Как исправить пищевое поведение у ребенка в 2 года

Содержание:

1. Как формировать у ребенка правильное пищевое поведение?
2. Нарушения пищевого поведения
   2.1. Причины нарушений
   2.2. Сигналы негативных отклонений
   2.3. Способы устранения проблем пищевого поведения

Пищевое поведение человека — комплекс привычек в отношении принятия пищи. Оно состоит из вкусовых предпочтений, режима питания и формируется под влиянием различных факторов: культуры, социума, семьи, физиологических особенностей. Пищевое поведение сформировывается в раннем возрасте, поэтому у детей должно быть правильное представление о правильных привычках в питании. Это принесет значительную пользу его здоровью в будущем. О том, как это сделать и что предпринять, если пищевое поведение начало нарушаться, рассмотрим в этой статье.

Как формировать у ребенка правильное пищевое поведение?

Как уже было сказано, биологические факторы оказывают влияние на формирование пищевого поведения. Но в 90% случаев ответственность в этом отношении лежит на родителях. Ведь у детей раннего возраста еще нет осознания того, что можно есть, а что — нельзя, и тем более, когда и как нужно принимать пищу.

Чтобы избежать проблем, родители должны придерживаться следующих правил:

• Культивировать в семье здоровое питание. Супругам крайне желательно перейти на него, но если не получается отказаться, например, от копченого, можно позволять себе вредные продукты, не показывая их ребенку. Если он уже знаком с конфетами и фаст-фудом, нужно объяснить ему преимущества овощей, фруктов, каш, морепродуктов перед вредной едой.
• Не давать ему пищу насильно. Пусть организм ребенка сам потребует еды, не стоит делать упреки за нежелание есть, ведь если еда станет в доме главной проблемой, из ребенка может вырасти главный герой романа «Обломов». Кстати, дети (да и взрослые) могут отказываться от еды из-за болезни или стресса, поэтому стоит прежде всего разобраться с причиной плохого аппетита.
• Давать ребенку возможность есть самостоятельно. Момент «я сам» наступает в возрасте 1-1,5 лет, и это естественно. Значит, незачем кормить его с ложки; если же он хочет продолжать такое кормление, пусть хотя бы потянется к ложке без помощи родителя.

• Мягко приучать его к режиму питания. Перекусывать допустимо, но полезными продуктами и в умеренном количестве. Необходимо следить, что перекусы не понижают аппетит, когда настало время обеда или ужина.
• Давать есть в коллективе. Во-первых, принятие пищи за общим столом – прекрасная семейная традиция. Во-вторых, дети могут полюбить полезные продукты, от которых отказывались раньше: детям свойственно копировать поведение родителей.
• Если перейти на правильную еду маме и папе не удалось, это не должно отражаться на ребенке: пусть он усвоит, что еда — это не средство утешения, принятие пищи не должно быть во время просмотра телевизора и пр.
• Дети любят, чтобы все было в игровой форме, поэтому пусть еда будет не только вкусной, но и красивой. Очень хорошо привлекать ребенка к готовке. Он может, например, помыть фрукты и овощи, мало кто знает, но это может улучшить аппетит.
• Разнообразие пищи, учет вкусовых предпочтений ребенка. Если регулярно готовить те блюда, которые он на дух не переносит, это может спровоцировать отвращение от привычного регулярного питания.
• В то же время, капризам ребенка потакать не стоит. Во всем нужна золотая середина, не нужно сразу предлагать альтернативу блюдам, которые он не хочет есть. Нужно пресекать первые проблемы с питанием, но мягко, тоже можно в виде квестов и соревнований. Как правило, избирательное пищевое поведение проявляется у детей в возрасте 1-2 лет.
• Не допускать ругани за столом, ведь место, в котором едят, должно ассоциироваться с позитивными эмоциями. В случае возникновения замечаний предпочтительно выйти из-за стола, а лучше – вообще из кухни.
• Еда не средство поощрения и наказания. Не нужно предлагать ребенку конфеты после еды, чтобы уговорить его поесть овощи, иначе сладости станут его единственной любимой едой. Самое ужасное, что привычка закусывать десертом часто сохраняется во взрослом возрасте.

Если все эти правила соблюдаются, но у ребенка плохой аппетит, стоит обратиться к педиатру.

Нарушения пищевого поведения

К сожалению, избежать этой проблемы удается не всегда. Даже в детском возрасте есть риск заболеть анорексией или булимией, не говоря уже о подростках. Но осуществить коррекцию пищевого поведения можно. Ниже поговорим о причинах, симптомах его нарушений и способах избавления от этой проблемы.

Причины

Помимо несоблюдения вышеперечисленных правил, оказать негативное влияние на пищевое поведение могут:

• генетические факторы (эмоциональная сверхчувствительность и пр.);
• СМИ, социальные сети, говорящие об идеалах красоты;
• нарушения психики — тревожные расстройства, депрессия;
• занятия теми видами спорта, в которых необходимо поддерживать определенный вес.

Сигналы негативных отклонений

Симптомы расстройства пищевого поведения (РПП) могут проявляться еще в младенческом возрасте. Если не обращать на них внимания на психогенном уровне, а лишь заставлять или не давать есть, позже проблема может вернуться. Итак, вот признаки младенческого РПП:

• отказ от грудного молока или прикорма;
• слишком долгое пережевывание пищи, которое происходит регулярно;
• рвота из-за неспособности к пережевыванию твердой пищи;
• постоянное желание есть.

Тревожные звоночки, указывающие на необходимость задуматься о том, как наладить пищевое поведение у ребенка или подростка:

• весовые колебания;
• быстрая утомляемость;
• озноб;
• потери сознания;
• обеспокоенность фигурой, увлеченность диетами и изнурение себя спортом, неадекватное восприятие собственного тела;
• тревожность в ходе приема пищи;
• «заедание» стресса;
• регулярное переедание или недоедание;
• самонаказание голоданием;
• привычка есть отдельно от других;
• более свободный, чем прежде, стиль одежды.

Способы устранения проблемы пищевого поведения

Безусловно, профилактика превыше всего. Важно с детства формировать не только правильные пищевые привычки, но и адекватную самооценку. Если удалось заметить признаки начинающегося РПП, стоит спокойно поговорить с ребенком о негативных последствиях недоедания или переедания. Кстати, копировать поведение родителей свойственно детям не только 2-3-летнего возраста. Когда дочь видит, как ее мама с нормальным телосложением постоянно стремится похудеть. Тогда девочка может начать комплексовать сама, даже если никто не говорит о ее фигуре ничего плохого.

Как лечить РПП, если оно все же появилось? Существуют различные методики. Если организм ребенка истощен, коррекция пищевого поведения начинается с восстановления ресурсов и физического оздоровления. Для поддержания психического состояния возможно придется пропить некоторые успокоительные препараты или антидепрессанты. После восстановления ресурсов и установления причин болезни, практикуются следующие психотерапевтические методы:

• когнитивно-поведенческая терапия, помогающая устранить перфекционизм и сформировать осознанность;
• диалектическая поведенческая терапия, используемая для лечения наиболее серьезных РПП (анорексии, булимии);
• коллективная психотерапия с участием членов семьи.

Формирование пищевого поведения у детей должно начинаться с самого младенчества. Не стоит его пускать на самотек, или думать, что правильный режим придет самостоятельно с возрастом. Укоренившиеся в детстве привычки остаются в человеке на протяжении всей жизни, от них довольно трудно избавиться в зрелом возрасте.

Литература:

1. Терапия пищевого поведения: справочник практического психолога / И. Г. Малкина-Пых. – Москва: Эксмо, 2007. – 1037 с.
2. Пищевое поведение и пищевое программирование у детей / [С. В. Бельмер и др.]; под ред. С. В Бельмера, А. И. Хавкина, В. П. Новиковой. – 295 с.
3. Нарушения пищевого поведения: клинико-психофизиологические корреляции / М. С. Артемьева, Б. Д. Цыганков. – Москва: Российский ун-т дружбы народов, 2016. – 180 с.

Нарушения пищевого поведения у детей раннего возраста: современные подходы к диагностике и коррекции

         Нарушения аппетита и пищевого поведения у детей, затрудняющие процесс кормления, часто встречаются в рутинной педиатрической практике. Трудности при кормлении представляют собой широкий спектр нарушений: от мнимого снижения аппетита вследствие непонимания родителями особенностей развития детей до тяжелых соматических и психических заболеваний, требующих применения зондового питания. Недостаточная информированность педиатров о проблеме нарушений пищевого поведения в раннем и дошкольном возрастах препятствует своевременному выявлению и коррекции этих состояний. При отсутствии своевременного вмешательства трудности при кормлении детей могут приводить к макро- и микронутриентной недостаточности, задержке процессов роста и развития, затруднению формирования когнитивных и социальных навыков.

        В последнее десятилетие в результате активного изучения нарушений приема пищи у детей были предложены различные концепции по диагностике и коррекции расстройств кормления. В  связи с тем, что процесс кормления зависит от множества факторов, к его нарушению могут приводить разные причины. Несмотря на то что многие дети с нарушениями при кормлении требуют мультидисциплинарного вмешательства, комплексный подход не является необходимым для всех пациентов без исключения

Дети с избирательным аппетитом отвергают определенные виды пищи, как знакомые, так и незнакомые, чаще они отвергают больше видов пищи, чем соглашаются есть. Так, они могут отказываться от фруктов, овощей и мяса, в результате чего рацион становится однообразным и содержит недостаточно пищевых волокон. Для таких детей характерно повышение сенсорной чувствительности к вкусу, текстуре и запаху пищи, что может сопровождаться гиперчувствительностью к свету, звукам, прикосновениям.       

         Избирательность в еде и неофобия (отказ от новой пищи) взаимосвязаны, но имеют важные различия. Оба этих вида пищевого поведения часто являются транзиторными и рассматриваются как этап нормального развития, при этом избирательный аппетит представляет собой более выраженную форму ограничения в пище. В зависимости от используемых диагностических критериев распространенность избирательного аппетита варьирует- ся от 5 до 59% в общей детской популяции, данное нарушение выявляется примерно у 2/3 детей, родители которых предъявляют жалобы на трудности при кормлении. Избирательность в пище начинается в возрасте до 2 лет, когда в рацион вводится твердая пища, и достигает максимума в возрасте около 6 лет. У большинства детей избирательный аппетит нивелируется в школьном возрасте, но в 22% случаев он может сохраняться.  

          Частота и степень выраженности избирательности в пище выше у детей с нарушениями нервно- психического развития, в т. ч. с расстройствами аутистического спектра и другими нарушениями, связанными с дисфункцией сенсорных процессов; у таких детей избирательный аппетит может сохраняться длительное время.

       У детей с легкой или умеренной избирательностью в пище или с пищевой неофобией методы улучшения восприятия пищи включают более частое предложение новых продуктов, мягкое поощрение со стороны родителей, создание условий для того, чтобы дети могли трогать еду и играть с ней.

        Дети со сниженным аппетитом редко проявляют интерес к еде, быстро насыщаются  и обычно употребляют недостаточное количество пищи для поддержания нормального роста и развития.Целью вмешательства при сниженном аппетите является восстановление физиологического цикла «голод – насыщение», обеспечение потребления нутриентов, необходимых для нормального роста и развития, и купирование причины нарушения аппетита. Большинству детей со снижением аппетита необходима дотация энергии и нутриентов.

         Дети со страхом перед кормлением отказываются есть из-за опасения возникновения боли или неприятных ощущений, а не вследствие отсутствия аппетита. Типичным примером такого состояния является отказ есть определенную пищу вследствие связанного с ней травматичного опыта, например, эпизода аспирации, рвоты, диареи или гастроинтестинального дискомфорта. Таких детей рекомендуют кормить в период, предшествующий засыпанию, когда при сохранении защитных рефлексов дети менее активно сопротивляются кормлению.

Заключение

Таким образом, нарушения пищевого поведения представляют собой комплексную проблему, развитие которой обусловлено дисфункцией ряда органов и систем, что определяет важность привлечения для терапии мультидисциплинарной команды специалистов с участием педиатра, диетолога и психолога.

На первом этапе наблюдения детей с трудностями при кормлении в условиях амбулаторного педиатрического приема необходимо исключить тревожные признаки, свидетельствующие о наличии тяжелой соматической и психоневрологической патологии, определить ведущий тип нарушения пищевого поведения (избирательный аппетит, сниженный аппетит или страх кормления), а также стиль кормления, который практикуют родители ребенка. Рекомендации по коррекции аппетита зависят от ведущей причины его нарушения. Обеспечение ребенка необходимыми нутриентами путем назначения пищевого страхования позволяет снизить тревожность родителей и избежать использования принудительных тактик кормления.

Источник:

Павловская Е.В. Нарушения пищевого поведения у детей раннего возраста: современные подходы к диагностике и коррекции.

 Медицинский Совет. 2021;(17):32-39.

Метки: научные исследования, нутрициология

23.11.2021

2 – 4 года. Почему ребенок ест неохотно

Примерно с 2 до 4 лет многие дети отказываются от незнакомой еды, требуют одни и те же блюда каждый день.

Причины такого поведения могут быть разными.

1) Согласно одной из теорий, это нормальное поведение человека, имеющее эволюционные корни: новая еда могла означать опасность, поэтому у нас присутствует инстинкт отрицания незнакомой пищи. Как правило, он размывается к 4 – 5 годам, но иногда сохраняется и во взрослом возрасте.

2) Отказываясь от еды, ребенок заявляет свои права на собственный выбор и проверяет рамки возможного в общении со взрослым.

3) Ребенок не может сосредоточиться на еде, так как вокруг много отвлекающих факторов: игрушки, телевизор или что-то еще.

4) Малыш усвоил неправильные пищевые привычки, и его интерес к незнакомой еде угас: 

4.1. его могли кормить, когда он не был голоден; 

4.2. его торопили во время еды; 

4.3. его запугивали, если он плохо ел;

4.4. его слишком много уговаривали и развлекали во время еды; 

4.5. его оставляли одного во время трапезы;

4.6. его кормили с ложки, когда он хотел держать ее сам;

4.7. его кормили под мультики, песни или ролевые игры.

5) Иногда ребенок отказывается от еды, потому что ему не нравится текстура, цвет или запах продукта. У него могут храниться воспоминания о том, что его кормили тем же самым, когда он был болен.

Как создать здоровые пищевые привычки ребенка

У ребенка есть инстинкт, позволяющий выбирать ту пищу, которая ему необходима. Задача родителя — предложить маленькому гурману достаточный выбор здоровой и сбалансированной еды и создать окружение, которое настроит малыша на прием пищи.

Если вам действительно важно изменить пищевые привычки ребенка — выделите на это время, подготовьтесь к этому процессу и относитесь к нему как к серьезной работе. Однако будьте реалистами: малыш дошкольного возраста, как правило, не готов пробовать слишком много новой пищи, он «дорастет» до этого не раньше 4 – 5 лет. 

• Дождитесь, пока ребенок сам попросит еды. Конечно, это на несколько дней внесет сумбур в ваш распорядок дня, но такая мера необходима для того, чтобы ваш маленький нехочуха начал с охотой есть.
• Садитесь за стол вместе с ним. Если время обеда подошло, а малыш все еще не просит кушать, садитесь сами и начинайте с аппетитом есть. Телевизор, телефон и планшет сейчас отвлекать от еды не должны. Если ребенок захочет присоединиться к вам, усаживайте его рядом и покормите.
• Ешьте всей семьей. Не меньше одного раза в день по будням и не меньше двух раз в выходные садитесь есть все вместе. Ребенок перенимает пищевые привычки у взрослых. Если его постоянно кормят в одиночестве, он не может разобраться, как нужно есть, как вести себя за столом, какой разной может быть пища.
• Поощряйте его самостоятельность. Уже с 10 – 12 месяцев малыш готов есть ложкой сам. Теперь он самостоятельно решает, сколько принимать пищи, как и с какой скоростью, как долго жевать или сосать еду, наслаждаясь вкусом, нюхать и разглядывать содержимое тарелки.
• Транслируйте ценность еды. Кладите небольшие порции, чтобы стимулировать ребенка просить добавку.
• Не поощряйте малыша за еду, не обещайте ему мультики, сказку или игрушку за то, что он все съест. Еда сама по себе должна стать удовольствием для ребенка.
• Предлагайте новую еду многократно: ребенку нужно привыкнуть к ней. Однако кладите этот незнакомый продукт не на тарелку малыша, а на стол, чтобы не вызвать протест. Не давайте ему сразу большое количество новой еды: достаточно одного кусочка.
• Если вы хотите познакомить малыша с новыми продуктами, не готовьте пищу целиком из них: пусть в еде будут и знакомые ему ингредиенты.
• Кладите в тарелку небольшое количество еды. Порция для ребенка равна половине взрослой.
• Выбор еды не должен быть слишком большим. Не предлагайте малышу самому придумать, что он хочет на обед. Достаточно сказать, что его порция на столе.

Поначалу выполнение этих инструкций может сбить привычный режим вашего дня, но в результате малыш будет готов самостоятельно питаться за общим столом. Потерпите немного, и вы оцените, насколько это удобно — и для него, и для взрослых.

• Не запрещайте полностью «вредные» продукты — иначе ребенок перестанет считать их едой и будет видеть в них недоступное удовольствие.
• Не заставляйте малыша есть полезный продукт, от которого тот настойчиво отказывается, — он перестает воспринимать его как пищу. Как показывает исследование, 72 % людей, которых заставляли в детстве есть определенные полезные блюда, полностью исключили их из своего рациона во взрослой жизни.
• Если вы заставили малыша есть против его воли, не хвалите его за то, что он «справился со своей задачей». Это приводит к неприятным последствиям: послушные дети перестают есть из-за того, что они испытывают голод, и начинают использовать еду для других целей. Съеденная пища оказывается способом заслужить похвалу мамы и испытать таким образом удовольствие. И в своей взрослой жизни они будут обращаться к еде, чтобы утешить себя в состоянии стресса или грусти.

Как вызвать интерес к еде у ребенка

• Как можно чаще вовлекайте ребенка в процесс приготовления пищи, покупки продуктов и детского питания в магазине, где он тоже может выбрать что-то по своему желанию. Малышу будет интересно попробовать еду, в покупке или создании которой он участвовал.
• Если возможно, выращивайте овощи и фрукты на даче и привлекайте малыша к уходу за ними. Поможет и горшочек с зеленью, растущей на балконе.
• Готовьте интересные и вкусные блюда вместе, украшайте их перед подачей.
• Рассказывайте ребенку о том, чем полезны те или иные продукты и каким образом употребление различной пищи поможет ему быстрее бегать или стать сильнее.
• Будьте образцом для подражания — не смотрите телевизор за едой.
• Не уступайте, если ребенок просит сделать то одно, то другое блюдо, отказываясь от всего приготовленного. Если малыш действительно голоден, он съест то, что подают на стол.

После 4 лет. Как приучить ребенка к здоровому питанию

Согласно данным исследований, ребенок начинает осознавать понятие «здоровая еда» в возрасте около 4 лет. Это происходит, только если родители объяснили ему, что это такое, причем как можно раньше, в 2 – 3 года, а то и в годик. И тогда уже в возрасте 4 – 5 лет дети могут самостоятельно делать «здоровый» выбор.

1) Подайте ребенку пример. Самым лучшим примером для малыша является его семья. Если мама хотя бы раз в несколько дней готовит вкусный здоровый ужин, папа приносит домой свежие фрукты и овощи, а бабушка показывает внучке, как варить суп, то ребенок получает навыки здорового пищевого поведения. 

2) Не кладите в еду много сахара или специй. Ребенок открывает естественный вкус каждого продукта и ощущает такие вкусовые оттенки, которые взрослый не способен различить. Конечно, со временем малыш должен знакомиться с самыми разными блюдами, но сейчас лучше избегать резких вкусов.

3) Присмотритесь к собственному рациону. Пусть семейная трапеза не будет плохим примером для юного гурмана. Привыкайте есть меньше жареного, больше блюд, приготовленных на пару или тушеных. Включайте в диету овощные и фруктовые салаты. Откажитесь от вредных полуфабрикатов и алкоголя. Старайтесь закупаться продовольствием не на месяц, а на неделю.

4) Готовьте вместе с детьми. Учите их мастерству приготовления любой еды — от каши до пирога. Пусть малыш всего лишь насыплет стаканчик муки в миску — этого уже будет достаточно для начала.

5) Придумывайте игры про еду. С помощью игры можно познакомить ребенка с тем, какие продукты полезны для него, а какие — нет. Вы можете придумать целый мир, в котором будут жить любопытные персонажи. Используйте свое воображение!

6) Пусть десертами станут только блюда из натуральных ингредиентов — фруктовые пюре и салаты, пудинги и т. д.

7) Не пугайте малыша категорическими запретами. Мягко объясняйте и старайтесь переключать внимание ребенка в те моменты, когда он слишком активно требует что-то вредное.

Как научить ребенка правильно вести себя за столом

Как преодолеть детские капризы за столом, создать здоровую иерархию в семье, научить ребенка нормам поведения и семейным ритуалам?Уже в 2 – 3 года кроха может начать капризничать, скандалить, уходить из-за стола, где собралась вся семья, без разрешения и игнорировать другие запреты. Как найти общий язык с маленьким бунтарем и научить его правилам поведения?

• Выработайте единую позицию. Чтобы изменить эту ситуацию, взрослым, включая бабушку, необходимо договориться о единых требованиях и общем подходе к воспитанию ребенка.
• Среди договоренностей должны быть правила поведения за столом. Будут ли малыша кормить отдельно или он ест вместе со всеми? Как реагировать, если он пытается уйти из-за стола?
• Важно показать ребенку семейные правила на собственном примере. Можно комбинировать разные подходы: завтрак, обед и полдник — в легком режиме, ужин — все вместе и в общении. В этой ситуации малыш сам захочет посидеть со всеми подольше.
• Совместные трапезы со взрослыми — важный ритуал, показывающий малышу его место в семейной иерархии. Ситуация, в которой трехлетний ребенок питается отдельно от всех, — это путь к побегам из-за стола. Малыш привыкает к тому, что у него свой режим и ритуал питания и только от него зависит, когда начать и когда закончить. Но если ребенка включить в круг семьи, ему будет проще обучиться правильному поведению за столом. Особенно если перед ним, как и перед остальными, лежит салфетка и ему разрешают пить из стеклянного стакана, как взрослому.

Какие шаги помогут ребенку усвоить правила поведения за столом

• Требуйте, чтобы ребенок сидел со всеми, но разрешите ему самому выбирать, чем питаться, из продуктов, представленных на столе.
• Хотя бы один прием пищи в сутки сделайте общим, семейным, чтобы юный участник трапезы перенимал правила поведения за столом через подражание.
• В выходные сделайте один общий прием пищи праздничным — пишите меню и готовьте вместе.
• Введите слово-маркер окончания приема пищи. Например, выпускать малыша из-за стола тогда, когда он скажет «спасибо».
• Не пускайте ребенка обратно за стол после слова-маркера.
• Если малыш начинает капризничать за едой, ни в коем случае не уговаривайте его есть. Капризничает — значит наелся. Наелся — скажи «спасибо» и можешь быть свободен.
• Если ребенок не может и не хочет сидеть со всеми за столом, дайте ему возможность есть в своем режиме, но те продукты, которые ему предложены.

Когда дома существуют четкие правила поведения, внутри которых у малыша есть определенная свобода, кухня перестает быть местом, где ребенку нужно что-то доказывать родителям. В понятно организованной иерархической структуре он чувствует себя комфортно и безопасно: четко знает, где его место, и понимает, что решение всех трудных вопросов возьмут на себя взрослые. 

Приятного аппетита вашему малышу!

Актуальность

Трудности при кормлении и сниженный аппетит детей являются частыми жалобами родителей на педиатрическом приеме. Вместе с тем во многих случаях неполноценное питание остается вне поля зрения педиатров и приводит к развитию нарушений нутритивного статуса. Недостаточная информированность педиатров о нарушениях пищевого поведения в раннем и дошкольном возрасте препятствует своевременному выявлению и коррекции данных состояний. Проблема пищевого поведения детей активно изучается в последнее десятилетие, проводятся поиск причин нарушений приема пищи у детей и разработка подходов к их коррекции.

Трудности при кормлении (R63.3) – спектр состояний, который характеризуется нарушением приема пищи ребенком без нервно-психических расстройств. Диагностируется как у здоровых детей, так и у детей с патологией внутренних органов и/или центральной нервной системы (ЦНС). В большинстве случаев трудности при кормлении ребенка раннего возраста являются нормой, носят легкий транзиторный характер и исчезают по мере взросления – часто без последствий для здоровья и развития ребенка. Клиническое значение имеют трудности при кормлении, сохраняющиеся более 1 месяца [1–3].

Расстройство приема пищи у детей раннего и дошкольного возраста (F98.2) имеет нервно-психический характер с чертами отказа и крайней степени избирательности с их стороны в пище без патологии внутренних органов и ЦНС в ответ на предложение ему адекватной пищи разумным и компетентным лицом, осуществляющим уход за ним. Может быть диагностировано, если у ребенка наблюдается необычное пищевое поведение или если у него отмечается снижение или отсутствие прибавки массы тела в течение минимум 1–3 месяцев [1–3].

Этиология

Возникновение трудностей с кормлением здорового ребенка не зависит от пола, этнической принадлежности и уровня дохода семьи [4–6].

Основные причины возникновения нарушений приема пищи и появления трудностей при кормлении детей раннего возраста [1, 4, 7, 8]:

1. неверное понимание родителями пищевого поведения и ребенка – т.н. «мнимые» нарушения;
2. нарушения поведения, в т.ч. нервно-психические расстройства;
3. патология внутренних органов или ЦНС;
4. применение принудительных тактик кормления родителями.

Распространенность

В связи с отсутствием единой классификации и диагностических критериев истинная распространенность неизвестна. Более 50% родителей здоровых детей раннего возраста считают, что их ребенок ест плохо и около 90% родителей детей с нарушениями развития различного генеза испытывают трудности с кормлением ребенка [7, 9, 10].

Длительно (более 1 месяца) сохраняющиеся трудности при кормлении наблюдаются у 20–30% детей здоровых раннего и дошкольного возраста [7]. У большинства из них они обусловлены легкими транзиторными формами нарушений пищевого поведения или неверной трактовкой родителями пищевого поведения ребенка и лишь у 1–5% – тяжелой формой нарушения пищевого поведения: расстройством приема пищи в младенческом и детском возрасте [11].

Последствия для развития и здоровья детей

Хронический дефицит макро- и микронутриентов. Характерен для детей с избирательностью в еде. У этих детей выявляется сниженное потребление практически всех макро- и микронутриентов, особенно фолиевой кислоты, пищевых волокон, витаминов D, Е и С [10, 12, 13].

Отставание в физическом развитии. Дети со сниженным аппетитом или избирательностью в еде обычно имеют меньшую массу тела, чем дети, не имеющие проблем с кормлением [14]. По мере взросления частота отставания в росте и дефицит массы тела могут достигать 50% [12].

Снижение когнитивных функций.

В старшем возрасте у детей со сниженным аппетитом или избирательностью в еде часто оказывается сниженной способ-ность к обучению, страдают внимание, память и зрительное восприятие [12].

Хроническая стрессовая ситуация в семье. Недостаточное потребление пищи ребенком вызывает чувство тревоги и страха у родителей, которые часто пытаются его накормить насильно. Если родители оказывают постоянное психологическое давление на ребенка, принуждая его к еде, создается порочный круг, усугубляющий имеющиеся трудности с кормлением [14].

Диагностика

Алгоритм диагностики представлен на рисунке. Первым шагом является определение ведущего отклонения в пищевом поведении ребенка: сниженный аппетит, избирательность в еде или страх приема пищи [1]. Дальнейшая тактика направлена на исключение у него патологии внутренних органов, ЦНС или нервно-психических расстройств, характерных для данного отклонения в пищевом поведении. На их наличие указывают настораживающие признаки – специфические симптомы, выявление которых требует немедленного направления пациента для дополнительного обследования или специализированного лечения. Отсутствие настораживающих признаков указывает на наличие легких транзиторных нарушений пищевого поведения [1].

При сборе анамнеза необходимо выяснить сведения о темпах физического и психомоторного развития, наличии хронических заболеваний и функциональных расстройств, о перенесенных заболеваниях, госпитализациях, медицинских манипуляциях (зондовое питание, вмешательства в области полости рта и/или глотки). Пищевой анамнез должен включать информацию о питании ребенка с момента рождения (виды и режим вскармливания, их продолжительность и причины смены; возраст введения прикорма, его виды, последовательность введения, переносимости, способы и методы введения), о режиме и составе питания в настоящее время, о наличии необычного пищевого поведения.

Клинический осмотр следует начинать с антропометрических измерений и оценки пищевого статуса по критериям Всемирной организации здравоохранения [15]. Физикальное исследование ребенка включает оценку состояния органов и систем, неврологического статуса и уровня психомоторного развития, направлено на выявление настораживающих признаков – симптомов болезней органов дыхания, сердечно-сосудистой и эндокринной систем, желудочно-кишечного тракта, неврологической патологии, атопии и аномалий развития. Также необходимо обратить внимание на наличие клинических признаков дефицита макро- и микроэлементов.

В лабораторных исследованиях дети с нормальным уровнем физического и психомоторного развития, отсутствием клинических симптомов заболеваний, признаков дефицита макро- и микронутриентов не нуждаются [1].

Нарушения приема пищи и их коррекция

Сниженный аппетит

Мнимый сниженный аппетит.

К этой категории относятся дети с нормальными показателями физического развития, родители которых проявляют чрезмерную обеспокоенность плохим аппетитом и объемом съедаемой ребенком пищи [1]. У таких детей аппетит и объем потребляемой пищи соответствуют их потребностям для нормального роста и развития, но не отвечают ожиданиям родителей.

В связи с этим родители таких детей прибегают к неправильным методам кормления (принудительное, длительное, механистическое – кормление строго по расписанию вне зависимости от наличия чувства голода у ребенка и др.), что и служит причиной трудностей при кормлении [1, 16].

Коррекции и нутритивной поддержки дети этой категории не требуют [1]. Родителям ребенка нужно объяснить закономерности роста и обучить основным принципам кормления детей раннего и дошкольного возраста. При чрезмерной тревожности родителей рекомендуется консультация клинического психолога.

Подвижные дети с малым интересом к еде (младенческая анорексия). Для детей этой категории характерны резко сниженный аппетит, отказ от еды, задержка физического развития и/или выраженная недостаточность питания в отсутствие какой-либо патологии органов и ЦНС [1].

Диагностические критерии [16]:

• ребенок грудного или раннего возраста отказывается употреблять адекватное количество пищи в течение минимум месяц;
• отказ от пищи часто начинается в период перехода к самостоятельному питанию – (6 месяцев – 3 года);
• ребенок не проявляет чувства голода, интереса к еде и к процессу приема пищи, но при этом активно интересуется окружающей обстановкой и общается с родителями;
• отмечается задержка физического развития;
• отказ от еды не служит следствием травмы любого генеза;
• отказ от пищи не связан с патологией внутренних органов и ЦНС.

Дети с младенческой анорексией подвижны, легко возбудимы, часто гиперактивны, у них снижен порог голода, насыщаются небольшими порциями [14]. Для них характерен непостоянный отказ от пищи (может проявлять интерес к еде в один из дней и отказываться в другой). Обеспокоенность родителей развитием ребенка и принудительное кормление еще больше усиливают трудности при кормлении [14].

Дети этой категории нуждаются в помощи детского психотерапевта и/или клинического психолога для устранения конфликтной ситуации и нормализации детско-родительских отношений, а также диетолога для коррекции нутритивного статуса [1, 14]. Цель терапии – помочь ребенку распознавать чувство голода и насыщения и правильно реагировать на него. Рекомендации по питанию следует сфокусировать на режиме питания и продолжительности кормления [1]:

• режим питания должен включать не более 4 приемов пищи в день, в перерывах между ними может предлагаться только вода;
• продолжительность приема пищи не может превышать 20–30 минут;
• следует рекомендовать совместные приемы пищи, во время которых родители должны быть примером правильного отношения к еде и здорового питания, а также твердо устанавливать рамки поведения ребенка за столом.

При наличии дефицита массы тела необходимо назначать специализированные продукты для нутритивной поддержки с целью обогащения рациона основными макро- и микронутриентами и витаминно-минеральных комплексов. Специализированные продукты должны не заменять приемы пищи, а дополнять их. Целесообразно использование гиперкалорийных продуктов (около 150 ккал на 100 мл смеси).

Патология органов и систем как причина сниженного аппетита. Наиболее частые причины сниженного аппетита [1, 7–9]:

• структурные аномалии – анатомические дефекты структур, принимающих участие в жевании и глотании пищи. К ним относят аномалии развития носо- и ротоглотки, гортани и трахеи, пищевода;
• патология желудочно-кишечного тракта: эзофагит, в т.ч. эозинофильный, гастрит, гастроэзофагеальный рефлюкс, пищевая аллергия, целиакия, нарушения моторики кишечника, кишечная форма муковисцидоза;
• хронические болезни сердца и легких;
• болезни нервной системы – патология ЦНС и заболевания нервно-мышечной системы: детский церебральный паралич, мышечные дистрофии, поражение черепно-мозговых нервов, нарушения психического и психомоторного развития;
• эндокринные и метаболические заболевания – гипотиреоз, фруктоземия и др.

В случаях, когда сниженный аппетит и отказ от пищи служат следствием патологии внутренних органов или ЦНС, необходимо лечение основного заболевания.

Избирательный аппетит

Мнимый избирательный аппетит.

К этой категории относятся дети, избирательность в еде которых связана с возрастной особенностью пищевого поведения – пищевой неофобией [1]. Наиболее часто такие дети отказываются от употребления овощей и фруктов [17]. Причиной отказа от употребления служит внешний вид, а не вкус продукта. Коррекции и нутритивной поддержки дети этой категории не требуют. Рекомендации по кормлению и питанию следует сфокусировать на нейтральной психологической обстановке во время кормления, постоянном введении новых блюд и совместном приеме пищи. Каждый новый продукт должен предлагаться 10–15 раз без принуждения ребенка попробовать его [1, 7].

Умеренная избирательность в еде. К этой категории относится обширная группа здоровых детей, которых принято называть «малоежками» [1]. Большинство детей-малоежек имеют нормальное физическое развитие.

Общие черты пищевого поведения детей-малоежек [1, 18]:

• употребление ограниченного количества продуктов;
• отказ от употребления как уже знакомой пищи, так и новых продуктов и блюд;
• отказ от употребления пищи определенной консистенции, запаха, внешнего вида;
• предпочтение сладкой или жирной пищи;
• предпочтение жидкой пищи;
• медленный темп еды;
• длительное удержание пищи во рту.

Дети-малоежки имеют стойкие пищевые предпочтения и нелюбимые продукты, которые отвергают с гневом или раздражением [18]. В отличие от детей с пищевой неофобией повторные предложения отвергаемой пищи не дают желаемого результата [1]. Также родители часто описывают конфликты с детьми во время и по поводу еды [16]. Конфликтной ситуации во время еды придается ключевое значение в развитии трудностей кормления ребенка-малоежки.

Если рацион ребенка недостаточно сбалансирован, показаны витаминно-минеральные комплексы [1]. Введение в рацион специализированных продуктов необходимо в случае выявления изменений нутритивного статуса ребенка. При выраженном беспокойстве родителей о неполноценном питании ребенка возможно использование изокалорийных смесей, содержащих полноценный белок и микронутриенты в дополнение к ежедневному рациону в качестве «пищевого страхования». Это позволяет снижать уровень тревожности родителей и сохранять нормальные показатели пищевого статуса. В большинстве случаев требуется помощь клинического психолога. Рекомендации по кормлению следует сфокусировать на нейтральной психологической обстановке во время кормления и постоянном введении новых блюд.

Родителям следует рекомендовать следующие мероприятия [7]:

• предлагать новую пищу в минимальном количестве и многократно (10–15 раз);
• ставить новые блюда в пределах досягаемости ребенка, не предлагая пробовать их;
• если при предложении нового блюда ребенок демонстрирует признаки сенсорного отвращения (появление рвотных движений и др.), данный продукт нужно исключить из рациона;
• привлекать ребенка к процессу приготовления пищи;
• придавать блюдам привлекательный и «аппетитный» внешний вид.

Высокая степень избирательности в пище в настоящее время рассматривается как избегающее/ограничительное расстройство приема пищи – ARFID (avoidant/restrictive food intake disorder). Это расстройство впервые выделено в Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам (DSM-5) в 2013 г. [19]. В Международной классификации болезней 11-го пересмотра предусмотрено введение AFRID в качестве отдельного заболевания раздела расстройств пищевого поведения.

Расстройство наиболее характерно для детей раннего и дошкольного возраста, но может сохраняться и в более поздних возрастных периодах.

К диагностическим критериям AFRID относят:

1. Нарушение приема пищи/кормления (например, выраженное отсутствие интереса к пище; избегание пищи, основанное на ее сенсорных характеристиках; беспокойство по поводу неблагоприятных последствий приема пищи), которое приводит к постоянному дефициту энергии и нутриентов в рационе и ассоциировано с одним или более из нижеперечисленных последствий:
   • значительная потеря массы тела (или неспособность достичь ожидаемого увеличения массы тела, или недостаточная динамика физического развития у детей);
   • значительный дефицит нутриентов;
   • зависимость от энтерального питания или пероральной нутритивной поддержки;
   • выраженное изменение психосоциального функционирования.
2. Нарушение питания нельзя объяснить недостатком доступной пищи или культурными/религиозными традициями питания.
3. Нарушение питания не связано с наличием нервной анорексии или булимии и не сопровождается искажением восприятия тела и желанием снижения массы тела.
4. Нарушение питания не вызвано сопутствующим соматическим заболеванием и другим психическим расстройством. В случае развития AFRID на фоне интеркуррентного заболевания, затрудняющего прием/усвоение пищи, степень нарушения питания более тяжелая, чем обычно при этих заболеваниях [20].

Лечение таких пациентов требует полидисциплинарного подхода с привлечением психоневролога, психотерапевта, клинического психолога, гастроэнтеролога и диетолога в условиях специализированного центра.

Патология ЦНС. Избирательное употребление пищи может наблюдаться при неврологических заболеваниях гипоксического, наследственного, обменного и неясного генеза [1, 7, 9]. Избирательность в еде может быть связана как с повышенной или сниженной чувствительностью слизистой оболочки полости рта к тактильным свойствам пищи, так и с задержкой формирования оральной моторики [7]. Дети с избирательным аппетитом органического генеза стараются принять пищу, положенную им в рот, но испытывают трудности с ее употреблением вне зависимости от консистенции [1]. Лечение таких пациентов требует полидисциплинарного подхода с привлечением психоневролога, психотерапевта, клинического психолога, логопеда, гастроэнтеролога и диетолога в условиях специализированного центра.

Страх приема пищи

Данное состояние определяется как «посттравматическое расстройство кормления» (I. Chatoor, 2007) [16]. Выделяют три основные причины возникновения страха перед едой: однократный негативный опыт в виде какой-либо неприятности во время еды (чаще всего – подавился едой), проведение болезненных манипуляций в полости рта или интубации, длительное кормление через зонд и/или небольшой опыт питания через рот, и/или ребенок испытал чувство страха при начале кормления через рот [16]. Цель коррекции – уменьшить уровень тревоги и беспокойства, связанных с приемом пищи, у ребенка. На этапе первичного консультирования педиатром необходимо назначение нутритивной поддержки.

Заключение

Таким образом, проблема трудностей при кормлении детей раннего и дошкольного возраста представляется весьма актуальной в связи с высокой распространенностью, тенденцией к длительному течению и высоким риском нарушения физического и психического развития детей. Для решения проблемы необходима совместная работа педиатров, гастроэнтерологов, диетологов, клинических психологов и психотерапевтов. Лечение должно быть комплексным с коррекцией питания для достижения и поддержания нормальных показателей нутритивного статуса.