Как исправить ноги иксом у подростков

Х-образные ноги (Вальгусное искривление ног)

Х-образные ноги – лечение в Москве

Исправление вальгусной деформации нижних конечностей, голеней

Истинная Х-образная кривизна (вальгусная деформация) проявляется наличием расстояния между стопами при плотно сомкнутых коленях в свободной стойке.

Классификация формы ног (Артемьев А.А., 2001 г.):

1. Идеальные ноги;
2. Истинная О-образная кривизна (варусная деформация);
3. Ложная кривизна;
4. Истинная Х-образная кривизна (вальгусная деформация);

Ниже – видео о том, как исправить кривые ноги

 

Что такое Х-образная кривизна

Эта классификация позволяет самостоятельно определить форму ног и принять решение об исправлении кривизны.

«Идеальная» форма ног предполагает смыкание коленей, икр и стоп и наличие трех промежутков между ними.

Истинная Х-образная кривизна проявляется наличием расстояния между стопами при плотно сомкнутых коленях в свободной стойке. Условно можно считать, что отклонение оси на 10-15° является косметической проблемой, более 15° – ортопедической. При выраженном искривлении речь уже идет о вальгусной деформации.

Как часто встречаются ноги иксом

Форма ног является этническим признаком. Х-образное искривление ног чаще встречается у жителей европейских стран. Для хирургического исправления обладатели таких ног обращаются примерно в 10-15 раз реже, чем по поводу О-образной кривизны ног.
Трудно сказать, как часто среди всех людей встречаются ноги иксом, но к услугам хирургов мужчины прибегают примерно в 2-3 раза чаще, чем женщины.

Проявления и последствия вальгусного искривления нижних конечностей

Обращает на себя внимание интересное наблюдение: в брюках ноги с небольшой вальгусной деформацией кажутся прямыми. Прямые же ноги, особенно у худощавых людей, в брюках кажутся немного колесом. При выраженной вальгусной деформации икс-образные ноги, наоборот, не только очень сильно заметны в брюках, но даже затрудняют ношение одежды. Очень частым поводом для обращения за хирургической помощью, особенно у мужчин, являются проблемы в выборе модельной одежды.

Вальгусная деформация при углубленном обследовании сопровождается недоразвитием мыщелков бедра или голени, а также плоскостопием. С возрастом эти особенности могут привести к развитию и прогрессированию различных патологических состояний, поэтому требуют как можно более ранней коррекции.

Три варианта коррекции формы ног 

Вы можете не сомневаться в том, что мы сделаем идеальные ноги практически в любом случае (см. фото…). Дело в том, сколько времени займет этот процесс. Мы предлагаем три способа исправления варусной деформации ног:

• Коррекция по Илизарову (см. подробнее ниже);
• Экспресс-метода;
• Усовершенствованный экспресс-метод.

Экспресс-методы предполагают фиксацию штифтом, что значительно сокращает сроки реабилитации – фактически можно приступить к активной реабилитации уже через 19 дней после операции. Подробнее.

Если Вы считаете, что у Вас ложная кривизна – смотрите здесь.

Особенности коррекции Х-образной формы ног

Принцип хирургического лечения – такой же, как и при исправлении О-образных ног – только направление смещения прямо противоположное.

Внешний вид мужчины 38 лет с выраженной вальгусной деформацией ног до и после коррекции

В процессе коррекции в интересах улучшения внешнего вида можно удлинить ноги.

Внешний вид и рентгенограммы мужчины 56 лет с Х-образной формой ног до лечения и после коррекции (исправление формы ног + удлинение 4 см).

Хирургическая коррекция голени технически проще и имеет гораздо меньше осложнений, чем операции на бедре. Однако при выраженной вальгусной деформации необходимо производить коррекцию именного того сегмента, который искривлен.

Рентгенограммы мужчины с вальгусной посттравматической деформацией правого бедра до операции, в процессе коррекции аппаратом Илизарова и после лечения

Учитывая, что принцип коррекции Х-образной кривизны ног такой же, как при О-образной кривизне, основные особенности операции и послеоперационного ведения, а также стоимость лечения однаковы при лечении обоих типов деформации.

Дополнительная информация и часто задаваемые вопросы

На этапе принятия решения и в процессе коррекции часто возникают дополнительные вопросы. Ответы на них – на отдельной странице. Здесь Вы можете узнать, какое обследование необходимо пройти перед операцией, как правильно делать фото для заочной консультации и многое другое.

Часто под вальгусной деформацией ног понимают деформацию стопы, в том числе первого (большого) пальца (hallux valgus). И вальгусное отклонение 1 пальца стопы, и деформация (вальгусная и варусная) коленных суставов — это явления одного порядка. Они относятся к статическим деформациям, и причина заключается в особенностях развития соединительной ткани. Нельзя считать это патологией. Во многих случаях это особенности развития. Однако с возрастом такие деформации могут привести к серьезным проблемам. При выявлении одного из этих заболеваний нужно дополнительное обследование, чтобы выявить другие деформации.

Такие статические деформации могут выявляться в раннем детстве. Ребенок должен пройти дополнительное обследование, чтобы исключить какую-либо патологию. При подозрении ребенка нужно показывать ортопеду минимум 1 раз в год.

Попытки вылечить серьезные деформации упражнениями — это заблуждение. Если имеется серьезная деформация, нужно рассматривать возможность применения других методов лечения, в том числе хирургических.

Если Вы хотите изучить проблему более подробно, рекомендуем обратиться вот к этой книге:

Если Вас заинтересовала рассматриваемая проблема, и Вы хотите получить дополнительную информацию или профессиональную консультацию, звоните по телефону +7 909 641-36-41

Материалы в электронном виде (фото, рентгенограммы и пр.) отправляйте по адресу varus-valgus@yandex.ru

Фотогалерея работ

Если у человека стройные ноги, он шагает по жизни уверенно. Не все могут похвастаться такими пропорциями, патология вальгусная деформация ног или ноги иксом – одна из самых распространенных. Она становится психологическим комплексом и проблемой для здоровья. Как выровнять ноги «Х» (Genu Valgum) и возможно ли это? С такими вопросами обращаются пациенты в Ладистен Клиник.

Genu Valgum что это?

Патология изменяет естественную анатомическую ось, в результате чего ноги не смыкаются в ступнях. Колени касаются друг друга, но икры расходятся в разные стороны. Выглядит это, как буква «Х». В зависимости от степени отклонения, дефект может быть незначительным. Его можно заметить без рентгена: попросите человека свести ноги вместе, если между ступнями есть расстояние 4-5 см, это уже вальгус. Лечение вальгусной деформации необходимо во всех случаях.

Существует «ложная деформация»,которая не затрагивает костную ткань. Для нее разработаны другие методы коррекции, она не несет угрозы для здоровья. В клинике Ладистен могут поставить точный диагноз с помощью современной аппаратуры.

Вальгус заметен уже в детстве: если у ребенка ноги иксом, у родителей это вызывает беспокойство. Опорно-двигательный аппарат еще не сформирован, развитие патологии может пойти вспять, или наоборот. Первую динамику видно к 7 годам, в этом возрасте уже можно вносить прогнозы. При неблагоприятном развитии болезни врачи советуют сделать операцию.

Как выпрямить ноги иксом?

Современная медицина творит чудеса. В начале прошлого века люди могли даже не задаваться вопросом как выровнять ноги буквой Х? Сегодня это обычная коррекция, которая проводится в течение 30 минут для двух ног. При вальгусной деформации кости голени или бедра растут неправильно, нарушается их минерализация. Причин дефекта множество³:

• Лишний вес;
• Врожденные заболевания;
• Неравномерная нагрузка на суставы;
• Рахит и остеомиелит;
• Перенесенные травмы и переломы.

При всех состояниях можно проводить корригирующую остеотомию. Это небольшое надсечение кости в месте патологии. Операция проводится с помощью малоинвазивной методики с применением аппарата внешней фиксации Веклича. На ногу устанавливают аппарат фиксации – он закрепляет эффект до стойкого результата. Прямые ноги пациент получает через 2-3 месяца. После операции у пациента отсутствуют шрамы и заметные следы оперативного вмешательства.

Полная версия статьи

Х-образные ноги у ребенка могут диагностироваться с момента рождения, но это не всегда говорит о патологии. Если до 1,5 лет форма конечностей не исправилась – следует подозревать деформацию. Причиной болезни могут быть нарушения минерального обмена, что приводит к искривлению бедренной и берцовой костей. Данная патология характеризуется отклонением стоп в стороны, а коленей вовнутрь. Правая и левая ступни не соприкасаются, между ними присутствует небольшое расстояние в несколько сантиметров.

Часто встречающиеся деформации ног у малышей

Когда ребёнок находится в утробе матери, состояние его организма определяется не только этапом зрелости, но и окружающей его средой. Малыш располагается в определённом физиологическом положении, наиболее оптимальном для развития. Для нормальной жизнедеятельности и облегчения процесса прохождения по родовым путям природой предусмотрена мягкость соединительной и костной тканей.

Перечисленные физиологические перестройки могут привести к следующим изменениям формы нижней конечности:

• Ноги колесом – в данном случае ноги изгибаются в стороны, а при поджатых стопах колени не соприкасаются. Встречается у новорожденных детей, является вариантом нормы и исправляется в течение первого года жизни;
• О-образная деформация – это уже патология, внешне выглядит как предыдущий вариант, выявляемый в более поздние сроки. В данном случае требуется осмотр врача и проведение коррекции;
• Х-образные ноги у ребенка – кривизна ног по типу буквы «Х», когда колени выгибаются вовнутрь.

Интересно!

Согласно классификации МКБ 10 Х-образная деформация обозначается шифром М 21.0 – вальгусная деформация.

Этиология

Ноги буквой Х формируются при искривлении костей, а также слабости связочного аппарата. Если не исправить патологию, постепенно нарушается походка – ребёнок начинает подворачивать ножки при ходьбе, перераспределяется нагрузка на конечности. Всё это приводит к усугублению искривления и присоединения сопутствующих симптомов со стороны других органов и систем.

Причины развития патологии:

• Отягощенная наследственность – клиницистами выявлены гены, пагубно влияющие на состояние костей, связок и хрящей. Если они присутствуют – возрастает риск развития деформации;
• Рахит – опасная болезнь, приводящая к разрушению костной ткани и искривлению конечностей;
• Ожирение – лишний вес обеспечивает повышенную нагрузку на ноги. Незрелые кости при таком условии могут изменять свою форму;
• Недоношенность – в данном случае опорно-двигательный аппарат ребёнка ослаблен и предрасположен к патологическим изменениям;
• Подвывих головки бедренной кости – очень часто встречается при дисплазии бедра, когда головка смещается вверх, выходит из суставной впадины, приводя к патологическому отклонению бедра вовнутрь. Компенсируя ходьбу, голень постепенно изгибается кнаружи, образуя искривление;
• Ранняя постановка на ноги – специалисты не рекомендуют обучать детей навыкам ходьбы ранее 7-ми месяцев, поскольку это может привести к искривлениям незрелых костей и нестабильности суставов;
• Малоподвижный образ жизни – физическая активность укрепляет организм, при её отсутствии возникают проблемы опорно-двигательной системы;
• Ношение неудобной обуви – при данном условии поражается стопа, нарушается походка, а осевая нагрузка распределяется неравномерно. Если причину не устранить – со временем развивается искривление бедренных костей, голеней и коленных суставов.

Помимо перечисленных причин доктор Комаровский объясняет развитие Х-образного искривления ног у ребенка перенесёнными заболеваниями в первый год жизни малыша, которые подрывают состояние костно-мышечной системы.

Как развивается патология

Когда воздействуют причинные факторы на организм малыша, обменные процессы в тканях нижней конечности нарушаются. Постепенно это приводит к тому, что кости становятся менее прочными, а связки – легче растягиваются.

Патология усугубляется, если малыш учится ходить раньше положенного срока – под весом тела ножки начинают постепенно изгибаться, образуя деформацию. На начальных этапах ребёнок ощущает дискомфорт, меняя походку, которая способствует более сильному искривлению. Если вовремя не начать коррекцию, постепенно развивается болезнь, как икс образные ноги у детей.

Симптомы

Ноги-Х формы у ребенка в запущенных случаях можно заметить сразу по особой форме конечностей. Клиницисты выделяют ещё ложные деформации, когда структура костей не нарушается, но форма мышц и подкожной клетчатки вызывают видимость искривления. На начальных этапах симптомы выражены слабо, но когда ребёнок начинает ходить самостоятельно, некоторые признаки заметны сразу. К ним относятся:

• Быстрая утомляемость при ходьбе – данная форма ног является неестественной, мышцам приходится прикладывать больше усилий для сокращения, чем в норме. Всё это приводит к усталости ребёнка даже во время обычной ходьбы;
• Нестабильность походки – постепенно болезнь приводит к растяжению связок и развитию нестабильности в коленных суставах. В результате под весом собственного тела малыша походка становится шаткая и неустойчивая. В тяжелых случаях могут развиться подвывихи в коленях и тазобедренных суставах;
• Искривление нижних конечностей – с возрастом, когда ребёнок растёт и конечности вытягиваются – деформация становится ярко заметной;
• Появление судорог – при искривлении и нарушениях походки появляется гипертонус и переутомление мышц, что приводит к судорогам;

• Боль в ногах – развивается спустя несколько лет после начала болезни, когда сформировалось стойкое искривление, заставляющее малыша менять походку и физическую активность.

Важно!

Если не проводить коррекцию, то со временем у ребёнка развивается деформация стоп и появление искривления позвоночного столба.

Со временем нарушается нормальная ходьба – малыш начинает подворачивать ногу таким образом, что нагрузка приходится на наружный край стопы. Если в нормальном состоянии она равномерно распределяется по стопе, то при данной патологии линия опоры смещается в бок. Всё это приводит к деформации костей и развитию плоскостопия. Постепенно искривляются голеностопные суставы, а перераспределение осевой нагрузки нарушает осанку и приводит к сколиозу или кифозу позвоночника.

Формы и стадии

Клиницисты не выделяют стадий течения болезни, поскольку данная патология развивается постепенно, а стойкие симптомы появляются при видимой деформации. Условно различают раннюю стадию, когда проявления болезни заметны, но серьёзных осложнений не выявлено и запущенную – характеризующуюся нарушением походки, быстрой утомляемостью, судорогами. Среди форм различают истинную и ложную деформации, которые можно отличить при проведении рентгенологического обследования.

Последствия болезни

Самым серьёзным осложнением является развитие стойкой деформации, когда ребёнок не сможет самостоятельно ходить, а для коррекции потребуется проведение операции. К менее значимым негативным последствиям относятся:

• Плоскостопие;
• Искривления позвоночника;
• Защемления нервов;
• Нарушение работы внутренних органов;
• Дистрофии мышц.

На заметку!

Доктор Комаровский утверждает, что самый серьёзной ошибкой родителей является желание родителей как можно быстрее поставить малыша на ноги – не стоит этого делать до 7-ми месяцев, пока ножки ребёнка не окрепнут.

Как самостоятельно диагностировать патологию

Искривление выявляется в стоячем положении. Попросите малыша встать прямо, чтобы колени находились в естественной и комфортной для ребёнка позиции. Если патология присутствует, то между коленями расстояние будет минимальным – порядка 2-3 см, а между стопами не менее 6-8 см. Но не спешите делать выводы и ставить неблагоприятные прогнозы – для подтверждения диагноза необходимо посетить лечащего врача и сделать рентген ног в прямой проекции.

Лечение

Когда у малыша выявляется болезнь, необходимо срочно начать терапию. Важно отметить, то до 1,5 лет такая форма ног является нормой, если к этому времени конечности не выправились, показана терапия. Лечащий врач сразу же назначит курс витамина D с профилактической целью. Медикаменты назначаются для лечения осложнений запущенных стадий болезни. Для исправления деформации необходим массаж, выполнение гимнастических упражнений, а также курсы физиотерапии и ношение ортопедических приспособлений.

Массаж

Проведение разминки очень полезно для мышечного каркаса – помимо улучшения кровообращения снимается гипертонус, который является одним из механизмов формирования деформации. Цель массажа при Х-образных ногах у детей – укрепить мышцы на внутренней поверхности бедра и голени и расслабить их тонус с внешней стороны. Так развивается «выправление» изгиба наружу.

Основные манипуляции массажиста для лечения деформации:

• Разминка спины – начинается с поглаживания, которое постепенно переходит в растирание и разминку. Завершается сеанс лёгким поглаживанием кожи;
• Массаж поясничной области – начинается процедура с круговых движений, затем идёт аккуратное пощипывание и разминка. В конце доктор производит поглаживание в этой зоне;
• Аккуратно массируются ягодицы против часовой стрелки, затем по описанной технологии разминка завершается;
• Массаж задней поверхности голеней и бёдер – руками идёт поглаживание по ходу вен – снизу вверх. Затем идёт вибрация и разминание мышц;
• Колени лечатся методом растирания и разминки в боковых областях;
• Массаж ахиллового сухожилия и икры осуществляется поглаживанием, пощипыванием и растиранием;
• Ребёнок переворачивается на спину, где производится разминка передней и внутренней поверхности бедра по аналогичной технологии;
• В завершение массируется стопы, особой упор делается на подошвенные мышцы.

Начинать процедуры рекомендуется с небольших курсов – не более 10-12 минут, постепенно увеличивая сеансы до получаса. Курс лечения составляет не менее 3-х недель, но при необходимости – врач может продлить полезные процедуры.

Важно!

Патологию ещё можно исправить в 3 года – но лечение будет проходить под врачебным контролем.

ЛФК

Лечение Х-образных ног у ребенка подразумевает обязательное выполнение гимнастических упражнений – во время сеансов разрабатываются мышцы и суставы, укрепляется соединительная ткань и улучшается кровообращение. Физиотерапевты стараются написать программу гимнастики так, чтобы выполнение физкультуры забавляло малыша – преподнося ЛФК как игру.

Популярные упражнения лечебной физкультуры:

• «Хождение по канату» – ребёнок представляет на полу веревку и ходит так, чтобы стопы находились на одной линии;
• «Лошадка» – малыш играет во всадника, находясь на колене папы или мамы;
• Собирание мелких игрушек с пола пальцами ног;
• Игра в медведя – ребёнок ходит, переваливаясь с одного бока на другой;
• Лёжа на спине, выполняется упражнение «велосипед»;
• В этой же позиции осуществляются быстрые движения в голеностопе – сгибание и разгибание;
• Ребёнок переворачивается на бок, поднимает ногу вверх и делает сгибание и разгибание голени;
• Приседание или ходьба с мячом между ног.

Желательно выполнять все упражнения, а гимнастике уделать по 40-60 минут в течение дня.

Физиотерапия

Данный вид лечения направлен на улучшение кровотока и обеспечение заживления тканей. При воздействии на мышечный каркас снимаются спазмы, а в костной и хрящевой ткани запускаются процессы восстановления. Делать физиотерапевтические процедуры рекомендуется по необходимости и под строгим контролем лечащего врача.

Наиболее популярными методами физиотерапии являются:

• Магнитотерапия;
• Прогревающие процедуры;
• Лазеролечение;
• Ударно-волновая терапия.

Ортопедическое лечение

Для коррекции незначительных деформаций показано ношение ортопедической обуви, а также применение по назначению врача специальных шин и корригирующих укладок. Данный вид лечения показан совместно с консервативной терапией.

Вальгусная деформация широко известная как Х-образные ноги. Присутствует как естественный физиологический вариант до 1,5 лет жизни. Если к этому периоду ножки не выравниваются – требуется обследование и необходимый курс лечения. При своевременной терапии прогноз благоприятный. Различают ложную деформацию, которая не оказывает негативного влияния и не требует исправления.

Основной официальный документ, регламентирующий перечень заболеваний – МКБ-10 (и предыдущие редакции) лаконичен в определении деформаций в области коленного сустава. Существует шифр – Q-68.2 – врожденные деформации колена, которому соответствует рассматриваемое состояние. Сюда модно отнести все виды врожденной деформации нижних конечностей.

В то же время каждый из наиболее распространенных видов деформации – варусная (О-образная) и вальгусная (Х-образная) имеет свои специфические особенности. Варусная деформация распространена в популяции и достаточно глубоко изучена. Вальгусной деформации уделяется гораздо меньше внимания. С одной стороны, это позволяет свободнее излагать свое мнение по поводу малоизученной пока еще проблемы, с другой стороны, может вызвать серьезную дискуссию из-за того, что не все стороны такой большой и серьезной проблемы можно скрупулезно изучить и обосновать в рамках диссертационной работы.

Изучение особенностей формирования, клинико-рентгенологической картины и возможных осложнений данного вида деформации обусловливает возможность рассмотрения его как патологического состояния и, более того, как отдельной нозологической единицы.

Нозологическая форма (единица) – определенная болезнь (напр., грипп, рак), которую выделяют как самостоятельную болезненную форму на основе установленной причины (этиология), особенностей развития (патогенез), типичных внешних проявлений и характерного поражения органов и тканей [3].

Формат данной работы и ограниченный по срокам и количеству наблюдений объем исследования позволяют выдвинуть данное положение с определенными оговорками и ограничениями. Часть вопросов является не до конца изученными, некоторые положения могут вызвать дискуссию. Безусловно, окончательное утверждение данного состояния как отдельной нозологической формы требуют более фундаментальных и авторитетных исследований. Однако определенные закономерности, которые были выявлены при обследовании данной группы пациентов, представляют определенный интерес и, самое главное, имеют практическое значение. Представляется обоснованным дать следующее определение рассматриваемому состоянию.

Идиопатическая Х-образная деформация нижних конечностей – это разновидность статической деформации, основными признаками которой является двустороннее поражение, отсутствие смыкания внутренних лодыжек при сомкнутых коленях (внешний клинический признак) в сочетании хотя бы с одним рентгенологическим признаком вальгусной деформации.

ИХДНК имеет основные и дополнительные признаки. Основные признаки встречаются во всех случаях, фактически определяя данное состояние, дополнительные встречаются часто, но не всегда.

Основные признаки:

– отсутствие в анамнезе данных о каких-либо заболеваниях, имевших место в детском возрасте, которые потенциально могли бы явиться причиной изменения формы ног;

– двустороннее поражение;

– отсутствие смыкания внутренних лодыжек при сомкнутых коленях;

– рентгенологические признаки вальгусной деформации.

Дополнительные признаки:

– ожирение (ИМТ>30 кг/м²);

– угловая деформация в боковой проекции (рекурвация);

– ротационная деформация (чаще – наружная ротация);

– проявления диспластического синдрома;

– разная длина ног;

– патологическое положение надколенника.

Комментарии к основным признакам:

Отсутствие в анамнезе данных о каких-либо заболеваниях, травмах или хирургических вмешательствах, имевших место в детском возрасте, которые потенциально могли бы явиться причиной изменения формы ног, определяет понятие «идиопатическая» деформация. В обзоре литературе приведены наиболее частые причины деформаций нижних конечностей. К ним можно отнести генетические, неврологические, инфекционные, метаболические заболевания. Особо следует отметить травмы и операции. Нередко у детей любые, даже незначительные факторы раздражения в области ростковых зон могут привести либо к угнетению функционирования данной зоны, либо, наоборот, к её стимуляции. В обоих случаях будет прогрессивно развиваться деформация, имеющая определенную причину в своей основе, т.е. не являющаяся идиопатической и, как правило, лишенная других признаков данного вида деформации.

Двустороннее поражение является обязательным признаком, определяющим название – Х-образная деформация. Возможна асимметрия, с одной стороны вальгусная деформация может быть более выраженной, с другой – менее, в разной степени могут быть деформированы бедренная и большеберцовая кости, но двустороннее поражение является обязательным признаком.

Отсутствие смыкания внутренних лодыжек при сомкнутых коленях – основной кинический признак, понятный и пациентам и врачам. Именно этот признак является поводом для обращения пациента за консультацией или оказанием помощи и лежит в основе предварительного диагноза. При отсутствии рентгенологического подтверждения вальгусной деформации формирование окончательного диагноза на основе одних лишь внешних признаков неправомочно, поскольку отсутствие смыкания внутренних лодыжек при сомкнутых коленях возможно при т.н. ложной вальгусной деформации (см. ниже), обусловленной специфическим распределением мягких тканей на бедре.

Рентгенологические признаки вальгусной деформации позволяют подтвердить предварительный и сформулировать окончательный диагноз с указанием конкретного уровня деформации и сопутствующих изменений в смежных суставах. На современном уровне развития диагностики окончательный диагноз может быть установлен на основании выполнения длинномерных рентгеновских изображений по описанной в главе 2 методике. Наиболее полная оценка вальгусной деформации возможна по системе CORA, при этом рентгенологическими признаками вальгусной деформации нижней конечности будут являться:

– отклонение механической оси нижней конечности кнаружи от середины коленного сустава;

– величина механического бедренно-тибиального угла >0°;

– величина анатомического бедренно-тибиального угла >0°;

Для уточнения уровня деформации необходимо определить другие указанные в главе 2 углы, которые являются признаками деформации на одном из трех уровней: бедро, голень или коленный сустав.

Комментарии к дополнительным признакам:

Ожирение (ИМТ>30 кг/м²) является характерным признаком пациентов, у которых обнаруживаются различные ортопедические заболевания. Негативное влияние ожирения на биомеханику нижних конечностей заключается в следующем:

– повышенная нагрузка на наружный отдел коленного сустава вследствие чрезмерной массы тела;

– невозможность смыкания лодыжек даже при нормальных значениях РЛУ из-за полноты бедер. Этот элемент существенно влияет на планирование объема вмешательства, поскольку для полной коррекции формы ног по внешним признакам необходимо произвести гиперкоррекцию со смещением механической оси нижней конечности кнутри и соответствующим изменением положения и величины других РЛУ.

Угловая деформация в боковой проекции (рекурвация) – клинически определяется избыточным разгибанием в коленных суставах. При выявлении данного вида деформации на основании клинических признаков необходимо выполнение рентгенографии в боковой проекции с целью выявления уровня деформации и измерения её точной величины.

Ротационная деформация (чаще – наружная ротация) клинически проявляется нарушением взаиморасположения осей стопы и бедра. Из-за ожирения, а также частого сочетания с патологическим положением надколенника клинически выявленные признаки торсионной деформации необходимо подтверждать (или исключать) рентгенологически. Наличие (или подозрение на наличие) ротационной деформации является единственным показанием к выполнению КТ нижних конечностей по всей длине.

Проявления диспластического синдрома – обычное состояние при выявлении какого-либо вида деформации или их сочетания. Из наиболее частых проявлений можно выделить плоскостопие и гипермобильность в суставах (Рисунок 28).

Рисунок 28 – Типичные сочетания проявлений диспластического синдрома (легкой степени): идиопатическая Х-образная деформация, гипермобильность в суставах, плоскостопие (слева направо).

Эти проявления имеют определенное значение в плане прогнозирования раннего развития несостоятельности связочного аппарата коленного сустава и являются одним из обоснований необходимости как можно более раннего выполнения корригирующих остеотомий.

Разная длина ног – в одних случаях является основной жалобой пациентов, в других случаях – случайной находкой при рентгенологическом обследовании. Целесообразно устранять разницу в длине ног одновременно с коррекцией деформации.

Патологическое положение надколенника – проявляется чаще всего высоким стоянием, латеральным положением по отношению к мыщелкам бедра и вывихами в анамнезе. Во всех случаях сочетается с ротационной деформацией. Данное состояние является одним из немногих показаний к КТ.

Типичный внешний вид нижних конечностей пациента представлен на Рисунке 29.

Рисунок 29 – Внешний вид нижних конечностей у подростка 16 лет. Имеется типичное сочетание идиопатической Х-образной деформации с рекурвацией и наружной ротацией на уровне голеней

Основная цель рассмотрения данного состояния как отдельной нозологической единицы – обратить внимание на сочетание основных и дополнительных признаков с целью подтверждения диагноза и определения полного объема обследования и, соответственно, адекватного объема коррекции.

Перечисленные выше признаки присутствуют не у всех. Встретившиеся в группе обследованных пациентов сочетания представлены в Таблице 11. Как видно из данных таблицы, наиболее часто встречающиеся дополнительные признаки – ожирение (52 наблюдения, 46,0%) и рекурвация (65 наблюдений, 57,5%). Ротационная деформация встретилась у 27 пациентов (23,9%). Разная длина нижних конечностей (на величину 1–3 см) имела место у 9 пациентов (8,0%). Следует отметить, что у 7 из 9 пациентов была укорочена левая конечность. Патологическое положение надколенника было отмечено у 7 пациентов (6,2%).

Таблица 11 – Частота встречаемости признаков идиопатической Х-образной деформации (113 пациентов)

Признак	Частота
Абс.	%
Основные признаки
– двустороннее поражение	113	100
– отсутствие смыкания внутренних лодыжек при сомкнутых коленях	113	100
– рентгенологические признаки вальгусной деформации	113	100
Дополнительные признаки
– ожирение (ИМТ>30 кг/м2)	52	46,0
– угловая деформация в боковой проекции (рекурвация)	65	57,5
– ротационная деформация	27	23,9
– разная длина ног	9	8,0
– патологическое положение надколенника	7	6,2

До сих пор существует мнение, что Х-образная деформация нижних конечностей обусловлена преимущественно вальгусной деформацией бедренной кости, в отличие от варусной, причиной которой является деформация большеберцовой кости.

Серьезным опровержением этого являются исследования, которые показывают совсем другое соотношение (см. главу 1). Анализ длинномерных рентгенограмм нижних конечностей 113 пациентов (226 сегментов) выявил следующее распределение по локализации деформации (Таблица 12).

В данную таблицу не включена деформация на уровне коленного сустава. В изолированном виде такие деформации у обследованных пациентов не встретились ни разу. А в тех случаях, когда они были отмечены, во всех случаях имели вторичный характер, т.е. были обусловлены несостоятельностью связочного аппарата у пациентов старшей возрастной группы Т.н. деформация на уровне коленного сустава, связанная с несостоятельностью капсульно-связочного аппарата коленного сустава не является в прямом смысле деформацией, поскольку лишена основного признака – фиксированности формы, т. е. носит изменчивый характер, зависящий от направления и величины осевой нагрузки на сустав.

Таблица 12 – Распределение деформации по локализации деформации (226 конечностей)

Уровень деформации	Кол-во сегментов
Бедренная кость	58 (25,7%)
Большеберцовая кость	96 (42,5%)
Бедренная + большеберцовая кости	72 (31,9%)
Всего	226 (100%)

Полученные результаты являются еще одним доказательством того, что деформации на уровне бедра встречаются лишь у каждого четвертого пациента. Отсюда вытекает необходимость выполнения корригирующих остеотомий на уровне голени, а не бедра, как это традиционно считалось ранее.

В завершение данного раздела необходимо рассмотреть особые случаи, когда имеются внешние признаки ИХДНК, а рентгенологические отсутствуют. Это связано с особенностями распределения мягких тканей на бедре (Рисунки 30 и 31). Такую вальгусную деформацию мы назвали ложной.

Обращает на себя внимание то, что при внешних признаках вальгусной деформации имеется варусная деформация большеберцовых костей с развитием артроза в медиальных отделах коленных суставов.

Данный вид деформации является наиболее спорным в плане выбора метода коррекции путем выполнения остеотомии, поскольку обеспечение смыкания лодыжек будет сопровождаться смещением механической оси нижней конечности кнутри от центра коленного сустава. Детали подобных операций требуют тщательного обсуждения с пациентом. Частичным обоснованием подобных вмешательств является наличие формального внешнего признака – отсутствие смыкания лодыжек, а также мнение некоторых авторов о необходимости гиперкоррекции при исправлении вальгусной деформации.

Рисунок 30 – Внешний вид и рентгенограммы пациента с ложной Х-образной деформацией нижних конечностей. МОНК проходит через середину коленного сустава

Рисунок 31 – Внешний вид и рентгенограммы пациентки 64 лет с ложной
Х-образной деформацией нижних конечностей.

Выше рассматривались качественные характеристики данного состояния. Перейдем к рассмотрению количественных характеристик. Очевидной является необходимость разделения ИХДНК на степени и стадии.

Разделение идиопатической Х-образной деформации на степени

Единственным экспертным документом, определяющим понятие вальгусной (и прочих видов) деформации, является Постановление Правительства РФ от 04.07.2013 № 565 «Об утверждении Положения о военно-врачебной экспертизе». Статья 69 этого документа определяет порядок освидетельствования различных категорий лиц на предмет годности их к военной службе (Рисунок 32).

Рисунок 32 – Статья 69 расписания болезней в соответствии с ПП РФ № 565 [14]

В Таблице 13 приведены цитаты из этого документа (жирным курсивом выделены фрагменты текста, непосредственно относящиеся к описанию вальгусной деформации).

Таблица 13 – Описание вальгусной деформации в «Положении о военно-врачебной экспертизе» [16, статья 69]

Таким образом, указанный документ определяет 3 степени вальгусной деформации и 4 степени ротационной деформации и осевого укорочения. Учитывая отсутствие в литературе каких-либо других документов, определяющих градацию указанного вида деформации, а также возможность использования данной градации в практической работе, выделили соответствующие виды вальгусной деформации, а также других видов деформации нижних конечностей по степени тяжести, приняв указанные выше признаки за количественные критерии (Таблица 14).

Таблица 14 – Классификация по степени тяжести основных видов деформации нижних конечностей (по данным ПП РФ № 565)

Степень  деформации	Клинические критерии
Вальгусной деформации	Осевого укорочения	Ротационной деформации
1	расстояние между внутренними лодыжками голеней менее 12 см	осевое укорочение ноги до 2 см	ротационная деформация периферического сегмента (голени, стопы) менее 5 градусов.
2	расстояние между внутренними лодыжками голеней от 12 до 15 см	осевое укорочение ноги от 2 до 5 см включительно	ротационная деформация периферического сегмента (голени, стопы) от 5 до 15 градусов
3	расстояние между внутренними лодыжками голеней более 15 см	осевое укорочение от 5 до 8 см включительно	ротационная деформация периферического сегмента (голени, стопы) от 15 до 30 градусов
4		осевое укорочение ноги более 8 см	ротационная деформация периферического сегмента (голени, стопы) более 30 градусов

Слабым местом такой классификации является то, что она ориентирована на двустороннюю деформацию, что затрудняет применение её у пациентов с односторонним поражением. Однако подобный подход можно в полной мере применить к пациентам с ИХДНК.  Таким образом, по величине деформации выделили 3 степени ИХДНК (Таблица 15).

Таблица 15 – Степени идиопатической Х-образной деформации нижних конечностей (по величине)

Степень	Расстояние между внутренними лодыжками
1-я	< 12 см
2-я	12–15 см
3-я	> 15 см

Это клиническая классификация, не учитывающая рентгенологические признаки. При оценке степени деформации пациенты должны принимать свободную стойку без напряжения с коленями (бедрами), плотно касающимися, но не вдавливающимися друг в друга.

Достоинства данной классификации:

– полная преемственность с единственным экспертным документом (ППРФ № 565 от 2013 г.);

– простота и понятность для врачей и пациентов.

Основной недостаток данной классификации – неточность, которая обусловлена:

 – значительной зависимостью расстояния между лодыжками от того, насколько плотно соединены бедра (колени);

– эластичностью боковых связок коленного сустава, допускающей существенную амплитуду отведения–приведения голени по отношению к бедру;

– зависимостью расстояния между лодыжками от длины голени. Чем больше длина сегмента (бедра или голени), тем больше будет расстояние между внутренними лодыжками при одинаковых углах ориентации суставов, определенных по отношению к бедренной или большеберцовой кости.

При указанных недостатках данное разделение на степени деформации является удобным и практичным инструментом при постановке предварительного диагноза.

Разделение идиопатической Х-образной деформации нижних конечностей на стадии

Форма ног меняется с возрастом. В главе 1 кратко описаны изменения формы ног, которые происходят у человека с момента рождения до подросткового возраста. Считается, что этот процесс стабилизируется после завершения роста скелета (в возрасте 16–18 лет). Это не совсем верно. Процесс изменения формы различных частей человеческого тела происходит непрерывно. Костно-суставная система в этом плане не является исключением. Под действием таких факторов, как физические нагрузки, увеличение массы тела, травмы, гормональные изменения и т.п. происходит постепенная деформация нижних конечностей. Вальгусная, в частности, идиопатическая Х-образная деформация нижних конечностей в этом плане представляет собой фактор, который значительно усиливает и ускоряет процесс прогрессирования деформаций в пожилом возрасте, способствуя растяжению (и ослаблению) связок, прогрессированию артроза. Исходя из наличия и сочетания наиболее часто встречающихся признаков изменения формы ног у взрослых пациентов представляется необходимым рассмотреть основные стадии идиопатической Х-образной деформации нижних конечностей (Таблица 16).

Таблица 16 – Стадии прогрессирования идиопатической Х-образной деформации нижних конечностей у взрослых

Стадия	Признаки
Компенсации	Отсутствие прогрессирования деформации, стабильность связочного аппарата коленного сустава, отсутствие признаков артроза (0-я стадия)
Субкомпенсации	Прогрессирование деформации, признаки нестабильности связочного аппарата коленного сустава, появление признаков артроза 1-2-я стадии
Декомпенсации	Резкое прогрессирование деформации, разболтанность коленных суставов, артроз 3-4-я стадии

Указанные признаки являются достаточно простыми и понятными в плане диагностики. Необходимо обратить внимание, что возраст пациентов и степень деформации по величине (см. выше) не учитываются при оценке стадии процесса изменения формы ног и прогрессирования идиопатической Х-образной деформации. Определенная взаимосвязь между величиной и возрастом, безусловно, имеется при оценке процесса в определенных группах. Однако в каждом конкретном случае этот процесс труднопредсказуем по срокам и скорости перехода одной стадии в другую.

Необходимо обратить внимание на то, что разделение на стадии представляет собой функциональную, а не анатомическую характеристику, т.е. хочется особое внимание обратить на то, что это классификация не степеней, а стадий. Проводить корреляцию между степенью и стадией процесса допустимо только у одного конкретного пациента при динамическом наблюдении на протяжении длительного времени (фактически на протяжении всей жизни). К сожалению, провести такие исследования не представилось возможным. Поэтому в данном исследовании не рассматривали корреляцию между степенью и стадией процесса.

Любые виды деформаций, в том числе вальгусная, оказывают существенное влияние на биомеханику нижних конечностей. Это проявляется целым рядом субъективных признаков, оцениваемых пациентами, а также объективными критериями, среди которых изменения в коленном суставе выступают на первый план.

В этом разделе представлены субъективные данные и рентгенологические показатели, характеризующие идиопатическую Х-образную деформацию нижних конечностей у пациентов разных возрастных групп.

Сравнение производили по следующим критериям:

– оценка субъективного состояния пациентов на основании анализа данных шкалы SF-36;

– признаки артроза;

Применение в данном исследовании таких популярных в хирургии коленного сустава шкал, как KSS, WOMAC и Joseph & Kaufman представилось затруднительным и нецелесообразным по следующим причинам:

– указанные шкалы ориентированы на оценку функции коленного сустава у пациентов до и после лечения, направленного на восстановление функции сустава. В данной работе хирургическое вмешательство (корригирующая остеотомия) выполнялось вне сустава и не преследовало целью повлиять на функцию сустава;

– указанные шкалы ориентированы в основном на оценку функции одной конечности. В данной работе преобладали пациенты с двусторонней локализацией процесса и операции выполнялись одновременно на обеих нижних конечностях, более того, у некоторых пациентов – на двух сегментах одной конечности (бедре и голени);

– существенное значение у пациентов рассматриваемой группы (особенно молодых) имеет фактор субъективной оценки своего состояния с позиции восприятия своего внешнего вида, трудностей ношения одежды и обуви и пр. Поэтому выбор в качестве основного метода оценки шкалы SF-36 представился оптимальным, поскольку эта шкала учитывает показатели как физического, так и психического компонента здоровья.

В рассматриваемой группе по возрасту и степени деформации пациенты распределились следующим образом (Таблица 17).

Таблица 17 – Распределение пациентов по возрасту и степени деформации, n (%)

Степень	Возраст, годы	Всего
< 20	21–30	31–40	41–50	51–60	> 60
1	3(2.6%)	18(15.9%)	13(11.5)	1(0.9%)	2(1.7%)	–	37(38%)
2	5(4.4%)	15(13.2%)	12(10,7%)	7(6.2%)	4(3.5%)	7(6.2%)	50(44%)
3	4(3.5%)	6(5.3%)	3(2.6%)	6(5.3%)	3(2.6%)	4(3.5%)	26(23%)
Итого	12(10.6%)	39(34.5%)	28(24.8%)	14(12.3%)	9(7.7%)	11(9.7%)	113 (100)

Представленные в таблице данные отражают частоту обращаемости пациентов разных возрастных групп за консультацией и потенциально – за хирургической помощью. Эта выборка не случайная. Подавляющее большинство пациентов в различных источниках, в том числе в интернете, находят информацию и о враче, и о методиках лечения, которые он предлагает. Поэтому практически все, кто вошел в исследуемую группу – это люди, которые рассматривали возможность изменения Х-образной формы ног путем корригирующей остеотомии. Комментируя данные таблицы, необходимо отметить прогрессивно уменьшающее количество обратившихся пациентов старших возрастных групп. Можно предположить, что с одной стороны, преобладание количества пациентов молодого возраста обусловлено их неудовлетворенностью в первую очередь внешним видом и сопутствующими проблемами с подбором одежды и обуви. С другой стороны, основной метод лечения, который предлагается пациентам старших возрастных групп при наличии гонартроза – это эндопротезирование коленного сустава. К этому пациентов готовят на всех этапах оказания помощи – начиная от врачей поликлиник и заканчивая специалистами узкого профиля в специализированных центрах. Основным показанием к тотальной артропластике коленного сустава является наличие гонартроза. Поэтому признаки артроза коленного сустава явились одним из объектов исследования.

Безусловно, болевой синдром и ограничение функции коленного сустава является серьезным фактором снижения качества жизни пациентов. Мы оценили качество жизни по шале SF-36 у пациентов с различной степенью вальгусной деформации, эти данные представлены в Таблице 18.

Таблица 18 – Данные обработки ответов по шкале SF-36 у пациентов с различной степенью деформации

Показатель	Степень деформации
1 (n = 37)	2 (n = 50)	3 (n = 26)
Физическое функционирование (PF)	81±12	76±10	48±18
Ролевое физическое функционирование (RP)	95±10	77±16	49±19
Боль (BP)	87±9	70±10	55±9
Общее здоровье (GH)	72±12	39±7	22±10
Жизнеспособность (VT)	66±14	55±7	38±7
Социальное функционирование (SF)	82±14	69±7	55±9
Ролевое эмоциональное функционирование (RE)	72±34	65±21	57±16
Психологическое здоровье (MH)	71±14	52±0	50±2
Физический компонент здоровья (PH)	55±4	46±3	36±6
Психологический компонент здоровья (MH)	49±9	40±3	36±2

Как следует из данной таблицы, оба интегральных показателя здоровья: физический и психологический имеют тесную взаимосвязь со степенью идиопатической Х-образной деформации ног. В связи с этим нами был проведен статистический анализ различий оценок интегральных показателей по шкале SF-36 в зависимости от степени деформации (Таблица 19).

Таблица 19 – Показатель коэффициента корреляции Спирмена* при оценке тяжести состояния пациентов (по шкале SF-36) в зависимости от степени деформации, p < 0,05

Интегральный показатель здоровья	PH	MH
Степень	-0,901436	-0,596067

Примечание: * – коэффициент корреляции Спирмена был применен для статистического анализа взаимосвязи, так как нормальность распределения значений по выборке отсутствует исходя из расчета критериев Колмагорова – Смирнова(< 0,2) и Шапиро – Уилка (< 0,5).

На Рисунке 35 представлен внешний вид и рентгенограммы пациентки 61 года с вальгусной деформацией 3-й степени в стадии декомпенсации с гонартрозом обоих коленных суставов 3-й стадии. Х-образная форма ног у пациентки отмечалась с детства, однако около 10 лет назад она отметила постепенное прогрессирование деформации (начало стадии субкомпенсации). В течение последних 2 лет началось резкое прогрессирование деформации (стадия декомпенсации), что вынуждает пациентку пользоваться костылями в повседневной жизни и ограничивать нагрузки.

Примечание: слева – внешний вид. В центре – рентгенограммы по всей длине, отмечается смещение механической оси кнаружи. Справа – рентгенограммы коленных суставов, отмечается поражение наружных отделов суставов на (гонартроз 3-й стадии).

Рисунок 35– Внешний вид и рентгенограммы пациентки 61 года с идиопатической Х-образной деформацией нижних конечностей 3-й степени в стадии декомпенсации с гонартрозом обоих коленных суставов 3-й стадии