Как найти фактор риска

Одной
из главных|головных|
задач эпидемиологического подхода
является изучение причин заболеваний.
Знания о причинах помогают определить
подходы к|до|
решению трех основных клинических
задач: профилактики, диагностики и
лечения.

Иногда|подчас|
трудно доказать|доказывать|
наличие определенной причины заболевания|,
поэтому|оттого|
теперь|нынче|
рядом с|наряду
с|
термином|термином|
«причина заболевания|»
часто употребляют термин|термин|
«фактор риска», который иногда обозначает
причину заболевания, а иногда определение|
риску. Эти категории настолько сильно
связаны|повязал|
друг с другом и настолько
интегрированы|интегрируемые|,
что обычно в наличии|
целая цепь причинно-следственных связей,
когда причина может быть следствием(результатом)
фактора риска и даже наоборот, когда
причина может создать ситуацию риска
для данного заболевания.

Фактор риска – это особенность организма или внешнее действие, что сами по себе не является причиной заболевания, но отдельно или в комбинации одна из одной увеличивают вероятность риска возникновения отдельных заболеваний или другого неблагоприятного результата.

Несмотря
на|несмотря
на|
то, что факторы риска часто не являются
определяющими при возникновении
заболеваний, в последние годы интерес
к ним остаётся неизменно высоким. Это
связано|повязал|
с тем, что:

• непосредственные
  причины многих хронических неинфекционных
  заболеваний до сих пор неизвестны
  (например, злокачественных новообразований,
  ишемической болезни сердца, эндокринных
  заболеваний и |да|
  др.);

• большинство
  заболеваний являются полиэтиологичными|,
  поэтому|оттого|
  трудно установить значимость каждой
  из возможных непосредственных|
  причин;

• существует
  возможность применения знаний о факторах
  риска на практике: для профилактики,
  прогнозирования возникновения, для
  выяснения особенностей передачи
  заболеваний и в диагностическом
  процессе.

В
отличие от непосредственных причин
возникновения и развития заболеваний
и их последствий (бактериологических,
химических, физических, механических|механичных|
и других неблагоприятных|
действий), что прямо или опосредствованно
предопределяют патологические|
изменения|смену|
в организме, факторы риска создают
благоприятный фон для возникновения
заболевания.

Фактор
риска может оказаться непрямым маркером
заболевания, благодаря его связи с одним
или несколькими|
причинными факторами, то есть он может
находиться|
под воздействием причинного фактора.

Для
выяснения того, является ли фактор риска
причиной или определителем (маркером)
заболевания, необходимо провести|
несколько различных|различных|
типов исследований. Сила доказательств
определяется типом исследования.
Эксперимент был бы самым лучшим способом
для выяснения, действительно ли
потенциальный фактор увеличивает
вероятность развития заболевания|.
Однако изучить|изучить|
действие большинства факторов риска
на человеке при помощи|посредством|
экспериментальных исследований
невозможно, поэтому|оттого|
обычно приходится|доказывается|
использовать|
более «щадящие|»
методы исследования — эмпирические
(описательные и аналитические).

Прогнозировать заболевание за наличием тех или других факторов можно, но не всегда они есть его причиной. Поэтому среди большого разнообразия факторов риска особенно важно выделить те, которые первично предопределяют возникновение заболевания. Между факторами риска и конкретным заболеванием часто отсутствующей тесной однозначная связь. Наличие даже очень сильного фактора риска еще не означает, что человек обязательно заболеет. Например, исследование показали, что у отчаянного курильщика риск развития рака легких в 20 раз высший, чем у того, который не курит, однако его шансы заболеть на рак легких на протяжении ближайших 10 лет составляют 1:100.

Во
время этих исследований изучается
распространение факторов риска, время
появления и частота заболеваний или их
последствий среди участников исследования,
а затем|а
потом|
при помощи|
методов математической статистики
устанавливаются|
причинно-следственные связи. По
результатам|по
результатам|
описываемых|
исследований формируется гипотеза о
причинах |заболеваний|,
что потом|затем|
проверяется в аналитических и по
возможности в экспериментальных
исследованиях.

Широкое
применение в аналитических эпидемиологических
исследованиях, благодаря своей
наглядности, нашли показатели риска,
которые количественно отображают эффект
действия фактора риска. Под риском
обычно
понимают вероятность какого-то
неблагоприятного события или результата.

Риск в эпидемиологических исследованиях определяется как вероятность возникновения у индивида заболевания или его последствий в течение определенного периода времени.

Хотя
риск вводится как «индивидуальный»
показатель, он не может измеряться
непосредственно у каждого человека|,
а определяется|проявляется|
на основе наблюдения за попу­ляцией|,
подверженной неблагоприятному влиянию
(экспонируемая группа). Количественно
эффект влияния можно выразить через|из-за|:

• показатели
индивидуального риска: абсолютный риск
(дополнительный, атрибутивный риск) и
относительный |
риск;

• показатели
популяционного|
риска (таблица
5).

Показатели риска и методика их расчета.
термин	содержание	методика расчета
Абсолютный, дополнительный риск (разница рисков, attributable risk – AR)	Какой уровень заболеваемости (или ее последствий), обусловлен действием фактора риска.	(коэффициент заболеваемости у людей, подверженных факторам риска) – (коэффициент заболеваемости у людей, подверженных факторам риска)
Относительный риск (соотношение рисков, relative risk – RR)	Во сколько раз заболеваемость (или ее последствия)тех, кто попадал под действие факторов риска выше чем у тех, кто под них не попадал.	коэффициент заболеваемости у людей, подверженных факторам риска коэффициент заболеваемости у людей, не подверженных факторам риска
Дополнительный популяционный риск (population attributable risk – Arp)	Какая дополнительная заболеваемость у популяции, связанна с фактором риска.	(дополнительный риск) Х (распространенность фактора риска в популяции)
Дополнительная часть популяционного риска (population attributable risk faction – AFp)	Какая часть случаев заболевания (или его последствий) у популяции обусловлена действием фактора риска.	Дополнительный популяционный риск Коэффициент распространенности заболевания

Применение|употребление|
первых двух показателей позволяет из|с|
разных|различных|
сторон|стороны|
охарактеризовать действие факторов
риска. Относительный риск характеризует
силу связи между влиянием и результатом,
то есть биологический аспект.
Большой|великий|
относительный риск указывает на важную
роль данного влияния в этиологии
исследуемой патологии. Абсолютный риск
дает возможность обнаружить|выявлять|,
к|до|
какому абсолютному повышению|
заболеваемости (смертности, инвалидности)
при­водит|
влияние фактора, который подчеркивает
важность проб­лемы|
с|с|
позиций здоровья общества. Эти показатели
ри­ска|
дополняют друг друга.

Достаточно
наглядным|предметным|
и самым простым показателем, который
характеризует степень риска возникновения
заболевания, считается относительный
риск (показатель относительного сравнения
заболеваемости). Величина относительного
риска|
позволяет ответить на вопрос: «Во сколько
раз выше заболеваемость среди
лиц|личности|,
которые|какие|
были подвержены действию фактора риска
по сравнению с лицами|личность|,
на которых не было оказано |
такое воздействие?» Отношение рисков,
равное 1,0, свидетельствует о том, что
риск заболевания одинаков как в группе
экспонируемых, так и в группе неэкспонируемых
лиц|личности|
(возникновение|
заболевания не связано|повязал|
с данным фактором). Отношение рисков,
большее|более|
1,0, дает основание говорить о повышенном
риске возникновения заболевания|
в экспонируемой группе; отношение риска
менее|меньше|
1,0, свидетельствует о меньшем риске в
экспонируемой группе (можно
допустить|припускать|,
что в этой группе действует какой-то
защитный фактор). Одним из существенных
недостатков показателя относительного|
риска является то, что его значение
изменяется в зависимости от того, к|до|
какому периоду времени он отнесен. При
увеличении длительности периода
наблюдения риск для любого|какого-нибудь|
заболевания приближается к|до|
единице.

Относительный риск — это отношение показателя заболеваемости (или ее последствий) у лиц, которые подвергались влиянию исследуемого фактора, к величине показателя заболеваемости (или ее последствий) у лиц, которые не подвергались влиянию этого фактора.

Для
полной оценки того или иного опасного
влияния на здоровье общества необходимо
принимать во
внимание также
распространенность фактора риска. Менее
опасный фактор риска (с низким относительным
риском), но с высокой распространенностью
в данной популяции, может спровоцировать
большую заболеваемость, чем опасный
фактор, который редко встречается.
Возникает вопрос: «Какое влияние фактора
риска на общую заболеваемость группы
людей, а не отдельных индивидов?» Такого
рода информация помогает определить,
какие факторы риска действительно
существенны, а какие не имеют особенного
значения для здоровья населения данной
территории, что помогает руководителям
системы здравоохранения на научной
основе определять приоритеты при
распределении ресурсов. Представление
о дополнительной заболеваемости в
популяции, связанной с определенным
фактором риска, дает показатель
дополнительного
популяционного риска.

Кроме
того, можно определить долю заболеваемости
в популяции, обусловленную данным
фактором риска, то есть дополнительную
долю популяционного риска. Она
рассчитывается путем деления
дополнительного популяционного риска
на общую заболеваемость в популяции.

Абсолютный риск, дополнительный риск – это разница показателей заболеваемости или ее последствий у лиц, подданных и не подданных влияния исследуемого фактора. Дополнительный популяционный риск рассчитывается как произведение дополнительного риска на распространенность фактора риска в популяции.

Для
оценки относительного риска в исследованиях
типа «случай—контроль», используется
специальный показатель, который
называется отношением
шансов. Дело
в том, что методика организации и
проведения ретроспективного
эпидемиологического исследования типа
«случай—контроль» отличается от
методики организации и проведения
когортного исследования. Группы
наблюдения: основная (больных определенным
заболеванием) и контрольная (лица без
исследуемой патологии) формируются не
естественным способом, а исследователем.
Рассчитать показатели частоты заболевания,
а на их основе показатели риска, как в
когортных исследованиях невозможно.
Однако, в исследованиях типа
«случай—контроль» известны частоты
влияния факторов риска в основной и
контрольной группах. Сравнение этих
частот дает показатель риску, который
и по своей сути, и математически
равнозначный относительному риску, и
определяется как отношение шансов
события в одной группе к шансам события
в другой группе.

Шанс – отношение вероятности того, что событие состоится, к вероятности того, что событие не состоится.

Шансы
и вероятности содержат ту же информацию,
но по-разному ее выражают. Если вероятность
того, что событие состоится, обозначить
р,
то
шансы этого события будут равняться р
/ (1-р). Например,
если вероятность выздоровления составляет
0,3,
то
шансы выздороветь, равняются 0,3
/ (1-0,3) = 0,43. Отношение
шансов можно рассчитать на основе данных
таблицы сравнения (таблица. 6).

Отношение
шансов

Таблица
6.
Таблица сравнения

	ЗАБОЛЕВАНИЕ	Всего
Основная группа	Контрольная группа
Было событие	a	b	a+b
Не было события	c	d	c+d
Всего	a+c	b+d	a+b+c+d

Значение
ОШ
от
0
до
1
отвечает
снижению риска. Отношение шансов, равное
1,
характеризует
отсутствие эффекта. Если частота влияния
выше в основной группе, то ОШ
будет
больше 1,
что
указывает на повышенный риск. Следовательно,
чем более сильная связь между фактором,
который влияет, и заболеванием, тем выше
ОШ
и
наоборот.

Вклад
всех известных факторов риска в
формирование мировой картины заболеваемости
составляет приблизительно 40 % от
глобального груза смертей, а обоснование
приблизительно 60 % глобального груза
смертей невозможно (таблица. 7). Среди
факторов риска наиболее значимой
причиной названа недостаточность
питания, на долю которой приходится
около 11,7 % смертей. Было установлено,
что кроме факторов риска необходимо
обнаруживать и анализировать также
условия возникновения и существования
риска,
которые могут быть напрямую связаны с
социальными, экономическими и
экологическими детерминантами здоровья.
Одним из типичных условий проявления
риска для здоровья населения, например,
является бедность.

Доля
факторов риска в глобальной тяжести
смертей.

Фактор риска	Доля в глобальной тяжести смертей
Недостаток питания	11.7%
Неудовлетворенное состояние водоснабжения, санитарии, а также личной и бытовой гигиены.	5.3%
Опасный секс	2.2%
Курение	6.0%
Употребление алкоголя	1.5%
Профессиональная деятельность	2.2%
Гипертензия	5.8%
Гиподинамия	3.9%
Загрязнение атмосферного давления	1.1%
не достаточно изученные факторы риска	60.3%

Для
Европейского региона и Украины установлено
10 наиболее значимых|значащих|
факторов риска, которые|какие|
определяют больше|более|
половины потерянных лет здоровой жизни,
измеренных в DALY|
(больше|более|
60 % для Европы и больше|более|
80 % для Украины), среди которых|каких|
наибольший вклад принадлежит: высо­кому|
артериальному давлению, табакокурению|,
злоупотреблению|
алкоголем, высокому уровню холестерина
в крови, избыточной|
массе тела, недостаточному употреблению
фруктов и овощей, недостаточной физической
активности (таблица. 8). Екс­перты
Европейского бюро ВООЗ считают эти
факторы поведенческими и в большинстве
предохранительными.

Таблица
8.
Доля потерянных лет здоровой жизни
(DALY), обусловленных влиянием основных
факторов риска, в Европейском регионе
и Украине в 2002 году.

Факторы риска	DALY (%)
Евро регион	Украина
Высокое артериального давления	12,8	16,6
Курение	12,3	12,8
Употребление алкоголя	10,1	12,3
Высокий уровень холестерина в крови	8,7	14,4
Избыточный вес тела	7,8	9,0
Недостаточное употребление овощей и фруктов	4,4	8,0
Недостаточная физическая активность	3,5	5,6
Злоупотребление наркотических веществ	1,5	3,0
Опасный секс	0,7	1,6
Дым в помещениях от сгорания твердого топлива	0,4	1,1
итого	62,2	84,4

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #

Глава 4. ФАКТОРЫ РИСКА: ОПРЕДЕЛЕНИЕ, КЛАССИФИКАЦИЯ, ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ

Факторы риска (ФР) – потенциально опасные для здоровья: факторы экологического и социального характера, окружающей и производственной среды, факторы среды обитания, независящие от конкретного индивидуума и поведенческие, биологические, генетические (индивидуальные), повышающие вероятностьразвития заболеваний, их прогрессирования и неблагоприятного исхода.

Критерии причинной ассоциации между фактором риска и заболеванием:

–Постоянство (подтверждаемость): обнаруженная связь подтверждена или может быть подтверждена в нескольких исследования; данную связь постоянно находят в различных подгруппах пациентов в рамках одного исследования.

–Устойчивость (сила связи): влияния фактора достаточно велико и риск заболевания возрастает с увеличением экспозиции.

–Специфичность: есть четкая связь между определенным фактором риска и конкретным заболеванием.

–Последовательность во времени: воздействие фактора риска предшествует заболеванию.

–Соответствие (согласованность): ассоциация возможна физиологически, что подтверждено экспериментальными данными.

Большинство ФР поддается коррекции (модифицируемые) и представляет наибольший интерес для профилактики. Немодифицируемые ФР (возраст, пол и генетические особенности) коррекции не поддаются, однако их используют для оценки и прогноза индивидуального, группового и популяционного рискаразвития ХНИЗ.

Все факторы рискаразвитияразнообразной патологии здоровья можно объединить в четыре обобщающие группы.

Группировка факторов риска, обусловливающих здоровье

Сферы влияния факторов на здоровье	Группы факторов риска	Удельный вес (%) факторов риска
Образ жизни	Курение, употребление алкоголя, несбалансированное питание, стрессовые ситуации (дистрессы), вредные условия труда, гиподинамия, плохие материально-бытовые условия, потребление наркотиков, злоупотребление лекарствами, непрочность семей, одиночество, низкий культурный уровень, высокий уровень урбанизации.	49–53
Генетика, биология человека	Предрасположенность к наследственным болезням, наследственная предрасположенность к дегенеративным болезням	18–22
Внешняя среда	Загрязненность канцерогенами и другими вредными веществами воздуха, почвы, воды; резкие смены атмосферных явлений, повышенные гелиокосмические, радиационные, магнитные и другие излучения	17–20
Здравоохранение	Неэффективность профилактических мероприятий, низкое качество и несвоевременность медицинской помощи	8–10

Кбиологическим факторам рискаотносятся генетические и приобретенные в онтогенезе особенности организма человека. Известно, что некоторые болезни чаще встречаются в определенных национальных и этнических группах. Существует наследственная предрасположенность к заболеванию гипертонической болезнью, язвенной болезнью, сахарным диабетом и другими болезнями. Для возникновения и течения многих болезней, в том числе сахарного диабета, ишемической болезни сердца, серьезным фактором риска является ожирение. Существование в организме очагов хронической инфекции (например, хронического тонзиллита) может способствовать заболеванию ревматизмом.

Экологические факторы риска.Изменения физических и химических свойств атмосферы влияют, например, наразвитие бронхолегочных заболеваний. Резкие суточные колебания температуры, атмосферного давления, напряженности магнитных полей ухудшают течение сердечно-сосудистых заболеваний. Ионизирующее излучение является одним из онкогенных факторов. Особенности ионного состава почвы и воды, а, следовательно, и продуктов питания растительного и животного происхождения, приводят к развитию элементоз – заболеваний, связанных с избытком или недостатков в организме атомов того или иного элемента. Например, недостаток йода в питьевой воде и продуктах питания в районах с низким содержанием йода в почве может способствоватьразвитию эндемического зоба.

Социальные факторы риска.Неблагоприятные жилищные условия, многообразные стрессовые ситуации, такие особенности образа жизни человека, как гиподинамия – фактор рискаразвития многих заболеваний, особенно болезней сердечно-сосудистой системы. Вредные привычки, например курение – фактор риска возникновения бронхолегочных и сердечно-сосудистых заболеваний. Употребление алкоголя – фактор рискаразвития алкоголизма, болезней печени, сердца и др.

Распределение факторов риска приразличных хронически протекающих заболеваниях и травмах

Заболевания	Неблагоприятные факторы образа жизни (%)	Генетический риск (%)	Загрязнение внешней среды (%)	Недостатки здравоохранения (%)
Ишемическая болезнь сердца (ИБС)	60	18	12	10
Сосудистые поражения мозга	65	17	13	5
Прочие сердечно-сосудистые заболевания	40	35	17	8
Рак	45	26	19	10
Сахарный диабет	35	53	2	10
Пневмония	49	18	9	24
Эмфизема легких и астма	35	15	40	10
Цирроз печени	70	18	9	3
Транспортный травматизм	65	3	27	5
Прочие несчастные случаи	55	5	30	10
Самоубийства	55	25	15	5

Факторы риска, общие для основных неинфекционных заболевания

Фактор риска	Сердечно-сосудистые заболевания *	Сахарный диабет	Онкологические заболевания	Респираторные заболевания **
Курение	+	+	+	+
Пагубное потребление алкоголя	+		+
Нерациональное питание	+	+	+	+
Недостаток физической активности	+	+	+	+
Ожирение	+	+	+	+
Повышенное АД	+	+
Повышенное содержание глюкозы в крови	+	+	+
Повышенный уровень холестерина в крови	+	+	+

Примечания: * В том числе хроническая ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда, инсульт, АГ.

** хронические заболевания легких и бронхиальная астма.

По своей природе, происхождению факторы риска бывают первичные, вторичные, третичные и т.д. Ккатегории первичных факторов риска относят такие, которые обычно действуют первично, являясь причиной заболевания. Выделяют такжеразличные патологические состояния, которые сами по себе являются заболеваниями и имеют свои первичные факторы риска. Они являются вторичными факторами по отношению к различным заболеваниям, например, артериальная гипертония является вторичным фактором для атеросклероза, ишемической болезни сердца

Большие факторы риска – первичные и вторичные

Первичные большие факторы риска	Вторичные большие факторы риска
Курение	Диабет
Злоупотребление алкоголем	Артериальная гипертония
Нерациональное питание	Липидемия, холистеринемия
Гиподинамия	Ревматизм
Психоэмоциональный стресс	Аллергия, иммунодефициты и др.

Поведенческие и социальные ФР, а также неблагоприятные факторы окружающей среды реализуются через патогенетические механизмы, связанные с биологическими ФР.

В настоящее время перечень ФР расширяется, пополняясь новыми (факторы воспаления и оксидативного стресса, метаболические факторы и т.д.). Среди многочисленных ФР сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) три считают основными (курение, артериальная гипертония и гиперхолестеринемию), т.к. они причинно связаны с этими заболеваниями и их распространенность среди населения велика.

При определении степени рискаразвития заболеваний, необходимо учитывать, что большинство ФР взаимосвязаны, и при одновременном действии усиливают влияние друг друга тем самым резко повышая риск. Впрактической деятельности среди пациентов часто встречаются лица с 2–3 и более факторами риска. Поэтому, оценивая рискразвития заболеваний, следует учитывать все имеющиеся факторы риска, т.е. определять суммарный риск. Это в настоящее время возможно с помощью компьютерных программ или таблиц.

Известно, что многие неинфекционные заболевания имеют общие факторы риска, такие как курение, избыточная масса тела, высокий уровень холестерина крови, повышенное артериальное давление, употребление алкоголя и наркотиков, низкая физическая активность, психосоциальные расстройства, экологическое неблагополучие.

Опытразвитых стран убедительно свидетельствует: результатом энергичных мер по ограничению распространенности факторов риска неинфекционных заболеваний является увеличение средней продолжительности жизни населения.

Диагностические критерии факторов рискаразвития хронических неинфекционных заболеваний

●Повышенный уровень артериального давления. ВРоссии, по данным представительной выборки, стандартизованная по возрасту распространенность артериальной гипертонии (АД>140/90ммрт.ст.) составила 40 % (среди мужчин 39,2 %, а среди женщин – 41,1 %). Среди населения трудоспособного возраста распространенность артериальной гипертонии в популяции составляет 30 %. Свозрастом распространенность АГ увеличивается, при этом до 40-летнего возраста АГ чаще встречается у мужчин, а после 50лет – у женщин. Наибольшая распространенность артериальной гипертонии регистрируется в возрастной группе 50–59лет – 61,8 % (42,9 % всех пациентов). Хорошо известно, что у лиц, длительно страдающих АГ, с гораздо большей частотой (по сравнению с лицами, имеющими нормальные показатели АД)развиваются инфаркт миокарда, мозговой инсульт, изменения сосудов глазного дна и хроническая сердечная (или почечная) недостаточность.

Диагностический критерий фактора риска – систолическое артериальное давление равно или выше 140ммрт.ст., диастолическое артериальное давление равно или выше 90ммрт.ст. или проведение гипотензивной терапии.

●Дислипидемия. Избыток насыщенного жира в пище вызываетразвитие нарушений липидного обмена (дислипидемий), являющихся факторами рискаразвития атеросклероза и связанных с ним заболеваний, в т.ч. ИБС и мозговых инсультов. Насыщенные жиры стимулируют синтез мощного вазоконстриктора – тромбоксана, способствуя повышению артериального давления. Распространенность гиперхолестеринемии в России очень высока. Так, до 30 % мужчин и 26 % женщин 25–64лет имеют холестерин выше 250 мг %.

Диагностический критерий фактора риска – отклонений от нормы одного или более показателей липидного обмена (общий холестерин более 5ммоль/л; холестерин липопротеидов высокой плотности у женщин менее 1,0ммоль/л, у мужчин менее 1,2ммоль/л; холестерин липопротеидов низкой плотности более 3ммоль/л; триглицериды более 1,7ммоль/л).

Классификация уровней общего холестерина, холестерина ЛПНП, холестерина ЛПВП, триглицеридов

Общий холестерин
Ммоль/л	Мг/дл	Уровень холестерина
Меньше 5,2	Меньше 200	Оптимальный
5,2–6,1	200–239	Гранично повышен
Больше 6,2	Больше 240	Высокий
Холестерин ЛПНП
Ммоль/л	Мг/дл	Уровень холестерина
Меньше 2,6	Меньше 100	Оптимальный
2,6–3,3	100–129	Близок к оптимальному/ выше оптимального
3,4–4,0	130–159	Гранично повышен
4,1–4,8	160–189	Высокий
Больше 4,9	Больше 190	Очень высокий
Холестерин ЛПВП
Ммоль/л	Мг/дл	Уровень холестерина
Меньше 1	Меньше 40	Низкий
Больше 1,6	Больше 60	Высокий
Триглицериды сыворотки
Ммоль/л	Мг/дл	Уровень холестерина
Меньше 1,7	Меньше 150	Нормальный
1,7–2,2	150–199	Гранично повышен
2,3–5,7	200–499	Высокий
Больше 5,7	Больше 500	Очень высокий

●Гипергликемия. Оба типа сахарного диабета (СД) – СД типа1 и СД типа2 – заметно повышают рискразвития ИБС, инсульта и заболеваний периферических сосудов, причем у женщин в большей степени, чем у мужчин. Повышение риска связано как с самим СД (в 2–4раза), так и с большей распространенностью других факторов риска (дислипидемия, АГ, избыточная масса тела) у этих больных. Причем повышенная распространенность факторов риска встречается уже на стадии, когда имеется только нарушенная толерантность к углеводам (предстадия СД).

Распространенность нарушений углеводного обмена растет во всем мире, что связано с постарением населения, нездоровым питанием, гиподинамией, ожирением. Прогрессирование диабета у пациентов с нарушением толерантности к глюкозе можно предотвратить или задержать, изменив образ жизни. Для снижения рискаразвития ССЗ и их осложнений у больных сахарным диабетом необходима нормализация уровня сахара крови и коррекция других факторов риска.

Диагностический критерий фактора риска уровень глюкозы плазмы натощак более 6,1ммоль/л.

●Курение табака. Ежедневное выкуривание одной сигареты и более. Курение является одним из наиболее значимых факторов риска, приводящих к развитию таких заболеваний, как рак, сердечно-сосудистые, респираторные и другие заболевания. Скурением связаны до 90 % всех случаев рака легких, 75 % случаев хронического бронхита и эмфиземы легких, 25 % случаев ишемической болезни сердца. Известно также, что смолы табака – не единственное из опасных для жизни веществ, вдыхаемых в процессе курения. Еще недавно в табачном дыме насчитывали 500, затем 1000компонентов. Согласно современным данным, количество этих компонентов составляет 4720, в том числе наиболее ядовитых – около 200.

●Избыточная масса тела (МТ). ВРоссии, по данным мониторинговых исследований, проведенных в различных регионах, избыточная масса тела отмечается у 15–40 % взрослого населения. Избыточная МТ возникает, когда энергетическая ценность рациона питания превышает энергетические траты человека. Происходит накопление жира, которое со временем может привести к развитию заболевания – ожирению. Ожирение – обменно-алиментарное хроническое заболевание, которое проявляется избыточнымразвитием жировой ткани и прогрессирует при естественном течении.

Методы оценки. Соответствие МТ надлежащей чаще всего оценивают с помощью индекса массы тела (ИМТ) или индекса Кетле

ИМТ=Масса тела (кг)/рост2. ИМТ=кг/м2.

С увеличением ИМТ возрастает рискразвития сопутствующих заболеваний. При этом риск осложнений, особенно сердечно-сосудистых и метаболических, зависит не только от степени ожирения, но и от его вида (локализации жировых отложений). Наиболее неблагоприятным для здоровья и характерным для мужчин является абдоминальное ожирение (АО), при котором жир откладывается между внутренними органами в области талии. Отложение жира в области бедер и ягодиц, более типичное для женщин, называют глютеофеморальным.

Существует простой и достаточно точный способ оценки характера распределения жира – измерение окружности талии (ОТ). ОТ измеряется в положении стоя, на середине расстояния между нижним краем грудной клетки и гребнем подвздошной кости по средней подмышечной линии (не по максимальномуразмеру и не на уровне пупка). Тест объективизирован и коррелирует со степенью накопления жира в интра -и экстраабдоминальном пространстве по данным магнитно-резонансной томографии (МРТ).

Если ОТ≥94см у мужчин и ≥80см у женщин, диагностируют абдоминальное ожирениие (АО) которое является независимым ФР ССЗ. Лицам с АО рекомендуется активное снижение МТ.

Избыточная МТ/ожирение является независимым ФР ССЗ и формирует каскад вторичных ФР. Жировая ткань, особенно висцеральная, это – метаболически активный эндокринный орган, выделяющий в кровь вещества, участвующие в регуляции гомеостаза ССС. Увеличение жировой ткани сопровождается повышением секреции свободных жирных кислот, гиперинсулинемией, инсулинорезистентностью, АГ, дислипидемией. Избыточная МТ/ожирение и сопутствующие ФР повышают вероятностьразвития целого ряда заболеваний, вероятностьразвития которых возрастает по мере увеличения МТ. При этом повышен риск ССЗ и СД, заболеваний позвоночника, суставов и вен нижних конечностей Развитие ожирения напрямую связано с нерациональным (нездоровым) питанием.

●Нерациональное питание – избыточное потребление пищи, жиров, углеводов, потребление поваренной соли более 5граммов в сутки (досаливание приготовленной пищи, частое употребление соленостей, консервов, колбасных изделий), недостаточное потребление фруктов и овощей (менее 400граммов или менее 4–6порций в сутки). Научно доказана связь между питанием и развитием основных хронических неинфекционных заболеваний, в том числе сердечно-сосудистых и некоторых онкологических

Классификация избыточной массы тела и ожирения (ВОЗ 1998г.).

Классификация	ИМТ (кг/м2)	Риск сопутствующих заболеваний
Недостаточная	МТ<18,5	Низкий для ССЗ, но риск других клинических проблем увеличивается
Нормальная МТ	18,5–24,9	Обычный
Избыточная МТ	25,0–29,9	Повышенный
Ожирение Iстепени	30,0–34,9	Высокий
Ожирение IIстепени	35,0–39,9	Очень высокий
Ожирение IIIстепени	≥40,0	Чрезвычайно высокий

Питание. Питание является одним из мощнейших факторов воздействия на организм человека: оно действует на него постоянно, на протяжении всей его жизни. Иот того, насколько характер питания индивидуума, группы или населения отвечает физиологическим потребностям, зависит здоровье общества.

С точки зрения кардиоваскулярной профилактики питание должно препятствовать возникновению и прогрессированию таких алиментарно-зависимых ФР ССЗ, как избыточная МТ, дислипидемия, АГ, в возникновении которых с высокой степенью достоверности доказана роль нарушений принципов здорового рационального питания.

Увеличение степени риска связано:

–с высоким содержанием жира в пище, особенно некоторых насыщенных жирных кислот, холестерина, с избыточным потреблением рафинированного сахара, соли и калорий;

–недостатком полиненасыщенных и мононенасыщенных жиров, сложных углеводов и клетчатки, витаминов и минералов.

Избыток насыщенного жира в пище вызываетразвитие нарушений липидного обмена (дислипидемий), являющихся факторами рискаразвития атеросклероза и связанных с ним заболеваний, в т.ч. ИБС и мозговых инсультов. Насыщенные жиры стимулируют синтез мощного вазоконстриктора – тромбоксана, способствуя повышению артериального давления.

Необходимо повышение как профессиональной компетенции медицинских работников в вопросах консультирования по питанию, так и информированности населения о принципах здорового питания.

Принципы здорового питания:

1.Энергетическое равновесие. Энергетическая ценность рациона должна равняться энерготратам организма.

Энерготраты организма состоят, главным образом, из энергии основного обмена, необходимого для поддержания жизнедеятельности организма, и той энергии, которая обеспечивает движение. Основной обмен зависит от пола (у мужчин на 7–10 % больше), возраста (снижается на 5–7 % с каждым десятилетием после 30лет) и веса (чем больше вес, тем больше энерготраты). Для мужчин и женщин среднего возраста (40–59лет), среднего веса основной обмен равен, соответственно 1500 и 1300ккал. Избыток потребления энергии неизбежно приводит к отложению жира по следующему простому уравнению: калорийность пищи=энерготраты±депо жира. Сниженная двигательная активность современного россиянина, в связи с механизацией труда и быта в сочетании с «шаговой» доступностью относительно дешевых рафинированных высококалорийных продуктов и общественных предприятий «быстрого питания» приводят к нарушению этого равновесия. Этим и обусловлена нарастающая распространенность в стране избыточной МТ и ожирения.

Для учета двигательной активности и расчета всех энерготрат основной обмен умножается на соответствующий коэффициент физической активности.

Коэффициенты физической активности в зависимости от характера труда

1.4 работники умственного труда

1,6 работники, занятые легким трудом (водители, машинисты, медсестры, продавцы, работники милиции и других родственных видов деятельности)

1,9 работники со средней тяжестью труда (слесари, водители электрокаров, экскаваторов, бульдозеров и другой тяжелой техники, работники других родственных видов деятельности)

2,2 работники тяжелого физического труда (спортсмены, строительные рабочие, грузчики, металлурги, доменщики-литейщики и др.)

2.5 работники особо тяжелого физического труда (спортсмены высокой квалификации в тренировочный период, работники сельского хозяйства в посевной и уборочный период; шахтеры и проходчики, горнорабочие, вальщики леса, бетонщики, каменщики и др.).

Таким образом, у лиц умственного труда калорийность рациона должна составлять.

1300×1,4=1800ккал для женщин; 1500×1,4=2100 ккал для мужчин.

2.Сбалансированность питания по содержанию основных пищевых веществ. Ключевая рекомендация: рацион считается сбалансированным, когда белками обеспечивается 10–15 %, жирами – 20–30 %, а углеводами 55–70 % (10 % простыми углеводами) калорийности. Примерный подсчет показывает, что человеку нужен 1г белка на 1кг нормального веса. Чтобы снабдить организм необходимым количеством животного белка (около 40г), необходимо за сутки потреблять 200–250г высокобелковых животных продуктов: мяса, рыбы, яиц, творога, сыра. Растительный белок организм получает из зерновых продуктов и картофеля.

Как рассчитать необходимое количество (в г) белка при рационе средней калорийности в 2000 ккал?

2000ккал – 100 %

Хккал – 15 % Х=2000×15:100=300ккал

Если учесть, что 1г белка дает 4ккал, то 300:4=75г белка.

В этих 75г белка практически поровну должны присутствовать животный белок (40г) и растительный белок (35г).

3.Низкое содержание жира с оптимальным соотношением насыщенных и ненасыщенных жиров. Низкое содержание жира с оптимальным соотношением насыщенных и ненасыщенных жиров. Жирами должно обеспечиваться не более 30 % калорийности; соотношениеразличных жиров должно быть равным (по 10 %). Вэкспериментальном профилактическом исследовании «Средиземноморской диеты» показано, что увеличение потребления ω3-жирных кислот при высоком уровне потребления овощей и фруктов снижает ОХС крови. Изменяются фибринолитические и коагуляционные свойства крови – снижается фактор VII и PAI-1 (ингибитор активатора плазминогена тип1).

Сравнительное изучение действия 2типов диет: стандартной низкожировой (<30 % калорийности) и «средиземноморской» показало одинаковое снижение уровня общего холестерина сыворотки, триглицеридов в обеих группах и немного более выраженное снижение липопротеидов низкой плотности в группе «средиземноморской» диеты. Ключевая рекомендация: Общее потребление жира должно быть в пределах 20–30 % от калорийности (<10 % за счет насыщенных жирных кислот). Пищевого холестерина должно быть<300мг/день, при ИБС и ее эквивалентах<200мг/день.

Как рассчитать необходимое количество жира (в г) при рационе в 2000 ккал?

30×2000:100=600ккал 1г жира при сгорании в организме дает 9 ккал 600:9=65г.

Человеку нужно потреблять 0,75–0,83г жира на 1кг нормального веса. Необходимо помнить, что полезные для организма растительные жиры столь же калорийны, как и животные. Это следует учитывать лицам с избыточной МТ.

Содержание ХС в некоторых продуктах

Готовые продукты	ХС (мг)	Готовые продукты	ХС (мг)
Молоко 6 %, ряженка – 1стакан	47	Молоко 3 %, кефир 3 % – 200г	29
Кефир 1 %, молоко 1 % – 1стакан	6	Кефир, молоко обезжир – 200г	2
Молоко сгущенное – 1ч. ложка	2	Сметана 30 % – 1/2стакана	91
Сметана 30 % – 1ч. ложка	5	Сливки 20 % – 1/2стакана	63
Творог обезжиренный – 100г	9	Творог 9 % – 100г	32
Творог жирный – 100г	57	Сырок творожный – 100г	71
Сыр жирный – 25г	23	Сыр нежирный – 25г	17
Сыр плавленый – 25г	16	Брынза и др.рассольные сыры – 25г	17
Мороженое молочное (100г)	14	Мороженое сливочное –100г	35
Мороженое пломбир (100г)	47	Масло сливочное – 1ч.ложка	12
Масло сливочное – 50г	121	Баранина вареная – 100г	98
Говядина вареная – 100г	94	Свинина без жира – 100г	88
Кролик вареный – 100г	90	Сосиска	32
Колбаса вареная – 100г	60	Колбаса варенокопченая 100г	90
Колбаса сырокопченая – 100г	90	Яйцо (желток)	202
Гусь, утка – 100г	91	Печень – 100г	438
Куры, мясо белое, крылья, грудка с кожей – 100г	80	Куры, мясо темное-ножка, спинка, шейка с кожей 100г	91
Почки – 100г	112	Желудок куриный – 100г	212
Язык – 100г	90	Консервы рыбные в собственном соку – 100г.	95
Консервы рыбные в томате – 100г	51	Печень трески консервированная – 100г	746
Рыба – треска, навага, хек, судак (тощая) – 100г	65	Рыба – морской окунь, сом, карп, лещ, сельдь, осетр – средней жирности – 100г	88
Крабы, кальмары – 100г	95	Креветки – 100г	150
Рыбная икра – минтая красная, черная – 100г	300	Бараний, говяжий жир 1ч.ложка	4
Шпик, корейка, грудинка –100г	80	Майонез – 1ч.ложка – 5г	5

4.Снижение потребления поваренной соли.

Ключевая рекомендация: Потребление поваренной соли должно составлять<6 грамм в сутки, соотношение натрия и калия в рационе должно быть практически равным.

Чтобы сократить потребление соли необходимо:

–недосаливать пищу как при ее приготовлении, так и при потреблении;

–ограничить потребление готовых продуктов (колбас, полуфабрикатов, чипсов и пр.).

Необходимо обогатить рацион солями калия (2500мг/сут.) и магния (400мг/сут.). Большое содержание калия (более 500мг на 100г продукта) содержится в черносливе, кураге, урюке, изюме, морской капусте и печеном картофеле. Во фруктах и овощах содержится 200–400мг калия на 100г продукта. Богаты магнием (более 100мг на 100г продукта) отруби, овсяная крупа, фасоль, орешки, пшено, чернослив.

5.Ограничение в рационе простых углеводов (сахаров). Избыток простых углеводов (простых сахаров) повышает калорийность рациона, что чревато накоплением избыточного жира, тем более, чтораздражая β-клетки поджелудочной железы, сахара стимулируют выработку инсулина, который не только повышает аппетит, но и способствует переводу сахаров в жиры и их накоплению.

Ключевая рекомендация: Потребление простых углеводов должно составлять<10 % от калорийности.

Что же касается сложных углеводов, то нужно ориентироваться на их гликемический индекс и отдавать предпочтение продуктам со средним и низким гликемическим индексом.

Гликемический индекс показывает, насколько потребление равного количества углеводов изразличных продуктов способно вызывать постпрандиальную гликемию, если постпрандиальную гликемию сахара принять за 100 %.

Гликемический индекс продуктов

Гликемический индекс	Продукты
Высокий	70–100	Сахар, мед, конфеты, белый хлеб, попкорн, кукурузные, овсяные, пшеничные хлопья, белый рис, картофельное пюре, картофель-фри, сладкие газированные напитки, мороженое, кондитерские изделия
Средний	50–69	Сухофрукты, бананы, арбуз, свекла, каши с фруктами без сахара, коричневый рис, макароны, картофель отварной, хлеб ржаной и из муки грубого помола, цельнозерновой
Низкий	до 50	Остальные овощи и фрукты, молочные продукты, орехи, бобовые, шоколад

Как рассчитать необходимое количество углеводов (в г) при рационе в 2000ккал?

10 % от калорийности 2000ккал=200ккал 1г углеводов дает 4ккал.

200ккал: 4ккал=50г простых «сахаров» (сахарозы, глюкозы, фруктозы).

Это количество могут обеспечить в равных количествах:

«скрытые» сахара и сахар «в чистом виде»

500г фруктов и овощей – 25г

4–5кусочков сахара или 3–4ч.л. варенья или 2–3ч.л. меда – 25г.

6.Повышенное потребление овощей и фруктов.

Ключевая рекомендация: Потребление фруктов и овощей должно быть не менее 500г в сутки (≥5порций), без учета картофеля.

В овощах и фруктах содержатся пищевые волокна, которые выводят холестерин, витамины группы В, С и минералы: магний, калий и кальций, влияющие на обмен веществ и сосудистую стенку, стеролы, которые конкурируют с холестерином в процессе всасывания из кишечника. Рекомендуемая суточная норма стеролов и станолов 300мг.

Овощи и фрукты являются основными поставщиками растительных пищевых волокон: до 2г на 100г продукта, в ягодах чуть больше: 3–5г на 100г продукта, в сухофруктах – 5г на 100г продукта. Иособенно много пищевых волокон, как растворимых, так и нерастворимых, в бобовых, например, фасоли (10г на 100г продукта). Всуточном рационе должно быть не менее 20г пищевых волокон. Они поступают не только из фруктов и овощей, но и из зерновых продуктов – хлеба и каш.

7.Обогащение рациона цельно-зерновыми продуктами.

В РФ потребление злаковых продуктов находится на верхней границе рекомендуемой нормы. Поэтому основное внимание в данном случае необходимо уделять не количеству, а типу и готовке этих продуктов. По крайней мере, половина хлеба, каш, макарон должна потребляться в виде цельных и цельнозерновых, а не очищенных и рафинированных продуктов. Последние, к тому же, более калорийны и имеют более высокий гликемический индекс. Общее потребление зерновых продуктов зависит от калорийности рациона.

При калорийности 2000ккал в течение дня рекомендуется потреблять около 200 г хлеба (желательно черного, ржаного) и 40гразличных (овсяной, гречневой, пшеничной) круп (на приготовление одной порции каши).

●Низкая физическая активность – рискразвития сердечно-сосудистых и других заболеваний, включающих ишемическую болезнь сердца, инсульт, повышенное АД, инсулиннезависимый сахарный диабет, остеопороз. Уфизически нетренированных людей рискразвития сердечно-сосудистых заболеваний в 2раза выше, чем у физически активных. Степень риска для малоподвижных людей сравнима с относительным риском трех наиболее известных факторов, способствующихразвитию сердечно-сосудистых заболеваний: курения, артериальной гипертонии и гиперхолестеринемии. Физическая активность является важной детерминантой массы тела. Кроме того, физическая активность и физическая подготовка (которая относится к способности осуществлять физическую активность) являются важными модификаторами смертности. Рекомендована ходьба в умеренном или быстром темпе менее 30 минут в день.

●Риск пагубного потребления алкоголя и риск потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача определяется с помощью анкетирования. Общая смертность больных алкоголизмом в 2раза выше, чем в аналогичной ситуации без алкогольной зависимости, а среди общего числа внезапных смертей 18 % сопряжено с пьянством. Рекомендовано потребление алкоголя в дозах, не превышающих безопасные. Внастоящее время считается безопасным потребление≤2 стандартных доз алкогольных напитков в сутки для мужчин и ≤1 стандартной дозы в сутки для женщин. Под одной стандартной дозой подразумевается 13,7г (18мл) этанола, что приблизительно соответствует 330мл пива (содержащего≈5об. % этанола), или 150мл вина (≈12об. % этанола), или 45мл крепких напитков (≈40об. % этанола).

Следует отметить, что имеется в виду не среднее потребление алкоголя за несколько дней, а именно максимальное безопасноеразовое потребление за день.

●Психосоциальные расстройства. Впрактике первичного звена здравоохранения нередко встречаются случаи психосоциальных нарушений, которые отягощают имеющиеся у пациента физические заболевания и сами по себе представляют угрозу его здоровью. Наиболее частым и основным психосоциальным расстройством является депрессивный синдром. Необходимо помнить, что среди пациентов с депрессией 2/3склонны к попыткам суицида, а 10–15 % совершают суицид. Приблизительно 30 % всего взрослого населения временами испытывают депрессию и тревогу, способные влиять на их повседневную активность. Женщины в 2–3раза чаще мужчин обращаются за помощью к врачу первичного звена здравоохранения в связи с депрессией и тревогой.

Воздействие факторов, как личностных, так и ситуационных, ведущих к увеличению риска заболеваний, может быть уменьшено с помощью «механизмов преодоления», которые подразумевают осознание проблемы и преодоление ее через попытку принять ситуацию и использовать ее наилучшим образом.

Экологический риск – это оценка на всех уровнях – от точечного до глобального – вероятности появления негативных изменений в окружающей среде, вызванных антропогенным или иным воздействием. Под экологическим риском понимают также вероятностную меру опасности причинения вреда природной среде в виде возможных потерь за определенное время. Вред природной среде приразличных антропогенных и стихийных воздействиях, очевидно, неизбежен, однако он должен быть сведен до минимума и быть экономически оправданным. Любые хозяйственные или иные решения должны приниматься с таким расчетом, чтобы не превышать пределы вредного воздействия на природную среду. Установить эти пределы очень трудно, поскольку пороги воздействия многих антропогенных и природных факторов неизвестны. Поэтому расчеты экологического риска должны быть вероятностными и многовариантными, с выделением риска для здоровья человека и природной среды.

Существуютразличные классификация факторов экологического риска. Их подразделяют на две частично перекрывающиеся группы: естественные и антропогенно обусловленные. Кестественным относятся:

●геологические факторы и катастрофы (землетрясения, извержения вулканов, оползни и сели и т.п.);

●климатические явления (засухи, бури, тайфуны, цунами);

●иные природные бедствия (повышение патогенности возбудителей болезней, нашествия саранчи, волны массовой миграции грызунов и пр.). Многие из этих явлений причинно связаны с изменениями солнечной активности и геомагнитными явлениями, однако интенсивная хозяйственная деятельность человека влияет на возникновение и течение названных природных процессов.

Антропогенно обусловленные факторы экологического риска многообразны. Это радиационная опасность, риск от использования загрязненной или недостаточно обогащенной необходимыми элементами питьевой воды, эпидемиологический риск, зависящий как от загрязнения воды и почвы бытовыми стоками, так и от географического распространения возбудителей заболеваний.

Глобальный риск для всего живого населения планеты связан с разрушением озонового слоя, изменениями климата вследствие накопления парниковых газов в атмосфере и тепловым излучением крупных промышленных и населенных центров, уничтожением лесов (как тропических, так и северных) – мощного источника кислорода и регуляторов климата планеты. Крупномасштабные преобразования природы – распашка целинных земель, строительство гигантских ГЭС с устройством крупных водохранилищ и затоплением пойменных территорий, проекты поворота рек, строительство крупных агропромышленных комплексов, осушение болот – все это мощные факторы экологического риска для природы и человека. Важное место среди факторов экологического риска занимает загрязнение всех сред жизни (воздушной, водной и почвенной) отходами промышленного и сельскохозяйственного производства и бытовыми отходами. Большая группа факторов экологического риска для человека связана с особенностями питания. Это фальсифицированные и недоброкачественные продукты, а также пища с высоким содержанием химических экотоксикантов, несбалансированная по энергетической ценности, содержанию белков, жиров, углеводов, витаминов и микроэлементов. Проживание в сельскохозяйственных районах, где широко применяются пестициды, гербициды и складируются избыточные количества минеральных удобрений, для людей также сопряжено с экологическим риском. Огромен экологический ущерб и риск от эрозии почв, при которой происходит не только уничтожение гумусового плодородного слоя в районе бедствия, но появляются и распространяются пыльные бури, нарушающие жизнеспособность смежных экосистем. Уничтожение лесных ресурсов,разрушение региональных экосистем несет опасность не только обитателям данного региона, но и являются факторами риска для всей биосферы. Факторами риска, вызванного техногенными воздействиями, являются также наведенная сейсмичность, превышение уровня электромагнитных излучений над природным фоновым, что имеет место в больших городах, на предприятиях, в районе станций ретрансляции, линий электропередач, а также в жилищах, перегруженных бытовой техникой. Большая группа факторов риска связана с техногенными катастрофами и военными действиями. Сопровождающие их пожары не толькоразрушают локальные природные экосистемы, но и ведут к изменениям атмосферы – насыщение парниковыми газами, сажей, другими продуктами горения, распространяющимися далеко за пределы региона военных действий. Ко вторичным факторам риска относятся и социальные последствия войн и экологических катастроф: массовые заболевания, появление экологических беженцев – волн миграции из района бедствия и т.п. При всей важности перечисленного все же главным фактором риска и опасности для жизни современного человечества на Земле является снижение биологическогоразнообразия (уничтожение видов живых существ), ведущее к потере устойчивости и разрушению природных экосистем всех уровней.

Снижению экологическогориска и опасностислужатосновныепринципы:

●сохранение и восстановлениеестественныхэкосистем и биоразнообразия;

●охраназдоровья и генофондачеловеческойпопуляции;

●преодолениепотребительскогоотношения к природе;

●заменаиспользованияневозобновимыхприродныхресурсовнавозобновимые;

●рекультивацияземель, восстановлениебиологическихресурсов;

●эколого-экономическаясбалансированностьобщественногоразвития;

●экономическоестимулированиеэкологическичистыхтехнологий и оборудования;

●предупреждениекризисныхэкологическихситуаций.

Профилактическая деятельность может быть реализована с использованием стратегий:

Популяционной стратегии – воздействие на те факторы образа жизни и окружающей среды, которые увеличивают рискразвития заболеваний среди населения. Реализация этой стратегии является прежде всего задачей правительства и законодательных органов федерального, регионального и муниципального уровней. Роль медиков сводится в основном к инициированию данных действий и анализу происходящих процессов. Задача органов управления, включая органы здравоохранения, сводится к повышению мотивации населения к здоровому образу жизни (ЗОЖ) и созданию условий, делающих выбор ЗОЖ доступным для большинства населения. Вто же время очевидно, что без активного участия самого населения невозможно добиться успеха в оздоровлении образа жизни.

Стратегии высокого риска – выявление и снижение уровней ФР у людей с высоким рискомразвития заболеваний. Реализация этой стратегии основана на выявлении первичными службами здравоохранения лиц с высоким риском заболеваний, оценке степени риска и коррекции этого риска путем рекомендаций по оздоровлению образа жизни или применения медикаментозных и не медикаментозных средств. Индивидуальный риск человека без ССЗ можно определить по таблицам,разработанным Европейским обществом кардиологов и с учетом особенностей нашей страны.

Стратегия вторичной профилактики заключается в ранней диагностике и предупреждении прогрессирования ХНИЗ как за счет коррекции факторов риска, так и за счет своевременного проведения современного лечения (в том числе с использованием высокотехнологических вмешательств) и мер реабилитации. Данная стратегия обеспечивает примерно 30 % вклад в снижение смертности от ХНИЗ, но является наиболее затратной (около 60 % от всего объема затрат по снижению смертности населения от ХНИЗ). Вотличие от популяционной стратегии, реализация стратегии высокого риска и вторичной профилактики могут обеспечить сравнительно быстрое снижение уровня корригируемых факторов риска у значительной части населения, снизить заболеваемость и смертность.

Одновременная реализация трех стратегий профилактики НИЗ как основной залог успеха

Стратегии	Целевая доля популяции, %	Вклад в снижение смертности, %	Необходимое время для получения эффекта	Доля в затратах, %
Популяционная (в т.ч. низкий и средний риск)	100	50	5–10лет	10
Высокого риска (высокий и очень высокий риск без доказанных НИЗ)	20–40	20	4–5лет	30
Вторичная профилактика (доказанные НИЗ)	20–30	30	4–5лет	60

Оптимальные результаты по профилактической деятельности получаются при сочетании всех трех стратегий!!!

Основной целью выявления и коррекции ФР является улучшение здоровья, снижение заболеваемости основными хроническими неинфекционными заболеваниями (ХНИЗ): сердечно-сосудистыми, бронхо-легочными заболеваниями, сахарным диабетом и др., снижение смертности населения.

Однако эффект на популяционном уровне можно ожидать лишь спустя 10–15лет после начала активных действий по выявлению и коррекции факторов риска.

Задачи:

1.Индивидуальное определение характера и степени выраженности ФР.

2.Информирование пациентов о выявленных отклонениях и возможности осуществления их коррекции с применением современных профилактических, оздоровительных и лечебных технологий.

3.Направление пациентов по результатам доврачебного обследования на консультацию к cпециалистам.

4.Обеспечение взаимодействия со специалистами отделения профилактики, участковыми терапевтами, ВОП (семейными врачами), иными специалистами ЛПУ.

Формы и методы работы (технологии) – индивидуальный профилактический скрининг для выявления факторов риска у обслуживаемого населения. Скрининг – массовое обследование лиц, не считающих себя больными, для выявления ФР будущих заболеваний или скрыто протекающих уже имеющихся заболеваний. Обычно используется с применением простых, неинвазивных процедур, имеющих высокую чувствительность.

Выявление отдельных ФР осуществляется с использованием простых скрининг-методов. Оценка и прогноз по суммарному рискуразвития ССЗ. Оценка суммарного риска необходима для определения вероятностиразвития сердечно-сосудистых событий в ближайшие 10лет как у пациентов с уже имеющимися ССЗ, так и у лиц без клинических манифестаций сердечно-сосудистой патологии. При этом измеряется индивидуальный профиль ФР и сопутствующих сердечно-сосудистых состояний с целью определения необходимости, тактики и интенсивности профилактического вмешательства.

Минимально необходимый перечень методов для определения суммарного риска

Факторы риска	Методы скрининг-диагностики
АГ (ЧСС)	Измерение АД (трехкратное)
Холестерин сыворотки	Экспресс определение холестерина в капле крови или лабораторное определение
Курение	Опрос: стаж, регулярность, интенсивность. По показаниям – определение типа курительного поведения и степени никотиновой зависимости – тест Фагенстрема
Пол, возраст	Индивидуальный суммарный риск – Таблицы SCORE или национальные таблицы

Максимально-возможное содействие пациентам в снижении воздействия модулируемых ФР, профилактике заболеваний и их последствий достигается путем проведения индивидуального профилактического консультирования.

Основными задачами консультативно-оздоровительной помощи является:

*оценка состояния здоровья по данным медицинского (включая доврачебное) обследования;

*выявление имеющихся проблем;

*оценка и формирование мотивации и навыков в ведении ЗОЖ;

*разработка индивидуальной программы профилактического и оздоровительного вмешательства с учетом имеющихся медицинских показаний и противопоказаний;

*оказание медицинских, образовательных и информационных услуг, содействующих укреплению здоровья и снижению воздействия модифицируемых факторов риска;

*выдача необходимых рекомендаций и /или направление пациента для проведения необходимых лечебно-оздоровительных мероприятий в соответствующие подразделения или к специалистам ЛПУ или в иные учреждения,

*оценка динамики и результатов реализации профилактической программы,

*повышение знаний врачей, среднего медицинского и иного персонала медицинского учреждения по вопросам снижения влияния модифицируемых ФР, показаний и противопоказаний к проведениюразличных видов профилактических и оздоровительных услуг, их возможной эффективности.

Итогом эффективного профилактического консультирования должно стать выполнение пациентом профилактических мероприятий, достижение целевых уровней факторов риска и поддержание их на достигнутом уровне.

Целевые уровни факторов риска

Для пациентов без сердечно-сосудистых и цереброваскулярных заболеваний атеросклеротического генеза:

*иметь уровень АД не выше 140/90ммрт.ст. (при высоком и очень высоком риске желательно иметь АД не выше 130/80ммрт.ст. и не ниже 110/70ммрт.ст, при условии хорошей переносимости снижения АД);

*не курить и избегать пребывания в помещениях с табачным дымом (пассивное курение);

*контролировать уровень холестерина (не выше 5ммоль/л), особенно уровень ХС ЛНП: при низком сердечно-сосудистом риске ХС ЛНП должен быть не выше 3ммоль/л, при высоком риске – не выше 2,5ммоль/л; при очень высоком риске – не выше 1,8ммоль/л или, если не удается достичь целевого уровня, необходимо снижение ХС ЛНП на≥50 % от исходного;

*ограничивать чрезмерное употребление алкогольных напитков (не превышать опасные дозы – для мужчин 30мл, для женщин 20мл в пересчете на чистый этанол);

*не иметь избыточной массы тела (оптимальный индекс массы тела 25кг/м2), особенно абдоминального ожирения (оптимальная окружность талии для женщин не более 80см, для мужчин не более 94см);

*не иметь сахарного диабета или повышения содержания глюкозы в крови;

*регулярно проходить диспансерные осмотры и выполнять врачебные рекомендации.

Кроме отдельных факторов риска, выделяют еще группы риска, т.е. группы населения, в большей степени, чем другие, предрасположенные к различным заболеваниям.

Основные группы риска населения, их классификация

Группы повышенного риска – это контингенты населения, у которых в силу воздействия комплекса неблагоприятных факторов вероятность возникновения того или иного заболевания выше, чем у других групп населения, не подверженных такому воздействию. Термин «группы повышенного риска» неразрывно связан с понятием степень риска, вошедшее в обиход с развитием эпидемиологических методов. Степень риска выражает вероятность реализации заболевания, инвалидности или другого явления в группе населения, отличающейся общностью одного или нескольких признаков.

Степень риска – это интегративная значимость системы экзогенных и эндогенных факторов риска в конкретных условиях места и времени.

Проблема выявления групп риска имеет ряд теоретических и практических аспектов:

Теоретические аспекты связаны с идентификацией факторов риска, разработкой принципов и критериев отбора групп повышен-ного риска.

Практические аспекты связаны с организацией отбора групп риска, определением роли и местаразличных учреждений здравоохранения в реализации этого процесса.

Принципы и критерии выявления групп риска

Различают выявление групп риска:

1)по отдельным признакам (факторам);

2)на основе комплекса факторов риска;

3)использование нескольких факторов, каждый из которых оценивается по балльной системе;

4)многофакторная оценка факторов с использованием компьютерных технологий.

Группы риска формируются в процессе проведения массовых профилактических медицинских осмотров из числа тех, которые отвечают требованиям определённых диагностических тестов. Выявленные во время осмотров лица, отнесённые в группу риска, подвергаются дополнительному обследованию в специализированных медицинских учреждениях с целью своевременной диагностики и лечения аболеваний.

В случае исключения на момент обследования соответствующей патологии лица группы риска берутся на диспансерный учёт для дальнейшего наблюдения и проведения оздоровительных мероприятий.

Основные группы риска населения, их классификация

Группа демографических факторов риска	дети, старики, одинокие, вдовы и вдовцы, мигранты, беженцы, перемещающиеся лица
Группа производственного, профессионального риска	работающие во вредных для здоровья производственных условиях (тяжелое машиностроение, химическая, металлургическая промышленность и пр.)
Группа риска функционального патологического состояния	беременные; недоношенные дети; дети, родившиеся с низкой массой тела; дети с генетическим риском; с врожденными аномалиями, дефектами.
Группа риска низкого материального уровня жизни (бедность, нищета)	бедные; необеспеченные; безработные; работающие неполный рабочий день; бомжи
Группа риска лиц с девиантным (отклоняющимся) поведением, наличием психопатических, социально-психологических и других коллизий	алкоголики; наркоманы; токсикоманы; проститутки; с сексуальными отклонениями (гомосексуалисты, бисексуалы и др. сексуальные меньшинства); религиозные и другие сектанты с психическими и физическими отклонениями.

Отбор лиц в группу риска с применением диагностических таблиц, содержанием которых являются факторы риска, может проводиться на уровне доврачебного приёма в условиях сельской участковой больницы, врачом любой специальности, так как не требует специальной подготовки.

Таким образом, выявление групп повышенного риска есть ключ к решительному снижению заболеваемости и смертности населения, так как создаёт благоприятные возможности для обследования, раннего выявления заболеваний и проведения профилактических мероприятий.

ПРИМЕРНЫЕ ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

Укажите один верный вариант ответа

1.Ключевыми факторами рискаразвития предотвратимых заболеваний

являются все, кроме:

а)высокое артериальное давление

б)курение табака

в)злоупотребление алкоголем

г)повышение уровня холестерина в крови

д)избыточная масса тела

е)пол

ж)низкий уровень потребления овощей и фруктов

з)малоподвижный образ жизни

2.Основные группы риска населения всё, кроме:

а)группа демографических факторов риска

б)группа профессионального риска

в)группа гендерного риска

г)группа низкого материального уровня

д)группа лиц с отклоняющимся поведением

е)группа риска функционального состояния

3.Факторы, оказывающие влияние на здоровье все, кроме:

а)климато-географические (природные ресурсы, метео-факторы, экология)

б)медико-биологические (пол, возраст, конституция, генетика)

в)отношение к литературе

г)социально-экономические факторы (труд, отдых, жилье, питание, бюджет, образ жизни)

д)уровень и качество медицинской помощи

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА

Женщина 56лет. Из анамнеза известно, что мать пациентки, страдает гипертонической болезнью, перенесла острое нарушение мозгового кровообращения. Отец умер в возрасте 54лет от обширного инфаркта миокарда. Образование высшее, работает менеджером высшего звена в крупной компании. Гинекологические заболевания отрицает, менопауза в 51год. Курит до 0,5пачки сигарет в день в течение 20лет.

Объективно: состояние удовлетворительное. Рост 165см, масса тела 82кг. Кожные покровы обычного цвета, умеренной влажности. Частота дыхания 16вминуту. Влегких дыхание везикулярное, хрипов нет. Перкуторно границы сердца в пределах нормы. Тоны сердца ясные, шумов нет. АД 120/75ммрт.ст., ЧСС – 76уд./мин. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Симптом поколачивания отрицательных с обеих сторон.

Результаты обследования

Биохимический анализ крови: глюкоза – 4,1ммоль/л, ОХС – 5,6ммоль/л, ЛПНП – 3,0ммоль/л.

ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 70 уд/мин. Признаков нарушения ритма и проводимости нет.

ЗАДАНИЕ

1.Имеет ли пациентка факторы рискаразвития у неё гипертонической болезни? Назовите их.

2.Является ли ожирение фактором рискаразвития гипертонической болезни?

3.Тактика ведения пациентки.

From Wikipedia, the free encyclopedia

This article needs attention from an expert in medicine. The specific problem is: defining, “determinant,” a complicated, poorly harmonized concept in medicine. Some sources use the term loosely while others use it as a technical term.. WikiProject Medicine may be able to help recruit an expert. (July 2019)

In epidemiology, a risk factor or determinant is a variable associated with an increased risk of disease or infection.^[1]: 38

Due to a lack of harmonization across disciplines, determinant, in its more widely accepted scientific meaning, is often used as a synonym. The main difference lies in the realm of practice: medicine (clinical practice) versus public health. As an example from clinical practice, low ingestion of dietary sources of vitamin C is a known risk factor for developing scurvy. Specific to public health policy, a determinant is a health risk that is general, abstract, related to inequalities, and difficult for an individual to control.^[2][3][4] For example, poverty is known to be a determinant of an individual’s standard of health.

Correlation vs causation[edit]

Risk factors or determinants are correlational and not necessarily causal, because correlation does not prove causation. For example, being young cannot be said to cause measles, but young people have a higher rate of measles because they are less likely to have developed immunity during a previous epidemic. Statistical methods are frequently used to assess the strength of an association and to provide causal evidence, for example in the study of the link between smoking and lung cancer. Statistical analysis along with the biological sciences can establish that risk factors are causal. Some prefer the term risk factor to mean causal determinants of increased rates of disease, and for unproven links to be called possible risks, associations, etc.^{[citation needed]}

When done thoughtfully and based on research, identification of risk factors can be a strategy for medical screening.^[5]

Terms of description[edit]

Mainly taken from risk factors for breast cancer, risk factors can be described in terms of, for example:

• Relative risk, such as “A woman is more than 100 times more likely to develop breast cancer in her 60s than in her 20s.”^[6]
• Fraction of incidences occurring in the group having the property of or being exposed to the risk factor, such as “99% of breast cancer cases are diagnosed in women.”^[7]
• Increase in incidence in the exposed group, such as “each daily alcoholic beverage increases the incidence of breast cancer by 11 cases per 1000 women.”^[8]
• Hazard ratio, such as “an increase in both total and invasive breast cancers in women randomized to receive estrogen and progestin for an average of 5 years, with a hazard ratio of 1.24 compared to controls.”^[9]

Example[edit]

At a wedding, 74 people ate the chicken and 22 of them were ill, while of the 35 people who had the fish or vegetarian meal only 2 were ill. Did the chicken make the people ill?

^[10]

So the chicken eaters’ risk = 22/74 = 0.297
And non-chicken eaters’ risk = 2/35 = 0.057.

Those who ate the chicken had a risk over five times as high as those who did not, that is, a relative risk of more than five. This suggests that eating chicken was the cause of the illness, but this is not proof.

This example of a risk factor is described in terms of the relative risk it confers, which is evaluated by comparing the risk of those exposed to the potential risk factor to those not exposed.

General determinants[edit]

The probability of an outcome usually depends on an interplay between multiple associated variables. When performing epidemiological studies to evaluate one or more determinants for a specific outcome, the other determinants may act as confounding factors, and need to be controlled for, e.g. by stratification. The potentially confounding determinants varies with what outcome is studied, but the following general confounders are common to most epidemiological associations, and are the determinants most commonly controlled for in epidemiological studies:^{[citation needed]}

• Age (0 to 1.5 years for infants, 1.5 to 6 years for young children, etc.)
• Sex or gender (Male or female)^[11]: 20
• Ethnicity (Based on race)^[11]: 21

Other less commonly adjusted for possible confounders include:

• Social status/income ^[1]: 39
• Geographic location
• Genetic predisposition
• Gender identity
• Occupation
• Overwork^[12]
• Sexual orientation
• Level of chronic stress
• Diet
• Level of physical exercise
• Alcohol consumption and tobacco smoking
• Other social determinants of health

Risk marker[edit]

A risk marker is a variable that is quantitatively associated with a disease or other outcome, but direct alteration of the risk marker does not necessarily alter the risk of the outcome. For example, driving-while-intoxicated (DWI) history is a risk marker for pilots as epidemiologic studies indicate that pilots with a DWI history are significantly more likely than their counterparts without a DWI history to be involved in aviation crashes.^[13]

History[edit]

The term “risk factor” was coined by former Framingham Heart Study director, William B. Kannel in a 1961 article in Annals of Internal Medicine.^[14]

See also[edit]

• Health risk assessment
• High-risk people
• Protective factor
• Social determinants of health

References[edit]

Further reading[edit]

• S. P. Case and K. R. Haines, Understanding Youth Offending: Risk Factor Research, Policy and Practice, Willan, 2009.

О том, как определить самые серьезные риски, которые возникают во время выполнения проектов, рассказывает наш эксперт Максим Якубович.

Риски проекта связаны с неопределенностью, имеющейся в проекте, а суть управления рисками сводится к снижению этой неопределенности. Первым шагом на этом пути является идентификация рисков, о чем я писал в предыдущей статье.

А теперь представьте, что команда проекта идентифицировала сотню рисков. Понятно, они имеют разные последствия и разную вероятность возникновения. Теперь нужно сопоставить риски между собой по важности и выбрать наиболее адекватную стратегию работы с каждым из них.

Например, риски с высоким рейтингом нужно постараться убрать из проекта, если, конечно, это экономически целесообразно (потому как стоимость уклонения от риска может оказаться дороже, чем последствия от его материализации). А для риска с низким рейтингом можно использовать стратегию принятия, т.к. уклоняться от него нецелесообразно.

Формула важности риска

Давайте сравним важность двух рисков для проекта «Внедрение CRM и автоматизация процессов управления отношениями с клиентами»:

1. Выбор программного продукта без понимания полного списка требований к нему приведет к большому количеству доработок продукта под процессы компании (а это означает «расползание» рамок проекта и рост объемов работ).

2. Изменение требований к программному продукту по ходу внедрения также приведет к «расползанию» рамок проекта и росту объемов работ.

Как видим, описанные риски имеют разные условия возникновения, но одинаковые последствия.

В теории управления проектами используется две характеристики рисков, с помощью которых можно оценить их важность: вероятность возникновения риска и его влияние на проект.

Зная эти параметры, можно высчитать важность риска по формуле:

Важность риска = Вероятность х Влияние.

Как просчитать вероятность возникновения риска

На мой взгляд, есть два наиболее распространенных подхода – экспертный метод и использование статистики. Попробуем использовать для расчета вероятности обоих рисков статистический подход.

Чтобы определить вероятность возникновения риска, связанного с выбором программного продукта без понимания полных требований к нему, я использую результаты «Четвертого глобального исследования управления портфелями и программами проектов» от PricewaterhouseCoopers за 2014 год.

В исследовании говорится, что лишь 72% из респондентов были согласны, что в их проекте использовался структурированный подход для определения бизнес-требований. Для меня это означает, что есть как минимум 28%-ная вероятность, что в нашем проекте заказчик не согласится тратить деньги на использование структурированного подхода к сбору бизнес-требований.

Для оцифровки вероятности составим таблицу, в которой будем использовать числовую оценку от 1 до 3.

Итак, для описанного выше риска сбора неполных требований к программному продукту вероятность в 28% лежит на интервале от 1% до 33%. Ей присваивается числовая оценка 1.

Для риска, связанного с  изменением требований к программному продукту по ходу проекта используем тот же опрос PricewaterhouseCoopers. В нем есть информация, что лишь в 43% проектов (или программ проектов) используются зрелые инструменты управления изменениями.

Я уверен, что в проектах, выполняемых на просторах СНГ, ситуация c управлением изменениями не лучше, чем получилась в результате исследования более чем 3 000 респондентов по всему миру. Поэтому считаю разумным ее принять. Она попадает в интервал от 34% до 67% с присвоением числовой оценки  2.

Формула влияния рисков на проект

Теперь мы должны ответить на вопрос: если риск из потенциального станет реальным и превратится в проблему, насколько сильно эта проблема повлияет на ход проекта?

В литературе по управлению проектами часто предлагают рассмотреть степень влияния риска на 4 аспекта: цели, срок, бюджет и качество. Для их описания можно использовать вот такую матрицу влияния.

Для расчета общего влияния риска на проект будем использовать формулу:

Влияние = (Влияние на срок + Влияние на бюджет + Влияние на содержание + Влияние на качество) / 4

Используя описанную выше матрицу, рассчитаем по этой формуле влияние на проект такого риска, как сбор неполных требований к программному продукту. Его последствия нам известны, это увеличение объемов работ.

Определим, на какую величину они могут возрасти:

• Мой личный опыт показывает, что в аналогичных проектах неполные требования привели к увеличению объемов работ более чем на 10% от запланированного.  Это означает, что оценка влияния на содержание проекта будет 3 балла.
• Если проект продолжается около 1 года, а содержание изменится более чем на 10%, то (если не увеличится объем ресурсов) можно спрогнозировать увеличение сроков примерно на тот же процент, что и содержание проекта. Поэтому для календарного графика поставим оценку в  2 балла (сроки для проекта длительностью в 1 год при увеличении содержания на 10% вырастут примерно на 1 месяц, а при большем объеме изменений – свыше 1 месяца).
• В связи с ростом объемов работ более чем на 10% бюджет проекта, очень вероятно, также изменится более чем на 10%. Присваиваем такому  аспекту, как перерасход  средств оценку в 3 балла
• На качество продуктов проекта рост объемов работ не должен повлиять. Аспекту качество проекта присваивается оценка в 0 баллов

В итоге, получилась таблица.

Рассчитаем влияние риска на проект по формуле:

Влияние = (3+2+3+0) / 4 = 2.

Так как последствие для второго риска (изменение требований к программному продукту по ходу проекта внедрения) такое же, как и для первого, то его влияние на проект будет оцениваться, исходя из тех же размышлений. В итоге, мы также получим оценку в 2 балла.

Сопоставление рисков

После расчетов вероятности и влияния используем формулу расчета важности риска, приведенную вначале (Важность риска = Вероятность х Влияние).

Вносим полученные результаты в таблицу.

В нашем примере получилось, что риск, связанный с изменением требований по ходу проекта, является более важным по сравнению с риском того, что требования, собранные к началу проекта, будут неполными.

Итак, риски мы проранжировали. А что делать с ними дальше, я расскажу в следующей статье.

Определение факторов риска

Определение факторов риска

Фактор риска — это ситуация, которая может вызвать один и больше рисков проекта. Сам по себе фактор риска еще не ведет к срыву рабочего графика проекта или перерасходу ресурсов, он только повышает вероятность этого.

Если ни вы, ни кто-либо другой в организации не имеет опыта выполнения подобного проекта, это уже будет фактором риска. Без непосредственного опыта в любом деле сложнее предусмотреть все работы и обстоятельства, точно рассчитать время и ресурсы. Это не означает, конечно, что проблемы обязательно возникнут, но вероятность этого выше, чем обычно.

Выявить возможные факторы риска поможет изучение материалов аналогичных проектов. Особенно обратите внимание на:

• то, как выполнялись различные стадии проекта;

• информацию, сопровождающую каждую стадию.

Факторы риска, возникающие в ходе реализации проекта

Напомним еще раз пять стадий выполнения проекта.

• Замысел. Рождение идеи.

• Разработка. Разработка плана.

• Начало. Формирование коллектива.

• Исполнение. Выполнение работ.

• Завершение. Завершение проекта.

(О стадиях проекта см. в главе 1.)

Присущие различным стадиям проекта факторы риска рассмотрены в табл. 14.1.

Таблица 14.1. Возможные факторы риска в ходе выполнения проекта

Стадии проекта
Возможные факторы риска в ходе развития проекта

Все
На одну из стадий выделено недостаточно времени. Основная информация не была записана. На очередную стадию перешли до завершения предыдущей.

Замысел
Не вся исходная информация и планы были записаны. Не был проведен сравнительный анализ затрат и результатов. Не была достаточно изучена возможность выполнения. Вы не помните, откуда взялась идея этого проекта.

Разработка
Те, кто разрабатывал план, не имели опыта работы в подобных проектах. План проекта не был изложен на бумаге. Упущены части плана. Не все вопросы плана утверждены основными лицами аудитории проекта.

Начало
Исполнители не принимали никакого участия в разработке плана. У не ознакомленных с планом исполнителей постоянно возникают вопросы. Не была проведена работа по формированию коллектива и нацеливанию его на выполнение поставленных задач. Не были разработаны процедуры разрешения конфликтов, коллективного принятия решений и общения в процессе работы.

Исполнение
Изменились потребности заказчика. График работ и запланированная потребность в ресурсах основаны на неполной или неточной информации. Противоречивые доклады о ходе работ. Произошли изменения среди основных соисполнителей. Произошли замены участников проекта. Изменились потребности рынка. Вносятся несогласованные изменения без соответствующего анализа последствий.

Завершение Один или больше распорядителей проекта не утверждают полученные результаты. Участники получили назначения на новые проекты до завершения вашего.

Табл. 14.2 содержит перечень возможных факторов риска, возникающих из-за некорректности информации плана проекта.

Таблица 14.2. Возможные факторы риска

Разделы плана проекта
Возможные факторы риска

Аудитория проекта
Вы не работали с данным заказчиком раньше. У вас были проблемы, когда вы работали с данным заказчиком раньше. Высшее руководство и основные распорядители проявляют слабый интерес к вашему проекту. Нет главного сторонника проекта. Аудитория проекта вообще не определена.

Обоснование проекта
Ваш проект — результат спонтанного решения, а не взвешенных размышлений. Еще никто убедительно не доказал, что успешное выполнение данного проекта решит проблемы, обусловившие потребность в нем. Требуется дополнительная работа по планированию.

Содержание работ проекта
Проект слишком большой. Потребуется много разных специалистов. В проект будет вовлечено много подразделений.

Стратегия проекта
Пока еще не выработана определенная стратегия. Будут применяться новые, непроверенные методы и подходы.

Цели проекта
Упущена одна или несколько целей. Меры оценки запланированных результатов нечеткие или отсутствуют. Меры оценки результата сложны в применении. Отсутствует описание или спецификация предполагаемого результата проекта..

Ограничения
Ограничения не определены. Ограничения определены нечетко. Почти все ограничения содержат фактор риска.

Принятые допущения
Нечеткие формулировки допущений. Почти все они предполагают фактор риска.

Описание работ
Описание работ недостаточно детализировано. Многие или все, кто будет выполнять работы, не принимали раньше участия в описании работ.

Роли и обязанности.
Не все соисполнители участвовали в разработке и распределении ролей и обязанностей. Вы слишком зависите от одного или нескольких людей. Не назначено основное ответственное лицо по одной или нескольким работам. По некоторым работам имеется больше одного основного ответственного исполнителя. Никто не отвечает за проект в целом.

График работ (расчет продолжительности)
Расчеты подгонялись под заданную дату завершения. В вашей организации нет сведений, сколько времени обычно занимают подобные работы. Часть работ предполагает использование незнакомых методов и техники. Выполнение некоторых работ поручено людям без соответствующего опыта.

График работ (учет взаимовлияния)
При планировании недостаточно учтена взаимозависимость работ. Из-за ограниченности сроков частично зависимые работы запланированы на одно время. При планировании не проведен формальный анализ влияния взаимозависимости отдельных работ.

Персонал
Не были проведены расчеты трудоемкости отдельных работ. Не принято формальное решение о реализуемости и эффективности проекта. Планом не обеспечена полная загрузка отдельных работников. На работах проекта задействован новый или необученный персонал.

Материальные  ресурсы
В план не внесены наименования, количество и сроки доставки требуемых ресурсов.

Финансовые средства
Бюджет проекта не подготовлен.

Данный текст является ознакомительным фрагментом.