Как найти контакт с пациентом

Зрительный контакт — это определенная область на лице, по разным источникам, это может быть треугольник между глазами пациента и ртом либо между глазами и «третьим глазом» на лбу. Мы смотрим в эту область расфокусировано, периодически отводя взгляд. Прямой взгляд уместен в других ситуациях, например, при деловых переговорах, когда мы показываем уверенность, доминирование, смотрим нашему партнеру в глаза.

Но в конфликтных ситуациях прямого взгляда следует избегать, потому что это, наоборот, приводит к агрессии собеседника и разжиганию конфликта. Особенно при коммуникации с тремя категориями пациентов: изначально находящихся в агрессивном состоянии, имеющих психические заболевания, находящихся в алкогольном опьянении. Прямой взгляд может спровоцировать у них приступ неконтролируемой агрессии.

Только после того, как пациент выговорился, можно обсудить варианты решения проблемы. И здесь важно предоставить выбор: есть такой вариант, есть другой. Особенно это касается вариабельных случаев и манипуляций, требующих информированного согласия.

Часто врачи попадают в ловушку, когда пациент говорит: «вы же лучше знаете, что мне надо делать». Если врач в такой ситуации рекомендует: «делайте так», пациент идет и делает (иногда и неправильно интерпретируя сказанное), в итоге получает не тот результат, который ожидал. И ответственность за этот результат полностью возлагает на врача: «Вы же советовали так!» Конфликт обострится с новой силой.

Здесь возникает искреннее недоумение коллег: «С чего вдруг? Он ведет себя неизвестно как, а я его еще должна благодарить?!» Но в предлагаемом алгоритме каждый шаг преследует конкретную цель.

Разумеется, мы не поощряем хамское поведение пациента, раздувание им конфликта. Нет, мы благодарим его за то, что он поделился своими переживаниями, своим беспокойством. Вполне возможно, что указал на некоторые наши недоработки, которые мы не замечали. И своей благодарностью мы подкрепляем хороший, правильный образ поведения, показываем, что если возникло какое-то недоразумение, то нужно не копить обиду, недовольство, а обсудить и решить проблему. Этот шаг повышает доверие к врачу.

Эти параметры дают обратную связь, и, контролируя их, вы контролируете свои эмоции. Если вы выходите из состояния ресурса, то сразу заметите, что дыхание сбивается, изменяются его ритм и глубина, это зависит еще и от личной реакции на стресс.

Если дыхание становится поверхностным и частым, старайтесь дышать глубже, если же оно сильное в плане вдоха и выдоха, то уменьшайте глубину дыхания и параллельно выравнивайте его ритм. Для этого потребуется не более 2 минут.  Не позволяйте пациенту переходить личные границы. Одна из моих коллег, доктор с многолетней практикой поделилась, что никогда не терпит хамство пациента и когда его поведение переходит границы разумного, то задает ему вопрос: «А почему вы так себя ведете?» И дело не только в том, что она говорит, а с какой именно интонацией.

Не кричит, не истерит: «Почему вы так себя ведете?! Возьмите себя в руки!» Не говорит с нотками испуга или заискивания. Ее тональность невербально транслирует пациенту: «Уважаемый, я не готова с вами в таком формате взаимодействовать». То есть это мягкое, корректное и четкое указание на свои личные границы. И в ее практике еще ни разу не было случая, чтобы пациент не задумался и не изменил свое поведение.

Допустим, вам нужно сообщить, что серьезный диагноз подтвердился. После констатации факта следует обязательно поинтересоваться, знает ли что-то об этом заболевании пациент. К слову, эта норма есть во всех рекомендациях по коммуникациям «врач — пациент».

Сейчас, в век информационных технологий, любой человек может на разных сайтах, форумах, в соцсетях начитаться и загрузиться «знаниями», которые прямо будут влиять на его отношение к диагнозу, возможным методам лечения. Зная позицию пациента и его размышления, врач будет лучше понимать, как настроить его на выздоровление, следование рекомендациям.

С другой стороны, некоторые пациенты настолько эмоционально погружены в свой диагноз, что испытывают желание поделиться своими «знаниями» с лечащим врачом. И если врач не хочет выслушать, а всем своим видом показывает, что ему все равно, то нарастает недовольство и критическое отношение со стороны пациента.

Информируем о течении заболевания без лечения и возможных вариантах лечения, операции, то есть формируем ориентир дальнейших действий. Даем возможность пациенту задать вопросы. Если это происходит в стационаре и мы видим, что пациент не воспринимает информацию, не готов ее обсуждать, то предлагаем завершить разговор позже, разумеется, если речь идет о плановой операции или лечении, не в экстренных случаях.

Всегда важно убедиться, что пациент правильно понял донесенную до него информацию. Если, например, назначается новое лекарство, то после разъяснений и рекомендаций по дозировке и времени приема нужно уточнить, все ли понятно.

Среди переживаний больных характерным может быть то, что больные высказывают тревожные мысли об опас­ной, смертельной болезни, несмотря на отрицание врачом такого рода заключения. Как правило, это могут быть мысли о раке, при наличии, скажем, у больных каких-либо нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта или органов грудной клетки. Опасения могут возникать также по поводу тяжелой болезни сердца, а также нали­чии у больных аритмий и сердцебиений. Это может приво­дить к развитию ипохондрического состояния.

Опасения, тревога иногда определяют все поведение больного, при этом может развиться невроз в форме кар­диофобии или канцерофобии. При кардиофобии больные опасаются оставаться одни дома, выходить без провожа­того на улицу. В других случаях тревога больного связа­на с мыслями о возможности потери трудоспособности, инвалидизации.

Медицинские работники должны формировать у боль­ного правильное отношение к своей болезни. Необходи­мо повышать активность больных в рамках разумной борьбы за выздоровление.

Бывает, что у больных может существовать предвзя­тое мнение о том, что о некоторых заболеваниях гово­рить с врачом «неэтично» или «неприлично». К таким болезням относятся венерические, гинекологические за­болевания, импотенция и др. При этом расстройства усу­губляются и принимают хроническое течение, трудно под­дающееся лечению. Нежелание обращаться к врачу-пси­хиатру встречается из-за боязни, что кто-нибудь из зна­комых об этом узнает. Хотя чаще речь идет о различных пограничных заболеваниях, таких как невротические со­стояния, неврозы, психопатии и др. Больные, страдаю­щие расстройствами в сексуальной сфере, стесняются при­знать наличие их даже перед близкими людьми. Это мо­жет приводить к переоценке болезни, к уходу в нее и к дальнейшему углублению нарушений.

Следует отметить, что отрицательное влияние на пси­хику больного оказывает боль. Боль воспринимается как сигнал начинающейся опасности для жизни. Больной, стра­дающий от болей, остро реагирует на внешние воздействия, такие как громкие звуки, яркий свет, иногда прикоснове­ния. Часто истощение нервной системы, возникающее как от самого процесса болезни, так и от болей, сопровождает­ся выраженной раздражительностью, и т.д. Больные мо­гут быть эгоцентричны, болезненно капризны, все их вни­мание сосредоточено на болевых ощущениях.

При выяснении отношения к болезни может быть важ­на оценка личности и поведения больного. Например, повышенная мнительность, впечатлительность больного. Это выясняется путем опроса больного и его родных, на­блюдая поведение больного. При подавленном настрое­нии больного необходимо попытаться выяснить его при­чины и морально поддержать его.

Нужно быть осторожным при депрессивном синдроме. Угнетенное, тоскливое настроение, особенно по утрам, двигательная и идеомоторная заторможенность — может быть не исключена возможность суицидальной попытки. При пониженном настроении больного, находящегося на стационарном лечении, особенно важно учесть, как мо­гут действовать на его настроение посещения родных, друзей. Это необходимо сообщить врачу, чтобы вырабо­тать тактику регулярности посещения. Важно учитывать и отношение больного к соседям по палате, при необхо­димости менять окружение. Значение имеет и знание ме­дицинской сестры о состоянии аппетита и сна больного и даже о характере сновидений, в них могут отражаться переживания больного.

Характер соматического заболевания может приво­дить к изменениям в психике больного. Например, при туберкулезе отмечается быстрая утомляемость и раздра­жительность, эмоциональная неустойчивость — то эйфо­рия, то пониженное настроение. Больные с хронически­ми заболеваниями склонны придавать значение словам окружающих относительно их внешнего вида, а также работоспособности, изменений характера и т.д. Может быть, достаточно одного подозрительного, с их точки зре­ния, взгляда окружающих, чтобы насторожить больно­го, усилить его сомнения.

При острых заболеваниях возможен большой диапа­зон расстройств в психической сфере больного — от легкой астении до выраженных психозов с глубоким помрачением сознания, бредовыми, галлюцинаторными переживаниями, двигательным возбуждением, другими симптомами. Следует вырабатывать определенную так­тику поведения по отношению к таким больным с учетом их состояния и возможного неправильного поведения.

Нарушения психики могут наблюдаться также и при острых хирургических и терапевтических заболеваниях.

Характерологические особенности отмечены у больных с различными физическими дефектами и аномалиями ор­ганов чувств. Сильные дефекты лица, глухота, слепота, искривление позвоночника и др. Одними из основных психических свойств таких больных являются повышен­ная ранимость, подозрительность и фиксация на своем дефекте. Они могут часто уединяться, так как в обществе им бывает тяжело. И им кажется, что на них смотрят, жалеют или осуждают. Более спокойно они себя чувству­ют в кругу таких же больных. Следует отметить, что постоянная психическая напряженность создает основу для развития невротических реакций и депрессии.

В некоторых экспериментах было показано, что эффективность действия лекарственных веществ может зависеть от психического состояния субъекта. Вера человека в положительное действие лекарств может завышать истинный лечебный эффект и тем самым давать повод для ошибок в понимании механизма действия лекар­ственного вещества. Это ввело в практику исследований вещество — «плацебо».

Плацебо — это контрольное вещество, которое по вне­шним свойствам — цвету, запаху, вкусу — сходно с ре­альным лекарственным препаратом. Так называемый эф­фект плацебо сказывается на всех людях. Однако, он имеет определенный диапазон колебаний, который определяется степенью веры исследуемого или больного в этот эффект.

Аутопластическая картина болезни является карти­ной субъективного восприятия ее больным. Аутопластическая картина болезни имеет следую­щие стороны:

· сензитивную (локальные боли и расстрой­ства — по закону распространения импульсов в более пери­ферических отделах нервной системы);

· эмоциональную (эмо­циональные переживания);

· волевую (усилие справиться с болезнью, позаботиться об обследовании и лечении);

· раци­ональную и информативную (знания о болезни, ее оценка).

Такое расчленение аутопластической картины болез­ни несколько схематично. На самом деле психические процессы всех этих областей переплетаются в различных комбинациях. Примером «вертикальной» связи может являться факт рационализации, где рациональный ком­понент в большей или меньшей степени бессознательно управляется эмоциональными процессами. Например, больной уклоняется от хирургического вмешательства и «объясняет» это тем, что не верит в успешный исход операции, и при этом не признается, что главной причи­ной является страх перед операцией.

Можно проследить особенности поведения и возмож­ные психологические реакции в рамках лечебной дея­тельности на протяжении ее нескольких этапов или фаз, во времени следующих один за другим.

1.Предмедицинская фаза. В данной фазе появляются первые, еле заметные жалобы и признаки. Возникают вопросы: «Что делать?» «Чего мне не хватает?», «Не болен ли Я?», «Должен ли я пойти к врачу?». Человек размышляет, даже фантазирует, у него проявляется бес­покойство. На этом этапе человек пытается бороться с болезнью. С этими вопросами связываются различные нео­пределенного характера воспоминания, переживания и фантазии. При этом, если больной поделится с кем-нибудь своими опасениями, то часто он получит противопо­ложные советы от родственников, соседей и сотрудников. Иногда у больных отмечается и кажущаяся беззаботность. Постепенно у больного складывается определенное пред­ставление о заболевании. Об этой фазе в своей работе сообщает И. Харди.

2.Резкая перемена жизненного стиля. Наступа­ет, как правило, при установлении нетрудоспособно­сти или при госпитализации. Речь часто идет о вне­запном переходе от здоровья к болезни. А в других случаях речь идет о переходе в такую стадию болез­ни, когда больной бывает изолирован от работы, от семьи, не имеет уверенности в прогнозе и характере своего заболевания и его последствий для дальней­ шей жизни. Это происходит независимо от того, ка­сается ли это трудоустройства или ситуации в супру­жеской жизни и в семье. Часто больной пытается при­обрести расположение медицинского персонала тем, что проявляет к ним симпатию и завязывает с ними психологический контакт. Медицинские работники ча­сто такое поведение больного расценивают как на­зойливость и продуманную навязчивость, хотя в дей­ствительности речь идет о проявлении потребности найти уверенность и чувство безопасности и обеспе­чивать себе опору в тех людях, от которых зависит здоровье и даже жизнь больного. У людей, бывших до этого времени вполне здоровыми, встречается повышенная неуверенность, опасения, страхи и тре­вога, так как болезнь для них явилась неожиданным психическим потрясением.

3.Активная адаптация. При этой фазе острые и мучительные симптомы болезни постепенно уменьшают­ся, а если они с начала заболевания имели более умерен­ный характер, то уже не беспокоят больного в такой степени. Пациент привыкает к ним, потому что приспо­собился к факту болезни. Он адаптируется также и к больничной среде. Поддерживает в себе надежду на вы­здоровление и создает при благоприятных условиях положительное отношение к медицинскому персоналу. На­пример, по данным Стрнада, изучившего 276 больных, примерно около 75% госпитализированных пациентов адаптируется до 5 дней. Быстрее всего адаптируются ра­бочие, а затем больные, госпитализируемые повторно. Причем госпитализированные повторно в большинстве своем привыкали к больничной среде уже в течение пер­вого дня госпитализации. 75% больных рабочих сообща­ли, что им не мешает размещение в многоместной пала­те. И то же самое отметили 54% больных, занимающих­ся умственным трудом. А если состояние больного не улучшается и даже на­ступает ухудшение, то больной может переживать психи­ческую декомпенсацию.

4.Психическая декомпенсация. У больного челове­ка может возникать чувство обманутых надежд, в нем усиливаются отрицательные ощущения, которые он ис­пытывал в начале болезни. Кроме того, возникает не­уверенность и страх, он утрачивает веру в лечение, во врача и в медицинской персонал. При этом человек становится импульсивным, нетерпеливым и несправед­ливым, приобретает склонность провоцировать меди­цинский персонал, повторно обращается к нему по нич­тожным поводам. Обращается к родственникам и зна­комым, чтобы они «давили» на медицинский персонал. Бывает, требует перемены врача, лечения или больни­цы, сам углубляется в изучение своей болезни и пыта­ется поучать врача.

Опасность этой фазы заключается в конфликте между медицинским работником и больным. Конфликт раз­вивается, как правило, с таким врачом или медицинской сестрой, которые кажутся больному невнимательными, ироничными, не щадящими или не слишком квалифици­рованными. Об этих качествах больной судит иногда на основании некоторых незначительных или случайных вне­шних проявлений. В таком случае бывает хорошо, если персонал оказывается способным понимать, предвидеть и овладеть позицией больного и не дает ему излишних по­водов для усиливания его реактивности, что не всегда бывает легко сделать, и требует психологических зна­ний, опыта и большой наблюдательности.

Больные, страдающие хроническим заболеванием, на­пример, туберкулезом легких, могут переживать психичес­кую декомпенсацию в специфических условиях санаторного лечения. Здесь имеется опасность определенной степени мо­рального расслабления в сексуальной области, в злоупот­реблении алкоголем. Причиной этого является недостаток положительной занятости для достижения ближайшей жиз­ненной цели и избыток свободного времени. Например, ме­дицинские работники, которые относятся к больному в за­висимости от того, что показывает очередной рентгеновский снимок, конечно, этим проявляют односторонность. Стро­гий постельный режим без положительного наполнения та­кой психической области, как культура, развлечения, тру­дотерапия, расширение самоуправления больных, ведет к эмоциональным и моральным эксцессам.

Психическое равновесие больного укрепит интерес вра­ча и сестер к его судьбе после окончания длительного лече­ния. Важное значение имеют советы, направленные на вклю­чение больного в трудовую жизнь и конкретные мероприя­тия, осуществляемые социальной сферой в тех областях, где в дальнейшем больной предполагает жить и работать.

5. Пассивная адаптация и капитуляция. Больной примиряется с тяжелой судьбой, перестает внутренне бо­роться за свое здоровье и способствовать лечению. Паци­ент становится равнодушным или негативно угрюмым.

История медицины и практический опыт здравоохранения со всей очевидностью показывают, что медицинская помощь не может быть полноценной, если самый высокопрофессиональный медицинский работник не обладает необходимыми этическими качествами. Этика (от греч. «ethos» – обычай, нрав) – одна из древнейших теоретических дисциплин, объектом изучения которой является мораль, нравственность.

Медицинская этика – это совокупность норм поведения и морали медицинских работников.

Известно, что, помимо общих моральных норм, регулирующих жизнь общества, существуют нормы классической медицинской этики, имеющие свою специфику, связанную с природой самой профессии.

Наряду с термином «медицинская этика» часто применяется термин «деонтология» (от греч. «deon» – должное, долг и «logos» – учение, слово) – учение о должном поведении медицинских работников. Впервые это понятие было введено в начале XIX в. английским юристом и философом И. Бентамом.

Деонтология служит составной частью медицинской этики и носит более конкретный характер применительно к отдельным медицинским специальностям.

Именно поэтому понятия «медицинская этика» и «деонтология» органически связаны, так как имеют дело с моральными и нравственными нормами и основанными на них принципами и правилами поведения медицинских работников, выполняющих свой гражданский и профессиональный долг. В реальной жизни соблюдение деонтологических правил дополняется определенным нравственно-этическим содержанием. Однако, многие нормы морали, особенно профессиональной, так тесно сливаются с деонтологическими требованиями, что их трудно отделить друг от друга.

Медицинская этика возникла тысячелетия назад, одновременно с началом врачевания. Во многих древнейших письменных источниках по медицине наряду с советами по сохранению здоровья и лечению болезней излагаются правила поведения врача. Наиболее известным документом является Клятва Гиппократа (V в. до н.э.), оказавшая огромное влияние на все последующее развитие медицинской этики. Нормы медицинской этики изменялись в зависимости от социальных условий, развития культуры, достижений медицины, однако традиционные вопросы оставались незыблемыми на протяжении веков.

Основные аспекты медицинской этики:

• медицинский работник и общество;

• нравственные качества и внешний вид медицинского работника;

• медицинский работник и пациент;

• медицинский работник и родственники пациента;

• медицинская тайна;

• взаимоотношения представителей медицинских профессий;

• усовершенствование знаний;

• этика эксперимента.

Нравственно-этические аспекты играли основополагающую роль в деятельности сестры милосердия во все времена. Собственно, сама профессия выросла из желания женщины помочь больному или раненому человеку. Женщины, монахини или мирянки, посвящали всю свою жизнь этому высокому служению. Священное Писание повествует о том, что еще в начальный период христианства появились люди, движимые любовью и состраданием, добровольно посвятившие себя уходу за больными и ранеными, – братья и, что особенно знаменательно, сестры милосердия, имена которых встречаются в посланиях Апостолов. Среди учеников и последователей Иисуса Христа были группы женщин, называвшиеся Общиной святых жен, которые сопровождали Спасителя и служили от его имени.

И поэтому когда в середине XIX в. практически одновременно в Англии и в России появились профессиональные сестры милосердия (то есть женщины, имеющие не только желание служить ближнему, но и обладавшие определенными медицинскими познаниями и навыками), в основу их профессии легли те же этические принципы. Краеугольным камнем философии сестринского движения служит представление о равном праве на милосердие любого человека, независимо от его национальности, социального статуса, вероисповедания, возраста, характера болезни и т.д.

Основательница профессии сестры милосердия Ф. Найтингейл тогда же дала определение сестринскому делу как одному из древнейших искусств и одной из самых молодых наук, которая концентрируется на заботе о пациентах. Впервые в истории она высказала твердое убеждение в том, что «…по сути своей сестринское дело как профессия отличается от врачебной деятельности и требует специальных, отличных от врачебных знаний». Высшей оценкой профессионального служения медицинской сестры является медаль имени Флоренс Найтингейл, учрежденная Международным комитетом Обществ Красного Креста и Красного Полумесяца. Этой награды были удостоены многие российские медицинские сестры.

Нравственно-этические основы профессиональной деятельности медицинской сестры изложены в ряде международных и российских документов. Так, действуют Этический кодекс Международного совета сестер и Национальные этические кодексы медицинских сестер в большинстве развитых стран. Российские медсестры также имеют свой профессиональный этический кодекс, который был принят в 1997 г. на IV Всероссийской конференции по сестринскому делу.

Разработка и принятие Этического кодекса медицинской сестры России – это важный этап реформы сестринского дела в нашей стране. Он составлен с учетом новых направлений развития сестринского дела в России, современных представлений о роли в обществе профессии медицинской сестры как самой массовой из медицинских профессий.

Этический кодекс дает четкие нравственные ориентиры профессиональной деятельности медицинской сестры, призван способствовать консолидации, повышению престижа и авторитета сестринской профессии в обществе, развитию сестринского дела в России. В соответствии с Кодексом этической основой профессиональной деятельности медицинской сестры являются гуманность и милосердие. Важнейшие задачи профессиональной деятельности медицинской сестры – это всесторонний комплексный уход за пациентами и облегчение их страданий, восстановление здоровья и реабилитация, содействие укреплению здоровья и предупреждение заболеваний.

Медицинская сестра, фельдшер, акушерка (далее медицинская сестра) должны уважать неотъемлемые права каждого человека на достижение наивысшего уровня физического и психического здоровья и на получение адекватной медицинской помощи. Медицинская сестра обязана оказывать пациенту качественную медицинскую помощь, отвечающую принципам гуманности, профессиональным стандартам, и нести моральную ответственность за свою деятельность перед пациентом, коллегами и обществом.

Основное условие сестринской деятельности – профессиональная компетентность. Медицинская сестра должна всегда соблюдать и поддерживать профессиональные стандарты деятельности, определяемые Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Непрерывное совершенствование специальных знаний и умений, повышение своего культурного уровня – первейший профессиональный долг медицинской сестры. Она должна быть компетентной также в отношении моральных и юридических прав пациента.

Медицинская сестра должна превыше всего ставить сострадание и уважение к жизни пациента, обязана уважать право пациента на облегчение страданий в той мере, в какой это позволяет существующий уровень медицинских знаний. Она не вправе участвовать в пытках, казнях и иных формах жестокого и бесчеловечного обращения с людьми, способствовать самоубийству больного.

Необходимым условием является уважение человеческого достоинства пациента. Медицинская сестра должна быть постоянно готова оказать компетентную помощь пациентам независимо от их возраста или пола, характера заболевания, расовой или национальной принадлежности, религиозных или политических убеждений, социального или материального положения или других различий. Проявления высокомерия, пренебрежительного отношения или унизительного обращения с пациентом недопустимы. Медицинская сестра не вправе навязывать пациенту свои моральные, религиозные, политические убеждения. При установлении очередности оказания медицинской помощи нескольким пациентам медицинская сестра должна руководствоваться только медицинскими критериями, исключая какую-либо дискриминацию. В случаях, требующих по медицинским показаниям контроля над поведением пациента, медицинской сестре следует ограничивать свое вмешательство в личную жизнь пациента исключительно профессиональной необходимостью.

Медицинская сестра не вправе нарушать древнюю этическую заповедь медицины «Прежде всего – не навреди!» и не вправе безучастно относиться к действиям третьих лиц, стремящихся нанести пациенту такой вред. Действия медицинской сестры по уходу, любые другие медицинские вмешательства, сопряженные с болевыми ощущениями и иными временными негативными явлениями, допустимы лишь в его интересах. «Лекарство не должно быть горше болезни!». Проводя медицинские вмешательства, чреватые риском, медицинская сестра обязана предусмотреть меры безопасности, купирования угрожающих жизни и здоровью пациента осложнений.

Моральный долг медицинской сестры – информировать пациента о его правах. Она обязана уважать право пациента на получение информации о состоянии его здоровья, о возможном риске и преимуществах предлагаемых методов лечения, о диагнозе и прогнозе. Учитывая, что функция информирования пациента и его близких, по преимуществу, принадлежит врачу, медицинская сестра имеет моральное право передавать профессиональные сведения лишь по согласованию с лечащим врачом в качестве члена бригады, обслуживающей данного пациента. В исключительных случаях медицинская сестра имеет право скрыть от пациента профессиональную информацию, если она убеждена, что таковая причинит ему серьезный вред.

Медицинская сестра должна уважать право пациента или его законного представителя (когда она имеет дело с ребенком или недееспособным душевнобольным) соглашаться на любое медицинское вмешательство или отказываться от него. Она должна быть уверена, что согласие или отказ даны пациентом добровольно и осознанно. Ее моральный и профессиональный долг – разъяснять пациенту в меру своей квалификации последствия отказа от медицинской процедуры. Отказ пациента не должен влиять на его положение и негативно отражаться на отношении к нему медицинской сестры и других медицинских работников.

Медицинская сестра вправе оказывать помощь без согласия пациента (или без согласия законного представителя некомпетентного пациента – ребенка до 15 лет или недееспособного душевнобольного) только в строгом соответствии с законодательством Российской Федерации. При оказании медицинской помощи некомпетентным пациентам медицинская сестра должна, насколько позволяет состояние таких пациентов, привлекать их к процессу принятия решения.

Медицинская сестра должна сохранять в тайне от третьих лиц доверенную ей или ставшую ей известной в силу исполнения профессиональных обязанностей информацию о состоянии здоровья пациента, диагнозе, лечении, прогнозе его заболевания, а также о личной жизни пациента даже после того, как пациент умрет. Она вправе раскрыть конфиденциальную информацию о пациенте какой-либо третьей стороне только с согласия самого пациента. Медицинская сестра вправе передавать конфиденциальную информацию без согласия пациента лишь в случаях, предусмотренных законом. Во всех других случаях медицинская сестра несет личную моральную, а иногда и юридическую, ответственность за разглашение профессиональной тайны.

Медицинская сестра должна с уважением относиться к праву умирающего пациента на гуманное обращение и достойную смерть. При этом она обязана владеть необходимыми знаниями и умениями в области паллиативной медицинской помощи, дающей умирающему возможность окончить жизнь с максимально достижимым физическим, эмоциональным и духовным комфортом. Первейшие моральные и профессиональные обязанности медицинской сестры: предотвращение и облегчение страданий, как правило, связанных с процессом умирания; оказание умирающему и его семье психологической поддержки. Эвтаназия, то есть преднамеренные действия с целью прекращения жизни умирающего пациента, даже по его просьбе, неэтична и недопустима, хотя отношение к этой проблеме в обществе неоднозначно.

Медицинская сестра должна относиться уважительно к умершему пациенту. При обработке тела следует учитывать религиозные и культурные традиции.

Медицинская сестра должна стремиться участвовать в исследовательской деятельности, в приумножении знаний в своей профессии. В исследовательской деятельности с участием человека в качестве объекта медицинская сестра обязана строго следовать международным документам по медицинской этике (Хельсинкская декларация и другие) и законодательству Российской Федерации. Интересы личности пациента для медицинской сестры должны быть всегда выше интересов общества и науки. Участвуя в научных исследованиях, медицинская сестра обязана особенно строго обеспечивать защиту тех пациентов, которые сами не в состоянии об этом позаботиться (дети, лица с тяжелыми психическими расстройствами). Участие пациентов в учебном процессе допустимо лишь с соблюдением тех же гарантий защиты их прав.

Всегда остро стоял вопрос отношения к той или иной форме благодарности со стороны пациента. Медицинская сестра должна отказываться от подарков и лестных предложений со стороны пациента, если в основе лежит его желание добиться привилегированного положения по сравнению с другими пациентами. Но при этом вправе принять благодарность от пациента, если она выражается в форме, не унижающей человеческого достоинства обоих, не противоречит принципам справедливости и порядочности и не нарушает правовых норм. Интимные отношения с пациентом осуждаются медицинской этикой.

Медицинская сестра обязана точно и квалифицированно проводить назначенные врачом медицинские манипуляции в соответствии с перечнем медицинских услуг. Высокий профессионализм медицинской сестры – важнейший фактор товарищеских, коллегиальных взаимоотношений медицинской сестры и врача. Фамильярность, неслужебный характер взаимоотношений врача и медицинской сестры при исполнении ими профессиональных обязанностей осуждаются медицинской этикой. Если медицинская сестра сомневается в целесообразности лечебных рекомендаций врача, она должна тактично обсудить эту ситуацию сначала с самим врачом, а при сохраняющемся сомнении и после этого – с вышестоящим руководством.

Столкнувшись с фактами нелегальной, неэтичной или некомпетентной практики, медицинская сестра должна становиться на защиту интересов пациента и общества.

Требования Этического кодекса обязательны для всех медицинских сестер России. Ответственность за нарушение Этического кодекса медицинской сестры России определяется уставом Межрегиональной ассоциации медицинских сестер России. За нарушение норм кодекса к членам ассоциации могут быть применены следующие взыскания:

• замечание;

• предупреждение о неполном профессиональном соответствии;

• приостановление членства в ассоциации на срок до одного года;

• исключение из членов ассоциации с обязательным уведомлением об этом соответствующей аттестационной (лицензионной) комиссии.

ЭТИЧЕСКИЕ НОРМЫ ВЗАИМООТНОШЕНИЙ

СРЕДНЕГО МЕДИЦИНСКОГО РАБОТНИКА И ПАЦИЕНТА

Взаимоотношения медицинского работника и пациента – центральная проблема как классической медицинской этики, так и биоэтики (см. раздел 15.3). И в древности, и сегодня проблемы взаимоотношений сложны, не всегда бесконфликтны, часто неравноправны. Трудности во взаимоотношениях рождаются с двух сторон. Врач и медсестра не всегда стараются успокоить, понять больного со всеми его переживаниями и страхами. Они недостаточно учитывают психическую составляющую соматического заболевания, рассматривают пациента как очередной случай в своей медицинской практике. В свою очередь, пациент часто переоценивает технические возможности медицины, доверяя ей свою жизнь и здоровье, требует к себе повышенного внимания, не думая о том, что медработник может быть ограничен во времени, его мысли заняты другими больными.

Кроме того, медик и пациент могут исповедовать различные ценности, относиться к различным социальным слоям общества, этническим группам, религиозным конфессиям. Свои особенности накладывает и форма собственности учреждения, где оказывается медицинская помощь. Например, в условиях коммерческой медицины, а в настоящее время часто и в государственных лечебно-профилактических учреждениях, возникает своеобразный конфликт интересов, когда врач или средний медицинский работник, как представители своего учреждения, объективно заинтересованы в уменьшении расходов и увеличении доходов, а пациент стремится получить большее число медицинских услуг с минимальными затратами.

Сегодня растет доля пациентов пожилого возраста, а хорошо известно, что лечить их труднее. С возрастом замедляется обмен веществ, нарушается кровообращение, в целом снижается иммунитет. Хронические болезни и груз прожитых лет сказываются на психике, к старости люди становятся излишне раздражительными, обидчивыми, сверхтребовательными, забывчивыми; у них зачастую складываются непростые отношения в семье, поэтому медсестра должна стремиться к установлению доверительных отношений с больным, способствующих психологическому спокойствию больного и его физическому излечению.

К настоящему времени выработаны определенные этические принципы сбора анамнеза, осмотра пациента, сообщения диагноза и прогноза заболевания, назначения лечения и профилактических мероприятий. Основой этих принципов должны быть: абсолютная вежливость, доброжелательность и индивидуальный подход.

При беседе с пациентом медицинский работник должен уделить достаточное внимание проблемам, с которыми к нему обращается пациент, и выделить необходимое для консультации время. Рекомендуется обращение к пациенту по имени и отчеству, к ребенку – по имени, к матери ребенка – по имени и отчеству; внимательное отношение к рассказу пациента, родственников и деликатная постановка вопросов. Именно в процессе беседы медицинский работник устанавливает с пациентом отношения, основанные на взаимном доверии, таким образом, чтобы пациент мог откровенно рассказать о любой своей проблеме или высказать неудовлетворенность. Доверительные отношения способствуют психологическому комфорту больного и физическому излечению.

Особо следует оговорить соблюдение этических правил при проведении инвазивных методов диагностики и лечения (инъекции, внутривенные введения лекарств, взятие крови из вены и другие), которые все шире внедряются в медицинскую практику, так как их эффективность и безопасность зависят от профессионализма и соблюдения медицинской сестрой деонтологических норм. Необходимость фиксации внимания медицинских сестер на инвазивных методах диагностики и лечения диктуется тем, что каждый из них несет в себе долю риска: можно повредить слизистую оболочку исследуемого органа, совершить его перфорацию, а также причинить пациенту боль или нанести психическую травму.

Работу медицинской сестры при совместном с врачом выполнении сложных диагностических инвазивных манипуляций (в соответствии с перечнем медицинских услуг) можно разделить на три этапа: подготовка больного к манипуляции; проведение манипуляции; после манипуляционный период.

После назначения врачом той или другой инвазивной манипуляции в задачу среднего медицинского работника входит профессионально грамотная психологическая подготовка к ней больного. В первую очередь нужно помочь больному принять правильное решение, убедить его, что назначенная врачом манипуляция поможет поставить окончательный диагноз заболевания и определить лечебную тактику. Следует убедить пациента в безопасности манипуляции, ее необходимости, в том, что во время манипуляции он должен точно выполнять все просьбы врача. Больному нужно объяснить, как вести себя во время манипуляции, чтобы она прошла быстрее и легче, желательно предупредить его о возможных (хотя и необязательных) неприятных ощущениях и подсказать, как вести себя при этом. Хорошо проведенная психологическая подготовка к инвазивной манипуляции обеспечивает сознательное, активное участие в ней больного и предотвращает возможную стрессовую ситуацию. Важно хотя бы несколько минут уделить больному перед манипуляцией – добрыми словами напутствовать его, ободрить, напомнить о необходимости спокойного поведения во время манипуляции.

Деонтологически важны четкость и слаженность работы бригады, проводящей инвазивную манипуляцию, ее высокий профессионализм, умение понимать друг друга с полуслова. Во время манипуляции больной внимательно прислушивается к разговору врача с медицинской сестрой, фиксирует свое внимание на произносимых словах, особенно непонятных ему. Он следит за мимикой, жестами, настроением и другими формами поведения персонала. Это требует от всех участников процедуры согласованности действий, высокой организованности и дисциплинированности, предельного самоконтроля, особого такта в профессиональном общении. Медицинская сестра во время манипуляции имеет возможность не только наблюдать за поведением больного, но и предвидеть его поступки и вовремя корректировать его поведение, держать под контролем всю психологическую ситуацию. Для больного медицинская сестра является заботливым, самым близким человеком, готовым не только сопереживать его страданиям, но и оказать конкретную психологическую и медицинскую помощь.

По завершении диагностической или лечебной манипуляции, независимо от ее результатов, следует похвалить больного за адекватное поведение, которое в значительной мере облегчило врачу работу, позволило получить нужную информацию. У подавляющего большинства больных, независимо от их самочувствия, возникают вопросы о конкретных результатах исследования. Вот тут и врачу, и медицинской сестре следует проявить профессиональную мудрость. Естественно, что право формулирования ответа принадлежит только врачу, деонтологическая задача медицинской сестры сводится к тому, чтобы в беседах с больным поддерживать версию, высказанную врачом. Недопустима свободная интерпретация медицинской сестрой результатов исследования с целью ложного самоутверждения. Она может оказаться неверной и стать причиной тяжелой ятрогении. Независимо от характера полученной диагностической информации больного следует успокоить, обнадежить в благоприятном исходе основного заболевания, нацелить на совместную борьбу с болезнью.

После исследования у больного могут возникнуть негативные явления: резь и кровь при мочеиспускании после цистоскопии, ощущение присутствия постороннего предмета в ротоглотке после гастро или бронхоскопии, распирание кишечника после колоноскопии и др. Во всех таких случаях больного следует успокоить, сказать о временном характере и безопасности этих ощущений. Ни в коем случае нельзя оставаться безучастной к жалобам больного, надо постараться помочь, принять меры, назначенные врачом.

При самостоятельном выполнении инвазивных манипуляций медицинская сестра несет всю полноту ответственности за их качество, своевременность и за реакцию больного. Как и при более сложных манипуляциях, больной и в этих случаях испытывает если не чувство страха, то внутреннюю тревогу в ожидании неприятных ощущений от вводимого лекарства, а иногда и неуверенность в профессионализме медицинской сестры. А длительные и многократно повторяющиеся инвазивные манипуляции в известной мере невро-тизируют пациента, обостряют чувствительность к ним, формируют негативное отношение. Требования деонтологии не допускают механического, а тем более грубого выполнения инвазивных манипуляций. Медицинская сестра должна сочувственно относиться к психологическим слабостям больного, быть с ним в партнерском профессиональном контакте, уметь успокоить его, снять чувство страха, вселить уверенность в необходимости и безопасности назначенной процедуры. Профессиональное мастерство медицинской сестры, которая найдет добрые слова, сумеет успокоить больного, отвлечь его внимание, положительно сказываются на ее деловом авторитете.

Большое место в работе медицинской сестры занимает выполнение так называемых интимных манипуляций на «закрытых зонах» человеческого организма. Это очистительные и лечебные клизмы, обработка наружных половых органов, спринцевание у женщин, манипуляции на молочных железах, подача подкладочного судна, мочеприемника и др. Выполнение этих рядовых для медицинской сестры манипуляций у больных вызывает естественное чувство стыдливости, неловкости как перед медицинским работником, так и особенно перед соседями по палате. Об этом надо помнить, учитывать легкую ранимость психики больного, щадить его самолюбие, стыдливость, которая формируется у человека с раннего детства. Особенно чувствительна и ранима психика женщин, страдающих заболеваниями тазовых и половых органов, мочевыводящих путей, молочных желез и др.

Выполняя интимные манипуляции, медицинская сестра не имеет права демонстрировать их окружающим, особенно соседям по палате, подчеркивать немощность больного, неопрятность, неспособность обслужить себя и т.д. Деонтологический долг медицинской сестры требует щадящего отношения к ранимой психике больного, соблюдения профессионального такта. Каждый больной ожидает от медицинской сестры не только облегчения своих страданий, но и сохранения тайны о своем здоровье перед окружающими. И об этом всегда надо помнить. При выполнении интимной манипуляции медицинская сестра должна следить за своей речью, мимикой, жестами, силой голоса, не проявлять брезгливости к больному и неприязненного отношения к своей работе. Нужно умело использовать слово как важный психотерапевтический фактор. Во время манипуляции следует поддерживать контакт с больным, осведомляться о его самочувствии, неприятных ощущениях.

Желательно любую интимную манипуляцию выполнять не в палате, на глазах у соседей, а в специально приспособленном помещении (клизменная, процедурная и др.). Ведь и для окружающих больных вид обнаженного соседа, да еще в непривычной позе, дополнительные запахи, техника самой манипуляции служат источником отрицательных эмоций. Выполняя манипуляцию, не следует без особой необходимости, обнажать тело больного, особенно его «закрытые зоны». Для прикрытия рекомендуется пользоваться специальными простынями с разрезом, пеленками и др. Если манипуляция все же выполняется в палате (подача судна, мочеприемника, клизма), больного лучше отгородить ширмой. Следует учитывать особенности работы с женщинами и мужчинами, подростками и больными пожилого возраста, проявляя индивидуальный подход.

Тактика общения с пациентом зависит от того, какой этико-правовой формы взаимоотношений придерживается медицинский работник. Если прежде информирование пациента ставилось в зависимость от желания медицинского работника, то в новых формах взаимоотношений получение информации становится правом пациента. Право граждан на информацию о состоянии здоровья закреплено в ст. 31 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан» (далее – «Основы»), где сказано, что каждый обращающийся за медицинской помощью имеет право получить информацию о состоянии своего здоровья, диагнозе, возможных осложнениях, различных имеющихся методах лечения и связанным с ними риском, если таковой имеется.

В то же время право на полную и правдивую информацию иногда входит в противоречие с принципом классической медицинской этики, идущим от Гиппократа: «Окружи больного любовью и разумным утешением, но главное, оставь его в неведении о том, что ему предстоит, и особенно, что угрожает». Необходимо учитывать психическое состояние пациента, соблюдать осторожность при сообщении информации, давать ее в тактичной и доступной форме, чтобы избежать так называемой информационной, или психогенной ятрогении.

Широко обсуждается в медицинской этике принцип информированного согласия, то есть осознанного добровольного согласия пациента на определенное обследование и лечение, которое врач должен получить перед началом лечения. Этот принцип дает пациенту возможность сделать сознательный выбор, разделить ответственность за исход лечения между медицинскими работниками и пациентом. При анализе этой важной проблемы следует исходить из ее особенностей: наличия двух составляющих – информированность и согласитель-ность. Информированность предполагает объективное раскрытие информации и адекватное понимание пациентами того, что имеет место. Согласительный компонент делает упор на добровольность принятия решения.

Информированное согласие предполагает, что каждый человек считается хозяином своего тела и может, если он в здравом уме, разрешить или запретить любое медицинское вмешательство и даже спасающую жизнь хирургическую операцию. В традиционной медицинской этике считалось, что медицинский работник обязан сохранить жизнь и тем обеспечить благо пациента. Сегодня же с созданием эффективных жизнеподдерживающих методов и аппаратов, положение изменилось: сохранение жизни и обеспечение блага пациента могут вступать в противоречие друг с другом. Возникла проблема, одна из самых острых в медицинской этике, имеющая не только медицинское, этическое, но и мировоззренческое, общефилософское содержание. Принцип информированного согласия закреплен в ст. 32 «Основ». В ст. 33 «Основ» предусматривается право гражданина или его законного представителя отказаться от медицинского вмешательства или требовать его прекращения.

При обсуждении вопроса об информированном согласии большое внимание обращается на компетентность больного, дающего согласие, и на способы оценки его компетентности. Компетентным признается лицо, способное понимать существо и последствия избранного им способа лечения. К ним нельзя относить маленьких детей, лиц, находящихся в коматозном состоянии, под действием лекарств и др.

При сообщении прогноза, особенно неблагоприятного, медработник должен быть предельно тактичным. Решение в каждом случае должно приниматься индивидуально исходя из психологического и физического состояния больного, характера заболевания, его тяжести, наличия у больного близких и их отношения к больному. Здесь на первый план выступает такой принцип медицинской этики, как правдивость. Существует правило, что взрослому компетентному пациенту при его желании в деликатной форме можно сообщить диагноз и прогноз, детям диагноз тяжелого заболевания и неблагоприятного прогноза не сообщают, но родители должны получить полную информацию. Однако многие опытные врачи и медицинские сестры советуют «дозировать» сообщения прогноза при неизлечимых болезнях, делать их в корректной форме, не обещать чуда, но и не отнимать надежду.

Особую проблему в клинической деятельности медицинских работников представляет собой ятрогения – болезни или психогенные реакции, вызванные неправильным поведением медицинских работников, а также их действиями (последствия диагностических оперативных вмешательств, лекарственная болезнь и др.). В практике медицинского работника причинами ятрогении могут быть излишне подробная беседа с пациентом или его родственниками, особенно содержащая описание возможных осложнений, неблагоприятного прогноза или неумело проведенная санитарно-просветительная беседа. Кроме того, причиной ятрогении может быть выдача на руки пациентам истории болезни и других медицинских документов.

Введение в медицинскую практику средств интенсивной лекарственной терапии, появление инвазивных методов диагностики, сложнейших методик хирургического вмешательства привело не только к успехам медицины, но и ко многим проблемам. Понятие ятрогении расширилось и включило в себя все заболевания и патологические процессы, возникновение которых связано с действиями медицинских работников. В развитии психогенной ятрогении во многом виноваты врач или медсестра. Психогенных ятрогений будет тем меньше, чем лучше медицинский работник станет соблюдать этические правила беседы с пациентом, следовать принципам медицинской этики.

Одно из важных условий, влияющих на все разделы деятельности медицинского учреждения, – взаимоотношения в коллективе. Психологический климат в коллективе зависит от многих факторов: социальных, организационных, личностных. Медицинский коллектив в психологическом отношении представляет собой одну из сложнейших социальных групп. Это связано с большой напряженностью работы медицинских работников, повышенной ответственностью за жизнь человека, неадекватностью оценки труда медицинских работников обществом и государством, преобладанием в коллективе женщин, более эмоциональных, чем мужчины, к тому же часто обремененных домашними проблемами.

Один из показателей взаимоотношений в медицинском коллективе – наличие конфликтов между коллегами. В зависимости от причин их условно можно разделить на профессиональные, этические и возникшие по другим причинам. В медицинской среде профессиональные споры неизбежны, но они не должны переходить в конфликты.

ОСНОВНЫЕ ПРОБЛЕМЫ БИОЭТИКИ

В связи с большими достижениями в биологической и медицинской науке и внедрением новых медицинских технологий в начале XXI в. медицинский работник иногда вынужден принимать решения, которые входят в противоречия с нормами классической медицинской этики. Большое внимание к правам личности, в том числе и к правам пациента, привело к новому пониманию сути взаимоотношений между медицинским работником и пациентом. Все это послужило предпосылками к возникновению и развитию биомедицинской этики (биоэтики). Термин «биоэтика» был введен американским биологом В. Поттером в 1969 г., по его определению биоэтика – это соединение биологических знаний и человеческих ценностей.

Изучая моральные, философские, теологические, правовые и социальные проблемы, рождающиеся по мере развития биологии и медицины, биоэтика тем самым является междисциплинарной областью знаний, она охватывает медицинскую этику и простирается за ее пределы. Центрально в биоэтике отношение к жизни и смерти, причем жизнь понимается как высшая ценность, поэтому иногда биоэтику определяют как систему знаний о границах допустимого манипулирования жизнью и смертью человека.

Основные проблемы биомедицинской этики отчасти перекликаются, а иногда дополняют проблемы классической медицинской этики:

• право на жизнь;

• аборт, контрацепция, стерилизация;

• новые репродуктивные технологии;

• право на смерть, эвтаназия;

• медико-биологические эксперименты на человеке;

• генетика, генные технологии;

• трансплантация органов;

• психиатрия и права человека;

• моральные проблемы ВИЧ-инфекции;

• межпрофессиональные отношения в медицине;

• проблемы социальной справедливости в медицине.

Медицинская сестра, работающая в специализированных учреждениях, оказывающих медицинскую помощь женщинам, не может не задумываться об этических аспектах искусственного прерывания беременности, контрацепции и стерилизации, являющихся современными формами медицинского вмешательства в репродуктивную функцию человека. Скажем, является ли аборт нарушением основного принципа медицинской этики – «не навреди»? Допустимо ли его проведение с этической точки зрения (а она совсем не обязательно совпадает с юридической)? Если да, то в каких случаях? Ответы на эти вопросы зависят от образа мыслей, конфессиональной принадлежности медицинской сестры.

Одна из важнейших проблем, связанных с новыми биотехнологиями, – искусственное оплодотворение, которое предоставляет возможность преодолеть бесплодие. Использование этой технологии затрагивает такие человеческие ценности как природа самого брака, взаимоотношения супругов, судьба будущего ребенка. С точки зрения морали здесь важно не перейти ту грань, где вмешательство носит характер терапевтической помощи, а не превращается в вид манипуляции, эксперимента. Искусственное оплодотворение не вызывает морального осуждения в обществе и даже имеет законодательное разрешение. Действительно, каждая женщина имеет право быть матерью, и долг медицины – помочь ей в этом.

Спорный и уязвимый с точки зрения биоэтики момент – метод суррогатного материнства, когда оплодотворенная яйцеклетка (от биологических отца и матери) вносится в матку другой женщины

(социальной или суррогатной матери), которая вынашивает и рожает ребенка, а потом передает его биологическим родителям. Таким образом, становится очевидной манипуляция телесной природой ребенка, получающего генетическое наследие от двух определенных лиц и вместе с тем кровь, питание и жизненное внутриматочное обеспечение (что в будущем может иметь последствия и на психическом уровне) от третьего лица – суррогатной матери. Все это способствует ряду злоупотреблений в отношении не только брака, но и ребенка, с которым обращаются не как с личностью, имеющей право знать собственных родителей и идентифицировать себя с ними.

Ожесточенные споры велись и ведутся вокруг проблемы клонирования человека. В обсуждении морального аспекта клонирования участвуют биологи, врачи, философы, священнослужители. Высказываются две противоположные точки зрения. Первая – клонирование морально этично и появление человеческих генетических копий безопасно для самого человека и общества. Эта технология открывает путь к освобождению от болезней и бессмертию. Вторая – клонирование аморально и небезопасно, так как наука еще не в состоянии определить последствия, к которым оно приведет, нет экспериментальных доказательств, что каждый клонированный эмбрион будет развиваться нормально и у клонированного ребенка не возникнут уродства или умственные задержки, кроме того, могут появиться самые непредсказуемые злоупотребления.

Для медицинской сестры, работающей в специализированных учреждениях хирургического профиля, может оказаться немаловажной выработка этической позиции по отношению к такому важнейшему достижению медицинской науки ХХ в., как трансплантология. Сегодня пересадки затрагивают практически все жизненно важные органы: почки, сердце, печень, поджелудочную железу. Однако трансплантология породила много сложных этических и правовых проблем, связанных с определением прав и обязанностей донора и его родственников, реципиента и медицинских работников, всех нюансов их взаимоотношений. Кроме того, сложнейшей проблемой остаются условия получения информированного согласия, определения и констатации смерти мозга, проблем распределения донорских органов и соблюдения принципа социальной справедливости, защиты жизни донора и реципиента, сохранения идентичности личности. В настоящее время главным правовым документом в этой области в России служит «Закон РФ о трансплантации органов и (или) тканей человека» (1992). В нем отражены принципы трансплантации человеческих органов. В то же время данный закон не вполне совершенен и не дает ответа на все этические вопросы.

Одна из наиболее горячо обсуждаемых сегодня этических проблем – проблема эвтаназии, то есть намеренного ускорения наступления смерти неизлечимого больного с целью прекращения его страданий. Иными словами, эвтаназия – это преднамеренное убийство человека (по его просьбе). Различают две основные формы эвтаназии: активную и пассивную. Активная эвтаназия – это преднамеренное применение медицинскими работниками каких-либо средств с целью прерывания жизни пациента. К активной эвтаназии также относят самоубийство при помощи врача, который предоставляет больному средства для прекращения жизни. Пассивная эвтаназия – отказ от поддерживающего лечения, которое или совсем не начинают, или прекращают на определенном этапе.

В «Основах» существует специальная ст. 45 «Запрещение эвтаназии». В ней говорится: «Медицинскому персоналу запрещается осуществление эвтаназии – удовлетворение просьбы больного об ускорении его смерти какими-либо действиями или средствами, в том числе прекращение искусственных мер по поддержанию жизни». Аналогичная позиция содержится и в «Этическом кодексе медицинской сестры России». Эвтаназия противоречит и религиозной этике всех основных конфессий, и классической медицинской этике, в частности клятве Гиппократа, однако этот вопрос не может считаться окончательно решенным.

В современных условиях роль медицинской сестры неизмеримо возросла. Из пассивного помощника врача, лица, осуществляющего простейшие лечебные процедуры и уход за больными, медицинская сестра становится значимой фигурой современного здравоохранения. Она приобретает большую самостоятельность, стоит ближе к больному, чем врач. Это особенно отчетливо проявляется, например, в хосписах, так как инкурабельные больные более других нуждаются в милосердной сестринской помощи, в психологической и духовной поддержке.

Сопереживание и милосердие должны стать внутренним содержанием, стержнем медицинского работника, который должен выражать это своими поступками и повседневным поведением. Этические убеждения медицинской сестры должны находить свое выражение не в громких заявлениях о любви к человечеству, а в повседневной работе, прежде всего, через общение с пациентами, их близкими, во взаимоотношениях с коллегами.

Психологический уход за умирающими больными

Наша психика … не остается равнодушной к умиранию индивида. На это же указывает и побуждение навести порядок во всех незаконченных делах. (Jung, 1935b, p. 411)

Эта работа преследует двойную цель: разъяснение психологического подхода к смерти и умиранию и, исходя из положений книги Желание и женщина-терапевт (Schaverien, Desire and the Female Therapist, 1995), дальнейшее развитие понимания смысла и цели динамики эротического переноса и контрпереноса. Эти темы исследуются в контексте непосредственного наблюдения терапевтической связи с выделением граничных проблем, встречающихся в психотерапии, когда смерть осознается не как далекая перспектива, а как неизбежная близкая реальность. Хотя эта книга в основном посвящена психотерапии в тени постоянного осознания смерти, в ней по существу речь идет о любви, жизни и жизнестойкости. Здесь приводится обзор литературы по проблемам психотерапевтической работы с людьми, столкнувшимися со смертью; при этом особое внимание уделяется проблеме границ.

Центральное место в аналитической психологии занимает понятие индивидуации – способ понимания психологического развития, которое длится всю жизнь. Индивидуация представляет собой ‘процесс дифференциации … целью которого является развитие отдельной личности’ (Jung, 1913, p. 448). Когда все обстоит благополучно, мы редко осознаем благополучие, но если путь индивидуации оказывается блокированным, задачей глубинной психологии становится освобождение этого потенциала. Аналитическая структура обеспечивает ограниченную ситуацию, в которой ранее непризнанные или неосознанные элементы психики становятся осознанными. Эти элементы постепенно и незаметно интегрируются в сферу личности, и тогда формируется ощущение независимости, которое позволяет индивиду острее почувствовать, что он является действующим фактором в своей жизни. Когда, в разгар этого процесса, пациенту ставится диагноз по поводу опасной для жизни болезни, вся деятельность входит в новое измерение. Поскольку угроза близкой смерти получает признание, процесс становится более актуальным и тогда можно отказаться от сопротивления.

В своей частной практике психотерапевтам, аналитикам и консультантам приходится все чаще встречаться с людьми больными раком, болезнями, связанными с ВИЧ-инфекцией, и другими опасными для жизни заболеваниями. В сложившихся психотерапевтических отношениях появление опасной для жизни болезни может оказать сильное воздействие как на аналитика, так и на пациента. Хотя аналитик имеет в своем распоряжении много аналогий, эта ситуация существенно отличается от работы в таком учреждении, как больница или хоспис, где группу клиентов составляют неизлечимо больные. В отличие от коллег, занимающихся паллиативным лечением, аналитик в своей частной практике не выбирает этого направления работы, скорее работа выбирает его.

Работа с умирающим не просто ставит некоторую техническую проблему, а делает подобные проблемы актуальными. Столкнувшись с общечеловеческими чувствами перед лицом смерти, традиционная аналитическая структура может оказаться особенно жесткой, и тогда терапевт может поставить под сомнение правомерность обычного способа работы. При каждой терапевтической встрече психотерапевт немного меняется, но не в такой степени, как пациент, столкнувшийся со смертью. Опыт работы с умирающим пациентом необыкновенно увлекателен; он предъявляет очень строгие требования и предусматривает применение гибкого подхода. Психическая болезнь не остается в предписанных границах, и структура аналитического построения неизбежно нуждается в адаптации для включения в неё фактора ухудшения здоровья пациента. Как и в случае всех изменений в аналитическом построении, эти изменения формальной структуры терапевтической обстановки нуждаются в сознательном рассмотрении. Важно заниматься как действительным, так и воспринимаемым значением изменений для учета измененного состояния пациента. Однако в литературе мало встречается прямых обсуждений конфликтов, вызываемых такой ситуацией в психотерапевте.

При работе с человеком, живущим с диагнозом неизлечимой болезни, аналитику неизбежно приходится вплотную заниматься его повседневными чувствами надежды, страха и неуверенности, связанными с течением этого заболевания, и на последних стадиях анализ протекает при полном знании того, что исходом будет смерть. Это необычная ситуация, и связанный с ней материал необходимо обрабатывать, при возможности, в рамках динамики терапевтических отношений. В этой ситуации, быть может, в большей степени, чем в любой другой, внимание к материалу внутреннего мира опосредуется сознанием реальности ситуации внешнего мира. Это приводит к вопросу, что может рассматриваться как терапевтическое, когда пациенту осталось жить ограниченное время. Психотерапевты, столкнувшиеся с умирающим пациентом, могут вполне обоснованно сетовать на то, что этот вопрос не затрагивался в их обучении, так как он относится к одной из тех областей, которые вызывают мало интереса, пока не будут затронуты, нередко по собственной инициативе, во врачебном кабинете. Многие часто уклоняются от рассмотрения этого предмета, как и самой смерти, пока не настанет день, когда такое рассмотрение станет неизбежным.

Когда возникает угроза надвигающейся смерти, может произойти констелляция связи перенос-контрперенос в особенно интенсивной форме (Schaverien, 1999a). Пациент и аналитик как бы оказываются в плену у могучего архетипического состояния, вызванного смертью. При приближении смерти растений они иногда выделяют семена в последнем усилии к возрождению, т.е. креативный процесс на последних стадиях жизни как бы интенсифицируется. Аналогичным образом, что-то в пациенте как бы бессознательно реагирует на критическую ситуацию. Жизненная сила, по-видимому, усиливается, процесс индивидуации ускоряется, и психика, движимая бессознательным понимаем неминуемого конца жизни, изменяет порядок приоритетов. Нечто похожее наблюдала и Гордон (Gordon, 1971), когда устанавливала связь между креативным процессом и умиранием в своем подробном исследовании символических аспектов смерти и возрождения в различных культурах. Точно так же, проводя анализ пожилой пациентки, Вартон (Wharton, 1996, p. 36) была ‘поражена стремлением по-настоящему жить, когда приближалась смерть’. Файнсилвер (Feinsilver, 1998), работавшая с женщиной, анализ которой продолжался до дня, предшествовавшего её смерти, пишет, что в течение последних месяцев её анализа ‘она вступила в … стадию замечательной мобилизации проблем переноса наряду с поразительной способностью анализировать то, что произошло’ (ibid., р. 1146). Очевидно, эта интенсификация процесса не такое уж редкое явление, и она может отчасти объяснить то особое положение, которое обретают некоторые такие пациенты в рабочей жизни их аналитиков.

Центральное место в этой книге занимает один пример, который, очевидно, не является уникальным. Аналогичные впечатления, по моим наблюдениям, были и в среде коллег. Те, кто взялся писать о психотерапевтической работе с умирающим, по-видимому, сделали это потому, что были глубоко тронуты этим переживанием. Не все, столкнувшиеся с надвигающейся смертью, так глубоко тронули аналитика, но некоторые люди, возможно нуждающиеся в компенсации неизжитых аспектов их жизни, по-видимому, вовлекают аналитика в почти непреодолимый процесс.

Психотерапевт – человек, подверженный аффектам, и поэтому при описании такой работы было бы лицемерием прятаться за эту роль. Аутентичная передача переживаний неизбежно требует определенной степени саморазоблачения. Известную сторону мотивации аналитика в работе отражает архетип раненного целителя, необходимость исцеления раненной части его собственной психики (Guggenbuhl-Craig, 1971; Samuels, 1985a; Sedgwick, 1994). Особую актуальность этому аспекту придает неизлечимая болезнь. Психотерапевт, по-настоящему вовлеченный в этот процесс, обязан провести сопоставление с неизбежностью своей смерти. Это беглое знакомство со смертностью может не только вызвать усиление идентификации с пациентом, но и привести к другим деликатным проблемам: возможность беспокойства по поводу достаточной квалификации аналитика или бессознательное неприятие близкой утраты пациента.

Упомянутая ситуация, как никакая другая, приводит аналитика к пределам его опыта. В психотерапии существует момент, когда пациент отправляется физически и психологически в то место, куда, независимо от глубины испытанного аналитиком анализа, им еще предстоит отправиться. Это сопровождается определенным знанием, что однажды они тоже пойдут этим путем. Это может вызвать благоговейный ужас, и тогда в энергетическом дисбалансе терапевтической связи может произойти едва различимое изменение. Описывая потери, пережитые в преклонном возрасте, Хаббек (Hubback, 1996) предостерегает от некоторой идеализации, которая автоматически ставит пожилого пациента на место мудрой женщины или мудреца по причине его преклонного возраста. Такие же сложные чувства могут вызывать и молодые люди, которые готовятся к смерти. Благодаря силе, приписываемой ‘особому’ положению этих молодых людей, их тоже идеализируют или боятся.

Смерть или болезнь аналитика

Конец анализа очень часто рассматривается в терминах символической смерти, однако при вмешательстве действительной смерти необходимо учитывать её вполне реальные последствия и символические аспекты. Хотя главной темой этой книги является болезнь пациентов, аналитики тоже иногда могут серьезно заболеть. Это положение выделяется в трогательном рассказе Хайнес (Haynes, 1996) о скоропостижной смерти её аналитика. Будучи сама аналитиком, она смогла рассмотреть впечатления от этой смерти с точки зрения анализанда и аналитика. Таким образом, она рассмотрела личные впечатления и некоторые профессиональные вопросы, поставленные в связи с её собственной аналитической практикой. Известно, что актуальным на начальной стадии завершения терапии становится материал, который ранее отвергался или вытеснялся. И в случае скоропостижной смерти аналитика этот процесс прерывается.

Иначе обстоит дело в тех случаях, когда тяжелобольным становится аналитик или пациент, и сознание близости смерти может дать возможность пройти стадию завершения. В смелом сообщении Файнсилвера (Feinsilver, 1998) эта ситуация рассматривается с позиции аналитика. При рецидиве своего рака Файнсилвер решил, что для его пациентов будет лучше узнать правду о его положении. Более того, он считал, что ‘нормальные терапевтические процессы усиливаются благодаря тому, что пациент и аналитик вместе знают о его опасной для жизни болезни’ (ibid. р. 1132). Далее он написал, что одно из преимуществ его болезни заключается в том, что она заставила его острее осознать приоритеты в его жизни. Это мнение, по-видимому, подтверждает точку зрения, что перспектива близкой смерти мобилизует психику. Интенсивность жизни действительно возрастает, когда, независимо от того, по какую сторону кушетки мы окажемся, мы сталкиваемся с нашими худшими опасениями, которые так сильно проявляются в аналитической ситуации.

Социальные подходы к смерти

Социологическое исследование Янга и Каллена (Young and Cullen, 1996) дает картину отношений к смерти и умиранию в конце двадцатого столетия. Они проводили опросы с регулярными интервалами на группе людей, проживающих в Ист-Энде Лондона, с диагнозом по поводу рака. Их исследование выделяет способы подхода этой группы людей к концу их жизни. В исследование были включены воздействия на тех, кто был озабочен умиранием. Авторы установили, что, независимо от того, кем были эти люди – членами семьи, соседями или специалистами, они часто прилагали огромные усилия ради мизерной награды. По их предположению, это обусловлено тем обстоятельством, что перед лицом смерти другого человека мы сталкиваемся с нашей собственной смертью. Они пишут:

Смерть отражает общий опыт, который заставляет всех членов рода человеческого почувствовать их общие связи и общечеловеческую природу. Присутствие смерти, при всем её ужасе и чувстве горечи, … может вызвать мистическое чувство единения с другими людьми, которое выходит за пределы тела и самости (ibid., p. 201).

Здесь нашел отражение очевидный парадокс ужасной нормальности смерти, с которой сталкиваются сиделки и те, кто понес тяжелую утрату. Несколько личных рассказов о впечатлениях от умирания было написано близкими родственниками или людьми, столкнувшимися со смертью. Философская монография психотерапевта Уилбера (Wilber, 1991) была написана как способ примирения с болезнью и конечной смертью его жены. Её слова дополняют его слова, так что читатель может понять переживания и пациентки, и того, кто заботится о ней. В последние годы журналисты написали несколько сообщений, которые показали рост внимания на общественной арене к теме, которая ранее находилась под запретом в западном обществе. Быть может, это отражает социальное изменение в отношении к смерти и умиранию. Во время неизлечимой болезни своего отца Моррисон (Morrison, 1993) взялся написать его биографию. Это изображение отважного, неистового, властного и забавного человека, представленное с точки зрения ребенка, который рос в пятидесятые годы, отражает торжество жизни со всеми её несовершенствами. Моррисон откровенно наблюдает смену ролей отца и сына по мере постепенного ухода его отца из жизни в смерть. Это сообщение указывает на переход от силы к бессилию, столь характерный для упадка жизни.

Два очень трогательных сообщения журналистов сделали многое для нормализации восприятия рака и его открытого общественного обсуждения. Описывая трудности процесса умирания, они вынесли умирание из абстрактных больничных палат в жилые комнаты обычных людей. В прошлом здесь и протекал процесс умирания, однако в Западном обществе совсем недавно он был скрыт от глаз посторонних. Пикарди (Picardie, 1998) и Даймонд (Diamond, 1998) вели газетные колонки, в которых описывали жизнь с раком. Их книги дают яркое описание резкой смены надежды и отчаяния, мучительные лечебные процедуры и неуклонное развитие болезни. Хотя эти описания носят не профессиональный, а личный характер, они во многом связаны с психотерапией. Отношение Даймонда к консультированию и психотерапии вовсе не лестное, но заслуживает внимания, так как аналитики должны столкнуться с пределами того, что они могут предложить перед лицом опасной для жизни болезни. Сильные эмоции, переданные в этих книгах и вызванные жизнью в условиях постоянной угрозы, имеют определенное значение для психотерапевтов, работающих с умирающими.

До последнего времени существовало лишь несколько хорошо известных работ по консультированию умирающих. Эта тема рассматривалась в работе Эйслер (Eissler, 1955), а затем в книге Бауэрса с соавторами (Bowers et al., 1964). Новаторская работа Д.М. Сондерс (Saunders, 1959), основательницы движения хоспис, изменила способ лечения умирающих. Она подробно рассказывает о том, как унаследовала свою работу от умирающего, в которого влюбилась, когда была молодой медсестрой. Замечательная работа Кублер-Росс (Kubler-Ross, 1969) ввела психологически ориентированный подход к пониманию необходимости говорить о смерти с умирающими, их семьями и сиделками. Исследования и работы М. Паркес (M. Parkes, 1972), которые начались в семидесятых годах и продолжались в следующие десятилетия, постепенно привели к изменению общественного восприятия тех, кто понес тяжелую утрату. Утрата людей, к которым мы испытываем привязанность, теперь получила признание у врачей общей практики, консультантов и психотерапевтов как значимое в жизни событие, которое имеет глубокие психологические последствия.

К числу последних публикаций по этой теме относятся следующие издания: переиздание в 2000 году работы Кастенбаум (Kastenbaum, 1972), в которой прослеживается психология смерти на всех стадиях жизни, начиная с детства; работа Орбаха (Orbach, 1999) по психотерапевтической работе с умирающим; социологическое исследование Лоутона (Lawton, 2000). Ни в одной из этих работ не затронута центральная тема нашей книги: граничные проблемы и нагрузки на психотерапевтическую структуру, вызванные диагнозом опасной для жизни болезни.

Роль психотерапевта в работе с умирающим пациентом неоднозначна. Члены семьи, старший и средний медицинский персонал часто имеют дело с тягостными физическими аспектами тяжелой болезни. Психотерапевт не имеет дела с такими аспектами и потому, как может показаться, находится в привилегированном положении. Конечно, психотерапевты удостоены чести работать в условиях глубоко личных отношений с людьми на стадии ужасного перехода в их жизни. Но верно и то, что психологическое может оказаться ‘безнравственным’ и огорчительным. Надежды и страхи пациента могут глубоко тронуть, а иногда даже увлечь аналитиков, работающих с его внутренним миром. Хотя эта ситуация и является привилегированной, она предполагает в то же время огромную ответственность. Она приводит связь аналитик-пациент к границе раздела между личным и профессиональным. Со всей очевидностью это отражается в различных трогательных сообщениях о работе в ситуациях паллиативного ухода за больными.

Паллиативный уход – аналитическая установка и свидетель

Юнг отметил, что ‘психика не остается безразличной к умиранию индивида. На это же, возможно, указывает и столь часто наблюдаемое у умирающих ‘побуждение навести порядок во всех незаконченных делах’ (Jung, 1935, p. 411). Основываясь на своей работе в области паллиативного ухода, Кирни (Kearny, 1996) и де Хеннезель (de Hennezel, 1997) обсуждают возможные способы, которыми боль неустраненного эмоционального страдания поддерживает у пациентов стремление сохранить жизнь. Они показывают на ярких клинических примерах, что при столкновении с определенным эмоциональным блоком пациенты сдаются и спокойно умирают. Иногда им нужно только обсудить свои проблемы с семьей или профессиональными сиделками. В то же время Кирни (Kearny, 1997, 2000) подчеркивает, что иногда эмоциональное страдание невозможно облегчить, и поэтому не всегда удается привести жизнь к мирному завершению. Оба автора подчеркивают важность групповой работы в сфере паллиативного ухода. Работники, испытывающие чувство бессилия перед лицом смерти, нуждаются в поддержке коллег. Психотерапевты, занимающиеся частной практикой, не имеют такой коллегиальной поддержки, и поэтому необходимы меры по обеспечению экспертного обсуждения или супервизии.

Де Хеннезель (de Hennezel, 1997), психолог, выявляет степень вовлечения терапевта в мир умирающего пациента. Однако при этом сохраняется различие между ролью профессиональной сиделки и ролью друзей и семьи. Вместе с ней читатель ‘сопровождает’ индивидов в конце их жизненного пути:

Сопровождение кого-либо связано со вступлением в контакт с этим лицом; это вопрос отзывчивости, и в первую очередь общечеловеческих качеств. Кем бы вы ни были – врачом, медсестрой или психологом, вы не сможете спрятаться за белым халатом. Однако это вовсе не означает, что не существует никаких пределов (ibid., p. 130).

То обстоятельство, что она сохраняет ограниченную роль, позволяет ей работать в этом направлении. Один из её коллег психотерапевтов, удивленный степенью её эмоциональной вовлеченности, задал ей вопрос о проблеме терапевтической дистанцированности. Вдохновленная этой проблемой, она написала:

Все меры предосторожности и жесткие правила, запрещающие контакт и беседу, слились в массу. Я была вынуждена сближаться, прислушиваться к своей интуиции, говорить со своим сердцем, возлагать руки на то место, где больно, т.е. поступать так, как я поступила бы с любым человеком, оказавшимся в подобной ситуации (ibid.).

Однако, как мы уже видели, она подчеркивает существование определенных пределов. Она, по-видимому, сохраняла аналитическую установку, что и обеспечило ей возможность близкого вовлечения. В этом как раз и заключается суть: подобное присутствие возможно только при одновременном сохранении профессиональной дистанцированности. Важно понять цель терапевтических границ до их адаптации. Например, важно проверить до физического соприкосновения с пациентом, действительно ли оно пойдет на пользу этому пациенту. Быть может, здесь таится бессознательное стремление терапевта утешить себя (Scaife, 1993). Существенным здесь является осознание дисбаланса сил и пределов уместного. Важно также обладать некоторым пониманием того, как пациент может истолковать жест. Особенно деликатной становится эта проблема в тех случаях, когда заболевает человек, с которым уже была установлена ограниченная терапевтическая связь.

Для тех, кто приблизился к концу своей жизни, потребность в ‘свидетеле’ становится решающим фактором, и сохранение аналитической установки позволяет терапевту удерживать эту позицию. В сфере паллиативного ухода все чаще прибегают к услугам терапевтов, сведущих в арт-терапии. Арт-терапия (Connell, 1998; Pratt and Wood, 1998) и терапия музыкой (Lee, 1996; Aldridge, 1999) связаны с применением психодинамических методик в сочетании с искусством или музыкой. Арт-терапевты очень часто работают в ситуациях, когда психотерапевтическая структура находится под постоянным давлением. Значимой тогда, как отмечает Вуд (Wood, 1990, 1998), становится свидетельская функция терапевта. В работе с пациентами, живущими со СПИДом или умирающими от связанной с ним болезни, иногда невозможно провести более одной консультации. Вуд показывает, сколь существенной в такой ситуации может оказаться роль терапевта как свидетеля. Бивер (Beaver, 1998), работавшая с ВИЧ-инфицированными заключенными, описывает, каким образом, несмотря на кажущуюся невозможность создания психотерапевтической среды в тюремной обстановке, ей удалось адаптировать свой подход так, чтобы они смогли выразить свои надежды и страхи. В процессе адаптации к подобным ситуациям терапевты показывают, что ограниченную психотерапевтическую установку можно сохранять, даже когда аналитическая структура невозможна.

Недостаточную оценку получил и другой аспект работы в сфере паллиативного ухода, а именно повторяющееся ощущение утраты, переживаемое терапевтом. Бивер (ibid.) напоминает нам, что индивиды, истории которых она рассказывает во всех подробностях, умерли бы к моменту издания её книги. Так обстоит дело со всеми обсуждаемыми здесь книгами и статьями. При этом выделяются утраты, неоднократно переживаемые теми, кто работает в сфере паллиативного ухода. Это неизбежно сказывается на эмоциональной стороне профессионала.

Дети

Аналитическая установка и ограниченный подход необходимы также и при работе с детьми. Трудно смириться с диагнозом неизлечимой болезни у взрослого. Но еще труднее смириться с подобным диагнозом у детей. Большинство книг, посвященных работе с умирающими детьми, проиллюстрированы детскими картинками (Bertoria, 1993; Sourkes, 1995). Изучение рисунков тяжело больных детей, проведенное С. Бах (Bach, 1990), охватывает много лет и, вероятно, является наиболее подробным исследованием искусства умирающих детей (Goldstein, 1999). Однако наиболее приемлемой в рассмотрении границ и терапевтической дистанцированности является работа Джад (Judd, 1989).

В очень подробном сообщении о лечении и конечной смерти маленького мальчика, страдающего от рака, Джад проводит четкое различие между ролью психотерапевта и ролью семьи. Психотерапия тяжело больных детей тесно связана с родителями и другими лицами, обеспечивающими уход за такими детьми, а также со способами сохранения психотерапевтических границ с учетом их потребностей. Джад показывает, что психотерапия способна обеспечить возможность передачи невыносимых или невыразимых чувств посредством закодированных сообщений ребенка. Её цель заключалась в том, чтобы дополнить семейный уход за ребенком облегчением выражения чувств, которые могут оказаться невыносимыми для них. Аналитическая установка, по-видимому, предлагает определенную форму утешения благодаря пониманию глубины эмоций, переживаемых ребенком. Используя введенное Фрейдом в 1920 году понятие “щита”, который защищает нас от психической травмы, она доказывает положение (которое имеет непосредственное отношение к описанному в этой книге случаю), что ‘родители и пациент могут использовать, и действительно используют, необходимые защитные механизмы, тогда как терапевт, а возможно, и читатель могут позволить себе испытывать сильное страдание, потому что контакт не постоянен’ (ibid., p. 102). Терапевт может только сохранять контакт с чувствами, которые в противном случае могут стать невыносимыми из-за профессиональной дистанцированности, поддерживаемой при вовлечении. Проблема, связанная с такой работой, станет ясной в процессе дальнейшего изложения материала в этой книге.

Психотерапия и анализ взрослых

В ряде подробных сообщений юнгианских аналитиков и психоаналитиков демонстрируется возможность облегчения последних стадий жизни посредством психологического понимания. Интерес Юнга к сновидениям и развитию на различных стадиях жизни привел его к написанию работы о действительной смерти и смерти как метафоре для обозначения психологических процессов (Jung, 1935). Это наследие сохранилось, и юнгианцы проявляли определенный интерес к глубинным психологическим процессам, связанным с умиранием, особенно к их проявлениям в сновидениях (Bosnak, 1989; Von Franz, 1958).

Тема умирающего пациента исследуется в нескольких книгах на материале единичного случая. Их значение, возможно, отчасти объясняется связью между процессом написания и процессом индивидуации самого психотерапевта. Описывая в своей книге переживания двадцатилетней давности, Уилрайт (Wheelwright, 1981) рассказывает во всех подробностях о том, как коллега попросил её поработать с замужней тридцатисемилетней женщиной с диагнозом по поводу рака. В то время Уилрайт было 60 лет. Она пишет, что эта проблема заинтересовала её по профессиональным и личным причинам и что работа походила на проект взаимного исследования (ibid., p. 8). Направление к врачу было выдано после постановки диагноза, и её заявленная задача заключалась в том, чтобы помочь пациентке ‘справиться с процессом индивидуации’ (ibid., p. 8). Эта задача отличалась от проблем семьи и других профессионалов, поглощенных решением существенных проблем внешнего мира. Уилрайт не только описывает ограниченность анализа, но и передает несомненное чувство любви и горя, причиненного ухудшением физического состояния пациентки. Она доказывает положение, что полезной для женщины в подобной ситуации может оказаться работа с женщиной-аналитиком.

Сообщение Боснака (Bosnak, 1989) об анализе больного СПИДом также является исследованием на материале единичного случая. Аналитик и анализанд были в возрасте старше тридцати лет. В книге прослеживается процесс трагического пробуждения сознания того, что пациент никогда не выздоровеет. Работа сосредоточилась на сновидениях пациента, а психотерапевтическая связь – на процессе регистрации, сообщения и амплификации их материалов. Анализанд перебрался в город, где базировался аналитик, чтобы поработать с ним. Открытость Боснака для воздействий на его собственную жизнь демонстрирует сильное средство вовлечения пациентом аналитика в круг его проблем.

В исследовании Уланов на материале единичного случая (Ulanov, 1994) появление симптомов рака имело место, когда её пациентка Нэнси, замужняя женщина в возрасте около сорока лет, собиралась закончить курс шестилетнего анализа. Когда опухоль головного мозга вызвала нарушения в речевых функциях, Нэнси стала рисовать картинки, которые впоследствии были приведены в книге. Здесь четко передана связь между Уланов и Нэнси: ‘В случае Нэнси я как психотерапевт впервые столкнулась со смертью …. Тем не менее, благодаря длительной работе, которую мы совместно проделали и продолжали делать, кротости, стойкости и постоянному стремлению Нэнси добраться до сути, её обстоятельства тронули меня до глубины до души так, как это редко бывало в других случаях’ (ibid., 91).

В упомянутых книгах, наряду с передачей чувства любви, несомненно, присутствующего в терапевтических взаимодействиях, рассматриваются действительные проблемы граничных предметов. Особого внимания эти проблемы требуют в тех случаях, когда медицинские вмешательства, ухудшение состояния пациента и встречи с членами семьи вызывают нарушения в структуре аналитического процесса.

Две рассматриваемые ниже журнальные статьи были написаны психоаналитиками. Однако здесь интересно отметить, что теоретические разногласия не повлияли на факт адаптации структуры аналитического процесса. Это объясняется тем, что, независимо от теоретической ориентации аналитика, в момент наступления неспособности пациента приезжать на консультации единственной альтернативой адаптации структуры является прекращение анализа. В зависимости от физических обстоятельств и характера терапевтической связи эта проблема в каждом случае решается по-разному. Различия в теоретической ориентации исчезают, когда аналитики сталкиваются с гуманной задачей сопровождения умирающего.

Минербо (Minerbo, 1998) обсуждает относительные достоинства дальнейшего сохранения ограниченной структуры аналитического процесса в сравнении с обеспечением поддерживающей психотерапии. Она описывает, как её пациентка заболела раком, когда шел пятый год восьмилетнего анализа. Вначале пациентка, сорокавосьмилетняя замужняя женщина и мать троих детей, реагировала на лечение и поэтому могла посещать аналитические консультации. Однако спустя семь лет она оказалась полностью обреченной на соблюдение постельного режима. Тогда и было принято решение о замене аналитических консультаций общением по телефону. Минербо больше никогда не видела пациентку, но анализ продолжался по телефону шесть месяцев по три раза в неделю вплоть до дня, предшествовавшего смерти пациентки. Таким образом, Минербо избавилась от неприятной необходимости быть свидетелем ухудшением физического состояния пациентки. Это означало, что в одни моменты она отвергала состояние пациентки, а в другие почти полностью была поглощена эмоцией.

Пациенткой Макдугал (McDougall, 2000) была сорокалетняя мать двоих детей, которая обратилась к ней с некоторой настойчивостью после постановки диагноза по поводу рака. Хотя прежде им вместе и не доводилось вместе работать, за несколько лет до этого случая пациентка однажды проконсультировалась с Макдугал и очевидно запомнила её. На первой аналитической консультации, положившей начало трехлетнему анализу, пациентка высказала свои опасения по поводу приближающейся трансплантации костного мозга, которая обрекала её на трехнедельное пребывание в одиночестве в стерильной палате. Макдугал предложила ей участвовать в аналитических консультациях по телефону, которые впоследствии были разрешены и на время перерывов в анализе. Аппарат факсимильной связи позже использовался для продолжения аналитического процесса во время перерывов и в выходные дни. Макдугал дала разрешение на такое общение, так как явно была тронута её затруднениями. Она считала, что тем самым поможет скорректировать негативные впечатления пациентки от общения с её матерью, которые приравнивала заболеванию раком. ‘Поскольку рак представляется в виде смертельного врага, который находится внутри нашего тела, он без труда приравнивается представленной в фантазии “внутренней матери”, которая нападает на свою дочь изнутри’ (ibid., p. 47). Полагая, что психоанализ не способен исцелить от рака, она утверждает, что

Благодаря исследованиям и вербализации характера проекций, в которых рак занимает центральное место, … получено много данных в поддержку точки зрения, что при оказании соматической и психической поддержки шансы пациентки на выживание существенно возрастают (ibid., p. 48).

Имела место и сильная эротическая связь, которая была истолкована Макдугал в терминах психологии развития как любовь девочки к своей матери. Очевидно, в этом случае тяготы эроса и жизненной силы быстро возрастали по мере приближения смерти пациентки. Это обстоятельство, по-видимому, указывает на давление со стороны психики в направлении индивидуации. Пациентка должна была вернуться к жизни прежде, чем умереть.

Примечательно, что в четырех из приведенных выше случаев аналитик и пациент были женщинами. Знаменательно также и то, что эти пациентки были замужем и их мужья играли центральную роль. Эта ситуация отличается от случая пациента, описанного в дальнейшем в этой книге. Как и в случае анализанда Боснака, у пациента в то время не было партнера и поэтому аналитическое партнерство заняло центральное место в его жизни. Образование пар мужчина-женщина усиливало эротический перенос, в котором инфантильная регрессия оставалась поначалу неотличимой от гетеросексуальной страсти.

Похожая эротическая интенсивность, по-видимому, констеллировалась в случае, который был описан терапевтом Ли (Lee, 1996), использовавшем музыку. Ли описал свою работу с музыкантом, заболевшим СПИДом. Необычность, а возможно, и противоречивость его книги заключается в том, что к ней прилагаются записи на компакт-диске игры пациента на пианино во время аналитических занятий. На одних занятиях терапевт и пациент вместе играют дуэтом, тогда как на других пациент играет, а терапевт слушает. Ясно, что это не было терапевтическим взаимодействием. Но не менее ясно и то, что границы подверглись предельной проверке любовью, возникшей в процессе этого взаимодействия. Пациент Ли, как и мой пациент Джеймс, был холостяком, жизни которого не хватало завершенности. Ли описывает, что приближающаяся смерть пациента вызвала интенсификацию процесса, и тогда он отказался от терапевтической установки и согласился удовлетворить просьбу пациента относиться к нему дружески. Поэтому действия терапевта в ответ на требования пациента и с учетом обстоятельств его болезни можно истолковать в аналитических терминах как отреагирование. Это служит примером тех потрясающих конфликтующих эмоций, которые могут возникать у аналитика при встрече с тяжело больным пациентом. Здесь выделяется способ, которым аналитик вовлекается в архетипически заряженное состояние, когда трудно сохранить рациональное мышление. Особенно огорчительным для аналитика является то обстоятельство, что пациент не прожил свою жизнь во всей полноте или умирает относительно молодым. Более того, когда у пациента нет партнера, на плечи аналитика ложится дополнительное бремя и тогда он с трудом противится желанию отказаться от аналитической установки.

Сказанное приводит к серьезным вопросам относительно терапевтического завершения, когда пациент умирает. Ясно, что не существует никаких правил, и, как мы уже убедились, каждый случай необходимо оценивать в определенный момент и при полном знании рассматриваемой ситуации. В одних случаях установление дружеских отношений с пациентом может оказаться наиболее эффективным терапевтическим решением, а в других дистанцирование может оказаться наиболее приемлемым для аналитика, когда работа представляется завершенной. В случаях, подобных описанным Уилрайт, Боснаком, Уланов, Минербо и Макдугал и обсуждаемому в этой книге, продолжение психотерапии до полного завершения может оказаться в интересах пациента. Однако поскольку нет правил, и существует мало указаний, оценка в каждом случае должна базироваться на здравом смысле.