Как исправить походку у ребенка 9 лет

Наиболее распространённые типы нарушений походки у детей?

К наиболее частым нарушения походки у детей относятся:

• косолапие (intoeing), внутренняя ротация ног
• наружная ротация ног (outtoeing), “утиная походка”

Косолапие (intoeing), внутренняя ротация ног

Косолапие, приведение стоп, обычно не вызывает серьезных проблем. Эта проблема носит временный характер и в большинстве случаев не требует ортопедической коррекции и лечения. Самой большой проблемой при косолапии может быть трудности при подборе обуви или косметическое отлонение в подростковом возрасте.

Важно отличать косолапие от косолапости. Косолапость (в отличие от косолапия) – серьезная ортопедическая патология (деформация стопы в результате диспластического процесса соединительной ткани). Таким детям требуется ортопедическое и/или хирургическое лечение

К косолапию может приводить:

• приведение плюсны
• внутренняя ротация большеберцовой кости
• антеверсия бедренной кости

“Утиная походка” (outtoeing), наружная ротация ног

Наиболее распостраненными нарушениями походки у детей являются косолапие (intoeing) и «утиная походка» (outtoeing)

Приведение стопы (metatarsus adductus, приведение плюсны)

Приведение стопы – это распространенная позиционная деформация, в результате которой стопы ребенка сгибаются внутрь от середины стопы до пальцев. В тяжелых случаях может напоминать косолапость. В большинстве случаев состояние улучшается самостоятельно.

В случае выраженных нарушений может потребоваться лечение, которое включает упражнения, гипсовые повязки или специальную корректирующую обувь.

Торсия большеберцовой кости

Торсия большеберцовой кости – это поворот голени внутрь или наружу. Состояние обычно улучшается без лечения, обычно до 4-х летнего возраста ребенка.

При внутренней торсии большеберцовой кости стопы ребенка смотрят внутрь. При наружной торсии большеберцовой кости стопы ребенка разведены наружу.

Антеверсия (внутренняя ротация) бедренной кости

Антеверсия (внутренняя ротация) бедренной кости обычно становится заметной в возрасте от 2 до 4 лет, когда вращение бедра внутрь имеет тенденцию к увеличению.

Состояние обычно исправляется без лечения

Ретроверсия (наружная ротация) бедренной кости встречается реже чем антеверсия. Состояние также чаще всего исправляется самостоятельно

В некоторых случаях может потребовться хирургическое лечение в случае антеверсии или ретроверсии бедренной кости, если ребенок старше 9 лет и имеет очень тяжелое состояние, когда ребенок часто спотыкается и имеет выраженные нарушения походки.

Варусная и вальгусная деформация в коленных суставах

Варус (bow legs) и вальгус (knock knees) являются стадиями развития и, как правило самокорректируются по мере роста ребенка

Вальгусная деформация коленных суставов – это состояние, при котором колени отклоняются внутрь (так называемые «Х-ноги»). У большинства детей в течение определенного периода времени в той или иной степени может возникать вальгус в коленных суставах, хотя у некоторых детей это более заметно.

В редких случаях вальгус коленных суставов может быть признаком заболевания костей, особенно когда это заболевание появляется впервые, когда ребенку более 6 лет.

Как вальгус в коленных суставах связан с развитием?

У младенцев: вальгус в коленных суставах не типичен для младенцев до 2-х лет жизни.

У детей 2-5 лет: в возрасте от 2-3 лет у детей обычно появляется небольшой вальгус в коленных суставах. До возраста 4-5 лет вальгус может иметь тенденцию к усилению.

Дети старше 7 лет: к 7 годам ноги детей обычно выравниваются. Однако у некоторых детей вальгус коленных суставов может проявляться и в подростковом возрасте.

Какие причины Х-образной деформации ног у детей?

Обычно вальгусная деформация коленных суставов в возрасте от 2 до 7 лет является возрастной нормой. Это положение помогает детям сохранять равновесие.

В более редких случаях «х-образная» деформация ног может быть связана с:

• Генетическими заболеваниями, такими как дисплазия скелета или метаболические заболевания костей (например Рахит)
• Нарушение мышечного тонуса, компрессия суставов таза и пояснично-крестцового отдела позвоночника
• Травма в области зоны роста большеберцовой кости или бедренной кости (в этом случае отмечается вальгус только одного коленного сустава)

Когда родителям необходимо беспокоится по поводу вальгуса коленных суставов?

• Если у вашего ребенка варус коленных суставов сочетается с одним из следующих симптомов, то следует обратиться к врачу:
• Варусная деформация коленных суставов в возрасте до 2-х лет и более 7 лет
• Усиление варусной деформации коленных суставов в возрасте старше 7 лет
• Разная длина ног, разная выраженность вальгуса коленных суставах на ногах
• Если ребенок хромает при ходьбе
• Боль в колене или бедре
• Невысокий рост ребенка

Подробнее про варус и вальгус коленных суставов у детей

Плоскостопие у детей

Плоскостопие является нормой для младенцев и маленьких детей. Своды стоп у детей развиваются примерно к 5-8 годам.

Ходьба “на носочках”

Хождение на носочках – распространенное нарушение походки, особенно у маленьких детей, которые только начинают ходить. В большинстве случаев хождение на носочках проходит самостоятельно с течением времени. Однако дети, которое какое-то время ходят нормально, а затем начинают ходить на цыпочках, или дети с напряжением, укорочением ахиллова сухожилия нуждаются в дополнительном лечении.

Заключение

Часто родителей беспокоит нарушение постановки ног ребенка. Зачастую нарушения являются физиологической нормой и проходят самостоятельно с ростом ребенка. Однако в некоторых случаях такие нарушения могут быть проявлением нейроортопедической патологии. Поэтому я рекомендую при нарушении постановки стоп или коленных суставов обратиться к врачу для оценки состояния ребенка.

Также вы можете скачать методичку Доктора Линн Стэйли в переводе НИДОИ им. Г. И. Турнера (скачать)

Обновлено: 16.05.2023

Косолапость же представляет собой серьезную ортопедическую патологию, которая выражается в экиноварусной деформации стопы. В основе ее лежит диспластический процесс соединительной ткани, который поражает стопу и голень.
Как правило, она закладывается внутриутробно, в результате генетических или внешних причин. Реже встречаются случаи вторичного заболевания в результате серьезных повреждений стоп. Примерно в половине случаев болезнь затрагивает обе ноги и чаще встречается у мальчиков, чем у девочек.
Если ее не лечить, при ходьбе малыш будет вынужден опираться на наружный край стопы, что может привести к сильным болям и неизбежной деформации походки.

Как диагностируют косолапость?

Иногда экиноварусную деформацию стопы можно увидеть даже на УЗИ плода, но в основном диагноз появляется у новорожденных малышей. У таких детей стопы развернуты внутрь и вверх и ограничена подвижность голеностопного сустава. Задача детского ортопеда – определить истинную косолапость (возможен позиционный вариант, когда суставы находятся в состоянии подвывиха, но кости развиты нормально) и определить степень патологии. Для диагностики необходим осмотр и иногда УЗИ или рентген конечностей в зависимости от возраста ребенка.

Как лечат косолапость?

Недавно в районной поликлинике наблюдала такую картинку. По коридору в ожидании очереди на прививку бегали малыши. Из кабинета с надписью «ортопед» вышел врач. Взгляд его остановился на мальчике полутора лет, который, держа маму за руку, шагал, раскачиваясь из стороны в сторону и косолапо ставя ножки.

– Ребенка надо показать ортопеду, – обратился к женщине врач.

– Да все нормально, – отмахнулась от замечания врача мама. – У нас и папа в детстве так ходил.

Требует ли исправление косолапой походки вмешательства ортопеда? Вот мнение специалистов Московской детской ортопедической больницы №19 имени Т. С. Зацепина заместителя главного врача по поликлинической работе Людмилы Николаевой и заместителя главного врача по медицинской части Юрия Барановского.

Ошибка молодой мамы

Оказывается, мама того малыша, полагая, что ребенок может «перерасти» свою неправильную походку, была и права и не права одновременно. Права, потому что на самом деле маленькие дети, особенно если они делают первые шаги рано – в 9-10 месяцев – да еще при этом сами крупные, весят много, выворачивают ступни пальчиками внутрь. Так им легче при ходьбе сохранять устойчивость. Но к году они уже должны ставить ножки ровно. А не права мама, потому что. Однако все по порядку.

Посмотришь на гуляющих во дворе малышей – очень много двух-, трехлеток, которые косолапят. Почему? Потому что так им удобнее ходить. Но за этим «удобнее» могут скрываться различные проблемы развития.

Например, никаких дефектов стоп у ребенка нет. Ставит он их на пол, когда сидит, правильно, выворачивает, только когда ходит. Врачи называют это внутренней или варусной установкой. Она бывает:

• При легкой дисплазии тазобедренного сустава, которая не была выявлена у ребенка в младенчестве. Теперь ходьба с повернутыми внутрь носками облегчает суставу подвижность. С такой патологией ребенок при ходьбе еще и раскачивается, как матрос, сошедший на берег после многомесячного плавания.
• Когда тонус одних мышц преобладает над тонусом других. А если гипертонус у ребенка только с одной стороны – он косолапо ставит лишь одну ножку, он ей как бы загребает, и выставляет вперед одно плечо и один бок.
• При легкой форме рахита. У таких детей наблюдается незначительное искривление голени, поэтому ставить при ходьбе стопы ровно они просто не могут.
• При наследственной внутренней установке стоп. Это бывает, когда у ребенка нет никаких патологий, и все-таки он в раннем возрасте ходит косолапо, как когда-то ходили его родители. А потом подрастает и понимает, что его походка вызывает насмешки, некрасива, и начинает ставить ноги ровно.

Но среди ребятишек с этим легко устранимым дефектом могут быть и те, у кого неправильное положение стоп – только первое проявление серьезной болезни. Им на самом деле необходима помощь врача и квалифицированное лечение. И как можно скорее: до трех лет все легко исправляется. Поэтому не права была мама косолапящего малыша, когда отмахнулась от совета врача показать ребенка ортопеду. Если малыш после года все еще неровно ставит ножки, проконсультировать у специалиста его надо обязательно.

Гимнастика, массаж, обувь.

Внутренняя установка стоп при ходьбе – легко решаемая проблема, она не требует специального лечения, но чтобы ребенок правильно ставил ножки, придется над этим поработать.

Если косолапая походка вызвана повышенным тонусом мышц, надо делать специальную гимнастику. Какую, расскажет ортопед.

Пройти курс массажа для снятия повышенного тонуса. Массаж назначит невропатолог.

Через день купать малыша в солевых хвойных ваннах. Они оказывают укрепляющее действие на весь организм и снимают гипертонус. 3-4 столовые ложки жидкого хвойного экстракта и стакан морской соли (не ароматизированной, купленной только в аптеке) разведите в ведре воды. Если ребенку нет еще года – возьмите полстакана соли. Вода доводится до той температуры, при которой ребенок привык купаться. После солено-хвойной ванны малыша надо подмыть пресной водой.

Обязательные условия:

Кстати

Ортопеды против! Родители радуются, когда младенец в 9 -10 месяцев пытается ходить. Вот, мол, какой у нас шустрик растет! Некоторые даже побуждают малышей к ранней ходьбе: водят их за ручки, покупают ходунки. Ортопеды – категорически против. К ходьбе у ребенка должны быть готовы и мышцы, и костный скелет. У всех детей из больших городов сейчас наблюдается легкая форма рахита. Если городской ребенок рано пойдет, у него обязательно искривятся ноги и будет неправильная установка стоп – косточки не выдержат. Поэтому не надо торопить события. А маленьким, которые сами рвутся в 10 месяцев ходить, надо обязательно сделать дополнительные курсы массажа для укрепления мышц.

Важно

Вредный совет. Совет, который дают друг другу мамы, – менять у косолапящих малышей ботиночки местами: правый надевать на левую ногу, а левый на правую – вредный. Так вы не только не установите стопы ребенка ровно, но и искривите ему ноги в коленных и тазобедренных суставах.

Косолапие у детей – один из самых часто встречающихся пороков опорно-двигательного аппарата. И если болезнь не лечить, то последствия могут быть крайне печальными, вплоть до того, что ребенок не сможет ходить и на всю жизнь останется инвалидом.

Ошибки родителей

– За последние пять лет в нашей области количество маленьких пациентов с диагнозом «косолапие» увеличилось примерно в два раза. В месяц его приходится ставить трем-четырем малышам, – рассказывает травматолог-ортопед Дмитрий Ибрагимов. – Пару лет назад в одной из поликлиник я увидел полуторагодовалого мальчика, который косолапо ставил ножки. Пригласил маму на прием: «Да все нормально, — отмахнулась женщина. — У нас и папа в детстве так ходил. ». Я убедил ее пройти осмотр, у мальчика оказались первые признаки косолапости. Ребенок успешно прошел лечение, а ведь можно было пропустить болезнь…

Причины – плохая экология и грипп

Причины развития косолапости до сих пор остаются недостаточно изученными. Причиной искривления стопы может быть ее сдавливание во время внутри-утробного развития плода. Нарушение и задержка формирования стопы и голени. Порок развития нервной системы.

-Свою роль играют и плохая экология, наследственность. Да тот же самый грипп. Вирусные инфекции в разные сроки беременности могут оставить после себя тяжелые последствия. Об этом должны помнить будущие мамы, – говорит Дмитрий Ибрагимов. – В первый триместр беременности, когда происходит закладка скелета малыша, женщине с разрешения акушера-гинеколога нужно принимать кальциево-фосфорные препараты, витамины.

Болезнь видно сразу

Косолапость относится к тем порокам развития, которые обычно видны сразу после рождения ребенка.

– Как правило, эта проблема выявляется уже в первый месяц: стопа смотрит внутрь и как бы вытянута вперед, – говорит Дмитрий Ибрагимов. – Если заметили такие признаки, сразу же обратитесь к ортопеду. Основным методом лечения врожденной косолапости остается консервативный – это этапное гипсование.

Сначала врач работает со стопой, разминая ее, пытаясь вывести ее в более правильное положение, без применения силы. Если удается чуть-чуть «улучшить» положение стопы, оно закрепляется гипсовым сапожком. Через некоторое время он снимается, и снова проводится работа со стопой: специалист добивается более правильного ее положения и снова накладывает гипсовую повязку. И так в несколько этапов. В большинстве случаев к концу первого года жизни ребенка удается привести стопу в норму. После для закрепления результата надо носить ортопедическую обувь.

Нужна ли операция

– В Калининграде оперируют начиная с полугода, если другое лечение оказывается неэффективным или деформация стопы тяжелая, – говорит доктор. – Еще у нас прибегают к сухожильной пластике по методу Зацепина. Прооперированная нога (ноги) фиксируется в гипсовых повязках на три месяца. Затем ее снимают, и проводится короткий курс реабилитации. Затем снова накладывается гипсовый сапожок еще на три месяца. После снятия гипса – реабилитация. Есть другие методики коррекции положения стопы. Например, с помощью аппарата Илизарова. Но не всякая деформация может быть устранена при его помощи. Сильно деформированная стопа ему не поддается.

– Операция почти всегда дает хороший результат. Но рассматривать ее как полное излечение нельзя. Это всего лишь этап лечения, без которого нельзя обойтись, – говорит травматолог-ортопед Денис Качур. – После операции важно четко выполнять рекомендации врача, иначе стопа может снова деформироваться, и придется оперировать повторно. Поэтому родители должны помнить, что поддерживающая терапия должна быть постоянной в течение всего периода роста ребенка.

Ничего не поделаешь, но после операции у крохи остаются некоторые косметические дефекты – рубцы, и прооперированная ножка будет всегда тоньше.

– Хочу напомнить родителям, что даже абсолютно здоровым детям полезна ортопедическая обувь и массажи. А еще советую больше кататься на велосипеде, – напоминает врач, – кручение педалей способствует укреплению всех ножных мышц ребенка.

Читайте также:

  

• Как выбрать спортивную обувь

  

• Дренирование плевральной полости: описание процедуры, плюсы и минусы

  

• Перелом лучевой кости у детей – причины, симптомы, диагностика и лечение

  

• Краткие сведения о диагностике заболеваний сердечно-сосудистой системы

  

• Владимир Миркин: Самовнушение помогает снизить аппетит. Видеолекция

Что делать у ребенка косолапие

1. Немного о заболевании
2. Классификация патологии
3. Причины и признаки косолапия у детей
4. Симптомы косолапых ног
5. Что делать, если ребенок при ходьбе сильно косолапит
6. Фиксация мягкими бинтами и эластичными ортопедическими конструкциями
7. Лечение по Понсети
8. Физиотерапия
9. Введение в икроножную мышцу препаратов
10. Ортопедическая обувь
11. Оперативное вмешательство
12. Как можно исправить патологию дома
13. Гимнастические упражнения
14. Массаж
15. Односторонняя косолапость у ребенка до 5 лет

При первых шагах малыша родители и окружающие замечают, что он неправильно ставит ножки, мыски которых смотрят друг на друга. Такая патология не сразу выявляется при рождении, поэтому при первых подозрениях на недуг необходимо как можно быстрее поставить диагноз и начать лечение. Чем раньше начнутся терапевтические действия, тем скорее поправится неуклюжая походка. Мы дадим рекомендации, как исправить косолапие у ребенка возрастом от 1 года до 7 лет.

Немного о заболевании

У маленького пациента ножки не могут стоять по правилам, так как у его стоп и суставов произошла деформация. При этом искривленное расположение ног доставляет болевые ощущения во время ходьбы или стояния на месте. Далее нарушается двигательная функция. И в конечном итоге происходит искривление позвоночника, неправильное функционирование внутренних органов. Помимо проблем со здоровьем у малыша может кардинально поменяться характер, потому что в подростковом возрасте он начинает задумываться об эстетической стороне. Медицинские работники предупреждают родителей, что необходимо как можно раньше начать лечение, то есть сразу же после постановки диагноза. 

Классификация патологии

Косолапая походка у детей может возникнуть вследствие родовой травмы или неправильного созревания скелета во время внутриутробного периода. 

Также специалисты отмечают, что часто косолапость наступает в более позднее время и носит название «приобретенная». 

По характеру проявления патологию подразделяют на типичную и атипичную, на одно или двухстороннюю (когда диагностируют заболевание одной или двух стоп).

Кроме того существует четыре степени тяжести:

• Легкая, при которой не деформированы кости и голеностоп подвижен.
• Средняя, где искажены связки, суставы и мышечные ткани.
• При тяжелой фазе происходит деформация обеих стоп.
• Очень тяжелая степень грозит малышу инвалидностью, и без хирургического вмешательства здесь не обойтись.

Причины и признаки косолапия у детей

Недуг очень распространен во всем мире и врачи выявляют его у одного малыша из 1000 детей. Ортопеды, к сожалению, не сразу выявляют патологию в грудном возрасте. Лишь после 2 лет можно точно сказать диагноз и узнать причину появления заболевания.

Как правило, это происходит из-за внешних факторов:

• Если были случаи с переломами, после которых произошло неправильное срастание костей.
• Другие травмы, связанные с ушибами, ожогами, разрывом связок и мышечных тканей.
• Последствие после перенесенных опасных для жизни заболеваний (полиомиелит, рахит, дисплазия тазобедренных суставов, вальгусная патология).
• Сколиоз (искривление позвоночного столба).
• Увеличение тонуса мышц поясницы
• В ножках развивается опухоль.
• Родители не правильно подбирали обувь (чрезмерно узкая).

Врожденная патология бывает из-за:

• генетического сбоя, когда ближайшие родственники страдают таким же недугом;
• нарушения режима во время беременности (табакокурение, прием запрещенных лекарств, алкоголь и работа на вредном производстве);
• многоплодной беременности;
• стеснения стоп будущего ребенка пуповиной или стенками матки;
• сильного токсикоза, авитаминоза, маловодия или маточного гипертонуса;
• неправильного положения малыша перед родами.

Симптомы косолапых ног

Во время беременности будущие мамы несколько раз делают плановое обследование на УЗИ. На 16 недели квалифицированный врач может увидеть первые признаки развития недуга.

После родов у малыша уже можно поставить диагноз при визуальном осмотре:

• Сильная припухлость ступни, отличающаяся от нормальных размеров.
• Одна нога может быть короче другой.
• Пальчики смотрят внутрь (согнуты).
• Высокий свод.
• Пяточка и мысок находятся не на одинаковом уровне.
• Голень и сустав плохо двигаются.
• Сильная деформация стопы, конечности отведены в сторону.

Симптомы косолапости у ребенка 1 года и 2 лет будут такими:

• При ходьбе сильно изменяется походка: малыш ходит вразвалочку, при этом загребает ногами к себе.
• Коленочки смотрят не прямо, а направлены друг к другу.
• Каблуки обуви сильно стаптываются.
• Если малыш пройдется по песку босиком, то можно заметить неправильный след.
• В расслабленном состоянии голеностоп сильно искривлен.
• На внутренней стороне большого пальца образуются мозоли, натоптыши, шишки
• На топе появляется поперечная складка.
• Малыш часто жалуется на боль во время передвижения на дальние расстояния.
• Из-за того, что маленький постоянно подворачивает пальчики, ступни визуально кажутся короткими.

Что делать, если ребенок при ходьбе сильно косолапит 

Ортопеды после постановки диагноза сразу же начинают терапевтические действия по исправлению патологии. Лечение зависит от возраста малыша, характера заболевания и степени тяжести. Привести ножки в правильное состояние помогут следующие методы.

Фиксация мягкими бинтами и эластичными ортопедическими конструкциями

Для новорожденных используют сначала комплекс, состоящий из массажа и упражнений. Далее накладываются повязки из бинта. После проводимых процедур при легкой степени данная методика приносит положительные результаты.

Если патология выявлена в более позднем возрасте, то применяют специальный гипсовый сапог. Его используют следующим образом: он носиться в течение двух месяцев с перерывами. После семи дней ношения, сапожок снимается, и врач назначает массаж. Далее его одевают еще на одну неделю.

Лечение по Понсети

Родители часто задают вопрос ортопеду, что делать, если ребенок косолапит уже в 1 год? На данном этапе самым продуктивным методом является терапия по Понсети:

• Сначала маленькому в течение 2 месяцев накладывают гипсовые повязки.
• Далее производится оперативное вмешательство по усечению ахиллового сухожилия.
• Потом накладывают съемное устройство «Брейс», снижающее нагрузки на связочный сустав.

Физиотерапия

Она необходима в совокупности с другими методами для исправления голеностопа. Так как во время процедур нормализуется кровообращение пораженных участков ног.

Ортопед обязательно назначает: электрофорез, магнитотерапию и аппликации на основе парафина.

Введение в икроножную мышцу препаратов

Если выявлено косолапие у ребенка при рождении или в 2-3 года, то один раз в шесть месяцев делают укол ботекса. Он помогает расслабить мышцу, при этом стопа принимает правильное положение.

При диагностировании патологии из-за нервного заболевания врачи назначают лекарства, где содержатся прозерин и стрихнин, улучшающие нервно-импульсную проводимость.

Ортопедическая обувь

Все вышеперечисленные способы дадут положительный эффект при условии ношения специальных ботинок, туфель, сапог и сандалий. Их необходимо покупать в зависимости от сезона и по мере подрастания ножек.

Покупать данную обувь (например Антиварусная детская обувь) надо по рекомендациям врача, так как самостоятельный подбор не приведет к хорошим результатам.

При выборе ориентируйтесь по таким характеристикам:

• Задник должен быть жестким с обеих сторон и доходить до середины голени.
• Система липучек обязана плотно фиксировать ножку.
• Супинатор поддерживает внутреннюю часть стопы и помогает правильному ею развитию.
• Стелька-пронатор.

В специализированных магазинах, например в «OrtoPanda», предоставлен широкий ассортимент зимней и демисезонной обуви всех размеров для мальчиков и девочек. Также вы сможете приобрести стельки, коврики для занятий и брейсы.

Перейти в раздел ортопедической обуви

Если в вашем населенном пункте нет таких торговых точек, то обратитесь в интернет-магазин. На сайте вы найдете фото с описанием и ценой. Консультанты помогут вам сделать правильный выбор, расскажут какую модель в вашем случае лучше приобрести, условия доставки и способ оплаты.

Оперативное вмешательство

К хирургическому методу прибегают, если все вышеперечисленные способы лечения не дали положительного результата, и ребенок в 5-6 лет все еще косолапит при ходьбе.

После операции, во время которой делают надрез ахиллового сухожилия или полностью его заменяют, частично или полностью устраняется деформация голеностопа.

Как можно исправить патологию дома

Лечение легкой формы заболевания можно проводить в домашних условиях при условии постоянного наблюдения у ортопеда. Врач назначает комплексные процедуры.

Гимнастические упражнения

Новорожденному на первых порах лечебные манипуляции делает специалист в присутствии мамы. Затем их можно повторять дома, учитывая некоторые моменты:

1. Работать с каждой стопой необходимо не менее 7 минут с периодичностью подходов в 10 раз.
2. При этом надо тщательно корректировать поведение малыша, чтобы во время процедуры он не выворачивал ножки внутрь.
3. Мышцы разогреваются с помощью массажных движений.
4. Сгибают и разгибают ноги в коленях.

Мы рассказали, как исправить (лечить) косолапие у ребенка до 2 лет, потому что вылечить после 5-6 уже намного сложнее.

Для этого потребуются следующие упражнения:

1. Делать круговые движения ступнями.
2. Ходить на пяточках и корточках.
3. Поднимать ноги на 90 градусов.
4. Рисовать палкой или карандашом, зажатыми между большим и вторым пальцами.
5. Поднимать полотенце с пола.
6. Растягивать позвоночник при помощи турника.
7. В более старшем возрасте очень эффективно заниматься скейтбордом, кататься на лошади.

Массаж

Процедуру должен делать специалист, который знает анатомические особенности скелета, ведь виды массирования подразумевают расслабление мышц или, наоборот, придание им тонуса.

При этом медицинский работник использует такие движения руками (если косолапит новорожденный ребенок или в год), как: поглаживание, постукивание, легкое надавливание, пощипывание.

Во избежание осложнения в дальнейшей необходимо как можно раньше приступить к лечению. Ведь недогляд и бездействие родителей могут привести к серьезным заболеваниям:

1. искривление позвоночника;
2. нарушение сна
3. атрофия голеностопных мышц;
4. неправильное развитие тазобедренных и коленных суставов;
5. нарушение деятельности внутренних органов из-за их смещения;
6. отставание в умственном и физическом развитии.

Поэтому необходима комплексная корректировка при помощи массажа, гимнастических упражнений, ортопедической обуви и жесткого закрепления ноги съемным устройством «Брейс».

Односторонняя косолапость у ребенка до 5 лет

Если выявлены проблемы с одной ножкой, то родителям стоит серьезно задуматься, ведь при некорректном лечении такая патология развивается быстро и переходит на вторую стопу в течение одного года. Поэтому ортопед назначает полное обследование тазобедренных суставов при помощи УЗИ и головного мозга (при подозрениях на невротическое заболевание).

Если причиной развития недуга стала проблема с нехваткой витамина «Д», то прописывается диета, где в рационе присутствуют продукты с высоким содержанием кальция. Также назначаются соответствующие лекарственные препараты.

Грудничкам категорически противопоказано находиться в прыгунках и ходунках. Детям более старшего возраста назначают массаж и упражнения. Одно из самых действенных занятий является хождение походкой Чарли Чаплина. Можно на асфальте или на полу в квартире нарисовать стилизованную елку. Сделайте так, чтобы малыш наступал именно на веточки, при этом поворачивая мыски ног наружу.

Мы предоставляем вам наглядное пособие, по которому вы сможете узнать, что такое косолапие у ребенка 1-2 года, почему он косолапит при ходьбе, что делать, и какое назначается лечение детей.

Деформация стопы – это патологические изменения, которые затрагивают кости, суставы, сухожилия, нервы, мышцы. Отклонение встречается примерно у 30 % детей. При легкой степени нарушения слабовыраженны и, как правило, не причиняют ребенку особых неудобств.

 Но, если вовремя не начать коррекцию положения стопы, есть риск, что состояние усугубится. В тяжелых случаях возможно нарушение походки, иннервации, кровообращения, ограничение подвижности в стопе, боли при ходьбе. В зависимости от типа деформации внешне это выглядит как изменение высоты сводов, длины, ширины, угла разворота стопы.

Виды деформации стопы у ребенка, причины, проявления и методы лечения

Что вызывает?

Деформации стопы у детей бывают врожденными и приобретенными.

На стадии внутриутробного развития их провоцируют:

• аномальное расположение плода в матке;
• недоношенность;
• врожденные патологии опорно-двигательной или нервной системы (ДЦП, нарушение иннервации мышц, дисплазия соединительной ткани);
• маловодие, многоплодная беременность, небольшое пространство для плода приводит к механическому давлению на нижние конечности, вызывает отклонения в их развитии;
• интоксикации, курение, прием алкоголя или наркотических веществ женщиной в период беременности;
• внутриутробные инфекции;
• наследственный фактор.

Распространенные причины приобретенных деформаций стопы – это недостаток физической активности и неправильно подобранная обувь.

При недостатке физической нагрузки мышцы стопы со временем ослабевают, хуже удерживают кости в анатомически правильном положении.

Способствует этому:

• перемещение преимущественно по твердым, ровным поверхностям: гладкий пол в квартире, плитка или асфальт на улице;
• отсутствие занятий спортом;
• отказ от профилактического массажа, зарядки для поддержания тонуса мышц стоп.

Пагубное влияние на формирование стопы ребенка в первые годы жизни оказывает неудачная обувь. Поэтому к ее выбору предъявляется ряд требований. Она должна обеспечивать правильное формирование стопы и распределение нагрузки, поддержку сводов. Для этого в обуви для маленьких детей предусмотрены супинаторы, небольшой каблук, гибкая подошва, фиксация пятки.

Приобретенные нарушения установки стоп также вызывают:

• повышенная нагрузка на суставы ног из-за лишнего веса, раннего начала хождения (у малышей они очень подвижны и легко подвергаются смещению);
• болезни опорно-двигательного аппарата;
• родовые травмы;
• переломы, ушибы, растяжения, глубокие порезы, ожоги в области стопы;
• длительная иммобилизация конечности после травм (ношение гипса, ортеза);
• дефицит витаминов;
• перенесенный полиомиелит;
• перенесенные в раннем детстве ОРВИ с осложнениями;
• нарушение обмена веществ;
• эндокринные болезни (гипотиреоз, сахарный диабет);
• запущенный рахит, приводящий к нарушениям минерализации костей, развития мышц, связок;
• воспалительные процессы в мышцах, связках, суставах.

Виды

К распространенным видам деформации стопы у детей относятся плоскостопие, вальгусная, варусная деформации. Гораздо реже встречаются: косолапость, полая, конская, пяточная стопа.

Подробнее каждый из видов описан ниже.

Плоскостопие

Плоскостопие – самый частый тип деформации стопы у детей, который состоит в уплощении сводов. Чем менее развиты своды, тем хуже они выполняют функцию амортизации или смягчения ударной нагрузки. Происходит это чаще всего из-за ослабления мышц, связок, участвующих в поддержке сводов. Снижение их тонуса приводит к тому, что они не удерживают в правильном положении суставы и кости.

В зависимости от того, какой свод уплощен, плоскостопие бывает:

• Продольное. Происходит опускание продольного свода, стопа увеличивается в длину, стремится всей поверхностью прикоснуться к опоре. По высоте продольного свода выделяют 3 степени плоскостопия: 1 степень – высота свода 20 – 30 мм, 2 степень – 15 – 20 мм, 3 степень – менее 15 мм;
• Поперечное. Происходит опускание поперечного свода, стопа становится шире, короче. Большой палец отклоняется наружу. В зависимости от величины угла между большим пальцем и основанием среднего выделяют 3 степени: 1 степень – угол 20 – 25 °, 2 степень – угол 25 – 35 °, 3 степень – угол более 35 °;
• комбинированное или продольно-поперечное, Так называют случаи, когда у ребенка одновременно имеется и продольное, и поперечное плоскостопие.

Чаще всего у детей встречается продольное плоскостопие.

Как выглядит отпечаток стопы при плоскостопии в зависимости от степени тяжести, смотрите на фото:

Заподозрить уплощение сводов стопы родители могут по следующим признакам:

• жалобы ребенка на усталость ног;
• нежелание долго ходить, малыш просится на руки или в коляску уже после получасовой прогулки;
• жалобы на боль при легких нажатиях пальцами с внутренней части стопы;

До 3 лет плоскостопие не повод для беспокойства. Оно физиологическое, обусловлено наличием толстой жировой подушечки на стопах, неокрепшими мышцами и связками, еще не способными выдерживать вес ребенка. Со временем оно исчезает само по себе.

Вальгусная и варусная деформация

Вальгусная деформация стопы составляет в среднем 60 % всех ортопедических отклонений у ребенка. Чаще всего встречается у детей старше 5 лет. В редких случаях вальгусная деформация относится к врожденной патологии, связанной с неправильным (вертикальным) расположением таранной кости.

При таком типе деформации происходит:

• искривление вертикальной оси стоп;
• пятки и фаланги пальцев отклоняются наружу;
• основная опора идет на внутренний край подошвы;
• голеностоп смещается внутрь;
• свод стопы становится более плоским.

Такие изменения обычно сразу заметны. Родители обращают внимание, что с ножками ребенка, что-то не так. Расстояние между лодыжками увеличивается, а между коленями уменьшается. Постановка ног становится X-образной.

Определить вальгус можно, если при плотно прижатых выпрямленных ногах измерить расстояние между лодыжками. Если оно составляет 5 см или больше, значит, деформация есть. К характерным признакам отклонения относится стаптывание обуви с внутреннего края.

Если вальгусная деформация сочетается с плоскостопием, то такое нарушение строения стопы у ребенка называется плоско-вальгусным. Около 18 % всех форм плоскостопия у детей сопровождается таким отклонением.

При варусной деформации стоп наблюдаются противоположные вальгусной внешние изменения:

• пятки отклоняются от вертикальной оси вовнутрь;
• основная опора идет на внешний край ступни;
• расстояние между лодыжками уменьшено;
• колени разведены в стороны;
• O-образная постановка ног;
• обувь больше стаптывается с внешнего края.

Варусная деформация развивается медленно. Ее вызывают врожденные аномалии строения костей, патологии суставов, эндокринные расстройства, инфекции, рахит, травмы голеностопа, избыточный вес, другие факторы.

Как у детей отличаются вальгусная и варусная деформации стоп, смотрите на фото:

Косолапость

Косолапость – это тяжелый, в большинстве случаев врожденный дефект, когда стопа развернута внутрь и вниз. Она проявляется подвывихом голеностопного сустава с последующим уменьшением длины стопы. Примерно в 50 % случаев патология затрагивает обе ноги. Частота распространения – 1 случай на 1000 новорожденных. У мальчиков такое отклонение встречается чаще, чем у девочек.

Врожденную косолапость, как правило, обнаруживают в период внутриутробного развития во время планового УЗИ на 20-21-й неделе беременности. Но иногда диагноз ставится при рождении.

Как выглядят стопы при косолапости, смотрите на фото:

К приобретенной косолапости приводят спастические параличи, травмы ног, перенесенный полиомиелит.
Пока ребенок не начнет ходить, патология не вызывает боли или других медицинских проблем.

Но отсутствие лечения в дальнейшем приводит к серьезным последствиям:

• сильные боли при ходьбе или даже неспособность ходить;
• образование мозолей на тех участках стопы, которые выступают опорой при ходьбе;
• укорочение конечности.

Косолапость – это серьезный эстетический недостаток, который может стать причиной комплексов, страха, неуверенности ребенка в себе. Поэтому лечение врожденной косолапости надо начинать сразу, через 1 – 2 недели после рождения. В зависимости от степени тяжести патологии лечение занимает от 2 месяцев до нескольких лет.

Полая стопа

Полая стопа – это обратная форма плоскостопия, когда свод стопы не уплощен, а, наоборот, слишком изогнут. Такое состояние вызывают врожденные отклонения, болезни нервно-мышечного аппарата, травмы. К возможным причинам относится еще наследственный фактор, тогда полая форма стопы рассматривается не как патология, а как особенности конституции.

Изменения при полой стопе и при плоскостопии выглядят следующим образом:

Как при плоскостопии, при полой стопе происходит неправильное распределение нагрузки, ухудшение амортизации во время ходьбы, прыжков, бега. В вертикальном положении опора приходится на пятку и головки плюсневых костей (зона под пальцами). Средняя часть стопы не соприкасается с поверхностью, не имеет возможности делать плавный перекат с пятки на носок при шаге, что вызывает перегрузку переднего отдела стопы, усталость, боль в суставах, деформацию пальцев. Если изменение сводов с правой и левой стороны несимметрично, то это приводит к относительному укорочению одной из конечности, может вызвать протрузии, грыжи межпозвонковых дисков.

Пяточная и конская стопа

Эквинусная или конская стопа – это деформация, при которой угол между осью голени и осью пяточной кости составляет более 125 °.

При таком отклонении:

• ребенок ходит только на цыпочках;
• носок стопы направлен в пол, ребёнок не может потянуть его на себя;
• в вертикальном положении тела или ходьбе опорой выступают пальцы и суставы;
• из-за укорочения икроножной мышцы опустить ногу на пятку невозможно.

По внешнему виду стопы с такой деформацией напоминают копыта лошадей. Она бывает двусторонней и односторонней. При одностороннем варианте пораженная нога во время ходьбы поднимается выше, чем при нормальной походке.

Патология чаще приобретенная, чем врожденная. Одна из главных причин ее возникновения – повреждение седалищного нерва, вызывающее нарушение мышечного тонуса в стопе, голени. Деформация может возникнуть из-за травм мышц, разрыва сухожилий, повреждения костей, воспалительных процессов в тканях стопы.

Пяточная стопа – это нарушение строения стопы, при котором угол между осью голени и осью пяточной кости менее 90°.

Отмечается:

• чрезмерное разгибание, вальгусное (реже варусное) положение стопы;
• увеличение продольного свода, опускание бугра пяточной кости;
• укорочение стопы;
• сглаживание контуров ахиллова сухожилия.

Заболевание обусловлено поражением длинных сгибателей стопы вследствие врождённой патологии, родовых травм, неврологических нарушений, полиомиелита, травм стопы, передней части голени, паралича трехглавой мышцы голени.

Чем опасны деформации стопы?

Деформации стопы нельзя оставлять без внимания. Без лечения и коррекции со временем они приведут к нарушениям в голеностопных, коленных, тазобедренных суставах, неправильному положению таза, перегрузке отдельных мышц. Могут стать причиной преждевременного износа вышележащих суставов во взрослом возрасте, развития остеохондроза, артрозов, искривления позвоночника, нарушения осанки.

Деформации стопы отражаются на общем состоянии ребенка, вызывают боли, усталость, затрудняют ходьбу, способствуют неправильному развитию опорно-двигательного аппарата. Приводят к другим проблемам стоп: врастание ногтя, искривление пальцев, мозоли, натоптыши.

Как лечить деформацию стопы у детей?

При подозрении на деформацию стоп родителям нужно показать ребенка детскому хирургу, ортопеду или травматологу. Доктор внимательно осмотрит ноги, выслушает жалобы, проведет специальные тесты. Возможно, назначит подометрию, рентген, УЗИ, МРТ. По результатам обследования в зависимости от типа, степени тяжести болезни, особенностей организма, возраста назначит лечение. Если причина связана с патологиями нервной системы, дополнительно необходима консультация и наблюдение невролога.

В возрасте до 3 лет важно различать физиологические особенности развития стопы и патологические состояния. Часто то, что кажется родителям ненормальным, неправильным, на самом деле является вариантом нормы. Например, варус или O-образное положение ног до 2 лет считается физиологическим. Чтобы не пропустить малейших отклонений, рекомендуется периодически показывать малыша ортопеду. Раннее выявление болезни позволит начать лечение вовремя, исправить деформацию в короткие сроки простыми методами.

Врожденные деформации стоп обычно обнаруживают врачи-педиатры во время планового осмотра младенца в первые месяцы жизни. Более выраженными они становятся ближе к 1 году, когда малыш учится делать первые шаги. Тогда родители замечают, что у ребенка шаткая, неуверенная походка, нарушена осанка. Он быстро утомляется при ходьбе, не хочет передвигаться на ножках, капризничает при попытках заставить.

На начальных стадиях исправить форму стопы удается консервативными методами, в тяжелых случаях прибегают к наложению шин, гипсовых повязок, фиксирующих стопу в конкретном положении, хирургическим вмешательствам.

Для лечения плоскостопия назначают ношение ортопедических стелек, обуви, массаж, упражнения, способствующие укреплению мышц, поддерживающих своды. Массаж улучшает приток крови, обменные процессы, снимает усталость, стабилизирует мышечный тонус, укрепляет мягкие ткани. Для массажа, глубокой проработки мышц дополнительно используют специальные ортопедические мячики, коврики, полусферы с разными рельефными поверхностями.

Для лечения у детей варусной и вальгусной деформации стопы применяют:

• массаж;
• физиотерапию (электрофорез, магнитотерапия, электростимуляция);
• ЛФК;
• ортопедическую обувь, вкладыши, стельки.

Лечение долгое, поэтому родителям нужно запастись терпением, строго выполнять рекомендации врача. Оно направлено на укрепление мышечно-связочного аппарата стопы, снятие или повышение тонуса, правильное распределение нагрузки.

Относительно новый метод коррекции – тейпирование. На ногу накладываются кинезиологические тейпы. Это эластичные тканевые ленты на клейкой основе, помогающие снять боль, смоделировать правильную установку ноги.

ЛФК и гимнастику подбирает врач. Родители часто пытаются найти решение самостоятельно, читают о разных комплексах, смотрят видео, отзывы. Но при вальгусной деформации стопы у детей неправильное упражнение может ухудшить состояние, поэтому так делать нельзя. У каждого ребенка есть свои особенности, которые при таком подходе не учитываются. То же самое касается выбора обуви.

При лечении врожденной косолапости для фиксации стопы в заданном положении применяют гипсовые повязки, которые меняют каждые 5 – 7 дней. Такой метод позволяет постепенно скорректировать положение стопы и вывести ее в анатомически правильное положение. После окончания терапии назначают упражнения и ортопедическую обувь для профилактики рецидива. При приобретенной косолапости сначала выявляют причину ее развития, а потом подбирают методы коррекции.

При тяжелых деформациях стопы, которые нельзя исправить консервативными методами, показана операция.

Чем младше ребенок, тем выше шансы на успешное лечение, избавление от проблемы. Но часто родители не замечают ранних признаков отклонений от нормы и упускают время.

Как предупредить?

Для профилактики деформации стоп у детей врачи советуют родителям придерживаться простых рекомендаций:

• не нагружать ножки малыша раньше 7 – 8 месяцев не стоит, не пытаться насильно поставить на ножки, научить пораньше ходить. Когда ребенок будет готов, он сам это сделает;
• посоветоваться с педиатром на счет профилактики рахита, больше гулять на свежем воздухе в солнечные дни, чтобы обеспечить достаточное поступление витамина D;
• выбирать ребенку правильную обувь с жёстким высоким жестким задником, помогающим удерживать пятку на оси голени, гнущейся подошвой, супинатором;
• следить, чтобы ребенок был активным, много двигался, не набрал лишний вес;
• обеспечить полноценное питание, богатое витаминами, минералами, необходимыми для правильного развития опорно-двигательного аппарата;
• выполнять с ребенком зарядку для ног;
• проходить регулярные осмотры у ортопеда (в 1, 3, 6 месяцев, в 1 год, в 3 года, с 4 лет – раз в год), особенно если есть наследственная предрасположенность к ортопедическим болезням.

УДК 617.586-007.5-08-053.2

ЛЕЧЕНИЕ РЕЦИДИВИРУЮЩЕЙ КОСОЛАПОСТИ У ДЕТЕЙ ОТ 7 ДО 13 ЛЕТ

И.Ю. Клычкова, М.П. Конюхов, Е.В. Петрова, Н.В. Никитина

ФГУ «Научно-исследовательский детский ортопедический институт им, Г.И. Туриера Росмедгпехиолотй >>,

директор – засл. врач РФ, дм.и, профессор А.Г. Баипдурашвит Саикт -Петербург

Проанализированы результаты лечения 50 детей от 7 до 13 лет с рецидивирующей косолапостью, оперированных в возрасте от одного до трех лет в различных регионах страны но методикам Ульзибата, Мс.Кау и Зацепина. Выявлено наличие значительных изменений со стороны мягких тканей и костно-суставного аппарата после оперативного лечения рецидивирующей косолапости но методам Ульзибата и McKay, потребовавших применения реконструкций стоны с использованием аппарата Илизарова для последующей докоррекции деформации в послеоперационном периоде. Наиболее благоприятной для сохранения функционального состояния мягкотканных структур и анатомического положения костей стоны представляется метод оперативного лечения косолапости но Зацепину. При возникновении рецидивов косолапости у детей в возрасте от 7 до 13 лет операцией выбора является сухожилыю-мы-шечная пластика с полным релизом всех суставов заднего, среднего и переднего отделов стоны и наложением дист-ракционного аппарата Илизарова с целью дальнейшей до-коррекции элементов деформации.

Ключевые слова: рецидивирующая косолапость, дети, хирургическое лечение.

50 children aged from 7 to 13 years with recurrent club foot and operated in the age from one to three years old in different regions of the count ry bv methods of Ulzibat, McKay and Zatsepin were evaluated. After surgical treatment of the recurrent club foot by methods of Ulzibat and McKay, significant changes in soft tissues and osteoarticular structures made it necessary a reconstruction of the foot with the use of Ilizarov device for final correct ion of the deformity. The method by Zatsepin for surgical treatment of club foot in children was found to be the most favorable for preservation of soft tissues and anatomical position of foot bones. If the club foot reoccurred in children aged from 7 to 13 years, the operation of choice should be a ligamentous and muscular plasty with a full release of all joints in hindfoot, midfoot and forefoot and with the use of Ilizarov device for final correction of the deformity.

Key words: recurrent club foot, children, surgical treatment.

Введение

Врожденная косолапость представляет собой порок развития костной, мышечной и сосудистой систем нижних конечностей на фоне нарушения иннервационных процессов и имеет склонность к рецидивированию в процессе роста ребенка.

По данным ряда авторов, рецидивы косолапости составляют от 15 до 30% [2-4], приведение переднего отдела склонно к рецидивированию у 85% пациентов [1, 5]. Наиболее часто рецидивы деформации у детей, леченных как консервативным, так и оперативным путем в возрасте до 1 года, возникают к 3-7 годам при интенсивном росте ребенка.

Лечение рецидивирующей косолапости представляет значительные трудности. Разработано множество методик оперативных вмешательств, но далеко не все из них приводят к желаемым стабильным результатам.

Цель – определить метод оперативного лечения врожденной косолапости, обеспечивающий наиболее благоприятные отдаленные результаты.

Материал и методы

Нами проанализированы результаты лечения 50 детей с рецидивирующей косолапостью в возрасте от 7 до 13 лет, оперированных ранее в различных регионах нашей страны по трем методикам: по методике Ульзибата – 10 пациентов, по McKay – 20, по Зацепину – 20, в некоторых случаях с применением элементов Штурма и использованием разреза Каднвнлла. Все дети первично получили оперативное лечение в возрасте от 1 года до трех лет и были госпитализированы в клинику института с рецидивом деформации.

Нами применялись следующие методы исследования:

– анамнестический: оценивались сроки возникновения рецидива деформации при лечении различными методиками;

– клинический: визуальная оценка формы стопы и состояния послеоперационных рубцов при рецидиве косолапости, оперированной ранее по различным методикам;

– рентгенологический: производилась оценка формы и расположение костей стопы, их структура при рецидиве косолапости;

– интраоперационный: анализировалось состояние сухожилий, связочного и суставного аппаратов, окружающих мягких тканей, кожных покровов в области операционных рубцов при рецидивах косолапости, оперированной ранее различными методами.

Результаты и обсуждение

При сборе анамнеза отмечено следующее: рецидив деформации при лечении по методике Ульзибата произошел в срок от 6 месяцев до 1 года после вмешательства (рис. 1). При отсутствии дальнейшей оперативной коррекции через несколько лет развивается полный рецидив эквино-кава-варусной деформации с выраженным супииациоииым компонентом, закруглением наружного края стопы и формированием на-топтыша (рис. 2).

Рентгенологически отмечено уплощение блока таранной кости, ее передний подвывих, кону-

Рис. 1. Рецидив косолапости у ребенка 8 месяцев, оперированного ранее по методике Ульзибата

Рис. 2. Клиническая картина рецидивирующей косолапости через 8 лет после оперативного лечения по Ульзибату

совидная форма тела, латеральное смещение ладьевидной кости, выраженная скошенность клиновидной кости, расширение переднего отдела стопы за счет веерообразного расхождения плюсны (рис. 3).

Оперативное лечение по методике McKay позволило сохранить правильные соотношения в суставах стопы на период от одного года до трех лет. При рецидиве деформации превалировало приведение переднего отдела, эквинус не превышал 100°, кавусный компонент не был выражен, варусное отклонение пяточной кости составляло не более 15° (рис. 4).

Рис. 3. Рентгенологическая картина при рецидиве косолапости через 5 лет после оперативного лечения по Ульзибату

Рис. 4. Клиническая картина рецидивирующей косолапости через 8 лет после оперативного лечения по McKay

При рентгенологическом обследовании отмечалось значительное изменение формы таранной кости с уплощением блока, конусовидным формированием тела в задней части; гипоплазия тарзального синуса, признаки артроза голеностопного сустава; подвывих ладьевидной кости кнут-ри и опущение ее в подошвенную сторону; скошенность первой клиновидной и латеральное расположение первой плюсневой костей (рис. 5).

Рис. 5. Компьютерная томография стоп при рецидиве косолапости через 8 лет после оперативного лечения по McKay

Рецидив после оперативного лечения косолапости по Зацепину возникал не менее чем через 3-5 лет после оперативного лечения и также сопровождался преимущественно приведением переднего отдела. Рентгенологически отмечалась незначительно выраженная деформация блока и тела таранной кости, смещение ладьевидной кости и деформация первой клиновидной кости были довольно значительными. Необходимо отметить, что при разрезе по Кадивил-лу и Зацепину формируется тянущий рубец, обращенный в сторону подошвы, усу1убляющий приведение и супинацию переднего отдела (рис. 6).

йге. б. Фото и рентгенограмма стоп больной с рецидивирующей косолапости через 8 лет после оперативного лечения по Зацепину

При оценке состояния тканей стопы во время оперативного вмешательства, направленного на устранение рецидива косолапости, выявлено следующее:

– в местах проведения фибротомий по методике Ульзибата остаются грубые, неэластичные рубцы хрящевой плотности и значительной распространенности, не позволяющие полностью устранить имеющуюся деформацию. Для вправления таранной кости в вилку голеностопного состава, помимо з^длинеиия сухожилий и полного релиза суставов стопы, необходимо наложение аппарата Илизарова для растяжения голеностопного, подтаранного, таранно-ладьевидного, ладьевидно-клиновидного суставов в послеоперационном периоде (рис. 7).

Рис. 7. Наложение аппарата Илизарова для докоррекции элементов деформации при рецидивирующей косолапости

Днстракцня занимает 30-40 дней, после чего при достаточном диастазе между суставными поверхностями аппарат снимается и стопе придается положение гиперкоррекции. На переднем отделе стопы при наличии скошенности клиновидной кости производится ее моделирующая резекция, рассекается межплюсневая связка между первой и второй плюсневыми костями, производится релиз ладьевидной кости.

Первая плюсневая кость разворачивается своим проксимальным концом на медиализиро-ванную первую клиновидную кость, соотношение фиксируется осевой спицей, которая продвигается до таранной кости с захватом ее головки и шейки после подведения ладьевидной кости под головку тарана.

Необходимо отметить, что спицы, проведенные через передний отдел стопы параллельно внутренней колонне, не являются препятствием для растяжения суставов при аппаратной коррекции (рис. 8). При наличии показаний вторая и третья клиновидные и плюсневые кости также медиализируются и фиксируются спицами. Перемещение точки прикрепления сухожилия передней большеберцовой мышцы на вторую клиновидную кость производится только в случае ее аномального расположения на подошвенной поверхности первой клиновидной или плюсневой костей.

В случаях, когда первичное вмешательство по устранению косолапости выполнялось с использованием методики МсКау, нами отмечены следующие особенности. Рубцовый процесс затрагивал всю область голеностопного сустава, ткани отличались значительной степенью ригидности, суставные поверхности плохо дифференцирова-

лись, сухожилия идентифицировались только на значительном удалении от места вмешательства вследствие своего грубого перерождения. Ни в одном из рассмотренных нами случаев не удалось полностью устранить деформацию заднего отдела интраоперационно, требовалось наложение дистракционного аппарата для последующей дополнительной коррекции. Отмечалось уплощение блока таранной кости с начальными проявлениями деформирующего артроза и ограничением подвижности в голеностопном суставе. Головка таранной кости также имела уплощенную форму, конгруэнтности суставных поверхностей таранной и ладьевидной костей не отмечено. Сохраняющееся приведение переднего отдела требовало обширного реконструктивного вмешательства по устранению данной деформации.

Рис. 8. Рентгенологическая картина скорректированного рецидива косолапости перед снятием КДА

Длительность дистракции на уровне голеностопного сустава составляет 4-5 недель, после чего, при достижении диастаза на уровне голеностопного сустава размером 3-4 см, аппарат снимается, и накладывается циркулярная гипсовая повязка до средней трети бедра в положении максимальной тыльной флексии стопы. Вальгусное положение заднего отдела не задается, чтобы избежать возникновения вторичной деформации вследствие измененной формы таранной кости.

В ряде случаев изменения со стороны таранной кости были настолько велики, что требовалось выполнение трехсуставного артродеза уже в возрасте 10-12 лет (рис. 9).

При возникновении рецидива деформации после первичного устранения врожденной косолапости по методике Штурма – Зацепина отмечались следующие особенности.

Рубцовый процесс затрагивал все ткани на протяжении разрезов, однако рубцы, проходящие параллельно сухожильным структурам, яв-

Рис. 9. Рснттснологичсская картина рецидивирующей косолапости через 8 лет после оперативного лечения по Мак-Кею у ребенка Шлет

лялись достаточно эластичными и не препятствовали идентификации сухожилий из рубцов. В 30% случаев сложность представляет выделение сухожилия общего сгибателя пальцев из рубцово-измененных тканей, вплоть до оставления попыток его идентификации, что не препятствует, однако, функции сгибателей в послеоперационном периоде. Суставные поверхности визуализируются во всех суставах, конгруэнтность соотношений в 90% случаев не нарушена, что позволяет достигнуть гиперкоррекции в голеностопном и подтаранном суставах без применения аппаратной коррекции.

Рецидив приведения переднего отдела также требует реконструктивного вмешательства по методике, разработанной в отделении, с фиксацией созданных соотношений спицами и циркулярной гипсовой повязкой в положении полной коррекции деформации стопы.

Однако в тех случаях, когда кожный разрез по внутренней поверхности стопы опущен до подошвенного края и приводит к выраженному приведению переднего и среднего отделов не только за счет сухожильных и костных структур, но и стягивающего рубца, необходимо перевести дистальную часть разреза на тыльную поверхность стопы и наложить дистракционный аппарат для послеоперационного растяжения мягких тканей (рис. 10). Такая методика позволяет избежать трофических нарушений по внутренней поверхности стопы и исключить развитие некроза мягких тканей из-за выраженного натя-

Рис. 10. Разрез по внутренней поверхности голени с переходом на тыл стопы, применяемый при оперативном лечении косолапости в НИДОИ им. Г.И. Турнсра

жения сосудистого пучка при полной коррекции деформации.

Таким образом, применение аппаратной коррекции при устранении рецидивирующей косолапости у детей от 7 до 13 лет является операцией выбора при наличии выраженных рубцовых изменений или анатомических нарушений структур стопы.

Необходимо отметить, что при оперативных вмешательствах, проводимых при врожденной косолапости у детей в возрасте до года по методике института (патент № 2301037 от 20.06.07), количество рецидивов деформации в средней возрастной группе снижается до 5% и не вызывает значительных затруднений при их коррекции (рис. 11):

Рис. 11. Способ оперативного лечения рецидивирующей косолапости, применяемый в ФГУ НИДОИ им. Г.И. Турнсра

– ПО Внутренней поверхности стопы в проекции первой плюсневой кости выделяется сухожилие мышцы, отводящей 1 палец, и рассекается в поперечном направлении (1);

– из полуовального разреза по подошвенной поверхности стопы рассекается подошвенный апоневроз поперечно у места прикрепления к пяточной кости (2);

– из разреза по задней поверхности голени удлиняется по Байеру ахиллово сухожилие с отсечением его внутреннего края у места прикрепления к пяточной кости (3) и 2-образно -сухожилие длинного сгибателя 1 пальца (4); рассекается задняя капсула голеностопного (5) и подтаранного суставов (6);

из разреза по внутренней поверхности голени, по заднем)? краю медиальной лодыжки, огибая ее с переходом на тыльную поверхность стопы до головки второй плюсневой кости, выполняются: удлинение сухожилия задней большеберцовой мышцы (7); сухожилия общего сгибателя пальцев (8); рассечение капсул: голеностопного сустава по внутренней поверхности (9), подтаранного сустава по тыльно-внутренней поверхности (10), таранноладьевидного (И), ладьевидно-клиновидного (12) и первого плюсне-клиновидного суставов (13); отсечение сухожилия передней большеберцовой мышцы у дистальной точки прикрепления (14) к подошвенной поверхности первой клиновидной или плюсневых костей; рассечение капсулы между первой и второй клиновидными костями (15); рассечение межкостной связки между первой и второй плюсневыми костями (16); деротация таранной кости с вправлением ее в вилку голеностопного сустава (17); латерализация ладьевидной кости с ротацией ее на головку таранной кости (18); медиализания первой клиновидной кости с моделирующей резекцией ее дистальной поверхности и удалением тыльно-наружного фрагмента для выравнивания продольной оси (19); медналнзання первой плюсневой кости (20) и фиксация достиг-

нутого положения спицей, проведенной через первую плюсневую, первую клиновидную, ладьевидную и таранную кости (21); фиксация сухожилия передней большеберцовой мышцы на тыльной поверхности первой клиновидной кости лавсановым швом (22).

Рецидив деформации может возникнуть к 6-7 годам, в период интенсивного роста ребенка и при отсутствии врожденных анатомических изменений таранной кости не требует оперативного лечения. В данном случае проводится интенсивное восстановительное лечение с использованием этапных гипсовых коррекций и последующим переводом ребенка в ортопедическую обувь и фиксирующие тутора на время сна в положении гиперкоррекции стопы. Основное лечение направлено на стимуляцию ослабленных мышц и включает в себя:

– курсы массажей по 20 сеансов каждые три месяца;

– ЛФК, направленную на устранение остаточных явлений деформации и укрепление передненаружной группы мышц голеней и стоп;

– электростимуляцию и стимулирующую хромотерапию указанных групп;

– расслабляющую хромотерапию на внутреннюю и подошвенную группы мышц стоп;

– тепловые процедуры;

– корригирующую мануальную коррекцию.

Перечисленные методы восстановительного лечения приметаются после оперативного устранения косолапости у всех наших пациентов и окончания сроков гипсовой фиксации (через 6 месяцев после оперативного вмешательства), когда ребенку назначаются фиксирующие тутора и ортопедическая обувь. Лечение дополняется также проведением сосудистой терапии на поясничный отдел позвоночника, рассасывающей терапии на послеоперационные рубцы и неврологическим лечение при наличии сопутствующей симптоматики (рис. 12).

Рис. 12. Результат оперативного лечения рецидивирующей косолапости по методике ФГУ «НИДОИ им. Г.И. Турнера» через 10 лет

Выводы

Проведенный намн анализ результатов оперативного лечения рецидивирующей косолапости по различным методикам позволяет сделать следующие выводы.

1. Рецидивы косолапости в результате лечения по методике Ульзибата возникают в сроки от 6 месяцев до одного года после операции и приводят к значительным изменениям формы костей стопы. Оперативное вмешательство по McKay позволяет удержать правильную форму стопы на 1-3 года, при этом развиваются выраженные изменения формы таранной и ладьевидной костей, признаки раннего артроза голеностопного сустава. Для устранения рецидивов косолапости у данных детей требуются значительные реконструктивные вмешательства с применением аппаратной коррекции.

2. Оперативное лечение по Штурму – Зацепину позволяет сохранить достигнутые результаты на срок не менее 3-5 лет после операции; деформация блока и тела таранной кости выражены незначительно; полных реконструкций костно-суставного аппарата при повторном вмешательстве не требуется; необходимость в аппаратной коррекции возникает редко.

3. Наиболее щадящей и эффективной является методика оперативного вмешательства по Штурму

– Зацепину в модификации ФГУ «НИДОИ нм. Г.И. Турнера» (рецидивы деформации составляют 5% от пролеченных больных). Данная методика позволяет избежать трофических на-

рушений и вторичных деформаций на оперированных стопах.

4. Операцией выбора при возникновении рецидивов косолапости у детей в возрасте от 7 до 13 лет является сухожильно-мышечная пластика с полным релизом всех суставов заднего, среднего и переднего отделов стопы и наложением ди-стракционного аппарата Илизарова с целью дальнейшей докоррекции элементов деформации.

Литература

1. Биктиримова, Ф.М. Ортопедическое обеспечение детей ясельного возраста при врожденной косолапости : автореф. дис…. канд. мед. наук / Биктиримова Ф.М. – СПб., 1993. – 16 с.

2. Клиника, диагностика, консервативное лечение врожденной косолапости у детей : пособие для врачей / сост. : И.А.Погосян, О.Н. Ярина. — Екатеринбург, 2004. — 12 с.

3. Кузнечихин, Е.П. Хирургическое лечение детей с заболеваниями и деформациями опорно-двигательной системы / Е.П. Кузнечихин, Э.В.Ульрих. — М. : Медицина, 2004. — 568 с.

4. Румянцев, Н.Ю. Принципы хирургического лечения врожденной косолапости у детей младшей возрастной группы / Н.Ю. Румянцев, В.Е. Эзрохи // Актуальные вопросы лечения заболеваний и повреждений опорно-двигательного аппаратаудетей. — СПб., 1994. – С.62-65

5. Ponseti, I. Clubfoot: Ponseti management / I. Ponseti. — 2nd ed. — Global Help Publications, 2005. — 31 p.

Контактная информация: Клычкова Ирина Юрьевна – к.м.н. заведующая IV отделением e-mail: turner01@mail.ru

TREATMENT OF RECURRENT CLUB FOOT IN CHILDREN AGED FROM 7 TO 13 YEARS

I.Yu. Klyclikova M.P Konyukhov, E.V. Petrova N.V. Nikitina