Как найти оптическую силу глаза

Оптическая сила — один из основных параметров корригирующих контактных линз. Она выражается в диоптриях и пишется со знаком + (плюс) или – (минус). По-другому ее можно назвать показатель рефракции. Какие у нее бывают значения, что нужно знать при выборе, как понять, что написано на упаковке с линзами — читайте подробности в статье.

Оптическая сила очков и контактных линз — это два разных параметра. Линзы дают более точную коррекцию, поэтому данные значения должны быть у них меньше, чем у очков. Часто бывает так, что пациент, переходя с очковой оптики на линзы, покупает их с тем же значением диоптрий, и при попытке использовать понимает, что они ему не подходят. Поэтому при заказе нужно ориентироваться на рецепт, выписанный специально для контактных линз.

Что такое оптическая сила и как узнать ее значение?

В центре линзы есть зона, совпадающая с нашим зрачком, через которую мы и смотрим. Она может отличаться на левом и правом глазах и обозначается буквой D (диоптрии). Самостоятельно вычислить ее значение невозможно, для этого нужно посетить офтальмолога. Он проведет измерения с помощью специального оборудования. Процедура заключается в следующем: врач по очереди прикладывает к глазу линзы с разными диоптриями, и та, через которую видимость будет ясной и четкой, и укажет на оптическую силу органов зрения. В рецепте будет указано ее значение отдельно для левого глаза, обозначаемое OS, и для правого с маркировкой OD. Сила может отличаться как по величине, так и по знаку, если на одном глазу близорукость, а на другом дальнозоркость. Будьте внимательны при выборе, чтобы не ошибиться, иначе контактные линзы носить будет невозможно.

Как сверить рецепт и маркировку на упаковке?

Как обозначение силы будет выглядеть в рецепте? Например, если Вы увидите надпись «OD Sph – 3» и «OS Sph + 1,5», то это означает, что для правого глаза она равна – 3 D, а для левого + 1,5 D. Редко, но бывают случаи, что оптическая сила совпадает на обоих.
На коробке и блистерах этот параметр обозначают буквами PWR (SPH) —— оптическая сила (сфера). Она будет со знаком плюс либо минус. По ней понятно, какие линзы находятся в упаковке. Если Вы видите маркировку PWR (SPH) – 2,00, это значит, что в блистере модель со значением минус 2 диоптрии.

Оптическая сила линз при близорукости и дальнозоркости

Самые часто встречающиеся нарушения зрения — миопия (близорукость) и гиперметропия (дальнозоркость). Близорукость — настоящая проблема нашего времени, сейчас на планете ей страдает каждый третий человек, и цифры неумолимо прогрессируют. Вот почему в ассортименте производителей представлено множество моделей контактных линз для исправления близорукости.

Миопия и дальнозоркость — проблемы абсолютно разные и требуют, соответственно, противоположной коррекции. При близорукости человек плохо видит вдаль, но хорошо вблизи, и диоптрийная сила должна быть со знаком «-». На сегодняшний день в продаже представлена оптика от – 0,25 D до – 20 D. Большие значения (от – 20 до – 30 D) можно заказать индивидуально по личным параметрам глаз. В частности, такие контактные линзы изготавливает российский производитель «КонКор» (г. Вологда). Весомое их преимущество в том, что они не увеличивают и не искажают глаза, как это бывает у очковых стекол. Многие просто стесняются носить очки, которые портят внешность, к тому же в них совершенно не обеспечено хорошее периферическое зрение. Ну, а про многочисленные достоинства контактной продукции говорить не приходится.

Дальнозоркие люди, наоборот, хорошо видят на удаленные расстояния, а вблизи предметы или мелкий шрифт расплываются у них перед глазами. В этом случае нужно приобретать линзы со знаком «+». Готовые модели имеют рефракцию от + 0,25D до + 20D, а вот оптические изделия от + 20 до + 30 D тоже доступны только под заказ. Также сильные нарушения зрения при близорукости и астигматизме исправляются с помощью газопроницаемых моделей. Они всегда изготавливаются по индивидуальному заказу.

Самые распространенные значения, которые можно найти в ассортименте почти у каждого производителя офтальмологической продукции, находятся в диапазоне от – 12 до + 10 D. Если Вам необходимы контактные линзы с бОльшими диоптриями, воспользуйтесь поиском на сайте. С удобной структурированной системой Вы легко найдете все модели с нужными значениями (до +/- 20 D).

Также линзы имеют так называемый «диоптрийный шаг» — разницу между величинами. Он может быть 0,25 или 0,5 D. Первый вариант предпочтительней, так как позволяет подобрать оптику более точно для Ваших глаз.

Оптическая сила линз ноль диоптрий — что это такое?

Производители также выпускают модели, оптическая сила которых составляет 0,00 D, то есть они не предназначены для коррекции зрения? Что же это за оптика? Ее используют только в косметических или декоративных целях: при гетерохромии (глаза разного цвета) или при других дефектах радужной оболочки, для изменения ее оттенка.

1. Оттеночные. Предназначены для усиления природного тона радужки. Их подбирают в дополнение к своему цвету, так как полностью его они не перекрывают.
2. Цветные. Способны кардинально изменить цвет глаз, поменяв его со светлого на темный или наоборот.
3. Карнавальные. Предназначены для создания тематических образов. На их поверхность нанесены разные рисунки и узоры, которые полностью перекрывают радужную оболочку любого цвета.

Даже если у Вас нет никаких дефектов глаз, то можно просто воспользоваться декоративными контактными линзами для изменения имиджа, создания определенного образа. Например, карнавальные модели распространены среди поклонников стилей косплей и аниме, молодежь с удовольствием надевает их для клубного отдыха (особенно неоновые модели), их используют для оригинальных фотосессий. У данной категории оптических изделий есть нюанс: все они обладают не очень высоким коэффициентом кислородопроницаемости, поэтому имеют строго дневной режим ношения, не превышающий нескольких часов.

Что еще нужно знать об оптической силе

Врачи не устают напоминать: никогда не пытайтесь купить оптику, не получив предварительно полный рецепт. Ведь, помимо диоптрий, там будут прописаны и другие важные данные: радиус базовой кривизны, диаметр контактных линз, при астигматизме — величину цилиндра и ось наклона, доминантность и аддидацию для мультифокальных линз. Только имея все значения, можно правильно подобрать оптические изделия.

Еще один важный момент — оптическая сила глаз может изменяться со временем. В результате ношения оптики зрение исправляется, и плюс или минус могут поменять свои значения. А это значит, что привычная оптика уже не подойдет и пользы не принесет. Посещайте офтальмолога раз в полгода или хотя бы год, чтобы проверить зрение и узнать свои данные. Возможно, что следующую модель — более сильную или, наоборот, слабую — Вам придется покупать уже по вновь выписанному рецепту.

Команда MagazinLinz.ru

    

Страница здесь похожа на окно.

    Открывшему увидеть мир дано.

    Р. Гамзатов

    
    5.1. Оптическая система глаза

    Глаз человека представляет собой сложную оптическую систему, которая состоит из роговицы, влаги передней камеры, хрусталика и стекловидного тела. Преломляющая сила глаза зависит от величины радиусов кривизны передней и задней поверхности роговицы, передней и задней поверхностей хрусталика, расстояний между ними и показателей преломления роговицы, хрусталика, водянистой влаги и стекловидного тела. Оптическую силу задней поверхности роговицы можно не учитывать, поскольку показатели преломления ткани роговицы и влаги передней камеры одинаковы (как известно, преломление лучей возможно лишь на границе сред с различными коэффициентами преломления).

    Условно можно считать, что преломляющие поверхности глаза сферичны и их оптические оси совпадают, т.е. глаз является центрированной системой.

Для оценки преломляющей способности любой оптической системы используют условную единицу – диоптрию (сокращенно – дптр). За 1 дптр принята сила линзы с главным фокусным расстоянием в 1 м. Диоптрия – величина, обратная фокусному расстоянию: где: D – диоптрия; F – фокусное расстояние.

    Таким образом, линза с фокусным расстоянием 0,5 м обладает преломляющей силой 2,0 дптр, а 2 м – 0,5 дптр и т.д. Преломляющую силу выпуклых (собирающих) линз обозначают знаком «плюс», вогнутых (рассеивающих) – знаком «минус», а сами линзы называют соответственно положительными и отрицательными.

    Существует простой прием, с помощью которого можно отличить положительную линзу от отрицательной. Для этого линзу нужно расположить на расстоянии нескольких сантиметров от глаза и передвигать ее, например, в горизонтальном направлении. При рассматривании какого-либо предмета через положительную линзу его изображение будет смещаться в сторону, противоположную движению линзы, а через отрицательную, наоборот, – в ту же сторону.

    Как и другим оптическим системам, глазу свойственны различные аберрации (от лат. aberratio – отклонение) – дефекты оптической системы глаза, приводящие к снижению качества изображения объекта на сетчатке. Вследствие сферической аберрации лучи, исходящие из точечного источника света, собираются не в точке, а в некоторой зоне на оптической оси глаза. В результате этого на сетчатке образуется круг светорассеяния. Глубина этой зоны для «нормального» человеческого глаза колеблется от 0,5 до 1,0 дптр.

    В результате хроматической аберрации лучи коротковолновой части спектра (сине-зеленые) пересекаются в глазу на меньшем расстоянии от роговицы, чем лучи длинноволновой части спектра (красные). Интервал между фокусами этих лучей в глазу может достигать 1,0 дптр.

    5.2. Физическая и клиническая рефракция глаза

    Физическая рефракция глаза человека, по данным разных исследователей, варьирует от 51,8 до 71,3 дптр.

    Однако для получения четкого изображения важна не только преломляющая сила оптической системы глаза сама по себе, но и ее способность фокусировать лучи на сетчатке. В связи с этим используют понятие «клиническая рефракция»,под которой понимают соотношение между преломляющей силой и длиной переднезадней оси глаза. Различают клиническую рефракцию двух видов – статическую и динамическую.

    Статическая рефракция обеспечивает получение изображений на сетчатке в состоянии покоя аккомодации. При включении аккомодации рефракция становится динамической и изменяется в зависимости от удаленности рассматриваемого объекта.

    5.3. Статическая рефракция глаза. Эмметропия и аметропии

Статическая рефракция определяется положением заднего главного фокуса оптической системы глаза относительно сетчатки. При соразмерной клинической рефракции, или эмметропии (от греч. emmetros – соразмерный, opsis – зрение), этот фокус совпадает с сетчаткой, при несоразмерных видах клинической рефракции, или аметропиях (от греч. ametros – несоразмерный), – не совпадает. При близорукости(миопия) лучи фокусируются впереди сетчатки, а при дальнозоркости(гиперметропия) – позади нее (рис. 5.1).

    Теоретически несоразмерность клинической рефракции может быть обусловлена двумя основными причинами: несоответствием физической рефракции длине глаза и, наоборот, несоответствием длины глаза рефракции. В первом случае аметропию обозначают как рефракционную, во втором – как осевую. Аметропии высокой степени, как правило, обусловлены значительными отклонениями величины переднезадней оси от «нормальных» размеров в сторону увеличения (при миопии) или уменьшения (при гиперметропии).

    О степени аметропии судят по силе линзы, которая превращает глаз в эмметропический. Вследствие этого миопическую рефракцию, которую следует исправлять с помощью рассеивающей линзы, обозначают знаком «минус», а гиперметропическую – знаком «плюс». В физическом смысле при миопии имеется относительный избыток, а при гиперметропии – недостаток преломляющей силы глаза.

    При аметропиях в условиях максимального расслабления аккомодации изображение на сетчатке объекта, находящегося в бесконечности, бывает нечетким: каждая деталь изображения образует на сетчатке не точку, а круг, называемый кругом светорассеяния.

    В том случае, если оптическая система глаза не сферичная, то такую рефракцию называют астигматизмом (от греч. astigmatism: a – отрицательная приставка, stigma – точка). При астигматизме в глазу имеется сочетание различных рефракций или разных степеней одной рефракции. В этом случае различают два главных взаимно перпендикулярных меридиана: в одном из них преломляющая сила больше, в другом – меньше. Общий астигматизм складывается из роговичного и хрусталикового, хотя, как правило, основной причиной астигматизма является нарушение сферичности роговицы.

    Астигматизм называют правильным, если четко выявляются два взаимно перпендикулярных меридиана с максимальной и минимальной преломляющей способностью, при этом при переходе от одного главного меридиана к другому происходит плавное изменение рефракции. При отсутствии указанных закономерностей говорят о неправильном астигматизме. Правильный астигматизм обычно бывает врожденным, а неправильный чаще всего является следствием каких-либо заболеваний роговицы и, реже, хрусталика. Правильный астигматизм впределах 0,5-0,75 дптр практически не влияет на остроту зрения, поэтому его называют физиологическим.

    В тех случаях, когда клиническая рефракция обоих главных меридианов однотипна, говорят о сложном (миопическом или гиперметропическом) астигматизме. При смешанномастигматизме один из меридианов имеет гиперметропическую рефракцию, другой – миопическую. При простом астигматизме рефракция одного из меридианов эмметропическая, а другого – миопическая или гиперметропическая.

    Главные меридианы астигматического глаза принято обозначать в соответствии с так называемой шкалой ТАБО – градусной полукруговой шкалой, отсчет по которой производят против часовой стрелки (аналогичную шкалу используют в специальных пробных оправах, предназначенных для проверки зрения и подбора очков).

    В зависимости от положения главных меридианов различают три типа астигматизма глаза – прямой, обратный и с косыми осями. При прямом астигматизме направление меридиана, обладающего наибольшей преломляющей силой, ближе к вертикальному, а при обратном– к горизонтальному. При астигматизме с косыми осями оба главных меридиана лежат в секторах, удаленных от указанных направлений.

    О степени астигматизма судят по разности рефракции в двух главных меридианах. Принцип расчета степени астигматизма можно проиллюстрировать следующими примерами. Если главные меридианы имеют миопическую рефракцию, равную соответственно -4,0 и -1,0 дптр, то степень астигматизма составит: -4,0 – -1,0 = 3,0 дптр. В том случае, когда главные меридианы имеют гиперметропическую рефракцию +3,0 и +0,5 дптр, степень астигматизма будет равна: +3,0 – +0,5 = 2,5 дптр. Наконец, при смешанном астигматизме и рефракции главных меридианов -3,5 и +1,0 дптр степень астигматизма будет равна: -3,5 – +1,0 = 4,5 дптр.

    Для сопоставления астигматизма со сферическими видами рефракции используют понятие «сферический эквивалент». Это средняя арифметическая рефракция двух главных меридианов астигматической системы. Так, в приведенных выше примерах данный показатель составит соответственно -2,5; +1,75 и -1,25 дптр.

    Формирование глаза как оптической системы обеспечивает каждому виду животных оптимальную зрительную ориентировку в соответствии с особенностями его жизнедеятельности и среды обитания. У человека отмечается преимущественно рефракция, близкая к эмметропии, наилучшим образом обеспечивающая отчетливое видение и далеко, и близко расположенных предметов.

    Под ростом глаза следует понимать не простое увеличение его размеров, а направленное формирование глазного яблока как сложной оптической системы. У новорожденных глаза, как правило, имеют гиперметропическую рефракцию. В первые 3 года жизни ребенка происходят интенсивный рост глаза, а также увеличение рефракции роговицы и длины переднезадней оси, которая к 5-7 годам достигает 22 мм, т.е. составляет примерно 95% от размера глаза взрослого человека. Рост глазного яблока продолжается до 14-15 лет. К этому возрасту длина оси глаза приближается к 23 мм, а преломляющая сила роговицы – к 43,0 дптр (табл. 5.1).

    В первые годы жизни ребенка преобладающим видом рефракции является гиперметропия. По мере увеличения возраста распространенность дальнозоркости уменьшается, а эмметропической рефракции и близорукости увеличивается. Частота близорукости особенно заметно повышается начиная с 11-14 лет, достигая в возрасте 19-25 лет примерно 30%. На долю дальнозоркости и эмметропии в этом возрасте приходится примерно 30 и 40% соответственно.

    5.4. Аккомодация. Динамическая рефракция глаза

Аккомодация (от лат. accomodatio – приспособление) – приспособительная функция глаза, обеспечивающая возможность четкого видения предметов, расположенных на разных расстояниях от него.

    Для объяснения механизма аккомодации предложены различные (порой взаимоисключающие) теории, каждая из которых предусматривает взаимодействие таких анатомических структур, как цилиарное тело, циннова связка и хрусталик. Наиболее признанной является теория Гельмгольца, суть которой сводится к следующему (рис. 5.2). При зрении вдаль цилиарная мышца расслаблена, а циннова связка, соединяющая внутреннюю поверхность цилиарного тела и экваториальную зону хрусталика, находится в натянутом состоянии и таким образом не дает возможности хрусталику принять более выпуклую форму. В процессе аккомодации происходит сокращение циркулярных волокон цилиарной мышцы, в результате чего циннова связка расслабляется, а хрусталик благодаря своей эластичности принимает более выпуклую форму.

    При этом увеличивается преломляющая способность хрусталика, что в свою очередь обеспечивает возможность четкой фокусировки на сетчатке изображений предметов, расположенных на достаточно близком расстоянии от глаза. Таким образом, аккомодация является основой динамической, т.е. меняющейся, рефракции глаза. Целесообразно различать положительную и отрицательную аккомодацию, или соответственно аккомодацию для близи и для дали. Динамическую рефракцию следует рассматривать как функциональную систему, работа которой основана на принципе саморегуляции и назначение которой – обеспечивать четкое фокусирование изображений на сетчатке, несмотря на изменение расстояния от глаза до фиксируемого объекта.

    При максимальном расслаблении аккомодации динамическая рефракция совпадает со статической и глаз устанавливается к дальнейшей точке ясного зрения. По мере усиления динамической рефракции вследствие увеличения напряжения аккомодации точка ясного видения все больше приближается к глазу. При максимальном усилении динамической рефракции глаз оказывается установленным к ближайшей точке ясного зрения. Расстояние между дальнейшей и ближайшей точками ясного зрения определяет ширину, или область, аккомодации (это линейная величина). При эмметропии и гиперметропии указанная область очень широка: она простирается от ближайшей точки ясного зрения до бесконечности. Эмметроп смотрит вдаль без напряжения аккомодации. Для того чтобы ясно видеть в этом диапазоне расстояний, аккомодация гиперметропического глаза должна увеличиться на величину, равную степени аметропии. При миопии область аккомодации занимает небольшой участок вблизи глаза. Чем выше степень миопии, тем ближе к глазу дальнейшая точка ясного зрения и тем уже область аккомодации.

    При отсутствии стимула к аккомодации (в темноте или безориентированном пространстве) сохраняется некоторый тонус ресничной мышцы, за счет которого глаз устанавливается к точке, занимающей промежуточное положение между дальнейшей и ближайшей точками ясного зрения.

    Для количественной характеристики состояния аккомодации используют следующие показатели. Объем абсолютной (монокулярной) аккомодации – это разность между максимальной динамической и статической рефракцией, выраженная в диоптриях. Объем относительнойаккомодации характеризует возможный диапазон изменений напряжения ресничной мышцы при бинокулярной фиксации объекта, расположенного на конечном от глаз расстоянии (обычно 33 см). Различают отрицательную и положительную части объема относительной аккомодации. О них судят соответственно по максимальной плюсовой или максимальной минусовой линзе, при использовании которой еще сохраняется ясность видения текста на этом расстоянии. Отрицательная часть объема относительной аккомодации – ее израсходованная часть, положительная – неизрасходованная, это резерв, или запас, аккомодации.

    Особое значение механизм аккомодации имеет у пациентов с гиперметропической рефракцией. Несоразмерность этого вида аметропии обусловлена слабостью преломляющего аппарата из-за короткой оси глаза, вследствие чего задний главный фокус оптической системы такого глаза находится за сетчаткой (см. рис. 5.2). У лиц с гиперметропией аккомодация включена постоянно, т.е. при рассматривании как близко, так и далеко расположенных объектов. При этом общая величина гиперметропии складывается из скрытой (компенсированной напряжением) и явной (требующей коррекции) аккомодации.

    К аномалиям аккомодации относят параличи и парезы аккомодации, спазм аккомодации, аккомодационную астенопию.

    Паралич аккомодации характеризуется потерей способности ресничной мышцы к напряжению. Полный паралич аккомодации у лиц с эмметропической и гиперметропической рефракцией выражается абсолютной потерей способности читать текст, напечатанный мелким шрифтом на близком расстоянии. Миопический глаз будет различать мелкие предметы только на расстоянии своей дальнейшей точки ясного видения.

    Парез аккомодациихарактеризуется частичной потерей способности ресничной мышцы к напряжению. Объем аккомодации по сравнению с возрастной нормой уменьшается. Эти состояния развиваются за короткий период, нередко внезапно. Важным сопутствующим симптомом паралича и пареза аккомодации является расширение зрачка, которое тем значительнее, чем выраженнее парез аккомодации. Причиной возникновения паралича или пареза аккомодации могут быть травмы глаза, токсические воздействия, прием атропиноподобных препаратов, являющихся сильными холинолитиками, патологические состояния глаза и глазницы, поражения мозговых оболочек (опухоли, туберкулез, базальный менингит, перелом основания черепа и др.), влияние токсинов при инфекционных заболеваниях и пищевых отравлениях.

    Спазм аккомодации характеризуется стойким избыточным напряжением ресничной мышцы. Рефракция кажется более сильной, чем она есть на самом деле. Объем аккомодации уменьшается. Спазм аккомодации диагностируют с применением циклоплегических (т.е. расслабляющих ресничную мышцу) средств по результатам объективных исследований.

    Аккомодационная астенопияхарактеризуется субъективными неприятными ощущениями, которые возникают при усиленной и продолжительной зрительной работе на близком расстоянии, появляются давящие боли в области переносья и висках, расплывчатость фиксируемых предметов, затрудненное распознавание их формы. При исследовании обнаруживают значительное уменьшение резервов относительной аккомодации. Лечение спазма аккомодации и аккомодационной астенопии направлено на улучшение общего состояния здоровья, установление правильного режима зрительной нагрузки и отдыха. Необходима коррекция аметропий.

    5.5. Методы исследования рефракции и аккомодации

    Методы исследования рефракции и аккомодации разделяют на субъективные и объективные. Субъективные методы базируются на оценке различных тестов пациентом, а результаты объективных исследований оценивает непосредственно исследователь (врач).

    Следует отметить, что истинная оценка статической рефракции требует выключения аккомодации, которое обозначают термином «циклоплегия». Добиться циклоплегии можно инстилляциями в конъюнктивальный мешок препаратов длительного (1% раствор атропина сульфата) или кратковременного (0,5% раствор мидриацила) действия. Такие препараты называют мидриатиками, так как одновременно с расслаблением ресничной мышцы они вызывают расширение зрачка, т. е. мидриаз. Как правило, циклоплегия необходима при исследовании рефракции у детей и подростков.

    5.5.1. Методы исследования рефракции

Наиболее распространенным субъективным методом исследования рефракции является способ, основанный на определении максимальной остроты зрения с коррекцией. Офтальмологическое обследование пациента независимо от предполагаемого диагноза начинают именно с применения данного диагностического теста. При этом последовательно решают две задачи: определяют вид клинической рефракции и оценивают ее степень (величину).

    Под максимальной остротой зрения следует понимать тот уровень, которого достигают при правильной, полноценной коррекции аметропии. При адекватной коррекции аметропии максимальная острота зрения должна приближаться к так называемой нормальной и обозначаемой как полная, или соответствующая «единице». Следует помнить, что иногда из-за особенностей строения сетчатки «нормальная» острота зрения может быть больше 1,0 и составлять 1,25; 1,5 и даже 2,0.

    Для проведения исследования необходимы пробная очковая оправа, набор линз и тест-объекты для оценки остроты зрения. Суть методики сводится к определению влияния пробных линз на остроту зрения, при этом оптическая сила той (или тех – при астигматизме) линзы, которая обеспечит максимальную остроту зрения, будет соответствовать клинической рефракции глаза.

    Основные правила проведения исследования можно сформулировать следующим образом.

    • При остроте зрения, равной 1,0, можно предположить наличие эмметропической, гиперметропической (компенсированной напряжением аккомодации) и даже слабомиопической рефракции. После приставления к глазу линзы -0,5 дптр при эмметропии и гиперметропии пациент отметит ухудшение зрения, а при слабой миопии – повышение остроты зрения. На следующем этапе исследования в пробную оправу нужно поместить линзу +0,5 дптр. При эмметропии будет отмечено снижение остроты зрения, при гиперметропии в условиях выключенной аккомодации будет установлено его улучшение, а при сохранной аккомодации зрение может остаться неизмененным, так как линза компенсирует лишь часть скрытой гиперметропии.

    • При остроте зрения меньше 1,0 можно предположить наличие миопии, гиперметропии и астигматизма. Исследование следует начинать с приставления к глазу линзы -0,5 дптр. При миопии будет отмечена тенденция к повышению остроты зрения, а в других случаях зрение или ухудшится, или останется неизмененным. На следующем этапе применение линзы +0,5 дптр позволит выявить гиперметропическую рефракцию (зрение или остается неизмененным, или, как правило, повышается). При отсутствии изменений остроты зрения на фоне коррекции сферическими линзами можно предположить наличие астигматизма. Для уточнения диагноза необходимо применить специальные линзы из пробного набора – так называемые цилиндры, у которых лишь одно из сечений является оптически деятельным (оно расположено под углом 90° к обозначенной на астигматической линзе оси цилиндра). Необходимо отметить, что точное субъективное определение типа и особенно степени астигматизма довольно трудоемкий процесс. В таких случаях основой для установления диагноза должны служить результаты объективного исследования рефракции.

    • После установления вида клинической рефракции определяют степень аметропии, при этом, меняя линзы, добиваются максимальной остроты зрения. При определении величины (степени) аметропии придерживаются следующего основного правила: из нескольких линз, одинаково влияющих на остроту зрения, при миопической рефракции выбирают линзу с наименьшей абсолютной силой, а при гиперметропической – с наибольшей.

    К объективным методам исследования рефракции относят скиаскопию, автоматическую рефрактометрия и рефрактокератометрию, а также топографическое исследование рефракции роговицы.

    Скиаскопия (от греч. scia – тень, scopeo – осматриваю) – способ объективного исследования клинической рефракции, основанный на наблюдении за движением теней, получаемых в области зрачка при освещении последнего с помощью различных методик.

    Не вникая в суть физических явлений, на которых базируется скиаскопия, основное положение этой методики можно сформулировать следующим образом: движение тени не наблюдается, если дальнейшая точка ясного зрения совпадает с источником освещения зрачка, т.е. фактически с положением исследователя. Скиаскопию проводят по следующей методике.

    Врач сидит напротив больного (обычно на расстоянии 0,67 или 1 м), освещает зрачок исследуемого глаза зеркалом офтальмоскопа и, поворачивая аппарат вокруг горизонтальной или вертикальной оси в одну и другую сторону, наблюдает за характером движения тени на фоне розового рефлекса с глазного дна в области зрачка. При скиаскопии с плоским зеркалом с расстояния 1 м в случае гиперметропии, эмметропии и миопии менее 1,0 дптр тень движется в ту же сторону, что и зеркало, а при миопии более 1,0 дптр – в противоположную. В случае применения вогнутого зеркала соотношения обратные. Отсутствие движения светового пятна в области зрачка при скиаскопии с расстояния в 1 м при использовании и плоского, и вогнутого зеркала свидетельствует о том, что у обследуемого миопия 1,0 дптр.

    Таким способом определяют вид рефракции. Для установления ее степени обычно применяют метод нейтрализации движения тени. При миопии более 1,0 дптр к исследуемому глазу приставляют отрицательные линзы, сначала слабые, а затем более сильные (по абсолютной величине) до тех пор, пока движение тени в области зрачка не прекратится. В случаях гиперметропии, эмметропии и миопии менее 1,0 дптр аналогичную процедуру проводят с положительными линзами. При астигматизме делают то же по отдельности в двух главных меридианах. Для нейтрализации тени могут быть использованы как специальные скиаскопические линейки, так и линзы из набора, которые вставляют в пробную оправу.

Искомая величина рефракции может быть определена по следующей формуле: где: R – рефракция исследуемого глаза (в диоптриях: миопия – со знаком «-», гиперметропия – со знаком «+»; С – сила нейтрализующей линзы (в диоптриях); D – расстояние, с которого производят исследование (в метрах).

    При неправильном астигматизме тень может двигаться в разных направлениях, а нейтрализация тени обеспечиваться разными линзами на различных участках зрачка – так называемый симптом ножниц. В этих случаях необходимо исследование рефракции роговицы (см. ниже). Неустойчивый, меняющийся характер движения тени во время исследования может также свидетельствовать о недостаточности циклоплегии и возможном влиянии напряжения аккомодации на результаты скиаскопии. При астигматизме для повышения точности исследования можно использовать штрихскиаскопию (с помощью специальных скиаскопов, имеющих источник света в виде полоски) или цилиндроскиаскопию (с помощью цилиндрических линз).

    Основным преимуществом скиаскопии является ее доступность, поскольку для проведения исследования не требуется сложного оборудования. Однако для выполнения скиаскопии необходимы определенные навыки, опыт и квалификация. В настоящее время исследования в основном применяют у детей первых лет жизни.

    Более точные данные о клинической рефракции могут быть получены с помощью специальных приборов – автоматических рефрактометров.В упрощенном виде принцип работы этих приборов может быть представлен как регистрация отраженных от сетчатки световых сигналов, фокусировка которых зависит от вида и степени клинической рефракции. Исследование рефракции на автоматических рефрактометрах, как правило, проводит средний медицинский персонал, а результаты выдаются в виде распечатки на специальном бланке по следующим основным параметрам: величина сферической аметропии, величина астигматизма, положение одного из главных меридианов.

    Описанные выше методы предназначены для определения клинической рефракции глаза. Помимо этого в клинической практике используют методы исследования рефракции основной преломляющей среды глаза – роговицы, определяя при этом положение главных меридианов роговицы (в градусах), а также оптическую силу (в диоптриях) и радиус кривизны передней поверхности роговицы (в миллиметрах) в указанных меридианах. Следует отметить, что между последними показателями имеется четкая зависимость: чем меньше радиус кривизны роговицы, тем больше ее оптическая сила. Возможность таких измерений обеспечивают современные автоматические рефрактокератометры, с помощью которых одновременно с клинической рефракцией (т.е. общей рефракцией глаза) оценивается и рефракция роговицы.

    Хотя на основании рефракции роговицы нельзя судить о клинической рефракции глаза в целом, однако в ряде ситуаций они могут иметь важное и даже основополагающее значение.

    1. В диагностике астигматизма результаты офтальмометрии могут быть использованы в качестве отправной точки. В любом случае их необходимо уточнить путем субъективного исследования рефракции.

    2. Данные рефракции роговицы наряду с величиной переднезадней оси используют в различных формулах, с помощью которых рассчитывают параметры рефракционных операций и оптическую силу интраокулярных линз (искусственных хрусталиков).

    3. Точное определение радиуса кривизны передней поверхности роговицы необходимо при подборе контактных линз.

    С помощью автоматической рефрактокератометрии можно оценить рефракцию роговицы только в центральной (диаметром 2,5-3 мм) зоне. Детальная оценка рефракции роговицы возможная с помощью так называемой компьютерной топографической кератометрии – исследования, которое позволяет получить информацию о рефракции различных участков роговицы. В современных приборах для топографической кератометрии (кератотопографах) заложено несколько компьютерных программ для обработки результатов исследования. Предусмотрен также наглядный вариант обработки данных с помощью так называемого цветового картирования: цвет и интенсивность окраски различных зон роговицы зависят от рефракции последних (рис. 5.3).

    Важным является вопрос о последовательности применения субъективных и объективных методов исследования рефракции. Очевидно, что при наличии автоматических рефрактометров и рефрактокератометров объективные методы предшествуют субъективной оценке рефракции. Однако именно субъективные тесты должны иметь основополагающее значение не только при установлении заключительного диагноза, но и при выборе адекватного метода коррекции аметропии.

    5.5.2. Методы исследования аккомодации

    Необходимо различать абсолютную и относительную аккомодацию. Абсолютная аккомодация – аккомодация одного (изолированного) глаза при выключении из акта зрения другого. Механизм относительной аккомодации предполагает аккомодацию одновременно двух глаз при фиксации общего объекта.

    Абсолютную аккомодацию характеризуют две точки на зрительной оси: дальнейшая точка ясного зрения PR (punctum remotum) и ближайшая точка ясного зрения РР (punctum proximum).

PR – точка наилучшего зрения в пространстве, положение которой фактически зависит от клинической рефракции. РР – точка наилучшего зрения на близком расстоянии при максимальном напряжении аккомодации. Таким образом, объем абсолютной аккомодации может быть вычислен по формуле: где: А – объем абсолютной аккомодации, R – клиническая рефракция, РР – ближайшая точка ясного зрения (все величины в диоптриях).

Рефракцию точек, приближенных к глазу, принято обозначать со знаком «-», так как эти точки условно соответствуют миопической рефракции. Например, при величине миопии 1,0 дптр и расположении ближайшей точки ясного зрения в 20 см от глаза объем абсолютной аккомодации составит:

    Для определения положения ближайшей точки ясного зрения используют специальные устройства (проксиметры или аккомодометры).

    Определение величины относительной аккомодации проводят следующим образом. Пациента просят бинокулярно (т.е. двумя глазами) читать текст № 4 таблицы для проверки остроты зрения вблизи. В пробную оправу последовательно (с интервалом 0,5 дптр) вставляют сначала положительные, а затем отрицательные линзы до тех пор, пока обследуемый еще может читать. При этом положительные линзы будут компенсировать уже затраченное напряжение аккомодации, а отрицательные, наоборот, вызывать это напряжение. Величины максимальной положительной и максимальной отрицательной линз укажут соответственно на отрицательную, т.е. израсходованную, и положительную, т.е. оставшуюся в запасе, части относительной аккомодации. Сумма этих показателей составит объем относительной аккомодации.

    Для объективной оценки состояния аккомодационного аппарата глаза применяют специальные приборы – эргографы и аккомодометры. Суть исследований заключается в определении работоспособности ресничной мышцы при зрительной работе на близком расстоянии.

    С практической точки зрения важное значение имеет величина запаса относительной аккомодации (табл. 5.2), т.е. показатель, который служит косвенным свидетельством потенциальных возможностей аппарата аккомодации. Имеются данные о том, что снижение этого показателя указывает на предрасположенность к возникновению миопии. Для длительной спокойной работы на близком расстоянии необходимо, чтобы положительная часть относительной аккомодации была в 2 раза больше отрицательной.

    5.6. Возрастные особенности аккомодации и рефракции

    К характерным проявлениям физиологического старения глаза можно отнести уменьшение объема аккомодации и связанные с этим увеличение явной гиперметропии и пресбиопию. Под пресбиопией (от греч. presbys – старик, opsis – зрение) понимают возрастное физиологическое ослабление аккомодационной способности, которое выражается в медленно прогрессирующем ухудшении некорригированного зрения при работе на близком расстоянии. Для миопии характерна возможность увеличения рефракции (прогрессирование миопии) в возрасте 10-30 лет. Из состояний, связанных с возрастными заболеваниями глаза, на первый план выступают изменения рефракции при начинающихся помутнениях хрусталика.

    5.6.1. Возрастные изменения аккомодации

    Возрастные расстройства аккомодации связаны с постепенным уменьшением эластичности хрусталика и сократительной способности ресничной мышцы и, как следствие, снижением объема абсолютной аккомодации. Согласно общепринятой теории Donders F.С. (1866 г.) при эмметропии ближайшая точка ясного зрения с возрастом постепенно удаляется от глаза, что приводит к уменьшению объема аккомодации (рис. 5.4). После 65 лет при эмметропической рефракции ближайшая и дальнейшая точки ясного зрения совмещаются. Это означает, что аккомодационная способность глаза полностью утрачивается.

    В основе развития пресбиопии лежит процесс уменьшения объема аккомодации, который происходит на протяжении всей жизни. Пресбиопия проявляется только в пожилом возрасте, когда удаление ближайшей точки ясного зрения от глаза уже бывает значительным и эта точка приближается к среднему рабочему расстоянию (приблизительно 33 см).

    У лиц с эмметропией пресбиопия обычно начинает проявляться в возрасте 40-45 лет. В этот период ближайшая точка ясного зрения отодвигается от глаз примерно до 23-31 см, т.е. приближается к среднему рабочему расстоянию (33 см). Для четкого распознавания объектов на этом расстоянии требуется напряжение аккомодации, приблизительно равное 3,0 дптр. Между тем в 45-летнем возрасте средняя величина объема аккомодации составляет всего 3,2 дптр (рис. 5.4). Следовательно, необходимо затратить почти весь сохраняющийся в этом возрасте объем аккомодации, что вызывает ее чрезмерное напряжение и быстрое утомление.

    При гиперметропии пресбиопия наступает раньше, при миопии – позже. Это связано с тем, что у лиц с гиперметропией ближайшая точка ясного видения находится дальше от глаз и удаление ее за пределы среднего рабочего расстояния с возрастом происходит быстрее, чем у лиц с эмметропией. У лиц с миопией, наоборот, область аккомодации приближена к глазу, напрягать аккомодацию в процессе работы на близком расстоянии приходится только при близорукости менее 3,0 дптр, поэтому симптомы пресбиопии с большим или меньшим запозданием могут возникнуть лишь при миопии слабой степени. При некорригированной близорукости 3,0 дптр и более пресбиопия не проявляется.

    Основной симптом некорригированной пресбиопии – затруднение при рассматривании мелких объектов на близком расстоянии. Распознавание последних несколько облегчается, если их отодвинуть на некоторое расстояние от глаз. Однако при значительном удалении объектов зрительной работы их угловые размеры уменьшаются и распознавание вновь ухудшается. Наступающее при этом утомление ресничной мышцы, обусловленное ее чрезмерным напряжением, может привести к зрительному утомлению.

    Принципы коррекции пресбиопии будут изложены ниже.

    5.6.2. Возрастные изменения рефракции

    Для того чтобы понять сущность возрастных изменений рефракции, необходимо помнить, что преломляющая сила оптического аппарата глаза относительно сетчатки в основном зависит от длины переднезадней оси и состояния аккомодационного аппарата. Прежде всего необходимо остановиться на закономерностях возрастных изменений гиперметропической и миопической рефракции.

    Как отмечалось выше, у гиперметропов механизм аккомодации включен постоянно, т.е. при рассматривании как близко, так и далеко расположенных объектов. Общая величина гиперметропии складывается из скрытой (компенсированной напряжением аккомодации) и явной (требующей коррекции). Соотношение этих составляющих изменяется вследствие возрастных нарушений в аккомодационном аппарате: с возрастом увеличивается выраженность явной гиперметропии. Иными словами, аметропия не увеличивается и не возникает (как это кажется пациентам), а проявляется. При этом каких-либо сдвигов в параметрах основных анатомо-оптических элементов глаза (длина переднезадней оси, рефракция роговицы) не происходит.

    Совершенно иной механизм возникновения миопии и такого очень часто наблюдаемого в клинической практике явления, как ее прогрессирование. Основным анатомическим субстратом этого процесса является постепенное увеличение длины переднезадней оси глаза. Миопия может быть врожденной, проявляться у дошкольников, но чаще всего возникает в школьном возрасте, причем с каждым годом обучения в школе число учащихся с миопией увеличивается, а степень ее нередко повышается. Ко времени совершеннолетия примерно у 1/5 школьников из-за миопии в той или иной мере ограничен выбор профессии. Прогрессирование близорукости может привести к тяжелым необратимым изменениям в глазу и значительной потере зрения.

    Аветисов Э.С. (1975) выделил три основных звена в механизме развития миопии: зрительная работа на близком расстоянии – ослабленная аккомодация; наследственная обусловленность; воздействие внутриглазного давления на ослабленную склеру. Первые два звена действуют уже на начальном этапе развития близорукости, причем степень участия каждого из них может быть различной. Третье звено обычно находится в потенциальном состоянии и проявляется в стадии развитой близорукости, обусловливая ее дальнейшее прогрессирование. Не исключено, что формирование миопической рефракции может начаться и с третьего звена.

    При ослабленной аккомодационной способности усиленная зрительная работа на близком расстоянии становится для глаз непосильной нагрузкой. В этих случаях организм вынужден изменить оптическую систему глаз таким образом, чтобы приспособить ее к работе на близком расстоянии без напряжения аккомодации. Это достигается главным образом за счет удлинения переднезадней оси глаза в период его роста и формирования рефракции. Неблагоприятные гигиенические условия для зрительной работы оказывают влияние на развитие миопии лишь в той мере, в какой они затрудняют аккомодацию и побуждают чрезмерно приближать глаза к объекту зрительной работы. Слабость аккомодационного аппарата может быть следствием врожденной морфологической неполноценности, дефицита кровоснабжения, недостаточной тренированности ресничной мышцы или воздействия на нее общих нарушений и заболеваний организма.

    Возможен как аутосомно-доминантный, так и аутосомно-рецессивный тип наследования близорукости. Частота указанных типов наследования заметно варьирует. При доминантном типе наследования близорукость возникает в более позднем возрасте, протекает более благоприятно и, как правило, не достигает высоких степеней. Для близорукости, наследуемой по аутосомно-рецессивному типу, характерны фенотипический полиморфизм, более раннее возникновение, большая склонность к прогрессированию и развитию осложнений.

    При ослаблении склеры создаются условия для неадекватного ответа на стимул к росту глазного яблока. Чрезмерное удлинение глазного яблока оказывает негативное воздействие прежде всего на сосудистую оболочку и сетчатку. Эти ткани как более дифференцированные обладают меньшими пластическими возможностями, чем склера. Для их роста существует физиологический предел, за которым наступают изменения в виде растяжения этих оболочек и возникновения в них трофических нарушений, которые служат основой для развития осложнений, наблюдающихся при высоких степенях близорукости. Возникновению трофических нарушений способствует также сниженная гемодинамика глаза.

    Что касается врожденной близорукости, то в зависимости от происхождения различают три ее формы:

    • врожденная близорукость, развивающаяся вследствие дискорреляции между анатомическим и оптическим компонентами рефракции, являющейся результатом сочетания относительно длинной оси глаза с относительно сильной преломляющей способностью его оптических сред, главным образом хрусталика; при отсутствии слабости склеры такая близорукость обычно не прогрессирует;

    • врожденная близорукость, обусловленная слабостью и повышенной растяжимостью склеры – такая близорукость интенсивно прогрессирует и представляет собой одну из наиболее неблагоприятных в прогностическом отношении форм;

    • врожденная близорукость при различных пороках развития глазного яблока. В таких случаях миопическая рефракция сочетается с различными патологическими изменениями и аномалиями развития глаза (косоглазие, нистагм, колобомы оболочек глаза, подвывих и частичное помутнение хрусталика, частичная атрофия зрительного нерва, дегенеративные изменения сетчатки и др.).

    5.7. Классификации аметропий

    1. Выделяют аметропии слабой(3,0 дптр и менее), средней(3,25-6,0 дптр) и высокой(6,0 дптр и более) степени. Это позволяет избежать разночтений при установлении диагноза, а также получать сопоставимые данные при проведении научных исследований. С практической точки зрения следует учитывать тот факт, что аметропии высокой степени, как правило, осложненные.

    2. В зависимости от равенства или неравенства величин рефракции обоих глаз следует различать изометропические(от греч. isos – равный, metron – мера, opsis – зрение) и анизометропические (от греч. anisos – неравный) аметропии. Последние принято выделять в тех случаях, когда разница в величинах рефракции двух глаз составляет 1,0 дптр и более. С клинической точки зрения такая градация необходима, потому что значительные различия в рефракции, с одной стороны, оказывают существенное влияние на развитие зрительного анализатора в детском возрасте, а с другой – затрудняют бинокулярную коррекцию аметропии с помощью очковых линз (подробнее об этом см. ниже).

    3. Общая особенность врожденных аметропий – низкая максимальная острота зрения. Основная причина ее значительного снижения – нарушение условий для сенсорного развития зрительного анализатора, что в свою очередь может привести к амблиопии. Неблагоприятен прогноз и при миопии, приобретенной в школьном возрасте, которая, как правило, имеет тенденцию к прогрессированию. Миопия, возникающая у взрослых, нередко бывает профессиональной,т.е. обусловленной условиями труда.

    4. В зависимости от патогенеза можно выделить первичные и вторичные (индуцированные) аметропии. В первом случае формирование оптического дефекта обусловлено определенным сочетанием анатомо-оптических элементов (главным образом длины переднезадней оси и рефракции роговицы), во втором – аметропия является симптомом каких-либо патологических изменений этих элементов. Индуцированные аметропии формируются в результате различных изменений как основных преломляющих сред глаза (роговица, хрусталик), так и длины переднезадней оси: например, миопизация глаза при кератоконусе, катаракте; появление послеоперационного и посттравматического астигматизма. Известны случаи усиления рефракции после циркляжа – одной из операций, выполняемых при отслойке сетчатки. После такой операции может произойти изменение формы глазного яблока (напоминает песочные часы), сопровождающееся некоторым удлинением глаза. При некоторых заболеваниях, сопровождающихся отеком сетчатки в макулярной зоне, может наблюдаться сдвиг рефракции в сторону гиперметропии. Возникновение такого сдвига с известной долей условности можно объяснить уменьшением длины переднезадней оси вследствие проминенции сетчатки кпереди.

    5. С точки зрения влияния на анатомо-функциональное состояние глаза целесообразно выделить осложненные и неосложненные аметропии. Единственным симптомом неосложненных аметропий является снижение некорригированной остроты зрения, при этом корригированная, или максимальная, острота зрения остается нормальной. В ряде случаев аметропии могут служить причинами развития патологических состояний, и тогда уместно говорить об осложненном характере аметропии.

    В клинической практике можно выделить следующие ситуации, в которых прослеживается причинная связь между аметропией и патологическими изменениями зрительного анализатора.

    • Рефракционная амблиопия при врожденных аметропиях высокой степени, астигматизме, аномалиях рефракции с анизометропическим компонентом.

    • Нарушение бинокулярного зрения при косоглазии.

    • Астенопия (от греч. astenes – слабый, opsis – зрение). Этим термином объединяют различные расстройства (утомляемость, головная боль), которые возникают при зрительной работе на близком расстоянии у пациентов с гиперметропической рефракцией и уменьшенным запасом аккомодации.

    Так называемая мышечная астенопия может возникать при неадекватной коррекции миопии, вследствие чего возможно усиление конвергенции в связи с необходимостью рассматривания предметов на близком расстоянии.

    • Изменения сетчатки и зрительного нерва при прогрессирующей миопии высокой степени вследствие значительного растяжения заднего полюса глаза.

    6. С точки зрения стабильности клинической рефракции следует выделять стационарные и прогрессирующие аметропии.

Истинное прогрессирование аметропии характерно для миопической рефракции. Прогрессирование близорукости происходит вследствие растяжения склеральной оболочки и увеличения длины переднезадней оси. Для характеристики скорости прогрессирования миопии используют годичный градиент ее прогрессирования: где: ГГ – годичный градиент прогрессирования; СЭ2– сферический эквивалент рефракции глаза к концу наблюдения; СЭ1 – сферический эквивалент рефракции глаза в начале наблюдения; Т – период времени между наблюдениями (годы).

    При годичном градиенте менее 1,0 дптр близорукость считают медленно прогрессирующей, при градиенте 1,0 дптр и более – быстропрогрессирующей (при этом необходимо решить вопрос о выполнении операции, стабилизирующей прогрессирование миопии, – склеропластики). В оценке динамики близорукости могут помочь повторные измерения длины оси глаза с помощью ультразвуковых методов.

    Среди прогрессирующих вторичных (индуцированных) аметропий прежде всего необходимо выделить кератоконус, который сопровождается усилением рефракции роговицы, появлением неправильного астигматизма на фоне заметного снижения максимальной остроты зрения.

    5.8. Принципы коррекции аметропий

    Основная задача любого метода коррекции аметропий в конечном счете сводится к созданию условий для фокусировки изображения предметов на сетчатке. В зависимости от принципа действия методы коррекции аметропий условно можно разделить на две большие группы: методы, не изменяющие рефракцию основных преломляющих сред глаза, – очковые и контактные линзы, и методы, изменяющие рефракцию основных преломляющих сред глаза, – хирургические.

    При миопии основная цель коррекции – уменьшение рефракции, при гиперметропии – ее усиление, а при астигматизме – неравномерное изменение оптической силы главных меридианов.

    Следует различать непосредственное влияние коррекции на остроту зрения и зрительную работоспособность, а также влияние на динамику рефракции и некоторые болезненные состояния глаза (астенопия, спазм аккомодации, амблиопия, косоглазие). Второй эффект в известной мере реализуется через первый.

    5.8.1. Коррекция аметропий с помощью очковых линз

    Очки остаются наиболее распространенным способом коррекции аметропий. К их основным достоинствам следует отнести доступность, практическое отсутствие осложнений, возможность моделирования и изменения силы коррекции, а также обратимость эффекта. Основной же недостаток очков обусловлен тем обстоятельством, что очковая линза располагается на определенном (около 12 мм) расстоянии от вершины роговицы. В связи с этим очковые линзы (особенно так называемых высоких рефракций) оказывают существенное влияние на величину ретинального (т.е. формирующегося на сетчатке) изображения предметов. Ослабляющие рефракцию рассеивающие (отрицательные) линзы их уменьшают, а усиливающие, собирающие (положительные), наоборот, увеличивают. Кроме того, очковые линзы высоких рефракций могут изменять поле зрения.

    В зависимости от оптического действия различают стигматические, или сферические (рис. 5.5), астигматические, или асферические (рис. 5.6), и призматические очковые линзы. В астигматических линзах (цилиндрах) выделяют ось и расположенное перпендикулярно оси оптически деятельное сечение. Таким образом преломление лучей в цилиндрах происходит только в плоскости деятельного сечения. По числу зон преломления очковые линзы подразделяют на монофокальные и мультифокальные (две зоны и более).

    При обследовании пациента с целью назначения очков целесообразно придерживаться следующего порядка обследования:

    • определение остроты зрения каждого глаза;

    • определение вида и степени аметропии с помощью объективных и субъективных методов;

    • у детей дошкольного возраста и пациентов с амблиопией проведение медикаментозной циклоплегии и определение рефракции с помощью объективных и субъективных методов в условиях выключенной аккомодации;

    • подбор очков с учетом изложенных ниже общих правил назначения очковых линз при различных видах аметропий и определение переносимости их с учетом результатов пробного ношения очков в течение 15-30 мин (чтение, ходьба, перемещение взора с одного предмета на другой, движения головой и глазами); при этом учитывают качество бинокулярной переносимости очков как для дали, так и для близи.

    Показаниями к назначению очков при дальнозоркости служат астенопические жалобы или снижение остроты зрения хотя бы одного глаза. В таких случаях, как правило, назначают постоянную оптическую коррекцию в зависимости от субъективной переносимости с тенденцией к максимальному исправлению аметропии. Если при астенопии такая коррекция не дает улучшения, то для зрительной работы на близком расстоянии выписывают более сильные (на 1,0-2,0 дптр) линзы. При дальнозоркости низкой степени и нормальной остроте зрения можно ограничиться назначением очков для работы только на близком расстоянии.

    Детям раннего возраста (2-4 лет) при дальнозоркости более 3,5 дптр целесообразно выписывать очки для постоянного ношения на 1,0 дптр слабее, чем степень аметропии. В таких случаях смысл оптической коррекции заключается в устранении условий для возникновения аккомодационного косоглазия. Если к 6-7 годам у ребенка сохраняются устойчивое бинокулярное зрение и высокая острота зрения без коррекции, очки отменяют.

    При близорукости слабой и средней степени для дали, как правило, рекомендуется «субмаксимальная» коррекция (корригированная острота зрения в пределах 0,7-0,8). В отдельных случаях с учетом профессиональной деятельности возможна полная коррекция. Правила оптической коррекции для близи определяются состоянием аккомодации. Если она ослаблена (уменьшение запаса относительной аккомодации), назначают вторую пару очков для работы на близком расстоянии или бифокальные очки для постоянного ношения. Верхняя половина стекол в таких очках служит для зрения вдаль и полностью или почти полностью исправляет близорукость, нижняя половина стекол, предназначенная для работы на близком расстоянии, слабее верхней на 1,0; 2,0 или 3,0 дптр в зависимости от субъективных ощущений пациента и степени близорукости: чем она выше, тем обычно больше разница в силе линз, предназначенных для дали и для близи.

    При миопии высокой степени назначают постоянную коррекцию. Силу линз для дали и для близи определяют в зависимости от субъективной переносимости коррекции. При ее непереносимости возможно решение вопроса о контактной или хирургической коррекции близорукости. С целью повышения аккомодационной способности миопического глаза назначают специальные упражнения для ресничной мышцы. Если удается добиться стойкой нормализации этой способности, назначают полную или почти полную оптическую коррекцию и для работы на близком расстоянии.

    При астигматизме всех видов показано постоянное ношение очков. Астигматический компонент коррекции назначают в зависимости от субъективной переносимости с тенденцией к полному исправлению астигматизма, сферический – в соответствии с общими правилами назначения очков при дальнозоркости и близорукости.

    При анизометропии назначают постоянную оптическую коррекцию с учетом субъективно переносимой разницы между силой корригирующих линз для правого и левого глаза. Возможности очковой коррекции анизометропии ограничены из-за того, что величина изображения на сетчатке зависит от оптической силы очковых линз. Два изображения значительно различаются по величине и не сливаются в единый образ. При разнице в силе линз более 3,0 дптр отмечается анизейкония (от греч. anisos – неравный, eikon – изображение), которая оказывает существенное влияние на переносимость очков. В этих случаях имеются медицинские показания к применению контактных линз и выполнению рефракционных операций.

    Призматические линзы обладают свойством отклонять лучи света к основанию призмы. Основные показания к назначению таких линз могут быть объединены в три основные группы:

    • гетерофория (дисбаланс глазодвигательных мышц) с явлениями декомпенсации;

    • двоение (диплопия) на фоне пареза глазодвигательных мышц;

    • некоторые формы содружественного косоглазия (в комплексе с другими методами лечения).

Призматического эффекта можно добиться с помощью обычных призм из стекла, очковые призмы из стекла с оптической силой более 10,0 призменных диоптрий не изготавливают из-за их больших размеров и массы. В этих случаях рекомендуется использование так называемых френелевских линз (которые путем прижимания фиксируют на задней поверхности обычной очковой линзы). Смещение центра очковых линз на 1,0 см обеспечивает призматическое действие в 1,0 призменную диоптрию на каждую диоптрию оптической силы обычной очковой линзы. В положительной линзе основание призмы направлено в сторону смещения центра, а в отрицательной – в противоположную.

    Коррекция пресбиопии базируется на применении положительных (собирающих) линз при работе на близком расстоянии. По разным данным, при эмметропической рефракции возраст, в котором возникает необходимость в подборе «пресбиопических» очков, колеблется от 38 до 48 лет и зависит от рода трудовой деятельности и т.д. В конечном счете вопрос о целесообразности назначения первых пресбиопических очков решают индивидуально с учетом жалоб пациента. Как правило, первые симптомы пресбиопии – потребность в отодвигании объекта от глаза (в результате чего уменьшается степень напряжения аккомодации) и появление жалоб на астенопию к концу рабочего дня.

    Предложены различные способы определения силы очковых линз, предназначенных для коррекции пресбиопии (в том числе предусматривающие исследование объема аккомодации). Однако в клинической практике наиболее распространен метод, при котором ориентируются на так называемые возрастные нормы: первые очки – +1,0 дптр назначают в возрасте 40-43 лет, в последующем увеличивают силу очков приблизительно на 0,5-0,75 дптр каждые 5-6 лет. Окончательное значение пресбиопической коррекции к 60 годам составляет +3,0 дптр, что обеспечивает возможность осуществления зрительной работы на расстоянии 33 см.

    При сочетании пресбиопии с аметропией в расчет силы линз вносят поправку – прибавляют силу сферической линзы (с соответствующим знаком), которая корригирует аметропию. Цилиндрический компонент коррекции, как правило, остается без изменений. Таким образом, при гиперметропии и пресбиопии сферический компонент очков для дали увеличивают на величину пресбиопической коррекции, а при миопии, наоборот, уменьшают.

    В конечном счете при назначении очков для коррекции пресбиопии решающее значение имеет проба на субъективную переносимость – чтение текста с пробными линзами в течение определенного времени.

    Для того чтобы избежать применения нескольких пар очков при пресбиопии, сочетающейся с аметропией, целесообразно назначать бифокальные и даже мультифокальные очки, верхняя часть которых предназначена для зрения вдаль, а нижняя – для близи. Существует также способ, позволяющий в пределах субъективно переносимой разницы в силе линз один глаз скорригировать для зрения вдаль, а другой – для близи.

    5.8.2. Контактная коррекция аметропий

    Контактные линзы являются средством оптической коррекции аметропий различного вида и степени. Непосредственно соприкасаясь с роговицей, они удерживаются на глазной поверхности за счет сил капиллярного притяжения слезной жидкости, которая находится между задней поверхностью линзы и роговицей. Коэффициент преломления материала, из которого изготавливают контактные линзы, практически не отличается от коэффициента преломления пленки слезной жидкости и роговицы, поэтому лучи света преломляются только на передней поверхности контактной линзы, за счет формы которой и достигается коррекция аметропий. К главным преимуществам контактных линз по сравнению с очковыми следует отнести практическое отсутствие влияния на величину ретинального изображения и поле зрения, высокий корригирующий и косметический эффект.

    Контактные линзы классифицируют по различным признакам.

    I. В зависимости от свойств материала, из которого изготовлены контактные линзы.

    1. Жесткие контактные линзы (ЖКЛ):

    а) газопроницаемые;

    б) газонепроницаемые.

    2. Мягкие контактные линзы (МКЛ):

    а) силикон-гидрогелевые;

    б) гидрогелевые.

    МКЛ, исходя из свойств материала, в свою очередь подразделяют на следующие группы:

    а) МКЛ из неионных полимеров с низким влагосодержанием (<50% воды);

    б) МКЛ из неионных полимеров с высоким влагосодержанием (>50% воды);

    в) МКЛ из ионных полимеров с низким влагосодержанием (<50% воды);

    г) МКЛ из ионных полимеров с высоким влагосодержанием (>50% воды).

    II. В зависимости от диаметра контактных линз.

    1. Склеральные (диаметр от 15 до 21 мм) ЖКЛ.

    2. Роговичные (диаметр от 9 до 11 мм) ЖКЛ.

    3. Корнеосклеральные (диаметр от 12 до 15 мм) МКЛ.

    III. В зависимости от режима ношения.

    1. ЖКЛ и МКЛ дневного ношения – носят днем и снимают на ночь;

    2. МКЛ гибкого ношения – можно иногда оставлять на ночь;

    3. МКЛ пролонгированного ношения – носят до 7 суток, не снимая;

    4. МКЛ непрерывного ношения – носят до 30 дней, не снимая;

    5. ЖКЛ ночного ношения (т.н. ортокератологические линзы) – используют только ночью.

    IV. В зависимости от рекомендуемого срока замены.

    1. Традиционные МКЛ – срок использования от 6 месяцев до 1 года.

    2. МКЛ плановой (квартальной, месячной, однодневной) замены.

    V. В зависимости от назначения.

    1. Корригирующие (сферические, торические, мультифокальные) линзы.

    2. Косметические линзы.

    3. Лечебные линзы.

Медицинские показания к назначению корригирующих контактных линз, как правило, связаны с необходимостью полноценной коррекции сферических аметропий и астигматизма высокой степени, анизометропии любой степени и неправильного астигматизма (например, при кератоконусе). В случаях нежелания пациентов использовать очковую коррекцию в силу различных причин (косметические проблемы, особенности профессиональной деятельности и т.д.) контактные линзы могут назначаться и вне зависимости от наличия приведенных выше медицинских показаний.

    Для коррекции сферических аметропий чаще используют различные типы МКЛ, реже – газопроницаемые ЖКЛ.

    С помощью торических МКЛ возможна коррекция роговичного астигматизма в пределах 3,0 дптр, при больших степенях астигматизма рекомендуется подбор ЖКЛ.

    Так называемые ортокератологические (ночные) ЖКЛ используют для изменения кривизны роговицы в центральной зоне и, соответственно, уменьшения миопии в пределах 3,0-4,0 дптр. Эффект такой коррекции носит временный характер и требует постоянного использования ночных ЖКЛ.

    Косметические (маскирующие) МКЛ с успехом применяют при врожденных и посттравматических изменениях переднего отрезка глаза, например, выраженных помутнениях роговицы, колобомах или отсутствии радужки (аниридии). В случае колобом радужки или аниридии контактные линзы с окрашенной периферической зоной и прозрачной центральной зоной не только обеспечивают косметический эффект, но также уменьшают светорассеяние на сетчатке, устраняют светобоязнь и повышают остроту зрения. Корригирующие МКЛ, изменяющие естественный цвет радужки, часто используют в косметических целях и при отсутствии каких-либо изменений переднего отрезка глаза. Для коррекции аметропий, сочетающихся с пресбиопией в последние годы применяют бифокальные и мультифокальные МКЛ.

    Контактные линзы могут быть применены и с лечебными целями. При буллезной кератопатии подбор МКЛ существенно уменьшает выраженность роговичного синдрома, в частности, слезотечение и светобоязнь. МКЛ, насыщенные лекарственными препаратами, могут быть рекомендованы для лечения заболеваний и травм глаз (при буллезной кератопатии, незаживающих эрозиях роговицы, синдроме «сухого глаза», для реабилитации пациентов после кератопластики и ожогов глаза).

    Использование контактных линз противопоказано при наличии воспалительных и дистрофических заболеваний глазной поверхности: хроническом конъюнктивите, блефарите, птеригиуме, дакриоцистите. С особой осторожностью следует назначать контактные линзы пациентам с синдромом «сухого глаза». В этом случае лучше применять МКЛ с высоким влагосодержанием (более 50 %), а также использовать специальные увлажняющие капли (слезозаменители) при ношении линз.

    При подборе контактных линз необходимо учитывать следующие основные факторы: адекватный уровень корригированной остроты зрения, соответствие внутренней поверхности линзы форме роговицы, центрацию линзы и ее подвижность.

    Оптическую силу контактной линзы определяют на основании данных объективного и субъективного исследования клинической рефракции. Окончательно оптическую силу линзы устанавливают с помощью пробной линзы, к которой добавляют очковые линзы из набора для того, чтобы получить необходимый в конкретном случае уровень остроты зрения. Для вычисления рефракции контактной линзы к оптической силе пробной линзы прибавляют оптическую силу того очкового стекла, с которым у пациента отмечена максимальная острота зрения.

    При подборе контактных линз стремятся к максимальному соответствию внутренней поверхности линзы форме роговицы между линзой и роговицей в различных зонах. Исключение составляют ортокератологические ЖКЛ, конструкция которых предполагает плотный (с элементами давления) контакт линзы с центральной зоной роговицы.

    Для выбора параметров задней поверхности контактной линзы определяют радиус кривизны передней поверхности роговицы в центральной зоне роговицы и/или в различных парацентральных и периферических участках (с помощью автоматической рефрактокератометрии и топографической кератометрии соответственно).

    Правильность выбора формы задней поверхности пробной ЖКЛ оценивают с помощью флюоресеинового теста. Слезную жидкость подкрашивают 0,5% раствором флюоресцеина и с помощью щелевой лампы в свете синего светофильтра оценивают распределение флюоресцеина под пробной линзой: равномерное распределение красителя свидетельствует о необходимом соответствии формы роговицы и задней поверхности ЖКЛ. Для окончательного подтверждения правильности подбора газопроницаемых ЖКЛ необходимо наблюдать за пациентом в течение 2-3 дней, ежедневно постепенно увеличивая время ношения линзы.

    Критерием адекватного подбора МКЛ может служить подвижность линзы при мигании в пределах одного миллиметра или положительный тест «смещения». В последнем случае линзу сдвигают по роговице на ⅓-½ ее диаметра и при хорошей посадке линза должна медленно возвращаться в центральное положение.

    Рекомендуемая продолжительность ношения МКЛ на период адаптации: в первые 3 дня – по 1-2 ч в день, в последующие 3 дня – до 3 ч в день, со 2-й недели – в течение 4 дней по 4 ч в день, затем 3 дня по 5 ч в день, с 3-й недели ежедневно увеличивают время ношения МКЛ на 1 ч, доводя его до 12 ч в день.

    Уход за газопроницаемыми ЖКЛ относительно несложен. Их следует хранить в специальных контейнерах в растворах, содержащих чистящие, дезинфицирующие и смазывающие вещества. МКЛ, помимо дезинфекции, требуют специальных методов хранения и очистки от отложений. В настоящее время с этой целью используют специальные многофункциональные растворы, которые очищают линзу от отложений, дезинфицируют, увлажняют ее и используются для хранения линзы. Современные многофункциональные растворы практически нетоксичны и, как правило, не вызывают аллергических реакций. Проблем и неудобств, связанных с уходом за МКЛ, не возникает при использовании линз двух новых классов – однодневных и непрерывного ношения.

    Осложнения, связанные с ношением контактных линз могут быть разделены на инфекционные, гипоксические и токсико-аллергические. Как правило, указанные осложнения обусловлены несоблюдением или правил ухода за линзами, или сроков их использования.

    Воспалительные процессы в конъюнктиве и роговице (конъюнктивиты, кератиты, кератоконъюнктивиты) связаны или с «загрязнением» контактной линзы, или с попаданием инфекционного агента под линзу и могут быть вирусной или бактериальной природы. Наиболее тяжелое течение имеет язвенный кератит, вызванный амебами рода Acanthamoeba.

    Гипоксические осложнения обусловлены дефицитом питания роговицы в результате совокупности причин (снижение поступления кислорода из окружающей среды, дефицит слезной жидкости на поверхности роговицы) и проявляются симптомами эпителиопатии и появлением новообразованных сосудов в лимбальной зоне роговицы.

    Следует отметить, что потенциальная возможность развития инфекционных и гипоксических осложнений ниже при использовании роговичных, газопроницаемых ЖКЛ, при ношении которых в меньшей степени по сравнению с МКЛ нарушается обмен слезной жидкости в подлинзовом пространстве.

    Полимеры, из которых изготовлены линзы, нетоксичны и практически не вызывают аллергии. Аллергические реакции глаза при использовании контактных линз чаще вызываются компонентами, входящими в состав средств ухода за линзами. Недостаточно очищенная линза со следами различных отложений также может стать источником токсико-аллергических осложнений.

    При возникновении инфекционных осложнений необходимо временно отказаться от использования контактных линз и проводить соответствующее лечения. При наличии гипоксических и токсико-аллергических осложнений следует изменить режим ношения или перейти на использование контактных линз другого типа и рекомендовать иные средства ухода за линзами.

    5.8.3. Хирургическая коррекция аметропий

    Изменяя оптическую силу двух главных оптических элементов глаза – роговицы и хрусталика, можно формировать клиническую рефракцию глаза и корригировать таким образом близорукость, дальнозоркость, астигматизм.

    Хирургическая коррекция аномалий рефракции глаза получила название «рефракционная хирургия».

    В зависимости от локализации зоны оперативного вмешательства выделяют корнеальную, или роговичную, и хрусталиковую хирургию.

    Роговица – наиболее доступная для воздействия биологическая линза в оптической системе глаза. При уменьшении или увеличении ее рефракции значительно изменяется рефракция глаза в целом. Кроме того, роговица – удобная для выполнения оперативного вмешательства структура глаза. Здоровая роговица не имеет сосудов, быстро эпителизируется, сохраняя прозрачность. Рефракционная хирургия роговицы не требует вскрытия глазного яблока и позволяет точно дозировать рефракционный эффект.

    Цель операции при близорукости– «ослабить» преломляющую силу глаза, фокусирующего изображение перед сетчаткой. Этого достигают путем ослабления рефракции роговицы в центре с 40,0-43,0 до 32,0-40,0 дптр в зависимости от степени близорукости.

    Для коррекции близорукости были предложены следующие операции:

    • передняя радиальная кератотомия;

    • имплантация внутрироговичных колец и линз;

    • миопический кератомилез.

    Передняя радиальная кератотомия, разработанная С.Н. Федоровым в 1974 г. (рис. 5.7), в настоящее время потеряла свою актуальность и применяется достаточно редко, в основном с целью коррекции роговичного астигматизма при экстракции катаракты в виде отдельных периферических послабляющих надрезов роговицы.

    Имплантация в периферические слои роговицы пластиковых колец и внутрироговичных линз малоэффективна, поэтому этот метод также не получил широкого распространения в клинической практике.

    Миопический кератомилез применяется сегодня в виде эксимерлазерных рефракционных операций ЛАЗИК или Фемто-ЛАЗИК. При операции ЛАЗИК с помощью специального микрокератома, а при операции Фемто-ЛАЗИК – с помощью излучения фемтосекундного лазера, формируется тонкий поверхностный клапан роговицы толщиной от 90 до 150 мкм, после чего роговичное ложе обрабатывается с помощью эксимерного лазера, который, испаряя роговицу, изменяет ее кривизну и ослабляет оптическую силу. Клапан укладывают на свое место. С помощью данных технологий возможно корригировать миопию до 15 дптр, в зависимости от исходной толщины роговицы и ее оптической силы.

    Цель роговичной рефракционной хирургии дальнозоркости– «усилить» слабый оптический аппарат глаза, фокусирующий изображение за сетчаткой. Преломляющую силу роговицы увеличивают с 40,0-43,0 до 42,0-50,0 дптр в зависимости от степени гиперметропии. Этого достигают путем технологии ЛАЗИК или Фемто-ЛАЗИК с помощью эксимерных лазеров, испаряя периферическую часть стромы роговицы либо воздействуя на роговицу лазерным инфракрасным (тепловым) излучением, под влиянием которого коллаген стромы роговицы сжимается, кольцо периферической части роговицы сокращается, а центральная оптическая зона выбухает, при этом рефракция роговицы усиливается.

    Количество аппликаций и схему их расположения рассчитывают по специальной компьютерной программе в зависимости от параметров глаза пациента. Операции позволяют исправить дальнозоркость от 0,75-5,0 дптр и дальнозоркий астигматизм (при воздействии на один из главных меридианов астигматического глаза) до 4,0 дптр.

    Хрусталиковая рефракционная хирургия включает несколько методов воздействия на рефракцию глаза:

    • удаление прозрачного хрусталика – рефракционная ленсэктомия с введением искусственного хрусталика или без него;

    • введение в глаз дополнительной отрицательной или положительной интраокулярной линзы.

    Удаление прозрачного хрусталика с целью коррекции близорукости предложил Фукала еще в 1890 г., но эта операция не получила распространения из-за тяжелых осложнений. В настоящее время благодаря применению современной микрохирургической техники риск развития осложнений снижен, но метод целесообразно использовать только при близорукости 19,0-22,0 дптр.

    В настоящее время с целью коррекции аномалий рефракции высокой степени выполняют операцию замены прозрачного хрусталика на интраокулярную линзу соответствующей оптической силы в зависимости от анатомических и оптических параметров глаза.

    Кроме того, для коррекции аметропий высоких степеней используют методику введения в глаз дополнительной корригирующей линзы – «факичные линзы». Супертонкую эластичную линзу вводят в заднюю или переднюю камеру глаза через микроразрез и помещают перед прозрачным хрусталиком, поэтому ее еще называют интраокулярной контактной линзой. Отрицательная интраокулярная линза позволяет корригировать близорукость до -20,0 – -25,0 дптр, положительная линза – дальнозоркость до +12,0 – +15,0 дптр.

    Современные методы рефракционной хирургии глаза весьма эффективны, обеспечивают качественное стабильное зрение и с успехом заменяют очки и контактные линзы.

    5.8.4. Лазерная коррекция аномалий рефракции

    Под воздействием лазерного излучения из собственного вещества роговицы формируется линза заданной оптической силы.

    В последние десятилетия различные технологии кераторефракционной хирургии (операции на роговице для коррекции аномалий рефракции) с использованием лазеров являются наиболее динамично развивающимся направлением в офтальмохирургии.

    Основные достоинства лазерной хирургии – бесконтактность воздействия, высокая субмикронная точность, минимальная травматичность, высокая прогнозируемость рефракционного эффекта, проведение операций в амбулаторных условиях, бактерицидный эффект ультрафиолетового излучения эксимерного лазера.

    Эксимерные лазеры – это группа лазеров, в которых активной средой является смесь инертного и галогенового газов. Термин «эксимер» (от англ. excited dimers – возбужденные димеры) означает нестабильное соединение, существующее только при возбужденном электронном состоянии этих газов. При переходе эксимерных молекул в основное состояние испускаются высокоэнергетичные фотоны ультрафиолетового спектра излучения.

    В 1983 г. профессор Колумбийского университета Trokel S. предложил использовать эксимерный лазер для изменения профиля роговицы при аномалиях рефракции, что положило начало активным исследованиям в этом направлении. Доказано, что лазерное излучение с длиной волны 193 нм разрывает межатомные и межмолекулярные связи в поверхностных слоях роговицы с точностью до десятых долей микрона без термического эффекта. Клинически этот феномен проявляется в послойном испарении роговицы – фотоабляции.

    Приоритет в проведении эксимерлазерных операций с целью коррекции аномалий рефракции в 80-х гг. ХХ в. принадлежит в России офтальмологической школе академика Святослава Федорова, а за рубежом – Seiler T. (Германия) и L’Esperance (США).

    Основными рефракционными эксимерлазерными операциями являются фоторефрактивная кератэктомия (ФРК), лазерный интрастромальный кератомилез (ЛАЗИК) и его модификации – эпителиальный лазерный интрастромальный кератомилез (Эпи-ЛАЗИК), лазерный субэпителиальный кератомилез (ЛАСЭК), персонализированный ЛАЗИК, выполняемый по данным кератотопографии или аберрометрии; ЛАЗИК, выполняемый с помощью фемтосекундного лазера (Фемто-ЛАЗИК), и др.

    Операции выполняют по специальным программам, создаваемым на основе сложных математических расчетов. Построение и реализацию программы изменения рефракции роговицы осуществляют с помощью компьютера. Операция не оказывает негативного влияния на другие структуры глаза – хрусталик, стекловидное тело, сетчатку.

    В состав каждой офтальмологической эксимерлазерной установки входят эксимерный лазер (источник ультрафиолетового излучения), формирующая оптическая система, цель которой – преобразовать структуру лазерного пучка и доставить его на поверхность роговицы, управляющий компьютер, операционный микроскоп, кресло хирурга и операционный стол для пациента.

    В зависимости от типа формирующей системы, определяющей возможности и особенности технологии испарения роговицы, все установки делят на диафрагмирующие и сканирующие.

    С целью коррекции близорукости в центре роговицы испаряют более толстый слой ткани, чем по краям, в результате чего она становится менее выпуклой, и ее преломляющая сила уменьшается. При дальнозоркости, наоборот, истончение парацентральных отделов обеспечивает усиление рефракции роговицы в центральной зоне.

    Показаниями к выполнению эксимерлазерных рефракционных операций являются непереносимость контактной и очковой коррекции, близорукость, дальнозоркость и астигматизм различной степени выраженности, а также профессиональные и социальные потребности пациентов не моложе 18 лет. Противопоказаниями к проведению эксимерлазерных рефракционных операций служат глаукома, предразрывы, разрывы или отслойка сетчатки, хронические воспалительные процессы, опухоли глаз, кератоконус и другие дистрофические заболевания роговицы (кератоглобус, пеллюцидная дистрофия роговицы или сетчатки), выраженный аллергический статус, аутоиммунная патология и коллагенозы, тяжелые соматические и психические заболевания. При наличии катаракты выполнение рефракционных операций на роговице нецелесообразно, так как в ходе экстракции катаракты рефракцию глаза можно откорригировать с помощью подбора искусственного хрусталика нужной оптической силы.

    ФРК – первая эксимерлазерная технология коррекции аномалий рефракции, относящаяся к поверхностным видам абляции. Операцию выполняют в два этапа: первый – удаление эпителия, второй – испарение стромы роговицы. По способу удаления эпителия различают трансэпителиальную ФРК (эпителий удаляют с помощью эксимерного лазера по специальной номограмме на первом этапе операции) и скарификационную (эпителий удаляют механическим или химическим, с помощью спирта, методом). Продолжительность этого этапа операции зависит от способа удаления эпителия и может колебаться от 20 с до нескольких минут, после чего осуществляют эксимерлазерное испарение части стромы роговицы (рис. 5.8).

    ФРК и ее модификации Эпи-ЛАЗИК и ЛАСЭК производят амбулаторно под местной анестезией. В течение 2-3 суток после вмешательства могут отмечаться болевой синдром, слезотечение, светобоязнь, для уменьшения выраженности которых и ускорения эпителизации роговицы на глаз пациента надевают мягкую контактную линзу. С 1-го дня после операции пациенту назначают инстилляции раствора антибиотика до полной эпителизации роговицы (48-72 ч). Затем проводят курс терапии кортикостероидами по схеме длительностью до 2 мес. С целью профилактики стероидной гипертензии одновременно назначают β-блокаторы 1-2 раза в день.

    Степень изменения рефракции пропорциональна толщине удаленной стромы роговицы. Остаточная часть ложа роговицы в зоне истончения не должна быть меньше 300 мкм, чтобы не допустить послеоперационной деформации роговицы. Следовательно, предел возможностей метода определяется исходной толщиной роговицы.

    Технология выполнения ФРК с трансэпителиальным подходом (без предварительной скарификации эпителия) на отечественной установке «Микро-Скан-Визум» позволяет одномоментно корригировать близорукость до 16,0 дптр в сочетании со сложным миопическим астигматизмом до 5,0 дптр.

    Больным с дальнозоркостью и гиперметропическим астигматизмом ФРК производят редко, что объясняется необходимостью деэпителизации большой зоны роговицы и соответственно ее длительным заживлением (до 7-10 дней). При дальнозоркости более 2,0 дптр обычно выполняют операцию ЛАЗИК.

    К ранним послеоперационным осложнениям ФРК относят длительную (более 7 суток) эпителизацию роговицы, послеоперационные кератиты (дистрофический, инфекционный), выраженную эпителиопатию, сопровождающуюся отеком и рецидивирующими эрозиями, грубые субэпителиальные помутнения в пределах всей зоны испарения роговицы.

    Осложнения позднего послеоперационного периода включают субэпителиальные помутнения роговицы, гиперкоррекцию, регресс рефракционного эффекта, неправильный астигматизм, синдром «сухого глаза».

    Формирование субэпителиальных помутнений обычно связано с большим объемом испарения роговицы при высоких степенях корригируемых аномалий рефракции. Как правило, благодаря проведению рассасывающей терапии удается добиться полного исчезновения или значительной регрессии помутнений. В случаях развития стойких необратимых помутнений роговицы может быть выполнена повторная ФРК.

    В 1991 г. Pallikaris I. нашел путь устранения основных недостатков ФРК посредством совмещения эксимерлазерной абляции с автоматизированной ламеллярной кератопластикой, предложенной в 1963 г. Barraquer J. В результате был разработан новый метод изменения рефракции глаза – лазерный интрастромальный кератомилез in situ (ЛАЗИК), основными достоинствами которого являются минимальная послеоперационная болезненность (в течение нескольких часов), быстрая зрительная и функциональная реабилитация, отсутствие субэпителиальных помутнений, широкий диапазон корригируемой аметропии, возможность выполнения повторных вмешательств в раннем послеоперационном периоде. Операцию ЛАЗИК выполняют в три этапа: первый – формирование микрокератомом поверхностного роговичного лоскута (клапана) на ножке (рис. 5.9); второй – испарение лазером глубоких слоев роговицы под лоскутом, третий – укладывание клапана на прежнее место. Слабовыраженные болевые ощущения («соринка» в глазу) отмечаются, как правило, в первые 3-6 ч после операции. Слезотечение обычно прекращается через 1,5-3 ч. Медикаментозная терапия сводится к проведению инстилляций антибиотиков в течение 1 недели и стероидов в течение 3 недель после вмешательства.

    При коррекции близорукости путем выполнения операции ЛАЗИК выраженность рефракционного эффекта определяется анатомическими особенностями роговицы пациента. Так, учитывая, что толщина клапана, как правило, равна 100-160 мкм, а остаточная толщина роговицы в центре после лазерной абляции не должна быть менее 300 мкм, максимально возможная коррекция близорукости при операции ЛАЗИК не превышает 18,0 дптр.

    ЛАЗИК – операция, результаты которой предсказуемы. При коррекции близорукости у 98% больных удается добиться максимально возможной остроты зрения. Стабилизация рефракции, как правило, наступает через 1-3 мес. после операции. При высоких степенях близорукости (более 10,0 дптр) в 5% случаев возникает необходимость в докоррекции остаточной аметропии, которую обычно выполняют в сроки от 3 до 12 мес., если остаточная толщина стромы роговицы позволяет провести повторную операцию. При повторной операции, как правило, роговичный клапан поднимают, не производя повторный срез микрокератомом.

    При коррекции дальнозоркости методом ЛАЗИК рефракционный результат в пределах ±1,0 дптр от запланированного удается получить у 90% пациентов. Достигнутый эффект, как правило, остается неизменным.

    Частота развития осложнений при выполнении операции ЛАЗИК составляет 1-5%, причем наиболее часто осложнения возникают на этапе формирования клапана роговицы. Для решения этих проблем, а также для снижения травматичности оперативного вмешательства стали использовать фемтосекундные лазеры, которые относятся к категории лазеров с ультракороткими импульсами (длительностью несколько фемтосекунд) в инфракрасном диапазоне. Лазерный луч можно очень точно фокусировать не только на поверхности роговицы, но и на любой заданной глубине. В фокусной точке луча происходит процесс превращения биологической ткани в газообразную плазму. Лазер сканирует и расслаивает ткань роговицы на определенной глубине по индивидуальной программе. Срез роговицы, сделанный фемтосекундным лазером (рис. 5.10), малотравматичен, является абсолютно равномерным по толщине, идеально гладким. Операция лазерной коррекции зрения с формированием клапана роговицы толщиной всего 90-100 мкм с помощью фемтосекундного лазера получила название «Фемто-ЛАЗИК».

    Для применения новых технологий эксимерлазерной коррекции аномалий рефракции требуется более высокое качество диагностического обследования пациентов. Перед рефракционной операцией (и после нее) наряду с традиционными тестами проводят такие высокочувствительные методы исследования (рис. 5.11, 5.12, 5.13), такие как определение толщины (ультразвуковая или оптическая пахиметрия) и рефракции в любой точке роговицы, строения роговицы на субклеточном уровне – конфокальная микроскопия. Конфокальная биомикроскопия позволяет выявить особенности анатомического строения роговицы, диагностировать ее заболевания на той стадии, когда другими методами это сделать невозможно, подобрать индивидуальный алгоритм медикаментозной предоперационной подготовки и послеоперационного ведения.

    Лазерная рефракционная хирургия роговицы – одно из наиболее динамично развивающихся высокотехнологичных направлений в офтальмологии, имеющее большое будущее.

Оптическая система глаза

Хрусталик
разделяет
внутреннюю поверхность глаза на две
камеры:
переднюю
камеру, заполненную водянистой влагой,
и заднюю камеру, заполненную стекловидным
телом.
Хрусталик представляет собой двояковыпуклую
эластичную линзу, которая крепится на
мышцах ресничного тела. Ресничное тело
обеспечивает изменение формы хрусталика.

Сокращение
или расслабление волокон ресничного
тела приводит к расслаблению или
натяжению цинновых связок, которые
отвечают за изменение кривизны хрусталика.

Глаз
позвоночных часто сравнивают с
фотокамерой, так как система линз
(роговица и хрусталик) дает перевернутое
и уменьшенное изображение объекта на
поверхности сетчатки.( Герман Гельмгольц).

Количество
проходящего через хрусталик света
регулируется переменной
диафрагмой (зрачком),
а хрусталик способен фокусировать более
близкие и более удаленные объекты.

Оптическая
система
– диоптрический аппарат- представляет
собой сложную, неточно центрированную
систему линз, которая отбрасывает
перевернутое, сильно уменьшенное
изображение окружающего мира на сетчатку
(мозг “переворачивает обратное
изображение, и оно воспринимается как
прямое) Оптическую
систему глаза составляют – роговица,
водянистая влага, хрусталик и стекловидное
тело.

При
прохождении лучей через глаз они
преломляются на четырех поверхностях
раздела:

1. Между воздухом и роговицей

2. Между роговицей и водянистой влагой

3. Между водянистой влагой и хрусталиком

4.
Между хрусталиком и стекловидным телом.

Преломляющие
среды имеют разные показатели преломления.

{Сложность
оптической системы глаза затрудняет
точную оценку хода лучей внутри него
и оценку изображения на сетчатке.
Поэтому пользуются упрощенной моделью
– “редуцированным глазом”, в котором
все преломляющие среды объединяют в
единую сферическую поверхность и они
имеют один и тот же показатель преломления.

Большая
часть преломления происходит при
переходе из воздуха в роговицу – эта
поверхность действует как сильная линза
в 42 D, а также на поверхностях хрусталика.

Преломляющая сила

Преломляющая
сила линзы измеряется ее фокусным
расстоянием (f)
. Это то расстояние позади линзы, на
котором параллельные пучки света
сходятся в одной точке.

Узловая
точка–
точка в оптической системе глаза через
которую лучи идут не преломляясь.

Преломляющая
сила рефракций любой оптической системы
выражается в диоптриях.

Диоптрия
–
равна преломляющей силе линзы с фокусным
расстоянием 100
см или 1 метр

Оптическая
сила глаза вычисляется как обратное
фокусное расстояние:

1/f=
D

где
f–
заднее фокусное расстояние глаза
(выраженное в метрах)

В
нормальном глазу общая преломляющая
сила диоптрического аппарата составляет
59
D
при
рассматривании далеких предметов
и 70,5
D –
при рассматривании
близких предметов.

Аккомодация

Для
получения четкого изображения предмета
на каком-то определенном расстоянии
оптическая система должна быть
перефокусирована. Для этого существуют
2-а простых способа –

а)
смещение
хрусталика относительно сетчатки, как
в фотокамере (у лягушки); -( Уильям
Бейц
–американский офтальмолог –теория
связана с поперечными и продольными
мышцами -19 век)

б)
или увеличение его преломляющей силы
(у человека)
– ( Герман Гельмгольц).

Приспособление
глаза к ясному видению удаленных на
разное расстояние предметов называют
– аккомодацией. Аккомодация происходит
путем изменения кривизны поверхностей
хрусталика при помощи натяжения или
расслабления ресничного тела. Усиление
рефракции хрусталика при аккомодации
на ближнюю точку достигается увеличением
кривизны его поверхности, т.е. он
становится более округлым, а на дальнюю
точку плоским.
Изображение на сетчатке получается
действительным уменьшенным и обратным.

При
аккомодации происходят изменения
кривизны хрусталика, т.е. его преломляющей
способности. Изменения кривизны
хрусталика обеспечивается его
эластичностью
и цинновыми связками,
которые прикреплены к ресничному телу.
В ресничном теле находятся гладкомышечные
волокна.
При их сокращении тяга цинновых связок
ослабляется (они всегда натянуты и
растягивают капсулу сжимающую и
уплощающую хрусталик). Хрусталик
вследствие своей эластичности принимает
более выпуклую форму, если происходит
расслабление цилиарной мышцы (ресничное
тело) – цинновые связки натягиваются и
хрусталик уплощается.

Таким
образом,
ресничные
мышцы являются аккомодационными мышцами.
Они
иннервируются парасимпатическими
нервными волокнами
глазодвигательного нерва. Если закапать
атропин
(выключается парасимпатическая система)
нарушается
ближнее зрение,
так как происходит расслабление
ресничного тела и натяжение цинновых
связок – хрусталик уплощается.
Парасимпатические
вещества
– пилокарпин
и эзерин-
вызывают
сокращение ресничной мышцы и расслабление
цинновых связок.

Хрусталик
имеет выпуклую форму.

В
глазу с нормальной рефракцией резкое
изображение далекого объекта на
сетчатке образуется только в том случае,
если расстояние между передней поверхности
роговицы и сетчаткой составляет 24,
4 мм
(в среднем 25-30
см)

Расстояние
наилучшего зрения
– это расстояние, на котором нормальный
глаз испытывает наименьшее напряжение
при рассматривании деталей предмета.

Для
нормального глаза молодого человека
дальняя
точка ясного видения лежит в бесконечности.

Ближняя
точка ясного видения находится на
расстоянии 10 см от глаза
(ближе четко видеть нельзя лучи идут
параллельно).

С
возрастом из-за отклонения формы глаза
или преломляющей силы диоптрического
аппарата эластичность хрусталика
падает.

В
пожилом возрасте ближняя точка сдвигается
(старческая дальнозоркость или
пресбиопия),
так в
25 лет ближняя
точка располагается на расстоянии уже
около 24
см,
а к 60
годам уходит на бесконечность.
Хрусталик с возрастом становится менее
эластичным и при ослаблении цинновых
связок его выпуклость или не изменяется
или изменяется незначительно. Поэтому
ближайшая точка ясного видения
отодвигается от глаз. Коррекция этого
недостатка за счет двояковыпуклых линз.
Существуют еще две аномалии преломления
лучей (рефракции) в глазу.

1.
Близорукость или миопия (фокус
перед сетчаткой в стекловидном теле).

2.
Дальнозоркость или гиперметропия (фокус
перемещается за сетчатку).

Основной
принцип всех дефектов состоит в том,
что
преломляющая
сила и длина глазного яблока
не
согласуется между собой.

При
миопии
– глазное
яблоко слишком длинно, а преломляющая
сила имеет нормальную величину.
Лучи
сходятся перед сетчаткой
в стекловидном теле, а на сетчатке
возникает круг расстояния. У близорукого
дальняя точка ясного видения находится
не в бесконечности, а на конечном, близком
расстоянии. Корректирование – необходимо
уменьшить
преломляющую силу глаза, используя
вогнутые линзы с отрицательными
диоптриями.

При
гиперметропии
и пресбиопии
(старческая),
т.е.
дальнозоркости,
глазное
яблоко является слишком коротким и
поэтому параллельные лучи отдалеких
предметов собираются сзади сетчатки,
а на ней получается расплывчатое
изображение предмета. Этот недостаток
рефракции может быть компенсирован
путем аккомодационного усилия, т.е.
увеличением выпуклости хрусталика.
Коррекция
с помощью положительных диоптрий, т.е.
двояковыпуклых линз.

Астигматизм
– (относится к аномалиям рефракции)
связан с неодинаковым
преломлением лучей
в разных направлениях (н-р по вертикальному
и горизонтальному меридиану). Все люди
в небольшой степени являются астигматиками.
Это связано с несовершенством строения
глаза в результате не
строгой сферичности роговицы
(используют цилиндрические стекла).

Соседние файлы в предмете Нормальная физиология

• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #