Как найти каналы на зубах

Лечение корневых каналов (или эндодонтическое лечение) — долгое и сложное. Чаще всего оно требует двух, а иногда даже и трех посещений. Попросили подробней рассказать об этой процедуре нашего стоматолога Любовь Ивановну Копылову.

Корневые каналы — это вообще что?

Это полости в корне зуба. В них находится пульпа — пучок из сосудов и нервов. По сосудам с кровью зуб получает питание. А благодаря наличию нервных окончаний ощущает давление при пережевывании пищи или боль при травме и кариесе.

В разных зубах насчитывается разное количество корневых каналов. К примеру, в резцах и клыках их чаще всего по одному. В премолярах (боковых жевательных зубах) — один-два. А в молярах (задних жевательных) — три-четыре. Но бывают и исключения, когда в зубе оказывается пять каналов или даже больше.

Иногда каналы в зубе устроены просто, а иногда очень сложно. Они могут извиваться, сливаться друг с другом, затем снова расходиться. Бывает, что от основного канала отходят один или несколько добавочных.

Чтобы понять, с какими корневыми каналами приходится иметь дело, перед лечением врач делает рентгеновский снимок.

Когда нужно лечить корневые каналы?

Когда в них развивается воспалительный процесс. Чаще всего причиной этого становится запущенный кариес. После того, как микробы проделывают «дыру» в твердых тканях зуба, они проникают в сосудисто-нервный пучок — зуб начинает сильно болеть. Постепенно под натиском токсинов пульпа погибает.

Другой причиной воспаления может стать травма зуба или пародонтит (инфекция в тканях, окружающих корень зуба).

Иногда корневые каналы лечат по ортопедическим показаниям. К примеру, когда ортопед планирует покрыть зуб коронкой и предполагает, что его препарирование (обточка) приведет к ожогу пульпы.

Эндодонтическое лечение также может потребоваться зубу, который был выбит, а затем успешно установлен в свою же лунку (эта процедура называется реплантацией).

Как проходит лечение?

Правила Яндекс.Дзена не позволяют описывать подробности лечения. Поэтому мы можем рассказать лишь вкратце: с помощью специального инструмента (он называется пульпоэкстрактором) врач удаляет из каналов инфицированные ткани пульпы, затем герметично заполняет их пломбировочным материалом. В среднем на лечение 3-канального зуба уходит 2-2,5 часа.

Иногда на несколько дней в обработанные корневые каналы закладывается лекарство, которое борется с микроорганизмами, и только потом они окончательно пломбируются.

Главное во всем этом процессе — не допустить неточностей. Работать с корневыми каналами затруднительно по ряду причин. Во-первых, они очень узкие (диаметр каналов меньше миллиметра). Во-вторых, вход в них тяжело рассмотреть, поскольку рука врача с инструментом перекрывает свет. В-третьих, как уже говорилось выше, корневые каналы нередко имеют нестандартную форму и скрытые ответвления. Если стоматолог найдет не все каналы или не до конца их запломбирует (а при наличии добавочных ответвлений риски этого очень высоки), в дальнейшем зуб неизбежно воспалится снова.

Чтобы минимизировать число ошибок, в хороших клиниках каналы лечат под микроскопом. Он увеличивает изображение зуба в 8-30 раз. К тому же прекрасно освещает рабочее пространство (поскольку источник света вмонтирован в инструмент). Под микроскопом врач хорошо видит, где канал изгибается, заканчивается и насколько плотно к нему прилегает пломбировочный материал.

Если при лечении каналов традиционным способом прогноз успешности составляет около 60%, то при использовании микроскопа этот показатель приближается к 100%.

Удалять пульпу больно?

Нет. Все манипуляции проводятся под местной анестезией, поэтому безболезненны.

А где же «мышьяк»? Разве его не закладывают в каналы?

В современных клиниках «мышьяк» в схеме лечения каналов не используется.

Его применяли раньше, когда у врачей не было времени на долгую работу с пациентом. В зубе высверливалось отверстие, куда закладывали мышьяковистую пасту — после чего зуб закрывали временной пломбой и пациента на 1-2 дня отправляли домой. За это время «мышьяк» должен был убить пульпу зуба. На втором посещении мертвые ткани вычищали специальными иголочками и пломбировали каналы.

Все это происходило довольно быстро и позволяло врачу обходиться без применения анестезии (ведь «мертвая» пульпа нечувствительна). Правда, качество обработки каналов при таком подходе оставляло желать лучшего. Поэтому зачастую в течение пары лет за корнями зубов развивалось новое воспаление (периодонтит) — зубы приходилось перелечивать или даже удалять.

Плюс ко всему, временные пломбы с мышьяком были довольно токсичными и, если пациенты с ними перехаживали, сами вызывали периодонтит.

Сейчас пасты с аналогичным механизмом действия, но без мышьяка (на основе более безопасного параформальдегида) применяются только в государственных клиниках — где время на прием пациентов по-прежнему ограничено. Не вызывая осложнений, они могут оставаться в зубе до 2 недель.

Почему нельзя вылечить воспаление в каналах антибиотиком? Зачем нужно их «вычищать»?

Антибиотики действуют, проникая в очаг инфекции с кровью. К воспаленной пульпе кровь не поступает, потому что ее сосуды погибают. А других путей к зубу нет. Остается только одно: удалить омертвевшие ткани и герметично «закрыть» каналы, чтобы в них повторно не попала инфекция.

Что будет после того, как корневые каналы запломбируют?

Нужно будет герметично восстановить зуб. Если коронка зуба разрушена менее чем на треть, врач отреставрирует ее пломбировочным материалом. Если на ⅓-½ — установит вкладку (это по сути большая керамическая пломба, которая изготавливается в лаборатории по слепкам пациентам).

При разрушении более половины коронки зуб укрепляется культевой вкладкой и покрывается искусственной коронкой.

После лечения зуб может болеть?

В норме после эндодонтического лечения в зубе могут возникать ноющие боли при накусывании. Но они должны пройти в течение 1-2 недель. Если боли сохраняются дольше или нарастают день от дня, необходимо повторно обратиться к врачу. Это может указывать на развитие воспаления за верхушкой корня зуба.

Сколько прослужит залеченный зуб? Правда, что зубы, оставшиеся без пульпы, более хрупкие?

Депульпированные зубы действительно считаются менее прочными, чем живые, из-за потери кровоснабжения. У них выше риск переломов корня и следовательно риск удалений. Но если каналы в зубе были запломбированы хорошо и в дальнейшем вы будете обращаться с зубом достаточно бережно (не колоть им орехи и не открывать бутылки), он без проблем прослужит еще пару-тройку десятков лет.

А осложнения после эндодонтического лечения бывают?

Бывают, если на каком-то из этапов лечения были допущены ошибки. Например, если врач не до конца прошел один из каналов, недостаточно его расширил и обработал или негерметично запломбировал. В этом случае чаще всего в области верхушки корня начинают размножаться микроорганизмы. Они выделяют токсины и продукты жизнедеятельности, что приводит к воспалению костной ткани, окружающей зуб. Из-за разрушения в ней формируются полости: гранулемы и кисты. Долгое время эти дефекты могут протекать скрыто — затем неожиданно проявиться «флюсом» или даже перетечь в более серьезные осложнения.

Риск того, возникнут ли снова проблемы с зубом зависит от множества факторов: квалификации врача, сложности строения каналов, протокола лечения (с микроскопом или без, с использованием девитализирующей пасты или нет) и того, насколько точно пациент соблюдал рекомендации врача (к примеру, воспаление может развиться, если пациент переходил с временной пломбой или по своей инициативе удалил ее).

Чтобы отследить состояние зубов с залеченными каналами, пациентам рекомендуют ежегодно делать панорамный снимок (ОПТГ).

Возможно, вам также будет интересно:

Что такое пульпит?

Зачем стоматологу микроскоп?

Зачем стоматолог предлагает лечить зуб с коффердамом?

В. Д. Каращук 
врач-эндодонтист клиники «Порцелян» (Киев) 

Постараюсь сформулировать правила и алгоритмы формирования полости доступа и поиска устьев корневых каналов в первых и вторых молярах верхней челюсти. Надеюсь, что эта статья будет полезна.

Одной из распространенных ошибок при эндодонтическом лечении моляров верхней челюсти является «пропущенный» 2-й мезиобуккальный канал (МБ2). По данным исследований, распространенность этого анатомического образования колеблется от 67 % в первых молярах верхней челюсти, 44 % во вторых молярах [1] до 93.0 % и 60.4 % соответственно [2]. Выявление МБ2-каналов является крайне важным аспектом нашей работы. Далее дана схема формирования полости доступа и расположения устьев корневых каналов. По данным Sert S et al. [3], вход в МБ2-канал расположен 0,72 мм мезиально (мезиальная дистанция) и 1,86 мм палатинально (палатинальная дистанция) (срез зуба на уровне шейки). На практике мы достаточно часто сталкиваемся с частичным или полным отсутствием внешних ориентиров, что может привести к неадекватному формированию полости и осложнить поиск устьев корневых каналов. Рассмотрим ситуацию на клиническом примере. Пациент пришел с необратимым пульпитом. Перед началом работы снимается оттиск и убирается вся старая реставрация. Проводится эндодонтическое лечение, и по оттиску воспроизводится временная реставрация из самотвердеющей пластмассы. В таком виде пациент попадает к врачу-куратору для завершения лечения. Определенную сложность в данном случае после удаления старой реставрации, которая занимала половину высоты коронки зуба, вызвало полное отсутствие внешних анатомических ориентиров. На фото (рис. 1, 2) показано, как я поступил.

Далее (рис. 3, 4) представлен случай, в котором был удален весь некротизированный дентин в дистально-проксимальной области и восстановлена дистальная стенка зуба.

Та часть зуба, в которой нет пульповой камеры, была залита СИЦ на момент проведения эндолечения. Самое главное — сохранение максимального количества дентина, чтобы восстановленный зуб служил долго.

Многие сталкивались с подобными схемами и клиническими случаями расположения устьев верхнего моляра и знают, что устье мезиально-щечного канала располагается под одноименным бугром. Это то место, с которого можно начинать поиск рога пульпы на старте лечения. Сложности возникают, если до эндодонтического лечения зуб был поражен кариесом и восстановлен фотополимером или другим материалом (СИЦ, амальгама). Вследствие выработки вторичного дентина, когда свод пульповой камеры перемещается в сторону устья канала и может очень плотно располагаться над устьем, возможно образование дентикла, осложняющего вход в устье канала. На рис. 5 видно, как видоизменяется пульповая камера, если реставрация занимает большое пространство — в зубе 1.6 просвет пульповой камеры практически закрыт вторичным дентином, а в зубе 1.7 пульповая камера большая изначально и проблем при поиске устьев каналов не составит.

Аналогичная ситуация и на рис. 6.

Часто при эндодотическом вмешательстве мы сталкиваемся с дентиклями. Очень много причин провоцирует радиация. Их классифицируют на свободные и пристеночные. Свободные дентикли — это те, которые могут располагаться свободно в ткани пульпы. Пристеночный объединяется с внутренней поверхностью дентина. Дентикли закрывают собой большие участки пульповой камеры и верхней трети корневого канала. На рис. 7 показан дентикль, который еще не объединился со стенкой пульповой камеры.

Имеет вид грозди винограда (темные прожилки — это кровеносные сосуды). Следующая ситуация — уже нет крыши пульповой камеры. На рис. 8 просвет полости зуба занимает дентикль.

В таких ситуациях часто очень сильно кровит. При попытке найти устье какого-нибудь канала мы начинаем сомневаться, потому что зонд попадает в пространство между дентиклем и стенкой зуба и кажется, что устья везде. В таких ситуациях хорошо помогает гипохлорит натрия на несколько минут и обычная насадка для скейлинга. Ее необходимо просто ввести в полость и пассивно озвучивать пульповую полость (PUI), не пытаясь ничего извлечь. Далее можно применить тонкий экскаватор, чтобы потом легко извлечь кусочки дентикля из пульповой камеры. При инициализации МВ2-канала нельзя спешить его обрабатывать. Вход в устье этого канала бывает не там, где имеется его продолжение, и можно сделать перфорацию или заблокировать этот канал. На рис. 9 в устье МВ2-канала введен 06 с+ файл.

Если же вы заблокировали канал, есть только шанс аккуратного препарирования этой зоны твердосплавными борами и/или ультразвуковыми насадками со смещением и углублением в устье. Тут я советую использование увеличения. Если сделана перфорация (рис. 10, 11), и у вас есть опыт работы с МТА, то можно закрыть перфорацию этим материалом.

Есть случаи, когда МВ2-канала в первых молярах нет, но с применением операционного микроскопа и вообще увеличения таких зубов становится все меньше. Можно прокрасить кариес-детектором зону устья МВ2-канала и применить свет фотополимерной лампы, приставив ее к боковой поверхности зуба. Так можно «нащупать» МВ2-канал и заодно проверить ткани зуба на момент трещин в эмали, что может быть ключевым этапом в дальнейшем восстановлении зуба… Рис. 12—13: этот случай — подтверждение «опасного» расположения устья МВ2.

У пациента пульповая камера второго верхнего моляра уплощена и вытянута, что характерно для зубов данной принадлежности. И при выявлении устья МВ2 мне пришлось прибегнуть к особой аккуратности, чтобы не транспортировать сильно устье и пульповую камеру, потому что устье располагалось практически под углом в 90 градусов. Нужно стараться максимально сохранить все контрфорсы зуба. Практически все вторые моляры верхней челюсти имеют такую пульповую камеру и та схема, которую я предоставил в начале, зачастую не подходит… У вторых моляров верхней челюсти МВ2-канал может смещаться в зависимости от того, насколько уплощена пульповая камера. На рис. 14 — вид полости зуба сверху: уплощение пульповой камеры и смещение МВ2 в сторону устья небного канала.

Следующий случай является подтверждением, что МВ2-канал смещается аппроксимально при обработке его NiTi-файлами. Рис. 15 и 16 показывают расположение устья основных каналов и устья МВ2-канала, рис. 17: введен 06 С+ файл для скаутинга и первичной обработки, рис. 18 — устья всех каналов обработаны и произошло смещение МВ2-канала к его истинному положению.

Сравните рис. 15 и 18 — насколько маленькое сначала устье МВ2-канала и какое оно после выявления и обработки. Наверное, потому раньше и считали, что в верхних молярах всего три канала — визуально поймать или найти инструментом такой вход было невозможно.

Далее приведен пример зуба 1.6. Интраоральный снимок (иос) (рис. 19) показывает, насколько страдает данный пациент: отсутствие костных перегородок, неадекватные реставрации и вторичный кариес. Жалобы на дискомфорт, возникающий после еды, и слабая чувствительность на раздражители. Реставрация сделана более семи лет назад и требует немедленной замены.

После анестезии и изоляции рабочего поля коффердамом (рис. 20) мы удалили все старые реставрации и практически весь некротизированный дентин на аппроксимальных участках (рис. 21).

Дно кариозной полости легко срезалось острым экскаватором, и сохранить зуб живым было невозможно, пришлось его депульпировать. Перед трепанацией отсутствующие стенки восстановлены адгезивно текучим контрастным материалом, который убрали перед протезированием. При вскрытии необходимо, чтобы иос всегда был перед глазами, потому что именно он диктует место вскрытия. Я провел трепанацию крыши пульповой камеры посередине. Доступ проводил твердосплавным хирургическим удлиненным бором, который не закрывает операционное поле при обработке. Нельзя делать хаотичные движения, снося все на своем пути, необходимо двигать бор по окружности полости так же, как это делает ортопед при обработке зуба под ортопедическую конструкцию. Рис. 22 показывает приблизительный вид пульповой камеры после снятия крыши.

Если нет кариозных поражений, то максимально сохраняем все стенки пульповой камеры без оверинструментации. После удаления крыши пульповой камеры мы столкнулись с дентиклем, который располагался свободно.

При помощи ультразвука и ГХ 5,25 % удалили дентикль. В первую очередь обрабатываются магистральные (главные) каналы, а уже после необходимо заниматься выявлением МВ2 и дополнительной анатомии. Я обработал и сформировал основные каналы и только потом, когда ГХ 5.25 % максимально растворил органическую составляющую пульповой камеры, занялся поисками устья МВ2-канала. В том месте, где должно было быть устье МВ2-канала, был тупик. Все выглядело как щель, куда можно было ввести только файлы маленьких размеров. Вооружившись ГХ 5.25 %, алмазной у/з насадкой и используя эндочак, я «расшил» весь перешеек (истмус), и мне удалось найти истинный вход в МВ2-канал. Устье находилось вплотную к устью МВ-канала, как это показано на рис. 23, а первоначальный вход оказался слепо оканчивающейся бороздой.

Увеличение поможет обойти практически все возникающие на момент лечения проблемы. Научите себя правильно сидеть, также обучите правильно сидеть ассистента, создадите вокруг себя эргономичные условия и т. д. Но это уже тема другой статьи.