Дата публикации 20 ноября 2017Обновлено 12 декабря 2021
Определение болезни. Причины заболевания
Острый аппендицит (Appendicitis) — это быстро развивающееся воспаление червеобразного отростка слепой кишки (аппендикса).
В хирургии нет более известного заболевания, чем острый аппендицит, но эта “известность” не делает его простым в выявлении и лечении. Любой хирург, часто сталкивающийся в своей профессиональной деятельности с этим заболеванием, скажет, что установка диагноза острого аппендицита в каждом конкретном случае — задача нелёгкая, вариативная и основана прежде всего на опыте и интуиции врача.
С какой стороны находится аппендикс
Червеобразный отросток, или аппендикс (лат. appendix), представляет собой трубчатую структуру длиной 4-10 см, диаметром 0,5-0,7 см, которая отходит от стенки слепой кишки и слепо заканчивается. Аппендикс расположен внизу живота, в правой части.
Стенка аппендикса состоит из тех же четырёх слоёв, что и другие отделы кишечника, и толщина её примерно такая же. Но хотя червеобразный отросток является частью кишечника, в функциях переваривания пищи он практически не участвует [1].
Роль аппендикса в организме
Менее столетия назад в научных кругах аппендикс считался бесполезной частью организма, к тому же весьма опасной и непредсказуемой, так как воспаление аппендикса может произойти с любым человеком в любой момент. Развитие болезни возможно даже на фоне полного здоровья, что может разрушить все планы человека.
Возникает логичный и оправданный вопрос: если этот отросток не нужен, не лучше ли его удалять всем заранее в определённом возрасте, например в детстве. Нет, не лучше. Опыт профилактической плановой аппендэктомии (удаления аппендикса) военнослужащим нацистской Германии в 30-х годах XX века показал, что после этой операции люди чаще остальных страдали от хронических заболеваний кишечника и инфекционных заболеваний в целом.
Как выяснилось при дальнейших исследованиях, в аппендиксе имеется повышенное содержание лимфоидных тканей [2]. С учётом его расположения на границе тонкого и толстого кишечника, вероятнее всего, он является органом иммунной системы — “стражем” тонкокишечной микрофлоры. Ненужных органов в организме человека нет, и червеобразный отросток не исключение.
Эпидемиология
Заболеваемость острым аппендицитом составляет 4-6 человек на 1000 населения в год. Ранее он считался самым частым острым хирургическим заболеванием, но в последние годы уступает по частоте острому панкреатиту и острому холециститу. Чаще развивается в возрасте 18-42 лет. Почти в два раза чаще им заболевают женщины. Может развиваться в детском возрасте, чаще в 6-12 лет [1].
Причины аппендицита
Одной явной и безусловной причины развития острого аппендицита нет. Определённую роль может играть алиментарный фактор, то есть характер питания. Замечено, что в странах с более высоким потреблением мяса частота заболеваемости острым аппендицитом выше [9]. Объяснением служит тот факт, что мясная пища в большей степени служит причиной возникновения гнилостных процессов в кишечнике и нарушения эвакуации.
Существует мнение, что частое употребление жареных подсолнечных семечек может вызвать аппендицит, однако нет данных, которые могут это подтвердить.
В редких случаях причиной аппендицита могут стать инородные тела в аппендиксе, например случайно проглоченная зубная пломба, семена фруктов и овощей или непереваренные остатки растительной пищи. 95% веществ, которые не перевариваются желудочно-кишечным трактом, без проблем проходят через пищеварительную систему. Однако более тяжёлые вещества из нижней части слепой кишки могут легко попасть в просвет аппендикса. Перистальтическая активность аппендикса не может вывести содержимое обратно в слепую кишку, поэтому накопление инородных тел может привести к закупорке просвета и, следовательно, к воспалению [10].
В детском возрасте причиной заболевания может стать наличие гельминтов в толстой кишке с проникновением их в аппендикс и нарушением эвакуации из последнего.[2]
При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением – это опасно для вашего здоровья!
Симптомы аппендицита
Характерные признаки аппендицита:
1. Боль. Самый главный, частый и важный симптом острого аппендицита. Чаще всего возникает в ночное время или ранним утром. В первые часы заболевания локализуется в эпигастральной области, то есть в верхней центральной части живота, под грудиной. Также могут быть нечётко выраженные боли по всему животу.
Сначала болезненные ощущения редко бывают интенсивными, могут носить спастический характер, на некоторое время стихать. Через 2-3 часа развивается так называемый симптом Кохера — смещение болей и локализация их в правой подвздошной области (правой нижней части живота, примерно на середине расстояния между паховой складкой и пупком).
Вышеописанный характер боли возникает при типичном анатомическом расположении аппендикса.
Атипичные формы и симптомы
Возможны и другие варианты расположения аппендикса: под печенью, в малом тазу, позади слепой кишки, забрюшинно, а также в редких случаях — в левой нижней части брюшной полости при situs viscerum inversus (зеркальном расположении внутренних органов). В этих случаях боль может отмечаться соответственно в правом подреберье, правой поясничной области, над лобком, в правом бедре, в области заднего прохода или в левой половине живота. Атипичные формы составляют 5-8 % от всех случаев острого аппендицита.
Существует ряд симптомов, которые связаны с болью при аппендиците и названы в честь открывших их врачей:
- симптом Ровзинга — появление или усиление болей в правой подвздошной области, когда врач совершает толчковые движения в зоне нисходящей кишки в левой подвздошной области;
- симптом Ситковского — появление или усиление болей в правой нижней части живота, если пациент лежит на левом боку;
- симптом Воскресенского (симптом “рубашки” или “скольжения”) — врач через рубашку кончиками пальцев делает быстрое и лёгкое скользящее движение сверху вниз по направлению к правой подвздошной области, при этом боль усиливается в конечной точке движения;
- симптом Образцова — появление боли в правой подвздошной области, когда пациент поднимает выпрямленную правую ногу;
- симптом Коупа — появление боли в глубине таза справа и над лоном, когда больной в положении лежа на спине сгибает правую ногу в коленном суставе и поворачивает кнаружи.
Когда пациент попадает в больницу, дежурный хирург приёмного покоя обязательно выполняет некоторые из этих манипуляций, чтобы проверить наличие характерных для аппендицита болевых симптомов.
2.Тошнота и рвота. Возникают не всегда, примерно в 2/3 случаев. Обычно вскоре после появления первоначальных болей появляется тошнота, а затем и однократная или двухкратная рвота, которая редко бывает обильной. Рвота носит рефлекторный характер, она является результатом раздражения нервных окончаний брюшины в области развивающегося воспаления. Если не обратиться за помощью, через двое суток от момента начала заболевания рвота может возобновиться, но уже на фоне развивающегося перитонита и общей интоксикации организма.
3. Повышение температуры тела. В первые 12 часов при начальной стадии воспалительного процесса температура тела обычно составляет 37,2-37,5 °C. В 3-7 % случаев в первые часы температура может достигать 38 °C и больше. В дальнейшем после 12 часов и до двух суток температура обычно достигает фебрильных цифр — 38 °C и выше, появляется чувство жара или озноба.
4. Нарушение стула. Нечасто, но может наблюдаться жидкий стул, 1-3 раза. Происходит при тазовом расположении аппендикса и прилежании его к прямой кишке или раздражении нервных окончаний тазовой брюшины.
5. Частое мочеиспускание. Этот симптом аппендицита чаще наблюдается у женщин, что связано или с вышеописанным раздражением тазовой брюшины, или с воздействием воспалённого аппендикса на мочевой пузырь или правый мочеточник при их близком расположении.
6. Общая слабость и недомогание. Связаны с развивающейся интоксикацией организма [2].
Почему может болеть с другой стороны
При остром аппендиците боль часто возникает и в других частях живота, что связано с распространением воспаления по брюшине. В начальных фазах развития острого аппендицита боль может “отдавать” в область над лобком и в промежность, иногда — в правое бедро. При атипичном забрюшинном расположении аппендикса боль может локализоваться в правой поясничной области. При развитии острого воспалительного процесса боль будет распространяться по всё большему числу областей.
Признаки аппендицита у женщин
Аппендицит у мужчин и женщин протекает практически одинаково.
Острый аппендицит у беременных
При беременности изменяется расположение органов брюшной полости — они оттесняются увеличивающейся маткой в стороны и кверху. Слепая кишка с аппендиксом также оттесняются кверху. Частота острого аппендицита у беременных и небеременных женщин одного возраста одинакова.
Но в случае возникновения острого аппендицита при беременности клиническая картина может быть нехарактерной — боль локализуется тем выше, чем больше срок беременности. Кроме того, многие беременные часто сталкиваются с тянущими неприятными ощущениями внизу живота, в поясничной области, с тошнотой и рвотой. Всё это может привести к тому, что острый аппендицит у них будет выявлен в более поздней фазе заболевания.
Оперативное лечение в первом и втором триместрах при неосложнённых формах — лапароскопическое. В третьем триместре чаще применяются открытые вмешательства, так как большая матка препятствует безопасному проведению лапароскопии. Очень важно не допустить развития перитонита, так как в этом случае повышается вероятность неблагоприятных последствий для матери и плода.
Острый аппендицит у ребёнка
Острый аппендицит чаще встречается у детей в возрасте 6-12 лет. Возможно, это связано с особенностями быстрого роста и физиологической перестройкой детского организма в данный период. Анатомической особенностью детей является то, что большой сальник у них менее развит и выполняет свою защитную функцию хуже, чем у взрослых. Поэтому распространение воспалительного процесса по брюшной полости происходит быстрее.
У детей симптомы острого аппендицита, как правило, ярко выражены и диагноз устанавливается при первом обращении к специалисту.
Патогенез аппендицита
Как развивается аппендицит
Воспаление в аппендиксе почти всегда начинается изнутри — со слизистой. В последующем оно распространяется на наружные слои. Порядок может быть нарушен в случае закупорки (тромбоза) аппендикулярного питающего кровеносного сосуда, в этом случае наступает гангрена (омертвление) всех слоёв органа.
Основной путь развития острого воспаления — энтерогенный, что подразумевает инфицирование определёнными видами бактерий со стороны просвета слепой кишки. В 90 % случаев источником острого воспаления служит анаэробная флора, для развития которой не требуется кислород, в остальных — аэробные микроорганизмы, которые нуждаются в кислороде, в том числе широко известная всем кишечная палочка.
Существует также теория гематогенного (через кровеносное русло) и лимфогенного (через лимфатические протоки и узлы) путей инфицирования стенки аппендикса из других очагов воспаления. Но вероятность этих событий низкая, такое возможно только у ослабленных пациентов и лиц с иммунодефицитом. Важным фактором в патогенезе и развитии острого аппендицита служит нарушение эвакуации из него: при закупорке устья калом, гельминтами или отёчных явлениях при воспалительных заболеваниях кишечника.
Классификация и стадии развития аппендицита
В нашей стране принята классификация профессора В. С. Савельева. Она отражает стадии течения острого аппендицита, которые следуют одна за другой по ходу прогрессирования воспалительного процесса [3].
Формы острого типичного аппендицита:
- катаральный аппендицит (простой, поверхностный) — затрагивает только слизистую оболочку аппендикса;
- флегмонозный аппендицит — затрагивает все слои, на серозной оболочке появляется белок фибрин;
- гангренозный аппендицит — омертвение всех слоёв аппендикса;
- перфоративный аппендицит — прорыв стенки аппендикса;
- эмпиема червеобразного отростка — разновидность флегмонозного воспаления, при котором в результате рубцового процесса или закупорки каловым камнем в просвете отростка образуется замкнутая полость, заполненная гноем.
К атипичным формам острого аппендицита относят варианты его расположения:
- ретроцекальный аппендикс — расположен вдоль задней поверхности стенки кишечника;
- подпечёночный — расположен под печенью;
- тазовый — расположен в малом тазу;
- левосторонний — расположен слева.
Осложнения аппендицита
При несвоевременном обращении за медицинской помощью или неправильном её оказании через 2-3 суток после начала заболевания могут развиваться жизнеугрожающие осложнения [2][4]:
- Перитонит — острое воспаление брюшины. Местный перитонит в зоне первичного воспалительного очага (аппендикса) начинает развиваться с флегмонозной формы. В дальнейшем, если не происходит отграничения процесса, он прогрессирует, распространяется на остальные отделы брюшной полости и через 3-4 суток приобретает гнойный характер. При отсутствии лечения наступает летальный исход.
- Периаппендикулярный инфильтрат. Биологическим смыслом образования инфильтрата является отграничение острого воспалительного очага от остальных органов брюшной полости и попытка организма уберечься от перитонита. Инфильтрат представляет собой спаянные вокруг аппендикса петли тонкого кишечника и толстую кишку с их брыжейками, жировую ткань брюшной полости и прилежащую брюшную стенку.
- Аппендикулярный абсцесс — внутрибрюшной отграниченный гнойник, возникающий вследствие разрыва аппендикса. Часто является следующей фазой процесса после образования инфильтрата.
- Абсцессы брюшной полости — отграниченные внутрибрюшные гнойники на фоне перитонита.
- Флегмона брюшной стенки — разлитое гнойное воспаление тканей, которое развивается в случае близкого расположения аппендикса или абсцесса к брюшной стенке. Забрюшинная флегмона — распространение воспалительного процесса по забрюшинной клетчатке при соответствующем расположении червеобразного отростка.
- Пилефлебит. Редкое, но крайне тяжёлое осложнение, которое представляет собой септический тромбофлебит крупных висцеральных вен брюшной полости — верхнебрыжеечной и воротной вен. Путь распространения гнойного воспаления — сосудистый, от аппендикулярных сосудов [4].
- Сепсис — заражение крови инфекционными агентами и их токсинами.
Диагностика аппендицита
Попытка самодиагностики и дальнейшего самолечения при остром аппендиците может быть опасной. При сохраняющихся более 1,5-2 часов болях в животе и наличии прочих перечисленных симптомов аппендицита лучшим решением будет обращение в приёмный покой клиники, имеющей лицензию на оказание соответствующей помощи. Как правило, это крупные государственные муниципальные клиники, в составе которых есть хирургические отделения (центральные районные, городские и краевые больницы). Большинство частных клиник помощь при аппендиците не оказывает и перенаправляет пациентов в соответствующие учреждения.
Диагностика при остром аппендиците основана на результатах проведения осмотра, общего анализа крови, УЗИ органов брюшной полости и КТ брюшной полости.
Осмотр и сбор анамнеза
Осмотр дежурного врача, сбор анамнеза у пациента подразумевают выяснение характерных особенностей и симптомов аппендицита, проведение термометрии, пальпации живота с выявлением зоны болезненности, выявление симптомов раздражения брюшины, проверку так называемых “аппендикулярных симптомов”. Имеются клинические шкалы, которые по совокупности симптомов показывают вероятность наличия острого аппендицита. Например, в западных странах распространена шкала Alvarado.
Интерпретация:
- 0-4 балла — низкая вероятность аппендицита;
- 5-6 баллов — неопределённая вероятность аппендицита;
- 7-8 баллов — средняя вероятность аппендицита;
- 9-10 баллов — высокая вероятность аппендицита.
Что может спросить врач:
- где болит;
- как болит;
- как давно болит и с какого места началась боль;
- обстоятельства появления боли (связь с приёмом пищи, физической нагрузкой, стрессом);
- не было ли тошноты, рвоты, повышения температуры;
- не нарушен ли стул и мочеиспускание;
- проводились ли ранее хирургические операции (в том числе аппендэктомия);
- у женщин — фаза менструального цикла и вероятность беременности;
- наличие сопутствующих заболеваний.
Лабораторные анализы при апендиците
Общий анализ крови может выявить: повышение уровня лейкоцитов (в первые сутки до 11-15 тысмкл, в дальнейшем уровень может быть ещё выше); сдвиг лейкоцитарной формулы влево — феномен появления незрелых форм лейкоцитов; также может наблюдаться эозинофилия (повышение числа эозинофилов).
Инструментальная диагностика
УЗИ органов брюшной полости. Не обладает 100 % чувствительностью и специфичностью в диагностике острого аппендицита, но должно выполняться всегда при абдоминальном болевом синдроме неясного происхождения, чтобы отличить аппендицит от других заболеваний. Если УЗИ выполняет опытный специалист на аппаратуре высокого разрешения, информативность ультразвуковой диагностики острого аппендицита может достигать 90 %.
КТ брюшной полости. Применяется в сложных для диагностики случаях, в том числе при атипичных формах заболевания. Информативность достигает 95 %.
Можно ли сразу точно поставить диагноз
Даже при проведении всех обследований сомнения в правильном диагнозе могут остаться и у опытного врача. В таком случае показана госпитализация в хирургический стационар и выполнение диагностической лапароскопии под общим наркозом.
Как отличить аппендицит от других заболеваний
Ряд заболеваний имеет сходную с острым аппендицитом картину, например почечная колика, острый пиелонефрит, острый холецистит, острый панкреатит, язвенная болезнь, болезнь Крона, острый гастроэнтерит, апоплексия яичника, сальпингит и прочие. Чтобы отличить аппендицит от других заболеваний, проводят дифференциальную диагностику, в ходе которой сопоставляют характерные признаки. Для этого могут потребоваться дополнительные обследования: биохимический анализ крови, ЭГДС, УЗИ органов малого таза и почек, обзорная и экскреторная урография, осмотр гинеколога и уролога и др. [4][5]
Лечение аппендицита
Первая помощь при развитии аппендицита
Специфическая первая помощь при аппендиците не требуется. При подозрении на аппендицит следует обратиться к врачу.
К какому врачу обращаться
Лечением аппендицита занимается хирург.
Показания для операции
Острый аппендицит без лечения чреват тяжелейшими последствиями, поэтому диагностированное воспаление аппендикса — достаточное показание для операции.
При установке диагноза “острый аппендицит” показано экстренное хирургическое вмешательство: удаление аппендикса, или аппендэктомия. Первые 24-48 часов от начала заболевания протекают, как правило, без развития осложнений, поэтому операция ограничивается только объёмом удаления аппендикса. Операция может быть выполнена путём разреза брюшной стенки в правой подвздошной области длиной 5-7 см (доступ по МакБурнею — Волковичу — Дьяконову).
Лапароскопия при аппендиците
Более современна и предпочтительна лапароскопическая операция. Лапароскопия — более универсальная методика, которая позволяет провести вначале диагностический этап — осмотр органов брюшной полости, червеобразного отростка. При подтверждении диагноза острого аппендицита возможно выполнение аппендэктомии лапароскопическим путём. Если диагноз не подтверждается, лапароскопия позволяет избежать ненужного разреза брюшной стенки. В любом случае этот метод более щадящий и косметически выгодный, чем разрез [5].
В случае выявления распространённого гнойного перитонита, который развивается с 3-4 суток заболевания, операция производится уже в объёме большого разреза брюшной стенки — срединной лапаротомии. Это необходимо не только для удаления аппендикса, но и для полноценной санации брюшной полости.
При катаральной форме аппендицита назначение антибиотиков не обязательно. При флегмонозной и гангренозной форме и перитоните — обязательно назначение антибактериальных препаратов, начиная с момента проведения операции. Также из зоны вмешательства производится бактериологический посев для возможной дальнейшей коррекции терапии.
При выявлении аппендикулярного инфильтрата немедленная аппендэктомия не показана, так как она связана с повышенной травматичностью из-за риска повреждения вовлечённых в инфильтрат органов. Как правило, назначается антибактериальная терапия до уменьшения воспалительных явлений.
При выявлении аппендикулярного абсцесса производится малоинвазивное дренирование гнойника — установка трубки в просвет гнойника с целью его опорожнения и устранения очага воспаления. Дренаж может быть оставлен в полости абсцесса на срок до 2-3 месяцев.
При аппендикулярном абсцессе, как и при аппендикулярном инфильтрате, показана отсроченная операция (через 1-3 месяца после первичного лечения) в объёме аппендэктомии. Это время требуется для уменьшения воспалительных явлений и выполнения вмешательства в относительно благоприятном “холодном” периоде.
Диагноз “хронический аппендицит” вызывает сомнения своей правомочностью у многих исследователей. Обычно это состояние после ранее перенесённого острого аппендицита, пролеченного не оперативным путём, а посредством антибактериальной терапии. Хронический аппендицит требует оперативного лечения в плановом порядке.
Противопоказания к операции при остром аппендиците
- аппендикулярный инфильтрат (выявляется при пальпации живота, а также по данным УЗИ и КТ брюшной полости) — при такой форме острого аппендицита процесс отграничен и требует применения антибактериальных препаратов;
- тяжёлые сопутствующие заболевания, которые значительно увеличивают риск послеоперационных осложнений и летальности — в таких случаях также допустимо начинать лечение с приёма антибиотиков.
Восстановление после удаления аппендицита
Первые 5-7 дней после операции следует придерживаться щадящей диеты. Физическую активность как после лапароскопии, так и после “разреза” рекомендуется ограничить на один месяц. Тяжёлые физические нагрузки и спортивные тренировки следует отменить на 2-3 месяца.
Никаких особенных пунктов реабилитации (к примеру, лечения минеральными водами Кисловодска или грязевыми ваннами) не требуется. При восстановлении после обширной полостной операции при перитоните необходим строго индивидуальный подход.
Можно ли вылечить аппендицит народными средствами
При аппендиците показана экстренная операция, лечение народными средствами может привести к смерти пациента.
Прогноз. Профилактика
При неосложнённом течении острого аппендицита и выполнении операции в течение первых суток прогноз благоприятный, пациент обычно проводит в клинике 2-3 суток. При проведении операции в течение двух суток заболевания прогноз в целом также благоприятный, однако вероятность осложнений чуть выше и длительность пребывания в стационаре увеличивается за счёт проведения курса антибактериальной терапии — до 5-7 дней. При перитоните и других осложнённых формах острого аппендицита успех и продолжительность лечения будут зависеть от многих факторов: объёма операции, наличия и степени распространённости перитонита, возраста пациента и наличия сопутствующих заболеваний. Поэтому при появлении симптомов необходимо сразу обратиться к врачу.
Проверенного способа предотвратить аппендицит не существует. В качестве первичной профилактики можно рекомендовать питание с высоким содержанием клетчатки: фрукты, овощи, бобовые, овсянка, коричневый рис, цельная пшеница и другие цельнозерновые продукты. Однако нет достоверных данных, что такое питание предупреждает развитие воспаления аппендикса.
Согласно исследованиям, в редких случаях причиной аппендицита может стать накопление инородных тел в аппендиксе. В связи с этим рекомендуется, не употреблять семена фруктов и овощей, а также тщательно пережёвывать растительную пищу [10].
Эта статья по общей анатомии; по анатомии человека см. Аппендикс человека.
Аппендикс (синоним: червеобразный отросток, лат. appendix vermiformis, придаток) — придаток слепой кишки, начальной части толстой кишки.
Аппендикс — важная часть иммунной системы человека[1].
Воспаление аппендикса человека называется аппендицитом.
Обладатели (носители)[править | править код]
Червеобразный отросток имеется лишь у некоторых млекопитающих (в частности, у кроликов, обезьян, человека), в то же время он отсутствует у котов и собак[2].
Диагностировать проблемы с аппендиксом у домашних питомцев (например, кроликов и морских свинок) чрезвычайно трудно[2], поэтому надо периодически обращаться к ветеринарам, чтобы произвести обследование и своевременно диагностировать возможную болезнь.
Человек[править | править код]
У человека аппендикс располагается в правой подвздошной области (ниже печени около подвздошной кости) и обычно спускается ко входу в малый таз.
Иногда располагается позади слепой кишки и, поднимаясь кверху, может достигать печени.
Толщина — 0,5—1 см, длина — от 0,5 до 23 см[3] (чаще 7—9 см).
Имеет узкую полость, которая открывается в слепую кишку отверстием, окруженным маленькой складкой слизистой оболочки — заслонкой.
Просвет аппендикса с возрастом может частично или полностью зарастать.
Функции[править | править код]
Червеобразный отросток осуществляет защитную функцию, скопления лимфоидной ткани в нём входят в состав периферических отделов иммунной системы. У травоядных животных обитающая в нём микрофлора участвует в процессе переваривания растительной целлюлозы, во многих случаях аппендикс у животных имеет относительно большие размеры.
Людям с удалённым аппендиксом труднее восстанавливать микрофлору кишечника после его заражения инфекцией[4][5].
Аппендикс выполняет функцию «хранилища» и места размножения для бактерий, необходимых для нормальной работы кишечника[6]. В него обычно не попадает содержимое кишечника, благодаря чему орган может быть своеобразной «фермой», где только размножаются полезные микроорганизмы, нужные для дальнейшего пищеварения, а сам орган никак не взаимодействует с остатками пищи.
Особо важную роль он имел в древние времена, когда после серьёзных кишечных инфекций помогал восстанавливать микрофлору кишечника. В нынешнее время люди могут компенсировать пострадавшую микрофлору с помощью аптечных препаратов, нормализующих микрофлору кишечника[1]. Также, как полагают некоторые исследователи (Bill Parker с соавт.), из-за значительного увеличения плотности населения современный человек может получать бактерии и от других людей[7].
Аппендикс играет спасительную роль для сохранения микрофлоры, он является инкубатором кишечной палочки. Именно здесь сохраняется оригинальная микрофлора толстой кишки, почти не зависящая от поступившей пищи. Аппендикс — это орган, выполняющий ту же функцию для кишечника, что и миндалины для легких: он содержит конгломераты лимфоидных фолликулов и функционирует как часть единой функциональной системы мукозального иммунитета.
Аппендэктомия[править | править код]
Аппендэктомия (от греч. -ectomia, –ἐκτομή — вырезание, усечение) — удаление червеобразного отростка (аппендикса).
Показания: острый, хронический аппендицит.
Обезболивание: наркоз диприваном, НЛА или подобное.
Чаще всего используют доступ по Волковичу-Дьяконову.
Процесс операции[править | править код]
Линия разреза идет через точку Мак-Бурнея, располагающуюся на границе между наружной и средней третью линии, соединяющей пупок с передней верхней остью правой подвздошной кости. Разрез идет перпендикулярно этой линии, причем ⅓ длины разреза приходится выше линии, ⅔ ниже линии. Длина разреза должна обеспечивать хороший обзор операционного поля и колеблется, в зависимости от толщины подкожной жировой клетчатки пациента, от 6 до 8 см.
Подкожная жировая клетчатка рассекается скальпелем, при значительном ее объеме, либо отодвигается тупым способом с помощью тупфера (или противоположным концом скальпеля) при небольшом количестве. Поверхностная фасция живота надсекается, и за ней становятся видны волокна апоневроза наружной косой мышцы живота, которые рассекаются вдоль с помощью ножниц Купера, тем самым открывается доступ к мышечному слою. Волокна внутренней косой и поперечной мышц раздвигаются с помощью сомкнутых браншей зажима. Предбрюшинная клетчатка отодвигается тупым способом, затем париетальная брюшина подхватывается двумя зажимами и рассекается.
Возможны два варианта аппендэктомии: антеградная аппендэктомия и ретроградная.
При антеградной аппендэктомии зажим накладывается на брыжейку у верхушки отростка. У основания отростка брыжейка прокалывается с помощью зажима. Через образовавшееся отверстие брыжейка отростка пережимается с помощью зажима типа Кохера и перевязывается капроновой нитью, затем пересекается. При отечной или обильной брыжейке ее следует перевязывать и пересекать с накладыванием нескольких зажимов.
Затем у основания отростка накладывают зажим и отпускают его. При этом на стенке червеобразного отростка образуется бороздка. В области этой бороздки накладывается кетгутовая лигатура.
Следующим этапом является наложение кисетного шва. Кисетный серозно-мышечный шов накладывается на расстоянии около 1 см от основания червеобразного отростка. Над кетгутовой лигатурой накладывается зажим и отросток отсекается. Культя отростка с помощью зажима погружается в слепую кишку, вокруг зажима затягивается кисетный шов, после чего зажим из погруженной слепой кишки извлекается.
Поверх кисетного шва накладывается серозно-мышечный Z-образный шов.
Ретроградная аппендэктомия выполняется при возникновении трудностей в выведении червеобразного отростка в рану, например, при спаечном процессе в брюшной полости, ретроцекальном, ретроперитонеальном расположении отростка. В этом случае сначала накладывается кетгутовая лигатура у основания отростка через отверстие в брыжеечке. Отросток отсекают под зажимом, его культя погружается в слепую кишку и накладываются кисетный и Z-образные швы, как это было описано выше. И только после этого приступают к постепенной перевязке брыжеечки червеобразного отростка.
После выполненной аппендэктомии брюшную полость осушают с помощью тупферов или электроотсоса. В большинстве случаев послеоперационную рану ушивают наглухо без оставления в ней дренажей. Дренирование брюшной полости производят в следующих случаях:
-
- при перитоните
- если нет уверенности в том, что отросток удален полностью
- при неуверенности в гемостазе
- при наличии периаппендикулярного инфильтрата или при распространении воспаления на забрюшинную клетчатку
- при неуверенности в надежности погружения культи отростка
Дренирование осуществляется через отдельный разрез (точнее, прокол) с помощью стандартной трубки с несколькими отверстиями на конце. В случае перитонита устанавливаются два дренажа: в область удаленного отростка и малый таз, второй – по правому боковому каналу. В остальных случаях устанавливается один дренаж в область удаленного отростка и в малый таз.
В настоящее время все большее распространение получает лапароскопическая аппендэктомия — удаление аппендикса через небольшие проколы брюшной стенки с помощью специальных инструментов. В большинстве таких операций число проколов достигает трех. Первый прокол осуществляется в одном сантиметре над пупком, второй в четырех сантиметрах под пупком, расположение третьего прокола непосредственно зависит от расположения аппендикса. Преимуществом лапароскопии является сниженный риск раневой инфекции, сокращенный срок госпитализации, уменьшенное число посещений врача после операции, быстрое восстановление пациента.
В последние годы все больше и больше начинает вживляться в современную медицину малоинвазивные операционные вмешательства, к которым можно отнести и транслюминальную хирургию (эндохирургические вмешательства, где гибкие инструменты вводятся в просвет полого органа сквозь естественные отверстия человеческого тела и через разрез в стенке внутреннего органа подводятся непосредственно к оперируемому объекту).
При транслюминальной аппендэктомии могут быть выбраны два доступа:
- трансгастральная аппендэктомия (инструменты вводят через крошечное отверстие в стенке желудка);
- трансвагинальная аппендэктомия (инструменты вводят через небольшой разрез во влагалище).
Преимущество таких операций:
- полное отсутствие косметических дефектов;
- относительно быстрое выздоровление, сокращение сроков послеоперационной реабилитации.
Недостатки:
- трансвагинальная аппендэктомия не проводится нерожавшим женщинам.
В России первую успешную операцию по удалению аппендикса произвел А. А. Троянов (1890). На IX съезде российских хирургов (1909) был решен вопрос о необходимости оперировать в первые сутки. В широкой практике ранняя операция позволила резко снизить количество летальных исходов при остром аппендиците, которое теперь является незначительным.
Одна из самых сложных операций аппендектомии была проведена 30 апреля 1961 года врачом шестой антарктической экспедиции Л. И. Рогозовым на себе[8].
Примечания[править | править код]
- ↑ 1 2 Аппендикс далеко не бесполезен. «Вокруг света» (8 октября 2007). Дата обращения: 21 апреля 2019. Архивировано 27 сентября 2020 года.
- ↑ 1 2 НУЖЕН ЛИ НАМ АППЕНДИКС? Архивная копия от 7 июня 2013 на Wayback Machine[неавторитетный источник]
- ↑ Савинова, О. В. УЗИ в диагностике аппендицита : [арх. 4 октября 2011] // Новости лучевой диагностики. — 2001. — № 1−2. — С. 65−67.
- ↑ Надежда Маркина. Аппендикс доказал свою полезность. Сетевое издание Infox.ru. ООО «Смартмедиа» (24 августа 2009). Дата обращения: 21 апреля 2019. Архивировано 28 июня 2017 года.
- ↑ Shuntian Cai, Yanyun Fan, Bangzhou Zhang, Jinzhou Lin, Xiaoning Yang. Appendectomy Is Associated With Alteration of Human Gut Bacterial and Fungal Communities // Frontiers in Microbiology. — 2021-09-16. — Т. 12. — С. 724980. — ISSN 1664-302X. — doi:10.3389/fmicb.2021.724980. Архивировано 3 февраля 2022 года.
- ↑ Mathilde J.H. Girard-Madoux, Mercedes Gomez de Agüero, Stephanie C. Ganal-Vonarburg, Catherine Mooser, Gabrielle T. Belz. The immunological functions of the Appendix: An example of redundancy? (англ.) // Seminars in Immunology. — 2018-04. — Vol. 36. — P. 31–44. — doi:10.1016/j.smim.2018.02.005. Архивировано 9 марта 2021 года.
- ↑ Анастасия Мальцева. Ученые поняли, для чего нужен аппендикс. Medlinks.ru (8 октября 2007). Дата обращения: 25 февраля 2010. Архивировано 6 сентября 2012 года.
- ↑ Рогозов, Л. И. Операция на себе // Бюллетень советской Антарктической экспедиции. — М., 1962. — Вып. 37. — С. 42—44.
См. также[править | править код]
- Аппендикс человека
Литература[править | править код]
- Анатомия человека : уч. : в 2 т. / Э. И. Борзяк, Е. А. Добровольская, В. С. Ревазов ; Под ред. Сапина М. Р.. — М. : Медицина, 1986. — Т. 1. — 228 с. : ил. — (Учебная литература для студентов медицинских вузов). — УДК 611(G).
Ссылки[править | править код]
- Аппендицит. Универсальная научно-популярная энциклопедия Кругосвет.
- Аппендэктомия. Медицинская энциклопедия Medical-Enc.ru.
Что такое аппендицит
Аппендицит — это воспаление аппендикса, небольшого отростка на стыке толстой и тонкой кишки. Аппендикс расположен в нижней части живота справа, его длина около 10 см.
Учёные до сих пор не пришли к согласию, какую функцию выполняет аппендикс: одни считают, что в нём хранится запас полезных бактерий, которые помогают кишечнику восстанавливаться после расстройства; другие — что аппендикс производит антитела; третьи — что эта часть тела выродилась в процессе эволюции и уже не несёт значимых функций. Удаление аппендикса не вызывает видимых изменений в работе организма.
Виды аппендицита
Аппендицит классифицируют по форме течения, а также по наличию и по типу осложнений.
По форме течения:
- катаральный (простой, поверхностный);
- флегмонозный (гнойный);
- сопровождающийся эмпиемой (значительным скоплением гноя);
- гангренозный (с отмиранием тканей);
- вторичный (возникающий на фоне другого заболевания, например воспаления в брюшной полости).
По наличию осложнений:
- Острый неосложнённый аппендицит. Это самый благоприятный вариант течения заболевания. Удаление аппендикса в таком случае считается рутинной операцией, после которой пациент относительно быстро восстанавливается и возвращается к обычному образу жизни.
- Острый осложнённый аппендицит. Эта форма, как правило, развивается, если не удалось вовремя поставить диагноз и начать лечение. В этом случае процесс удаления становится более сложным, а прогноз — менее благоприятным.
По характеру осложнений:
- перфорация червеобразного отростка (нарушение целостности его стенки с распространением воспаления в брюшную полость);
- аппендикулярный инфильтрат (выявленный до или во время операции);
- периаппендикулярный абсцесс (отграничение гнойного образования);
- перитонит (воспаление брюшины);
- пилефлебит (тромбоз вены, по которой кровь течёт от желудка и кишечника к печени);
- забрюшинная флегмона (нагноение и отмирание тканей в забрюшинном пространстве).
Причины аппендицита
Воспаление возникает, если просвет аппендикса перекрыт. Такое состояние могут вызвать:
- порция затвердевшего кала,
- инородное тело,
- воспалённые ткани или лимфоузлы,
- опухоль,
- паразиты.
Иногда причины воспаления аппендикса остаются неуточнёнными.
Скопившиеся в замкнутом пространстве бактерии быстро размножаются, в результате чего аппендикс воспаляется и наполняется гноем.
Если аппендицит не начать лечить как можно скорее, это может привести к опасным для жизни состояниям.
Кто в группе риска
С аппендицитом сталкивается от 7 до 12% населения России. Воспаление может развиться в любом возрасте, но у детей до 2 лет встречается крайне редко. Наиболее часто аппендицит развивается в возрасте от 10 до 30 лет.
Симптомы аппендицита
Главный признак аппендицита — боль в животе. Чаще всего она возникает в районе пупка, а затем смещается ниже и нарастает с развитием воспаления. Боль при аппендиците усиливается при кашле или чихании, резких движениях или смене положения во сне.
Несмотря на то что аппендикс у большинства людей находится в нижней правой части живота, он также может иметь атипичное расположение: в левой половине брюшной полости, правой поясничной области или в малом тазу. Это значит, что болевые ощущения могут также локализоваться в других частях живота.
Сильная боль в животе — это повод немедленно обратиться к врачу. Своевременная диагностика аппендицита снижает вероятность опасных осложнений.
Распространённые симптомы и признаки аппендицита:
- боль в животе;
- отсутствие аппетита;
- тошнота или рвота, следующая за резкой болью в животе;
- вздутие живота;
- постепенное повышение температуры тела.
Более редкие симптомы аппендицита:
- острая или тупая боль в спине,
- боль при мочеиспускании,
- сильные спазмы в животе,
- запор или диарея.
При подозрении на аппендицит нельзя пить и есть, принимать препараты от изжоги или слабительное. Нельзя использовать местное тепло (прикладывать к животу грелку). Нельзя принимать обезболивающие препараты без разрешения врача.
Диагностика аппендицита
Диагностировать аппендицит бывает непросто. Его симптомы могут напоминать обострение жёлчнокаменной или мочекаменной болезни, воспаление мочевыводящей системы или болезнь Крона, кишечную инфекцию, гастрит, воспаление яичников.
Для диагностики аппендицита врач проводит полный осмотр пациента, обращая внимание на следующие признаки:
- температура тела (37–38 °C при неосложнённом аппендиците, озноб при гнойном воспалении);
- учащение сердцебиения;
- состояние живота.
Во время осмотра врач обращает внимание на особые признаки, которые указывают на аппендицит.
Специфические признаки аппендицита:
Положение пациента. Обычно человек с аппендицитом принимает позу эмбриона (лёжа на правом боку с согнутыми и подтянутыми к животу ногами). При этом форма живота, как правило, не изменена. Если заболевание только началось, передняя брюшная стенка участвует в дыхании. Но чем сильнее развивается воспаление, тем больше при дыхании отстаёт правая половина передней брюшной стенки.
Симптом Мак-Берни. При пальпации живота пациента врач надавливает на точку, расположенную посередине между пупком и передним верхним костным выступом на конце крыла подвздошной кости справа. Болезненность при нажатии на эту точку называется симптомом Мак-Берни.
Перитонеальные симптомы
Для диагностики аппендицита врач оценивает перитонеальные симптомы — болезненность при пальпации живота. Она указывает на перитонит (воспаление брюшины), которым может сопровождаться аппендицит.
Симптом Щёткина — Блюмберга — острая боль при резком отведении руки от передней брюшной стенки;
Симптом Воскресенского — боль при быстром проведении ладонью по передней брюшной стенке поверх одежды;
Симптом Ровзинга — боль в правой подвздошной области при толчкообразном движении во время глубокой пальпации левой подвздошной области;
Псоас-синдром: если поднять разогнутую правую ногу лёжа на левом боку, возникает боль внизу живота справа;
Ослабление перистальтических шумов в правой половине живота по сравнению с левой.
Результаты лабораторных и инструментальных исследований
Для подтверждения диагноза используют лабораторные и инструментальные исследования:
- общий анализ крови, а также исследование на С-реактивный белок (чтобы понять, есть ли в организме воспаление),
- анализ мочи (позволяет исключить инфекции мочевыделительной системы),
- компьютерную томографию брюшной полости,
- ультразвуковое исследование брюшной полости.
3.9.1. Вен. кровь (+150 ₽) 
44 1 день
Вен. кровь (+150 ₽) 1 день
44 бонуса на счёт
1.50. Вен. кровь (+150 ₽) 31 Колич. 1 день
Вен. кровь (+150 ₽) Колич. 1 день
31 бонус на счёт
9.1. 25 1 день
1 день
25 бонусов на счёт
В некоторых случаях, когда невозможно определить природу боли в животе, врач может назначить диагностическую лапароскопию, даже если не уверен, что причина в воспалённом аппендиксе.
Осложнения аппендицита
Аппендицит может вызвать осложнения — чаще всего они встречаются, если человек обратился за помощью слишком поздно или если врач поставил неверный диагноз.
Разрыв аппендикса
В некоторых случаях аппендикс разрывается от нарастающего давления и гной поступает в брюшную полость.
Симптомы разрыва аппендикса:
- боль перестаёт локализоваться в правой части живота и распространяется по всей брюшной полости;
- температура тела резко повышается (может доходить до 40 °C).
Это состояние опасно для жизни, нужно немедленно обратиться к врачу.
Перитонит
Это редкое осложнение является одним из самых опасных.
Выход гноя в брюшную полость после разрыва аппендикса в некоторых случаях вызывает воспаление оболочки, выстилающей брюшную полость (брюшины). Это состояние может привести к угрожающим жизни последствиям.
Лечение аппендицита
Подавляющее большинство случаев аппендицита требуют срочного оперативного вмешательства. Если осложнения не позволяют провести операцию сразу, назначают антибактериальную терапию и отвод гноя через дренаж.
Удаление аппендикса
Удаление аппендикса нужно произвести как можно скорее: откладывать опасно для жизни. Одновременно с операцией назначают курс антибактериальной терапии, чтобы снять воспаление. Удаление проводят под общим наркозом.
Предпочтительный метод операции — лапароскопический. Это значит, что для удаления аппендикса хирургические инструменты вводятся через три небольших прокола в брюшной полости. Но в некоторых случаях требуется полостная операция.
Аппендикс удаляют открытым способом (полостная операция) или через несколько проколов в брюшной стенке (лапароскопическая операция)
Осложнения после операции и их симптомы
Если после операции по удалению аппендикса возник один из следующих симптомов, нужно срочно обратиться к врачу:
- неконтролируемая рвота;
- нарастающая боль в животе;
- головокружение, предобморочное состояние;
- кровь в рвоте или моче;
- усиливающаяся боль и покраснение в области операционного шрама;
- повышение температуры;
- нагноение в ране.
Диета после операции
Главная цель диеты после удаления аппендикса — избежать образования запоров и боли в кишечнике и помочь организму скорее восстановиться. В течение месяца после завершения лечения рекомендуется:
- ограничить потребление овощей и фруктов;
- исключить из рациона продукты, богатые эфирными маслами, тугоплавкие жиры, жареные блюда, продукты, богатые холестерином и пуринами;
- чтобы исключить проблемы со стулом, рекомендуется пить много жидкости и отдавать предпочтение мягкой, обработанной пище.
Прогноз и профилактика аппендицита
Предотвратить аппендицит невозможно, но, так как успешность лечения зависит от своевременной диагностики, важно знать о симптомах воспаления и вовремя обращаться за помощью.
Чем быстрее провести операцию по удалению аппендикса, тем меньше вероятность осложнений. Осложнения вероятны, если с момента возникновения острого воспаления прошло более двух суток.
Аппендицит встречается реже у людей, в рационе которых содержится много клетчатки. Источники клетчатки — это фрукты, овощи и цельнозерновые продукты.
Аппендицит при беременности
Острый аппендицит во время беременности требует экстренного хирургического вмешательства. Своевременное удаление воспалённого участка позволяет спасти жизнь матери и плода.
Симптомы аппендицита у беременных
У беременных женщин боль при аппендиците может ощущаться в верхней части живота, так как расположение аппендикса по мере роста плода меняется.
Диагностика аппендицита у беременных
Чтобы избежать ошибки, диагностика аппендицита у беременных проводится совместно с акушером-гинекологом. Применяется физический осмотр, лабораторные и инструментальные исследования.
Аппендицит у детей
Как правило, аппендицит возникает у детей и подростков в возрасте 5–20 лет. У малышей это состояние встречается гораздо реже.
У детей и взрослых симптомы, диагностика и методы лечения аппендицита похожи.
Послеоперационное восстановление у детей
Восстановление после операции при неосложнённом аппендиците проходит достаточно быстро. Боль в области раны может доставлять сильный дискомфорт, в этом случае предлагают обезболивающие на основе парацетамола или ибупрофена.
После удаления аппендикса ребёнок может нормально есть, пить и принимать душ. К занятиям в школе возвращаются в среднем через неделю после выписки.
Послеоперационные осложнения у детей
После лечения аппендицита есть риск развития воспаления или непроходимости кишечника и нагноения раны. Нужно обратиться к врачу, если появились такие симптомы:
- повышение температуры тела выше 38,5 °C;
- покраснение, нагноение или боль в области послеоперационного шва;
- нарастающая боль, при которой не помогают обезболивающие средства.
Аппендицит — воспаление червеобразного отростка (аппендикса) слепой кишки. Его длина составляет около 9 см. Аппендикс богат лимфоидной тканью, которая принимает участие в защите слепой кишки. Располагается отросток в правой подвздошной области. Локализация его отличается значительной вариабельностью, однако не выходит за пределы указанной области. У женщин нередко определяется тазовое положение, в таких случаях необходима комплексная диагностика для исключения заболеваний органов мочеполовой системы. С какой стороны аппендицит находится у человека? Только справа, дискомфорт ощущается преимущественно внизу живота, однако возможно и подпеченочная иррадиация.
Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обратиться к профильному специалисту.
Где болит аппендицит: справа или слева?
Основным признаком воспаления аппендикса является боль, берущая начало в эпигастральной области. Пациент может заподозрить приступ холецистита. Спустя несколько часов боль спускается в правую подвздошную область. Ощущения нарастают, становятся интенсивнее. Возникают:
- тошнота;
- частое сердцебиение;
- напряжение брюшной стенки.
Пациентов интересует, болит при аппендиците справа или слева? Дискомфорт ощущается в различных областях живота. Клиническая симптоматика зависит от локализации воспаленного отростка, морфологических изменений в нем, а также от возраста и общего состояния организма. Если вначале боль фокусируется в области пупка или верхних отделах живота, имеет тупой характер, то через 6-12 часов она смещается непосредственно в место нахождения аппендикса. Пациент может жаловаться на боли в:
- правом подреберье;
- области лобка;
- боковой поверхности живота.
Тошнота присутствует практически всегда, независимо от того, где находится аппендицит. Рвота наблюдается реже.
В начале острого воспаления язык влажный, на его поверхности присутствует белый налет. Пациент старается лечь на спину или правый бок, что несколько облегчает состояние. При переворачивании на левую сторону давление на брюшину становится интенсивнее, боли значительно обостряются. Также они усиливаются при кашле, чихании, движениях. Объективные признаки воспаления:
- раздражение брюшины;
- напряженность мышц живота;
- болезненность при пальпации правой подвздошной области.
Зная, с какой стороны у человека аппендицит, можно вовремя распознать симптомы и обратиться за экстренной медицинской помощью.
Причины развития
Ученые полагают, что воспаление связано с закупоркой просвета червеобразного отростка. Происходит это из-за:
- перегиба аппендикса;
- попадания каловых камней, инородных тел;
- язв на слизистой аппендикса.
Изъязвления возникают на фоне перенесенной вирусной инфекции. Что касается механической обтурации, то у детей просвет закупоривается преимущественно инородными телами, а у взрослых — каловыми камнями.
Понимая, где находится аппендицит, его легче идентифицировать самостоятельно. Однако патологий с похожими проявлениями немало, а подтвердить причины, спровоцировавшие воспаление, без госпитализации невозможно. Поэтому при болях и общем неудовлетворительном состоянии обращение за квалифицированной помощью откладывать нельзя.
К какому врачу идти?
Специалисты прекрасно знают, с какой стороны аппендицит у человека, однако для подтверждения диагноза им необходимо провести ряд диагностических манипуляций. Чем раньше обратится к докторам пациент, тем больше у них будет времени для обследования. Занимается такими проблемами:
Наши специалисты
98%
удовлетворены результатом лечения
99%
удовлетворены результатом лечения
98%
удовлетворены результатом лечения
98%
удовлетворены результатом лечения
Указанные на сайте цены не являются публичной офертой. Для уточнения стоимости услуг и записи на прием к врачу обращайтесь по телефону 8 (495) 255-37-37.
Цены на услуги
Если клиническая картина смазана, то возможна консультация гинеколога, гастроэнтеролога, проктолога. В классической форме заболевание не вызывает трудностей с постановкой диагноза, но нередко наблюдаются нехарактерные для аппендицита признаки, например, диарея. Подтверждение воспалительного поражения аппендикса проводится путем:
- сбора жалоб;
- пальпации;
- диагностической лапаротомии.
Пациент знает, с какой стороны аппендицит находится у человека, и фокусируется на ощущениях в правой нижней части живота. Однако важно описать врачу все ощущения, включая изменение интенсивности боли при смене положения, наличие головокружений, проблем с давлением. Возможно аппендициту предшествовали какие-либо инфекционные поражения и специалист должен об этом знать.
Лечение воспалительного процесса только хирургическое. Удалению подлежит любой отросток, независимо оттого, где аппендицит находится: ближе к печени, имеет тазовое или стандартное расположение.
При подозрении на данное заболевание необходимо принять удобное положение лежа, вызвать бригаду скорой помощи. Категорически запрещено:
- делать клизмы;
- принимать слабительные и обезболивающие средства;
- есть и пить.
Если боль стихла самостоятельно, то это говорит об ухудшении ситуации, скорее всего произошел разрыв стенок аппендикса и развивается перитонит.
Аппендицит: справа болит? Вызываем скорую!
Пытаться переждать ухудшение самочувствия, принимать какие-либо лекарства и делать домашние процедуры очень опасно. В таких случаях нередко происходит перфорация слепого отростка, содержимое изливается в брюшину, пациент погибает.
Болеть может при аппендиците справа или слева, а также посередине. Не стоит дожидаться характерной для данного заболевания клинической картины. Своевременный вызов бригады скорой помощи даст врачам время на полноценное обследование и выбор оптимальной тактики ведения пациента.
В современных медицинских учреждениях удаление аппендицита происходит лапароскопическим методом. Такой подход позволяет:
- избежать операционной травмы;
- сократить реабилитационный период;
- исключить рубцевание тканей.
Немало врачей прибегают к полостной операции. Длина разреза при ней составляет 5-10 см. Отросток отсекают, образовавшуюся культю вправляют в просвет слепой кишки, накладывают швы. Затем полость санируют антисептическими препаратами и послойно ушивают рану.
Если воспаление осложнено перитонитом или абсцессом, то после удаления тканей брюшную полость дренируют. Обязательна антибактериальная терапия. Часто у пациентов на протяжении 5-7 дней после хирургического вмешательства держится гипертермия. Возможные осложнения полостной операции:
- сильные боли;
- спайки;
- грыжа;
- перитонит.
Реабилитационный период зависит от общего состояния пациента, степени вовлеченности тканей в воспалительный процесс, типа операции.
Понимая, где аппендицит у человека, каковы проявления и последствия заболевания, можно избежать тяжелых осложнений и быстро восстановиться после своевременного удаления.
№ 3 – 2012 г.
14.00.00 медицинские и фармацевтические науки
УДК 612.363:572.7
ТОПОГРАФО-АНАТОМИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ РАСПОЛОЖЕНИЯ ЧЕРВЕОБРАЗНОГО ОТРОСТКА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СОМАТОТИПА
ЧЕЛОВЕКА
И.В. Назаров, Ю.М. Шутов, А.П. Надеев
ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России (г. Новосибирск)
На основании антропометрического исследования трупы пациентов (81), умерших от патологии терапевтического профиля, были разделен на 3 соматотипа (по В. Н. Шевкуненко): брахиморфный, долихоморфный, мезоморфный. Установлена закономерность расположения аппендикса от соматотипа индивида: ретроцекальное, подпеченочное и забрюшинное расположение характерно при долихоморфном соматотипе, тазовое — брахиморфном соматотипе и типичное — мезоморфном соматотипе.
Ключевые слова: соматотип, аппендикс.
Назаров Илья Владимирович — аспирант кафедры факультетской хирургии лечебного факультета ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет», контактный телефон: 8 (383) 225-07-37, e-mail: inazaroff80@mail.ru
Шутов Юрий Миронович — доктор медицинских наук, профессор кафедры факультетской хирургии лечебного факультета ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет», контактный телефон: 8 (383) 355-39-44
Надеев Александр Петрович — доктор медицинских наук, профессор кафедры патологической анатомии ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет», контактный телефон: 8 (383) 225-07-37, e-mail: nadeevngma@mail.ru
Введение. Топографо-анатомические особенности строения и расположения илеоцекального угла имеют большой практический интерес, поскольку различия в положении червеобразного отростка оказывают прямое влияние на клиническую симптоматику и течение заболевания [10, 7]. Изучение анатомических вариантов расположения аппендикса в практической медицине помогает в интерпретации данных клинического обследования и оптимизации оперативно-технических задач [2, 6].
Анатомическая изменчивость коррелирует с типом телосложения индивида. В настоящее время наиболее используемыми классификациями соматотипов являются следующие:
по М. В. Черноруцкому, В. Н. Шевкуненко, Кречмеру, Шелдону [5]. В. Н. Шевкуненко [2] сформулировал основные положения теории индивидуальной возрастной изменчивости человека. Заложенное им изучение индивидуальных особенностей получило развитие в работах Б. А. Никитюка (2000), которым введен термин «локальная конституция», подразумевающий различия в строении анатомических областей, что находит свое применение в практической медицине. Острый аппендицит остается наиболее частой причиной «Острого живота», требующей хирургического вмешательства [9]. В России ежегодно оперативному вмешательству по поводу острого аппендицита подвергается 11,5 млн пациентов, в США и Великобритании ежегодно оперируют 700-800 человек [8]. На качество интерпретации клинических проявлений аппендицита и последующее оперативное лечение оказывает влияние расположение илеоцекального отдела кишечника и аппендикса, в частности. Различия в строении анатомических областей подразумевает возможность изучения зависимости расположения аппендикса у лиц различных соматотипов для дальнейшего использования в практике клинических специалистов, так как конституциональные отличия отражаются не только на анатомическом, но и на функциональном состоянии организма.
Цель исследования: установление топографо-анатомических закономерностей
расположения аппендикса в зависимости от типа телосложения.
Материалы и методы. Антропометрически исследован 81 труп пациентов, умерших от патологии терапевтического профиля (инфаркт миокарда, хроническая алкогольная интоксикация, инсульт, пневмония, инфекционный эндокардит, гломерулонефрит, системные заболевания и др.), без хирургического вмешательства на органах брюшной полости. В соответствии с классификацией В. Н. Шевкуненко, на основании замеров реберного угла, расстояния между переднее-верхними остями, расстояние между 10 ребрами, расстояние между мечевидным отростком и пупком, выделили три группы: 1) мезоморфная группа (24,69 %), 2) брахиморфная группа (35,8 %), долихоморфная группа (39,51 %). Возрастные характеристики: в группе мезоморфных пациентов средний возраст составил 59,22 ± 1,94 года; в брахиморфной группе — средний возраст 67,16 ± 2,12 года; в долихоморфной группе — средний возраст 68,32 ± 2,52 года. Обработка данных проводилась с помощью статистического пакета STATISTICA 7.0. Для определения достоверности различий использовались критерии Хи-квадрат Пирсона и двусторонний точный критерий Фишера, при множественном сравнении применялась поправка Бонферрони.
Результаты исследований и их обсуждение. Для индивидов долихоморфного соматотипа характерно (см. табл.) в 56,25 % ретроцекальное расположение аппендикса, 31,25 % — подпеченочное, 12,5 % — забрюшинное расположение червеобразного отростка, частота ретроцекального и подпеченочного расположений достоверно не отличается (р > 0,05), частота ретроцекального расположения аппендикса достоверно выше, чем у забрюшинного (р < 0,05), но не отличается от подпеченочного.
У индивидов с брахиморфым соматотипом в 100 % выявляли тазовое расположение аппендикса; у индивидов мезоморфного типа выявляли в 100 % типичное расположение аппендикса.
Распределение индивидов в зависимости от соматотипа и расположения аппендикса
Соматотип Расположения аппендикса
Ретроцекальное Подпеченочное Типичное Тазовое Забрюшинное
Долихоморфный 18 (22,22 %) 10 (12,35 %) — — 4 (4,94 %)
Мезоморфный — — 20 (100 %) — —
Брахиморфный — — — 29 (100 %) —
Накоплен достаточно большой материал, указывающий на связь вариантной анатомии внутренних органов с типом телосложения человека [6]. Исследование связи морфологии внутренних органов с типами телосложения человека представляет клинический интерес. По мнению В. Д. Тимакова (1972), анатомическая изменчивость должна быть отнесена к ведущим проблемам морфологии. В проведенном исследовании четко прослеживается взаимосвязь между типом телосложения и расположением аппендикса. Так, при долихоморфном типе телосложения возможно ретроцекальное, подпеченочное и забрюшинное расположения аппендикса, при брахиморфном типе телосложения аппендикс, как правило, располагается в малом тазу, при переходном (мезоморфном) соматотипе червеобразный отросток располагался типично.
Различия в расположении аппендикса и слепой кишки обусловлены перемещением кишки во время внутри- и внеутробного периода под влиянием перемещения сигмовидной кишки, вытесняющей подвижную слепую, что зависит от роста кишечника, поворота его и спаяния первичной брыжейки [1]. Костный скелет в свою очередь формирует «вместилище» внутренних органов, которые располагаются как по «каналу», что в свою очередь влияет в процессе формирования кишечника, на расположение его отделов. У человека в условиях внутриутробного развития происходит коррекция систем и органов, оказывающих взаимное влияние: так костная основа (форма грудной клетки, таза, длина туловища), являясь «каналом» [2], оказывает воздействие на продвижение и поворот кишечника во внутриутробном периоде.
При формировании широкой грудной клетки на 4-м и 5-м месяцах внутриутробного периода илеоцекальный отдел будет вытесняться правой долей печени. В то же время, на 7-м месяце внутриутробного периода за счет широкого таза илеоцекальный отдел способен продвигаться в малый таз, что в будущем приводит к тазовому расположению илеоцекального отдела кишечника вместе с аппендиксом у лиц брахиморфного типа телосложения, причем с возрастом во внеутробном периоде происходит дальнейшее продвижение аппендикса в каудальном направлении, отросток прилегает к анатомически смежным органам (мочевой пузырь, матка с придатками, прямая и сигмовидная кишки). У плода с формированием узкой и длинной грудной клетки на 5-м месяце печень неспособна «выталкивать» слепую кишку из-под реберной дуги. При задержке поворота кишечника на данном этапе аппендикс располагается в подпеченочном пространстве, что в будущем у лиц долихоморфного типа телосложения проявляется в подпеченочном расположении аппендикса, соприкосновении отростка с печенью, желчным пузырем, петлями тонкого кишечника. Таз узкой вытянутой формы и масса тонкого кишечника не позволяют слепой кишке спуститься в малый таз на 7-м месяце, при рождении слепая кишка и аппендикс располагаются в правой подвздошной области, что видно у лиц мезоморфного типа телосложения в виде типичного расположения аппендикса.
Формирование забрюшинного расположения аппендикса происходит под воздействием поворота слепой кишки с червеобразным отростком на 6-м месяце внутриутробного периода при узких грудной клетке и тазовом кольце и больших показателях длинников костных вместилищ, обязательным условием является завершение формирования брыжеек во время нормального поворота кишечника на данном этапе. В постнатальном периоде такие индивиды относятся к долихоморфным представителям с ретроцекальным расположением аппендикса, встречается соприкосновение отростка с забрюшинной клетчаткой, мочеточником, почкой. При нарушении нормального поворота возможно левостороннее положение со всеми вариантами позиции [4]. Изменение тотальных
размеров тела сказывается на взаимоотношении внутренних органов [6]. Таким образом, между формой телосложения и костно-мышечной основой внутренних органов имеется четкая взаимосвязь [2], отражающаяся на их взаимном положении.
Выводы: расположение аппендикулярного отростка находится в зависимости от типа телосложения человека — брахиморфном, долихоморфном, мезоморфном. Ретроцекальное, подпеченочное и забрюшинное расположение наиболее часто наблюдали при долихоморфном соматотипе, тазовое — брахиморфном, типичное — мезоморфном.
Список литературы
1. Анистратенко И. К. Клиника и лечение аномалий развития толстого кишечника / И. К. Анистратенко. — Киев : Здоровья, 1969. — 128 с.
2. Беков Д. Б. Индивидуальная анатомическая изменчивость органов, систем и форм тела человека / Д. Б. Беков — Киев : Здоровье, 1988. — 224 с.
3. Гринберг А. А. Неотложная абдоминальная хирургия / А. А. Гринберг. — М. : Триада-Х, 2000. — 500 с.
4. Калитеевский П. Ф. Болезни червеобразного отростка / П. Ф. Калитеевский. — М. : Медицина, 1970. — 204 с.
5. Клиорин А. И. Биологические проблемы учения о конституции человека / А. И. Клиорин, В. П. Чтецов. — Л. : Наука, 1979. — 164 с.
6. Кузин В. В. Итегративная биосоциальная антропология / В. В. Кузин,
Б. А. Никитюк. — М. : Физкультура, образование и наука, 1996. — 220 с.
7. Митьков В. В. Трудности и ошибки, возникающие при ультразвуковом
исследовании больных с острым аппендицитом : лекция / В. В. Митьков,
Е. Ю. Трофимова // Ультразвуковая и функциональная диагностика. — 2002. — № 3. — С. 99-104.
8. Седов В. М. Аппендицит / В. М. Седов. — СПб. : Санкт-Петербургское
медицинское издательство ООО «Элби-СПб», 2002. — 232 с.
9. Graffeo C. S. Appendicitis / C. S. Graffeo, F. L. Counselman // Emerg. Med. Clinics
of North America. — 1996. — Vol. 14. — P. 653-671.
10. Guidry S. P. The anatomy of appendicitis / S. P. Guidry, G. V. Poole // Amer. Surgery.
— 1994. — Vol. 60. — P. 68-71.
TOPOGRAPHO-ANATOMICAL
FEATURES OF APPENDIX DISTRIBUTION DEPENDING ON SOMATOTYPE
OF PERSON
I.V. Nazarov, Y.M. Shutov, A.P. Nadeev
SEIHPE «Novosibirsk State Medical University Minhealthsocdevelopment» (Novosibirsk c.)
On the basis of anthropometric research dead bodies of patients (81), who have died of therapeutic profile pathology, were divided into 3 somatotypes (according to V. N. Shevkunenko): brachymorphic, dolichomorphic, mesomorphic. The consistent pattern of appendix distribution from somatotype of individual is determined: retrocecal, subhepatic and
retroperitoneal distribution is distinctive at dolichomorphic somatotype, pelvic — at brachymorphic somatotype and typical — at mesomorphic somatotype.
Keywords: somatotype, appendix.
About authors:
Nazarov Ilya Vladimirovich — post-graduate student of faculty surgery chair of medical faculty at SEI HPE «Novosibirsk State Medical University Minhealthsocdevelopment«, contact phone: 8 (383) 225-07-37, e-mail: inazaroff80@mail.ru
Shutov Yury Mironovich — doctor of medical sciences, professor of faculty surgery chair of medical faculty at SEI HPE «Novosibirsk State Medical University Minhealthsocdevelopment», contact phone: 8 (383) 355-39-44
Nadeev Alexander Petrovich — doctor of medical sciences, professor of pathological anatomy chair at SEI HPE «Novosibirsk State Medical University Minhealthsocdevelopment», contact phone: 8 (383) 225-07-37, e-mail: nadeevngma@mail.ru
List of the Literature:
1. Anistratenko I. K. Clinic and treatment of development of a thick intestine anomalies / I. K. Anistratenko. — Kiev: Health, 1969. — 128 P.
2. Bekov D. B. Individual anatomic variability of organs, systems and shapes of human body / D. B. Bekov — Kiev: Health, 1988. — 224 P.
3. Grinberg A. A. Urgent abdominal surgery / A. A. Grinberg. — M: Triada-H, 2000. — 500 P.
4. Kaliteevsky P. F. Illnesses of appendix / P. F. Kaliteevsky. — M: Medicine, 1970. — 204 P.
5. Kliorin A. I. Biological problems of the doctrine about constitution of person / A. I.
Kliorin, V. P. Chtetsov. — L.: Science, 1979. — 164 P.
6. Kuzin V. V. Itegrative biosocial anthropology / V. V. Kuzin, B. A. Nikityuk. — M: Physical culture, science and education, 1996. — 220 P.
7. Mitkov V. V. Difficulties and the mistakes arising at ultrasonic research of patients with acute appendicitis: lecture / V. V. Mitkov, E. Y. Trofimova // Ultrasonic and functional diagnostics. — 2002. — № 3. — P. 99-104.
8. Sedov V. M. Appendicitis / V. M. Sedov. — SPb.: St. Petersburg medical publishing house JSC Elbi-SPb, 2002. — 232 P.
9. Graffeo C. S. Appendicitis / C. S. Graffeo, F. L. Counselman // Emerg. Med. Clinics
of North America. — 1996. — Vol. 14. — P. 653-671.
10. Guidry S. P. The anatomy of appendicitis / S. P. Guidry, G. V. Poole // Amer. Surgery.
— 1994. — Vol. 60. — P. 68-71.
