Анализ коренных причин проблемы: как полностью устранить недочеты
В нашей статье мы рассмотрим понятие Root Cause Analysis, а также разберем инструменты поиска истинной причины проблемы.
Миша Ряженка
Founder, Executive Partner
Что такое Анализ коренных причин проблемы?
Анализ коренных причин (англ. Root-Cause Analysis) – это прием, позволяющий понять, что есть причина проблемы, а что – ее проявление.
Миша Ряженка
Founder, Executive Partner
Цель такого анализа?
Одна из целей анализа коренных причин – выявление основной причины проблемы или какого–то события. Вторая – понять, как исправить или компенсировать любую возникающую трудность. И третья – применить все те данные, которые были получены во время анализа, чтобы либо предотвращать возникновение подобных проблем в будущем, либо знать, как эффективно их решать.
Миша Ряженка
Founder, Executive Partner
Как провести RCA?
Весь процесс можно разбить на 3 шага: проверку условий, сбор данных о проблеме и проведение самого анализа. Кроме того, существует множество инструментов, которые позволяют упростить процесс определения истоков проблемы.
Миша Ряженка
Founder, Executive Partner
Анализ коренных причин проблемы: как полностью устранить недочеты
Ни для кого не новость, что решение проблемы начинается с ее принятия и понимания первопричины. Иначе говоря, признание наличия проблемы и понимание ее причины – это первый шаг к ее решению.
Если на работе вам стало нехорошо, вы скорее всего пойдете к врачу с целью понять причину плохого самочувствия. Или, если у вас сломалась машина, вы наверняка обратитесь к специалисту и тоже попросите его выяснить происхождение поломки. Бизнес – не исключение. Если ваша компания показывает неудовлетворительные результаты, вы определенно захотите узнать почему.
Для каждого из этих примеров можно найти простое решение. Вы можете остаться дома и не пойти на работу, если чувствуете себя не очень. Или воспользоваться общественным транспортом вместо сломанной машины. Единственная проблема заключается в том, что это общее решение, которое не учитывает изначальной причины вашей проблемы (есть такая фраза, хорошо описывающая наши примеры – устранить симптомы, но не болезнь). Чтобы решить проблему, необходимо тщательно ее проанализировать и выяснить, в чем именно заключается первопричина происходящего, а уже исходя из этого – исправлять ситуацию.
В нашем тексте мы рассмотрим правила проведения анализа коренных причин проблем, опишем несколько основных методов поиска и даже дадим вам несколько советов по проведению эффективного анализа.
Миша Ряженка
Founder, Executive Partner
Что такое анализ корневых причин
Анализ коренных причин (англ. Root-Cause Analysis) – это прием, позволяющий понять, что есть причина проблемы, а что – ее проявление. Его основной целью является выявление соответствующих решений. RCA предполагает, что гораздо эффективнее пользоваться систематическим подходом, т.е. определять первопричины проблемы, чем просто купировать ее последствия.
Кроме причин и следствий, анализ коренных причин проблемы может показать, в каких конкретно процессах произошел сбой (проще говоря, где конкретно возникла проблема).
RCA проводится с помощью набора различных принципов, приемов и методов. Давайте рассмотрим несколько основных принципов, которые не только улучшают качество анализа, но и позволяют аналитику завоевать доверие всех заинтересованных сторон:
- Сосредоточьтесь на устранении основной причины проблемы, а не только на исправлении ее последствий;
- Однако не стоит игнорировать и важность поддержки удовлетворительного состояния компании, так что постарайтесь не отказываться полностью от параллельного исправления ошибок, к которым привела проблема;
- Часто коренных причин может быть несколько;
- Главное то, как и почему произошла имеющаяся ситуация, а не кто несет за это ответственность;
- Будьте последовательны. Если вы обнаружили первопричину проблемы, найдите доказательства причинно–следственной связи, которые будут подтверждать ваш вывод;
- Соберите максимум информации, чтобы было проще создать план действий, направленных на исправление данной проблемы;
- Продумайте стратегию, которая позволит избегать подобных ошибок в будущем.
Как показывает практика, при анализе первопричин проблемы, важно применять целостный (и все еще систематизированный) подход. Кроме того, нужно стремиться собрать всю полезную информацию и сформировать контекст, который приведет к конечному решению проблемы. Хороший анализ – это действенный анализ.
Миша Ряженка
Founder, Executive Partner
Зачем он нужен
Одна из целей анализа коренных причин – выявление основной причины проблемы или какого–то события. Вторая – понять, как исправить или компенсировать любую возникающую трудность. И третья – применить все те данные, которые были получены во время анализа, чтобы либо предотвращать возникновение подобных проблем в будущем, либо знать, как эффективно их решать.
Для большинства компаний, третья цель является основной. Это связано с тем, что RCA может использоваться для внедрения изменений в основные процессы, что позволяет избегать повторного возникновения тех же проблем. Простой пример: вместо того, чтобы постоянно лечить растяжение связок после соревнований, вы можете предусмотрительно использовать эластичный бинт, который уменьшит вероятность повторения травмы.
Исправление отдельных проявлений последствий может казаться довольно продуктивным вариантом. Но если не найти истинную причину происходящего, скорее всего, вы будете сталкиваться с одной и той же проблемой снова и снова. Вместо того, чтобы самостоятельно исправлять каждую ошибку, научите людей их не совершать.
Миша Ряженка
Founder, Executive Partner
Как провести анализ
Подход к определению причины проблемы может отличаться в зависимости от условий и отрасли, в которой ведет свою деятельность компания. Но основная структура анализа все равно остается одинаковой:
-
Проверить условия
Этот шаг предполагает внедрение временных решений, которые исправят последствия проблемы, так как компания должна продолжать работать в прежнем режиме (насколько это возможно). Такие решения должны поддерживаться до тех пор, пока не будут устранены истоки проблемы. Так у вас получится остановить ее распространение.
2. Собрать как можно больше данных, определяющих проблему
Любой анализ требует основы. Другими словами, вам нужен материал, на основе которого будет проводиться этот анализ. Поэтому сбор данных является одним из самых важных шагов, а значит постарайтесь отнестись к нему максимально серьезно.
Обычно для сбора данных используется инструмент «Five Whys». О нем мы поговорим немного позже.
3. Проведение анализа
Существует огромное количество методов и стратегий, которые можно использовать для проведения анализа коренных причин. В нашем тексте мы перечислим лишь несколько основных:
Миша Ряженка
Founder, Executive Partner
Анализ изменений
Это полезный метод поиска первопричин возникновения проблемы. Его суть заключается в анализе изменений, которые привели к данным трудностям. Этот метод особенно удобен, если вы предполагаете, что к проблеме привело сразу несколько причин.
В рамках этого метода оценивается более длительный период времени, что позволяет сформировать некий контекст ситуации.
Таким образом, сначала, в рамках этого метода, вы проводите что–то вроде мозгового штурма, т.е. перечисляете все возможные изменения, которые могли привести к существующей ситуации. Такой анализ лучше всего проводить после каждого нового внедрения изменений.
Затем, вы классифицируете полученные данные. Проще говоря, определяете влияние возможных причин (они могут быть внутренние, внешние и т.п.)
Следующим шагом становится определение, было ли какое–то конкретное изменение связано с последущим возникновением проблемы. Такие действия вы проделываете с каждым изменением, которые было названо во время мозгового штурма.
Последний этап – это поиск способов устранения первопричины проблемы и дальнейшее ее решение.
Миша Ряженка
Founder, Executive Partner
FiveWhys (5 Почему)
Это один из наиболее распространенных методов проведения анализа коренных причин проблемы. Он состоит из 4 этапов.
На первом этапе необходимо сформировать команду. Лучше всего, если это будут люди из разных отделов. Так вы получите кросс–функциональную команду, что позволит получить разное видение вопроса. Но не забывайте, что для этого каждый из них должен разбираться в процессе, который вы будете анализировать.
Далее, на втором этапе, команда формулирует проблему. А дальнейшее обсуждение поможет определить ее масштаб.
Третий этап – основной, так как именно тогда применяется техника «5 Почему». Суть достаточно проста – задавайте вопросы, связанные с вашей проблемой, которые будут начинаться с «почему». Помните, что ответы должны основываться на фактах и реальных данных, а не на эмоциональной составляющей.
Стоит уточнить, что вопросов может быть и больше, чем пять. Задавайте такое количество, которое вам потребуется, чтобы получить реальную причину проблемы.
Последний этап заключается в решении проблемы с помощью устранения ее причин. Т.е. вы обнаружили причину – пора принимать ряд мер, которые ее устранят. Опять же, желательно, чтобы все члены команды принимали участие в обсуждении. Так вы сможете найти и применить лучшее решение, которое позволит избегать повторения старых ошибок. Не забывайте также проверять ход устранения проблемы.
Миша Ряженка
Founder, Executive Partner
Диаграмма «Fishbone» («Фишбоун»)
Еще один полезный метод для проведения анализа. Она чем–то напоминает «5 Почему», но устроена немного подробнее. Диаграмма дает визуальное представление причин и следствий проблемы.
«Fishbone» в переводе с английского обозначает «рыбий скелет». Это название выбрано не просто так. Ведь диаграмма состоит из различных элементов, которые в совокупности похожи на скелет рыбы. Голова отображает существующую проблему, а кости – это компоненты проекта, требующие изучения.
На каждой ветви диаграммы перечислены категории и различные условия, что упрощает выявление «болевых точек». Чаще всего это категории: Человек, Материал, Оборудование, Окружающая среда, Методы и Измерения.
Для того, чтобы построить диаграмму вам нужно:
- Определить влияние проблемы на работу компании;
- Определить основные категории причин и записать их на ветвях диаграммы;
- Провести мозговой штурм, чтобы учесть все возможные причины, которые могут относиться к выбранным категориям;
- Задавайте вопросы (как в методе «Five Whys»);
- Укажите приоритетность причин в числовом эквиваленте (например, от 0 до 100, где 0 – самая низкая приоритетность, а 100 – наивысший приоритет);
- Соберите данные и проверьте еще раз, чтобы указанные причины были актульными;
- Начните планирование и реализацию действий по устранению обнаруженных причин проблемы.
Стоит еще раз повторить, что это лишь несколько самых распространенных способов, которые позволяют проводить эффективный анализ коренных причин проблемы.
Миша Ряженка
Founder, Executive Partner
Несколько советов
Чем больше вы углубляетесь в детали, тем больше вероятность, что причина будет определена верно. Задавайте вопросы, а если не уверены в конечном результате, то продолжайте их задавать дальше. Вот еще несколько простых советов, которые помогут вам провести анализ эффективно:
- Работайте в команде
Такой подход поможет вам оценить проблему свежим взглядом, а также не позволит вам быть чрезмерно предвзятым. К тому же, команда может предложить больше точек зрения на существующую проблему и ее потенциальное решение.
- Планируйте анализ
Важно разбираться в процессе. Делайте заметки, задавайте вопросы, которые касаются самого анализа проблемы. Проверьте, чтобы выбранный инструмент RCA подходил для вашей бизнес–сферы и условий работы.
- Проводите анализ успешных кейсов
RCA – это метод, определяющий, где что–то пошло не так. Обычно он используется для диагностики проблем, но он может быть столь же эффективным, если с его помощью выявлять, например, причину успешного закрытия кейса.
Такой анализ поможет расставить приоритеты и воспользоваться примерами успешных кейсов в одной области, чтобы перенести их на другую.
Миша Ряженка
Founder, Executive Partner
Коротко о причинах и следствии
Каждая компания должна уметь реагировать на ситуации, когда нарушается любой из рабочих процессов или снижается уровень качества продуктов или услуг. Но, к сожалению, устранения последствий бывает недостаточно, нужно смотреть глубже. Чтобы по–настоящему решить проблему, вы должны определить ее основную причину. И Анализ коренных причин проблемы (RCA) – это один из самых удобных и полезных вариантов. С его помощью вы не только сможете разработать решения, устраняющие проблему, но и избежать повторения одних и тех же ошибок.
Время на прочтение
6 мин
Количество просмотров 13K
Привет, Хабр! В рамках набора учащихся на курс “QA Lead” подготовили перевод статьи.
Приглашаем также всех желающих зарегистрироваться на открытый вебинар
«Организация процесса тестирования в agile и не agile-командах». На вебинаре участники вместе с экспертом рассмотрят вопросы:
1. Организация процесса работы в waterfall проекте.
2. Организация процесса тестирования в scrum команде.
3. Организация процесса работы в масштабируемых agile-подходах.
4. Организация процесса тестирования в команде, работающей по kanban методу.
Когда возникает проблема, требующая анализа, компании необходимо использовать инструменты анализа первопричин (RCA) , чтобы рассмотреть нечто большее, чем “некоторые образовавшиеся симптомы”.
Необходим отчет о результатах RCA, чтобы найти фактическую причину проблемы, это поможет восстановить основные системы и процессы и решить проблему с помощью постоянного, а не временного решения.
Что такое RCA?
RCA – это метод, используемый для поиска ответов на вопрос, почему возникла проблема. Он работает для того, чтобы определить происхождение проблемы, используя инструменты для выполнения ряда шагов, которые идентифицируют возможные причины, а затем первопричину проблемы.
Это мера контроля качества, которая позволяет выяснить, что произошло, понять, почему это произошло, а затем начать настройку процесса так, чтобы уменьшить вероятность повторения одной и той же проблемы.
RCA работает на основе того, что все системы и события взаимосвязаны. Что-то одно в определенной области триггерит что-то другое в другой области. Способность отслеживать эти взаимосвязанные триггеры позволяет человеку видеть, с чего начиналась проблема и как она становилась системой, которая сейчас является основной проблемой. RCA ищет паттерны, находит ошибки, которые скрыты внутри самой системы. Он эффективно показывает первопричину или несколько причин существующих проблем.
RCA определяет, был ли дефект вызван ошибкой при тестировании, ошибкой при разработке или, возможно, требованием или ошибкой при проектировании.
Более того, крайне важно выяснить, чтобы релизы, выпущенные позже, были бы без дефекта. Ошибка при проектировании позволяет любому человеку просмотреть проектную документацию и внести коррективы, как если бы дефект был вызван ошибкой при тестировании. Это пример факторного анализа причинно-следственных связей.
Инструменты RCA
Наличие соответствующих инструментов RCA поможет вам следить за процессом, систематически исследуя факторы, способствующие возникновению глубинных проблем.
Поиск истинной первопричины проблем с помощью хорошего инструмента для анализа означает, что вы не просто пытаетесь “потушить пожар от первоначальных симптомов”.
Вот пять методов RCA, которые можно использовать в качестве инструментов для выявления первопричины проблемы.
8D RCA
Методология решения проблем 8D (8 Дисциплин или Шагов) была разработана автомобильной компанией Форд как решение проблем с ориентацией на команду (Team Oriented Problem Solving – TOPS) в 1980-х годах. Это — методология, использующая процесс анализа основной причины. Она применяется, чтобы найти проблему, зафиксировать итерим (промежуточный период), а также создать долгосрочный ответ, чтобы проблемы не повторялись. Данная методология используется для постоянного повышения надежности и качества.
Этот процесс нацелен на поиск потенциальных первопричин. Он сужает круг причин до фактической, затем создает процессы сдерживания и использует корректирующую меру, чтобы предотвратить повторение проблем. Он способствует систематическому изменению и решает непосредственную проблему вместе с другими, которые могут возникнуть в результате систематического сбоя. Этот процесс последователен, прост для команды в изучении и очень подробен при применении.
Сосредоточение внимания на команде, а не на индивидууме также приносит пользу. Эта методология улучшает качество и надежность и работает над потенциальными проблемами будущего, прежде чем они погубят продукт. Ее следует использовать для оценки:
-
Безопасности и регулярных обнаруженных проблем
-
Поступающих жалоб клиентов
-
Ситуаций, когда гарантийные проблемы показывают более высокую частоту отказов, чем ожидалось.
-
Неприемлемых уровней внутреннего брака и низкой производительности или полных отказов при тестировании.
Инструмент Исикавы для RCA
Инструмент Исикавы — Диаграмма Исикавы или диаграмма «рыбьей кости».
Как бы странно ни звучало название, оно описывает внешний вид анализа на бумаге. В самом простом варианте, это просто причинно-следственная диаграмма. Она также называется «Диаграмма Исикавы».
Этот инструмент помогает при «брейнсшторминге» как части процесса анализа в попытке выявить элементы, которые вызвали проблему. По сути, это дерево первопричин в обратном направлении. Схема дерева используется для того, чтобы сузить список причин, а «рыбья кость» расширяет его. Диаграмма рыбной кости используется для изучения причин и следствий. Проблема помещается на «голову рыбы», а затем на маленьких костях различных категорий записываются потенциальные причины.
Она позволяет взглянуть на потенциальные причины, которые в противном случае могли бы быть упущены. После четкого определения проблемы командой создаются такие категории, как поставки, оборудование, персонал и т.п. Затем вы брейнштормите о том, почему произошло определенное событие. Диаграмма «рыбная кость» держит в центре внимания причину, а не «симптомы». Ценность диаграммы в том, что она позволяет членам команды глубоко копнуть и понять проблему, чтобы ее можно было адекватно решить в настоящем и будущем.
Техника RCA 5-Почему
Этот инструмент – еще один надежный способ найти первопричину проблемы и предотвратить ее повторное возникновение. Эта система была создана Сакичи Тойода (Sakichi Toyoda) и является частью философии Бережливого производства. Смысл состоит в том, чтобы пять раз спросить “почему?”, когда возникает какая-то проблема. Это делается для того, чтобы решение стало понятным. Это поможет найти и устранить первопричину проблемы, чтобы избежать повторных неудач.
Этот процесс осуществляется путем формирования межфункциональной команды для наличия различных уникальных точек зрения. Вам нужно четко определить проблему, чтобы не было сомнений в том, что исследуется. Пусть кто-нибудь возглавит команду и будет фокусировать ее на проблеме. Начните спрашивать “почему?” и анализировать ответы до тех пор, пока не найдете первопричину проблемы.
Будьте открыты к тому, что, возможно, причина будет не одна. Что возможно вам нужно будет принять определенные меры по устранению проблемы, как только будет найдена ее причина. Проверяйте, была ли устранена проблема и если нет, начните процесс заново.
5m, 6m, и E Анализ RCA
Эти инструменты для анализа первопричины очень схожи. Все эти анализы: 5М, 6М и E имеют похожие категории для анализа: Люди, Инструменты, Измерения, Материалы, Методы и Окружение. Эти элементы содержат ответы в случае возникновения проблемы или изменений в процессе.
Существуют вопросы, которые необходимо задать, на которые необходимо ответить и оценить для того, чтобы сузить область, в которой может находиться первопричина. Это может применяться к тестированию программного обеспечения, поскольку проблемы могут исходить не только от внутренней программы. Является ли это проблемой пользователя? Программирования? Аналитики? Человеческой ошибкой? Метода или это просто глюк, который каким-то образом стал частью программного обеспечения из внешнего источника?
Эти 5-6 пунктов структурированы таким образом, чтобы назвать и связать отношения между событиями, пользователями и проблемами, которые привели к сбою или инциденту.
Как и в других протоколах RCA, этот протокол используется для выяснения и устранения неисправности, которая вызвала конкретную проблему. Это протокол помогает снизить трудозатраты и экономические потери, выявляя первопричину, и таким образом, облегчая “симптомы”, которые сигнализировали о проблеме. Это, в свою очередь, помогает предотвратить повторные сбои.
RCA Software
Для анализа и решения проблем имеются различные программы RCA. Эти программы собирают данные и используют их в помощь командам при проведении различных анализов, что способствует эффективному управлению качеством. Данные анализы:
-
Исикава ( диаграмма рыбной кости)
-
Анализ 5-Почему
-
Gap-анализ (анализ разрывов)
-
Анализ изменений
-
Анализ случаев (accident)
-
Анализ причин и последствий отказов (FMEA)
Преимущества софта RCA заключаются в том, что оно может значительно упростить анализ причин, записывая любые и все инциденты и данные анализа причин в одном месте в веб-пространстве, чтобы их можно было совместно использовать в доступном виде.
Примеры софта RCA включают как программу по управлению инцидентами, так и многие средства автоматизации обеспечения качества, которые имеют модули RCA.
После того, как софт определяет первопричину, можно приступать к корректирующим действиям, чтобы устранить основную проблему и снизить риск.
Сотрудники могут быть назначены для работы над определенными задачами, чтобы удостовериться, что все исправлено и переделано. Программное обеспечение может помочь уменьшить количество подобных инцидентов, а также снизить затраты и частоту возникновения инцидентов, устранив первопричину.
Выводы
Использование любого из вышеперечисленных инструментов RCA может обеспечить более качественное тестирование и надежную поддержку QA (обеспечения качества), когда команда сталкивается с “симптомами проблемы” и нуждается в определении первопричин для устранения проблемы.
Все эти инструменты просты в понимании и логичны в том, как они решают различные проблемные ситуации.
Очень важно знать то, как использовать один или все вышеперечисленные инструменты RCA, когда дело доходит до создания команды, которая может не только создать, но и устранить, а также минимизировать последствия. Использование этих инструментов вместе с поддержкой коллег, как часть процесса RCA, открывает дверь к получению точных ответов, улучшению процесса и общему улучшению качества продукта.
Узнать подробнее о курсе “QA Lead”.
Смотреть открытый вебинар «Организация процесса тестирования в agile и не agile-командах».
В повседневной работе каждый человек от подчиненного до лидера сталкивается с препятствиями. Для того чтобы их эффективно решать, важно находить первопричины. Для этого следует использовать самые разные инструменты, но одним из самых мощных является метод «пяти почему». Это позволяет не только решить существующую проблему, но и снизить риск повторных ошибок. Этот вопросительный прием был изобретен еще в 1930-х годах в Японии и активно используется по сей день.
Перед тем как использовать описываемую методику, важно понять, что часто количество вопросов, задаваемых для того, чтобы добраться до реальной проблемы, не ограничивается пятью, и для понимания причины проблемы требуются другие точки зрения.
Цель метода
Метод “пяти причин” – это тактика решения проблем, используемая для ситуаций средней сложности. Например, если целевая страница интернет-сайта не конвертируется, важно задать себе вопрос, почему. Но этот метод не всегда подходит для решения сложных проблем, потому что они обычно требуют особого внимания и уникальных алгоритмов. Альтернативным методом может выступить причинно-следственный анализ.
Шаг первый
Для того чтобы использовать метод «5 почему», следует понять, как это работает в бизнесе и пройти несколько шагов, это может способствовать устранению проблем. Процесс решения проблемы начинается с установления взаимопонимания с ней и ознакомления с последствиями. При этом можно заручиться помощью команды и описать проблему, чтобы остальные работники смогли выдвигать свои предположения.
Шаг второй
На этом этапе необходимо поставить первый вопрос почему – почему возникла проблема, например: «почему мы не делаем продаж? Цель этого вопроса найти точный ответ, основанный на наблюдении и понимании. Если нет способа дать ответ, необходимо определить одну очевидную причину. И лучше всего при этом перейти к следующему этапу, если вы нашли два или более ответов на этот вопрос.
Шаг третий
Этот шаг требует задать остальные четыре почему и найти на них ответы. При этом следует рассматривать тот же самый пример с первым почему, что позволит понять, как формировать ответы на следующие четыре почему.
Во-первых, «почему мы не занимаемся продажами». Во-вторых, «почему у нас меньше рекламы». В-третьих, «почему у нас некачественная графика». В-четвертых, «почему команда недостаточно хорошо обучена». В-пятых, «почему у нас низкий бюджет». И вуаля!
Ваша первопричина прослеживается в последнем ответе и заключается в маленьком бюджете и решении: необходимости увеличения финансирования. Таким образом, вы можете задать вопрос пяти почему, чтобы найти первопричину проблемы и в конечном итоге прийти к решению.
Что собой представляет шаблон метода «пяти почему»
Привлеките заинтересованных людей. Важно, чтобы в процесс мозгового штурма были вовлечены люди, которых действительно интересует решение вопроса. Ключевые лица тоже должны присутствовать, чтобы принять решение и обеспечить эффективность обсуждения.
Выберите модератора и сформулируйте проблему
Чтобы убедиться, что беседа будет выстраиваться в правильном направлении, необходимо назначить модератора, который должен вести беседу и следовать всем этапам процесса. Лучше всего выбрать кого-то с опытом работы и с естественным любопытством.
Начните с создания четкой формулировки проблемы, которая позволит понять, к какому результату вам следует прийти.
Активно обсуждайте
Используя шаблон для структурирования обсуждения в ходе мозгового штурма, начните с максимально широкого вопроса. Попросите группу подумать о том, чтобы она поставила проблему, что будет способствовать ее решению.
Теперь можно сузить круг вопросов и посмотреть, к чему это приведет. Каждый следующий вопрос будет определять потенциальную первопричину. Обсуждение должно быть сосредоточено именно на поиски первопричин, которые и позволят решить возникшую проблему.
Предложите решение
По мере того, как вы будете выявлять причины проблемы, вы будете предлагать возможные решения. Ваша команда, скорее всего, разработает больше решений по мере того, как вопросы будут становиться более конкретными. Запишите эти решения на доске и назначьте людей, которые будут заниматься выполнением задач.
Недостатки анализа «пяти почему»
Одним из основных недостатков использования описываемого подхода является то, что он предполагает только одну первопричину. Но ситуация может оказаться намного сложнее с учетом того, что первопричин может быть великое множество. Поэтому важно изучить все аспекты, связанные с проблемой и рассмотреть все потенциальные первопричины.
Еще одним ограничением такого анализа выступает то, что организация часто использует его для выявления только негативных проблем своей деятельности. Но анализ направлен еще и на то, чтобы искать положительные аспекты и понимать, почему конкретные вопросы выполняются исключительно хорошо. Если определять положительные моменты, это позволит найти больше возможностей для постоянного совершенствования и повышения общей производительности.
Нашли нарушение? Пожаловаться на содержание
Правило 5 почему позволяет узнать первопричину любой проблемы, что дает возможность найти оптимальный способ ее решения. Что же это за правило?
Основоположником техники 5 почему является японец Сакиди Тоёда – основатель знаменитой корпорации Toyota. В ее основе лежит теория причинно-следственных связей. Изначально данное правило использовалось в “Тойоте” для решения производственных проблем.
Суть правила 5 почему в следующем. При выявлении проблемы необходимо последовательно задать 5 вопросов, начинающихся со слова “почему?”, так чтобы каждый последующий вопрос задавался к ответу на предыдущий. Так вы сможете выйти на первопричину проблемы и устранить ее, в то время как ответы только на первые вопросы дадут лишь следствия данной первопричины, и их устранение не даст должного эффекта.
Вот так можно увидеть это наглядно.
Правило 5 почему можно применять и в решении любых других проблем, например даже бытовых или финансовых.
Подробнее о правиле 5 почему с примером из сферы личных финансов.
Подписывайтесь на этот канал и повышайте свою финансовую грамотность!
Вы читаете перевод статьи “The 5 Whys Process We Use to Understand the Root of Any Problem”. Над переводом работали Федор Фоминых и Анастасия Свеженцева.
В Buffer для разбора сложных ситуаций применяют технику пяти почему. Однажды ребята поняли, что когда срываются планы, падают сервера, продуманные схемы дают сбой и даже запутываются провода – это все-таки нестандартные ситуации. Поэтому решили разбираться в ситуациях и вникать, что же на самом деле случилось.
Содержание:
- Что такое метод «5 почему»?
- История рождения техники 5 почему
- Инструкция по применению техники «5 почему»
- Примеры применения «5 почему» из проектной работы
- Вывод и рекомендации
Техника пяти почему (метод «5 почему») – это разбор внезапного события (проблемы) с помощью цепочки из пяти вопросов «почему?», с целью докопаться до корня или первопричины.
Интересуетесь свежими статьями по продуктовому дизайну (UX/UI)? 🚀
В этой статье мы нырнем в детали и изучим технику 5 почему. Я расскажу вам о том, как эта техника помогает распределенной команде Buffer работать с большей отдачей.
История рождения техники 5 почему
Технику придумали в Toyota Motor Corporation, там она стала ключевой в решении сложных ситуаций.
В 1950-х годах, Тайити Оно, архитектор производственной системы Toyota, создал книгу «Производственная система Toyota: за пределами крупномасштабного производства». В ней он раскрыл суть метода как «основу инженерного подхода Toyota.
Суть техники «5 почему» по Тайити Оно: если раскрутить с помощью последовательных 5 вопросов «почему» любую ситуацию, то можно докопаться до корня проблемы и её решение».
Тайити Оно примером призывал свою команду глубоко вникать в каждую проблему до тех пор, пока не найдется первопричина. «Наблюдайте за производственным цехом беспристрастно», — настаивал Тайити. «Погружайтесь с помощью 5 «почему» в каждую ситуацию».
Вот наглядный пример того, как в Toyota применяют «5 почему» на производстве:
- Почему робот остановился? Цепь оказалась перегружена — в результате перегорел предохранитель.
- Почему цепь оказалась перегружена? Подшипники были плохо смазаны и заблокировались.
- Почему подшипники были плохо смазаны и заблокировались?Масляный насос робота не перекачивает необходимое количество масла.
- Почему масляный насос робота не перекачивает необходимое количество масла? Забор насоса забит металлической стружкой.
- Почему забор насоса забит металлической стружкой? Потому что у насоса нет фильтра.
Сегодня метод активно применяют далеко за пределами Toyota, и особенно он популярен в среде бережливой разработки (Lean Development). В Buffer, многое подчерпнули от Эрика Райса в книге The Lean Startup — в этой книге-исследовании он проделал потрясающую работу по описанию «5 почему», также кратко о методе можно узнать из постов Five Whys и How to conduct a Five Whys root cause analysis.
Инструкция по применению техники «5 почему»
Buffer – это стартап, и мы давно практикуем «5 почему» в ситуациях, когда происходит что-то неожиданное, ну то есть довольно часто. У нас есть отдельная папка на Dropbox Paper, в которой содержится более 20 файлов с заметками и подсчетами (плюс какое-то количество документов не вошедших в папку). Наверное, единственное постоянное явление в жизни любого стартапа — это неожиданные «пожары».
Как мы пришли к технике «5 почему»? Однажды мы внимательно рассмотрели все команды и процессы внутри Buffer, начиная от разработки до маркетинга и доставки счастья и выяснили, что повторяется одна и та же история – в основе проблем находится либо технический фактор, либо человеческий фактор — а значит должен был быть метод, для система разбора и повышения качества работы. Такой метод мы нашли, он называется «Анализ основных причин» (Root Cause Analysis / RCA) или техника «5 почему». Вот как объясняет Эрик Райс:
«5 почему» подразумевает проведение встречи сразу после решения проблемы, с которой столкнулась компания. Проблемы могут быть разными: ошибки разработки, нарушения в работе сайта, сбой маркетинговой программы или даже нарушения внутреннего расписания. Каждый раз, когда происходит что-то внезапное, мы можем быстро сделать разбор с помощью техники «Анализ основных причин» (Root Cause Analysis / RCA)».
Важно отметить, что цель техники «5 почему» — не обвинять кого-то в чём-то, а определить первопричину неожиданных происшествий. К тому же, это помогает команде предупреждать появление новых проблем такого же рода (чтобы не повторялось ни с кем никогда).
Именно разработчики Buffer первыми начали применять «5 почему». Сунил Садасиван, наш бывший технический директор таким образом описал изменения, произошедшие в результате внедрения техники в наши рабочие процессы:
«Больше всего мне нравится то, что техника пяти почему помогает нам решать проблемы прямо на ходу, и вместе с этим, помогает предотвращать появление подобных проблем в будущем. Теперь мы не беспокоимся о проблемах-миражах и снизили страхи будущего. Я считаю, что любую внезапную проблему можно будет решить при помощи «5 почему» и извлечь из этого полезный урок. При помощи техники «5 почему» мы также определяем документацию и изменения в которых нуждается наш процесс».
Шаг 1. Пригласите всех, кто связан с данной проблемой
После возникновения проблемной ситуации, потушите пожары и соберите всех, кто был затронут возникшей ситуацией. Если у вас удалённая команда — подключайте Zoom.
Шаг 2. Собранию нужен мастер
Мастер ведет беседу, задает пять главных вопросов, распределяет ответственность между участниками группы. Остальные участники отвечают на вопросы и обсуждают их.
Исходя из опыта скажем, что ведущим может быть любой участник — тут не требуется специальное образование или квалификация. Совершенно не обязательно чтобы это был руководитель проекта или, например виновник происшествия. Ещё один лайфхак: ведущему полезно бывает вести какие-то заметки о ходе встречи (или попросить об этом кого-то из коллег).
Шаг 3. Спросите «почему?» пять раз
Пять вопросов «почему» позволяют раскрыть проблему как минимум на пяти уровнях! Звучит довольно просто, но на деле всё может оказаться немного сложнее. Здесь очень важно — максимально точно подобрать вопрос для первого «почему».
Во время проведения «5 почему» совершенно естественно и полезно пройти все возможные сценарии и охватить все доступные области. Это расширит объём необходимого к изучению материала и корректирующих действий. Получится своего рода «бережливый подход» и выбор нужного пути позволяет потратить на решение именно столько корректирующих действий, сколько этого требуется.
Приходится часто говорить себе, что выбирая единственный путь нужно лишь следовать ему. Если проблема возникнет снова, то мы выберем другой путь.
Мы вместе прорабатываем каждую из этих пяти причин и находим практические шаги, которые были или будут предприняты.
Шаг 4. Распределите ответственность между участниками группы
В конце нашего упражнения мы внимательно рассматриваем каждый вопрос-ответ и совместно разрабатываем пять корректирующих действий. Ответственность по каждому решению мастер возложит на соответствующих участников.
Шаг 5. Разошлите результаты всей команде по e-mail
Важно, чтобы кто-то из участников записывал всё обсуждение на самом простом и понятном языке, без какой-либо бюрократии. Далее, сохраняем файл в папку Paper, и важнейший этап — рассылаем результат всей команде по e-mail. Это важно сделать не только если ваша компания делает акцент на прозрачности (как это далает Buffer).
Важно, чтобы ваша команда находилась в курсе событий и шагов которые предпринимаются в результате прохождения «5 почему».
Эрик Райс объясняет важность такой рассылки:
«Смысл такой рассылки в том, что каждый член команды узнает не только о проблемах которые возникают у компании, но и о том, как эти проблемы решаются. При верном анализе люди смогут понять, почему ваша компания тратит время на предотвращение проблем, а не на новые фичи. Причём, если эти действия вызовут шквал негативных эмоций, то это тоже хорошие новости. Это значит, что вы вскрыли присутствие важной проблемы — либо у вас был некорректный анализ (и вам надо провести его заново) либо ваши сотрудники не понимают важности ваших действий. Выясните, в какой из этих ситуаций вы находитесь, и исправьте положение».
Соберите все вместе, и процесс будет выглядеть так:
Примеры применения «5 почему» из проектной работы
Чтобы не ограничиваться только лишь теорией — вот вам несколько примеров из истории Buffer, когда собрания «5 почему» были вызваны жизненной необходимостью.
Пример 1. Технический сбой в работе продукта во время нового витка масштабирования
Где-то в начале 2014 года у нас случился небольшой сбой в работе всей системы. Вот наглядный пример из практики «5 почему».
Разбираем в формате «5 почему»:
- Почему мы упали?
a. Потому что база данных заблокирована. - Почему он заблокировался?
a. Потому что было слишком много записей в базу данных. - Почему мы выполняли слишком много операций записи в базу данных?
a. Потому что это не было предусмотрено и не было проведено нагрузочное тестирование. - Почему изменение нагрузки не было протестировано?
a. Потому что у нас в процессе разработки не прописано, когда проводить нагрузочное тестирование? - Почему у нас в процессе разработки не предусмотрено, когда нужно проводить нагрузочное тестирование?
a. Мы никогда не проводили нагрузочное тестирование раньше и удачно выходили на новый уровень масштабирования.
И корректирующие действия, которые дали следующее:
Корректирующие действия:
- Изучите с помощью mongostat блокировку базы данных (Сунил / Колин).
- Остановите digest worker и завершите все операции с базой данных (Сунил / Колин).
- Создайте задачу и передайте эстаферу Сунилу (Брайан / Сунил).
a. Создайте в Trello-метку для больших задач, чтобы Сунил мог легко сориентироваться по деталям. - Сунил и Колин вычисляют необходимость тестирования загруженности (Сунил / Колин).
- Обновите стандарты и метрики качества:
a. Поделиться по электронной почте со ссылкой на детали.
b. Обучайте новичков уровню, на котором мы сейчас находимся.
Перед нами пример из мира клиентов. Один из наших героев занялся решением клиентских проблем и провёл улучшенную технику «5 почему» и поделился своими размышлениями с командой.
Пример 2. Команда техподдержки: поиск точек улучшения процесса работы
Мои размышления о сложностях в Olark, когда я не смог оказать необходимой поддержки.
Почему общение было таким сложным?
К нам пришёл разочарованный клиент, у него были просто ужасные впечатления. Я начал говорить с ним излишне официально. Это обострило ситуацию.
Почему я начал так говорить?
Кто-то когда-то мне сказал, что если человек расстроен, то излишнее проявление радости с моей стороны он может принять как попытку проигнорировать его состояние.
Почему мой тон неправильным?
Пытаясь быть профессионалом, я фактически был бездушным куском льда.
Почему это не понравилось клиенту?
Он не увидел, что я готов понять его проблему, протянуть ему руку помощи и по-человечески его понять. (Хотя у меня была такая возможность).
Почему я не воспользовался этой возможностью?
Я думал только о решении технической стороны проблемы с которой он столкнулся.
Я многое получил изучая чужой опыт и лично участвуя в собраниях «5 почему». Это очень хорошая привычка — размышлять каждый раз, когда вам на голову падает что-то непредвиденное. И что ещё важно — уметь предпринимать необходимые шаги для предотвращения похожих ситуаций.
Пример 3. Команда продаж: визуализация применения техники «5 почему» с помощью диаграммы Исикавы
Диаграммы «рыбьих костей» или диаграммы Исикавы применяют для наглядной подачи «Анализ основных причин» (Root Cause Analysis / RCA).
С тех пор, как я познакомился с «5 почему» я намного чаще стал задавать себе этот вопрос.
Вывод и рекомендации
Правило или техника «5 почему» призвана помочь вам найти варианты корневых причин, сделать процесс крепче, что снизит или вовсе устранит повторяющиеся ошибки и сбои. Также вы можете применять технику для поиска точек роста и повышения продуктивности. А еще активнее стройте диаграммы Исикавы для визуализации штурма с командой. 👌
