Операции при застарелых, неправильно сросшихся переломах костей, ложных суставах Неправильное срастание костей – наиболее распространенное последствие переломов. Патология может развиваться из-за ошибок при лечении перелома, недостаточной фиксации обломков костей, преждевременного снятия гипса и злоупотребления физическими нагрузками в период реабилитации.
Операции при застарелых, неправильно сросшихся переломах костей, ложных суставах
Неправильное срастание костей – наиболее распространенное последствие переломов. Патология может развиваться из-за ошибок при лечении перелома, недостаточной фиксации обломков костей, преждевременного снятия гипса и злоупотребления физическими нагрузками в период реабилитации.
Чем опасен неправильно сросшийся перелом:
Иногда человек может годами жить с застарелым не долеченным переломом и не чувствовать никакого дискомфорта. Однако важно понимать, что неправильное сращение костей в будущем грозит серьезными проблемами со здоровьем. Укорочение конечностей, атрофия мышц, деформация костей – вот лишь неполный перечень возможных последствий.
Если кость не срастается в течение полугода, на месте перелома также может образоваться ложный сустав. Костная ткань заменяется суставной, а проблемный участок остается подвижным, из-за чего человек испытывает постоянный дискомфорт при движении.
Лечение
Исправить неправильно сросшийся перелом можно только с помощью хирургического вмешательства. Суть операции всегда одинакова: необходимо «пересобрать» кость заново и зафиксировать ее фрагменты в правильном положении. Методы оперативного вмешательства варьируются в зависимости от локализации перелома, особенностей пациента и того, сколько времени прошло с момента получения травмы.
Остеосинтез – метод повторного сращивания костей, не требующий наложения гипса. В ходе оперативного вмешательства врач выставляет костные обломки правильном положении, а затем скрепляет их специальной металлоконструкций (спицей, штифтом, стержнем, пластиной и тд). В зависимости от выбранной хирургом тактики фиксатор можно вставлять во внутреннюю полость кости или крепить снаружи. Операция позволяет добиться надежной фиксации, благодаря удается срастить даже застарелые переломы.
Остеотомия – операцию задействуют, если в процессе сращивания была нарушена форма кости, а ее фрагменты оказались смещены. Врач подвергает кость повторному перелому, а затем составляет ее отростки в анатомически правильной позиции и фиксирует их металлоконструкцией.
Остеотомия с костной пластикой – иногда коррекция неправильно сросшегося перелома требует удаления части кости. В этом случае врачи применят костную пластику – трансплантацию костной ткани на поврежденный участок кости. Операция позволяет избежать деформации или укорочения конечности.
Дистракционно-компрессионный остеосинтез – этот вид операции еще называют наружным остеосинтезом. Методика основана на применении аппаратов наружной фиксации: Илизарова или его аналогов. Наружный остеосинтез хорошо зарекомендовал себя при лечении сложных переломов, в том числе, с укорочением конечностей. В процессе лечения врач может ослаблять или усиливать давление не зону повреждения. Благодаря этому можно корректировать все виды деформации костей.
Лечение неправильно сросшихся переломов
Лечение неправильно сросшихся переломов является исключительно оперативным, направленным на повторное разъединение кости для устранения дефекта (деформации) и ее фиксации в правильном положении для восстановления всех утраченных двигательных функций.
Выбор метода лечения зависит от многих факторов: локализации травмы, ее давности, развития сопутствующих проблем.
Неправильно сросшийся перелом посредине кости (диафизарный) требует повторного вскрытия кости и проведения анатомически правильной репозиции. Если фрагменты кости не деформированы и легко «соединяются» в правильное положение, проводится внутрикостный остеосинтез с фиксацией стержнем или штифтом.
Если при срастании кость была деформирована, а ее фрагменты при этом смещены, требуется более серьезное лечение. Чаще всего при такой патологии проводится остеотомия с частичным удалением участка кости.
При неправильно сросшемся внутрисуставном переломе также необходима остеотомия с резекцией кости. Кроме того, при таких переломах часто проводится костная пластика (пересадка костной ткани для замещения деформированного участка).
Однако золотым стандартом лечения неправильно сросшихся переломов является управляемый дистракционно-компрессионный остеосинтез на аппарате Илизарова и его усовершенствованных аналогах. Такое предпочтение аппаратам внешней фиксации относительно погружных конструкций объясняется тем, что чаще всего неправильно сросшиеся переломы имеют сложную конфигурацию деформации, что часто невозможно исправить одномоментно, даже используя интраоперационные навигационные системы. Особенно если речь идет об укорочении с потерей костной массы. На аппаратах внешней фиксации, используя законы регенерации кости при дистракции и компрессии можно «управлять» зоной повреждения уже после наложения аппарата. Это позволяет устранить все виды деформации: угловые и ротационные. Также «нарастить» достаточное количество кости при укорочении конечности.
Подобные операции требуют высокого профессионализма, поскольку при проведении манипуляций требуется максимальная точность для исключения вторичного неправильного срастания перелома.
Перелом со смещением
Перелом со смещением – это нарушение целостности кости, при котором отломки утрачивают свое правильное положение и смещаются относительно друг друга. Проявляется деформацией и/или укорочением, реже – удлинением конечности. Существуют различные виды смещения, в том числе – по оси, по длине, ротационное и угловое. Диагноз подтверждают при помощи рентгенографии, при необходимости используют КТ, МРТ, артроскопию и другие исследования. Для устранения смещения проводят одномоментную репозицию, накладывают скелетное вытяжение или применяют различные оперативные методики.
Общие сведения
Перелом со смещением – перелом, при котором нарушается нормальное расположение отломков. Смещение возникает вследствие травмирующего воздействия или из-за тяги мышц. Может образовываться на любом участке любой кости, практически всегда наблюдается при переломах диафизов длинных трубчатых костей, часто выявляется при внутрисуставных и околосуставных повреждениях.
Переломы со смещением могут быть как изолированными, так и множественными. Нередко диагностируются в составе сочетанной травмы (политравмы), могут сочетаться с тупой травмой живота, ЧМТ, повреждением почки, повреждением грудной клетки, разрывом мочевого пузыря и другими травматическими повреждениями. Иногда осложняются сдавлением или нарушением целостности нервов и сосудов. Лечение переломов со смещением осуществляют травматологи-ортопеды.
Перелом со смещением
Причины
Причиной перелома со смещением может стать спортивная, бытовая или производственная травма, падение с высоты, автодорожное происшествие, криминальный инцидент или природная катастрофа.
Патанатомия
Смещение – один из важнейших признаков большинства переломов. Выраженность смещения может существенно варьировать – от незначительного, не представляющего угрозы для формы и функции конечности, до грубого, сопровождающегося резким искривлением и укорочением сегмента. Смещение может быть вызвано первичными либо вторичными причинами. Первичной причиной является воздействие, вызвавшее перелом. К числу вторичных причин относятся рефлекторное сокращение и эластическая ретракция мышц, изменение положения отломков в результате неправильного подъема, перевозки или переноски пострадавшего.
Различают несколько типов смещения. При угловом смещении в области излома образуется угол. Этот тип смещения встречается при всех видах диафизарных переломов, может быть обусловлен непосредственно травмирующим воздействием, но в большинстве случаев возникает вторично, под действием мышечной тяги. Боковое смещение характеризуется расхождением костных фрагментов в разные стороны, такой тип смещения чаще наблюдается при поперечных переломах.
Смещение по длине встречается наиболее часто и сопровождается скольжением одного отломка относительно другого в направлении оси кости. Возникает при сокращении мышц, сопровождается выраженным укорочением конечности. Смещение по периферии наблюдается реже и происходит в результате поворота одного из фрагментов вокруг своей оси. Чаще «разворачивается» периферический отломок. Нередко несколько типов смещения сочетаются друг с другом, образуя сложные комбинированные варианты.
Классификация
С учетом механизма повреждения переломы со смещением делятся на:
- Переломы от сжатия или сдавления. Образуются при воздействии на кость в поперечном или продольном направлении. Трубчатые кости чаще повреждаются при сдавлении в поперечном направлении, при этом линия излома обычно проходит между диафизом и метафизом, более узкий диафиз внедряется в метафиз, а метафиз и эпифиз сплющиваются. В ряде случаев такие переломы не сопровождаются выраженным смещением, однако возможно и грубое нарушение взаиморасположения отломков вплоть до раздробления и полной утраты конгруэнтности суставных поверхностей.
- Переломы от сгибания. Могут возникать в результате непрямого или прямого воздействия. На выпуклой стороне кости при попытке ее сгибания появляется несколько трещин, идущих в различных направлениях. При превышении предела упругости кость ломается, нередко образуя отломок в форме клина, расположенный между двумя большими костными фрагментами.
- Переломы от скручивания (торзионные). Возникают при фиксации одного из концов кости и одновременном развороте другого конца по оси. Чаще образуются в больших трубчатых костях (большеберцовой, плечевой, бедренной). Подобные повреждения могут стать следствием резкого выкручивания руки («полицейский» перелом диафиза плеча), падения во время катания на лыжах (винтообразный перелом костей голени) и т. д.
- Отрывные переломы. Иногда возникают при разрывах связок. Сопровождаются отрывом небольших участков кости, к которым крепятся связки и сухожилия. При этом отломок, как правило, удаляется на значительное расстояние, и самостоятельное сращение становится невозможным.
С учетом направления линии излома по отношению к оси кости в травматологии и ортопедии различают переломы:
- Поперечные – плоскость излома расположена поперечно. Такие повреждения обычно возникают в результате прямой травмы, для них характерна зазубренная, неровная линия излома. Возможно сочетание поперечного перелома с продольной трещиной (Y- или T-образные переломы), такие повреждения обычно образуются в нижних эпифизах большеберцовой, бедренной и плечевой костей.
- Продольные – плоскость излома совпадает с осью кости. Выявляются редко, иногда являются частью околосуставных или внутрисуставных T-образных повреждений.
- Спиральные или винтообразные – плоскость излома проходит спирально, на одном отломке образуется заостренный край, на другом – впадина такой же формы. Возникают вследствие скручивания кости вокруг своей оси, например, при выкручивании конечности.
- Косые – плоскость излома проходит под углом к оси кости. Обычно торец отломка гладкий, без крупных зазубрин. Костные фрагменты имеют острые углы, один фрагмент «заходит» за другой, на рентгеновских снимках в одной проекции кажется, что отломки стоят нормально, а на втором выявляется их выраженное смещение.
С учетом локализации выделяют следующие виды переломов:
- Эпифизарные (внутрисуставные). Обычно возникают в результате непрямого воздействия, например, скручивания конечности в сочетании с одновременным движением в суставе. Часто сопровождаются значительным смещением суставных концов и нарушением конфигурации сустава. Возможно сочетание с вывихом. В ряде случаев наблюдается стойкое ограничение подвижности в отдаленном периоде. Разновидностью эпифизарных переломов является эпифизеолиз – отрыв эпифиза в области хрящевой прослойки (зоны роста) у детей. Нарушение конфигурации суставных поверхностей при эпифизеолизах отсутствует, может наблюдаться угловое смещение.
- Метафизарные (околосуставные). Возникают при сдавлении по оси, сопровождаются внедрением одного отломка в другой. Смещение при таких повреждениях наблюдается крайне редко.
- Диафизарные. Самые распространенные переломы. Могут возникать в результате как прямого, так и непрямого воздействия: удара, падения, скручивания, сдавления и т. д. В абсолютном большинстве случаев сопровождаются более или менее выраженным смещением, обусловленным механизмом травмы и/или сокращением мышц, которые «тянут» за собой отломки костей, нарушая их правильное взаиморасположение.
Переломы со смещением могут быть открытыми и закрытыми. Открытые переломы сопровождаются нарушением целостности кожных покровов, при закрытых переломах кожа над областью перелома остается неповрежденной. В большинстве случаев рана возникает при повреждении кожи острым краем сместившегося отломка. Если рана появилась в момент травмы, перелом называют первичнооткрытым. В случаях, когда рана образовалась вследствие смещения костных фрагментов при подъеме, переноске или перевозке пострадавшего, перелом относят к категории вторичнооткрытых.
Симптомы перелома
В момент травмы возникает резкая взрывная невыносимая боль в области перелома, нередко – в сочетании с костным хрустом. В последующем болевые ощущения несколько утихают, однако сохраняют высокую интенсивность. Обычно выявляется визуально заметная деформация поврежденного сегмента, отмечается патологическая подвижность. Наблюдается быстро нарастающий отек. В зоне поражения могут обнаруживаться кровоподтеки, раны или ссадины.
Осложнения
Чем больше расстояние между сместившимися фрагментами кости, тем хуже они срастаются. При нерепонированных и плохо репонированных переломах часто наблюдается замедленное сращение и образование ложных суставов, формируется грубая костная мозоль, в отдаленном периоде выявляется нарушение оси, длины, формы и функции конечности. Любой тип смещения может сопровождаться ущемлением или повреждением нервов и сосудов. При отсутствии своевременной помощи последствием травмы сосудисто-нервного пучка могут стать нарушения кровообращения, парезы, параличи и нарушения чувствительности. Ущемление мягких тканей (обычно мышц) между отломками может препятствовать нормальному сращению перелома.
Диагностика
Для постановки диагноза используют данные осмотра и результаты рентгенографии. Обычно назначают снимки в двух проекциях (боковой и прямой). При некоторых переломах со смещением применяют дополнительные проекции (косые, в специальных укладках). Для детального изучения плотных структур назначают КТ кости, для оценки состояния мягких тканей – МРТ. При некоторых внутрисуставных переломах назначают артроскопию. При подозрении на повреждение нервов и сосудов пациентов направляют на консультации к неврологу и сосудистому хирургу.
Лечение перелома со смещением
Лечение предусматривает обязательное устранение смещения – это позволяет обеспечить нормальное сращение костных фрагментов, восстановить внешний вид и функцию пострадавшего сегмента. Восстановление положения отломков может быть одномоментным или постепенным, консервативным или оперативным. Одномоментная репозиция производится под местной анестезией или общим наркозом и включает в себя ряд приемов, перечень которых зависит от локализации перелома и типа смещения. После вправления врач накладывает гипс и назначает контрольную рентгенографию.
Постепенная закрытая репозиция осуществляется с использованием скелетного вытяжения. Через кость дистального сегмента конечности проводят спицу, к ней прикрепляют скобу, к скобе подвешивают груз. Вес груза рассчитывают с учетом вида перелома, веса и состояния мускулатуры пострадавшего. При переломах бедра спицу проводят через бугристость большеберцовой кости, при переломах голени – через пяточную кость, при переломах плеча – через локтевой отросток. В процессе вытяжения делают контрольные снимки и при необходимости корректируют положение отломков, уменьшая или увеличивая груз, переводя конечность в другое положение (например, отводя в сторону) или добавляя боковую тягу. Вытяжение сохраняют до образования первичной мозоли, а затем заменяют гипсом.
Абсолютным показанием к оперативному лечению переломов со смещением является интерпозиция мягких тканей, сдавление сосудов и нервов, неудачная одномоментная репозиция и невозможность сопоставления отломков с использованием скелетного вытяжения. Список относительных показаний к хирургическому вмешательству при переломах со смещением достаточно широк, поскольку этот метод лечения позволяет обеспечить раннюю активизацию больных, предотвратить развитие посттравматических контрактур и осложнений, связанных с длительной малоподвижностью.
Операции обычно выполняют под общим наркозом или проводниковой анестезией. Возможно проведение очагового или внеочагового остеосинтеза. При очаговом остеосинтезе врач делает разрез в зоне перелома, отодвигает в стороны мягкие ткани, сопоставляет отломки руками или при помощи специальных приспособлений и устанавливает металлоконструкцию на кость или в кость. Для накостного остеосинтеза используют пластины, для внутрикостного – штифты, винты и спицы.
При внеочаговом остеосинтезе место перелома обычно не вскрывают. Травматолог проводит спицы и монтирует несколько колец или полуколец, соединяя их между собой при помощи стержней. Увеличивая или уменьшая расстояние между кольцами, врач может корректировать положение отломков как во время операции, так и после ее окончания. Самым популярным и многофункциональным вариантом внеочагового остеосинтеза является аппарат Илизарова.
Как при консервативном, так и при оперативном лечении переломов со смещением назначают ЛФК, массаж и физиотерапию. В восстановительном периоде проводят реабилитационные мероприятия, направленные на восстановление функции конечности. При отсутствии сращения или неправильном сращении осуществляют хирургические вмешательства, выбирая оперативную методику с учетом типа перелома и характера вторичных патологических изменений.
|
Литература 1. Травматология и ортопедия/ под ред. Корнилова Н.В. – 2011 2. Травматология и ортопедия. Руководство для врачей/ Шапошников Ю.Г. – 1997 3. Травматология и ортопедия/ Котельников Г.П., Миронов С.П., Мирошниченко В.Ф. – 2008 |
Код МКБ-10 S42 S52 S72 S82 |
Перелом со смещением – лечение в Москве
Дата публикации 24 января 2020Обновлено 26 апреля 2021
Определение болезни. Причины заболевания
Закрытый перелом — нарушение целостности кости без повреждения кожных покровов или слизистых оболочек.
Закрытый перелом — всегда результат воздействия механической силы, превышающей прочность кости.
Несмотря на очевидность причины перелома, травмирующий фактор различается для каждого организма: “порог” воздействия, вызывающий перелом, зависит от вида кости, здоровья костной ткани, вектора и области приложения травмирующей силы [1]. Например, в случае заболеваний костной ткани для перелома достаточно незначительной силы ежедневных бытовых нагрузок: достаточно неудачно сесть на табурет, шагнуть со ступени или сделать резкое маховое движение.
Закрытый перелом — одна из основных и всегда актуальных проблем травматологии. Разнообразность повреждений костей при закрытых переломах; сопровождающие местные и общие изменения в организме; необходимость индивидуального подхода в каждом случае — всё это ставит проблему переломов на одно из первых мест в травматологии [5].
Закрытый перелом не расценивается как сугубо механическое нарушение целостности кости. Перелом всегда сопровождается цепью сложных патологических и приспособительных реакций — организм, как и при любой иной травме, пытается восстановиться самостоятельно. Зачастую даже в случае несвоевременной диагностики и отсутствия лечения при нетяжёлых закрытых переломах случается благоприятный клинический исход. В то же время самоизлечение может пройти неудачно — в виде неправильного сращения, ложного сустава, несращения. Это значительно ухудшит функцию повреждённого сегмента, хоть и не приведёт к её полной утрате.
Современная картина закрытых переломов отличается сложностью анатомических повреждений. Связано это с изобилием высокоэнергетических травм, характерных для технического развития наших дней. Это переломы, связанные с большими скоростями, падениями с высоты, воздействием оружия.
Системные знания особенностей закрытых переломов дают возможность не оставлять процесс сращения бесконтрольным и грамотно вмешаться для эффективного лечения и предупреждения осложнений [4].
При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением – это опасно для вашего здоровья!
Симптомы закрытого перелома
При закрытых переломах характер симптомов и их выраженность сильно зависят от размера и вида повреждённой кости. Значительно влияет наличие и выраженность смещения костных отломков.
- Каждому закрытому перелому сопутствует появление острой боли. Боль возникает сразу же после травмы и сохраняется вплоть до обращения пациента за медицинской помощью с целью обезболивания и дальнейшего лечения. Зачастую интенсивная боль не проходит даже при отсутствии движений [2].
- С момента травмы появляется и быстро нарастает отёк в зоне перелома, который с течением времени может распространяться на значительную площадь. Например, при переломе лучевой кости в типичном месте (у лучезапястного сустава) отёк зачастую распространяется на всю кисть.
- Подкожная гематома — в начальных этапах соответствует локализации отёка. В дальнейшем может распространяться в отдалённые части травмированного сегмента, “стекая” и распространяясь в мягких тканях. Гематома выглядит как выбухающее фиолетово-багровое скопление крови под кожей. С течением времени (спустя дни и недели) цвет гематомы последовательно меняется от багрово-красного к сине-фиолетовому, а затем к зелёно-жёлтому.
- Нарушение функции — ещё один важный симптом закрытого перелома. Отсутствие возможности опоры, активных движений в конечностях говорит о функциональном ограничении. Однако встречается этот симптом не во всех случаях. Ошибочным является общепринятое мнение, что при переломе невозможно совершать движения пострадавшей конечностью. Нередки случаи беспрепятственной ходьбы при наличии закрытых переломов нижних конечностей [6]. Это связано с “удачным” расположением линий перелома или вклинением отломков, что сохраняет устойчивость к осевой нагрузке.
- Деформация конечности, возникшая после травмы, может быть вызвана переломом и отчётливо визуально определяться. Степень этой деформации варьирует в зависимости от смещения костных отломков.
- Патологическая подвижность — движения в зоне перелома. Патологическая подвижность при “свежем” закрытом переломе приносит интенсивную боль, что ведёт к вынужденному положению пациента. Обычно пострадавший поддерживает травмированный сегмент, чтобы избежать движений в нём и разгрузить его.
- Крепитация — щелчки в зоне закрытого перелома. Крепитация может быть определена не только самим пациентом, её слышно на расстоянии. Щелчки обусловлены соприкосновением и подвижностью в межотломковой зоне и сопровождаются болью.
Приведённые симптомы характерны для закрытых переломов крупных костей с возникновением смещения отломков [5]. Всегда должен оцениваться не один признак, а сочетание симптомов для оценки возможной картины закрытого перелома.
Существуют переломы с минимальным смещением, без смещения, краевые переломы и переломы с вколачиванием отломков друг в друга. Они не дадут яркой картины с описанными выше симптомами и могут быть неверно истолкованы врачом без необходимого опыта [8]. Часть приведённых симптомов встречается и при других травмах: ушибах, вывихах, разрывах связок, мышц и сухожилий. К достоверным признакам закрытого перелома относятся крепитация и патологическая подвижность.
Патогенез закрытого перелома
Реакции организма на перелом разделяются на местные (происходящие в зоне перелома) и общие (возникающие во всём организме).
Из местных реакций: сразу же после закрытого перелома возникает интенсивная боль в его зоне, что даёт понять организму серьёзность проблемы и лишает желания физически нагружать повреждённую часть [2].
Мышцы в зоне травмы рефлекторно сокращаются, создавая либо усугубляя смещение отломков костей. В то же время напряжённые мышцы создают определённую стабильность перелома, фиксируя повреждённую кость своими силами, предотвращая в определённой мере дальнейшую подвижность. Чем больше диаметр сломанной кости и объём мышц пострадавшего сегмента, тем более вероятно возникновение смещения отломков.
Между отломками начинается интенсивное кровотечение, а скапливающаяся в ограниченном мягкими тканями пространстве кровь формирует гематому. Гематома по мере увеличения создаёт напряжённость тканей и может усилить боль, однако она влияет и на остановку кровотечения, “тромбируя” сосуды костных отломков [5].
Развивается и нарастает травматический отёк тканей, порой распространяющийся на весь повреждённый сегмент, но это тоже приспособительная реакция в виде изменения обмена веществ в зоне перелома.
После стихания острых патогенетических проявлений наступает время для восстановления: сломанная кость начинает срастаться. Каждая кость срастается в различные сроки, что определяется размером кости, характером перелома, возрастом пациента, правильностью лечения и сопутствующими заболеваниями. Для различных костей сроки колеблются от одного месяца до полугода.
Сращение идёт путём формирования мозоли в зоне отломков. Мозоль образуется из компонентов гематомы и, прорастая сосудами-капиллярами, получает условия для активного кровоснабжения межотломковой зоны [1]. По сути, идёт “перерождение” гематомы в более плотную, но всё же достаточно мягкую, волокнистую (фиброзную) соединительнотканную форму. Затем мягкая мозоль постепенно пропитывается минеральными элементами, обретая костную плотность и структуру [3].
Очень большое влияние в процессе срастания перелома играет интенсивность кровоснабжения зоны перелома, неподвижность отломков и близость их расположения.
После срастания перелома костная мозоль между отломками всегда избыточна и не соответствует анатомической форме кости. В дальнейшем месяцы, а возможно и годы, уйдут на постепенную перестройку костной мозоли. В результате организм лизирует (“вымоет”) лишнюю минеральную ткань из костной мозоли, оставив необходимый её объём и приведя кость в полное анатомическое соответствие, как и до перелома.
Общие реакции организма в случае простых переломов некрупных костей могут отсутствовать. При закрытом переломе трубчатых костей большого диаметра или множественных переломах общие реакции организма могут стать причиной усугубления состояния и даже летального исхода.
Избыточная болевая импульсация в зоне перелома, сопровождающаяся кровопотерей, приводит к негативным патогенетическим сдвигам — травматическому шоку. Это тоже вариант патогенеза перелома, хотя он больше подходит к группе осложнений.
Классификация и стадии развития закрытого перелома
Закрытые переломы рассмотрены в обширной, но интуитивно ясной классификации.
Закрытый перелом по причине возникновения может быть травматическим и патологическим.
- Травматический возникает из-за воздействия травмирующей силы.
- Патологический перелом происходит на фоне снижения прочности костей из-за заболевания: например раковой опухоли кости или остеопороза (снижения количества кальция в костях) [2].
Классификация по протяжённости линии излома:
- полный;
- незавершённый (в просторечии известный как “трещина кости”). В случае незавершённого перелома линия излома проходит так, что целостность кости не нарушена полностью.
Классификация переломов по локализации (указывается название трубчатой кости и её части):
- диафизарный — перелом тонкой средней части кости;
- эпифизарный — перелом утолщённой концевой части кости;
- метафизарный — перелом зоны перехода от тонкой части кости к её утолщению.
Далее необходимо отметить важное для лечения разделение закрытого перелома по положению костных отломков относительно друг друга:
- перелом со смещением костных отломков;
- перелом без смещения костных отломков.
Если смещение отломков имеет место, то его классифицируют по виду [1]:
- угловое;
- по длине;
- по ширине;
- ротационное (вращательное).
По форме линии излома выделяют закрытые переломы:
- поперечные;
- косые;
- винтообразные;
- фрагментарные;
- оскольчатые;
- вколоченные.
Отдельно следует упомянуть поднадкостничные переломы (переломы по типу “зелёной ветки”), при которых целостность кости нарушается под надкостницей — относительно податливой оболочкой, покрывающей кость. Эти переломы благоприятны в лечении, так как надкостница над зоной перелома удерживает отломки от смещения [6].
Существует и группа переломов, называющихся компрессионными. В этом случае перелом напоминает результат сдавления (компрессии) кости. Эти переломы характерны для костей губчатого строения — лопатки, грудина, позвонки, кости запястья.
Значимо и разделение переломов по наличию осложнений:
- осложнённые;
- неосложнённые, что говорит о сопутствующих перелому проблемах.
Каждый критерий классификации закрытых переломов важен для выбора тактики лечения и прогнозов. Для объективизации и единой оценки тяжести перелома врачи разных стран используют унифицированную систему от ассоциации остеосинтеза. Она предполагает подгруппы: разделение перелома на поражённый сегмент кости и вид перелома, исходя их линий изломов.
Осложнения закрытого перелома
Любые осложнения закрытого перелома разделяются по времени возникновения на ранние и поздние. Временные рамки, определяющие срок осложнения, отличаются у разных авторов. Чаще всего ранние осложнения возникают в первые часы и дни после получения травмы. Поздние осложнения характерны по истечении недель и месяцев.
В зависимости от места возникновения в организме осложнения переломов бывают двух видов. Непосредственно в месте закрытого перелома осложнения называются локальными (местными), все остальные осложнения (связанные с переломом) в любой части организма называют общими [5].
Локальные осложнения немногочисленные, но они значительно ухудшают прогноз травмы и вероятность восстановления. Чаще всего к ним относят разрыв мягких тканей и кожи из-за повреждения отломками изнутри. В таком случае возникает вторично открытый перелом.
Возможно повреждение сосудисто-нервного пучка. В зоне перелома часто проходят сосуды и нервы, которые могу травмироваться (сдавиться или разорваться) отломками костей. В случае отдельного повреждения нерва возникают неврологические осложнения в виде нарушения чувствительности либо движений дальше места повреждения. В случае аналогичного повреждения сосудов может возникать картина ишемии — недостаточного кровоснабжения дальше места перелома. При выраженной ишемии возможно развитие омертвения тканей — сухой или влажной гангрены [6].
Разновидностью осложнений, проявляющихся сдавлением не только сосудов и нервов, но и мягких тканей (преимущественно мышц), является компартмент-синдром (синдром сдавления тканей). Ситуация в этом случае характеризуется массивным отёком конечности после перелома и сдавлением тканей изнутри на фоне ограниченной растяжимости оболочек мышц. Это может привести к омертвению отдельных групп мышц либо целой конечности.
К локальным осложнениям относится и возникновение смещения отломков, если ранее его не было, либо переход из “трещины” кости в полноценный перелом.
Существуют осложнения со стороны кожных покровов в зоне закрытого перелома. Чаще всего это дермальные пузыри от перерастяжения тканей в результате травмы [4]. В отсроченном периоде может наблюдаться экзема, обусловленная реакцией кожи на контакт с гипсовой повязкой и обменными нарушениями в конечности. В случае подобного осложнения стараются сократить сроки фиксации перелома гипсовой повязкой, а врач-дерматолог назначает мази для лечения кожных проявлений.
Тема местных осложнений обширна поздними вариантами:
- замедленное сращение перелома;
- формирование ложного сустава в зоне перелома;
- неправильно сросшийся перелом;
- остеопороз в зоне перелома;
- атрофия мышц;
- контрактура суставов (тугоподвижность);
- флебит (воспаление вен).
Все местные осложнения снижают эффективность лечения закрытого перелома и ухудшают прогноз, то есть вероятность полноценного восстановления функции [6].
Общие осложнения переломов более грозные, так как могут оказать значительное негативное, а порой фатальное влияние на организм.
Чаще всего это:
- травматический шок — тяжёлое общее состояние организма, связанное с выраженной болью и кровопотерей.
- жировая или тромбоэмболия — закупоривание сосудов жизненно важных органов частицами жира или тромбов из сегмента с переломом. Это тяжёлые осложнения, трудно прогнозируемые и профилактируемые и плохо поддающиеся терапии [10].
В качестве примера позднего осложнения показательна анемия (снижение количества красных кровяных телец) в связи с массивной кровопотерей в гематому при закрытом переломе.
Отдельно рассматривают политравмы — множественные повреждения. Это не относится к классифицируемым осложнениям, но заживление переломов в этом случае идёт гораздо хуже, что связано с общей реакцией организма в виде шока и ослабления защитных и восстановительных резервов [5].
Диагностика закрытого перелома
Диагностический план при поиске переломов включает в себя стандартный опрос пациента с акцентированием на факт травмы и её механизм.
При диагностике учитывается возможность непрямого механизма, когда перелом возникает не в месте прямого приложения силы, а в другой части сегмента [7]. Например, при падении на отведённую от тела и выпрямленную руку возможен перелом лопатки.
Детализация механизма травмы, времени прошедшего с момента её возникновения, вновь возникших жалоб и поведения пациента после травмы дают ценную прогностическую информацию и позволяют оценить характер закрытого перелома и возможные осложнения [9].
Физикальное обследование в большинстве случаев предельно показательно. Характерные симптомы:
- боль;
- отёк в зоне перелома;
- деформация конечности;
- нарушение функции конечности;
- паталогическая подвижность (появление движений вне суставов);
- крепитация (хруст).
Эти симптомы легко выявляются при осмотре врача и, безусловно, говорят в пользу закрытого перелома.
Для визуальной фиксации факта перелома применяют везде распространённый и доступный рентгенологический метод. Общеизвестная особенность рентгенологической диагностики закрытых переломов — необходимость исследования двух проекций. В ином случае велик риск диагностических ошибок.
Трудность в диагностике представляют некоторые виды переломов: вколоченные, внутрисуставные, поднадкостничные, “свежие” переломы небольших костей без смещения [1]. Пациенты могут совсем не предъявлять жалоб, либо высказывать незначительные жалобы в случае подобных переломов. В то же время анатомия излома при таких травмах плохо визуализируется рентгенологически. Умение правильно расценить подобные переломы на снимках приходит с опытом и пополнением врачом знаний рентгенологических и клинических признаков.
Огромную диагностическую ценность представляет компьютерная томография, способная выявить закрытые переломы, не визуализируемые на рентгеновских снимках. Особенно актуально применение компьютерной томографии при закрытых внутрисуставных переломах, где трактовка степени смещения отломков зачастую затруднена.
К дополнительным методам исследования относят выполнение нетипичных проекций рентгеновских снимков, использование радиоизотопного сканирования для уточнения вероятности патологических переломов, применение лабораторных анализов на содержание кальция, ферментов расщепления костной ткани, витамина Д в крови, показателей развёрнутого анализа крови [8]. Данные показатели косвенно говорят о возможности патологических переломов, указывая на дефицит необходимых веществ в организме и несостоятельность костной ткани. Сдвиги от нормы лабораторных анализов оцениваются индивидуально.
Лабораторные данные призваны помочь травматологу-ортопеду определиться в необходимости консультации врачей других специальностей. Смежные специалисты требуются для лечения общих заболеваний костной ткани или поражения костной ткани нетравматической причины (при онкологических заболеваниях).
Лечение закрытого перелома
В лечебном объёме первой помощи при закрытом переломе необходимы:
- адекватное обезболивание;
- фиксация (шинирование) повреждённого сегмента;
- скорая транспортировка в амбулаторное или стационарное учреждение для оказания дальнейших этапов помощи.
В последующем лечение закрытых переломов сводится к основным неизменным принципам:
- при удовлетворительном положении костных отломков — их фиксация до полного сращения
- при наличии смещения отломков — их репозиция (правильное сопоставление) и фиксация до полного сращения.
Исходя из этих постулатов, лечение переломов может быть консервативным (без операции) и оперативным.
Консервативное лечение возможно при закрытых переломах без смещения отломков либо при их минимальном смещении. В этом случае задачей врача становится удержание отломков в правильном положении необходимое время (от одного месяца до полугода в зависимости от вида кости). Для этого достаточно часто и с хорошим результатом используются гипсовые повязки [8].
Существуют альтернативные гипсовым бинтам материалы, выполняющие аналогичную функцию — полимерные бинты и повязки. В отдельных случаях допустимо использование специальных фиксирующих шин — ортезов, брейсов, туторов.
Во время лечения иммобилизацией (фиксацией) одним из указанных способов необходимо выполнение рентгенологического контроля через определённый период времени, установленный лечащим врачом [5]. Рентген контроль выполняют в критические моменты, которые могут повлиять на дальнейшее развитие ситуации: сразу после обращения к травматологу, после выполнения любой манипуляции (например коррекции гипсовой повязки), после спадения отёка конечности на 5-7 сутки и накануне снятия гипсовой повязки.
По достижению сращения перелома, консервативное лечение завершается снятием фиксирующей повязки и продолжением активных реабилитационных мероприятий [1]. Реабилитация проводится комплексно и включает в себя лечебную физкультуру, физиотерапию, кинезиотерапию, массаж. Задачи реабилитации совместно решает группа специалистов: ортопед-травматолог, физиотерапевт, врач физических методов реабилитации, массажист. Реабилитационные мероприятия в зависимости от тяжести перелома могут занимать от нескольких недель до нескольких месяцев.
Если закрытый перелом сопровождается смещением отломков, производится устранение этого смещения. Устранить смещение можно закрытой репозицией — врачебными приёмами “сопоставления” отломков без разреза кожи. Выполняется эта манипуляция под обезболиванием — местным или общим в зависимости от выбранной тактики.
После устранения смещения перелом фиксируется гипсовой повязкой и ведётся консервативно [1].
Если устранить смещение закрытым путём не удалось либо возможность успешной репозиции изначально невелика, то выбирается путь оперативного лечения. В этом случае отломки обычно сопоставляются под контролем зрения травматолога. Для этого выполняется операция, цель которой — доступ разрезом к зоне перелома [7].
После выполнения репозиции в ходе операции отломки фиксируются металлическими конструкциями, наиболее подходящими для конкретной ситуации и перелома. Рана зашивается, перелом ведётся без фиксирующих повязок (в случае стабильной фиксации металлоконструкциями).
В послеоперационном периоде пациент остаётся под наблюдением дежурной смены. В последующие дни лечащий врач выполняет перевязки раны, контролирует процесс заживления, инструктирует пациента о необходимых реабилитационных упражнениях и правильном двигательном режиме. Как правило, выписка из стационара происходит на 14 сутки после снятия кожных швов.
Если по какой-то причине фиксация костных отломков при операции недостаточно стабильна, то послеоперационное ведение перелома происходит в гипсе [5].
Существует альтернативный вариант лечения переломов со смещением: способ скелетного вытяжения. Суть методики в том, что смещённый костный отломок подвергается репозиции постепенно, за счёт смонтированной (и долгосрочно функционирующей) системы тяги за кость в нужном направлении. После наступления репозиции умеренная тяга сохраняется для удержания отломка в заданном положении до момента сращения.
Показания к оперативному лечению могут быть расширены по решению врача-травматолога. Проявленная операционная активность позволяет приступить к ранней активизации пациента и скорейшему возвращению к обычному образу жизни.
Справедлива и обратная ситуация, когда, несмотря на показания к оперативному лечению закрытого перелома, врач, видя риск и сомнительный исход, может предпочесть консервативную тактику [10]. Противопоказания к операции диктуются сопутствующими заболеваниями пациента, не связанными с переломом. Чаще всего это заболевания сердечно-сосудистой системы, почечная или печёночная недостаточность, онкологические заболевания, сопутствующие тяжёлые травмы других органов, психические заболевания, алкогольная или наркотическая зависимость.
Прогноз. Профилактика
Прогноз закрытого перелома зависит от суммы факторов:
- вид перелома;
- его локализация;
- факт осложнений;
- наличие сопутствующих заболеваний у пациента и его возраст;
- правильность выбранной лечебной тактики;
- точность исполнения пациентом рекомендаций доктора.
Установлены наиболее “благоприятные” зоны переломов с большой вероятность успешной консолидации (сращения) даже при отягощающих факторах. Известны и “капризные” в отношении заживления перелома зоны, предсказуемо несущие высокий риск несрастания [3]. Например, известна статистика частых несращений при переломах в средне-нижней трети костей голени.
Прогноз восстановления функции после закрытого перелома во многом зависит от правильности тактики лечения. Неадекватные способы фиксации перелома и попытки лечить консервативно переломы, требующие оперативного лечения, приводят к затягиванию сроков срастания и удлинению периода реабилитации.
Очень непредсказуемы прогнозы при сложных переломах:
- характеризующихся большим количеством костных отломков, сложными линиями изломов, внутрисуставными повреждениями;
- при переломах с повторно выполненными репозициями;
- при нестабильных переломах;
- переломах с осложнениями.
Анатомически точное сопоставление отломков не гарантирует хорошего сращения. Факторы успешного заживления закрытых переломов многогранны, сложны и не до конца изучены по настоящее время [7].
Часто возникают ситуации, когда функциональный исход неблагоприятный даже несмотря на своевременное сращение перелома. Это объясняется необходимостью фиксации конечности на время лечения. В результате врач добивается сращения перелома, но обездвиженность приводит к контрактурам (ограничениям движений) в суставах. Такой прогноз возникает, как правило, при консервативном лечении закрытых переломов. Этот факт в современной травматологии привёл к расширению показания для оперативного лечения закрытых переломов. Несмотря на операционные риски, прогноз в большей части случаев благоприятный — стабильный остеосинтез позволяет обойтись без иммобилизации и избежать тугоподвижности суставов [9].
Профилактика закрытых переломов неспецифична — соблюдение техники безопасности на производстве, этапный и постепенный подход в спортивных тренировках, профилактика транспортного травматизма, модернизация средств безопасности.
Насколько серьезными будут последствия перелома, во многом зависит от правильной фиксации отломков костей. Стандартным решением вопроса является наложение гипса, который и обеспечивает иммобилизацию поврежденного участка. Но всегда ли этого метода достаточно? Может ли он помочь при сложных переломах? Когда решить проблему с помощью гипса невозможно, травматологи используют остеосинтез — хирургическую процедуру, при которой обломки фиксируются с помощью различных конструкций, например, штифтов, спиц, пластин, винтов и прочего.
Одним из наиболее известных разработчиков методов остеосинтеза был советский хирург Гавриил Абрамович Илизаров. В честь дня его рождения, который мы отмечаем 15 июня, MedAboutMe расскажет, что дает остеосинтез, где применяется и какие новые методики сегодня используются.
Особенности остеосинтеза при травмах костей
Преимуществ у остеосинтеза немало. Методика позволяет фиксировать поврежденные участки костей на длительное время, а иногда имплантаты остаются у пациента на всю жизнь. Это критически важно для людей пожилого возраста, у которых кости срастаются крайне медленно даже при неосложненных переломах. Также различные фиксационные системы незаменимы при множественных повреждениях кости — они обеспечивают правильную позицию осколков, дают участкам срастись правильно. Помогает технология без осложнений восстановить поврежденные лучевые кости при нестабильных переломах.
Показаниями к остеосинтезу также являются:
- Переломы, которые не срастаются без фиксации.
- Внутрисуставные повреждения костей.
- Тяжелые переломы у пожилых людей, например, переломы шейки бедра.
- Переломы с острыми отломками, которые могут повредить мягкие ткани или нервы.
- Отстроченные операции — при неправильном сращении костей, смещении обломков, возникновении ложных суставов.
Остеосинтез противопоказан при наличии инфекции, в частности, загрязненной раны на месте перелома. Не ставятся фиксирующие системы на открытые переломы, если зона повреждения достаточно большая, и в том случае если у пациента в анамнезе есть выраженный остеопороз.
В современной практике перед проведением операции обязательно проведение 3D-томографии. Диагностика помогает максимально точно определить объём повреждений и правильно установить конструкцию.
Погружной остеосинтез: применение штифтов
Погружным остеосинтезом называют методы, при которых фиксирующие элементы устанавливаются внутрь кости. Например, золотым стандартом лечения переломов трубчатых костей в зоне диафиза (центрального отдела кости) является блокированный интрамедуллярный остеосинтез (БИОС). В этом случае штифт через разрез не более 5 см вводится непосредственно в костномозговую полость и фиксируется поперечными крепежами. У такого метода сразу несколько преимуществ перед гипсом:
- Надежная фиксация, при которой исключается смещение осколков, поскольку кость, по сути, закреплена на стержне.
- Минимальные повреждения кожи. В зоне самого перелома мягкие ткани вообще не затрагиваются, это помогает сохранить сосуды, которые питают поврежденные участки кости, а значит, ускорить их заживление.
- Уже через день-два после операции пациент может нагружать конечность. Более того, травматологи отмечают, что активность стимулирует рост кости и переломы срастаются быстрее.
Продольные штифты могут использоваться не только для лечения переломов. Например, с их помощью создается каркас для искривленного позвоночника. Основная проблема с такими операциями — использование изогнутых стрежней, которые раньше для каждого пациента гнулись индивидуально в операционной. В 2013 году эта проблема была решена французской компанией Medicrea, создавшей устройство UNiD, которое на основе рентгеновских снимков помогает изготавливать штифт уже с нужным для пациента изгибом. Это сокращает время операции и при этом помогает избежать возможных ошибок.
Погружной остеосинтез: пластины
Другим распространенным методом фиксации различных поврежденных участков кости является накостный метод — наложение пластины поверх кости. Такой остеосинтез может с успехом применяться при лечении сложных переломов, в том числе и суставных. Недостатком метода является необходимость открывать большой участок кости. Такая операция достаточно травматична и сама по себе может спровоцировать ряд осложнений. В том числе воспалительный процесс, вплоть до остеомиелита.
Однако в современной травматологии используются пластины с угловой стабильностью, которые приподнимаются над костью, а значит, позволяют проводить малоинвазивные операции — с минимальным количеством разрезов. Новейшая технология — использование полиаксиальных винтов (LCP), которые при необходимости могут устанавливаться не перпендикулярно, а с наклоном. Это дает возможность не только приподнимать пластину, но и фиксировать ее максимально точно. При этом операции могут проводиться даже людям с остеопорозом, поэтому система подходит для лечения суставных и других сложных переломов у пожилых людей, например, повреждения шейки бедра или проксимального отдела плеча.
Операция по установке современных пластин занимает в среднем 30 минут, поэтому пациенту требуется меньше наркоза. После процедуры поврежденный участок можно нагружать, возвращается подвижность, а это значит, что после сращения костей человеку не потребуется длительный период реабилитации с разработкой суставов.
Особая область применения пластин — фиксация ребер при множественных травмах. Это один из самых тяжелых видов переломов, которые сложно заживают, часто приводят к образованию ложных суставов, смещению костей и прочему. Установка пластины в этом случае не только уже через сутки возвращает человека к привычной жизни, но и помогает избежать отсроченных осложнений. При реберном остеосинтезе имплантаты чаще всего ставятся на всю жизнь и не удаляются после сращивания костей. Сегодня такие операции проводятся и в России, в частности, успешная операция по восстановлению грудной клетки при множественных переломах ребер была проведена в Томске.
Наружный остеосинтез: внешняя фиксация перелома
Наружный остеосинтез предполагает установку фиксационной системы над поверхностью кожи. Сами же спицы, которые удерживают кость в правильном положении, проходят поперек нее, а не вдоль, как при интрамедуллярном методе. Для такой иммобилизации разработано множество специальных компрессионно-дистракционных аппаратов, в том числе аппарат Илизарова, Ткаченко, Волкова-Оганесяна и другие.
Основное преимущество чрескостного внешнего остеосинтеза — минимальные повреждения мягких тканей. По сути, врачу нужно сделать лишь несколько точных проколов, через которые вводятся спицы. Сегодня установка конструкций контролируется помощью рентгена, поэтому ошибки практически исключены.
Наружный остеосинтез незаменим при политравме, когда страдает не только скелет, но и мягкие ткани, а сами кости сильно раздроблены. Зафиксировать такие переломы с помощью внутренних конструкций бывает достаточно сложно, а вот внешняя фиксация справляется с этим хорошо.
Как и при внутренних фиксациях, конечность с аппаратом можно нагружать уже через несколько дней. Но после сращения костей спицы обязательно снимаются. Такой метод не подходит при медленно заживающих переломах или же в случае, когда имплантат необходим пожизненно. По этой причине конструкции крайне редко устанавливаются пожилым людям. А вот для молодых пациентов наружный остеосинтез применяется повсеместно.
Внешние конструкции способны помочь не только при переломе, но и при различных дефектах роста кости. Например, российские врачи успешно проводят операции по удлинению конечностей у детей, страдающих генетическим заболеванием ахондроплазия, при котором наблюдается недоразвитость костей. С помощью специальных конструкций удается существенно исправить ситуацию и избавить пациентов от инвалидности. Так, управляемое удлинение помогает нарастить от 6-7,5 см кости.
Ультразвуковой остеосинтез
Ультразвуковой остеосинтез — принципиально новый метод фиксации, при котором не используются заготовленные титановые штифты, пластины, спицы и прочее. Костные фрагменты соединяются с помощью полимерного конгломерата. Перед процедурой в поврежденный участок помещается специальный наполнитель, который под действием ультразвуковой вибрации заполняет трещины и твердеет. Именно поэтому метод еще называют ультразвуковой сваркой костей.
Ультразвуковой остеосинтез уникален тем, что может использоваться при осколочном переломе, раздроблении кости. «Сварка» успешно справляется с фиксацией даже небольших фрагментов и возвращает прочность поврежденному участку. В отличие от внешних конструкций такой имплантат остается в теле на всю жизнь.
Ультразвуковой остеосинтез может применяться и тогда, когда требуется наращивание кости. Например, такой имплантат ставится в том случае, если часть кости была удалена в ходе операции.
Травматология. Нацинальное рукводство. / Под ред. Г.П. Котельникова, С.П. Миронова – 2011
Современные аспекты лечения больных с множественными переломами костей нижних конечностей (обзор литературы) / Шукуров Э. М. // Гений ортопедии – 2014 – 3
