Главная цель эндодонтического лечения — тщательное формирование и очистка всех корневых каналов с последующим введением инертного наполнителя.
Основной причиной заболеваний после эндодонтического лечения является отсутствие условий для локализации, полной обработки и правильной обтурации каждого участка системы корневых каналов. Поэтому для успешного эндодонтического лечения необходимо знать анатомию системы корневых каналов и ее часто встречающиеся вариации. Первые верхние моляры самые изученные зубы по сравнению с другими, и принято считать, что они имеют 3 корня и 3 корневых канала (MB, DB, P). Но в большинстве исследований сообщается о наличии второго канала (MB2) в мезиально-щечном корне этих зубов более чем в 50% случаев. Эта информация заставляет задуматься: есть ли в конкретном зубе MB2? Также стоит учитывать, что наиболее часто причиной неудач в эндодонтическом лечении является пропущенный MB2. Поэтому в своей статье я расскажу о том, как его найти, чтобы вы могли в каждом клиническом случае с уверенностью определить имеет ли первый верхний моляр 3 корня и 4 канала (MB1, MB2, DB, P) или только 3 канала.
Видео — Схема расположения МВ2
1. Анатомия
Наиболее важное условие для поиска MB2 – понимание анатомии. Прописная истина: мы знаем только то, что видим, и видим только то, что знаем. Поэтому, если мы после обработки зуба, проведения конусно-лучевой компьютерной томографии, посещения лекций и прочтения статей знаем, что MB2 встречаются, мы в силах их обнаружить. John Stropko в 1999 году в эндодонтическом журнале опубликовал исследование с изучением 1732 стандартно пролеченных верхних моляров. Было отмечено, что MB2 был найден в 73,2% случаев в первых молярах, в 50,7% случаев во вторых молярах и в 20% случаев в третьих молярах. Из них оказалось, что MB2 был отдельным каналом в 54,9% первых моляров и в 45,6% вторых моляров и сливался с другим каналом во всех третьих молярах. Но удивительно, что эти цифры возросли до 93% в первых молярах и 60,4% во вторых молярах, когда оператор стал более опытным, начал использовать подходящее клиническое оборудование и работать под увеличением. Из исследования Stropko можно сделать важный вывод о том, что более чем в 90% случаев MB2 первых верхних моляров идентифицируется не путем простого обнаружения в зубе, а посредством тщательного поиска. Исследователь кропотливо искал его для изучения строения зубов. Это очень важный момент, поскольку, если мы не задумываемся, что в зубе может быть MB2, мы не будем его искать. Но если мы знаем о возможности существования такого дополнительного канала, мы будем предполагать его наличие, пока не докажем обратное.
2. Увеличение
Увеличение подразумевает улучшение видимости. Как я уже упоминал ранее, мы знаем только то, что видим, поэтому увеличение имеет решающее значение при поиске MB2. Buhrley и др. в 2002 году в эндодонтическом журнале опубликовали данные о влиянии увеличения на обнаружение MB2 в верхних молярах. Они установили, что без увеличения можно найти дополнительный канал в 17,2% случаев, в то время как со стоматологическими линзами этот процент значительно возрастает до 62,5%, а при использовании стоматологического микроскопа до 71,1% случаев. Эта информация означает, что увеличение при поиске MB2 – обязательное условие, а стоматологический микроскоп – лучший инструмент для увеличения. Кроме того, необходимо хорошее освещение, которое также улучшает видимость.
3. Рентгенография
Рентгенограммы очень важны для поиска MB2. Многие стоматологи начинают работу, имея на руках одиночный снимок. Зачастую этого недостаточно. При проведении рентгенографии с трех разных углов (техника SLOB) мы имеем возможность лучше видеть строение зуба.
Изображение 1 – На первом снимке (А) все выглядит нормально, но когда делаются рентгенограммы под другими углами (В), можно заметить, что пропущен MB2
изображение 2
4. Доступ к полости зуба
Известно, что создание доступа к полости зуба – это первый шаг всех эндодонтических манипуляций, и он всегда имеет важное значение. Я встречал множество клинических случаев пропущенных каналов, в которых основной причиной ошибок в идентификации дополнительных каналов был неправильно сформированный доступ к полости. Я не собираюсь в этой статье обсуждать детали формирования эндодонтического доступа, но подчеркну, что полный доступ с выровненными и финированными аксиальными стенками необходим для успешной работы. Я не утверждаю, что доступ должен быть большим, ведь можно добиться адекватного доступа, не принося в жертву здоровые структуры зуба. Иногда для получения хорошего доступа требуется удалить все имеющиеся реставрации, в том числе и коронки. Этот шаг обеспечивает лучшее ориентирование в полости зуба и служит профилактикой перфорации в процессе поиска корневых каналов.
Обнаружение MB2
Теперь, когда мы обсудили ключевые моменты при поиске дополнительного канала, давайте поговорим о стратегии и технике. Как известно, не каждый MB2 легко идентифицировать. Редко бывает так, что мы просто берем файл и находим такой канал. Чаще всего, приходится выполнить большую работу по его поиску, прохождению и расширению. В этой статье я поделюсь некоторыми советами и хитростями, которые могут быть полезны при работе с MB2.
Тест белой линии
В некротизированых зубах при создании доступа с помощью бора либо ультразвуковой технологии образуются опилки, которые могут скапливаться в анатомических пространствах, таких как бороздки на дне полости зуба. Это создает картину «белой линии». Мы должны быть очень внимательными в отношении таких линий, так как их можно использовать при поиске устья дополнительного канала.
Тест красной линии
Подобно некротизированым зубам, в витальных зубах можно ориентироваться на тест «красной линии». После создания доступа и раскрытия пульпарной полости в витальном зубе, естественно, она будет кровоточить. После остановки кровотечения и экстирпации тканей можно заметить небольшие капельки крови, выступающие из бороздок на дне полости зуба. Они также могут служить индикатором наличия дополнительного канала.
Тест на пузырьки
Тест на пузырьки упоминался множество раз с начала эпохи микроскопической эндодонтии. Для проведения этого теста в пульпарную полость вводят раствор гипохлорита натрия, который диссоциирует на ионы натрия и хлорида с выделением свободного кислорода при контакте с органическими тканями. Реакция заметна как появление пузырьков на дне полости зуба, и ее можно увидеть в микроскоп. Это еще одна подсказка при исследовании строения зуба.
Цветовой тест
Важно помнить также и о цветовом тесте. Один из трех законов анатомии пульпарной камеры, опубликованных в эндодонтическом журнале Krasner и др. в 2004 году, – закон изменения цвета. Линии, появляющиеся при развитии и слиянии корней, или корневая карта, представляют собой узкие полосы на дне полости зуба и выглядят более темными по сравнению с окружающей тканью. Они приводят нас к дополнительным каналам.
Можно заметить, что дно полости зуба всегда более темное по сравнению с окружающими дентинными стенками, а линии, появившееся при развитии и слиянии корней (корневая карта) еще темнее.
Тест на красители
красители тоже могут быть полезны. В данном случае можно использовать метиленовый синий. Поместите несколько капель красителя в полость зуба, а затем промойте водой. краситель задерживается в трещинах и углублениях, которые помогут определить внутреннюю анатомию.
Обработка MB2
После создания доступа можно провести несколько вышеописанных тестов, которые помогут найти MB2. В некоторых случаях с использованием микроскопа устье дополнительного канала может быть определено после выполнения тестов. Но так происходит не всегда. Есть еще два важных этапа выявления MB2.
Первый этап заключается в поиске всех основных каналов первого верхнего моляра. В описанном случае это будут мезиально-щечный (MB1), дистально-щечный (DB) и небный (P) каналы. Для более легкой идентификации трех устьев стоит помнить анатомический ключ:
1. MB1 располагается немного дистальнее вершины мезиально-щечного бугра.
2. DB располагается дистальнее и несколько более небно по отношению к
мезиально-щечному. Как правило, его устье находится в области щечной
фиссуры.
3. P расположен дистальнее вершины мезиально-небного бугра.
Второй этап заключается в определении местоположения MB2. Обычно он локализуется более небно по сравнению с основным MB1 и немного мезиальнее по отношению к линии, проведенной между MB1 и P.
В большинстве зубов даже после определения устья МВ2 этот канал по–прежнему трудно пройти, пока не удалить некоторое количество дентина в области его устья в апикальном направлении. Для этого можно пользоваться низкоскоростными борами с длинным хвсютодиком, такими как раскрывающие боры Мunсе. Они очень удобны в работе, так как громоздкая шпика наконечника удалена от рабочей оси, что освобождает пинию обзора вдоль хвостовика бора. Это позволяет видеть не заднюю часть наконечника, а вращение бора. Ультразвуковые наконечники также могут быть очень эффективны в плане хорошей видимости без перекрытия рабочего поля громоздкой головкой наконечника. Можно использовать пьезоэлектрическую ультразвуковую установку с соответствующими наконечниками, такую как Start-X З. При этом видимость будет лучше при использовании гладкого угловот инструмента с возможнсюгью наблюдения за его работой. Ротационные инструменты с очень высокой режущей способностью также одни из моих самых любимых для раскрытия дополнительного канала Используйте ротационные инструменты, такие как ProTaper SX, WaveOne Gold или Reciproc blue, с помощью очищающих движений в направлении от фуркации для удаления треуголника дентина на уровне устья канала и уменьшения корональной интерференции.
Роль эндодонтического зонда Endo explorer в поиске МВ2 мало описана, однако он тоже может быть весьма полезным. Очень приятно скалывать небольшой участок надлежащет дентина, а иногда это еще и намного безопаснее, чем использование бора для его высверливания. При использовании эндодонтического зонда рекомендуется крепко прижимать его кончик к вышележащему дентину Сам кончик инструмента довольно прочныи После удаления участка дентина мы надеемся увидеть небольшое отверстие в МВ2 и готовы проходить и обрабатывать этот канал В обработке канала нет каких-либо отличий от работы с другими каналами. Используйте механический инструмент для создания ковровой дорожки, ручной файл небольшого размера или инструмент Micro opener Micro opener представляет собой стальной файл, прикрепленный к ручке. Такая эрономичная ручка позволяет держать пальцы оператора дне поля зрения, не перекрывая обзор.
Перевод выполнен специально для форума Stomatologija.su
Источник:
http://www.styleitaliano.org/mb2-in-maxillary-molars—does-it-really-exist-
(3).png)
Автор: Салацкий Дмитрий Николаевич
Главный врач, стоматолог-ортопед,
гнатолог, челюстно-лицевой протезист
При лечении большинства стоматологических заболеваний врачи не ограничиваются тем, что просто удаляют пораженные некротические ткани, вычищая кариозную полость.
Очень часто задачей стоматолога становится необходимость удаления пульпы (нервно-сосудистого пучка), находящегося внутри зуба, и вычищение с дальнейшим пломбированием каналов зуба (эндодонтическое лечение). В этом случае дантист должен пройти все без исключения каналы в зубе, т.к. оставшееся невычищенным и не запломбированным анатомическое пространство внутри зубной единицы может привести к необратимым последствиям, из-за которых ее придется удалить.
Зачем и когда требуется лечение зубных каналов?
Обширный кариес, пульпит, периодонтит – стоматологические заболевания приносящие человеку мучительные страдания и требующие серьезного эндодонтического лечения, заключающегося в вычищении и пломбировании каналов. Иногда у стоматологов интересуются, можно ли при этих заболеваниях не пломбировать канал. Как констатируют специалисты, данное сложное лечение каналов является необходимым и должно проводиться только под микроскопом, т.к. только с его помощью можно в полном объеме спасти зуб, его функциональность и эстетичность. Все манипуляции, выполняемые внутри каналов, дантисту необходимо проводить с повышенной точностью, однако даже в том случае, если оперативное вмешательство обошлось без эксцессов, ни один человек не застрахован, что через некоторое время у него не возникнут последствия такого лечения.
Все осложнения эндодонтических манипуляций имеют непосредственную связь с неправильным лечением каналов в зубах и бывают следующего характера:
- Остались не найденные каналы. Такая ситуация возможна, если стоматолог работает без микроскопа и не может найти канал зуба по той причине, что он дополнительный, слишком узкий или имеет нетипичный анатомический вход. Когда врач по неопытности или из-за отсутствия в клинике необходимого оборудования оставляет не вычищенными скрытые или нетипичные, слишком узкие каналы в зубе, в них по истечении короткого времени начинает повторно развиваться воспалительный процесс.
- Каналы плохо запломбированы. Это последствие лечебных манипуляций связано с тем, что стоматолог обнаружил узкие каналы в зубах, почему и не смог запломбировать их на всю длину. Оставшиеся пустоты становятся местом локализации болезнетворной микрофлоры,
Зубные каналы оказались не прочищены на всю длину. Невозможно пройти полностью канал зуба бывает в нескольких случаях:
- при повторном эндодонтическом лечении стоматолог не может вытащить остатки пломбы из фосфат-цемента, очень прочного материала, не поддающегося удалению механическими способами, растворителями и ультразвуком;
- возрастные изменения – с возрастом стенки каналов покрываются отложениями из дентиноподобной ткани и дентина, что приводит к их сужению;
- хронический и подострый пульпит или регулярные перегрузки спровоцировали зарастание канальных полостей;
- промывание каналов антисептиками проведено очень быстро, без фиксации точного времени экспозиции, а это приводит к тому, что находящаяся в них бактериальная микрофлора не успевает погибать, и провоцирует возникновение повторного воспаления.
Перечисленные последствия сами за себя говорят о том, что будет, если не запломбировать один из каналов. Чтобы не допустить возникновения повторного воспаления, способного привести к потере зуба, доверять проведение стоматологических манипуляций следует только квалифицированному стоматологу, имеющему большой опыт работы. Именно такие специалисты работают в московской клинике Партнер-Мед, поэтому эндодонтическое лечение в ней зубов гарантированно заканчивается их спасением.
.png)
Техника проведения лечения каналов
Вопросы о том, как именно происходит лечение зубных каналов с целью сохранения зубной единицы, также интересуют многих людей. Данная разновидность терапии предполагает применение различных методов, однако все они имеют типовую схему лечения, которая состоит из 3-х этапов и имеет приблизительно следующий вид:
- Обеспечение доступа к канальной полости.
- Расширение и формирование причинного канала.
- Полная очистка зубных каналов от некротических тканей.
- Постоянная пломбировка инертным материалом, гарантирующим полную герметизацию.
Манипуляции по пролечиванию каналов можно сравнить с микрохирургической операцией, ведь все манипуляции проводятся на микроскопическом участке, имеющем плохой обзор для стоматолога. Данные факторы требуют от дантиста высокого профессионализма и ювелирной точности, поэтому лечение каналов должно проводиться только под микроскопом и требует ответственного выбора стоматологии. В стоматологической клинике обязательно должен быть дентальный микроскоп, без которого значительно осложняется эндодонтическое лечение.
.png)
Почему для лечения зубных каналов выбирают Партнер-Мед?
Наша клиника имеет большое количество преимуществ перед другими московскими стоматологиями, поэтому большое количество жителей столицы предпочитают избавляться от стоматологических проблем у нас. Отзывы наших пациентов свидетельствуют, что в выборе нашей клиники немаловажную роль играют следующие факторы:
- бесплатный первичный прием;
- постоянные акции и скидки на услуги;
- адекватные цены на лечение и гибкая система оплаты;
- высокий уровень образования и многолетний опыт наших специалистов;
- специализируемся на эндодонтической стоматологии с обязательным использованием дентальных микроскопов;
- применение во всех стоматологических манипуляциях только современных технологий и инновационного оборудования.
Закажите обратный звонок или наберите наш номер!
Этот телефонный звонок Вас ни к чему не обязывает. Просто дайте нам шанс, и мы Вам поможем!
Почему СЛОЖНЫЕ ЗУБЫ ДЕЛАЮТ в ПАРТНЕР-МЕД?
Мы умеем работать!
У нас практикуют стоматологи-ортопеды со стажем работы 8-30 лет!
Мы любим работать!
Мы бесплатно проконсультируем Вас и точно скажем, как лучше сделать зубы именно Вам!
Мы отвечаем за результат!
Мы работаем на совесть и сделаем Вам зубы КАК СЕБЕ!
Всего лишь поднимите трубку и позвоните нам!
Мы обязательно сделаем Вам предложение, от которого Вы не сможете отказаться!
Наша клиника
.jpg)
А. Иандоло (A. Iandolo)
доктор стоматологии, профессор
Одной из основных причин неудач в эндодонтическом лечении является невозможность локализации и лечения всей системы корневых каналов, в результате отсутствия знаний о внутренней или внешней анатомии зуба, а также по причине высокой сложности и вариабельности системы, в том числе наличия вспомогательных каналов и апикальных дельт. Моляры верхней челюсти – зубы с наибольшим количеством корней разнообразных форм, поэтому их система каналов весьма изменчива.
Различные исследования показали большие вариации при обнаружении канала MB2 в верхнечелюстном втором моляре: в исследованиях in vitro его встречаемость варьируется между 29% и 100%, in vivo — 19,7% и 51,1%. Традиционно, большинство эндодонтических процедур для обнаружения канала основывались на тактильной чуткости стоматолога, и имеющихся у него представлений о системе каналов, потому что способность визуализировать устья была сильно ограничена. Увеличив и осветив устья, и дифференцируя различия в цвете дентина дна пульпарной камеры и стенок каналов, операционный микроскоп облегчил поиски.
Использование увеличения во время эндодонтического лечения значительно уменьшает риск перфорации, а также позволяет эффективно искать МБ2 канал, что приводит к увеличению числа таких каналов. Цель эндодонтической терапии заключается в адекватном формировании, правильном очищении с последующей обтурацией, сложной системы корневых каналов. Ручные и машинные инструменты не имеют полного контакта со стенками канала, по этой причине после формирования необходимо приложить больше усилий на этапе очищения.
С помощью современных методик трехмерного очищения могут быть обработаны все участки и поднутрения. Даже если полное удаление бактерий не будет достигнуто, их количество будет достаточно малым, чтобы позволить работать защитным механизмам и получить хороший результат в краткосрочной и долгосрочной перспективе. Значительный процент неудач происходит из-за наличия остатков пульпы. Благодаря знанию анатомии каналов и ее возможных вариантов, а также современным технологиям, можно найти все корневые каналы и добиться большего контроля на каждом этапе лечения.
Клинический случай
В наше отделение был направлен пациент, 55 лет, с жалобами на боль при жевании в зубе 26. Рентгенологическое исследование показало предшествующее неполное эндодонтическое лечение с периапикальными поражениями (рис. 1).
Рис. 1.
Была проведена конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ) зуба. КЛКТ обладает способностью исследовать анатомические структуры в трехмерной реконструкции, в аксиальной, поперечной и сагиттальной плоскостях, и дает адекватную информацию о корневых каналах, которая не может быть обнаружена клинически или с помощью обычного рентгеновского снимка. На поперечном срезе КЛКТ мезио-вестибулярного корня наличие четвертого канала (MБ2) не обнаружено (рис. 2).
Рис. 2.
Перелом корня был исключен и диагностирован хронический периапикальный периодонтит. Необходимо было провести перелечивание зуба 26. После изоляции рабочего поля жидким коффердамом было выполнено вскрытие пульпарной камеры с помощью стоматологического операционного микроскопа (увеличение х4). Далее было исследовано дно пульпарной камеры под увеличением х10 (рис. 3).
Рис. 3.
На дне камеры были обнаружены только устья МБ, ДБ и небного каналов. При большем увеличении присутствие четвертого канала MБ2 обнаружено не было (рис. 4).
Рис. 4.
В верхнечелюстном первом моляре наличие четвертого канала имеет распространенность 86,1% — 91%. Эти данные имеют решающее значение и подчеркивают важность нахождения четвертого канала, поскольку его пропуск приведет к неудаче в краткосрочной и долгосрочной перспективе. Возможности КЛКТ имеют некоторые пределы. Максимальная детализация составляет от 76 до 80 микрон, поэтому корневые каналы меньшего диаметра (кальцифицированные каналы, каналы MB2 и т.д.) не отображаются. Зная это, даже после изучения зуба 26 в поперечном срезе, мы искали четвертый канал.
Как найти четвертый канал?
Необходимо использовать ультразвуковые насадки, предназначенные исключительно для этой цели. Они позволяют добиться лучшего обзора, кроме того являются более атравматичными, чем машинные инструменты.
Насадка, которая должна использоваться для обнаружения четвертого канала, должна быть небольшой, с алмазной поверхностью, не заостренной, чтобы избежать царапин и перфораций дна камеры. Использовать ее необходимо с охлаждением. Таким образом, у вас будет полный контроль на этапе поиска устьев.
После выявления вестибулярного и небного каналов, необходимо использовать увеличение х8. Алгоритм следующий: УЗ-наконечник устанавливаем на среднюю мощность, насадка помещается в устье МБ и направляется в сторону небного канала. Во время этой фазы насадка должна быть расположена мезиально, в том месте, где толщина дентина больше, чтобы избежать перфорации. В итоге глубина канавки составит около 0,5-1 мм, а протяженность в небном направлении около 1-2 мм (рис. 5).
Рис. 5.
После этого этапа канавку надо очистить под увеличением х10, и провести поиски устья четвертого канала. Если он не будет найден, то поиск закончится и будет проведена подготовка остальных каналов. Если обнаружен четвертый канал, первое, что нужно сделать — попытаться сразу понять его ход (независимый или впадающий в МБ), чтобы избежать перелома файлов.
Ближайшие события
Другой критической точкой является расположение четвертого канала. Если отверстие канала MБ2 расположено близко к отверстию МБ, без увеличения человеческий глаз не сможет его идентифицировать. Это связано с тем, что мощность разрешения человеческого глаза составляет около 0,1 мм или 100 мкм. Таким образом, если два отверстия расположены на расстоянии менее 100 мкм, глаз будет воспринимать их как одно. В этом случае использование соответствующих систем увеличения (операционный микроскоп) гарантирует правильное исследование.
Работа микроскоп на х10 позволяет различить детали не видимые для КЛКТ. В этом клиническом случае, после формирования канавки при высоком увеличении четвертый канал был найден. Он был расположен на глубине 1 мм и менее 0,1 мм от отверстия МБ (Рис. 6).
Рис. 6.
MБ2 имел независимый ход, сразу же проверенный апекс-локатором. Была проведена химико-механическая подготовка системы корневых каналов с последующей правильной обтурацией с использованием термопластичной гуттаперчи (рис. 7, 8).
Рис. 7.
Рис. 8.
После лечения была выполнена реставрация, а затем рентгенография и последующее наблюдение через 12 месяцев (рис. 9, 10).
Рис. 9.
Рис. 10.
Этот случай показывает ограничения использования КЛКТ в эндодонтии при обнаружении корневых каналов малого размера, поскольку рентгеновские лучи дают детализацию 76-80 микрон. Каналы, хотя и имеют небольшой размер, могут содержать ткани и бактерии, которые, безусловно, могут испортить конечный результат нашего лечения.
Однако благодаря адекватным знаниям эндодонтической анатомии и возможных вариантов, а также использованию современных технологий (операционных микроскопов и ультразвуковых наконечников), удается избежать врачебных ошибок и обеспечить правильные и воспроизводимые результаты.
Конфликт интересов
Авторы заявляют, что они не имеют никакого финансового интереса в отношении этой статьи.
Источник www.dentalworld.hu
Наличие дополнительного корневого канала является одной из самых распространенных аномалий эндодонтической морфологии. И хотя в литературе утверждается, что в центральном верхнем резце может быть лишь один канал, но на самом деле иногда встречаются и дополнительные эндопространства, сопровождающиеся отдельным отверстием на верхушки корня. Наличие дополнительного канала в обоих центральных и боковых резцах верхней челюсти было описано в литературе лишь однажды: Shokouhinejad удалось найти центральной резец с двумя корнями и боковой с двумя каналами, расположенными в щечно-небном направлении. Насколько известно авторам статьи, случаев латерального резца верхней челюсти с двумя корнями в научных публикациях пока еще описано не было.
Наличие дополнительного корня, как правило, связано со специфическими изменениями формы зуба по типу слияния или геминации (удвоения). Слияние происходит в результате объединения смежных зачатков нормальных или дополнительных зубов, и при этом может быть полным или частичным. В результате слияния размер зуба может увеличиться почти вдвое. Геминация, наоборот, возникает при разделении зачатка нормального зуба. Такие зубы характеризуется раздвоением коронки и целостностью корня с полной или частично разделенной пульповой камерой. Этиология данного нарушения связана с действием физической силы или чрезмерного давления, возникшего во время закладки и развития зубного зачатка. Кроме того, геминации постоянных зубов могут спровоцировать травмы зубов молочного прикуса.
Верификация подобных отклонений является обязательной на этапе диагностики, поскольку в дальнейшем они влияют на адекватность проведения соответствующего стоматологического лечения.
С этой точки зрения, анализ предоперационной рентгенограммы имеет решающее значение для определения абберантности эндодонтической морфологии. Но из-за двухмерной природы снимка и возможности наложения, искажения и увеличения объектов, подобные изменения системы корневых каналов могут так и остаться незамеченными. С целью повышения точности диагностики активно используются возможности конусно-лучевой компьютерной томографии, позволяющие объективно оценить трехмерную структуру каналов в условиях минимальной рентгенологической нагрузки на пациента. Но данный метод обследования не является обязательным во всех случаях, и даже с учетом его полной безопасности, еще реже он используется среди пациентов детского возраста. Однако, при крайней необходимости оценки морфологии корневых каналов КЛКТ остается золотым и безальтернативным стандартом.
Цель данного клинического доклада состоит в описании алгоритма мультидисциплинарного лечения пациента детского возраста, у которого был обнаружен верхний центральный резец с двумя корнями, а также латеральный резец – с двумя каналами, что было подтверждено посредством выполнения КЛКТ-диагностики.
Клинический случай
В ходе обследования у 12-летней пациентки с неотягощенным анамнезом была обнаружена гипоплазия центрального и бокового резцов слева, сопровождающаяся плохой гигиеной полости рта и гиперплазией десен (фото 1а и 1b).
Фото 1.
а: Вид центрального и латерального резцов верхней челюсти (щечный вид).
b: Вид центрального и латерального резцов верхней челюсти (окклюзионный вид).
Со слов пациентки эти зубы беспокоили ее раньше в форме болевых ощущений и повышенной чувствительности к тепловым раздражителям, но со временем данные симптомы утихли. В ходе зондирования около проблемных зубов не удалось обнаружить никаких костных карманов, хотя они и были слегка восприимчивы к перкуссии. Симптомов отека обнаружено не было, результаты тестов на витальность были в пределах физиологических норм. После выполнения рентгенограммы удалось верифицировать наличие дополнительных корней и расширение в области периодонтальной щели (фото 2).
Фото 2.
a: Прицельные рентгенограммы зубов до лечения.
b: Прицельные рентгенограммы: определение рабочей длины.
с: Прицельные рентгенограммы зубов после лечения.
На основании клинических и рентгенологических результатов было принято решение о проведении эндодонтического лечения. Для обеспечения лучшей видимости зубов в контактном режиме использовали диодный лазер AlGaAs (Cheese Laser Systems) с длиной волны 810 нм и оптоволокном 400 мкм при выходной мощности 3-3,5 Вт, которым проводили иссечение избытка мягких тканей со щечной и небной сторон. Полость доступа формировали посредством высокоскоростных круглых алмазных боров (Kendo, VDW GmbH) в условиях непрерывной ирригации. После этого проводили определение длины каналов, в ходе которого не удалось найти дополнительный канал в боковом резце. Для верификации точной позиции такового выполняли КЛКТ-сканирование (Planmeca ProMax 3D Max, Planmeca Oy), обеспечив при этом защиту щитовидной железы посредством воротника. Сканирование было проведено при следующих параметрах: 96 кВ и 8 мА с размером вокселя в 200 мкм. Рендеринг и анализ изображений проводился в программном обеспечении Romexis (Planmeca Oy) (фото 3 – 4).
Фото 3. Трехмерная реконструкция зубов демонстрирующая особенности корневой анатомии резцов.
Фото 4. Аксиальный срез толщиной в 1мм: визуализация области раздвоения корней.
Для обнажения входных отверстий щечного и небного каналов бокового резца, полость доступа расширили в щечно-небном направлении, после чего провели развальцовку отверстий всех корневых каналов в корональном направлении посредством Gates Glidden. Длина каналов, определенная при помощи апекслокатора, была подтверждена на снимках, полученных после рентгендиагностики (Tri auto ZX, Morita) (фото 2b).
Химико-механическая обработка канала проводилась по технике step back с 2,5% раствором гипохлорита натрия (Wizard, Rehber Chemistry) и 17% раствором ЭДТА (Wizard, Rehber Chemistry) в качестве основных ирригантов. После просушки каналов бумажными штифтами (MMPP, Diadent), эндопространство на время перед следующим визитом заполнили пастой гидроксида кальция (Meta paste, Meta Biomed), полости доступа при этом закрыли посредством Cavit (3M ESPE AG, Seefeld). Когда зубы не проявляли больше никакой симптоматики их запломбировали при помощи AH Plus (Dentsply) и техники латеральной конденсации гуттаперчи (Gutta Percha Points, Diadent). Качество пломбировки проверяли рентгенологически (фото 2c).
После завершения эндодонтического лечения зубы были восстановлены посредством композита Clearfil Majesty Esthetic (Kuraray) (фото 5а).
Фото 5.
а: Вид после лечения.
b: Вид после травмы зуба
Через три недели после восстановления зубов у пациента произошла травма, которая спровоцировала сложный перелом коронки левого центрального резца. По эстетическим причинам центральный резец был восстановлен посредством штучной коронки. Для обеспечения лучшей ретенции в медиальный корень зуба был установлен стекловолоконный штифт (Interlig), после чего его отпрепарировали под полную циркониевую реставрацию (Bruxzir Solid Zirconia, Glidewell Laboratories) (фото 6а). Оттиск получали с использованием полиэфирного оттискного материала (Impregum Soft; 3M ESPE). Изготовление диоксид циркониевого колпачка проводилось посредством CAD/CAM технологий, а после примерки на него зафиксировали целькоциркониевую коронку (PANAVIA F2.0 Kuraray) (фото 6b).
Фото 6.
а: Препарирование зуба под циркониевую коронку.
b: Вид после ортопедической реабилитации.
В конце лечения пациенту были предоставлены соответствующие рекомендации относительно поддержания гигиены полости рта. Повторный визит был назначен через 6 месяцев. На рентгенограмме было обнаружено восстановление периапикального участка, а субъективно пациентка осталась очень довольной полученным эстетическим результатом лечения и возможностью полноценно улыбаться (фото 7).
Фото 7. Вид через 6 месяцев после лечения.
Обсуждение
Нарушения морфогенеза зубных зачатков в постоянном прикусе встречаются довольно редко. Формирование двух корней или же двух корневых каналов должно натолкнуть врача на мысль о возможном слиянии или геминации зубов. Подобные нарушения сопровождаются или чрезмерно большим размером коронки, или же наличием дефектов с ее лабиальной или язычной сторон.
В данном клиническом случае размер обеих коронок был нормальным в мезио-дистальном направлении, но действительно увеличенным в щечно-палатинальном. Рентгенологически у обоих зубов было обнаружено по два корня и по два корневых канала, которые, очевидно, сформировались в процессе слияния. Геминация как возможная причина нарушения эндоморфологии, не принималась во внимание, поскольку при таковой у зубов должна была быть одна большая пульповая полость, не говоря уже о том, что в данном случае в зубной дуге присутствовали все постоянные зубы.
Очевидно, слияние резцов произошло с сверхкомплектными зубами. В качестве дополнительного метода обследования было проведено КЛКТ-сканирование, которые подтвердило модификацию анатомии эндодонтических пространств. Но использование КЛКТ диагностики среди детей должно быть достаточно обоснованным, учитывая риск воздействия рентгенологического облучения на детский организм. С целью уменьшения радиационной дозы сканирование нужно проводить с самым маленьким полем исследования, а увеличение поля исследования является целесообразным лишь для ортодонтических пациентов. Применение КЛКТ в данном случае было обосновано невозможностью прицельных снимков обеспечить достаточно надежную диагностическую информацию. Также в нашем случае КЛКТ не было первым методом диагностики, но невозможность определения позиции отверстия второго корня бокового резца, попросту не оставило нам выбора, как воспользоваться преимуществами трехмерного изображения. Исследование проводилось на ограниченной области посредством коллимированного пучка излучения. Для защиты щитовидной использовали фартук и воротник.
В ходе анализа литературы, были изучены различные возможности проведения эндодонтического лечения дополнительных каналов постоянных зубов. Garlapati и коллеги описали случай неадекватно запломбированного центрального резца верхней челюсти с дополнительным небным корнем и наличием периапикального рентгенопрозрачного поражения. После повторного эндовмешателсьтва пациенту была изготовлена и зафиксирована эстетическая коронка. Kulkarni описал случай латерального резца верхней челюсти с дополнительным каналом у 14-летнего мальчика.
В данном случае автор провел классическое эндовмешателсьтво на основном канале зуба, и хирургически ампутировал дополнительного анатомическое образование, с учетом уже имеющейся убыли костной ткани. Sharma также описал клинический случай с центральным резцом, имеющим два корневых канала, который лечили по хирургически-эндодонтическому протоколу, с последующим восстановлением коронки при помощи композита. В нашем случае проведение КЛКТ сканирование способствовало возможности реализации классического эндодонтического вмешательства, поэтому вариант хирургической ампутации даже не рассматривался.
Для обеспечения эстетической реабилитации был запланирован консервативный подход лечения. Для восстановления верхних резцов использовали композитный материал, но после повторной травмы было принято решение отреставрировать коронку посредством монолитной циркониевой конструкции. Использование циркона помогает избежать недостатков металлокерамики, и кроме того данный материал является более прочным на изгиб (1000+ МПа) и почти не провоцирует истирания зубов-антагонистов.
В описанном клиническом случае представлен алгоритм восстановления центрального и бокового резцов верхней челюсти с двумя каналами, для верификации которых дополнительно использовались диагностические возможности КЛКТ-сканирования. Подобная ситуация требовала многопрофильного подхода к лечению, и понимания врачом возможных аномальных отклонений от привычной морфологии эндодонтического пространства передних зубов верхней челюсти.
Авторы: Mesut Elbay, Emine Kaya, Ulku Sermet Elbay, Serkan Sarıdag, Alper Sinanoglu
Пропущен канал в зубе – поможет лечение с микроскопом
Проблема: в Семейный стоматологический центр «Диал Дент» обратилась пациентка 34 лет с жалобой на боль при жевании. После осмотра полости рта и проведенной рентген диагностики (рентген зуба, КТ зубов) с помощью компьютерного томографа выявлен причинный зуб (жевательный зуб слева на верхней челюсти), в котором был пропущен четвертый, дополнительный канал, что явилось причиной боли при жевании и воспалительного процесса на корне зуба (красная стрелка показывает пропущенный канал, синяя – воспаление у корня зуба).
Решение: проведено лечение каналов зуба под микроскопом, все каналы обработаны и запломбированы, воспалительный процесс прекратился, боли в зубе нет, зуб сохранен (красная стрелка показывает запломбированный канал, пропущенный ранее, воспаление у корня отсутствует).
Если болит зуб после пломбировки каналов, скорее всего лечение каналов проведено неправильно – либо каналы запломбированы негерметично и в них попала инфекция, либо каналы не до конца очищены от инфекции, либо пропущен канал или его ответвление. Значительно реже встречаются другие причины боли в зубе после пломбировки каналов. Стоматологу-эндодонтисту точный диагноз помогает поставить современное рентгеновское оборудование, особенно компьютерный томограф, а также опыт.
Данная пациентка жаловалась на боль в зубе при жевании. В спокойном состоянии зуб не болел. Компьютерная томография показала воспаление у корня зуба на верхней челюсти слева. Причиной воспаления мог стать пропущенный канал в зубе. Дополнительные каналы в верхних шестых и седьмых зубах встречаются в 97% случаях. Об этом хорошо знают опытные стоматологи-эндодонтисты центра «Диал-Дент», которые достаточно часто сталкиваются с пропущенными каналами зубов, и возникшим, из-за этого, воспалением у корней. Пациенты обращаются к специалисту, работающему с микроскопом (стоматологу-эндодонтисту), когда в других клиниках им предлагают удалить неясно почему болеющий зуб, так как не могут выяснить причину и устранить боль в зубе после пломбировки каналов.
На компьютерной томограмме зубов красная стрелка показывает пропущенный канал, а синяя – воспаление у корня зуба:
Пациентке предложено пролечить каналы зубов под микроскопом и провести протезирование зуба металлокерамической коронкой. Альтернативой лечению каналов может быть удаление зуба и установка зубного импланта, но в данном случае выбрано лечение каналов зуба.
Периодонтит (воспаления у корней зубов) в «Диал-Дент» успешно лечится, так как стоматологический микроскоп и современный эндодонтический инструментарий помогают справиться с самыми проблемными зубами с узкими, извитыми каналами, которые многие считают «непроходимыми».
Лечение зубных каналов проводится под местной анестезией. Современные препараты для анестезии делают лечение безболезненным. Лечение каналов зуба проводится с применением коффердама – защитного платка, который изолирует зуб от слюны, а полость рта пациента от лекарств. Применение коффердама повышает качество лечения зубных каналов и сохраняет здоровье пациента.
Сначала стоматолог-эндодонтист осматривает зуб под микроскопом и выявляет все имеющиеся каналы, а затем измеряет длину каналов. На рентгеновском снимке показан проблемный зуб до лечения, здесь пропущенный канал мало заметен:
При измерении длины каналов явно виден канал, пропущенный при предыдущем лечении:
Распломбировка каналов проводилась с помощью операционного микроскопа и ультразвука. Чтобы устранить инфекцию в каналах зуба, каналы обработаны 3% раствором гипохлорида натрия (NAOCL), 17% раствором ЭДТА, 2% раствором хлоргексидина. После обработки каналы были временно запломбированы гидроокисью кальция на 14 дней. За это время окончательно устраняется инфекция в каналах, воспалительный процесс останавливается, болевые ощущения проходят.
Через 14 дней пациентка пришла на повторный прием. Зуб не болит, никаких неприятных симптомов нет. Стоматолог-эндодонтист провел пломбировку корневых каналов с помощью материала AH+ и гуттаперчи с применением гибридного метода. Такая пломбировка корневых каналов герметично закрывает все участки каналов зуба.
На рентгене показана постоянная пломбировка корневых каналов зуба:
Контрольный осмотр и рентген зубов назначен через 6 месяцев.
На компьютерной томографии через 6 месяцев красной стрелкой указан запломбированный канал (который ранее был пропущен) и отсутствие воспалительного процесса у корней зуба:
Стоимость лечения врач рассчитывает на бесплатной консультации, после проведения осмотра и выполнения необходимых снимков. Стоимость компьютерной томографии – 2900 рублей.
Другие примеры лечения каналов зубов под микроскопом смотрите тут.
Запись на консультацию по телефону +7-499-110-18-04 или через форму на сайте. Задать вопросы по лечению зубов можно главному врачу клиники Цукору Сергею Владимировичу в
Facebook.
