Как найти карточку в больнице

В конце марта для статьи в Тинькофф Журнале мне понадобилось восстановить информацию о медицинском вмешательстве, которое делали много лет назад.

Я обратилась в поликлинику и узнала, что это вовсе не простая задача: медучреждение я не посещала больше пяти лет, поэтому мою карточку унесли в архив. В регистратуре уверяли, что выдать пациенту документ из хранилища нельзя. Но я в это не поверила и написала заявление на имя главврача больницы. Но и на этом этапе не обошлось без проволочек: выяснилось, что архив затопило и документы безнадежно испорчены.

В итоге получить кое-какую официальную информацию все же удалось. Я поняла, как действовать, если в будущем придется повторить этот квест. Моя статья будет полезна всем, кому давали от ворот поворот в регистратуре при попытке хотя бы потрогать собственную медицинскую карту.

Для каких целей могут понадобиться данные амбулаторной карты

Причин заглянуть в свою медицинскую карту может быть множество, и даже если вы хотите сделать это исключительно из любопытства — это законно. Вот более серьезные причины отправиться в поликлинику за информацией о своем здоровье.

Для выплаты страховки. Например, вы получили травму: чтобы оформить компенсацию, вам надо предоставить заверенную копию медицинской карты.

При переезде. Также можно заказать выписку карты и привезти ее в поликлинику по новому месту жительства. Заказать выписку может на основании прикрепления и ваша новая поликлиника.

Какие бывают амбулаторные карточки

Обычно у человека, который прикреплен к поликлинике, одна карточка — амбулаторная. Если в медучреждении есть стоматолог, пациенту заводят еще и стоматологическую. Когда пациент обращается к ортодонту, на его имя заводят медицинскую карту ортодонтического больного. Статус медучреждения — государственное или частное — в этом случае значения не имеет, так как классификация документов будет одна и та же.

Если женщина наблюдается по беременности в клинике, на ее имя заводят индивидуальную карту беременной. Когда пациентка просто наблюдается в поликлинике у гинеколога, отдельную карточку не заводят, а всю информацию записывают в карту амбулаторного больного.

Пациент в течение жизни может быть прикреплен к одной поликлинике, но периодически ходить к специалистам других клиник, возможно, частных. И в каждой из этих организаций на его имя будут заводить амбулаторные карточки. Информация из всех этих клиник не передается автоматически в поликлинику, к которой прикреплен пациент. Но он по своему желанию или по просьбе врача может предоставлять выписки, справки и копии медицинских документов из других учреждений.

Что пациент имеет право делать со своей амбулаторной карточкой

В российском законодательстве четко прописано: пациент имеет право получать информацию о своем здоровье — знакомиться со своей медицинской карточкой, а также запрашивать выписки и копии. И неважно, хранится она в регистратуре или архиве клиники. Также можно сфотографировать или отксерить содержимое карты, но только в медицинской организации и под присмотром персонала. Забрать карточку домой вам никто не позволит, так как по закону это собственность организации.

Например, медработникам просто неохота заниматься лишней работой. А в некоторых клиниках пациентам приписывают в карточки процедуры, которые они не делали: скажем, ежегодную диспансеризацию, на которую человек не явился.

Медучреждению это нужно для того, чтобы улучшить ежегодные показатели по профилактике заболеваний и получить деньги от фонда обязательного медицинского страхования. И открывать эту информацию пациенту клиники, конечно, не хотят.

Еще одна причина — врачи ведут карточку неправильно. Например, человек пришел на прием, а в карте не записаны его жалобы. Или артериальное давление доктор не измерял, а в документе данные стоят. Пациент может все это прочитать и предъявить жалобу.

Вот на что в реальности каждый пациент имеет право.

Ситуация тупиковая: поликлиника не обязана предоставлять пациенту ксерокс или сканер, а принести их с собой может не каждый. Хотя в некоторых медучреждениях установлены платные ксероксы, поэтому при желании пациент может за деньги сделать копию необходимых ему документов.

В каких ситуациях надо просить копию амбулаторной карты, а в каких — выписку из нее

Выписка — это медицинский документ по утвержденной государством форме 027/У. Он отражает состояние здоровья человека: дату визита к врачу, его жалобы, результаты анализов, поставленный диагноз или диагнозы. В разных медицинских учреждениях выписки внешне могут различаться: существует шаблон документа, который утвержден еще Минздравом СССР, и каждая клиника адаптирует его под себя.

Пациент может заказать выписку за разный период: например, за пять последних лет или один месяц, если ему надо охватить какое-то определенное заболевание.

Копия медицинской карты — это просто ксерокопия описания определенного периода болезни пациента, например, когда он получил травму и наблюдался в медучреждении. В некоторых случаях пациенту нужны именно заверенные копии, то есть на каждой странице документа должен стоять штамп «Копия верна» и подпись медицинского работника.

Как пациенту заказать выписку или копию своей амбулаторной карты

Вот что надо указать в заявлении:

Если заявление пишет законный представитель пациента, он дополнительно указывает в документе свои данные.

Как заказать информацию лично в поликлинике. Подойти с паспортом в регистратуру и написать заявление. Как правило, в поликлиниках есть готовые бланки, вам понадобится только вписать в документ свои данные и поставить подпись. Единого образца для заявления нет, пациент пишет его в свободной форме.

Как запросить амбулаторную карточку близкого человека

Чтобы получить медицинскую информацию пациента, близкому человеку надо отправить письменный запрос лечебному учреждению. В нем указать ту же информацию, которая бы понадобилась для запроса собственных данных. Только здесь надо добавить документ, подтверждающий ваше родство, например свидетельство о браке.

Заявление также можно написать и оставить в медицинской организации лично, направить его по почте с уведомлением о вручении. Либо отправить его онлайн по адресу электронной почты медучреждения.

Если человек не хочет, чтобы родственники знали о его болезнях, он может запретить давать такую информацию. Надо просто написать главврачу заявление, в котором полностью либо частично запретить доступ к личной информации. Частично в этом случае означает, что человек, например, запрещает открывать свои данные не всем близким людям, а только брату и супругу.

Что делать, если амбулаторную карточку унесли в архив

Амбулаторная карточка, стоматологическая и ортодонтическая обычно хранятся в регистратуре. Но если пациент не обращается в организацию пять лет, документ уносят в архив. В частных клиниках свои внутренние правила: карточку пациента могут унести в архив, если он не будет приходить год.

Вне зависимости от формы собственности медучреждения документ хранится в архиве строго отведенное время. Сроки хранения некоторых документов в архиве четко прописаны в письме Минздрава «О сроках медицинской документации».

Сколько лет амбулаторные карты хранятся в архиве

Документ	Сколько лет хранится
Медкарта амбулаторного больного	25
История развития ребенка	25
Стоматологическая карта	25
Ортодонтическая карта	25
Медицинская карта ребенка	10
Индивидуальная карта беременной	5
Индивидуальная карта родильницы	5

После того как установленный срок проходит, документ утилизируют. А до этого момента пациент может заказать выписку и копию карты, почитать оригинал и сделать фотографии.

Порядок обращения в архив такой же, как и при заказе документов из действующей картотеки. В поликлинике заявление на выдачу данных можно написать прямо в регистратуре.

Мне нужен был оригинал карты, чтобы сфотографировать каждую страницу. Для этого я позвонила в регистратуру и спросила про документ. Сотрудница сообщила мне, что карточка в архиве и выдать ее они не могут. На слово я не поверила и позвонила главврачу больницы. Там мне дали номер телефона общего отдела медучреждения, в который нужно обратиться, чтобы получить данные своей карты из архива.

Я написала заявление, в котором попросила сотрудников больницы достать мою карточку из архива. Примерно через полторы недели мне перезвонили из больницы и сообщили, что в архиве случилось наводнение, поэтому все документы, которые были там, безнадежно испорчены.

Может ли пациент получить медицинские данные о себе, если бумажный архив не сохранился

Если в хранилище был пожар или наводнение, медицинская организация сделает вам выписку из своей электронной базы данных, но только если вам нужна информация не раньше 2012 года. Дело в том, что медучреждения с 2012 года постепенно переходят на электронную базу данных пациентов. Причем в разных регионах и медучреждениях эти сроки разные. В некоторых клиниках компьютерные технологии стали использовать только с 2017 года, а до этого вели бумажную документацию.

Выписка, которую мне дали в больнице, содержала сжатую информацию. В любом случае это лучше, чем простая отписка сотрудников больницы о наводнении в архиве.

В моем случае информация мне нужна была для статьи в Тинькофф Журнале, поэтому скудность данных из электронной базы особо ни на что не повлияла. Тем не менее такая выписка подтверждает сам факт обращения за медицинской помощью из-за определенной проблемы со здоровьем. Иногда даже из кратких сведений можно достоверно понять, что врачи где-то допустили ошибку в процессе постановки диагноза или в ходе лечения. Тогда выписка может стать доказательством в судебном деле о врачебной ошибке.

Что делать, если клиника не дает вам ознакомиться с карточкой и не предоставляет выписки и копии

Случается, что поликлиники не дают пациентам ознакомиться с амбулаторными картами, фотографировать данные или выписывать их. Основная причина, на которую ссылаются медицинские работники в своих отказах, — в клинике нет свободных мест, чтобы люди могли изучать свои документы, и сотрудников, которые будут следить, чтобы пациенты не вырывали из карточки листы и ничего туда не вписывали.

Потребуется авторизоваться в ЕСИА и ввести личные данные: ФИО, дату рождения, место прописки, номер телефона, адрес электронной почты. А также изложить суть жалобы, например: «01.02.2021 года я подала заявление или запрос на получение копии амбулаторной карты, но мое требование было проигнорировано».

К примеру, интересный случай произошел в Магадане в 2020 году. Пациент сделал в клинике МРТ по страховке ДМС, а позже запросил результаты исследования в электронном виде. Проще говоря, он попросил, чтобы сотрудники организации скинули информацию ему на флешку.

Но медучреждение предоставило только пленку, а в электронной информации отказало и предложило оплатить дополнительную услугу. Также представители клиники опасались, что личная флешка пациента повредит их дорогостоящее оборудование.

Запомнить

1. Больницы и поликлиники не обязаны выдавать пациентам на руки их амбулаторные карточки, это собственность учреждения.
2. Тем не менее у пациента есть право лично знакомиться с содержимым карточки, фотографировать ее, запрашивать заверенные копии страниц и выписки оттуда. Эти данные могут пригодиться для получения второго мнения, выплаты страховой премии, в суде и при других обстоятельствах.
3. С 1 марта 2022 года медицинские данные может запросить не только сам пациент, но и его близкие люди. Но если человек против этого, он может написать заявление и отказать в получении личной информации.
4. Заверенные копии медицинских документов оформляются только по запросу судебно-следственных органов и страховых компаний. Хотя иногда пациенту могут выдать такой документ по его личному запросу.
5. По закону медучреждение может готовить данные по запросу пациента 30 календарных дней. Если человек хочет ознакомиться с карточкой лично, прямо в клинике, то разрешение ему обязаны предоставить в течение десяти рабочих дней после того, как в клинике получат письменный запрос.
6. Если карточку пациента унесли в архив, это не значит, что он ее больше не увидит. Он может запросить выписку, копии и ознакомиться с документом.
7. Архивные документы могут не сохраниться. Если требуемая информация свежее 2012 года, медучреждение может предоставить пациенту выписку из электронной базы данных.
8. Если медицинская организация не выдает пациенту документы, ему надо обращаться с жалобой в Росздравнадзор. Организация проведет проверку и даст ответ в течение месяца: выпишет клинике предписание и обяжет выдать вам документы либо откажет из-за неправомерности требований.

– Здравствуйте. При последнем посещении поликлиники выяснилось, что моя карта утеряна. Ни в кабинете врача, которого я посещал неделю назад, ни в регистратуре моей медицинской карты нет. Я точно знаю, что на прошлой неделе карта была у специалиста, и он вносил туда мои жалобы. Что делать в таком случае? Куда можно пожаловаться? Заводить новую карту? Но ведь в старой карте была история болезни и предыдущие анализы. Я потратил на них немало денег.

Что делать, если медицинская карта была утрачена

Пациент вправе по запросу, направленному в том числе в электронном виде, получать сведения по состоянию своего здоровья, медицинскую документацию и копии такой документации, выписки из медицинской карты, в том числе оформленные в электронном виде (на основании ч. 5 ст. 22 Закона от 2011 года №323-ФЗ).

Поэтому первое, что необходимо сделать пациенту, это направить в медицинскую организацию официальное письмо с требованием предоставить выписку из истории болезни. По понятной причине медицинская организация не сможет предоставить официальный ответ на поступивший запрос.

Также нужно написать жалобу на имя главного врача медицинской организации: согласно разъясняющему письму Министерства здравоохранения и социального развития от 2005 года №734/М3-14, выдача медицинской карты на руки пациентам допустима только по решению главного врача учреждения.

Стоит отметить, что формально выдавать медицинскую карту для хранения дома пациенту не должны. Она является собственностью не пациента, а медицинского учреждения, и является также утвержденным учетно-отчетным документом. Таким образом, хранить дома медицинскую карту нельзя.

Но если в выдаче самой медицинской карты пациенту могут отказать, то выписку из нее обязаны предоставить в обязательном порядке. Поэтому пациенту следует обратиться к администрации поликлиники с требованием восстановить документ. За последние 5-10 лет сведения можно легко восстановить: дело в том, что врачей обязали вести в электронном виде всю историю пациентов и вносить в электронную базу результаты анализов.

Если карта была утрачена, но вся необходимая информация была сохранена врачами в электронном виде, то восстановление карты пациента не принесет серьезных проблем. Будет заведена новая карта, и она будет содержать результаты предыдущих обследований.

Куда жаловаться

Утрата медицинской карты – крайнее неприятное происшествие с учетом высокой важности информации, которая в ней содержится. Так, это препятствует соблюдению принципа преемственности данных для повышения качества оказания медицинской помощи, не позволяет поставить точный диагноз специалистам с учетом предыдущих обследований и пр.

Отказ выдать выписку из амбулаторной карты можно обжаловать, в том числе через орган управления субъекта РФ или в суде по месту проживания пациента либо по местонахождению лечебного учреждения. Это право гарантировано ст. 89 Закона от 2011 года №323-ФЗ.

В суде можно истребовать компенсацию причиненного морального вреда с медицинского учреждения, а также потребовать компенсации убытков: например, стоимости проезда для повторной сдачи анализов, стоимости прохождения обследований, стоимости аренды помещения для прохождения обследований и пр.

Как обезопасить себя от утраты

Чтобы обезопасить себя от риска утраты медицинской карты, можно получить доступ к электронной версии карты. Так, с января 2020 года пациенты московских клиник могут в тестовом режиме оформить доступ к электронной карте. Решение открыть доступ к электронной карте было принято Московским правительством по результатам общественной инициативы. Чтобы получить сведения  о состоянии здоровья, нет необходимости лишний раз обращаться в поликлинику: сведения о здоровье доступны в любое время, их невозможно потерять. В электронной карте будет информация о записи к врачу, результатах диспансеризации, прохождении осмотра у частных специалистов, вакцинации и пр.

Оформить доступ к электронной медкарте вправе пациенты в возрасте старше 15 лет, у которых имеется полис ОМС. Для этого нужно на портале mos.ru заполнить данные паспорта, серию и номер полиса ОМС, номер телефона, прикрепить фотографию с паспортом.

Выводы

Таким образом, пациенту следует предпринять следующие действия в случае утраты его карты в регистратуре или отсутствия ее на приеме у врача:

1. Обратиться к главврачу с требованием предоставить выписку из истории болезни или медицинскую карту.
2. При получении отказа можно пожаловаться на медицинское учреждение в местный департамент здравоохранения, в управление здравоохранением.
3. Обратиться в суд, если в результате утраты карты пропала важная для пациента информация и дорогостоящие анализы.

Чтобы обезопасить себя от рисков утраты медицинской карты, можно оформить ее электронную версию.

Хоть раз вы наверняка с этим сталкивались, или скорее всего столкнетесь в ближайшем будущем, потому что все российские больницы в целом одинаковые. Проблема с хранением медицинских карт присутствует везде, а причины чаще всего одни и те же.

Я это знаю, потому что сам работал с картами, 1,5 года был администратором, то есть искал карты на прием.

Как карты хранятся.

Еще с советских времен в больницах место хранения карт называют регистратурой, а его работников – регистраторами, сейчас они называются администраторами, а регистратуры повсеместно отменяют, вместо них ставят специальные стойки, куда люди подходят, спрашивают, записываются и прочее.

Но проблема не в этом, ведь карты терялись всегда, поэтому будем считать, что все это есть. Во всех больницах, куда приходят на прием, есть помещение, где хранятся карты, там стоят высокие полки, а карты все рассортированы по участкам, районам, деревням, селам и алфавиту. Иногда эти полки даже видно, то есть они хранятся за витриной, и их всем видно, обычно это же помещение и есть регистратура.

Работа администратора это каждый день искать карты для всех записанных на следующий день, иногда ищут на 2 дня вперед, но из всего списка записанных карты находятся меньше половины, иногда совсем мало, а бывало и просто 0. Причин у этого достаточно и чаще всего они все взаимосвязаны, как замкнутый круг, и как решить эту проблему никто не знает.

Причины потери карт.

Потерянной карта считается даже тогда, если вы пришли на прием, а вашей карты нет, врач отправляет ее искать, потому что там “вся” информация, в регистратуре ее нет, начинается ругань, пока карту не найдут вообще в другом месте, или пока не заведут новую (дубликат карты). А теперь о самих причинах.

Карта на другом приеме врача.

Если вы записаны к 2 врачам, то карту отдадут тому, для кого искали раньше. Никто не станет разбираться, чей прием раньше по времени, или приемы вообще в разные дни. Карту могли найти для второго приема на 10:00 одного врача, а на первом приеме в 8:00 ее не будет.

“А где?” – “потеряли” – “идите искать“, и вы идете искать в регистратуру, сначала они проверят на полках, потом по спискам, в конце спросят “записаны ли к кому-то еще?” и тут выясняется, что карта у другого врача, который мог еще не придти, и нужно выяснять где может быть карта, забрала ли их медсестра, или они еще в регистратуре.

Карта еще не вернулась в регистратуру.

После приема ваша карта лежит в кабинете врача до конца смены, или чуть раньше, после ее относят либо сразу в регистратуру, либо в коробку, где они собираются, а после администраторы их несут в регистратуру. Еще может быть усложнение, если у больницы 2 или больше зданий, тогда карты реже передаются в регистратуру.

Но и это не все, ведь карта должна вернуться в регистратуру до того момента, когда ее будут искать по списку, а этих списков много, можете представить сколько человек за 1 день приходят в больницу? После того как карты вернут в регистратуру, они еще некоторое время лежат в раскладке, то есть просто на каком-то столе, ждут пока их разнесут обратно по своим местам на полках. Если карта оказалась на полке позже, повторно искать ее не будут.

Карта на руках у пациента.

Многие люди забирают карту себе домой, как раз таки чтобы не терялась, только это не особо помогает. Часто карты забывают взять с собой, теряют уже дома, или забывают, что она дома, тогда искать остается только в больнице – где ее просто не может быть, если была на руках. Иногда карты отдают сами врачи, а иногда карта должна быть у пациента на руках из-за неизлечимых болезней, это постоянные клиенты больницы.

Почему-то большинство людей считает, что карта – это их собственность, ведь на ней их ФИО, и история их болезней, значит и карта их, но это не так. Медицинская карта – собственность больницы, и она должны храниться в больнице, кроме некоторых исключений. Ниже главная причина почему карта должна быть в больнице.

Карты проверяют страховые компании.

Все больницы это некие подразделения каких-нибудь страховых компаний, об этом написано на входе в больницу. Под их влиянием находятся все, не знаю почему, но они также влияют и на зарплату администраторов и врачей. Примерно раз в 2 недели они дают список людей (от 100 до 1000), карты которых они хотят взять себе и проверить.

Проверка длится несколько дней, и им плевать, что эти же люди в это время ходят на приемы. В карте проверяют наличие всех записей о приемах, то есть сравнивают данные из компьютера и сайта, и если какого-то приема в карте нет – дают штраф, то есть минус от зарплаты.

Карта лежит в кабинете врача.

Тоже частое явление, когда карты остаются лежать у врача, и могут там храниться хоть сколько. Врач может забыть сдать их, или оставляет у себя до следующего приема, всех причин не расписать – главное что карта хранится у врача, а выяснить это бывает сложно.

Если выяснилось, что карта может быть в кабинете врача, то администратору нужно самому пойти и прямо во время приема искать эту карту, или просить найти врача, а если врача нет, найти ключ и рыться самому – это не нравится никому, но проблема актуальна до сих пор.

Карта потерялась по-настоящему.

Очень редко, но карты просто теряются и больше не находятся, причину этого уже никак не определить, карта неизвестно где и заводят новую, которая уже становится основной.

Главный вопрос: почему?

Потому что это устаревшая система, в больницах все устарело, нового почти ничего не появляется, потому что нововведения не нравятся никому, все ведь так привыкли работать как в СССР, вот только люди теперь не такие ответственные, и им безразлично что будет с другими, на карты всем плевать, за редкими исключениями.

В 2019 году начали появляться слухи, что карты отменят, и больницы начали к этому готовиться, в 2020 в некоторых больницах начали отменять регистратуру, но большинство людей, врачей и администраторов все равно называют все по-старому. Хотя регистратура теперь называется картохранилищем, в котором просто лежат карты, а на все изменения все забивают.

“А как же без карт?” – зададите вы логичный вопрос, а никак, вся информация уже давно хранится в компьютере, все в базе данных больницы, это упростит работу всем, администраторы будут только записывать и объяснять, врачам не придется расписывать все повторно в карту, чтобы получать хотя бы свою минималку.

Надеюсь в ближайшем будущем карты все же буду упрощены, и чтобы попасть на прием понадобится только какой-нибудь документ, подтверждающий личность, или пластиковый мед. полис, который уже введен, хотя и с ним проблем хватает.

При утрате медкарты поликлиника выдаст дубликат

Вопрос: В поликлинике потеряли мою медицинскую карту. Что мне делать?

Отвечает прокурор Кореневского района Валентина Воропаева: В соответствии с п. 12 ст. 79 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» обязанность по ведению, учету и хранению медицинской документации возложена на медицинское учреждение.

Срок хранения амбулаторной медицинской карты составляет 5 лет (п. 7.1 Перечня типовых документов, образующихся в деятельности госкомитетов, министерств, ведомств и других учреждений, организаций, предприятий, с указанием сроков хранения, утвержденного 15.08.1988 начальником Главного архивного управления при Совете Министров СССР).

При утрате медицинской карты медицинским учреждением заводится ее дубликат, в котором на основании архивных данных восстанавливаются утраченные записи.

По вопросу выдачи дубликата медицинской карты Вам следует обратиться к главному врачу поликлиники.