития, отсутствие лобкового и подмышечного оволосения. Выбор пола женский [2].

Синдром Рейфейнштейна

Неполная форма (синдром Рейфей­нштейна) характеризуется вирилизацией наружных половых органов различной степени. Строение наружных гениталий отражает различную степень дефицита андрогенов в период внутриутробного развития. У детей при этой форме выявляется гипоспадия высокой степени с разделенной мошонкой, микропенис, тестикулы находятся в расщепленной мошонке или в паховом канале. При гистологическом исследовании количество клеток Лейдига увеличено, сперматогенез нарушен. Уровень ЛГ и тестостерона повышен [2].

Гипоплазия и агенезия клеток Лейдига

Аутосомно-рецессивное заболевание, при котором нарушаются дифференцировка клеток Лейдига и синтез тестостерона. Встречается с частотой 1:1 000 000.

Выявляется точечная инактивирующая мутация в гене ЛГ-рецептора (2р21) [13]. При рождении наружные гениталии сформированы правильно. Яички уменьшены, возможен крипторхизм. В пубертатном возрасте формируется клиника евнухоидизма с ожирением, недоразвитием наружных половых органов, отсутствием полового оволосения. Уровень ЛГ высокий, снижена концентрация тестостерона и ДГТ, проба с ХГЧ отрицательная. Уровень ФСГ в детстве нормальный, в пубертате снижен.

Микропения также может развиваться в рамках многих генетических пороков развития, не ассоциированных с половыми хромосомами. Иногда микропенис является симптомом врожденного дефицита гормона роста или врожденного гипопитуитаризма. В некоторых случаях причину микропении установить не удается. У таких пациентов не выявляется эндокринной дисфункции.

Размеры полового члена у подростков довольно индивидуальны, поэтому иногда бывает трудно отличить истинную микропению, связанную с гипогонадизмом, от функциональной. При функциональной задержке полового развития, когда наружные половые органы имеют допубертатный вид, у подростков, как правило, отсутствуют другие признаки полового развития: мутация голоса, оволосение на лице, гипертрофия плечевого пояса, активность потовых и сальных желез; наблюдается отставание в росте. Базальная концентрация гонадотропных и половых гормонов соответствует допубертатным значениям. Помогают в диагностике функциональные пробы с ЛР-РГ. В ответ на введение последнего увеличивается выброс ЛГ. Костный возраст у таких подростков отстает от паспортного на 2–3 года.

О ложной микропении (скрытом половом члене) говорят в том случае, когда половой член нормального размера, правильно сформирован, имеет хорошо развитые кавернозные тела и головку, но скрыт окружающими тканями. Такая картина наблюдается при ожирении — половой член скрыт в избыточной подкожно-жировой клетчатке, но хорошо выводится из нее. В пубертатном периоде у некоторых подростков выявляется гормональная дисфункция.

С целью дифференциальной диагностики проводят исследования:

• кариотипа;
• молекулярно-генетические;
• УЗИ органов малого таза;
• компьютерную и магнитно-резонансную томографию черепа;
• костного возраста;
• офтальмологические;
• гормональные;
• функциональные пробы с ЛГ-РГ, с ХГЧ [14].

При врожденной микропении рекомендуется пролонгированные препараты тестостерона, которые дают лучший эффект при введении на первом году жизни. Назначают 3–4 дозы внутримышечных инъекций по 25 мг тестостерона ципионата или энантата один раз в месяц. При отсутствии эффекта пациент должен быть консультирован урологом-андрологом для решения вопроса о реконструктивной пластике [15].

Литература

1. Балаболкин М. И., Клебанова Е. М, Креминская В. М. Дифференциальная диагностика и лечение эндокринных заболеваний (рук-во). М.: Медицина, 2002. 752 с.
2. Дедов И. И., Семичева Т. В., Петеркова В. А. Половое развитие детей: норма и патология. М., 2002. 232 c.
3. Диагностика и лечение эндокринных заболеваний у детей и подростков / Под ред. проф. Н. П. Шабалова. МЕДпресс, 2009. 544 с.
4. Журтова И. Б. Синдром гиперпролактинемии у детей и подростков: оптимизация методов диагностики и лечения. Автореф. дис. д.м.н. М., 2012.
5. Руководство по детской эндокринологии / Под ред. Ч. Г. Д. Брука, Р.-Л. С. Браун: пер. с англ. под ред. В. А. Петерковой. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. 352 с.
6. Lee P. A., Mazur T., Danish R. et al. Micropenis. I. Criteria, etiologies and classification // The Johns Hopkins medical journal. 1980. 146 (4): 156–163.
7. Nihal Hatipoglu, Selim Kurtoglu. Micropenis: Etiology, Diagnosis and Treatment Approaches // J Clin Res Pediatr Endocrinol. 2013, Dec; 5 (4): 217–223.
8. Bonomi M., Rochira V., Pasquali D., Balercia G., Jannini E. A., Ferlin A. Klinefelter syndrome (KS): genetics, clinical phenotype and hypogonadism // J Endocrinol Invest. 2016, Sep 19, p. 1–12.
9. Dodé C., Hardelin J.-P. Kallmann syndrome // Eur J Hum Genet. 2009, Feb; 17 (2): 139–146.
10. Тозлиян Е. В. Синдром Прадера–Вилли в практике педиатра // Практика педиатра. 2014, март, с. 32–39.
11. Дедов И. И., Петеркова В. А. Федеральные клинические рекомендации (протоколы) по ведению детей с эндокринными заболеваниями. М.: Практика, 2014. 442 с.
12. Zheng Z., Armfield B. A., Cohn M. J. Timing of androgen receptor disruption and estrogen exposure underlies a spectrum of congenital penile anomalies // Proc Natl Acad Sci USA. 2015, Dec 29; 112 (52): E7194–E7203.
13. Yang-Feng T. L., Seeburg P. H., Francke U. Human luteinizing hormone-releasing hormone gene (LHRH) is located on the short arm of chromosome 8 (region 8 p11. 2–p21) // Somat Cell Mol Genet. 1986; 12: 95–100.
14. Федеральные клинические рекомендации-протоколы по ведению пациентов с врожденной дисфункцией коры надпочечников в детском возрасте от 01.2013, г. Москва. 14 с.
15. Nerli R. B., Guntaka A. K., Patne P. B., Hiremath M. B. Penile growth in response to hormone treatment in children with micropenis // Indian J Urol. 2013, Oct-Dec; 29 (4): 288–291.

---

В. В. Смирнов¹, доктор медицинских наук, профессор
А. А. Никитин, доктор медицинских наук, профессор

ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н. И. Пирогова МЗ РФ, Москва

¹ Контактная информация: smirnov-web@mail.ru

Что такое микропенис?

Микропенис (микропения) — это необычайно маленького размера мужского полового члена. Общим критерием является дорсальная (измеренная сверху) длина эрегированного полового члена, по крайней мере, на 2,5 стандартных отклонения меньшая, чем средний размер человеческого полового члена, или меньше примерно 7 см (2 3⁄4 дюйма) для взрослого человека по сравнению со средней эрекцией 12,5 см (5 дюймов). Микропения обычно распознается вскоре после рождения. Этот термин чаще всего используется в медицине, когда остальная часть полового члена, Этот термин чаще всего используется с медицинской точки зрения, когда остальная часть пениса, мошонок и промежность не имеют отклонений, например, гипоспадии. Микропенис встречается примерно у 0,6% мужчин.

Причины и факторы риска

У людей хромосомная половая комбинация определяется при оплодотворении либо как женская (XX), либо как мужская (XY). В начале жизни плода эмбрион имеет как мезонефрический проток (мужской), так и парамезонефрический (женский). В зависимости от наличия или отсутствия гена SRY (расположенного на Y-хромосоме) регресс или развитие одного из этих протоков будет продолжаться во время органогенеза. Ген SRY стимулирует дифференцировку гонад в ткань яичек. На этой ранней стадии развития яички выделяют три гормона, которые очень важны в процессе половой дифференцировки мужчин:

• Антимюллеров гормон (АМГ): функция регресса развития парамезонефрических протоков.
• Тестостерон: функция, стимулирующая развитие мезонефрального протока во внутренние мужские структуры (семенной пузырек, семявыносящий проток и придаток яичка).
• Дигидротестостерон (ДГТ): стимулирует рост мужских половых признаков (созревание мошоночного мешка, увеличение длины полового члена и размера яичек).

Под влиянием этих трех гормонов мужская репродуктивная и мочеполовая системы начинают развиваться в конце третьей трети первого триместра (от 8 до 12 недель беременности). Хорионический гонадотропин человека (ХГЧ) стимулирует клетки Лейдига к секреции тестостерона. Дальнейший внутриутробный метаболизм превращает тестостерон в дигидротестостерон. Высокий уровень эмбриональных андрогенов во втором триместре дополнительно ускоряет рост пениса. В послеродовой период дальнейшее развитие мужских половых признаков происходит под влиянием гормонов, регулируемых гипоталамо-гипофизарной системой (гонадотропин-рилизинг-гормон (ГнРГ), фолликулостимулирующий гормон (ФСГ) и лютеинизирующий гормон (ЛГ)). Самый высокий постнатальный уровень андрогенов наблюдается между первым и третьим месяцем жизни. Признаки недовирилизации и микропениса обычно возникают в результате нарушения любого из этих этапов. Такое распределение может происходить в любом из следующих случаев:

• синдром Каллмана (гипогонадотропный гипогонадизм, остеопороз, нарушение слуха и аносмия);
• гипопитуитаризм (гипогликемия, гипогонадотропный гипогонадизм и нарушения роста);
• синдром Прадера-Вилли (гипотония, ожирение, умственная отсталость, неопущение яичек, микропенис, маленькие руки и ноги);
• дефицит гормона роста;
• дефект и/или резистентность рецептора андрогенов;
• анорхия (отсутствие яичек);
• синдром Клайнфельтера (47, XXY синдром) (маленькие яички, бесплодие, гинекомастия, плохая координация и трудности с чтением);
• трисомии хромосом 8,13,18 и 21;
• синдром Нунана (гипертелоризм, короткая шея, низко посаженные уши, пороки развития скелета, нарушения свертываемости крови и стеноз клапана легочной артерии);
• дисгенезия гонад;
• дефицит 5-альфа-редуктазы;
• редкие типы врожденной гиперплазии надпочечников (дефицит стероидогенного острого регуляторного белка (STAR), 3-бета-гидроксистероиддегидрогеназы (3β-HSD), 17-α-гидроксилазы);

В некоторых случаях этиология микропениса остается неясной даже после проведения обширного обследования.

Эпидемиология

Заболеваемость микропенисом составляет около 1,5 на 10 000 новорожденных мужского пола. Исследования показывают небольшую статистическую разницу в средней длине полового члена между новорожденными белой расы — 2,6 см, восточно-индийской — 2,5 и китайской — 2,3.

Диагностика

Клинический диагноз микропениса часто ставится после подробного анамнеза и физического осмотра. После постановки диагноза необходимо дальнейшее обследование для выявления связанных аномалий и возможной этиологии.

Подробный материнский анамнез — первый шаг в оценке микропениса. Кровное родство и семейный анамнез неоднозначных гениталий делают наследственные состояния более вероятными на дифференциале. Необходимо узнать об использовании лекарств матерью, так как антиандрогенные препараты (флутамид, тестолактон, энзалутамид и спиронолактон) могут помешать внутриутробной вирилизации.

Физикальное обследование является наиболее важной частью оценки микропениса. Недостаточная верлизация, связанная с низким артериальным давлением и тахикардией, может указывать на недостаточность надпочечников, связанную с редкими формами врожденной гиперплазии надпочечников (ВГН). Точное измерение длины полового члена имеет решающее значение во время физического обследования. Ствол пениса должен быть максимально растянут. Расстояние измеряется от лобкового симфиза (после надавливания на надлобковый жир) до кончика головки (с максимально отведенной крайней плотью) дорсально. Среднее значение нескольких измерений может повысить точность.

Удельная длина полового члена менее двух с половиной стандартных отклонений от среднего значения для соответствующего возраста подтверждает диагноз. Предлагаемые нижние пределы длины полового члена в сантиметрах в зависимости от возраста:

• Недоношенные дети, рожденные на 30 неделе беременности; 1.5.
• Недоношенные дети, рожденные на 34 неделе беременности; 2.
• Доношенные дети; 2,5.
• Один год; 2,6.
• Пять лет; 3.5.
• Десятилетний; 3.8.
• Взрослые люди; 9,3.

Тщательная пальпация гонад — еще один шаг в диагностике микропении, чтобы сузить дифференциальный диагноз. Внешний вид и зрелость мошонки, наличие и расположение уретрального прохода, кривизна диафиза полового члена и любые дисморфические признаки требуют тщательной оценки.

Дифференциальная диагностика

Наиболее важным отличием является исключение псевдомикропениса. При этом расстройстве половой член кажется маленьким из-за выступа окружающей ткани или сети полового члена, которая прикрепляет половой член к подлежащей коже. Чтобы исключить псевдомикропенис и избежать инвазивной диагностической оценки и психологического стресса у пациентов и их семей, врачи тщательно проводят физикальное обследование. Искривление полового члена — это еще одно хирургическое заболевание, которое приводит к аномально искривленному стволу полового члена, что может преуменьшить длину полового члена.

Лечение

Цели лечения микропениса включают:

• Минимизацию социального смущения, связанного с микропенией.
• Возможность достижения нормальной половой функции.
• Нормальная функция мочеиспускания в положении стоя.

Были проведены испытания медицинских или хирургических вмешательств с различными ответами. Первичная этиология, возраст обращения, степень атрофии и желаемый результат определяют подход к лечению. Разумный план лечения микропениса — сначала пробная медикаментозная терапия, а затем хирургическое вмешательство, если медикаментозное лечение не приводит к желаемым результатам.

— Гормональное лечение.

Рост полового члена как до рождения, так и в детстве и в период полового созревания находится под сильным влиянием тестостерона и, в меньшей степени, гормона роста. Однако более поздние эндогенные гормоны в основном имеют значение при лечении микропениса, вызванного дефицитом гормонов, такого как гипопитуитаризм или гипогонадизм.

Независимо от причины микропениса, если он распознается в младенческом возрасте, часто назначают краткий курс тестостерона (обычно не более 3 месяцев). Обычно это вызывает небольшой рост, что подтверждает вероятность дальнейшего роста пениса в период полового созревания, но орган редко достигает нормального размера. В детстве дополнительный тестостерон не назначают, чтобы избежать нежелательной вирилизации и созревания костей. (Есть также некоторые свидетельства того, что преждевременное введение тестостерона может привести к уменьшению размера полового члена у взрослых.)

В подростковом возрасте лечение тестостероном возобновляют только мальчикам с гипогонадизмом. Рост полового члена завершается в конце полового созревания, аналогично завершению роста мужчины, и предоставление дополнительного тестостерона взрослым в постпубертатный период приводит к незначительному дальнейшему росту или его отсутствию.

— Хирургия.

Поскольку гормональное лечение редко помогает достичь половому члену среднего размера, было разработано и выполнено несколько хирургических техник, подобных фаллопластике для увеличения полового члена; но эти процедуры обычно не считаются достаточно успешными, чтобы получить широкое распространение, и редко выполняются в детстве.

В крайних случаях микропениса почти нет стержня, а головка кажется почти прилегающей к коже лобка. С 1960-х до конца 1970-х годов было принято рекомендовать смену пола и операцию. Это было особенно вероятно, если предполагалось, что реакция на дополнительный тестостерон и тестостерон в пубертатный период будет плохой. С одобрения родителей мальчик становился девочкой, проводилась операция по удалению яичек и построению искусственного влагалища. Это было основано на ставившейся под сомнение идее о том, что гендерная идентичность полностью сформировалась в результате социализации и что мужчина с маленьким пенисом не может найти приемлемого места в обществе.

Сегодня при тяжелом микропенисе смена пола редко выполняется (хотя вопрос воспитания мальчика девочкой иногда все еще обсуждается).

Прогноз

Если раннее лечение микропениса безуспешно, мальчику и его семье трудно справиться с заболеванием.

Во всех случаях, вероятно, потребуются психологические консультации и социальные услуги, чтобы эмоционально помочь мальчику и его семье.