Закупорка желчных протоков
Закупорка желчных протоков – механическое препятствие на пути продвижения желчи из печени и желчного пузыря в двенадцатиперстную кишку. Развивается на фоне желчнокаменной болезни, опухолевых и воспалительных заболеваний желчевыводящих путей, стриктур и рубцов общего желчного протока. Симптомами патологии являются боли в правом подреберье, желтуха, ахоличный кал и темная моча, значительное повышение уровня билирубина в крови. Диагноз ставится на основании исследований биохимических проб крови, РХПГ, УЗИ, МРТ и КТ органов брюшной полости. Лечение обычно хирургическое – возможно проведение эндоскопического, лапароскопического либо расширенного оперативного вмешательства.
Общие сведения
Закупорка желчных протоков – опасное осложнение различных заболеваний пищеварительной системы, которое приводит к развитию механической желтухи. Наиболее частой причиной закупорки желчных протоков является желчнокаменная болезнь, поражающая до 20% людей. По наблюдениям специалистов в сфере гастроэнтерологии и абдоминальной хирургии, женщины страдают ЖКБ в три раза чаще, чем мужчины.
Затруднение оттока желчи из печени и желчного пузыря сопровождается постепенным развитием клинической картины подпеченочной (механической) желтухи. Острая закупорка желчных путей может развиться сразу после приступа желчной колики, однако этому практически всегда предшествуют симптомы воспаления желчных путей. Несвоевременное оказание помощи пациенту с закупоркой желчных протоков может привести к развитию печеночной недостаточности и даже смерти больного.
Закупорка желчных протоков
Причины
Вызвать обструкцию желчных путей может как их закупорка изнутри, так и сдавление извне. Механическое препятствие оттоку желчи может быть полным или частичным, от степени обструкции зависит яркость клинических проявлений. Существует ряд заболеваний, которые могут способствовать нарушению прохождения желчи из печени в двенадцатиперстную кишку. Закупорка протоков возможна при наличии у пациента: конкрементов и кист желчных путей; холангита или холецистита; рубцов и стриктур протоков.
Патологическое состояние может возникать на фоне опухолей поджелудочной железы, гепатобилиарной системы; панкреатита, гепатита и цирроза печени; увеличения лимфатических узлов ворот печени; паразитарных инвазий; травм и оперативных вмешательств на желчных путях. Факторами риска являются ожирение или, наоборот, быстрая потеря веса; травмы правой половины брюшной полости; недавние оперативные вмешательства на желчных путях; инфекции гепатобилиарной системы и поджелудочной железы на фоне значительного ослабления иммунитета.
Патогенез
Патогенез закупорки желчных протоков многокомпонентный, началом обычно служит воспалительный процесс в желчных путях. Воспаление приводит к утолщению слизистой, сужению просвета протоков. Если в этот момент в протоки попадает конкремент, он не может самостоятельно покинуть холедох и вызывает полное или частичное перекрытие его просвета. Желчь начинает скапливаться в желчных путях, вызывая их расширение. Из печени желчь может сначала попадать в желчный пузырь, значительно растягивая его и вызывая обострение симптомов холецистита.
Если в желчном пузыре есть конкременты, они могут попадать в пузырный проток и перекрывать его просвет. При отсутствии оттока желчи по пузырному протоку может развиться эмпиема или водянка желчного пузыря. Неблагоприятным прогностическим признаком при закупорке желчных путей является секреция слизистой холедоха беловатой слизи (белой желчи) – это говорит о начале необратимых изменений в желчных протоках. Задержка желчи во внутрипеченочных протоках приводит к деструкции гепатоцитов, попаданию желчных кислот и билирубина в кровоток.
В кровь попадает активный прямой билирубин, не связанный с белками крови, из-за чего он вызывает значительное повреждение клеток и тканей организма. Желчные кислоты, содержащиеся в желчи, облегчают всасывание и обмен жиров в организме. Если желчь не попадает в кишечник, нарушается всасывание жирорастворимых витаминов А, D, Е, К. Из-за этого у пациента развивается гипопротромбинемия, нарушение свертываемости крови, другие симптомы гиповитаминоза. Дальнейший застой желчи во внутрипеченочных путях приводит к значительному повреждению паренхимы печени, развитию печеночной недостаточности.
Симптомы
Симптомы закупорки желчных протоков обычно появляются постепенно, острое начало встречается достаточно редко. Обычно развитию клиники желчной обструкции предшествует инфекция желчевыводящих путей. Пациент предъявляет жалобы на повышение температуры, потерю веса, схваткообразные боли в правом подреберье. Кожа приобретает желтушный оттенок, больного беспокоит зуд кожных покровов. Отсутствие желчных кислот в кишечнике приводит к обесцвечиванию кала, а повышенное выведение прямого билирубина почками – к появлению мочи темного цвета. При частичной закупорке возможно чередование обесцвеченных порций кала с окрашенными.
Осложнения
На фоне деструкции гепатоцитов нарушаются все функции печени, развивается острая печеночная недостаточность. В первую очередь страдает дезинтоксикационная деятельность печени, что проявляется слабостью, повышенной утомляемостью, постепенным нарушением функционирования других органов и систем (легких, сердца, почек, головного мозга). Если пациенту не будет оказана помощь до наступления этого этапа заболевания, прогноз крайне неблагоприятный. При отсутствии своевременного хирургического лечения патологии у больного может развиться сепсис, билирубиновая энцефалопатия, цирроз печени.
Диагностика
Начальные проявления закупорки желчных протоков напоминают симптомы холецистита или желчной колики, с которыми пациент может быть госпитализирован в отделение гастроэнтерологии. Предварительная диагностика осуществляется с помощью такого простого и безопасного метода, как ультрасонография поджелудочной железы и желчных путей. Если будут обнаружены конкременты желчных путей, расширение холедоха и внутрипеченочных желчных протоков, для уточнения диагноза может потребоваться проведение МР-панкреатохолангиографии, КТ желчевыводящих путей.
Для уточнения причины механической желтухи, расположения конкремента, степени закупорки желчных путей проводится чрескожная чреспеченочная холангиография, динамическая сцинтиграфия гепатобилиарной системы. Они позволяют обнаружить нарушение динамики желчи, ее оттока из печени и желчного пузыря. Наиболее информативным методом диагностики является ретроградная холангиопанкреатография. Данная методика включает в себя одновременное эндоскопическое и рентгенологическое исследование желчевыводящих путей. При обнаружении камней в просвете протока во время проведения этой процедуры может быть произведена экстракция конкрементов из холедоха. При наличии опухоли, сдавливающей желчный проток, берется биопсия.
В биохимических пробах печени отмечается повышение уровня прямого билирубина, щелочной фосфатазы, трансаминаз, амилазы и липазы крови. Протромбиновое время удлиняется. В общем анализе крови может быть выявлен лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево, снижение уровня эритроцитов и тромбоцитов. В копрограмме обнаруживается значительное количество жира, желчные кислоты отсутствуют.
Лечение закупорки желчных протоков
Всем пациентам требуется консультация абдоминального хирурга. После проведения всех обследований, выяснения локализации и степени обструкции, определяется тактика оперативного лечения. Если состояние пациента тяжелое, может потребоваться его перевод в отделение интенсивной терапии для проведения антибактериальной, инфузионной и дезинтоксикационной терапии.
До стабилизации состояния больного проведение расширенной операции может быть опасным, поэтому используют неинвазивные методики облегчения оттока желчи. К ним относят экстракцию конкрементов желчных протоков и назобилиарное дренирование при РПХГ (через зонд, введенный выше места сужения желчных протоков), чрезкожную пункцию желчного пузыря, холецистостомию и холедохостомию. Если состояние пациента не улучшается, может потребоваться более сложное вмешательство: чрескожное транспеченочное дренирование желчных протоков.
После того, как состояние больного нормализуется, рекомендуют использование эндоскопических методик лечения. Во время эндоскопии проводят расширение (эндоскопическое бужирование) желчных путей при их рубцовом стенозе и опухолевых стриктурах, введение в желчные пути специальной пластиковой или сетчатой трубки для сохранения их просвета (эндоскопическое стентирование холедоха). При обтурации конкрементом рубцово-суженного сосочка двенадцатиперстной кишки может потребоваться эндоскопическая баллонная дилатация сфинктера Одди.
Если удалить конкременты и другие препятствия для оттока желчи эндоскопическим способом не получается, требуется проведение расширенной операции. Во время такого оперативного вмешательства производится вскрытие холедоха (холедохотомия), поэтому в дальнейшем нужно предотвратить просачивание желчи через швы желчного протока в брюшную полость. Для этого производится наружное дренирование желчных путей по Керу (Т-образной трубкой), а после холецистэктомии – наружное дренирование желчных протоков по Холстеду (поливинилхлоридным катетером, введенным в культю пузырного протока).
Прогноз и профилактика
Прогноз при своевременном оказании медицинской помощи благоприятный. Значительно ухудшает течение заболевания и результаты лечения раковая обструкция холедоха. Профилактика заключается в лечении хронических воспалительных заболеваний гепатобилиарной системы, желчнокаменной болезни. Рекомендовано соблюдение здорового образа жизни, правильное питание с исключением жирной, жареной и экстрактивной пищи.
Закупорка желчных протоков – лечение в Москве
Стриктура желчных протоков: признаки, лечение
Стриктура желчных протоков — это патологическое состояние, характеризующееся сужением просвета и полным или частичным нарушением проходимости желчных путей в результате рубцово-воспалительных изменений или травматических воздействий. Достаточно часто такое нарушение возникает в послеоперационном периоде при проведении хирургического вмешательства на органах желчевыделительной системы. В этой статье мы расскажем о сопутствующих симптомах и методах лечения стриктуры желчных протоков.
Как проявляется стриктура желчных протоков?
Сопутствующие клинические признаки могут несколько различаться в зависимости от природы, формы данного патологического состояния.
При полном нарушении проходимости общего желчного протока наблюдается ярко выраженная симптоматика. Пациент указывает на интенсивную болезненность, локализующуюся в правой половине живота, повышение температуры тела. Характерно стремительное развитие желтухи, присоединение диспепсических расстройств — тошноты и рвоты, вздутия живота, проблем со стулом и так далее.
При частичном нарушении проходимости желчных протоков отмечается постепенно нарастающая желтуха. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки больного человека приобретают желтушную окраску, каловые массы обесцвечиваются, а моча окрашивается в темный цвет. Кроме этого, присоединяется интенсивный кожный зуд. Также клиническая картина дополняется болями в правой половине живота и эпигастральной области, повышением температуры тела, ознобами и так далее.
Стриктура желчных протоков — это заболевание, требующее скорейшего оказания медицинской помощи. В противном случае существует риск развития билиарного цирроза печени, печеночной недостаточности, сепсиса и многих других опасных осложнений.
Лечение при стриктурах желчных протоков
Обнаружение стриктур желчных протоков — это абсолютное показание к проведению хирургического вмешательства. В предоперационном периоде при необходимости проводятся дезинтоксикационные мероприятия, назначаются антибактериальные средства.
В большинстве случаев предпочтение отдается малоинвазивным эндоскопическим методикам, например, эндоскопическому бужированию или баллонной дилатации. В 2017 году ученые из Института хирургии им. А.В. Вишневского опубликовали работу, в которой было установлено, что эндоскопическое лечение ятрогенных стриктур желчных протоков является эффективным и безопасным методом, характеризующимся низким уровнем осложнений и отсутствием рецидива стриктуры в краткосрочном периоде.
Если малоинвазивное вмешательство в результате каких-либо факторов провести не возможно, проводится открытое хирургическое иссечение стриктуры с последующим проведением реконструктивных операций. В качестве примера можно привести вмешательство, в ходе которого создается соустье между общим желчным протоком и тощей кишкой.
В целом конкретная схема лечения будет выбираться индивидуально для каждого конкретного пациента.
Читайте далее
Похудение с помощью бариатрической хирургии
Как удержать вес и сохранить здоровье после похудения с помощью такого хирургического вмешательства, как бариатрия?
Деменция, болезнь Альцгеймера или Паркинсона: что общего между ними и как обеспечить достойный уход своим родным и близким?
Основные правила ухода при деменции, болезни Альцгеймера и болезни Паркинсона. В чём преимущества гериатрических центров?
Опубликовано 07.11.2022 18:38
Использованные источники
Рубцовые стриктуры желчных протоков: наш опыт хирургического лечения / Шалимов А.А., Копчак В.М., Сердюк В.П. // Анналы хирургической гепатологии – 2000 – №1
Результаты эндоскопического лечения ятрогенных стриктур желчных протоков / Старков Ю.Г., Солодинина Е.Н., Замолодчиков Р.Д. и др. // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология – 2017 – №11
Читайте также
Дата публикации 13 июля 2022Обновлено 14 июля 2022
Определение болезни. Причины заболевания
Дискинезия жёлчных путей (Biliary dyskinesia) — это нарушение оттока жёлчи, вызванное недостаточным сокращением мышц жёлчного пузыря, жёлчных протоков и сфинктеров [1]. Проявляется болями в правом подреберье, тошнотой, рвотой и ощущением распирания в животе.
Дискинезия желчевыводящих путей (ДЖВП) относится к функциональным расстройствам. При таких расстройствах нарушается нормальная работа организма, в данном случае страдает пищеварение [5].
Синонимы: дисфункция жёлчных путей, функциональные расстройства жёлчного пузыря, сфинктера Одди и билиарного тракта, который включает жёлчные протоки и жёлчный пузырь.
Эпидемиология
Болезни желчевыводящих путей выявляют примерно у 30 из 1000 человек, с каждым годом эти заболевания встречаются всё чаще [3]. Точная распространённость дискинезии жёлчных путей не известна. Обычно она развивается у взрослых и подростков в возрасте 13–18 лет. Женщины страдают дискинезией в 2–3 раза чаще мужчин, что связано с влиянием эстрогенов на образование жёлчных камней и моторику билиарного тракта.
Причины дискинезии жёлчных путей
Причины болезни до конца не изучены. Предполагается, что основную роль играет недостаток гормонов или ферментов, влияющих на работу желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). При этом нарушается движение и выведение жёлчи, повышается её вязкость и возникает воспаление [4].
Выделяют первичные и вторичные дисфункции билиарного тракта.
На первичные дисфункции приходится 10–15 % от всех случаев. Заболевание может возникать при генетическом нарушении чувствительности мышц жёлчных путей. Ещё одна возможная причина — нарушение нейрогуморальной регуляции (т. е. регуляции с помощью нервных импульсов и веществ, переносимых кровью и лимфой). Также при развитии первичных дисфункций большую роль играют психогенные причины: стрессы, депрессии и неврозы.
Вторичные билиарные дисфункции возникают:
- на фоне других болезней органов пищеварения — например, при хроническом холецистите или поражении слизистой двенадцатиперстной кишки, из-за чего нарушается выработка гормона холецистокинина;
- из-за изменения гормонального фона — при беременности, приёме гормональных контрацептивов, климаксе, избытке соматостатина и простагландинов;
- при системных заболеваниях — диабете, склеродермии, амилоидозе и миастении;
- после операции — по удалению жёлчного пузыря (холецистэктомии), рассечению блуждающего нерва (ваготомии) и резекции желудка.
К факторам риска дискинезии относятся:
- постоянный или сильный стресс;
- неправильное питание с низким содержанием жиров, избытком сахара и рафинированных продуктов;
- нерегулярные приёмы пищи или соблюдение строгих диет;
- употребление алкоголя;
- приём антидепрессантов;
- длительный приём антацидов (препаратов, которые уменьшают кислотность желудка);
- болезни щитовидной железы (например, гипотиреоз и тиреотоксикоз);
- низкий рН желудка;
- ожирение;
- хронические воспалительные заболевания кишечника (язвенный колит и болезнь Крона);
- сахарный диабет I и II типа;
- перегиб жёлчного пузыря и желчнокаменная болезнь.
При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением – это опасно для вашего здоровья!
Симптомы дискинезии жёлчных путей
Основные симптомы дискинезии жёлчных путей (ДЖВП):
- эпизодическая боль в правом подреберье, иногда она может усиливаться и мешать повседневной активности;
- боль в животе после еды;
- ощущение распирания в животе;
- тошнота и рвота, в том числе из-за непереносимости жирной пищи.
Симптомы ДЖВП могут напоминать жёлчные колики:
- резкая боль в правом боку может отдавать в правое плечо;
- боль возникает неожиданно и также внезапно исчезает;
- появляется тошнота и рвота;
- снижается аппетит, чаще у детей [7].
Патогенез дискинезии жёлчных путей
Жёлчь вырабатывается в клетках печени — гепатоцитах. Через желчевыводящие канальцы она покидает печень и достигает общего жёлчного протока. Часть жёлчи сразу попадает в двенадцатиперстную кишку, остальная направляется в жёлчный пузырь, где накапливается и концентрируется [8].
Моторика жёлчного пузыря, сфинктера Одди и других отделов ЖКТ взаимосвязаны. Разницу давления в общем жёлчном протоке и двенадцатиперстной кишке регулирует сфинктер Одди — мышца, которая находится в фатеровом сосочке. При повышении тонуса этого сфинктера жёлчный пузырь расслабляется и происходит накопление жёлчи.
Благодаря слаженной работе мышц жёлчного пузыря и сфинктера Одди, в промежутке между приёмами пищи жёлчный пузырь заполняется жёлчью. Так он становится резервуаром, который снабжает двенадцатиперстную кишку жёлчью во время пищеварения.
При нарушении работы мышц фатерова сосочка и жёлчного пузыря повышается давление в желчевыводящей системе. Сокращения сфинктера Одди в сочетании с избыточным тонусом жёлчного пузыря приводят к резкому повышению давления в жёлчных протоках, что проявляется острой болью в животе.
При спазме фатерова сосочка и пониженном тонусе жёлчного пузыря давление нарастает постепенно, что сопровождается тупой болью в животе. При недостаточности сфинктера Одди и снижении тонуса жёлчного пузыря жёлчь застаивается и раздражает его стенку [10].
При увеличении числа или чувствительности рецепторов холецистокинина жёлчный пузырь сокращается сильнее, давление внутри него повышается. В результате его слизистая оболочка повреждается, воспаляется и развивается холецистит.
Классификация и стадии развития дискинезии жёлчных путей
Cогласно Римским критериям IV пересмотра (2016 года), среди расстройства жёлчного пузыря и сфинктера Одди выделяют:
- Е1 – билиарную боль (Е1а — функциональное расстройство жёлчного пузыря; Е1б — функциональное расстройство сфинктера Одди билиарного типа).
- Е2 — функциональное расстройство сфинктера Одди панкреатического типа [9].
Различают гипо- и гиперкинетическую дискинезию желчевыводящих путей.
Гиперкинетическая (гипертоническая) дискинезия возникает при слишком частом и сильном сокращении жёлчного пузыря. Сфинктеры при этом не полностью открываются, жёлчь сперва накапливается, а затем перестаёт вырабатываться, так как оставшаяся её часть ещё не прошла по протоку. При гиперкинетической дискинезии фракция выброса жёлчи составляет больше 75 % [2]. Фракция выброса — это объём желчи, который выталкивается из жёлчного пузыря, в норме она равна 70 %. Предполагается, что этот тип заболевания связан с избытком рецепторов холецистокинина, что способствует сокращениям жёлчного пузыря.
При гипокинетической (гипотонической) дискинезии стенки пузыря и протоков расслаблены, жёлчь оттекает медленнее, фракция выброса составляет около 40 %. Такая форма дискинезии чаще встречается у женщин. Риск заболевания повышается с возрастом, так как ослабевают стенки жёлчного пузыря и желчевыводящих путей [11][12][13].
Осложнения дискинезии жёлчных путей
ДЖВП может способствовать развитию сахарного диабета, холецистита, панкреатита и желчнокаменной болезни.
При длительном застое жёлчи может присоединиться вторичная инфекция и паразитарные заболевания: лямблиоз и описторхоз. Такие инфекции проявляются слабостью, тошнотой, рвотой, высокой температурой, сильной болью в животе, вплоть до печёночной колики.
У детей с повторяющимися билиарными симптомами (желтушностью кожи, увеличением печени, тошнотой и рвотой) чаще, чем у взрослых, развивается калькулёзный холецистит [15][16].
Диагностика дискинезии жёлчных путей
При диагностике дискинезии жёлчных путей проводится сбор анамнеза, осмотр, лабораторные и инструментальные исследования.
Сбор анамнеза, осмотр и анализы
На приёме врач уточняет характер, частоту и расположение боли, оценивает цвет кожи и размеры печени. При выполнении анализов определяют оттенок кала и мочи.
Для диагностики используются Римские критерии IV.
Основные Римские критерии:
- боль продолжается полчаса и дольше;
- боль возникает в эпигастрии (верхней части живота) и/или в правом подреберье;
- симптомы появляются и исчезают через разные промежутки времени;
- боль мешает повседневным действиям, иногда она настолько выражена, что человек обращается за неотложной медицинской помощью;
- при изменении позы и приёме препаратов, снижающих кислотность, боль уменьшается незначительно (меньше чем на 20 %).
Дополнительные Римские критерии:
- боль в животе сопровождается тошнотой и рвотой, отдаёт в спину и/или под правую лопатку, может будить ото сна;
- изменения в результатах анализов: общий анализ крови, как правило, в норме; в кале могут выявляться жирные кислоты и мыла; по биохимическому анализу крови видно, что повышен уровень печёночных трансаминаз, панкреатической амилазы, липазы, общего и прямого билирубина, щелочной фосфатазы, гамма-глутамилтранспептидазы [9].
Инструментальная диагностика
При дискинезии жёлчных путей может потребоваться ультразвуковое исследование (УЗИ), дуоденальное зондирование, манометрия сфинктера Одди, гепатобилиарная сцинтиграфия, холесцинтиграфия, фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) и другие методы. К обязательным обследованиям относится УЗИ, дуоденальное зондирование и рентгеновские исследования.
Ультразвуковое исследование позволяет измерить диаметр общего жёлчного протока. Обследование проводят до приёма жирной пищи и спустя 45 минут. Перед УЗИ пациента просят съесть что-нибудь жирное или вводят ему холецистокинин — гормон, способствующий сокращению жёлчного пузыря. Если на УЗИ видно, что проток увеличен, значит нарушен отток жёлчи. Это может указывать на дисфункцию жёлчных путей.
Дуоденальное зондирование — это забор жёлчи из двенадцатиперстной кишки с помощью зонда для последующего исследования. С помощью этого метода можно оценить работу жёлчного пузыря и его протоков, выявить в жёлчи бактерий и паразитов, определить предрасположенность к образованию камней.
Манометрия сфинктера Одди — это измерение давления с помощью катетера, который вводят в общий жёлчный и/или панкреатический протоки. Детям манометрия не проводится из-за возможных травм и осложнений, например сквозное повреждение стенки жёлчного пузыря.
Гепатобилиарная сцинтиграфия — это радиоизотопное исследование (т. е. с использованием меченых радионуклидами соединений), с помощью которого можно определить скорость и характер движения жёлчи от печени до двенадцатиперстной кишки. При необходимости процедуру дополняют фармакологическими пробами: Нитроглицерином, Неостигмином и Морфином. Гепатобилиарная сцинтиграфия хорошо подходит для диагностики дискинезии у детей.
Холесцинтиграфия позволяет оценить движение жёлчи. Перед процедурой в организм вводят холецистокинин и безопасный радиоактивный краситель. Затем жёлчный пузырь сканируют, наблюдая за выработкой жёлчи [14].
Холецистография — это рентгеновский метод диагностики состояния жёлчного пузыря и жёлчных протоков. Благодаря введению рентгеноконтрастного вещества, содержащего йод, можно рассмотреть жёлчный пузырь с протоками чётче и подробнее, чем на УЗИ.
ФГДС позволяет собрать образцы жёлчи из жёлчного пузыря и провести биопсию. Во время процедуры через рот вводят гибкую трубку, которую затем продвигают вниз по пищеводу в двенадцатиперстную кишку.
Ретроградная эндоскопическая холангиография — это обследование, которое выполняют при помощи рентгеновского и эндоскопического оборудования. Эндоскоп (гибкий длинный шланг с источником света и видеокамерой на входном конце) вводится в двенадцатиперстную кишку через рот и желудок. Далее в просвет общего жёлчного протока помещают катетер, по которому пускают контрастное вещество. Это вещество окрашивает сосуды, что будет видно на снимках. При необходимости во время процедуры из просвета общего жёлчного протока удаляют мелкие камни и устанавливают трубку, облегчающую отток жёлчи.
Магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ) — неинвазивный метод диагностики с помощью магнитных полей. МРХПГ позволяет получить чёткое изображение желчевыводящих путей и выявить их закупорку.
Дифференциальная диагностика
ДЖВП следует отличать от острого гастрита, жёлчных колик, острого панкреатита, острого и хронического холецистита.
Симптомы гипотонической дискинезии и дефицита сфинктера Одди схожи с проявлениями хронических болезней желудка, поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки, например дуоденита, язвы желудка, кишечной непроходимости и хронического панкреатита.
Также нужно провести дифференциальную диагностику с паразитарными заболеваниями (описторхозом, клонорхозом), опухолями печёночного изгиба, спаечной болезнью, ишемической болезнью сердца, мочекаменной болезнью и неврологическими патологиями.
Лечение дискинезии жёлчных путей
Лечение ДЖВП должно быть комплексным и поэтапным, методы терапии подбираются индивидуально.
На тактику лечения влияет:
- характер расстройства (гипо- или гиперкинетическая дискинезия);
- степень воспаления жёлчных протоков, двенадцатиперстной кишки и жёлчного пузыря;
- выраженность симптомов.
Диета при ДЖВП
При лечении дискинезии важно соблюдать диету. Питаться нужно небольшими порциями примерно 5–6 раз в день. Следует ограничить жареную пищу, шоколад, какао, кофе и газированные напитки. При гипертонической форме рекомендуется избегать продуктов, вызывающих сокращение жёлчного пузыря: жирное мясо, рыбу, птицу, наваристые бульоны и другую жирную пищу, лук, чеснок, маринады, копчёности, горох и фасоль. При гипотонической форме в рацион должны входить овощи, фрукты, сметана, сливки, яйца, растительное и сливочное масло.
Медикаментозная терапия
Одновременно с диетой проводится медикаментозное лечение. Основная терапия ДЖВП — это желчегонные препараты. Длительность лечения индивидуальна, в среднем курс длится две недели. Затем его прерывают примерно на месяц, что позволяет предотвратить истощение клеток печени и развитие устойчивости к лекарствам.
При гиперкинетической дискинезии применяют спазмолитики, седативные средства, фитотерапию и физиотерапию (электрофорез со спазмолитиками). Врач может назначить урсодезоксихолевую кислоту, метионин, незаменимые фосфолипиды, а также препараты на основе расторопши, куркумы, артишока и тыквенных семечек. При таком типе дискинезии также показаны гепатопротекторы, которые защищают печень и протоки от повреждения жёлчью.
При гипокинетической дискинезии используют холинокинетики — препараты, повышающие тонус жёлчного пузыря. Желчегонным действием обладают многие растения: барбарис, бессмертник, стебли и почки кукурузы, стебли и корень лопуха, горькая полынь, рябина, хмель, брусника, майоран, календула, одуванчик, корень ревеня.
Препараты для лечения заболеваний жёлчного пузыря и желчевыводящих путей:
- Гимекромон — действует как спазмолитик, желчегонное средство и предупреждает развитие желчнокаменной болезни, улучшая циркуляцию жёлчи.
- Мебеверин (Дюспаталин) — обладает двойным действием: расслабляет мышцы жёлчного пузыря и желчевыводящих путей, а также сокращает эти же мышцы в нужных участках, тем самым предотвращая гипотонию.
- Тримебутина малеат (спазмолитик), Гиосцина бутилбромид (применяют при печёночной колике).
- Аллохол, Дигестал, Фестал, Холензим — комбинированные желчегонные средства [19].
Тонизирующие или седативные препараты назначают, учитывая состояние нервной системы пациента. К тонизирующим средствам относится кофеин и женьшень, к седативным — бромиды, настойки валерианы и пустырника.
Также по назначению врача может проводиться тюбаж — выведение скопившейся жёлчи. Эффективен тюбаж с минеральной водой: пациент выпивает натощак 100–150 мл подогретой воды и 45 минут лежит на правом боку под тёплой грелкой. В минеральную воду можно добавлять сорбит и сульфат магния.
Хирургическое лечение
При ДЖВП может проводиться холецистэктомия — удаление жёлчного пузыря. Операция нужна в тех случаях, когда самочувствие не улучшается после консервативной терапии. По мнению некоторых авторов, холецистэктомия не требуется, если симптомы сохраняются меньше трёх месяцев.
Перед проведением холецистэктомии потребуется полное лабораторное и инструментальное обследование, включая анализы на ферменты печени, связанный билирубин, амилазу и липазу. Результаты анализов должны быть в норме, только после этого можно проводить операцию [17][18].
Выделяют два вида холецистэктомии: открытую и лапароскопическую. Лапароскопическая операция безопаснее, чем открытая. Её выполняют через несколько небольших проколов в брюшной стенке с помощью специального инструмента — лапароскопа.
Открытая холецистэктомия проводится при остром воспалении жёлчного пузыря и противопоказаниях к лапароскопической операции.
Прогноз. Профилактика
Дискинезия жёлчных путей — это хроническое заболевание, но при соблюдении диеты и правильной терапии болезнь протекает без обострений. Без лечения может развиться калькулёзный холецистит и холангит.
Холецистэктомия эффективна в 80—90 % случаев. Через год после операции нормальное самочувствие сохраняется у 50–70 % пациентов [5].
Для профилактики дискинезии нужно правильно питаться, есть меньше острой, жареной и копчёной пищи. Рекомендуется избегать стрессовых ситуаций, не курить, быть физически активным и лечить хронические очаги инфекции.
Заболевания желчных и печеночных протоков
Желчь, которая выработалась в печени, по печеночному протоку поступает в желчный пузырь и желчные протоки. Часть желчи по общему каналу сразу отправляется в 12-перстную кишку. Иногда в этой системе случаются сбои, что сразу можно определить по характерной боли в правом подреберье. Характер этой боли связан с типом заболевания. Например, при наличии крупных камней в выводных протоках человек испытывает колюще-режущие боли.
Заболевания желчных и печеночных протоков и их проявления
Причины болезней желчевыводящих протоков:
- паразиты;
- опухоли слизистой оболочки и подслизистого слоя;
- неоднородная консистенция желчи;
- повреждение протока кальцинатами.
Основная группа риска – женщины, потому что они чаще, чем мужчины, испытывают гормональные проблемы и страдают от лишнего веса.
Закупорка протоков
Чаще всего протоки закупориваются из-за желчнокаменной болезни. К непроходимости также может привести опухоль, воспаление стенок протоков, киста, глистная инвазия, бактериальная инфекция.
Сужение протоков (стриктуры)
Главная причина такой патологии – перенесенная операция по удалению желчного пузыря или опухоли, кисты в протоке. Долгое время после операции сохраняется воспаление, что и приводит к сужению. Пациент теряет аппетита, испытывает боль в правом боку, у него повышается температура тела.
Стяжки и рубцы
Стенки протока замещаются рубцовой тканью вследствие воспаления, вызванного склерозирующим холангитом. В результате нарушается отток желчи, она всасывается в кровь и застаивается в желчном пузыре. Симптомов никаких нет, но при этом по мере развития заболевания происходит гибель печеночных клеток.
Отечность
Стенки желчных протоков уплотняются вследствие катарального воспаления. При этом возникает переполненность кровеносных сосудов, отекает слизистая оболочка протока, на стенках скапливаются лейкоциты, эпителий отслаивается. Часто такое заболевание переходит в хроническую форму. При этом больно постоянно испытывает дискомфорт в правом боку, его мучает тошнота, случается рвота.
Желчнокаменная болезнь
Камни в билиарной системе образуются вследствие застоя желчи в желчном пузыре и нарушения холестеринового обмена. Для лечения назначаются лекарства, под действием которых камни выходят из желчного пузыря через протоки. Больной при этом чувствует колющую, режущую боль в правом боку. Большой камень может частично или полностью перекрыть проток. Это называется «спазм желчного пузыря». Его симптомы – боль, тошнота, рвота.
Опухоли и метастазы при раке
Опухоль Клацкина часто обнаруживают у пожилых пациентов с проблемами билиарной системы. В 50 % случаев злокачественная опухоль образуется в общем желчном протоке. Если ее не лечить, то появляются метастазы, поражающие регионарные лимфоузлы, поджелудочную железу, печень. Болезнь можно обнаружить на ранней стадии, если не игнорировать симптомы: боль в правом подреберье, которая отдает в шею и лопатку.
Паразиты
В желчном пузыре и протоках могут появиться трематоды, лямблии, сосальщики. Они вызывают хроническое воспаление стенок желчного пузыря, нарушают сокращательную функцию протоков.
Дискинезия
При этом заболевании нарушается согласованность сокращения стенок желчного пузыря и его протоков. В результате желчь поступает в 12-перстную кишку в дефиците или избытке, что нарушает процесс пищеварения и усвоения питательных веществ.
Холангит
Воспаление желчных протоков возникает, когда они закупориваются либо инфицируется бактериями печеночный секрет. Воспаление бывает трех видов:
- острое, возникающее неожиданно, – у человека болит голова, желтеет кожа, появляется колющая боль в правом подреберье, которая отдает в плечо и шею;
- хроническое – слабый болевой синдром справа, повышение температуры тела, вздутие верхней части живота;
- склерозирующее – симптомов нет, а при отсутствии лечения развивается печеночная недостаточность, вылечить которую нельзя.
Расширение
Чаще всего возникает из-за усиленной сократимости стенок желчного пузыря. Есть и другие причины – закупорка общего протока опухолью или камнем, неправильная работа сфинктеров. В результате в желчевыводящей системе повышается давление, протоки расширяются.
Билиарная атрезия
Это закупорка или отсутствие желчевыводящих путей. Болезнь обнаруживают у новорожденных. У ребенка кожа становится желто-зеленой, темнеет моча, а кал приобретает бело-серый цвет. Если патологию не лечить, ребенок не проживет больше полутора лет.
Методы диагностики заболеваний желчевыводящих путей
- Биохимический, клинический, иммунологический анализы крови. Они показывают воспаление и характер работы поджелудочной железы и печени.
- Копрограмма – показывает, как в кишечнике перевариваются жиры, белки и углеводы.
- Исследование ректальной слизи на паразитов либо зондирование с забором материала для лабораторного исследования.
- УЗИ печени, поджелудочной железы (эндоскопическое) для выявления опухолей, кисты, оценки размеров и расположения органов.
Акция! Бесплатная консультация хирурга по поводу операции
Воспользуйтесь уникальной возможностью и получите бесплатную консультацию по поводу плановой операции.
Методики лечения
Терапия предполагается комплексная – диета и прием лекарств, а в сложных случаях показана операция.
Консервативная терапия
Пациентам назначают стол №5 по Певзнеру. Из рациона исключают жареное, жирное, алкоголь, газированные напитки и продукты, вызывающие газообразование. Главная цель этой диеты – снизить нагрузку на билиарную систему и предотвратить резкий отток желчи. Если выраженной боли нет, можно питаться как обычно, но без вредных продуктов. Питание должно быть разнообразным и полноценным. Есть надо 4-6 раз в день маленькими порциями. Диету нужно совмещать с приемом витаминов группы В, а также Е, К, А, С.
- Желчегонные препараты.
- Антибиотики широкого спектра.
- Спазмолитики.
- Отказ от курения и активный образ жизни.
Хирургическое лечение
Операция проводится тогда, когда есть какая-то преграда, которую нужно удалить. Это может быть киста, опухоль, рубец. При различных заболеваниях применяются разные методы:
- Дренаж по Прадери – проводится при формировании искусственного соединения между тонким кишечником и желчным протоком, чтобы не было сужения прооперированной области. Также проводится после удаления желчного пузыря, чтобы поддерживать нормальное давление в общем желчном протоке.
- Стентирование – при сужении протока в него устанавливается расширяющий стент – тонкая трубка из металла или пластика. Стент восстанавливает проходимость.
- Эндоскопическая папиллосфинктеротомия – щадящая операция по удалению камней из протоков при помощи специального зонда.
Специалисты данного направления 29 врачей
Ведущие врачи 4 врача
Стаж работы: 23 года
Дунайский, 47
м. Дунайская
Маршала Захарова, 20
м. Ленинский пр-т
Стаж работы: 8 лет
Дунайский, 47
м. Дунайская
Стаж работы: 13 лет
Выборгское шоссе, 17
м. Проспект Просвещения
Дыбенко, 13к4
м. Улица Дыбенко
Стаж работы: 22 года
Ударников, 19
м. Ладожская
Маршала Захарова, 20
м. Ленинский пр-т
Остальные врачи 25 врачей
Стаж работы: 13 лет
Малая Балканская, 23
м. Купчино
Стаж работы: 27 лет
Выборгское шоссе, 17
м. Проспект Просвещения
Стаж работы: 5 лет
Дунайский, 47
м. Дунайская
Стаж работы: 15 лет
Дунайский, 47
м. Дунайская
Маршала Захарова, 20
м. Ленинский пр-т
Стаж работы: 16 лет
Малая Балканская, 23
м. Купчино
Стаж работы: 17 лет
Дыбенко, 13к4
м. Улица Дыбенко
Стаж работы: 5 лет
Дунайский, 47
м. Дунайская
Стаж работы: 16 лет
Ударников, 19
м. Ладожская
Дыбенко, 13к4
м. Улица Дыбенко
Стаж работы: 8 лет
Ударников, 19
м. Ладожская
Маршала Захарова, 20
м. Ленинский пр-т
Стаж работы: 19 лет
Выборгское шоссе, 17
м. Проспект Просвещения
Стаж работы: 19 лет
Дунайский, 47
м. Дунайская
Малая Балканская, 23
м. Купчино
Стаж работы: 12 лет
Выборгское шоссе, 17
м. Проспект Просвещения
Стаж работы: 42 года
Ударников, 19
м. Ладожская
Стаж работы: 15 лет
Дунайский, 47
м. Дунайская
Малая Балканская, 23
м. Купчино
Стаж работы: 8 лет
Маршала Захарова, 20
м. Ленинский пр-т
Стаж работы: 9 лет
Дунайский, 47
м. Дунайская
Стаж работы: 13 лет
Малая Балканская, 23
м. Купчино
Стаж работы: 15 лет
Выборгское шоссе, 17
м. Проспект Просвещения
Стаж работы: 15 лет
Маршала Захарова, 20
м. Ленинский пр-т
Стаж работы: 13 лет
Ударников, 19
м. Ладожская
Дунайский, 47
м. Дунайская
Стаж работы: 28 лет
Выборгское шоссе, 17
м. Проспект Просвещения
Стаж работы: 13 лет
Дунайский, 47
м. Дунайская
Стаж работы: 14 лет
Дунайский, 47
м. Дунайская
Стаж работы: 21 год
Дунайский, 47
м. Дунайская
Стаж работы: 11 лет
Малая Балканская, 23
м. Купчино
Скрыть список
Все акции
Вас также может заинтересовать
Плановая холецистэктомия: комплексное предложение
Холецистэктомия — это хирургическая операция, направленная на лечение желчнокаменной болезни
Гистероскопия: комплексное предложение
Пакет услуг включает обследование, консультации врачей, саму операцию и восстановление в стационаре
Вазотомия: комплексное предложение
Комплексное предложение включает консультацию оперирующего врача, операцию и восстановление
Наши отделения в Санкт-Петербурге
6 отделений
Стриктура желчных протоков – это сужение в желчных протоках, которое не дает возможность желчи свободно оттекать в двенадцатиперстную кишку.
Различают повреждения:
- долевых желчных протоков;
- общего печеночного;
- общего желчного протока.
Клинические проявления и симптомы
Проявления болезни зависят от вида повреждения.
1. Если желчь через поврежденный желчный проток свободно будет оттекать в брюшную полость
- Появляется боль в правом подреберье и в верхней части живота. Боль постоянного характера, тупая.
- Возникает ощущение тяжести в животе.
- Далее присоединяется инфекция, поднимается температура тела.
- Наступает интоксикация и желчный перитонит, требующие экстренного оперативного лечения.
2. Если вытекания желчи в брюшную полость нет, то в результате препятствия (стриктуры), желчь не попадает в двенадцатиперстную кишку
Возрастает давление в самом желчном протоке, вследствие чего желчь через сосудистую систему печени попадает в кровь и развивается механическая желтуха.
- У больных появляется болевой синдром и повышенная температура тела.
- Желтушность кожи, склер и видимых слизистых оболочек.
- Если лечение этого осложнения не начато вовремя, больной становится вялый, апатичный.
- Развивается общая слабость, спутанное сознание и другие тяжелые нарушения основных функций и систем организма.
Осложнения стриктур и опухолей желчных протоков
- Механическая желтуха.
- Желчный перитонит.
- Абсцессы брюшной полости – скопление желчи в определенных местах брюшной полости с присоединением инфекции.
- Холангит – воспаление желчных протоков в результате действия комплексных негативных факторов.
Клинические формы механической желтухи при холедохолитиазе
- Желтушно-болевая: основными симптомами являются боль, тошнота, рвота, желтуха, лихорадка.
- Желтушно-панкреатическая: развивается при ущемлении камня в большом дуоденальном сосочке или рубцовом стенозе большого дуоденального соска. Имеются симптомы механической желтухи и острого панкреатита.
- Желтушно-холециститная: желтуха развивается на фоне приступа острого холецистита.
- Желтушно-септическая: в основе этой формы лежит развитие обтурационного гнойного холангита, иногда осложненного холангиогенными абсцессами печени, сепсисом.
- Желтушно-безболевая: желтуха нарастает постепенно, состояние больного страдает мало, в анамнезе отсутствуют указания на имевшийся болевой приступ. Требует дифференциальной диагностики с желтухой опухолевой этиологии.
Причины появления стриктур
Чаще всего выделяют три группы причин возникновения болезни:
- травматические — развиваются после хирургических вмешательств: холецистэктомии, эндоскопических манипуляций, резекции желудка или печени;
- воспалительные — к ним приводят рубцовые изменения стенок протоков при различных заболеваниях (хронический панкреатит, низкие язвы двенадцатиперстной кишки, паразитарные заболевания печени и т.д.);
- опухолевые — стриктуры, которые возникают при раке желчного пузыря или внепеченочных желчных путей.
Классификация сужений желчных протоков
По этиологии
- Посттравматические рубцовые стриктуры;
- Стриктуры наложенных желчеотводящих анастомозов;
- Первичный склерозирующий холангит;
- Вторичные воспалительные стриктуры;
- Опухолевые стенозы желчных протоков
- 5.1. Классификация Bismuth-Corlette (для рака проксимальных желчных протоков)
- Тип I. Поражение общего печеночного протока
- Тип II. Поражение слияния печеночных протоков.
- Тип IIIA. Поражение правого печеночного протока.
- Тип IIIB. Поражение левого печеночного протока.
- Тип IV. Поражение обоих печеночных протоков.
- 5.2. Рак внепеченочных желчных протоков
- Рак дистального отдела холедоха.
- Рак большого дуоденального соска.
- 5.1. Классификация Bismuth-Corlette (для рака проксимальных желчных протоков)
По степени сужения протоков
- Полные стриктуры.
- Неполные стриктуры.
- Ограниченные стриктуры (до 1 см).
- Распространенные стриктуры (1 — 3 см).
- Субтотальные стриктуры (более 3 см).
- Тотальное поражение внепеченочных желчных протоков
По клиническому течению
- С наружным желчным свищом.
- С желтухой.
- С холангитом.
- С печеночной и почечной недостаточностью.
- С билиарным циррозом печени и портальной гипертензией.
Лечение стриктур и опухолей желчных протоков
В настоящее время используются различные виды лечения: от дренирования вплоть до выполнения реконструктивно-восстановительных операций. Однако системного подхода, учитывающего как основные характеристики стеноза протоков, так и преимущества и недостатки той или иной методики хирургического лечения, у конкретного больного нет. На сегодняшний день обязателен индивидуальный подход к каждой клинической ситуации, позволяющий использовать как современные малоинвазивные методики, так и проверенные временем реконструктивно-восстановительные операции.
При неопухолевых повреждениях желчных протоков выделяют следующие типы оперативных вмешательств:
- дренирующие операции (желчеотведение наружу);
- восстановительные операции;
- реконструктивные операции.
К дренирующим операциям относят: дренирование холедоха по Вишневскому, Керте, Халстеду, дренирование проксимального конца пересеченного протока, чрескожно — чреспечёночное дренирование.
При краевых повреждениях предпочтение отдаётся Т-образному дренажу по сравнению с другими методиками, так как доказано, что у холедохотомий завершившихся Т – образным дренированием, в отдаленные сроки не было выявлено ни грубых деформаций гепатикохоледоха, ни его стриктуры в месте стояния дренажа.
При поражении опухолью дистального отдела общего желчного протока предпочтение отдается гастропанкреатодуоденальной резекции.
Лечение в отделении торакоабдоминальной хирургии и онкологии РНЦХ
Лечение опухолей и стриктур желчных протоков в нашем отделении проводится в рамках программ ОМС, ДМС, ВМП, а также на коммерческой основе. Ознакомьтесь, как попасть на лечение в отделение торакоабдоминальной хирургии и онкологии РНЦХ.
Хирургическое лечение у нас — это высококвалифицированные врачи, лучшее современное оборудование и внимательный персонал. Прочтите отзывы пациентов по ссылке.
Для записи на консультацию позвоните по телефонам:
+7 (903) 728 24 52
+7 (499) 248 15 55
Отправьте заявку на консультацию, заполнив форму на нашем сайте и прикрепив необходимые документы.
