Некрасивая походка – проблема не только эстетическая, но и медицинская. Если стопа завернута внутрь, пятка поднята вверх, на подошве присутствует поперечная складка, то положение мышц и костей нарушено. Все эти симптомы вызывают характерную «утиную походку», а у человека развивается эквиноварусная дeформация, которая более известна, как косолапость. По статистике эта патология встречается только у одного из трехсот детей. Мальчики страдают от косолапости в два раза чаще, чем девочки, но научного объяснения такой гендерной особенности у врачей пока еще нет. Почему у детей развивается эта патология и как исправить косолапость? Что выбрать: радикальные или консервативные методы лечения? Какие правила профилактики косолапости существуют?
Причины заболевания
Косолапость ног развивается у ребенка, когда тoт еще находится в утробе матери. Считается, что основная причина этой патологии – генетическая предрасположенность. В генокоде ребенка возникают небольшие ошибки. При внутриутробном развитии во время закладки и развития скелета, которые начинаются со второго месяца беременности, происходят нарушения. Они приводят к развитию этого ортопедического дефекта, но врачи доказали, что на данный процесс также влияет и ряд дополнительных факторов:
- Нарушения функции спинного мозга у плода.
- Механическое давление на плод околоплодных вод или пуповины.
- Давление мышц матки, которое возникает при дефиците околоплодных вод.
- Давление мышц матки на плод, развивающееся при наличии опухолей.
- Инфекция, которую беременная женщина перенесла в первом триместре, то есть в период закладки и развития скелета ребенка.
По мнению некоторых специалистов, этот список также следует дополнить еще и нарушениями в эмоциональном фоне женщины, пагубными привычками и неконтролируемым приемом препаратов. Стресс, алкоголизм, курение, пристрастие к лекарствам у беременной тоже может в значительной степени повлиять на развитие плода и процесс закладки скелета. Косолапость может развиваться не только у детей, но и у взрослых. От этой патологии не застрахован никто. Врожденная косолапость делится на два типа:
- Типичная. Заболевание развивается еще при внутриутробном развитии. Ребенок рождается уже с патологией. Этот тип труднее всего поддается лечению, так как нарушения стойкие.
Позиционная. Кости и связки ребенка в утробе матери формируются правильно, но в области стопы и голени мышцы укорочены, что и вызывает патологию.
Косолапость у взрослых может возникать как следствие других заболеваний. Это приобретенная патология, которая тоже классифицируется по двум типам:
- Вторичная. Патология развивается при неврологических и мышечных заболеваниях.
- Артрогрипотическая. Косолапость становится следствием системной тугоподвижности суставов – артрогрипоза.
По степени тяжести патология классифицируется на три формы:
- Легкая. Искривление стопы незначительное. В голеностопном суставе движения свободные. Походка лишь слегка напоминает «утиную».
- Средней тяжести. Искривление сильное. Движения в голеностопном суставе сильно ограничены. Когда пациент пытается исправить положение стопы на нормальное, она становится податливой, но с определенными ограничениями.
- Тяжелая. Искривление сильное. Резкие изменения в суставах стопы. Нормально ходить невозможно.
Первые две формы достаточно легко поддаются лечению. В третьем случае обычно требуется операция.
Кaк исправить косолaпость
Диагноз «косолапость» – это не приговор, от которого уже никуда не деться. Для назначения курса лечения необходимо посетить травматолога-ортопеда. Врач, опираясь на общую клиническую картину (вид косолапости, форма, сопутствующие заболевания), должен поставить диагноз и выбрать оптимальный курс лечения. При врожденной косолапости ноги следует немедленно обратиться к специалисту, так как в первые три недели жизни окостенение у младенца еще неполное. Ткани, формирующие сухожилия и связки в ногах, сохраняют эластичность, поэтому можно быстро привести стопы в правильное положение и исправить дефект. Лечение косолапости у детей до года по статистике намного реже вызывает рецидив. Чем старше ребенок, тем серьезнее становится проблема. Для лечения косолапости используют четыре основные методики:
- Массаж
- ЛФК(лечебная физкультура)
- Ортезирование.
- Оперативное вмешательство.
Деформация стопы обнаруживается еще во время первого осмотра младенца, поэтому сеансы массажа обычно проводятся в роддоме. Следует понимать, что любой тип лечения косолапости – это комплекс методов. Массаж обычно сочетается с фиксацией стоп в правильном положении с помощью эластичных бинтов и лонгет. Массирующими движениями доктор растягивает задние мышцы голени и мышцы подошвенной поверхности. Когда положения стоп исправлены, при легких формах косолапости на них накладывают специальные шины.
В более тяжелых случаях стопы выводятся в правильное положение поэтапно. Сеансы массажа чередуются с применением мягких повязок или специальных съемных устройств, гипсовых лонгет, которые обеспечивают более жесткую фиксацию и удерживают стопу малыша в правильном положении. В этом случае связки и мышцы «привыкают» к нему. При тяжелых формах лечение необходимо продолжить и после выписки из роддома. Малышу необходим специальный уход, который в домашних условиях обеспечить невозможно.
Специалисты неоднократно накладывают на ножки лонгеты, которые удерживают стопы в правильном положении. Эти процедуры чередуются с сеансами массажа. Лонгеты снимают каждую неделю, чтобы скорректировать положение стопы. Зачастую необходимо не менее пяти сеансов, чтобы стопы ребенка пришли в норму, но эффективность комбинированной терапии напрямую зависит от степени тяжести косолапости и времени ее обнаружения.
Чем позже родители обращаются к специалистам, тем длительнее будет лечение.
Массаж Массаж при косолапости у детей применяется только при патологии легкой и средней степени тяжести. Для сеансов обычно используются специальные разогревающие составы, которые позволяют повысить эффективность методики. Во время массажа расслабляются задние мышцы голени и мышцы подошвенной поверхности, где наблюдается повышенный тонус. Массажист их поглаживает и деликатно растягивает, используя вибрирующие движения. Если мышцы уже растянуты и ослаблены, то их разминают, растирают и слегка постукивают пальцами. Массаж при косолапости назначается ортопедом. Курс лечения включает несколько сеансов. Метод эффективен и при приобретенной патологии у взрослых.
ЛФК
Сеансы ЛФК обычно чередуются с наложением мягких повязок для закрепления стопы в правильном положении. Сеансы назначаются детям старше 2–3 лет. Во время занятий они проводят следующие упражнения:
- Перекаты стопы с носка на пятку.
- Ходьба с разведенными ножками.
- Ходьба по палке, которая лежит на полу.
- Приседания с опорой на всю стопу.
Во время сеансов ЛФК мышцы подошвенной поверхности и задние мышцы голени приходят в тонус. Малыш учится ставить ножку правильно, что входит в привычку при регулярных занятиях.
Профилактика
Следует понимать, что не существует таких методик, которые дали бы 100 % гарантии предотвращения косолапости у детей и взрослых. Если эта патология была у кого-то из родных, то никакие превентивные меры не могут повлиять на генокод человека. Тем не менее снизить риск развития косолапости у детей может сама мама, если она будет соблюдать ряд простых правил:
- Никаких стрессов во время беременности.
- Употребление только здоровой пищи и продуктов, которые богаты кальцием. Этот микроэлемент принимает активное участие в формировании скелета у плода.
- Полный отказ от всех вредных привычек.
- Проведение регулярных осмотров у специалиста.
- Бережное отношение к собственному здоровью, своевременное обращение к врачам при подозрении на инфекции.
Для ребенка в качестве превентивных мер полезно проводить регулярные сеансы массажа и лечебную гимнастику.
Лечение в Набережных Челнах
Косолапость – патология, с которой можно успешно бороться. В этой ситуации важно не упустить время и обратиться к врачам при первых подозрениях на развитие заболевания. Косолапость на ранних стадиях как у детей, так и у взрослых можно лечить традиционными методами. В Набережных Челнах в Центре восстановительной медицины при косолапости опытный специалист Дамир Надирович Узаров проводит сеансы массажа. Травматолог-ортопед поможет вовремя диагностировать заболевание и составит индивидуальную программу коррекции. Записаться на прием или уточнить все имеющиеся вопросы вы можете по номерам телефонов: +7 (8552) 78-09-35, +7 (953) 482-66-62.
Как правильно ходить
07 октября 2021
12134 просмотра
Человек каждый день совершает базовые движения, о которых не задумывается. Мы дышим, ходим и глотаем, но не контролируем эти процессы и можем даже не замечать, что всю жизнь делаем что-то неправильно. Вместе со старшим физиотерапевтом клиники «Три сестры» Сергеем Иваненко разбираемся, могут ли появиться проблемы, если человек косолапит или сутулится во время ходьбы.
Какие мышцы работают при ходьбе
Большинство людей начинают ходить на двух ногах в годовалом возрасте, и у новорожденных уже есть рефлекс опоры и ходьбы. Если младенца держать вертикально, поддерживая за голову, и поставить его ноги на опору, он выпрямляет туловище и стоит на полусогнутых ногах на полной стопе. А еще начинает перебирать ногами — этот эффект называют автоматической походкой новорожденных.
Когда ребенок подрастает, его мышцы крепнут и он встает на ноги, учится ходить, держась за руку, а потом отпускает опору и идет сам. Сознание не участвует в этом процессе: людям не нужно думать, что сейчас вперед идет правая нога, а затем левая.
При этом в ходьбе задействовано большинство мышц человеческого организма:
- мышцы ног — сгибают и разгибают конечности;
- мышцы спины — поддерживают позвоночник и помогают держать тело вертикально;
- мышцы живота — помогают контролировать движение туловища;
- мышцы рук — помогают сохранить равновесие.
В ходьбе принимает участие и кардиореспираторная система: чем быстрее человек идет, тем быстрее бьется его сердце и чаще приходится вдыхать и выдыхать воздух.
Чем старше человек, тем больше проблем при ходьбе
Большинство людей ходят всю жизнь, но могут делать это неправильно. Нарушения походки могут вызвать генетика, болезни или травмы.
Генетическая предрасположенность — врожденные дефекты, например: косолапость, разная длина ног или плоскостопие.
Травмы — порезы, синяки и переломы костей могут временно затруднять ходьбу.
Болезни — хронические или временные:
- артрит;
- травмы ног;
- переломы костей;
- инфекции, которые повреждают ткани ног;
- воспаление сухожилий;
- психологические расстройства — люди в депрессии могут ходить медленнее, а при болезни Паркинсона делают короткие шаги и заваливают корпус вперед;
- инфекции внутреннего уха;
- расстройства нервной системы — церебральный паралич или инсульт.
Большинство из этих состояний временные, но некоторые, например церебральный паралич, могут вызывать необратимые нарушения походки. Кроме того, на умении ходить могут отражаться старые травмы. Например, если в анамнезе была травма голеностопного сустава с растяжением связок, в будущем человек может чаще подворачивать ногу и падать.
На походку также влияют характер, настроение и социокультурные факторы: например, люди в больших городах ходят быстрее, чем жители сельской местности. Возраст тоже играет роль: если у людей от 60 до 69 лет проблемы с походкой встречаются в 10% случаев, то в возрасте старше 80 лет этот показатель доходит до 70%.
Как походка влияет на здоровье и как ее исправить
Если у человека есть нарушения походки и он давно ходит неправильно, это ведет к появлению болей. Так, если с рождения есть плоскостопие, то со временем от этого начнут страдать колени, а потом боль переходит по цепочке вверх — к тазобедренному суставу и пояснице. Или другой пример: если человек заваливает корпус вперед, со временем у него начинают болеть поясница или шея.
Но чаще бывает наоборот: походка меняется из-за проблем со здоровьем. Случается, что из-за боли в спине и мышечной слабости появляется скованность, и это приводит к нарушениям в других частях позвоночника или суставах, а из-за этого возникают новые боли, например в коленях или шее.
Исправить походку сложно: для этого ее нужно контролировать сознательно. Но долго фокусировать внимание на передвижении ног не получится, потому что этот процесс в нашем организме автоматический и мозг переключается на внешние раздражители: нужно обходить препятствия, следить за цветом светофора и не спотыкаться о бордюры. Как только сознание переключается на внешнюю среду, мы начинаем ходить так, как раньше.
Чтобы изменить походку, нужно разобраться, почему она такая. Это могут быть костные деформации, например перенесенный в детстве рахит, а могут быть мышечные проблемы — тонус или укорочение связок.
Тренировка мышц помогает стабилизировать суставы после травм и вывихов. А еще регулярные занятия помогают удлинять одни мышцы и тренировать другие. Чтобы подобрать упражнения, лучше проконсультироваться со специалистом, например, физическим терапевтом или инструктором ЛФК.
Как выглядит правильная походка
Вот какие рекомендации по здоровой ходьбе дает Австралийский фонд ходьбы:
- идти ровно. Стараться не горбиться при ходьбе и держать позвоночник прямо;
- смотреть вперед. Если смотреть перед собой, а не вниз, это снизит нагрузку на шею;
- плавно двигать руками. При ходьбе руки должны раскачиваться вперед и назад, как маятник;
- идти мягко. Стремиться к мягкому приземлению, перекатываясь с пятки на остальную часть стопы.
Чтобы проверить свою походку, можно заснять ее на видео с разных сторон. Лучше ходить босиком по ровной поверхности.
Перед началом ходьбы нужно занять устойчивое вертикальное положение. Потом поднять одну ногу и направить вперед, сгибая бедра и колено. Центр тяжести тела при этом перемещается с опорной ноги вперед, и, когда пятка шагающей ноги касается земли, вес тела постепенно переносится на подошву, а затем на пальцы ног. Нога поднимается и движется вперед, пока пятка не коснется земли. В это время тело находится в вертикальном положении, плечи и таз остаются ровными, а каждая рука качается в направлении, противоположном направлению ног: когда вперед идет левая нога, с ней движется правая рука, и наоборот. Нормальная походка выглядит ритмичной, плавной, легкой.
Чтобы проверить расположение стоп, можно пройти по мокрому песку. Шаги должны быть ровными и равномерными. Пятки слегка сближены, а носки немного развернуты в стороны. Средняя длина шага у здоровых взрослых — от 75 до 85 сантиметров.
Как вы оцениваете статью?
Комментарии (0)
Стопа ребенка не существует отдельно от него, не существует вне особенностей его развития, включая и возможные перенесённые проблемы в родах. Существенное значение имеет и наследственной фактор по линии отца и матери ребенка.
Осмотр ребенка на приеме
На врачебно-консультационном приёме обязателен полный осмотр ребенка с оценкой стоя, сидя и лежа следующий факторов:
- Конституциональные особенности развития,
- Наличие маркеров возможной недифференцированной (чаще всего) дисплазии соединительной ткани,
- Проявление наследственной факторов, влияющих на индивидуальные особенности развития стопы, нижних конечностей,
- Функциональные анатомические особенности установки стопы ребенка в фазы опорной и безопорной ходьбы,
- Результаты плантоскопии,
- Индивидуальные особенности износа обуви,
- Анализ представляемых медицинских документов и обследований,
- При наличии родных братьев и сестер проводится сравнительный анализ всех вышеуказанных факторов в их семейной совокупности.
Для назначения упражнений развивающих тонусно-силовые характеристики сводообразующих мышц стопы ребёнка желателен предварительный врачебно-консультационный прием.
Для лучшего понимания особенностей функциональной анатомии стопы стоит рассмотреть примеры так называемого сухожильного стремени стопы, образованного перекрестом сухожилий длинной малоберцовой мышцы и задней большеберцовой – главной стато-динамической опорой продольных сводов стопы (Рис. 4, 5, 6). Именно эти мышцы очень слабы у детей и подростков с плоскостопием, и именно эти мышцы необходимо тренировать для достижения должной поддержки костного скелета стопы.
На Рис.7 вид стопы сбоку. Представлены так называемые пассивные затяжки сводов стоп. Это элементы связочного аппарата стопы, формирующего и поддерживающего его пространственную конфигурацию и чаще всего определяющиеся наследственными факторами.
Упражнения для стоп
На Рис.8-16 представлены простые и доступные упражнения для самостоятельного развития собственных мышц стопы и мышц, приходящих на стопу своими сухожилиями с голени.
Плохие привычки, ухудшающие здоровье опорно-двигательного аппарата
На Рис. 17-22 представлены некоторые примеры неправильного (слева) и правильного (справа) выполнения повседневных поз и движений детей и подростков.
Тренировки стоп для подростка
На Рис.23-33 для подростков старшего возраста представлено:
Использование принципа спиральной динамики Христофа Ларсена (Швейцария) для динамической стабилизации стопы с использованием тренирующих упражнений с фломастером (Рис.23) | ||
Тренировка с использованием принципа спиральной динамики Христофа Ларсена (Швейцария) с помощью латексных лент разной степени плотности мышц, участвующих в поддержании продольных сводов стоп (Рис.24) | ||
Тренировка с помощью неустойчивой поверхности (балансировочной подушке) обеспечивает динамическую нагрузку не только на мышцы, участвующих в поддержании продольных сводов стоп, но и на всю постуру (Рис.25-26); Рекомендуется при гипермобильности связочного аппарата у детей. Задача – удержание баланса при положении стоп параллельно полу (на двух ногах, затем на одной) 1-5 минут. | ||
Тренировка связочно-сухожильного аппарата стопы и голени с помощью резинки (Рис.27) способствует проработке мелких мышц стопы, а также камбаловидной и икроножной мышц голени. | ||
Тренировка с помощью массажного мячика мышц стопы и длинной малоберцовой мышцы, участвующей в поддержании продольных сводов стопы (Рис.28) | ||
Тренировка на ступеньках лестницы (как пример) внутренней и наружной головок бицепса голени для достижения должной стабилизации пяточной кости на опоре, особенно при вальгусной установке стопы (Рис.29) | ||
Тренировка системы постуральной устойчивости тела в пространстве на упругой и нестабильной опоре (Рис.30) | ||
Тренировка длинного сгибателя и разгибателя большого пальца и разгибателя пальцев стопы (Рис.31); упражнение показано при всех видах плоскостопия. Прижать рукой большой палец к полу, пытаясь его приподнять, и наоборот разогнуть большой палец и, придерживая его рукой стараться согнуть. Затем прижать рукой 2 и 5 пальцы стопы к полу и оторвать от пола 3 и 4-й | ||
Разминание связочно-сухожильного аппарата голеностопа при сидячей работе/учебе (Рис.32) | ||
Пример очень важного упражнения для развития мышц стопы, особенно при комбинированном плоскостопии и при поперечном плоскостопии (Рис.33) |
Текст и иллюстрации подготовил
Иванов Е.Г., врач общей (семейной) практики, специалист семейной ортопедической мануальной терапии, прикладной медицинской кинезиологии и подиатрии, сертифицированный специалист Медицинской системы FormThotiks; консультант Ортопедических центров «Поступь».
Просмотры 12 103
Нарушение походки (дисбазия) – это изменение цикла ходьбы, включающее нарушение длины, ширины, ритма и симметричности шага, продолжительности циклов опоры и маха, положения туловища и конечностей. Выявляется при поражениях центральной и периферической нервных систем: паркинсонизме, инсультах, невропатиях, черепно-мозговых травмах, демиелинизирующих, дегенеративных патологиях. Диагностируется на основании исследования походки, неврологического осмотра, визуализационных и лабораторных методик. Лечение включает медикаментозную терапию, операции, реабилитационные мероприятия.
Общая характеристика
Ходьба – сложный двигательный акт, требующий согласованной работы центральных мозговых структур, проводящих путей, периферических нервов, мышц корпуса и конечностей. Участие нервных структур разного уровня обуславливает разнообразие этиологических факторов нарушения походки. Многие неврологические и некоторые ортопедические заболевания сопровождаются развитием типичных изменений ходьбы. Оценка патологического паттерна походки является важной частью предварительной диагностики.
Встречаемость нарушений походки увеличивается по мере старения. У детей и молодых людей симптом наблюдается редко, большинство случаев связано с травматическими повреждениями, инфекциями, гнойными процессами. После 40 лет количество людей, страдающих данным нарушением, начинает расти, главным образом, в связи с инсультами. В возрастной группе 60-69 лет распространенность достигает 15%, старше 70 лет – 35%, старше 80 лет – 60%, что объясняется развитием дегенеративно-атрофических патологий, увеличением доли комплексных расстройств.
Классификация
Существует более 20 видов нарушения походки. Изменения классифицируются с учетом причин развития и внешних признаков. Основные варианты:
- Шаткая (атактическая). Формируется при вовлечении мозжечка и таламуса. Из-за нарушений равновесия пациент пошатывается, широко расставляет ноги. Пошатывание выявляется как во время ходьбы, так и в неподвижном положении.
- Штампующая. Отражает снижение глубокой чувствительности при поражении проводящих путей (чаще – задних рогов спинного мозга). Ноги с усилием «впечатываются» в поверхность, опускаются сразу на всю подошву, ходьба контролируется зрением.
- Шаркающая. Выявляется в старческом возрасте, при некоторых неврологических расстройствах, общей слабости. Длина шага уменьшена, подошвы не отрываются или слабо отрываются от поверхности.
- Петушиная (степпаж). Наблюдается при поражении малоберцового нерва, ряде других патологий. Во время подъема ноги стопа свисает книзу, человек сильно сгибает колено, чтобы не цеплять носком пол, и выбрасывает ногу вперед.
- «Утиная». Определяется у больных с парезом либо механическим повреждением отводящих мышц бедра. При двустороннем нарушении походки пациент переваливается из стороны в сторону, при одностороннем поражении таз перекашивается в направлении двигающейся ноги.
- Паретическая. Обнаруживается при парезах мышц нижних конечностей. Характер изменений определяется вовлечением различных мышечных групп.
- Гемипаретическая. Характерна для гемипарезов различной этиологии. Больная рука прижата к корпусу, больная нога разогнута и двигается по полуокружности, тело отклоняется в здоровую сторону.
Наряду с перечисленными вариантами нарушений походки выделяют застывание при ходьбе (фризинг-дисбазию) и пропульсии – непреодолимое ускорение при ходьбе либо после небольшого толчка. Оба варианта встречаются у больных паркинсонизмом. Иногда фризинг-дисбазия возникает после мультилакунарных инсультов или формируется у пациентов старческого возраста без признаков неврологических заболеваний.
Нарушение походки
Диагностика
Установлением вида и причин нарушения походки занимается врач-невролог. Обследование включает изучение анамнеза, оценку объективных данных, инструментальные и лабораторные исследования. Диагностическая программа предусматривает проведение следующих процедур:
- Объективное обследование. Осуществляется клиническое исследование походки с определением характеристик ходьбы (скорость, ритм, длина и ширина шага, положение туловища, движения конечностей, тип контакта стопы с поверхностью), дополнительными тестами. Производится неврологический осмотр.
- Визуализационные методики. В качестве базовых исследований в ряде случаев используют эхоэнцефалографию и рентгенографию. На этапе окончательной диагностики воспалительных, ишемических и геморрагических очагов наиболее информативна МРТ головного мозга. Для уточнения локализации, характера и распространенности опухолевых процессов и травматических повреждений применяют КТ черепа и КТ головного мозга.
- Лабораторные анализы. Показательны при определении инфекционных процессов, аутоиммунных патологий, токсических поражений, неврологических нарушений, развившихся на фоне тяжелых соматических заболеваний. В перечень анализов могут входить тесты на антитела, биохимические пробы для оценки уровня глюкозы, функций печени и почек, исследования ликвора, ПЦР, ИФА, РИФ.
Лечение
Консервативная терапия
Требуются патогенетические и симптоматические лечебные мероприятия. С учетом причины нарушения походки, наличия других проявлений больным могут быть назначены антибиотики, НПВС, миорелаксанты и противосудорожные средства. Применяются препараты для улучшения кровообращения и нервной проводимости. Значимую роль на всех этапах лечения играют немедикаментозные методы.
Обязательной частью терапии считаются занятия лечебной физкультурой с использованием классических методик, механотерапии, специальных тренажеров. Целью занятий является максимально возможное восстановление функции конечностей, выработка новых двигательных стереотипов. ЛФК дополняется массажем, мануальной терапией, рефлексотерапией. Пациентов направляют на грязелечение, тепловые процедуры, электростимуляцию.
Хирургическое лечение
При наличии показаний больным с нарушениями походки проводят следующие операции:
- Объемные процессы: удаление или аспирация абсцессов и гематом, иссечение опухолей.
- Нарушения кровообращения: удаление, окклюзия и эмболизация аневризм и артериовенозных мальформаций, тромболизис, реконструкция артерий, создание анастомозов при цереброваскулярной недостаточности.
- Травматические повреждения: декомпрессивная трепанация, удаление вдавленных переломов черепа, пластика или шов нерва, вертебропластика, корпорэктомия, стабилизирующие операции на позвоночнике.
Некоторым пациентам требуются ортопедические вмешательства для устранения вторичных нарушений со стороны костно-мышечной системы. Возможны перемещение мышц и сухожилий, редрессация контрактур, артродез, другие операции.
© Гатамов О.И., Чибиров Г.М., Борзунов Д.Ю., Долганова Т.И., Долганов Д.В., Попков Д.А., 2019 УДК [616.718-007.24:616.831-009.11]-089-053.6-053.8 DOI 10.18019/1028-4427-2019-25-4-510-516
Коррекция торсионных деформаций у подростков и взрослых с ДЦП, влияние на параметры походки
О.И. Гатамов1, Г.М. Чибиров1, Д.Ю. Борзунов1,2, Т.И. Долганова1, Д.В. Долганов1, Д.А. Попков1
Федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский научный центр “Восстановительная травматология и ортопедия” им. акад. Г.А. Илизарова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Курган, Россия, 2Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Тюменский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Тюмень, Россия
Correction of torsion deformities in adolescents and adults with cerebral palsy,,
impact on gait parameters
O.I. Gatamov1, G.M. Chibirov1, D.Yu. Borzunov12, T.I. Dolganova1, D.V. Dolganov1, D.A. Popkov1
1Russian Ilizarov Scientific Centre for Restorative Traumatology and Orthopaedics, Kurgan, Russian Federation, 2Tyumen State Medical University, Tyumen, Russian Federation
Цель. Оценка изменений параметров походки у пациентов старше 16 лет с церебральным параличом, которым выполнялись деторсионные остеотомии на нижних конечностях в рамках многоуровневых вмешательств. Материалы и методы. Ретроспективное исследование основано на изучении функциональных результатов лечения 32 подростков и взрослых пациентов (средний возраст 23,4 ± 6,5 лет). Включены пациенты с ДЦП, способные к самостоятельному передвижению, у которых наблюдались клинически значимые торсионные деформации костей нижних конечностей. Критериями исключения явились возраст менее 16 лет, а также типы походок stiff knee gait и crouch gait. Всем пациентам выполнялись многоуровневые одномоментные оперативные вмешательства, включавшие деторсионные остеотомии. Анализ походки с использованием Эдинбургской шкалы выполняли до операции, через 1,5-2 года после вмешательства. Пациенты были разделены на группу 1 (ранее не подвергались хирургическим вмешательствам, либо выполнялась операция по Strayer) и группу 2 (после ранних оперативных вмешательств – удлинение ахиллова сухожилия или фибромиотомии). Результаты. До операции для группы 1 изменения параметров соответствовали true equinus gait или jump gait в сочетании с внутриротационной установкой нижних конечностей. Коррекция торсионных деформаций бедер улучшила показатель ориентации коленных суставов. В опорную фазу улучшения отмечены для первичного контакта, момента подъема пятки, максимальной тыльной флексии стопы, ротации и наклона таза. В неопорную фазу цикла шага улучшились показатели клиренса шага, максимальной тыльной флексии стопы, пикового сгибания коленного сустава. До операции для группы 2 у пяти человек изменения параметров соответствовали true equinus gait в сочетании с внутриротационной установкой коленных суставов в опорную фазу. У остальных пациентов наблюдалась торсионная деформация в сочетании с первичным контактом, осуществляемым передним отделом стопы вследствие избыточного сгибания коленного сустава в терминальный момент неопорной фазы шага с последующим поздним подъемом пятки и недостаточным выпрямлением коленного сустава в опорную фазу шага. Данная ситуация объяснялась ослаблением трицепса вследствие ранее перенесенных операций. Коррекция торсионных деформаций бедра позволила существенно улучшить показатель ориентации коленного сустава. В опорную фазу цикла шага улучшения отмечены для первичного контакта, момента подъема пятки, максимальной тыльной флексии стопы, ротации таза. Удлинение сгибателей коленного сустава позволило улучшить показатель максимального разгибания коленного сустава в опорную фазу цикла шага для всех пациентов. Не обнаружено улучшения баланса туловища ни в первой, ни во второй группе в отдаленном периоде. При сравнении суммарных показателей по критерию Манна-Уитни между группами до операции отличия были статистически достоверны в пользу лучших результатов у пациентов группы 1. При оценке результата в отдаленном периоде статистически достоверных различий не найдено. Заключение. Коррекция торсионных деформаций нижних конечностей у подростков и взрослых пациентов с ДЦП в рамках многоуровневых одномоментных вмешательств ведет к улучшению многих параметров походки и общего суммарного показателя. На протяжении периода наблюдения 1,5-2 года после операции не отмечалось улучшения параметров баланса туловища при ходьбе. Пациенты, подвергшиеся ранним оперативным вмешательствам в детстве, имели худшие параметры ходьбы перед операцией, чем даже пациенты, ранее не оперированные.
Ключевые слова: ДЦП, многоуровневые одномоментные хирургические вмешательства, коррекция торсионных деформаций
Purpose To evaluate the changes in gait parameters in patients over 16 years old with cerebral palsy who underwent detorsion osteotomy in the lower extremities as part of multilevel interventions. Materials and methods This retrospective study evaluated functional treatment results of 32 adolescents and adult patients (average age, 23.4 ± 6.5 years). Included were patients with cerebral palsy, able to move independently and having clinically significant torsion deformities of the lower limb bones. Exclusion criteria were age younger than 16 years, as well as patients with stiff knee gait and crouch gait. All patients underwent multilevel single-event surgical interventions, including detorsion osteotomy. Gait analysis using the Edinburgh visual gait score was conducted before surgery, and 1.52 years after the interventions. Patients were divided into group 1 who had no previous surgical interventions, or had undergone the Strayer operation, and group 2 after surgical interventions such as lengthening of the Achilles tendon or fibromyotomy in the early age. Results Before the operation in group 1, the changes in the parameters corresponded to true equinus gait or jump gait in combination with internal rotation of the lower extremities. Correction of torsion deformities of the femurs improved the orientation of the knee joints. In the support phase, improvements were recorded for initial contact, heel lift, maximum dorsiflexion of the foot, rotation and obliquity of the pelvis. In the non-support phase of the cycle, clearance, maximum dorsiflexion of the foot, and peak flexion of the knee joint improved. Before the operation in group 2, the changes corresponded to true equinus gait in combination with the internal rotation of the knee joints in the support phase in five subjects. In the remaining patients, torsion was combined with the initial contact produced by the forefoot due to excessive bending of the knee joint at the terminal swing of the non- support phase, followed by late heel lift and insufficient knee joint straightening in the support phase. It can be explained by weakening of the triceps due to previous operations. Correction of the femur significantly improved the orientation of the knee joint. In the support phase of the cycle, improvements were in the initial contact, heel lift, maximum dorsiflexion of the foot, and pelvic rotation. Lengthening of the knee flexors enabled to improve the maximum extension of the knee joint in the support phase of the gait cycle in all patients. No improvement in trunk balance was found in either the first or second group in the long-term period. Differences were statistically significant by comparing the parameters between the groups before surgery according to the Mann-Whitney criterion showing better results in patients of group 1. The result in the long-term period did not show statistically significant differences. Conclusion Correction of torsion deformities of the lower extremities in adolescents and adult patients with cerebral palsy as part of multilevel single-event interventions results in improvement in many gait parameters and the overall total score. During the follow-up period of 1.5-2 years after surgery, there was no improvement in the parameters of the trunk balance by walking. Patients who underwent early surgical interventions in childhood had worse walking parameters before surgery than the patients not operated previously.
Keywords: cerebral palsy, single-event multilevel orthopedic surgery, derotation osteotomy
Ш Гатамов О.И., Чибиров Г.М., Борзунов Д.Ю., Долганова Т.И., Долганов Д.В., Попков Д.А. Коррекция торсионных деформаций у подростков и взрослых с ДЦП, влияние на параметры походки // Гений ортопедии. 2019. Т. 25, № 4. С. 510516. бО! 10.18019/1028-4427-2019-25-4-510-516
ВВЕДЕНИЕ
Походка с внутриротационной установкой нижних конечностей (internal rotation gait) у пациентов со спастическими формами ДЦП описывается как комплексное нарушение двигательной функции, сочетающее торсионный и динамический компоненты, а также выраженные в той или иной степени контрактуры суставов нижних конечностей [1, 2]. Данные нарушения обусловливают дисфункции рычагов в опорную фазу шага и являются показаниями к коррекции торсионных деформаций в рамках многоуровневых вмешательств [3, 4, 5], что способствует улучшению общей двигательной активности и социальной интеграции детей и взрослых [6].
Особенностями коррекции торсионных деформаций у подростков и взрослых является высокая корреляция между анатомическими параметрами и показателями количественного анализа походки [7] в отличие от пациентов детского возраста. Однако реабилитационный период после вмешательств у взрослых занима-
ет более длительный период, чем у детей [8], что, возможно, отражает меньшие возможности у взрослого контингента в достижении прежней двигательной активности, утраченной вследствие развившихся и длительно существовавших ортопедических осложнений ДЦП [2, 9].
В литературе описаны ситуации выполнения сухожильно-мышечных вмешательств у пациентов с ДЦП в детском возрасте, а коррекции торсионных деформаций – во взрослом возрасте. Однако оценки влияния коррекции торсионных деформаций на параметры походки у взрослых в зависимости от ранее выполненных вмешательств на мягких тканях или отсутствия таковых, а также от типов вмешательств не приводилось.
Целью данного ретроспективного исследования стала оценка изменений параметров походки у пациентов старше 16 лет с церебральным параличом, которым выполнялись деторсионные остеотомии на нижних конечностях в рамках многоуровневых вмешательств.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Данное ретроспективное исследование основано на изучении функциональных результатов лечения 32 пациентов (24 – женского, 8 мужского пола) старше 16 лет, у которых к моменту выполнения операции отмечалось естественное закрытие зон роста нижних конечностей. В исследование были включены пациенты, способные к самостоятельному передвижению, которые страдали спастической диплегией и имели клинически значимые торсионные деформации костей нижних конечностей – торсионные деформации бедренных костей, костей голени 20° и более (по данным компьютерной томографии, выполненной на компьютерном томографе Toshiba Aquilion-64, Япония; регистрационное удостоверение № ФСЗ 2007/00891 от 24.12.2007 г.). Из них более 80 процентов составили больные с внутриторсионными деформации бедер и костей голени, около 20 процентов — с наружными торсионными деформациями.
Критериями исключения явились возраст менее 16 лет, а также типы походок stiff knee gait и crouch gait.
Средний возраст составил 23,4 ± 6,49 года (от 16 до 37 лет). Тридцать пациентов соответствовали второму уровню нарушений двигательных функций (GMFCS), двое – третьему уровню. В анамнезе у 4 пациентов производилась операция по Strayer в возрасте старше 7 лет. У четырнадцати пациентов выполнялись вмешательства в раннем возрасте: этапные фибротомии или фибромиотомии по «методу» Ульзибата [10] либо открытое удлинение ахиллова сухожилия в возрасте до 5 лет.
Всем пациентам выполнялись многоуровневые одномоментные оперативные вмешательства, включавшие деторсионные остеотомии. Последовательные двусторонние остеотомии на бедре выполнены у 20 пациентов, у 8 – односторонние остеотомии, но вмешательство на мягких тканях с обеих сторон. Последовательные двусторонние остеотомии на голени выполнены у 2 пациентов, у 2 – односторонние остеотомии при одновременном вмешательстве на мягких тканях с обеих сторон. В общей сложности произведено 54 опе-
рации. В среднем, одна операция включала 2,94 хирургических элемента. Более детально элементы оперативных вмешательств представлены в таблице 1.
Таблица 1 Элементы хирургических вмешательств
Элемент операции Количество
Удлинение медиальной группы сгибателей коленного сустава, тенотомия m. gracilis 32
Удлинение аддукторов 8
Апоневротомия икроножной мышцы 36
Укорачивание сухожилия m. tibialis post. 4
Деторсионная остеотомия бедренной кости 48
Деторсионная остеотомия костей голени 6
Удлинение ахиллова сухожилия 1
Коррекция hallux valgus 10
Низведение надколенника 6
Таранно-ладьевидный артродез 4
Коррекция деформации стопы по Evans 4
Всего 159
Анализ походки с использованием Эдинбургской шкалы выполняли до операции, через 1,5-2 года после вмешательства [11]. Пациенты, которым производилось устранение торсионной деформации бедер и голеней, были разделены на две группы: группа 1 -пациенты ранее не подвергались хирургическим вмешательствам, либо выполнялась операция по Strayer; группа 2 – пациенты после ранних оперативных вмешательств (открытое удлинение ахиллова сухожилия или фибромиотомии). При выполнении деторсии костей голеней все пациенты были объединены в одну группу, учитывая малочисленность.
Для статистической обработки данных применяли программу AtteStat 12.0.5. В описательной статистике применяли среднее значение показателя и его стандартное отклонение. Для определения достоверности различий оценки походки по показателям Эдинбургской шкалы между выделенными группами использовали критерий Манна-Уитни.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Для сравниваемых групп средние значения для каждого из исследуемых 17 показателей Эдинбургской шкалы представлены в таблицах 2 и 3, для группы коррекции торсионной деформации голени – в таблице 4. Отмечено существенное улучшение кинематических параметров походки у пациентов после проведенных операций.
Таблица 2
Средние значения показателей Эдинбургской шкалы для группы 1, где пациентам оперативное лечение ранее не проводилось, либо выполнялись апоневротомии икроножных мышц в возрасте старше 7 лет
Примечание: * – достоверное различие с исходным суммарным показателем по критерию Манна-Уитни (р < 0,001).
Таблица 3
Средние значения показателей Эдинбургской шкалы для группы 2, где пациентам в детском возрасте до 5 лет выполнялись ранние хирургические вмешательства
Примечание: * – достоверное различие с исходным суммарным показателем по критерию Манна-Уитни (р < 0,001).
Таблица 4
Средние значения показателей Эдинбургской шкалы для группы, где деторсия выполнялась на голени
Показатель До лечения Через 1,5-2 года
Initial contact 0,5 0,33
Heel lift 0,67 0,67
Maximum ankle dorsiflexion 0,67 0,0
Hind-foot varus/valgus 0,67 0,0
Foot progression angle 1,67 0,0
Knee progression angle 0,67 0,17
Peak knee extension 0,83 0,17
Peak hip extension 0,83 0,33
Pelvic obliquity at Mid-Stance 0,67 0,67
Pelvic rotation at Mid-Stance 0,83 0,17
Trunk Peak Sagittal Position 1,0 1,0
Trunk maximum lateral shift 1,0 1,0
Clearance 0,33 0,0
Maximum ankle dorsiflexion 0,33 0,0
Peak knee flexion 1,17 0,33
Knee terminal swing position 0,83 0,33
Peak hip flexion 0,67 0,0
Суммарно 26,7 ± 14,3 10,3 ± 2,5*
Примечание: * – достоверное различие с исходным суммарным показателем по критерию Манна-Уитни (р < 0,05).
До операции для группы 1 изменения параметров соответствовали true equinus gait или jump gait в сочетании с внутриротационной установкой коленных суставов в опорную фазу. После операции в отдаленном периоде девиация от нормальных значений уменьшилась более чем в 3 раза. Коррекция торсионных деформаций бедра позволила существенно нормализовать показатель ориентации коленного сустава в опорную фазу цикла шага. Кроме того, в опорную фазу улучшения отмечены для первичного контакта, момента подъема пятки, максимальной тыльной флексии стопы, ротации и наклона таза. В неопорную фазу цикла шага улучшились показатели клиренса шага, максимальной тыльной флексии стопы, пикового сгибания коленного сустава. Отметим также практически полное отсутствие улучшения баланса туловища в сагиттальной и фронтальной плоскостях в отдаленном периоде.
До операции для группы 2 у части пациентов (5 человек) изменения параметров соответствовали true equinus gait (вероятный рецидив контрактуры голеностопного сустава) в сочетании с внутриротационной установкой нижних конечностей в опорную фазу. У части пациентов (7 человек) наблюдалась внутриротационная установка коленного сустава в сочетании с первичным контактом, осуществляемым передним отделом стопы вследствие избыточного сгибания коленного сустава в терминальный момент неопорной фазы шага в сочетании с последующим поздним подъемом пятки и недостаточным выпрямлением коленного сустава в опорную фазу шага (рис. 1). Данная ситуация объясняется ослаблением трицепса вследствие ранее перенесенных операций. После операции в отдаленном периоде девиация от нормальных значений уменьшилась почти в 3 раза. Коррекция торсионных деформаций бедра позволила существенно нормализовать показатель ориентации коленного сустава в опорную фазу цикла шага. Кроме того, в опорную фазу улучшения отмечены (только для случаев equinus gait) для первичного контакта, момента подъема пятки, мак-
Показатель До лечения Через 1,5-2 года
Initial contact 1,33 0,17
Heel lift 0,94 0,5
Maximum ankle dorsiflexion 1,06 0,06
Hind-foot varus/valgus 0,28 0,22
Foot progression angle 0,22 0,11
Knee progression angle 1,44 0,28
Peak knee extension 0,5 0,06
Peak hip extension 0,39 0,28
Pelvic obliquity at Mid-Stance 0,78 0,33
Pelvic rotation at Mid-Stance 0,39 0,06
Trunk Peak Sagittal Position 0,39 0,39
Trunk maximum lateral shift 1,0 0,89
Clearance 0,44 0,0
Maximum ankle dorsiflexion 1,1 0,06
Peak knee flexion 0,83 0,06
Knee terminal swing position 0,22 0,17
Peak hip flexion 0,22 0,22
Суммарно 23,1 ± 10,7 7,7 ± 4,0*
Показатель До лечения Через 1,5-2 года
Initial contact 1,4 0,67
Heel lift 1,58 0,75
Maximum ankle dorsiflexion 1,33 0,17
Hind-foot varus/valgus 0,17 0,0
Foot progression angle 0,25 0,33
Knee progression angle 1,75 0,08
Peak knee extension 0,92 0,25
Peak hip extension 0,5 0,0
iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
Pelvic obliquity at Mid-Stance 0,92 0,58
Pelvic rotation at Mid-Stance 0,42 0,17
Trunk Peak Sagittal Position 1,0 0,83
Trunk maximum lateral shift 1,33 1,1
Clearance 0,33 0,0
Maximum ankle dorsiflexion 1,17 0,33
Peak knee flexion 1,0 0,25
Knee terminal swing position 0,5 0,33
Peak hip flexion 0,5 0,0
Суммарно 30,2 ± 7,6 11,7 ± 7,4*
симальной тыльной флексии стопы, ротации таза. Удлинение сгибателей коленного сустава позволило улучшить показатель максимального разгибания коленного сустава в опорную фазу и терминальное разгибание коленного сустава в неопорную фазу для всех пациентов (рис. 2). В
неопорную фазу цикла шага улучшились показатели клиренса шага, максимальной тыльной флексии стопы. Отметим также улучшение баланса туловища в сагиттальной и фронтальной плоскостях в отдаленном периоде, а также наклона таза в опорную фазу цикла шага.
Рис. 1. Пациентка Н., 18 лет, GMFCS II, до операции: а – вид спереди, середина опорной фазы (на левую и правую нижние конечности), внутриротационная установка, наклон таза в сторону неопорной конечности; б – первичный контакт передним отделом правой стопы (начало опорной фазы для правой конечности), в – момент отрыва левой конечности от опорной поверхности, тыльная флексия правой стопы более 15°, г – середина опорной фазы, сгибание правого коленного сустава 25°; д – запаздывание момента подъема пятки правой стопы; е – середина неопорной фазы для правой конечности, максимальное сгибание коленного сустава, нормальные значения; ж – терминальная позиция правой конечности в неопорную фазу, патологическое избыточное сгибание коленного сустава
Рис. 2. Пациентка Н., 18 лет, GMFCS II, через 1,5 года после операции: а – вид спереди, середина опорной фазы (на левую и правую конечности), нормальная ротационная установка, наклон туловища в сторону опорной конечности используется пациенткой как компенсаторный механизм; б – начало опорной фазы для правой конечности, первичный контакт всей стопой; в – момент отрыва левой конечности от опорной поверхности, тыльная флексия правой стопы 0°; г – середина опорной фазы, полное разгибание правого коленного сустава, тыльная флексия стопы 5°; д – запаздывание момента подъема пятки правой стопы сохраняется; е – середина неопорной фазы для правой конечности, максимальное сгибание коленного сустава, нормальные значения; ж – терминальная позиция правой конечности в неопорную фазу, нормальное значение угла сгибания правого коленного сустава
Интересно отметить, что при сравнении суммарных показателей между группами до операции по критерию Манна-Уитни отличия статистически достоверны в пользу лучших результатов у пациентов группы 1, то есть в большинстве своем не перенесших ранее оперативных вмешательств. При оценке результата в отдаленном периоде статистически достоверных различий мы не нашли (р = 0,063), однако по-прежнему показатели лучше в группе 1. В группе 2 параметры первичного контакта и подъема пятки остаются весьма измененными.
Интересным также представляется факт, что нет улучшения баланса туловища ни в первой, ни во второй группе в отдаленном периоде: пациенты сохраняют существенный наклон туловища вперед и поддерживают фронтальный баланс, значительно наклоняясь
У подростков и взрослых пациентов с церебральным параличом ухудшение функциональных, двигательных возможностей, самообслуживания, социализации, качества жизни связано с прогрессированием ортопедических проблем и появлением болевого синдрома, обусловленного ранними дегенеративными ар-трозными проявлениями [12-14].
У данной категории больных, с высоким уровнем двигательной активности, соответствующим уровню II GMFCS, одной из ортопедических проблем становятся торсионные деформации бедренных костей или костей голени. При возникновении клинически значимого internal rotational gait, вызывающего ежедневные затруднения при передвижении пациентов, рекомендуется выполнение деторсионных остеотомий бедер в рамках многоуровневых вмешательств [1, 7]. Ounpuu S. et al. и Theologis T. указали на необходимость устранения торсионных деформаций конечностей для нормализации величины плеч рычагов во фронтальной и сагиттальной плоскостях, что уменьшает энерготраты при движениях [15, 16]. При выполнении коррекции деформаций анатомические параметры у взрослых коррелируют со степенью нарушения походки, что облегчает расчет и техническое выполнение операции [1, 17]. Отметим, что в рамках многоуровневых вмешательств целесообразнее выполнять корригирующую остеотомию на дисталь-ном отделе пораженного сегмента с целью сокращения кровопотери и времени операции, а также технического комфорта для хирургической бригады в ходе проведения многоуровневого оперативного вмешательства на бедренной кости и нижележащих отделах конечности [4].
Коррекция внутриторсионных деформаций голени облегчает передвижение пациента, а исправление наружной торсии данного сегмента предотвращает развитие crouch gait, устраняя дисфункцию рычагов [2, 18-20]. Наконец, многоуровневые вмешательства, включающие коррекцию торсионных деформаций, способствуют улучшению общей двигательной активности и социальной интеграции пациентов [3, 21].
В нашей группе пациентов мы наблюдали стойкий положительный эффект улучшения параметров походки, изученных с использованием Эдинбургской обсервационной шкалы. В первую очередь они, конечно, касались нормализации ориентации коленных, голеностопных суставов, а также стоп относительно вектора движения пациента при ходьбе. Прочие улучшения касались изменения параметров движения в сагиттальной плоскости, обусловленных устранением кон-
в сторону опорной конечности в одноопорную фазу цикла шага.
В данной группе улучшения коснулись преимущественно ориентации стопы в опорную фазу и улучшения параметров разгибания коленного сустава в опорную фазу. Последнее, вероятно, зависело и от удлинения сгибателей коленного сустава, и от устранения патологической ориентации стопы (ликвидации дисфункции рычагов при начинающем развиваться crouch gait). Однако, как и в группах 1 и 2, мы не отметили улучшения показателей баланса туловища в сагиттальной и фронтальной плоскостях после выполненных операций.
В целом, многоуровневые вмешательства обеспечивали существенное улучшение кинематических показателей походки в отдаленном периоде для всех трех групп пациентов.
трактур суставов нижних конечностей, которые были устранены одновременно.
В литературе есть неоднократные указания, что реабилитационный период после оперативного вмешательства у подростков и взрослых пациентов с церебральным параличом требует больше времени и не всегда позволяет достичь улучшения двигательных возможностей, утраченных пациентом вследствие развития ортопедических осложнений ДЦП [1]. Мы можем предположить, что одной из причин отсутствия улучшения позиции и баланса туловища после устранения ортопедических нарушений на нижних конечностях является данная ситуация, и при продолжении реабилитации и наблюдения пациентов в период более 2 лет после вмешательства будут отмечены улучшения данных параметров. С таким же явлением общего улучшения походки и кинематики коленных и голеностопных суставов при отсутствии улучшения параметров походки, оценивающих баланс туловища при ходьбе и движения в тазобедренных суставах, столкнулись авторы [4], которые выполняли многоуровневые вмешательства, включающие деторсионные остеотомии бедер.
Наше исследование, помимо важности и обоснованности коррекции торсионных деформаций, показало негативное влияние операций, выполненных в раннем, до 5 лет, возрасте, которые заключались в чрескожных фибро-миотомиях или открытом удлинении ахиллова сухожилия. У подростков и взрослых пациентов с потенциально высоким уровнем двигательных возможностей (II GMFCS), которые перенесли данные вмешательства, мы наблюдали выраженные нарушения параметров первичного контакта стопы с поверхностью, избыточную тыльную флексию стопы и избыточное сгибание в коленном суставе в одно-опорную фазу цикла шага. Другим признаком ятроген-ного ослабления трицепса голени был поздний подъем пятки. Таким образом, предоперационный анализ параметров походки у данной серии пациентов подтвердил, что ранние операции типа «фибромиотомий» или открытого удлинения ахиллова сухожилия имеют неблагоприятный отдаленный эффект в виде стойкого ослабления затронутых мышц. По данным литературы, такие ранние необоснованные вмешательства, выполненные до развития ретракции мышц, ведут к развитию функциональной недостаточности трицепсов голеней, потере силы эксцентрического сокращения камбаловидной мышцы в опорную фазу шага в момент абсорбции кинетической энергии, что сопровождается преждевременным сгибанием в коленном суставе и появлением риска несостоятельности его разгибательного аппарата [22, 23].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Коррекция клинически значимых торсионных деформаций (величина торсионной деформации 20 градусов и более по данным КТ) нижних конечностей у взрослых пациентов с ДЦП в рамках многоуровневых одномоментных вмешательств ведет к улучшению параметров походки и общего суммарного показателя. Наиболее существенные улучшения отмечались для параметров ориентации коленных и голеностопных суставов в горизонтальной плоскости, а также движений в данных суставах. На протяжении периода наблюдения 1,5-2 года после операции не отмечалось улучшения параметров баланса туловища при ходь-
бе. Пациенты, подвергшиеся ранним оперативным вмешательствам в детстве, имели худшие параметры ходьбы перед операцией, чем даже пациенты, ранее не оперированные. Мы полагаем, что в нашей выборке пациентов развитие crouch gait не произошло лишь вследствие высокого двигательного уровня пациентов на фоне сравнительно нетяжелых неврологических расстройств. Интересно также отметить, что в группе пациентов, которым совсем не выполняли операции на мягких тканях в детстве, суммарный средний показатель параметров походки был статистически достоверно выше, чем у пациентов после ранних вмешательств.
Этика публикации: пациенты дали добровольное информированное согласие на публикацию клинического наблюдения. Конфликта интересов: не заявлено. Источник финансирования: не заявлено.
ЛИТЕРАТУРА
1. Femoral derotation osteotomy in adults with cerebral palsy / C. Putz, S.I. Wolf, A. Geisbusch, M. Niklasch, L. Doderlein, T. Dreher // Gait Posture. 2016. Vol. 49. P. 290-296. DOI: 10.1016/j.gaitpost.2016.06.034.
2. Walking abilities of young adults with cerebral palsy: changes after multilevel surgery and adolescence / M.E. Gannotti, G.E. Gorton 3rd, M.T. Nahorniak, P.D. Masso // Gait Posture. 2010. Vol. 32, No 1. P. 46-52. DOI: 10.1016/j.gaitpost.2010.03.002.
3. Lawniczak D., Jozwiak M., Manikowska F. Assessment of absolute knee joint linear and angular velocity in patients with spastic cerebral palsy after operative treatment of lever arm dysfunction deformities – prospective study // Chir. Narzadow Ruchu Ortop. Pol. 2010. Vol. 75, No 2. P. 92-97.
4. Femoral derotation osteotomy in spastic diplegia. Proximal or distal ? / M. Pirpiris, A. Trivett, R. Baker, J. Rodda, G.R. Nattrass, H.K. Graham // J. Bone Joint Surg. Br. 2003. Vol. 85, No 2. P. 265-272.
5. Результаты многоуровневых одномоментных ортопедических операций и ранней реабилитации в комплексе с ботулинотерапией у пациентов со спастическими формами церебрального паралича / Д.А. Попков, В.А. Змановская, Е.Б. Губина, С.С. Леончук, М.Н. Буторина, О.Л. Павлова // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2015. Т. 115, № 4. С. 41-48. DOI: 10.17116/jnevro20151154141-48.
6. Surgical management of orthopedic problems in adult patients with cerebral palsy / S. Yal^in, B. Kocaoglu, N. Berker, B. Erol // Acta Orthop. Traumatol. Turc. 2005. Vol. 39, No 3. P. 231-236.
7. Хирургическое ортопедическое лечение взрослых пациентов с ДЦП: обзор литературы и предварительный анализ собственных результатов / О.И. Гатамов, Г.М. Чибиров, Д.Ю. Борзунов, Д.А. Попков // Гений ортопедии. 2018. Т. 24, № 4. С. 538-547. DOI: 10.18019/1028-44272018-24-4-538-547.
8. Multilevel surgery in adults with cerebral palsy / C. Putz, L. Doderlein, E.M. Mertens, S.I. Wolf, S. Gantz, F. Braatz, T. Dreher // Bone Joint J. 2016. Vol. 98-B, No 2. P. 282-288. DOI: 10.1302/0301-620X.98B2.36122.
9. Long-Term Deterioration of Perceived Health and Functioning in Adults With Cerebral Palsy / J.L. Benner, S.R. Hilberink, T. Veenis, H.J. Stam, W.M. van der Slot, M.E. Roebroeck // Arch. Phys. Med. Rehabil. 2017. Vol. 98, No 11. P. 2196-2205. DOI: 10.1016/j.apmr.2017.03.013.
10. Шишов С.В., Ившин В.Г. Минимально инвазивные операции на мышцах у детей с ДЦП. Опыт пятилетнего применения // Вестник новых медицинских технологий. Электронное издание. 2016. № 2. С. 137-141. DOI: 10.12737/20085.
11. Novacheck T.F., Stout J.L., Tervo R. Reliability and validity of the Gillette Functional Assessment Questionnaire as an outcome measure in children with walking disabilities // J. Pediatr. Orthop. 2000. Vol. 20, No 1. P. 75-81.
12. Ando N., Ueda S. Functional deterioration in adults with cerebral palsy // Clin. Rehabil. 2000. Vol. 14, No 3. P. 300-306.
13. Self-reported physical function is associated with walking speed in adults with cerebral palsy / H.R. Baer, S.P. Thomas, Z. Pan, A. Tagawa, J.J. Carollo, P.C. Heyn // J. Pediatr. Rehabil. Med. 2019. Vol. 12, No 2. P. 181-188. DOI: 10.3233/PRM-180585.
14. Incidence of osteoarthritis, osteoporosis and inflammatory musculoskeletal diseases in adults with cerebral palsy: A population-based cohort study / N.E. O’Connell, K.J. Smith, M.D. Peterson, N. Ryan, S. Liverani, N. Anokye, C. Victor, J.M. Ryan // Bone. 2019. Vol. 125. P. 30-35. DOI: 10.1016/j. bone.2019.05.007.
15. Long-term effects of femoral derotation osteotomies: an evaluation using three-dimensional gait analysis / S. Ounpuu, P. DeLuca, R. Davis, M. Romness // J. Pediatr. Orthop. 2002. Vol. 22, No 2. P. 139-145.
16. Theologis T. Lever arm dysfunction in cerebral palsy gait // J. Child. Orthop. 2013. Vol. 7, No 5. P. 379-382. DOI: 10.1007/s11832-013-0510-y.
17. Torsional profile versus gait analysis: consistency between the anatomic torsion and the resulting gait pattern in patients with rotational malalignment of the lower extremity / C. Radler, A. Kranzl, H.M. Manner, M. Hoglinger, R. Ganger, F. Grill // Gait Posture. 2010. Vol. 32, No 3. P. 405-410. DOI: 10.1016/j.gaitpost.2010.06.019.
18. Cerebral palsy / H.K. Graham, P. Rosenbaum, N. Paneth, B. Dan, J.P. Lin, D.L. Damiano, J.G. Becher, D. Gaebler-Spira, A. Colver, D.S. Reddihough, K.E. Crompton, R.L. Lieber // Nat. Rev. Dis. Primers. 2016. Vol. 2. P. 15082. DOI: 10.1038/nrdp.2015.82.
19. Tibial derotational osteotomies in two neuromuscular populations: comparing cerebral palsy with myelomeningocele / R.M. Thompson, S. Ihnow, L. Dias, V. Swaroop // J. Child. Orthop. 2017. Vol. 11, No 4. P. 243-248. DOI: 10.1302/1863-2548.11.170037.
20. Kinematic and kinetic analysis of distal derotational osteotomy of the leg in children with cerebral palsy / R.M. Stefko, R.J. de Swart, D.A. Dodgin, M.P. Wyatt, K.R. Kaufman, D.H. Sutherland, H.G. Chambers // J. Pediatr. Orthop. 1998. Vol. 18, No 1. P. 81-87.
21. Lehtonen K., Maenpaa H., Piirainen A. Does single-event multilevel surgery enhance physical functioning in the real-life environment in children and adolescents with cerebral palsy (CP)?: patient perceptions five years after surgery // Gait Posture. 2015. Vol. 41, No 2. P. 448-453. DOI: 10.1016/j.gaitpost.2014.11.005.
22. Isolated calf lengthening in cerebral palsy. Outcome analysis of risk factors / D.C. Borton, K. Walker, M. Pirpiris, G.R. Nattrass, H.K. Graham // J. Bone Joint Surg. Br. 2001. Vol. 83, No 3. P. 364-370.
23. Miller F. Cerebral Palsy. 1st Ed. New York: Springer-Verlag, 2005. DOI: 10.1007/b138647.
REFERENCES
1. Putz C., Wolf S.I., Geisbüsch A., Niklasch M., Döderlein L., Dreher T. Femoral derotation osteotomy in adults with cerebral palsy. Gait Posture, 2016, vol. 49, pp. 290-296. DOI: 10.1016/j.gaitpost.2016.06.034.
2. Gannotti M.E., Gorton G.E. 3rd, Nahorniak M.T., Masso P.D. Walking abilities of young adults with cerebral palsy: changes after multilevel surgery and adolescence. Gait Posture, 2010, vol. 32, no. 1, pp. 46-52. DOI: 10.1016/j.gaitpost.2010.03.002.
3. Lawniczak D., Jozwiak M., Manikowska F. Assessment of absolute knee joint linear and angular velocity in patients with spastic cerebral palsy after operative treatment of lever arm dysfunction deformities – prospective study. Chir. Narzadow Ruchu Ortop. Pol., 2010, vol. 75, no. 2, pp. 92-97.
4. Pirpiris M., Trivett A., Baker R., Rodda J., Nattrass G.R., Graham H.K. Femoral derotation osteotomy in spastic diplegia. Proximal or distal ? J. Bone Joint Surg. Br., 2003, vol. 85, no. 2, pp. 265-272.
5. Popkov D.A., Zmanovskaia V.A., Gubina E.B., Leonchuk S.S., Butorina M.N., Pavlova O.L. Rezultaty mnogourovnevykh odnomomentnykh ortopedicheskikh operatsii i rannei reabilitatsii v komplekse s botulinoterapiei u patsientov so spasticheskimi formami tserebralnogo paralicha [Results of multilevel single-event orthopedic suargeries and early rehabilitation in combination with botulinum therapy in patients with cerebral palsy spastic forms]. Zhurnal Nevrologii i psikhiatrii im. S.S. Korsakova, 2015, vol. 115, no. 4, pp. 41-48. (in Russian) DOI: 10.17116/ jnevro20151154141-48.
6. Yal^in S., Kocaoglu B., Berker N., Erol B. Surgical management of orthopedic problems in adult patients with cerebral palsy. Acta Orthop. Traumatol. Turc., 2005, vol. 39, no. 3, pp. 231-236.
7. Gatamov O.I., Chibirov G.M., Borzunov D.Y., Popkov D.A. Khirurgicheskoe ortopedicheskoe lechenie vzroslykh patsientov s DTsP: obzor literatury i predvaritelnyi analiz sobstvennykh rezultatov [Surgical orthopaedic management of cerebral palsy in adults: literature review and preliminary analysis of our treatment experience]. Genij Ortopedii, 2018, vol. 24, no. 4, pp. 538-547. (in Russian) DOI: 10.18019/1028-4427-2018-24-4-538-547.
8. Putz C., Doderlein L., Mertens E.M., Wolf S.I., Gantz S., Braatz F., Dreher T. Multilevel surgery in adults with cerebral palsy. Bone Joint J., 2016, vol. 98-B, no. 2, pp. 282-288. DOI: 10.1302/0301-620X.98B2.36122.
9. Benner J.L., Hilberink S.R., Veenis T., Stam H.J., Van der Slot W.M., Roebroeck M.E. Long-Term Deterioration of Perceived Health and Functioning in Adults With Cerebral Palsy. Arch. Phys. Med. Rehabil., 2017, vol. 98, no. 11, pp. 2196-2205. DOI: 10.1016/j.apmr.2017.03.013.
10. Shishov S.V., Ivshin V.G. Minimalno invazivnye operatsii na myshtsakh u detei s DTsP. Opyt piatiletnego primeneniia [Minimally invasive surgery of muscles in children with cerebral palsy. The experience of five-year use]. Vestnik Novykh Meditsinskikh Tekhnologii (Electronic Edition), 2016, no. 2, pp. 137-141. (in Russian) DOI: 10.12737/20085.
11. Novacheck T.F., Stout J.L., Tervo R. Reliability and validity of the Gillette Functional Assessment Questionnaire as an outcome measure in children with walking disabilities. J. Pediatr. Orthop., 2000, vol. 20, no. 1, pp. 75-81.
12. Ando N., Ueda S. Functional deterioration in adults with cerebral palsy. Clin. Rehabil., 2000, vol. 14, no. 3, pp. 300-306.
13. Baer H.R., Thomas S.P., Pan Z., Tagawa A., Carollo J.J., Heyn P.C. Self-reported physical function is associated with walking speed in adults with cerebral palsy. J. Pediatr. Rehabil. Med., 2019, vol. 12, no. 2, pp. 181-188. DOI: 10.3233/PRM-180585.
14. O’Connell N.E., Smith K.J., Peterson M.D., Ryan N., Liverani S., Anokye N., Victor C., Ryan J.M. Incidence of osteoarthritis, osteoporosis and inflammatory musculoskeletal diseases in adults with cerebral palsy: A population-based cohort study. Bone, 2019, vol. 125, pp. 30-35. DOI: 10.1016/j.bone.2019.05.007.
15. Ounpuu S., DeLuca P., Davis R., Romness M. Long-term effects of femoral derotation osteotomies: an evaluation using three-dimensional gait analysis. J. Pediatr. Orthop., 2002, vol. 22, no. 2, pp. 139-145.
16. Theologis T. Lever arm dysfunction in cerebral palsy gait. J. Child. Orthop., 2013, vol. 7, no. 5, pp. 379-382. DOI: 10.1007/s11832-013-0510-y.
17. Radler C., Kranzl A., Manner H.M., Hoglinger M., Ganger R., Grill F. Torsional profile versus gait analysis: consistency between the anatomic torsion and the resulting gait pattern in patients with rotational malalignment of the lower extremity. Gait Posture, 2010, vol. 32, no. 3, pp. 405-410. DOI: 10.1016/j.gaitpost.2010.06.019.
18. Graham H.K., Rosenbaum P., Paneth N., Dan B., Lin J.P., Damiano D.L., Becher J.G., Gaebler-Spira D., Colver A., Reddihough D.S., Crompton K.E., Lieber R.L. Cerebral palsy. Nat. Rev. Dis. Primers, 2016, vol. 2, pp. 15082. DOI: 10.1038/nrdp.2015.82.
19. Thompson R.M., Ihnow S. , Dias L., Swaroop V. Tibial derotational osteotomies in two neuromuscular populations: comparing cerebral palsy with myelomeningocele. J. Child. Orthop., 2017, vol. 11, no. 4, pp. 243-248. DOI: 10.1302/1863-2548.11.170037.
20. Stefko R.M., De Swart R.J., Dodgin D.A., Wyatt M.P., Kaufman K.R., Sutherland D.H., Chambers H.G. Kinematic and kinetic analysis of distal derotational osteotomy of the leg in children with cerebral palsy. J. Pediatr. Orthop., 1998, vol. 18, no. 1, pp. 81-87.
21. Lehtonen K., Maenpaa H., Piirainen A. Does single-event multilevel surgery enhance physical functioning in the real-life environment in children and adolescents with cerebral palsy (CP)?: patient perceptions five years after surgery. Gait Posture, 2015, vol. 41, no. 2, pp. 448-453. DOI: 10.1016/j. gaitpost.2014.11.005.
22. Borton D.C., Walker K., Pirpiris M., Nattrass G.R., Graham H.K. Isolated calf lengthening in cerebral palsy. Outcome analysis of risk factors. J. Bone Joint Surg. Br., 2001, vol. 83, no. 3, pp. 364-370.
23. Miller F. Cerebral Palsy. 1st Ed. New York, Springer-Verlag, 2005. DOI: 10.1007/b138647.
Рукопись поступила 06.09.2019
Сведения об авторах:
1. Гатамов Орхан Ильхам оглы,
ФГБУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова» Минздрава России, г. Курган, Россия
2. Чибиров Георгий Мирабович, к. м. н.,
ФГБУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова» Минздрава России, г. Курган, Россия, Email: georgii_chibirov@mail.ru
3. Борзунов Дмитрий Юрьевич, д. м. н.
ФГБУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова» Минздрава России, г. Курган, Россия,
ФГБОУ ВО «Тюменский ГМУ» Минздрава России, г. Тюмень, Россия, Email: borzunov@bk.ru
4. Долганова Тамара Игоревна, д. м. н.,
ФГБУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова» Минздрава России, г. Курган, Россия, Email: rjik532007@rambler.ru
5. Долганов Дмитрий Владимирович, к. б. н.,
ФГБУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова» Минздрава России, г. Курган, Россия, Email: Paradigma-DV@rambler.ru
6. Попков Дмитрий Арнольдович, д. м. н., профессор РАН, член-корр. Французской Академии медицинских наук, ФГБУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г. А. Илизарова» Минздрава России, г. Курган, Россия,
Email: dpopkov@mail.ru
Information about the authors:
1. Orhan I. Gatamov, M.D.,
Russian Ilizarov Scientific Centre for Restorative Traumatology and Orthopaedics, Kurgan, Russian Federation,
2. Georgy M. Chibirov, M.D., Ph.D.,
Russian Ilizarov Scientific Centre for Restorative Traumatology and Orthopaedics, Kurgan, Russian Federation, Email: georgii_chibirov@mail.ru
3. Dmitry Yu. Borzunov, M.D., Ph.D.,
Russian Ilizarov Scientific Center for Restorative Traumatology and Orthopaedics, Kurgan, Russian Federation, Tyumen state medical university, Tyumen, Russian Federation, Email: borzunov@bk.ru
iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
4. Tamara I. Dolganova, M.D., Ph.D.,
Russian Ilizarov Scientific Center for Restorative Traumatology and Orthopaedics, Kurgan, Russian Federation, Email: rjik532007@rambler.ru
5. Dmitrii V. Dolganov, Ph.D. of Biological Sciences,
Russian Ilizarov Scientific Center for Restorative Traumatology and Orthopaedics, Kurgan, Russian Federation, Email: Paradigma-DV@rambler.ru
6. Dmitry A. Popkov, M.D., Ph.D., Professor of RAS, correspondent member French Academy of Medical Sciences
Russian Ilizarov Scientific Centre for Restorative Traumatology and Orthopaedics, Kurgan, Russian Federation, Email: dpopkov@mail.ru