Как найти проекцию выхода ветвей тройничного нерва

Тройничный нерв начинается в ромбовидной ямке – дна четвёртого желудочка головного мозга и имеет 4 ядра:

двигательное ядро, nucleus motorius;

3 чувствительных ядра:

а) мостовое ядро, nucleus pontinus;

б) среднемозговое ядро, nucleus mesencephalicus;

в) спинномозговое ядро, nucleus spinalis.

Тройничный нерв начинается 2 корешками:

чувствительный, radix sensoria;

двигательный, radix motoria.

Чувствительный корешок входит в ствол мозга на границе средней мозжечковой ножки и моста, несколько ниже середины его продольной оси.

Двигательный корешок прилежит к чувствительному корешку спереди и снизу. Рядом с корешками внутри твёрдой мозговой оболочки на передней поверхности пирамиды височной кости в тройничном вдавлении, impressio trigeminalis, тройничный или Гассеров узел, ganglion trigeminale. Этот узел сформирован чувствительными нервными клетками. Двигательный корешок идёт вначале в составе самого нерва, далее в узел не входит, огибает его снизу и будет дальше присоединяться к третьей ветви тройничного нерва, который и является смешанным нервом, то есть содержит и чувствительные, и двигательные нервы.

От узла отходит 3 крупных нерва:

глазной нерв, n. ophthalmicus;

верхнечелюстной нерв, n. maxillaris;

нижнечелюстной нерв, n. mandibularis.

Глазной нерв выходит из полости черепа в глазницу через верхнюю глазничную щель, fissura orbitalis superior. Верхнечелюстной нерв выходит из полости черепа через круглое отверстие, foramen rotundum, большого крыла клиновидной кости, нижнечелюстной нерв – через овальное отверстие, foramen ovale большого крыла клиновидной кости.

Волокна двигательного корешка – это аксоны нервных клеток, составляющих двигательное ядро. Оно расположено в заднебоковой части покрышки моста среднего мозга перед ядром лицевого нерва. Центральные нейроны расположены в нижней части предцентральной извилины, gyrus precentralis, головного мозга.

Их аксоны составляют часть корково-ядерного пути, tractus cortoconuclearis, которые переходят на другую часть, но не полностью.

Аксоны в составе чувствительного корешка вступают в покрышку моста, где разделяются на восходящие и нисходящие ветви. Они образуют синапсы с телами вторых нейронов, составляющих длинную колонку от верхних холмиков четверохолмия через весь ствол головного мозга вплоть до второго шейного сегмента спинного мозга – nucleus mesencephalicus.

На границе средней и нижней трети моста – мостовое ядро. От этого ядра до верхних шейных сегментов спинного мозга располагается спинномозговое ядро.

Аксоны всех чувствительных ядер тройничного нерва подходят к таламусу. Те из них, которые брали начало в среднемозговом ядре и в мостовом ядре переходят на другую сторону и следуют вместе с средней петлёй, lemnicus medialis. А аксоны спинномозгового ядра после перекрёста присоединяются к спиноталамическому пути, tractus spinotalamicus. Тело третьего нейрона заложено в таламусе (зрительном бугре). Аксоны тела третьего нейрона таламуса заканчиваются в нижних отделах предцентральной извилине (в зоне проекции головы).

1 ветвь тройничного нерва – глазной нерв (n. ophthalmicus).

Он только чувствительный, не иннервирует челюсти и ткани полости рта. Иннервирует мозговую оболочку, слизистую оболочку лобной пазухи, слизистую оболочку орбиты и верхней части носа, слёзную железу. Отходит от тройничного (Гассерова) узла, направляется вперёд, прободает пещеристый синус по бокам от турецкого седла и едёт к верхней глазничной щели орбиты, затем входит в орбиту. Перед тем как зайти отдаёт менингеальную ветвь, ramus meningealis, к твёрдой мозговой оболочке. В глазнице носит название «глазной нерв».

Глазной нерв делится на 3 крупных нерва:

А) слёзный нерв, n. lacrimalis, он направляется по верхней стенке глазницы, латерально. Здесь располагается ямка слёзной железы, fossa glandulae lacrimalis, а в ней располагается слёзная железа, glandula lacrimalis.

Б) лобный нерв, n. frontalis, идёт по верхней стенке глазницы, доходит до надглазничного края и через надглазничную вырезку выходит и идёт под названием надглазничный нерв, n. supraorbitalis, на переднюю поверхность лобной кости, давая ей общую чувствительность. У верхнего края глазницы от n. frontalis отходит надблоковый нерв, n. supratrochlearis.

В) носоресничный нерв, n. nasocilliaris, направляется по медиальной стенке глазницы. Он отдаёт следующие ветви:

а) подблоковый нерв, n. infratrochlearis;

б) передние и задние ресничные нервы, nn. ethmoidales anterior et posterior;

(идут через передние и задние решётчатые отверстия на медиальной стенке орбиты, иннервируя верхнюю часть слизистой оболочки носа);

в) длинные ресничные нервы, nn. cilliares longi, идут в сосудистую оболочку.

По ходу 1 ветви тройничного нерва имеется вегетативный (парасимпатический) нервный узел – ресничный, ganglion cilliare. Сама 1 ветвь является чувствительной, но органы глаза нуждаются в вегетативной иннервации. Это мышцы сжимающие и расширяющие зрачок, m. sphincter et dilatator pupillae. От первой ветви тройничного нерва идёт соединительная ветвь, ramus communicans cum ganglion cilliare, преганглионарное волокно. От ресничного узла идут постганглионарное волокно (15-20) коротких ресничных ветвей, nn. cilliares breves, к мышцам сужающим и расширяющим зрачок. Ресничный узел получает парасимпатическую иннервацию от вегетативного, добавочного ядра глазодвигательного нерва.

2 ветвь тройничного нерва – верхнечелюстной нерв (n. maxillaris).

Он начинается от тройничного узла и идёт к круглому отверстию большого крыла клиновидной кости. Нерв чувствительный. Проникает через круглое отверстие в крыло-нёбную ямку, fossa pterygopalatina.

В ней он отдаёт ряд ветвей: скуловой нерв, n. zygomaticus, проходящий через нижнюю глазничнцю щель, fissura orbitalis inferior, где делится на 2 части: 1) скулолицевая часть, pars zygomaticafacialis, 2) скуловисочная часть, pars zygomaticatemporalis. Эти ветви входят в толщу скуловой кости через соответствующие отверстия, выходят из неё, разветвляются в коже скуловой области, верхнего отдела щеки и наружного угла глаза, передний отдел височной и задний отдел лобной области. Из крыло-нёбной ямки, fossa pterygopalatina, верхнечелюстной нерв через нижнюю глазничную щель, fissura orbitalis inferior, входит в орбиту, где ложится на нижнюю её стенку в подглазничную бороздку, sulcus infraorbitalis, которая переходит в подглазничный канал, canalis infraorbitalis, и через подглазничное отверстие, foramen infraorbitale, на передней поверхности тела верхней челюсти выходит из глазницы, разделяясь на конечные ветви, образуя малую гусиную лапку, pes anserinus minor.

От неё отходят следующие веточки:

1) нижние вековые нервы, nn. palpebrales inferiores,

2) наружные носовые нервы, nn. nasales externi,

3) внутренние носовые нервы, nn. nasales interni,

4) верхние губные нервы, nn. labiales superiores.

Они разветвляются в области кожи и слизистой оболочки верхней губы, нижнего века, подглазничной области, крыла носа и кожной части перегородки носа.

В крыло-нёбной ямке от подглазничного нерва отходят следующие веточки:

задние верхние альвеолярные нервы, nn. alveolares superiores posteriorеs, в количестве от 4 до 8 веточек. Меньшая часть из них не входят в толщу кости и располагаются вниз по наружной поверхности бугра верхней челюсти по направлению к альвеолярному отростку. Оканчиваются они в надкостнице верхней челюсти, слизистой оболочке щеки и десны с вестибулярной стороны на уровне моляров и премоляров. Большая часть из них через задние альвеолярные отверстия, foramines alveolares posteriorеs, на бугре верхней челюсти проникают в него и иннервируют бугор верхней челюсти, слизистую оболочку гайморовой пазухи, верхние большие коренные зубы, слизистую оболочку и надкостницу альвеолярного отростка в пределах этих зубов. Эти ветви образуют задний отдел верхнего зубного сплетения, plexus dentalis superior.

В задних отделах подглазничного канала от подглазничного нерва отходят следующие веточки:

средний верхний альвеолярный нерв, n. alveolaris medialis superior (иногда 2 стволика). Он проходит в толще передней стенки верхней челюсти и разветвляется в альвеолярном отростке. Образует средний отдел верхнего зубного сплетения. Иннервирует верхние малые коренные зубы, слизистую оболочку альвеолярного отростка и десны с вестибулярной стороны в пределах этих зубов.

В переднем отделе подглазничного канала отходит следующие нервы:

передние верхние альвеолярные нервы, nn. alveolares anteriores superiores. (1-3 стволика). Проходя в толще передней стенки верхней челюсти, образуют передний отдел верхнего зубного сплетения. Они иннервируют резцы и клыки, слизистую оболочку и надкостницу альвеолярного отростка, и слизистую оболочку десны с вестибулярной стороны в области этих зубов. От них отходит носовая ветвь, ramus nasalis, (со слизистой оболочки переднего отдела носа) для анастомоза с носо-нёбным нервом, n. nasopalatinus.

Задние, средние, передние верхние альвеолярные нервы, проходя в толще стенок верхней челюсти, анастомозируя между собой, образуют верхнее зубное сплетение, plexus dentalis superior. Оно анастомозирует с таким же сплетением альвеолярного отростка второй верхней челюсти по всей длине его над верхушками корней зубов, а также в непосредственной близости от слизистой оболочки гайморовой пазухи.

От верхнего зубного сплетения отходят следующие веточки:

зубные ветви, rami dentales;

десневые ветви, rami gingivales;

периодонтальные ветви, rami periodontales;

межальвеолярные ветви, rami interalveolares.

В крыло-нёбной ямке имеется образование парасимпатической нервной системы – крыло-нёбный узел, ganglion pterygopalatinum. Иннервацию он получает от узла коленца, ganglion geniculi, промежуточного нерва через большой каменистый нерв, n. petrosus major от верхнего слюноотделительного ядра, nucleus salivatorius superior, выше упомянутого нерва. Симпатические волокна узел получает от симпатического сплетения, plexus sympaticus, внутренней сонной артерии в виде глубокого каменистого нерва, n. petrosus profundus.

От узла отходят ветви, включающие секреторные (симпатические и парасимпатические) и чувствительные:

глазничные ветви, rami orbitales;

задние верхние носовые ветви, rami nasales superiorеs posteriores;

задние нижние носовые ветви, rami nasalеs;

нёбные ветви, rami palatini;

Глазничные ветви разветвляются в слизистой оболочке задних ячеек решётчатого лабиринта и клиновидной пазухи основной кости.

Верхние задние носовые ветви входят в полость носа из крыло-нёбной ямки через клиновидно-нёбное отверстие, foramen sphenopalatinum, разделяются на 2 группы:

латеральные ветви, rami lateralеs;

медиальные ветви, rami mediales;

Латеральные ветви разветвляются в слизистой оболочке задних отделов верхней и средней носовых раковин и носовых ходов, задних ячеек решётчатой пазухи, верхней поверхности хоан и глоточного отверстия слуховой трубы.

Медиальные ветви разветвляются в слизистой оболочке верхнего отдела перегородки носа. От них отходит носо-нёбный нерв, n. nasopalatinus, идёт между надкостницей и слизистой оболочки перегородки носа вниз и вперёд к резцовому каналу, где анастомозирует с одноимённым нервом противоположной стороны и через резцовое отверстие выходит на твёрдое нёбо. Проходит в резцовом канале. Иннервирует треугольный участок слизистой оболочки твёрдого нёба в переднем отделе его до мнимой линии, соединяющей клыки верхней челюсти.

От крыло-нёбного узла в крыло – нёбной ямке отходят:

нёбные нервы, nn. palatini, идут от крыло-нёбного узла через большой нёбный канал, canalis palatinus major, выходит на твёрдое нёбо через большое нёбное отверстие, foramen palatinum majus, 3 группы:

большой нёбный нерв, n.palatinus major, выходит на твёрдое нёбо через большое нёбное отверстие, где он иннервирует задние и средние отделы слизистой оболочки твёрдого нёба до уровня клыков, слюнные железы, слизистую оболочку десны с нёбной стороны, частично слизистую оболочку мягкого нёба.

малый нёбный нерв, n.palatinus minor, выходит через малое нёбное отверстие, иннервирует слизистую оболочку мягкого нёба, нёбную миндалину, а также мышцу, поднимающую нёбную занавеску, m. levator veli palatini, и мышцу язычка, m. uvulae.

боковые нижние задние носовые ветви, rami nasales posteriores inferiores laterales, входят через большой нёбный канал, проникают в носовую полость, иннервируют слизистую оболочку нижней носовой раковины, слизистой оболочки нижнего и среднего носовых ходов, гайморовой пазухи.

3 ветвь тройничного нерва – нижнечелюстной нерв (n. mandibularis).

Он – смешанный нерв, так как содержит чувствительные и двигательные волокна. Выходит из полости черепа через овальное отверстие, foramen ovale, большого крыла клиновидной кости и в подвисочной ямке разделяется на ряд ветвей:

чувствительные волокна:

1) щёчный нерв, n. buccalis, направляется вниз, вперёд и кнаружи. Отделившись ниже овального отверстия, проходит между двумя головками латеральной крыловидной мышцы и внутренней поверхности височной мышцы. Затем, пройдя до переднего края венечного отростка нижней челюсти, на уровне его основания, распространяется по наружной поверхности щёчной мышцы до угла рта. Разветвляется в коже и слизистой оболочке щеки, в коже угла рта. Отдаёт ветвь к участку слизистой оболочки десны нижней челюсти между вторым премоляром и вторым моляром. Имеет анастомозы с лицевым нервом и ушным узлом.

Этот нерв не всегда иннервирует слизистую оболочку альвеолярного отростка с вестибулярной стороны, не всегда располагается вместе с язычным и нижним луночковым нервами в области нижнечелюстного валика, torus mandibularis, а проходит кпереди от височной мышцы в клетчатке щёчной области на расстоянии 22 мм от язычного и на 27 мм от нижнего луночкового нервов.

2) язычный нерв, n. lingualis, начинается вблизи овального отверстия на одном уровне с нижним луночковым нервом, располагается между медиальной крыловидной мышцей впереди него. У верхнего края медиальной крыловидной мышцы к язычному нерву присоединяется барабанная струна, chorda tympani, в составе которой имеются секреторные волокна, идущие к подъязычному и поднижнечелюстному узлам, и вкусовые волокна, идущие к сосочкам языка. Далее нерв располагается между внутренней поверхностью ветви нижней челюсти и медиальной крыловидной мышцей. Впереди от переднего края этой мышцы нерв идёт под поднижнечелюстной слюнной железой по наружной поверхности подъязычно-язычной мышцы, огибая снаружи и снизу выводной проток поднижнечелюстной слюнной железы и вплетается в боковую поверхность языка. Во рту язычный нерв отдаёт ряд ветвей: ветвь перешейка зева, подъязычный нерв, язычные нервы), иннервирующие слизистую оболочку зева, подъязычной области, слизистую оболочку десны нижней челюсти с язычной стороны, слизистую оболочку передних ⅔ языка, подъязычную слюнную железу и сосочки языка.

3) нижний альвеолярный нерв, n. alveolaris inferior, – смешанный нерв. Наиболее крупная ветвь. Ствол лежит на внутренней поверхности наружной крыловидной мышце позади и латеральнее язычного нерва. Проходит в межкрыловидной клетчатке, т.е. в крыло-челюстном пространстве. Через отверстие нижней челюсти, foramen mandibule, нижней челюсти входит в нижнечелюстной канал, canalis mandibularis. В нём нерв отдаёт ряд ветвей, анастомозирующих между собой, образуя нижнее зубное сплетение, plexus dentalis inferior.

От этого сплетения отходят следующие нервы:

А) подбородочный нерв, n. mentalis, отходит от нижнего альвеолярного нерва на уровне премоляров. Выходит через подбородочное отверстие, foramen mentale, нижней челюсти и иннервирует кожу и слизистую оболочку нижней губы, кожу подбородка.

Б) резцовая ветвь, ramus incisivus, отходит после подбородочного нерва. Иннервирует клыки и резцы нижней челюсти, слизистую оболочку альвеолярной части нижней челюсти и десны с вестибулярной стороны в проекции этих зубов.

В) челюстно-подъязычный нерв, n. mylohyoideus.

4) ушно-височный нерв, n. auriculotemporalis. Содержит чувствительные и парасимпатические нервные волокна. Отделившись от основного ствола в зоне овального отверстия, идёт назад по внутренней поверхности латеральной крыловидной мышцы, затем направляется кнаружи, огибая сзади шейку мыщелкового отростка нижней челюсти. После этого он идёт кверху, проникая через околоушную слюнную железу, подходит к коже височной области, разветвляясь на конечные ветви.

Двигательные волокна.

жевательный нерв, n. massetericus. Нередко он имеет общее начало с другими нервами жевательных мышц. Отделившись от основного ствола, жевательный нерв идёт кнаружи над верхней головкой латеральной крыловидной мышцы, затем по её наружной поверхности. Через вырезку нижней челюсти входит в собственно жевательную мышцу, направляется к переднему её углу. Перед входом в мышцу нерв отдаёт тонкую ветвь к височно-нижнечелюстному суставу.

передний глубокий височный нерв, n. temporalis profundus anterior. Отделившись вместе со щёчным нервом, проходит кнаружи над верхним краем латеральной крыловидной мышцы, обогнув подвисочный гребень большого крыла клиновидной кости; он ложится на наружную поверхность чешуи височной кости. Разветвляется в переднем отделе височной мышцы, входит в неё с внутренней поверхности.

средний глубокий височный нерв, n. temporalis profundus medialis, непостоянный. Отделившись кзади от переднего глубокого височного нерва, он проходит под подвисочным гребешком, crista infratemporalis, на внутреннюю поверхность височной мышцы, и разветвляется в среднем её отделе.

задний глубокий височный нерв, n. temporalis profundus posterior. Начинается кзади от среднего или переднего глубоких височных нервов. Огибая подвисочный гребень, он проникает под латеральной крыловидной мышцей на внутреннюю поверхность заднего отдела височной мышцы.

Все глубокие височные нервы отходят от наружной поверхности нижнечелюстного нерва.

5) латеральный крыловидный нерв, n. pterygoideus lateralis. Отходит одним стволом со щёчным нервом, входит в соответствующую мышцу сверху и с внутренней поверхности.

6) медиальный крыловидный нерв, n. pterygoideus medialis. Отходит от внутренней поверхности нижнечелюстного нерва, направляется вперёд и вниз к внутренней поверхности медиальной крыловидной мышцы.

Этот нерв отдаёт следующие веточки:

А) нерв мышцы, напрягающей нёбную занавеску, n. tensoris veli palatini;

Б) нерв мышцы, напрягающей барабанную перепонку, n. tensoris tympani;

7) челюстно-подъязычный нерв, n. mylohyoideus. Отходит от нижнего луночкового нерва перед вхождением его в нижнечелюстной канал. Идёт к данной мышце и к переднему брюшку двубрюшной мышцы.

Вегетативные ганглии (парасимпатические) по ходу ветвей тройничного нерва.

По ходу 1 ветви тройничного нерва:

ресничный ганглий, ganglion cilliare. Получает парасимпатическую иннервацию от вегетативного – добавочного ядра глазодвигательного нерва через малый каменистый нерв, n. petrosus minor.

По ходу 2 ветви тройничного нерва:

крыло-нёбный ганглий, ganglion pterygopalatinum. Парасимпатические волокна получает от узла коленца, ganglion geniculi, промежуточного нерва через большой каменистый нерв, n. petrosus major. Узел коленца сам получает вегетативную парасимпатическую иннервацию от верхнего слюноотделительного ядра, nucleus salivatorius superior, промежуточного нерва. Симпатические волокна получает от симпатического сплетения, plexus sympaticus, внутренней сонной артерии через глубокий каменистый нерв, n. petrosus profundus.

По ходу 3 ветви тройничного нерва:

ушной узел, ganglion othicum. Получает вегетативную парасимпатическую иннервацию от нижнего слюноотделительного ядра, nucleus salivatorius inferior, языкоглоточного нерва через малый каменистый нерв.

поднижнечелюстной узел, ganglion submandibulare

подъязычный узел, ganglion sublinguale.

Источники:

“Атлас анатомии человека”, том IV.  Учение о нервной системе и органах чувств. Р.Д. Синельников, Я.Р. Синельников. Москва, 1996 г.

Редактировали:

Мурашкин А.С.

Текущая версия страницы пока не проверялась опытными участниками и может значительно отличаться от версии, проверенной 17 мая 2019 года; проверки требует 31 правка.

Тройничный нерв
лат. nervus trigeminus
Тройничный нерв (показан жёлтым цветом)
Схема мозга, ствола мозга и черепных нервов
Делится на	глазной, верхнечелюстной, нижнечелюстной
Каталоги
MeSH MeSH Gray? FMA TA98
Медиафайлы на Викискладе

Черепные нервы
ЧН 0 – Терминальный
ЧН I – Обонятельный
ЧН II – Зрительный
ЧН III – Глазодвигательный
ЧН IV – Блоковый
ЧН V – Тройничный
ЧН VI – Отводящий
ЧН VII – Лицевой
ЧН VIII – Преддверно-улитковый
ЧН IX – Языкоглоточный
ЧН X – Блуждающий
ЧН XI – Добавочный
ЧН XII – Подъязычный
Шаблон: просмотр • обсуждение • править

Тройничный нерв (лат. nervus trigeminus) — V пара черепных нервов, представляющая из себя смешанный нерв (три чувствительных ядра и одно двигательное), осуществляющий чувствительную иннервацию кожи лица, зубов, языка (передних двух третей) и других образований головы и шеи, а также осуществляющий двигательную иннервацию некоторых анатомических структур этой же области^[1].

Состав[править | править код]

Нерв смешанного типа, содержит чувствительные и двигательные ядра и волокна. Своё название получил вследствие того, что чувствительная часть на выходе из тройничного узла разделяется на три основные ветви: верхнюю (чувствительную) — глазной нерв (лат. nervus ophthalmicus), среднюю (чувствительную) — верхнечелюстной нерв (лат. nervus maxillaris) и нижнюю (смешанную) — нижнечелюстной нерв (лат. nervus mandibularis). Эти три ветви обеспечивают чувствительность тканей лица, большей части мягких тканей свода черепа, тканей и слизистых носа и рта, зубов, а также частей твёрдой мозговой оболочки. Двигательная часть иннервирует жевательные и некоторые другие мышцы^[2].

Анатомия[править | править код]

Тройничный нерв по своему характеру смешанный. Из мозга нерв выходит сбоку от варолиевого моста и является границей, после которой варолиев мост переходит в средние ножки мозжечка^[3].

На основании мозга он показывается из толщи варолиевого моста у места отхождения от последнего средней ножки мозжечка (лат. pedunculus cerebellaris medius) двумя частями: чувствительным и двигательным корешками.

Обе части направляются вперёд и несколько латерально и проникают в щель между листками твёрдой мозговой оболочки. По ходу чувствительного корешка, между её листками образуется тройничная полость (лат. cavum trigeminale) располагающаяся на тройничном вдавлении (лат. impressio trigemini) верхушки пирамиды височной кости. В полости залегает сравнительно больших размеров (длиной от 15 до 18 мм) тройничный ганглий^[en] (лат. ganglion trigeminale) (эпоним: Гассеров узел), располагающийся вогнутостью назад и выпуклостью вперед.

От его переднего выпуклого края отходят три основные ветви тройничного нерва: глазной, верхне- и нижнечелюстные нервы.

Двигательный корешок огибает тройничный узел с внутренней стороны, направляется к овальному отверстию (лат. foramen ovale), где вступает в состав третьей ветви тройничного нерва^[4].

Функция[править | править код]

Тройничный нерв — смешанный. С одной стороны он является главным чувствительным нервом лица и ротовой полости, но в его составе имеются также двигательные волокна, иннервирующие жевательные мышцы.

Тройничный нерв имеет ядро поверхностной (болевой и тактильной) — спинномозговое ядро тройничного нерва (лат. nucleus tractus spinalis n. trigemini) и ядро глубокой (проприоцептивной) чувствительности — собственное чувствительное ядро тройничного нерва (лат. nucleus sensorius principalis n. trigemini). Третье чувствительное ядро тройничного нерва направляется к среднему мозгу — среднемозговое ядро тройничного нерва (лат. nucleus mesencephalicus n. trigemini). Двигательная часть тройничного нерва начинается от двигательного ядра тройничного нерва (лат. nucleus masticatorius (motorius) n.trigemini)^[5].

Чувствительные центростремительные (афферентные) волокна тройничного нерва представляют собой дендриты мощного тройничного (гассерового) узла, в котором заложены первые чувствительные псевдоуниполярные нейроны тройничного нерва. От них отходят аксоны к телам вторых нейронов, заложенных в ядрах ствола мозга. В зависимости от того, про какую чувствительность они несут информацию (поверхностную или глубокую), имеются два чувствительных ядра тройничного нерва — глубокой и поверхностной чувствительности.

Ядро поверхностной (болевой и тактильной) чувствительности (лат. nucleus tractus spinalis n.trigemini) является прямым продолжением задних рогов спинного мозга. Оно проходит через мост мозга, продолговатый мозг и два верхних шейных сегмента спинного мозга. В ядре имеется соматотопическое представительство. В оральной (верхней) части ядра представлена область лица, наиболее близко расположенная к средней его линии, и наоборот, в каудальной (нижней) части — наиболее удалённые области. Их волокна совершают перекрёст и входят в медиальную петлю (лат. lemniscus medialis) и вместе с ней заканчиваются в зрительном бугре (его задне-срединном ядре).

Ядро глубокой (проприоцептивной) чувствительности (лат. nucleus sensorius principalis n.trigemini) занимает ограниченную область дорсолатеральной части покрышки моста. Оно получает афферентные (чувствительные) импульсы прикосновения, дискриминации и давления, которые в спинном мозгу проводятся задними канатиками. Аксоны вторых нейронов этого ядра также переходят на противоположную сторону и идут вместе с медиальной петлёй до вентрального заднемедиального ядра таламуса.

Третьи нейроны тройничных путей, расположенные в таламусе, посылают свои аксоны через заднюю ножку внутренней капсулы до нижней трети постцентральной извилины.

Двигательное ядро тройничного нерва (лат. nucleus masticatorius (motorius) n.trigemini) имеет своё ядро в покрышке моста. Оно расположено медиальнее ядра глубокой чувствительности тройничного нерва. Аксоны этого ядра выходят рядом с чувствительным корешком и присоединяются к нижнечелюстному нерву, иннервируя жевательную, височную, латеральную и медиальную крыловидные, челюстно-подъязычную мышцы, переднее брюшко двубрюшной мышцы. К двигательному ядру идут кортико-нуклеарные пути из обоих полушарий мозга.

Тройничный нерв является частью рефлекторных дуг.

Сенсорные импульсы от слизистой оболочки глаза проводятся по глазничному нерву до nucleus sensorius principalis n.trigemini. Здесь они переключаются на другие нейроны, представляющие афферентную часть дуги корнеального рефлекса и связанные с ядром лицевого нерва на этой же стороне. Эфферентная часть рефлекторной дуги представлена периферическим нейроном лицевого нерва.

Чувствительные волокна, которые несут импульсы от слизистой оболочки носа к области ядер тройничного нерва, представляют афферентную часть чихательного рефлекса. В эфферентной части этого рефлекса принимают участие несколько нервов: V, VII, IX, X и нервы, ответственные за организацию выдоха.

Заболевания тройничного нерва[править | править код]

Патологии тройничного нерва нарушают работу соответствующих чувствительных или двигательных систем. Наиболее известной из них является невралгия тройничного нерва, когда больной испытывает приступы острой боли по ходу тройничного нерва.

Клинические проявления при поражении разных отделов тройничного нерва:

• При поражении одной из ветвей тройничного нерва возникают расстройства как глубокой так и поверхностной чувствительности (анестезии, гиперестезии и т. д.). При поражении I ветви (лат. n. ophtalmicus) происходит нарушение чувствительности кожи лба и передней волосистой части головы, верхнего века, внутреннего угла глаза и спинки носа, глазного яблока, слизистых верхней части носовой полости, лобной и решётчатой пазух, мозговых оболочек. Характерно также снижение надбровного и корнеального рефлексов.
• При поражении II ветви (лат. n. maxillaris) происходит нарушение чувствительности кожи нижнего века и наружного угла глаза, части кожи боковой поверхности лица, верхней части щеки, верхней губы, верхней челюсти, зубов верхней челюсти, слизистой нижней части носовой полости, верхнечелюстной (гайморовой) пазухи.
• При поражении III ветви (лат. n.mandibularis) возникают как нарушения чувствительности (в области нижней губы, нижней части щеки, подбородка, задней части боковой поверхности лица, нижней челюсти, дёсен и зубов, слизистой щёк, нижней части ротовой полости и языка), так и периферический паралич жевательных мышц. При этом вследствие их атрофии может определяться асимметрия контуров мышц. Особенно отчётливым бывает западание височной ямы при периферическом параличе височной мышцы. При параличе жевательной мышцы (лат. m. masseter) возникает асимметрия овала лица. Напряжение жевательных мышц при нарушении их иннервации оказывается ослабленным. Это можно определить, положив свои руки на область височной или жевательной мышц больного и попросив его произвести жевательные движения, которые должны обусловить их сокращение. При этом выявляется асимметрия напряжения мышц на больной и здоровой сторонах. Можно отметить, что при их поражении снижается сила прикуса на стороне поражения. Если наступил паралич наружной и внутренней крыловидных мышц, то слегка приспущенная нижняя челюсть отклоняется от средней линии в сторону патологического очага. При двустороннем поражении жевательных мышц может наступить отвисание нижней челюсти. Характерно также снижение нижнечелюстного рефлекса.
• При нарушении как поверхностной так и глубокой чувствительности на лице в области иннервации одной из ветвей говорят о нарушении чувствительности на лице по периферическому типу. Следует учитывать, что зоны иннервации ветвей тройничного нерва наслаиваются друг на друга и потому при поражении одной из них участок кожи, на котором выявляется нарушение чувствительности, обычно меньше её зоны иннервации.
• При вовлечении в процесс тригеминального (гассерова) узла или чувствительного корешка тройничного нерва на основании мозга выпадение чувствительности наблюдается в области зоны всех трёх ветвей. При наличии герпетических высыпаний в области иннервации какой-либо из ветвей тройничного нерва вирус персистирует в гассеровом узле. Дело в том, что в ганглиях вирус герпеса I неуловим для клеток иммунной системы и временами он распространяется по какой-либо из ветвей тройничного нерва.
• Расстройства чувствительности могут возникать и при поражении чувствительных ядер тройничного нерва, расположенных в стволе мозга. При этом характерна диссоциация чувствительных расстройств.

• Чаще патологическим воздействиям бывает подвержено имеющее большую протяженность nucleus tractus spinalis n.trigemini. При этом зона чувствительных расстройств на лице будет находиться в зависимости от того, какая часть ядра нисходящего корешка тройничного нерва поражена в данном случае. Если поражается только оральная часть ядра, то чувствительные расстройства выявляются лишь в оральной части той же половины лица (область носа и губ), если патологический процесс распространяется по ядру сверху вниз, то зоны чувствительных расстройств постепенно распространяется на всю половину лица от носа к ушной раковине и нижней челюсти. Чувствительность латеральных отделов лица при этом нарушается лишь при поражении наиболее каудально расположенной части ядра. Таким образом, каждому этажу ядра на лице соответствует определенная зона, имеющая форму скобки, известная под названием зоны Зельдера. В зонах Зельдера выпадает только поверхностная чувствительность (температурная и болевая), тогда как глубокая остаётся сохранённой. Такое поражение ядра спинального пути тройничного нерва может возникать при инфаркте мозга, демиелинизирующих заболеваниях, сирингобульбии и других очаговых поражениях ствола мозга.
• Лицевая боль, называемая тригеминальной невралгией (болевой тик) представляет особую значимость. Она характеризуется пароксизмальными атаками острой, режущей, терзающей боли, ограниченной зоной иннервации одной или нескольких ветвей тройничного нерва, и обычно сопровождается вазомоторными и секреторными нарушениями.

• Синдром Градениго характеризуется болью в области лобной ветви тройничного нерва в сочетании с парезом отводящего нерва. Он связан с воспалением пневматизированных клеток верхушки пирамиды височной кости.
• Аневризма внутренней сонной артерии в пределах кавернозного синуса может вызвать раздражение первой и, возможно, второй ветвей тройничного нерва и, следовательно, боль в зонах их иннервации.
• При раздражении двигательных нейронов тройничного нерва развивается тоническое напряжение жевательной мускулатуры (тризм). Жевательные мышцы напряжены и тверды на ощупь, зубы настолько крепко сжаты, что раздвинуть их невозможно. Тризм может возникать также при раздражении проекционных центров жевательных мышц в коре большого мозга и идущих от них путей. Тризм развивается при столбняке, менингите, тетании, эпилептическом припадке, опухолях в области моста мозга. При этом нарушается или совсем невозможен приём пищи, нарушена речь, имеются расстройства дыхания. Выражено нервно-психическое напряжение. Тризм может быть длительным, что ведёт к истощению больного.

Методика исследования[править | править код]

Выясняют у больного, не испытывает ли он болевых или других ощущений (онемение, ползание мурашек и т. д.) в области лица. Прощупывают точки выхода ветвей тройничного нерва, определяя, не являются ли они болезненными. Исследуют в симметричных точках лица в зоне иннервации всех трёх ветвей, а также в зонах Зельдера с помощью иглы Маира и Насти болевую чувствительность, с помощью ватки либо волосков и щетинок Фрея — тактильную.

Для исследования двигательной функции определяют, не происходит ли смещение нижней челюсти при открывании рта. Затем исследующий накладывает ладони на височные и жевательные мышцы последовательно и просит больного несколько раз стиснуть и разжать зубы, отмечая степень напряжения мышц с обеих сторон и её равномерность.

Для оценки функционального состояния тройничного нерва имеет значение исследование конъюнктивального (корнеального) и нижнечелюстного рефлексов.

Примечания[править | править код]

Литература[править | править код]

• Синельников Р. Д., Синельников Я. Р., Синельников А. Я. Атлас анатомии человека. В 4-х томах. — 7-е изд., перераб. — М. : Новая Волна, Умеренков, 2010. — Т. 4. — С. 103-104. — 312 с. — ISBN 9785786402026.
• ten Donkelaar H. J. Clinical Neuroanatomy: Brain Circuitry and Its Disorders. — Springer, 2011. — 860 p. — ISBN 978-3-642-19134-3.
• Joo Wonil, Yoshioka Fumitaka, Funaki Takeshi, Mizokami Koji, Rhoton Albert L. Microsurgical anatomy of the trigeminal nerve // Clinical Anatomy. — 2013. — Vol. 27. — P. 61-88. — ISSN 08973806. — doi:10.1002/ca.22330.

1.    
Тройничный нерв [V] (nervus trigeminus
[V]). Первая ветвь.

2.    
Тройничный нерв ,Вторая ветвь.

3.    
 Тройничный нерв ,Третья ветвь.

(Занятие  21.)

Тема 1.
Первая Вторая, Третья ветвь V пары черепных
нервов, участок их деления. Ресничный узел.

Тройничный нерв [V] (nervus trigeminus
[V])

Тройничный нерв (V пара) – смешанный. Он состоит из трех
ветвей -глазного, верхне- и нижнечелюстного нервов.
Две первые ветви тройнично­го нерва чувствительные, третья – смешанная,
содержит чувствительные и двигательные волокна. Чувствительные волокна тройничного
нерва обеспе­чивают чувствительность кожи лица, роговицы, склеры, конъюнктивы,
сли­зистой оболочки носа и носовых пазух, полости рта, языка, зубов, твердой
мозговой оболочки. Двигательные волокна иннервируют преимущественно жевательные
мышцы.

Схема образования тройничного нерва и проводящих путей
от его ядер:

1 – глазной нерв; 2 – верхнечелюстной нерв; 3 – нижнечелюстной
нерв; 4 – тройничный узел; 5 – двигательное ядро тройничного нерва; 6 – верхнее
чувствительное ядро трой­ничного нерва; 7 – спинномозговое ядро тройничного
нерва; 8 – бульботаламический путь; 9 – таламус; 10 – таламокорковый путь; 11 –
корково-ядерный путь.

Тела первых нейронов чувствительных путей локализуются в
тройнич­ном (гассеровом – gangl. trigeminale) узле, расположенном в ямке на
пирамиде височной кости между листками твердой мозговой оболочки. Дендриты
клеток тройничного узла идут на периферию, образуя три ветви тройнично­го
нерва: первую глазной нерв (п. ophtalmicus), вторую – верхнечелюст­ной нерв (п.
maxillaris), третью нижнечелюстной нерв (п. mandibularis). Нижнечелюстной нерв
содержит также двигательные волокна – аксоны от двигательного ядра тройничного
нерва (nucl. motorius п. trigeminalis), расположенного в покрышке моста. Аксоны
чувствительных клеток трой­ничного узла в составе чувствительного корешка
направляются к боковой поверхности средней трети моста. В мосту корешок делится
на две части -восходящую и нисходящую, которые
прерываются в чувствительных ядрах тройничного нерва, содержащих тела вторых
нейронов чувствительного пути. Восходящая часть чувствительного корешка состоит
из во­локон глубокой и большинства волокон тактильной чувствительности и за­канчивается
в главном ядре тройничного нерва (nucl. sensorius principalis п. trigeminalis),
расположенном в верхнем отделе покрышки моста. В состав нисходящей части входят
волокна болевой и температурной чувствитель­ности, которые направляются
каудально, формируя спинномозговой путь тройничного нерва, заканчивающийся в
спинномозговом ядре тройничного нерва (nucl. tractus spinalis п. trigeminalis).
Это ядро начинается в мосту, тя­нется через продолговатый мозг к задним рогам
шейных сегментов спинного мозга. Аксоны вторых нейронов, находящихся в
чувствительных ядрах, сде­лав перекрест, присоединяются к чувствительной
медиальной петле и окан­чиваются в боковом вентральном ядре таламуса, от
которого третий нейрон направляется к постцентральной извилине (ход
таламокоркового пути опи­сан в разделе «Чувствительная система и симптомы ее
поражения»).

Глазной нерв (h. ophthalmicus) – чувствительный. Он
образуется из воло­кон, выходящих из верхней части тройничного узла, проходит в
стенке пеще­ристой пазухи, затем через верхнюю глазничную щель заходит в
глазницу, где разделяется на три ветви: слезный нерв (п. lacrimalis), лобный
нерв (п. frontalis) и носоресничный нерв (п. nasociliaris). Эти нервы
иннервируют кожу верхнего участка лица, передних отделов волосистой части
головы, конъюнктиву, сли­зистую оболочку носа, основную и лобную околоносовые
пазухи.

Верхнечелюстной нерв (п. maxillaris) – чувствительный. Он
образует­ся из волокон, выходящих из средней части тройничного узла. Из полости черепа нерв выходит через круглое отверстие и отдает
такие ветви: скуловой нерв (п. zygomaticus), большой и маленькие нёбные нервы
(nn. palatini major et minores), подглазничный нерв (п. infraorbitalis),
верхние луночковые нервы (nn. alveolares superiores), иннервирующие кожу
средней части лица, слизи­стую оболочку нижней части полости носа,
верхнечелюстной пазухи, твер­дого нёба, десен, надкостницы и зубы верхней
челюсти.

Нижнечелюстной нерв (п. mandibularis) – смешанный. Его
чувствитель­ные волокна образуются из клеток нижней части тройничного узла,
двига­тельные – являются аксонами клеток двигательного ядра. Нерв выходит из
черепа через овальное отверстие и отдает такие чувствительные ветви:
ушно-височный нерв (п. auriculotemporal is), щечный нерв (п. buccal is), нижний
луночковый нерв (п. alveolaris inferior) и язычный нерв (п. lingualis). Эти
нервы обеспечивают иннервацию кожи ниже угла рта, ушной раковины, нижней части
лица, слизистой оболочки щеки и дна полости рта, а также диафраг­мы рта,
передних двух третей языка, надкостницу и зубы нижней челюсти. Двигательные волокна
нерва отходят от одноименного ядра и иннервируют жевательные мышцы, мышцы
диафрагмы рта и переднее брюшко двубрюш­ной мышцы (m. digastricus).

Патология. Раздражение тройничного нерва или его ветвей
сопровожда­ется интенсивной болью (невралгия) в зоне иннервации ветвей нерва.
При повреждении тройничного нерва возникает анестезия или гипестезия всех видов
чувствительности по периферическому типу в зоне иннервации по­врежденной ветви.
Поражение глазного нерва сопровождается также выпадением надбровного,
роговичного и конъюнктивального рефлек­сов, так как глазной нерв составляет
афферентную часть их рефлекторной дуги.

Повреждение двигательного ядра или его волокон в составе
нижнече­люстного нерва приводит к появлению периферического пареза жеватель­ных
мышц на стороне поражения. Возникает атрофия жевательных мышц, невозможность
сжать челюсти с этой стороны, что определяется при паль­пации. При открывании
рта нижняя челюсть отклоняется в сторону пораже­ния. Нижнечелюстной рефлекс
снижается или исчезает. Если поражается чувствительный корешок тройничного
нерва или его узел, возникает нару­шение всех видов чувствительности на всей
половине лица на стороне пора­жения. Обычно наблюдается поражение части узла
(чаще верхней) вирусом опоясывающего герпеса. В таком случае у больного на коже
в зоне иннерва­ции глазного нерва определяется нарушение чувствительности,
появляются отек, покраснение кожи и герпетические высыпания.

Повреждение ядра спинномозгового пути вызывает
диссоциированное нарушение только болевой и температурной чувствительности на
лице по сегментарному типу в кольцевых зонах Зельдера. При этом тактильная и
глубокая чувствительность сохраняются. При повреждении верхнего отдела ядра
возникает подобное нарушение чувствительности во внутренней коль­цевой зоне
вокруг рта. Если поражается каудальная часть ядра, нарушения болевой и
температурной чувствительности проявляются на внешнем коль­цевом участке,
боковой поверхности лица.

Схема иннервации кожи лица:

а – периферическая иннервация ветвями тройничного нерва: 1 –
область иннервации глазного нерва; 2 – область иннервации верхнечелюстного
нерва; 3 – область иннервации нижнечелюстного нерва;

б – сегментарная иннервация (зоны
Зельдера): 1 – проекция верхнего отдела спинномоз­гового ядра тройничного
нерва; 2, 3 – проекции среднего и каудального отделов спинно­мозгового ядра.

Тройничный нерв – это
смешанный нерв, который является 5-ой парой черепно-мозговых нервов. Являясь
смешанным нервом, он включает в себя как двигательные, так и чувствительные
волокна.

Чувствительные волокна тройничного
нерва иннервируют область лица посредством тактильных, проприоцептических и
ноцицептических восходящих путей,  а его моторные волокна, иннервируя
жевательные мышцы, переднее
брюшко m. Digastricus, m. Tensor Veli
Palatini, m. Mylohyoideus и m. Tensor
Tympani отвечают за такие функции как откусывание, жевание и глотание.Кроме того, в составе ветвей тройничного нерва
есть также и секреторные ветви, которые отвечают за иннервацию желез лицевой
области.Анатомия тройничного нерваКак уже говорилось выше, тройничный нерв
является смешанным нервом, следовательно, имеет и чувствительные и двигательные
ядра. Общее число ядер ровняется 4 (2 двигательные,
2 чувствительные), 3 из которых находятся в заднем мозге, а одно
чувствительное – в среднем.

Двигательные ветви тройничного
нерва, выходя из Варольего моста, образуют двигательный корешок тройничного
нерва (radix motoria), рядом с которым в мозговое вещество входят
чувствительные волокна, образуя чувствительный корешок тройничного нерва (radix
sensoria).

Эти корешки вместе образуют ствол
тройничного нерва, который проникает под твердую оболочку средней
черепной ямки и ложиться в ямку, находящуюся у верхушки пирамиды височной кости
(cavum trigeminale).  Здесь чувствительные волокна образуют тройничный
узел (ganglion trigeminale), откуда выходят 3 ветви тройничного нерва: глазная
(n. ophtalmicus), верхнечелюстная (n. maxillaris) и нижнечелюстная
(n. mandibularis). Что касается двигательных волокон, то они не входят в
состав узла, а проходят под ней и присоединяются к нижнечелюстной ветви.Таким образом получается, что n. Ophthalmicus
и n. Maxillaris полностью сенсорные, а n. Madnibularis – смешанный, поскольку имеет и чувствительные, и моторные
волокна.n. Ophthalmicus несет чувствительную информацию из областей кожи
черепа, лба, верхнего века, коньюктивы и роговицы глаз, носа, за исключением
ноздрей, слизистой носа, фронтальных пазух и входит в черепную коробку через
верхнюю глазную щель в орбите.n. Maxillaris, выходя из черепной коробки
через круглое отверстие, входит в крылонебную ямку, где делится на 3 основные
ветви: подглазничный нерв

(n. infraorbitalis), крылонебные нервы (n. pterygopalatini) и скуловой нерв (n. zygomaticus). n. Infraorbitalis 
выходит в переднюю часть лица
через подглазничное отверстие и в области собачьей ямки делится на ветви,
образуя малую гусиную лапку.  Этими ветвями являются:
ветви нижнего века (rr. Palpebralesinferiores), носовые ветви (rr.
Nasales) и ветви нижней губы (rr. Labialssuperiores). Кроме
того, n. Infraorbitalis дает верхние задние, средние и передние лунковые
ветви, которые иннервируют зубы верхней челюсти.n. Mandibularis выходит
из черепной коробки через овальное отверстие и разделяется на 4
основные ветви: медиальный крыловидный нерв (n. pterygodeus
medialis), ушно-вис нерв (n. auriculotemporalis), нижний
лунковый нерв (n. alveolaris inferior) и язычный нерв (n. lingualis). Все
4 ветви, в свою очередь, разветвляются и несут чувствительную информацию из
нижней губы, нижних зубов и десен, подбородка и челюсти (за исключением угла
челюсти, который иннервируется C2-C3), части наружного уха и полости
рта. Кроме того, двигательные
волокна n. mandibularis иннервирует все жевательные мышцы, тем
самым обеспечивая жевательный акт и способствуя речевому акту.

Следует отметить, что n. mandibularis не
отвечает за вкусовые ощущения, это прерогатива  Chorda Typmani, который в
ряду с другими нервными волокнами, не имеющими ничего общего с мандибулярным
нервом, входит в язычный нерв, который является одной из
ветвей n. mandibularis.

Тройничный нерв (п. trigeminus) иннервирует кожу лица, слизистую оболочку
носа и его пазух, ротовой полости, передних 2/3 языка, зубы и десны,
конъюнктиву глаза, жевательные мышцы, мышцы дна ротовой полости

(челюстно-подъязычную, переднее брюшко двубрюшной мышцы),
мышцы, напрягающие барабанную перепонку и небную занавеску. Тройничный нерв является смешанным нервом имеет двигательное и три
чувствительных ядра: среднемозговое, мостовое и спинномозговое. Чувствительная
часть нерва,чувствительный корешок
(radix sensoria), образована центральными отростками псевдоуниполяных клеток,
тела которых располагаются в тройничном узле (ganglion trigeminale),
лежащем на тройничном вдавлении на передней поверхности пирамиды височной
кости, в расщеплении твердой оболочки головного мозга тройничного нерва содержит
аксоны клеток двигательного ядра, направляющиеся к жевательным мышцам и мышцам,
напрягающим небную занавеску и барабанную перепонку, к переднему брюшку
двубрюшной мышцы и к челюстно-подъязычной мышце.От
тройничного нерва отходят три крупные его ветви: глазной нерв, верхнечелюстной
нерв и нижнечелюстной нерв . Глазной и верхнечелюстной нервы содержат лишь
чувствительные волокна, нижнечелюстной нерв — чувствительные и двигательные
волокна.

Глазной нерв (п. ophthalmicus) проходит в латеральной стенке пещеристого
синуса, рядом с глазодвигательным, блоковым и отводящим нервами. Отдав
чувствительные ветви к намету мозжечка, глазной нерв направляется через верхнюю
глазничную щель в глазницу, где делится на ветви: лобный, носоресничный и
слезный нервы . Носоресничный нерв проходит внутрь
глазницы через общее сухожильное кольцо над отводящим нервом и латеральнее
глазодвигательного нерва.

Лобный нерв (п. frontalis) проходит под верхней стенкой глазницы и
делится на надглазничный и надблоковый нервы.Надглазничный
нерв (п. supraorbital) через надглазничную вырезку выходит из глазницы и
заканчивается в коже лба.Надблоковый нерв (п. supratrochlearis)
проходит над блоком верхней косой мышцы глаза и разветвляется в коже корня носа,
нижнего отдела лба и в области медиального угла глаза, в коже и конъюнктиве
верхнего века.

Носо-ресничный нерв (п. nasociliaris) проходит в
глазнице между зрительным нервом и верхней прямой мышцей глаза, затем — между
косой и медиальной прямой мышцами глаза идет вдоль медиальной стенки глазницы
под верхней косой мышцей к слезному мешку, слезному мясцу, коже верхнего века и
спинки носа.

Слезный нерв (п. lacrimalis) проходит между латеральной и верхней прямыми
мышцами глаза, отдает ветви к слезной железе, конъюнктиве верхнего века и к
коже в области наружного угла глаза .

Верхнечелюстной нерв (п. maxillaris) выходит из полости черепа через круглое
отверстие в крыловидно-небную ямку, отдав перед этим менингеальную ветвь к твердой
оболочке головного мозга. Далее верхнечелюстной нерв через нижнюю глазничную
щель проходит в глазницу, ложится в подглазничную борозду, направляется в
подглазничный канал и выходит через подглазничное отверстие на переднюю
поверхность лица под названиемподглазничный нерв , которые иннервируют кожу и
слизистую оболочку верхней губы.

В крыловидно-небной ямке от верхнечелюстного нерва отходят
скуловой нерв и узловые ветви кпарасимпатическому крыло-небному узлу
(ganglion pterygopalatinum), который относится к парасимпатической части
вегетативной нервной системы и располагается в
крыловидно-

Рис. 472. Верхнечелюстной нерв и другие ветви
тройничного нерва. Вид справа. Боковая стенка глазницы, верхнечелюстной пазухи,
скуловая дуга удалены.

1 — верхнечелюстной нерв, 2 — тройничный узел, 3 — скуловой
нерв, 4 — блоковый нерв, 5 — глазодвигательный нерв, 6 — глазной нерв, 7 —
носоресничный нерв, 8 — слезный нерв, 9 — мышца
поднимающая верхнее веко, 10 — верхняя прямая мышца, 11 — латеральная прямая
мышца, 12 — лобный нерв, 13 — надглазничный нерв, 14 — латеральная ветвь
надглазничного нерва, 15 — медиальная ветвь надглазничного нерва, 16 — слезная
железа, 17 — соединительная ветвь со скуловым нервом, 18 —
нижняя ветвь глазодвигательного нерва, 19 — нижняя косая мышца, 20 — нижняя
прямая мышца, 21 — подглазничная артерия, 22 — подглазничный нерв, 23 — щечная
артерия, 24 — скулолицевая ветвь, 25 — задние верхние альвеолярные артерии, 26
— задние верхние альвеолярные ветви верхнечелюстного нерва, 27 — верхнечелюстная
артерия, 28 — большой и малый небные нервы, 29 — клино-небная артерия, 30 —
нерв крыловидного канала, 31 — нижнечелюстной нерв, 32 — крылонебный
узел.

небной ямке, медиально и книзу от верхнечелюстного нерва от
верхнечелюстного нерва, а также парасимпатические волокна в составе большого
каменистого нерва — ветви лицевого нерва.

От крыло-небного узла отходят ветви и нервы, содержащие
чувствительные и вегетативные волокна.Тонкие
глазничные ветви (гг. orbitales) проникают в глазницу через нижнюю
глазничную щель, подходят к стенкам глазницы, идут к слизистой оболочке
клиновидной пазухи и задних ячеек решетчатой кости.Медиальные и латеральные
верхние задние носовые ветви (rr. nasales posteriors superiores mediales
et laterales) через клино-небное отверстие проходят в носовую полость, к ее
слизистой оболочке, к стенкам хоан и пазухи клиновидной кости. От верхних медиальных ветвей отходитносо-небный нерв (п.
nasopalatinus), который иннервирует слизистую оболочку перегородки носа,
проходит через резцовый канал в полость рта к слизистой оболочке передней части
твердого неба к слизистой оболочке полости носа в области нижней носовой
раковины, а также верхнечелюстной пазухи, затем проходит через большое небное
отверстие на нижнюю поверхность твердого неба, иннервирует слизистую оболочку
десны, твердого неба, включая небные железы идут через малые небные
отверстия к слизистой оболочке мягкого неба и к небной миндалине.

От верхнечелюстного нерва в крыловидно-небной ямке, отходитскуловой
нерв (п. zygomatics), который направляется в глазницу через верхнюю
глазничную щель, отдает парасимпатическую ветвь (от крыло-небного
узла) к слезной железе для ее секреторной иннервации, затем входит в
скуло-глазничное отверстие, где делится на скуло-височную и скуло-лицевую
ветви. Скуло-височная ветвь (п. zygomaticotemporal) проходит через
скуловую кость в височную ямку и делится на ветви, иннервирующие кожу передней
части височной области и латерального отдела лба.Скуло-лицевая
ветвь (п. zygomaticofacial) выходит через одноименное отверстие скуловой
кости в скуловую область лица, иннервирует кожу верхней части щеки и
латеральной части нижнего века .

От верхнечелюстного нерва в крыло-небной ямке, а также в
подглазничной борозде и в подглазничном канале, отходятверхние альвеолярные
нервы (rr. alveolares superiores),задние, средняя
и передние (posteriores, medius et anteriores), которые через одноименные
канальцы в передней стенке верхнечелюстной пазухи направляются к зубам верхней
челюсти своей стороны.

Из передних, средних и задних верхних альвеолярных ветвей (rr. alveolares, anteriores, medii,
posteriores superiores) образуетсяверхнее зубное сплетение (plexus
dentalis superior), от которого отходят верхние зубные ветви (rr.
dentales superiores) к зубам иверхние десневые ветви (rr. gingivales
superiores) — к десне и стенкам зубных альвеол .

Нижнечелюстной нерв (п. mandibularis), третья ветвь тройничного нерва, содержит
и двигательные, и чувствительные нервные волокна. Из полости черепа
нижнечелюстной нерв выходит через овальное отверстие и сразу же делится на свои
двигательные и чувствительные ветви .

К двигательным ветвям нижнечелюстного нерва относятжевательный
нерв (п. massetericus), глубокие височные нервы (nn. temporales
profundi),латеральный и медиальный крыловидные нервы (nn. pterygoidei
lateralis et medialis), которые направляются к одноименным жевательным мышцам.
К двигательным ветвям относятся такженерв мышцы, напрягающей барабанную
перепонку (п. musculi tensoris tympani), инерв мышцы, напрягающей
небную занавеску (п. musculi tensoris veli palatini).

К чувствительным ветвям нижнечелюстного нерва относятся
менингеальная ветвь, щечный, ушно-вис, язычный нервы.Менингеальная
ветвь (г. meningeus) отходит чуть ниже овального отверстия, входит через
остистое отверстие в полость черепа вместе со средней менингеальной артерией и
делится на переднюю и заднюю ветви. Передняя ветвь иннервирует твердую оболочку
головного мозга. Задняя ветвь выходит из полости черепа через
каменисто-чешуйчатую щель и иннервирует слизистую оболочку ячеек сосцевидного отростка
височной кости.Щечный нерв (п.
buccalis) идет между латеральной и медиальной крыловидными мышцами, прободает
щечную мышцу, разветвляется в слизистой оболочке щеки, отдает ветви к щечной
поверхности десны на уровне первого моляра и к коже в области угла рта.Ушно-вис
нерв (п. auriculotemporal) двумя корешками охватывает среднюю
менингеальную артерию, затем направляется вверх к околоушной слюнной железе и
отдает ряд ветвей.Суставные ветви (rami
articulares) направляются к капсуле височно-нижнечелюстного сустава.Околоушные
ветви (rami parotidei), содержащие вегетативные (парасимпатические)
волокна, идут к околоушной слюнной железе.Передние ушные нервы (nn.
auriculares anteriores) направляются к передней части ушной раковины.Нерв
наружного слухового прохода (п. meatus acustici externi) иннервирует
стенки наружного слухового прохода и барабанную перепонку.Поверхностные
височные ветви (гг.

temporales superficiales) идут к коже
височной области.
На внутренней поверхности нижнечелюстного нерва у овального отверстия
располагаетсявегетативный ушной узел (ganglion oticum), к которому
подходят парасимпатические волокна в составе малого каменистого нерва (из
языкоглоточного нерва), . Нервные волокна, отходящие
от ушного узла, направляются в составе ушновисочного нерва к околоушной слюнной
железе.

Язычный нерв (п. lingualis) идет между латеральной и медиальной
крыловидными мышцами, где к нему присоединяется барабанная струна
(chorda tympani) — ветвь лицевого нерва, содержащая чувствительные вкусовые и
парасимпатические волокна . Затем нерв круто
поворачивает вперед, проходит вдоль внутренней поверхности тела нижней челюсти
над нижнечелюстной слюнной железой и подъязычно-язычной мышцей к
поднижнечелюстной, подъязычной и к язычным железам.

Нижний альвеолярный нерв (п. alveolaris inferior), смешанный (чувствительный и
двигательный), проходит между медиальной и латеральной крыловидными мышцами,
затем входит в нижнечелюстной канал через его входное отверстие на внутренней
поверхности нижней челюсти. У места вхождения в канал от нижнего альвеолярного
нерва отходитчелюстно-подъязычный нерв (п. mylohyoideus) к одноименной
мышце и к переднему брюшку двубрюшной мышцы поверхности десны нижней челюсти .

Тройничный
нерв (п. trigeminus) является
нервом глоточной (жаберной)
дуги.Смешанный, обеспечивает иннервацию слизистой
оболочки полостей, органов и тканей лицевого отдела черепа. Нерв имеет сложное
строение.Тройничный нерв (nervus trigeminus)
является смешаным и состоит из чувствительных и двигательных волокон.

Он имеет
такие ядра:

– главное
ядро тройничного нерва
(nucleus principalis nervi trigemini) –
чувствительное, находится у покровли моста (tegmentum pontis);

– середнемозговое
ядро тройничного нерва (nucleus mesencephalicus nervi trigemini) –
чувствительное, размещенно в среднем мозге (mesencephalon);

– спинномозговое
ядро тройничного нерва
(nucleus spinalis nervi trigemini) –
чувствительное, находится в продолговатом 
(myelencephalon) и
спинном мозге (medulla spinalis);

– двигательное
ядро тройничного нерва
(nucleus motorius nervi trigemini) –
двигательное, размещено в мосте (pons).

Тройничный
нерв (nervus trigeminus) выходит
мозга на вентральной
поверхности средних мозжечковых ножек (facies ventralis pedunculorum cerebellarium mediorum) на
границе с мостом (pons) и состоит из:

– чувствительного
корешка (radix sensoria);

– двигательного
корешка (radix motoria).

Чувствительные
ветви нерва иннервируют кожу лица, лобного и височного участков головы,
слизистую оболочку полости носа, околоносовых пазух, полости рта, в том числе
передних двух третей зубы верхней и нижней челюстей, конъюнктиву глазного
яблока. Двигательные ветви тройничного
нерва иннервируют жевательные мышцы, диафрагму рта (челюстно-подъязычная мышца
и переднее брюшко двобрюшной
мышцы), а также мышцы — напрягающие небную занавеску и барабанную перепонку. Чувствительный
корешок (radix sensoria) образован из центральных отростков 
чувствительных псевдоуниполярных клеток,
которые лежат в тройничном узле – узле
Гассера (ganglion trigeminale Gasseri).

Этот
узел размещен в тройничной полости; полости Меккеля (cavum trigeminale),
которая образуется в силу
того, что тройничное
вдавление на передней
поверхности верхушки
каменистой части височной кости (apex partis petrosae ossis temporalis)
покрывается черепной твердой оболочкой (dura mater cranialis).

Двигательный
корешок (radix motoria) образован аксонами двигательных
нейронов, которые размещены
в двигательном ядре тройничного
нерва (nucleus motorius nervi trigemini).

Эти
волокна в узел Гассера не заходят, а присоединяются к третьей ветви тройничного нерва
(nervus mandibularis).

Тройничный
нерв (nervus trigeminus) в участке тройничного узла (ganglion trigeminale) формирует три ветви нервов:

– глазной
нерв (nervus ophthalmicus) – чувствительный, выходит из черепа через верхнюю глазничную щель (fissura orbitalis superior);

– верхнечелюстной
нерв (nervus maxillaris) – чувствительный, выходит из черепа через круглое отверстие (foramen rotundum);

– нижнечелюстной
нерв (nervus mandibularis) –смешаный, выходит из черепа через овальное отверстие (foramen ovale).

В
состав некоторых ветвей
тройничного нерва (nervus trigeminus)
присоединяются на определенных их участках парасимпатические волокна III, VII и
IX пар черепных нервов .

Глазной
нерв (п. ophthalmicus) (Va; VI)
является первой сверху
самой тонкой ветвью тройничного
нерва, проходит в толще
боковой стенки пещеристой пазухи к
глазнице через верхнюю
глазничную щель (fissura orbitalis superior). До
входа в глазницу глазной нерв отдает поворотную менингеальную (r. meningeus recurrens) ветвь
(r. tentorius),
которая отходит назад и разветвляется в намете мозжечка. Нерв толщиной 2 —3 мм состоит из 30 — 70
мелких пучков и содержит
20 000 — 45 000 миелиновых нервных волокон. Вблизи верхней глазничной щели
глазной нерв делится на
три ветви (нервы): слезный,
лобный и носоресничный.

Глазной
нерв (nervus ophthalmicus) в глазнице (orbita) разделяется
на:

– лобный нерв  (nervus frontalis );

– слезный нерв (nervus lacrimalis);

–  носоресничный нерв (nervus nasociliaris).

Перед разветвлением от глазного нерва (nervus ophthalmicus) отходит поворотная оболонна ветвь; палаточная ветвь (r. meningeus recurrens; r. tentorius) к черепной твердой оболонки (dura mater cranialis).

Носовийковий
нерв (nervus nasociliaris) чувствителен, идет по медиальной стенке глазницы (paries medialis orbitae) и своей
конечной ветвью выходит под блочной остью
(spina trochlearis), иннервирует:

– медиальный
угол глаза (angulus oculi medialis);

–
спинку носа (dorsum nasi).

От носоресничного
нерва (nervus nasociliaris)
отходит чувствительная ветвь к парасимпатическому ресничному узлу (чувствительный
корешок ресничного узла – radix sensoria ganglii ciliaris) и длинные
ресничные нервы (nn. ciliares longi),
которые иннервируют оболочки
глазного яблока (bulbus oculi).

Его
ветви – задний решетчатый нерв (nervus ethmoidalis posterior) и передний
решетчатый нерв (nervus ethmoidalis anterior), что
проходят через одноименные отверстия, иннервируют:

–
слизистую оболочку носовой полости (tunica mucosa cavitatis nasi);

–
слизистую оболочку клиновидной пазухи и лобной пазухи (tunica mucosa sinus sphenoidalis et sinus frontalis);

–
решетчатые ячейки решетчатой кости (cellulae ethmoidales ossis ethmoidalis);

– кожу
кончика носа (cutis apicis nasi).

Лобный
нерв (nervus frontalis) чувствительный, идет по средней части верхней стенки глазницы (pars media parietis superioris orbitae) и выходит на кожу лобного
участка (cutis regionis frontalis) через надглазничное отверстие (incisura
supraorbitalis/foramen supraorbitale) и лобное отверстие (incisura
frontalis/foramen frontale) тремя ветвями, которые иннервируют:

– кожу лобного участка (cutis regionis frontalis);

– кожу верхнего века (cutis palpebrae superioris).

Слезный нерв (nervus lacrimalis) идет по боковой стенке глазницы (paries lateralis orbitae), подходит к слезной железе (glandula lacrimalis) и иннервирует ее, а другие ветви иннервируют кожу и конъюнктиву боковой части верхнего века.

Перед входом в слезную железу (glandula lacrimalis) слезный нерв (nervus lacrimalis) получает соединительную ветвь с скуловым нервом (r. communicans cum nervo zygomatico), которая соединяет слезный нерв с скуловым нервом (n. zygomaticus), который является ветвью верхнечелюстного нерва (n. maxillaris).

Соединительная ветвь с скуловым нервом содержит постганглионарные нервные волокна (neurofibrae postganglionicae), которые являются парасимпатическими нервными волокнами (neurofibrae parasympathicae).

Эти волокна отходят от крыло–небного узла (ganglion pterygopalatinum) и через верхнечелюстной нерв (nervus maxillaris) и скуловой нерв (n.zygomaticus) доходят к слезному нерву (n. lacrimalis), обеспечивая слезную железу (glandula lacrimalis) секреторной иннервацией.

Рис. 265. Тройничный нерв (п. trigeminus):

И – n. ophtalmicus; 2 – n. maxillaris:
3 – n. infraorbitals; 4 — r. communicans
cum chorda tympani; 5 — ductus parotideus; 6 — n. alveolaris
inferior; 7 — n. lingualis; 8 — gl sublingualis; 9 – m. digastricus;
10 – gl. submandibularis; 11 — m. sternocleidomastoideus
(отрезан); 12 — а. carotis externa; 13 – m. pterygoideus
medialis; 14 – n. facialis (отрезанный); 15 – porus acusticus externus;
16 – m. pterygoideus lateralis; /7 — а. maxillaris; 18 — n. mandibularis;
19 – gangl. trigeminal; 20 – radix sensoria et radix motoria n. trigemini.

Следовательно, глазным
нервом (n. ophthalmicus)
передается чувствительная информация от:

– черепной твердой оболочки (dura mater cranialis) в
участках:

– передней черепной ямки (fossa cranii anterior);

– серпа
большого мозга (falx cerebri);

– шатра
мозжечка (tentorium cerebelli);

– кожи
носа (cutis nasi);

– кожи
лобного и теменного участков (cutis regionum frontalis et parietalis);

– кожи верхнего века (cutis palpebrae superioris);

– слизистой оболочки лобной и клиновидной пазух (tunica mucosa sinuum frontalis et sphenoidalis);

– слизистой оболочки решетчатых ячеек (tunica mucosa cellularum ethmoidalium);

– слизистой оболочки передних участков носовой полости (tunica mucosa regionum anteriorum cavitatis nasi);

– слезного аппарата (apparatus lacrimalis);

– конъюнктивы (tunica conjunctiva);

– оболочек глазного яблока (tunicae bulbi oculi).

Глазной
нерв (n. ophthalmicus) проводит проприоцептивную чувствительность
от:

– мышц
глазного яблока через ветви
III, IV и V пар черепных
нервов;

–
мимических мышц через ветви
VII пар черепных нервов.

                          

Верхнечелюстной нерв, n.
maxillaris, чувствительный. Отойдя от тройничного
узла и миновав пещеристый синус, нерв покидает полость черепа через круглое
отверстие и вступает в крыловидно-небную ямку, где делится на основные ветви.

Нервы головы; тройничный
нерв, n. trigeminus, правый; вид справа и немного спереди.

Еще до выхода из черепа нерв отдает
(среднюю) менингеальную ветвь, r. meningeus (medius), которая разветвляется в
твердой оболочке головного мозга вместе со средней менингеальной артерией.

Сагиттальный распил передних
отделов черепа.

В крыловидно-небной ямке от
верхнечелюстного нерва отходят следующие ветви.

1. Подглазничный нерв, n.
infraorbitalis,— наиболее мощная из всех ветвей верхнечелюстного
нерва, которая является как бы его прямым продолжением. Из крыловидно-небной
ямки нерв через нижнюю глазничную щель входит в полость глазницы, идет в
подглазничной борозде и, пройдя подглазничный канал, выходит через
подглазничное отверстие на переднюю поверхность лица в области клыковой ямки и
разделяется на ветви:

1) нижние ветви век, rr. palpebrales inferiores, иннервируют кожу нижнего века и область
угла глаза;

2) наружные и внутренние носовые ветви, rr. nasales externi et
interni, многочисленные, иннервируют кожу боковой
стенки носа по всей ее длине, начиная от внутреннего угла глаза, до окружности
отверстия ноздри;

3) верхние губные ветви, rr. labiales superiores, направляются к коже и слизистой оболочке
верхней губы, деснам и крыльям носа;

4) верхние альвеолярные нервы, nn. alveolares superiores, по пути от подглазничного нерва отдают
ветви к зубам верхней челюсти:

а) задние верхние альвеолярные ветви, rr. alveolares superiores
posteriores, начинаются 2—3 ветвями от ствола
подглазничного нерва еще до его вхождения в нижнюю глазничную щель,
направляются к бугру верхней челюсти и, вступив в одноименные отверстия,
проходят по каналам, расположенным в толще кости, к корням трех больших
коренных зубов верхней челюсти;

Тройничный нерв, n.
trigeminus, правый; вид сбоку.

б) средняя верхняя альвеолярная ветвь, r. alveolaris superior
medius,— довольно мощный ствол. Отходит от подглазничного
нерва в подглазничной борозде. Направляясь вниз и вперед, нерв ветвится в толще
наружной стенки верхнечелюстной пазухи, анастомозирует с верхним задним и
передним альвеолярными нервами и подходит к малым коренным зубам верхней
челюсти;

в) передние верхние альвеолярные ветви, rr. alveolares superiores
anteriores, самые мощные. Отходят 1—3 ветвями от
подглазничного нерва почти перед его выходом через подглазничное отверстие. Эти
ветви проходят через передние альвеолярные каналы в толще передней стенки
верхнечелюстной пазухи и, направляясь немного вперед и вниз, разветвляются на
несколько зубных ветвей и носовую ветвь. Первые подходят к резцам и клыкам
верхней челюсти, а вторая принимает участие в иннервации переднего отдела слизистой оболочки дна полости носа.

Тройничный нерв
и
автономные (вегетативные) узлы
головы;
вид справа

Верхние альвеолярные нервы соединяются
между собой в канальцах альвеолярного отростка верхней челюсти и образуют
верхнее зубное сплетение, plexus dentalis superior.

Ветви этого сплетения под названием верхних
зубных и верхних десневых ветвей, rr. dentales et gingivales
superiores, направляются к зубам и соответствующим
участкам десны верхней челюсти.

2. Узловые ветви, rr.
ganglionares, представлены 2—3 короткими тонкими
нервами, которые подходят к крылонебному узлу, ganglion pterygopalatinum.

Часть волокон этих нервов входит в узел;
другие соединяются с ветвями, отходящими от крылонебного узла.

Ветви крылонебного узла:

1) глазничные ветви, rr. orbitales;

2) медиальные и латеральные верхние задние
носовые ветви,
rr. nasales posteriores superiores mediates et laterales;

3) глоточная ветвь, r. pharyngeus;

4) большой небный нерв, n. palatinus major;

5) малые небные нервы, nn. palatini minores

3. Скуловой нерв, n.
zygomaticus, отходит от верхнечелюстного нерва в
области крыловидно-небной ямки и вместе с подглазничным нервом через нижнюю
глазничную щель входит в глазницу, располагаясь на ее наружной стенке. По
своему ходу скуловой нерв имеет соединительную ветвь со слезным нервом (от
глазного нерва), состоящую из волокон, отходящих от крылонебного узла.

В дальнейшем скуловой нерв входит в скулоглазничное
отверстие и внутри скуловой кости делится на две ветви:

1) скулолицевая ветвь, r. zygomaticofacialis, выходит из одноименного отверстия,
заканчиваясь в коже щеки и латерального угла глаза;
2) скуловисочная ветвь, r. zygomaticotemporalis, выходит также из одноименного отверстия и
разветвляется в коже виска и латеральной части лба.

Оба нерва концевыми ветвями широко
соединяются с лицевым нервом.

Верхнечелюстной
нерв (п. maxillaris) (Vb; V2) –
вторая ветвь тройничного
нерва.Толщина
нерва 2,5 — 4,5 мм, состоит из 25 — 70 небольших
пучков. Еще в полости черепа от верхнечелюстного нерва отходит менингеальная
(средняя) ветвь (r. meningeus), которая сопровождает переднюю ветвь средней менингеальной артерии и
иннервирует твердую оболочку головного мозга в бассейне
разветвления артерии.

В крнлонебной ямке от
верхнечелюстного нерва
отходят: скуловой нерв, подглазничный нерв и узловые ветви к крылонебного узла .

Верхнечелюстной нерв (nervus maxillaris [VB;V2]) выходит из полости черепа через круглое отверстие (foramen rotundum ) в крылонебную ямку (fossa pterygopalatina), в
которой он разветвляется
на три ветви:

– подглазничный нерв (n.
infraorbitalis);

– скуловой нерв (n.
zygomaticus);

– узловые ветви к крылонебном
узлу (rr. ganglionares ad ganglion pterygopalatinum), или крылонебные
нервы (nn. pterygopalatinі).

В полости черепа от верхнечелюстного нерва (nervus maxillaris) отходит менингеальная ветвь
(ramus meningeus) к черепной твердой оболчки (dura mater cranialis).

В крылонебной
ямке (fossa pterygopalatina) возле
верхнечелюстного нерва (nervus maxillaris)
расположен парасимпатический крылонебный узел (ganglion pterygopalatinum).

Подглазничный
нерв (п. infraorbital), длиной
20 — 27 мм,
является продолжением верхнечелюстного нерва.

Подглазничный нерв (nervus infraorbitalis)
через нижнюю
глазничную щель (fissura
orbitalis inferior) заходит в глазничную полость (cavitas orbitalis),
где ложится на ее нижнюю стенку (paries inferior), проходит по ее
подглазничной борозде (sulcus infraorbitalis) в подглазничный канал
(canalis infraorbitalis).

Из подглазничного канала (canalis infraorbitalis)
подглазничный нерв выходит
через подглазничное
отверстие (foramen infraorbitale) в клыковую ямку (fossa canina),
образовывая своими разветвлениями малую гусиную лапку (pes anserinus minor).

Ее ветви иннервируют кожу
от медиального угла глаза к
углу рта.

От подглазничного нерва (n. infraorbitalis)
отходят верхние альвеолярные нервы (nn. alveolares superiores), которые имеют:

– задние верхние альвеолярные ветви (rr. alveolares superiores posteriores);

– среднюю верхнюю альвеолярные ветвь (r. alveolaris superior medius);

– передние верхние альвеолярные ветви (rr. alveolares superiores anteriores).

Эти ветви, иннервируя слизистую оболочку верхнечелюстной пазухи (sinus maxillaris), образуют верхнее зубное сплетение (plexus dentalis superior). От последнего отходят:

– верхние зубные нервы (nn. dentales superiores);

– верхние десенные ветви (rr. gingivales superiores) к верхней челюсти (maxilla).

Скуловой
нерв (n. zygomaticus) через нижнюю глазничную щель (fissura infraorbitalis) входит
в глазницу (orbita) и ложится на ее боковую
стенку (paries lateralis).

Этот нерв (n. zygomaticus) заходит
в канал скуловой кости (canalis ossis zygomatici), при
выходе из него разветвляется
на:

– скуловисочную ветвь
(r .zygomaticotemporalis) к
коже височного участка (cutis regionis temporalis);

– скулолицевую ветвь
(r. zygomaticofacialis) к коже скулового участка (regio zygomatica).

В составе этого нерва (n. zygomaticus) проходят
постганглионарные парасимпатические нервные волокна (neurofibrae postganglionicae parasympathicae) от
парасимпатического крылонебного узла (ganglion pterygopalatinum),
которые потом присоединяются к слезному
нерву (n. lacrimalis).

Узловые ветви к крылонеьного
узла; чувствительный корешок крылонебного
узла (rr. ganglionares ad ganglion pterygopalatinum; radix sensoria ganglii pterygopalatini) идут от верхнечелюстного нерва (nervus maxillaris) к крылонебного
узла (ganglion pterygopalatinum) и дальше продолжаются в
виде:

– большого небного нерва (n. palatinus major);

– малых небных нервов (nn. palatini minores),
которые выходят через большой небный канал (canalis palatinus major) и
малые небные отверстия
(foramina palatina minora),
иннервируя слизистую оболочку твердого неба (palatum durum) и мягкого неба (palatum molle).

От большого небного нерва (n. palatinus major) отходят
нижние задние носовые ветви (rr. nasales posteriores inferiores), которые через клинонебное отверстие (foramen sphenopalatinum) проходят
в носовую полость (cavitas nasi), где иннервируют
слизистую оболочку носа (tunica mucosa nasi).

Отсюда они направляются через резцовый канал (canalis incisivus) к слизистой оболочке твердого неба
(palatum durum) в
виде носонебного нерва
(n. nasopalatinus).

В составе этого нерва идут послеузловые
парасимпатические нервные
волокна (neurofibrae postganglionicae parasympathicae) от крылонебного
узла (ganglion pterygopalatinum).

Следовательно, по верхнечелюстному
нерву (n.maxillaris)
передается чувствительная информация от:

– черепной твердой оболочки средней черепной ямки (dura mater cranialis fossae mediae cranii);

– надкостницы глазницы (periorbita);

– кожи щеки (cutis buccae);

– кожи височного и скулового
участков (cutis regionum temporalis et zygomaticae);

– кожи верхней губы (cutis labii superioris);

– кожи нижнего века (cutis palpebrae inferioris);

– кожи боковой поверхности и крыльев носа (cutis faciei lateralis et alarum nasi);

– слизистой оболочки верхней губы (tunica mucosa labii superioris);

– слизистой оболочки неба (tunica mucosa palati);

– слизистой оболочки носовой
полости (tunica mucosa cavitatis nasi);

– слизистой оболочки приносовых пазух
(tunica mucosa sinuum paranasalium),
кроме лобной пазухи (sinus frontalis);

– миндалин
(tonsillae);

– зубов и десен (dentes et gingiva)
верхней челюсти (maxilla).

Верхнечелюстной
нерв (n. maxillaris) проводит проприоцептивную
чувствительность от мимических мышц через ветви VII пар
черепных нервов.

Нижнещелепний
нерв (п. mandibularis)
 (см.
рис. 265) — третья ветвь тройничного
нерва; выходит из полости черепа через овальное отверстие в подвисочную ямку. Нерв
смешанный, толщиной 3,5 — 7,5
мм; состоит из 30—80 пучков, в которых насчитывается от 50 000 до 120 000 миелиновых нервных
волокон.

Ветви
тройничного нерва: нижнечелюстной нерв

Нижнечелюстной нерв (п. mandibularis) — третья
ветвь тройничного нерва, является смешанным нервом и формируется за счет
чувствительных нервных волокон, идущих из тройничного узла, и двигательных
волокон двигательного корешка (рис. 1, 2). Толщина ствола нерва колеблется от
3,5 до 7,5 мм, а длина внечерепного отдела ствола — 0,5-2,0 см. Нерв состоит из
30-80 пучков волокон, включающих от 50 000 до 120 000 миелиновых нервных
волокон.

Рис. 1. Нижнечелюстной нерв, вид слева.
(Ветвь нижней челюсти удалена):

1 — ушно-вис нерв;
2 — средняя менингеальная артерия; 3 — поверхностная височная артерия; 4
— лицевой нерв; 5 — верхнечелюстная артерия; 6— нижний альвеолярный нерв; 7 —
челюстно-подъязычный нерв; 8— поднижнечелюстной узел; 9— внутренняя сонная
артерия; 10— подбород нерв; 11 — медиальная крыловидная мышца; 12— язычный
нерв; 13— барабанная струна; 14 – щечный нерв; 15 – нерв к латеральной
крыловидной мышце;
16 — крылонёбный узел; 17 — подглазничный нерв; 18 — верхнечелюстной нерв; 19 —
скулолицевой нерв; 20— нерв к медиальной крыловидной мышце; 21 — нижнечелюстной
нерв; 22 — жевательный нерв; 23 – глубокие височные нервы; 24 — скуловис нерв

Рис. 2. Нижнечелюстной нерв, вид с
медиальной стороны:

1— двигательный
корешок; 2— чувствительный корешок; 3— большой каменистый нерв; 4— малый
каменистый нерв; 5— нерв к мышце, напрягающей барабанную перепонку; 6, 12—
барабанная струна; 7— ушно-вис нерв; 8— нижний альвеолярный нерв; 9—
челюстно-подъязычный нерв; 10— язычный нерв; 11 — медиальный крыловидный нерв;
13 — ушной узел; 14 — нерв к мышце, напрягающей нёбную занавеску; 15 — нижнечелюстной нерв; 16 —
верхнечелюстной нерв; 17 — глазной нерв; 18 — тройничный узел

Нижнечелюстной нерв
осуществляет чувствительную иннервацию твердой оболочки головного мозга, кожи
нижней губы, подбородка, нижней части щеки, передней части ушной раковины и
наружного слухового прохода, части поверхности барабанной перепонки, слизистой
оболочки щеки, дна полости рта и передних двух третей языка, зубов нижней
челюсти, а также двигательную иннервацию всех жевательных мышц,
челюстно-подъязычной мышцы, переднего брюшка двубрюшной мышцы и мышц,
напрягающих барабанную перепонку и нёбную занавеску.

Из полости черепа нижнечелюстной нерв
выходит через овальное отверстие и попадает в подвисочную ямку, где разделяется
вблизи места выхода на ряд ветвей. Ветвление нижнечелюстного нерва возможно или
по рассыпному типу (чаще при долихоцефалии) — нерв распадается на
множество ветвей (8-11), или по магистральному типу (чаще при
брахицефалии) с ветвлением на небольшое число стволов (4-5), каждый из которых
является общим для нескольких нервов.

С ветвями нижнечелюстного нерва
связаны три узла автономной нервной системы: ушной (ganglion oticum);
поднижнечелюстной (ganglion submandibulare); подъязычный
(ganglion sublinguale). От узлов идут постганглионарные
парасимпатические секреторные волокна к слюнным железам.

Нижнечелюстной нерв отдает ряд
ветвей.

1. Менингеальная ветвь (r.
meningeus) проходит через остистое отверстие вместе со средней
менингеальной артерией в полость черепа, где разветвляется в твердой оболочке.

2. Жевательный нерв (п.
massetericus), преимущественно двигательный, часто (особенно при
магистральной форме ветвления нижнечелюстного нерва) имеет общее начало с
другими нервами жевательных мышц. Проходит кнаружи над верхним краем
латеральной крыловидной мышцы, затем через вырезку нижней челюсти и внедряется
в жевательную мышцу. Перед входом в мышцу посылает тонкую ветвь к височно-нижнечелюстному
суставу, обеспечивая его чувствительную иннервацию.

3. Глубокие височные нервы (пп.
temporales profundi), двигательные, проходят по наружному основанию черепа
кнаружи, огибают подвис гребень и входят в височную мышцу с ее внутренней поверхности
в переднем (п. temporalis profundus anterior) и заднем (п. temporalis
profundus posterior) отделах.

4. Латеральный крыловидный нерв
(п. pterygoideus lateralis), двигательный, обычно отходит общим стволом
со щечным нервом, подходит к одноименной мышце, в которой разветвляется.

5. Медиальный крыловидный нерв
(п. pterygoideus medialis), главным образом двигательный. Проходит через
ушной узел или прилегает к его поверхности и следует вперед и вниз к внутренней
поверхности одноименной мышцы, в которую проникает вблизи ее верхнего края.
Кроме того, вблизи ушного узла он отдает нерв мышце, напрягающей
нёбную занавеску (п. musculi tensoris veli palatine), нерв мышцы, напрягающей
барабанную перепонку (п. musculi tensoris tympani), и соединительную ветвь
к узлу.

6. Щечный нерв (п. buccalis),
чувствительный, проникает между двумя головками латеральной крыловидной мышцы и
идет по внутренней поверхности височной мышцы, распространяясь далее вместе со
щечными сосудами по наружной поверхности щечной мышцы до угла рта. На своем
пути отдает тонкие ветви, прободающие щечную мышцу и иннервирующие слизистую
оболочку щеки (до десны 2-го премоляра и 1-го моляра) и ветви к коже щеки и
угла рта. Образует соединительную ветвь с ветвью лицевого нерва и с ушным
узлом.

7. Ушно-вис
нерв (п. auriculotemporalis), чувствительный, начинается от задней
поверхности нижнечелюстного нерва двумя корешками, охватывающими среднюю
менингеальную артерию, которые затем соединяются в общий ствол. Получает от
ушного узла соединительную ветвь, содержащую парасимпатические волокна. Около
шейки суставного отростка нижней челюсти ушно-вис нерв
идет кверху и через околоушную слюнную железу выходит в височную область, где
разветвляется на конечные ветви — поверхностные височные (rr. temporales
superficiales). На своем пути ушно-вис нерв отдает
следующие ветви:

1) суставные
(rr. articulares), к височно-нижнечелюстному суставу;

2) околоушные
(rr. parotidei), к околоушной слюнной железе. Эти ветви
содержат, кроме чувствительных, парасимпатические
секреторные волокна из ушного узла;

3) нерв наружного слухового
прохода (п. meatus acustuci externi), к коже наружного слухового
прохода и барабанной перепонке;

4) передние ушные нервы
(пп. auriculares anteriores), к коже переднего отдела ушной раковины и
средней части височной области.

8. Язычный нерв (п.
lingualis), чувствительный. Берет начало от нижнечелюстного нерва вблизи
овального отверстия и располагается между крыловидными мышцами кпереди от
нижнего альвеолярного нерва. У верхнего края медиальной крыловидной мышцы или
несколько ниже к нерву присоединяется барабанная струна
(chorda tympani), которая является продолжением промежуточного нерва. В
составе барабанной струны в язычный нерв включаются
секреторные волокна, следующие к поднижнечелюстному и подъязычному нервным
узлам, и вкусовые волокна к сосочкам языка. Далее язычный нерв проходит между
внутренней поверхностью нижней челюсти и медиальной крыловидной мышцей, над
поднижнечелюстной слюнной железой по наружной поверхности подъязычно-язычной
мышцы к боковой поверхности языка. Между подъязычно-язычной и
подбородочно-язычной мышцами нерв рассыпается на конечные язычные ветви (rr.
linguales).

По ходу нерва формируются
соединительные ветви с подъязычным нервом и барабанной струной. В полости рта
язычный нерв отдает следующие ветви:

1) ветви к перешейку зева
(rr. isthmi faucium), иннервирующие слизистую оболочку зева и заднего
отдела дна полости рта;

2) подъязычный нерв
(п. sublingualis) отходит от язычного нерва у заднего края подъязычного
узла в виде тонкой соединительной ветви и распространяется вперед по боковой
поверхности подъязычной слюнной железы. Иннервирует слизистую оболочку дна
полости рта, десну и подъязычную слюнную железу;

3) язычные ветви
(rr. linguales) проходят вместе с глубокими артерией и венами языка через
мускулатуру языка вперед и оканчиваются в слизистой оболочке верхушки языка и
его тела до пограничной линии. В составе язычных ветвей проходят вкусовые
волокна к сосочкам языка, переходящие из барабанной струны.

9. Нижний альвеолярный нерв (п.
alveolaris inferior), смешанный. Это наиболее крупная ветвь нижнечелюстного
нерва. Его ствол лежит между крыловидными мышцами позади и латеральнее язычного
нерва, между нижней челюстью и клиновидно-нижнечелюстной связкой. Нерв входит
вместе с одноименными сосудами в нижнечелюстной канал, где отдает множественные
ветви, анастомозирующие между собой и образующие нижнее зубное сплетение
(plexus dentalis inferior) (в 15% случаев), или непосредственно нижние
зубные и десневые ветви. Покидает канал через подбородочное отверстие,
разделяясь перед выходом на подбород нерв и резцовую ветвь. Отдает следующие
ветви:

1) челюстно-подъязычный
нерв (п. mylohyoides) возникает вблизи входа нижнего
альвеолярного нерва в нижнечелюстное отверстие, располагается в одноименной
борозде ветви нижней челюсти и идет к челюстно-подъязычной мышце и переднему
брюшку двубрюшной мышцы;

2) нижние зубные и десневые
ветви (rr. dentales et gingivales inferiors) берут начало от нижнего
альвеолярного нерва в нижнечелюстном канале; иннервируют десну, альвеолы
альвеолярной части челюсти и зубы (премоляры и моляры);

3) подбород нерв (п.
mentalis) является продолжением ствола нижнего альвеолярного нерва по
выходе через подбородочное отверстие из канала нижней челюсти; здесь нерв
разделяется веерообразно на 4—8 ветвей, среди которых различают подбородочные
(rr. mentales), к коже подбородка и нижние губные (rr. labials
inferiors), к коже и слизистой оболочке нижней губы.

Ушной узел (ganglion oticum) — округлое
уплощенное тело диаметром 3—5 мм; располагается под овальным отверстием на
заднемедиальной поверхности нижнечелюстного нерва (рис. 3, 4). К нему подходит малый каменистый нерв (от языкоглоточного),
приносящий преганглионарные парасимпатические волокна. От узла отходит
ряд соединительных ветвей:

1) к ушно-височному нерву, в который
поступают постганглионарные парасимпатические секреторные волокна, идущие затем
в составе околоушных ветвей к околоушной слюнной железе;

2) к щечному нерву, через который
постганглионарные парасимпатические секреторные волокна достигают мелких
слюнных желез полости рта;

3) к барабанной струне;

4) к крылонёбному и тройничному узлам.

Рис. 3. Автономные узлы головы, вид с медиальной стороны:

1 — нерв крыловидного канала; 2 — верхнечелюстной нерв; 3 —
глазной нерв; 4 — ресничный узел; 5 — крылонёбный узел; 6 — большой и малые
нёбные нервы; 7 — поднижнечелюстной узел; 8 — лицевая артерия и нервное
сплетение; 9 — шейный отдел симпатического ствола; 10, 18 — внутренняя сонная
артерия и нервное сплетение; 11— верхний шейный узел симпатического ствола; 12
— внутренний сонный нерв; 13 — барабанная струна; 14 — ушно-вис
нерв; 15 — малый каменистый нерв; 16 — ушной узел; 17 — нижнечелюстной нерв; 19
— чувствительный корешок тройничного нерва; 20 — двигательный корешок
тройничного нерва; 21 — тройничный узел; 22 — большой каменистый нерв; 23 —
глубокий каменистый нерв

Рис. 4. Ушной узел взрослого человека (препараты А.Г. Цыбулькина):

а — макромикропрепарат, окраска
реактивом Шиффа, ув. х12: 1 — нижнечелюстной нерв в овальном отверстии
(медиальная поверхность); 2— ушной узел; 3 — чувствительный корешок ушного
узла; 4 — соединительные ветви к щечному нерву; 5 — дополнительные ушные узлы;
6 — соединительные ветви к ушно-височ-ному нерву; 7 — средняя менингеальная
артерия; 8 — малый каменистый нерв;

б — гистотопограмма, окраска гематоксилин-эозином,
ув. х10х7

Поднижнечелюстной узел (ganglion submandibulare)
(размером 3,0— 3,5 мм) располагается под стволом язычного нерва и связан с ним узловыми
ветвями (rr. ganglionares) (рис. 5, 6). По этим ветвям идут к узлу и
оканчиваются в нем преганглионарные парасимпатические волокна барабанной
струны. Отходящие из узла ветви иннервируют поднижнечелюстную и подъязычную
слюнные железы.

Рис. 5. Поднижнечелюстной узел, вид с латеральной стороны. (Большая часть
нижней челюсти удалена):

1 — нижнечелюстной нерв; 2 — глубокие височные нервы; 3 —
щечный нерв; 4 _ язычный нерв; 5 — поднижнечелюстной узел; 6 —
поднижнечелюстная слюнная железа; 7 — челюстно-подъязычный нерв; 8 — нижний альвеолярный
нерв; 9 — барабанная струна; 10 — ушно-вис нерв

Рис. 6. Поднижнечелюстной узел (препарат А.Г. Цыбулькина):

1 — язычный нерв; 2 — узловые ветви; 3 — поднижнечелюстной узел;
4 — железистые ветви; 5 — поднижнечелюстная слюнная железа; 6 — ветвь
поднижнечелюстного узла к подъязычной железе; 7 — поднижнечелюстной проток

Нижнечелюстной нерв (nervus mandibularis )
имеет в своем составе двигательные и чувствительные волокна.

Этот
нерв выходит из
полости черепа через
овальное отверстие (foramen ovale), от него отходят:

– двигательные
ветви, которые иннервируют все жевательные мышцы;

– нерв
мышцы напрягающей небную занавеску (n. musculi tensoris veli palatini);

– нерв мышцы
напрягающей барабанную перепонку (n. musculi tensoris tympani).

К чувствительным ветвям нижнечелюстного нерва (nervus mandibularis) принадлежат:

– щечный
нерв (n. buccalis);

– ушновис
нерв (n. auriculotemporalis);

– языковый
нерв (n. lingualis);

– ветви к черепной
твердой оболочке (dura mater cranialis) в
участке средней черепной ямки (fossa cranii media).

Щечный
нерв (п. buccalis)
проходит между головками боковой крыловидной мышцы, по боковой поверхности щечной мышцы,
доходя к углу рта;Щечный нерв (nervus buccalis)
пронизывает щечную мышцу
(m. buccalis) и иннервирует:

–
слизистую оболочку щеки (tunica mucosa buccae)
напротив верхнего второго большого
коренного зуба (dens molaris secunda superior);

– кожу угла рта (cutis anguli oris).

Ушно-вис нерв (п. auriculo-temporalis) имеет
соединительную
ветвь к ушному узлу. Возле шейки нижней челюсти
нерв поворачивает
кверху, пронизывает
околоушную слюнную
железу и выходит на вис
участок, сопровождая поверхностную височную артерию.Ушно–висй
нерв (nervus auriculotemporalis) начинается двумя
корешками, которые
охватывают среднюю
менингеальную артерию (а.meningea media), а затем соединяются в один ствол, который пронизывает околоушную железу (glandula parotidea),
иннервируя:

             – околоушную железу (glandula parotidea);

– кожу
височного участка (cutis regionis temporalis).

В
составе этого нерва идут постганглионарные парасимпатические
нервные волокна (neurofibrae postganglionicae parasympathicae) от
парасимпатического ушного
узла (ganglion oticum), которые обеспечивают секреторную
иннервацию околоушной железы (glandula parotidea).

Язычный
нерв (п. lingualis)
начинается вблизи овального отверстия, проходит между крыловидными мышцами перед нижним
альвеолярным нервом. Возле
верхнего края медиальной крыловидной
мышцы к языковому
нерву присоединяется барабанная
струна, которая является продолжением промежуточного нерва. В составе барабанной струны
кроме чувствительных вкусовых
волокон (к сосочкам языка) идут предузловые парасимпатические волокна к поднижнечелюстному узлу,
подъязычной и поднижнечелюстной
железам. Дальше язычный нерв проходит между внутренней поверхностью нижней
челюсти и медиальной крыловидной
мышцей над поднижнечелюстной железой, по внешней поверхности
подъязычно-язычной мышцы в складке слизистой оболочки к боковой поверхности языка. Между волокнами подъязычно-язычной и подбородно-язычной
мышц нерв распадается на конечные
ветви. За ходом нерва
формируются соединительные ветви
с нижним альвеолярным, и
подъязычным нервами, а также
с поднижнечелюстным узлом. Язычный нерв (nervus lingualis)
проходит по внутренней поверхности нижней челюсти (mandibula) под
слизистой оболочкой дна ротовой полости (tunica mucosa fundi cavitatis oris) и входит
в язык, обеспечивая общую чувствительную иннервацию:

–
передних 2/3 языка;

– чувствительную
иннервацию подъязычной железы (glandula sublingualis) и поднижнечелюстной
железы (glandula submandibularis).

К языковому нерву (nervus lingualis) подходит
барабанная струна (chorda tympani) – ветвь
VІІ пар черепных нервов (nervus facialis),
которые в своем составе содержат
чувствительные, вкусовые
и парасимпатические секреторные волокна.

Вкусовые волокна вместе
с язычным нервом (n. lingualis) иннервируют языковые сосочки (papillae linguales)
слизистой оболочки передних
2/3 языка.

Секреторные
волокна (парасимпатические волокна) перерываются в подъязычном  узле (ganglion sublinguale) и
поднижнечелюстном узле (ganglion submandibulare).

Заузловые
нервные волокна (neurofibrae postganglionicae) от
этих узлов (ganglion sublinguale et submandibulare)
обеспечивают парасимпатическую секреторную иннервацию одноименных
слюнных желез.

Нижний
альвеолярный нерв (nervus alveolaris inferior)
смешанный, наибольший из всех
ветвей нижнечелюстного нерва (nervus mandibularis).

Двигательные
ветви этого нерва
иннервируют:

– челюстноподъязычную
мышцу (m. mylohyoideus);

–
переднее брюшко двобрюшной
мышцы (venter anterior musculi digastrici).

Чувствительные
волокна этого нерва
заходят в нижнечельстной канал (canalis mandibularis), где иннервируют
зубы и десны нижней челюсти (dentes et gingiva mandibullae). Из
канала эти волокна выходят
в виде подбородочного нерва (n. mentalis),
который заканчивается в
коже нижней губы и подбородочного участка (cutis labii inferioris et regionis mentalis).

Следовательно,
двигательные волокна нижнечелюстного нерва (n. mandibularis) иннервируют:

–
жевательные мышцы (musculi masticatorii);

– мышцу
напрягающую небную занавеску (m. tensor veli palatini);

– мышцу
напрягающую  барабанную перепонку (m. tensor membranae tympani);

– челюстноподъязычную
мышцу (m. mylohyoideus);

–
переднее брюшко двобрюшной
мышцы (venter anterior musculi digastrici).

По чувствительным
ветвям нижнечелюстного нерва (n. mandibularis) передается
чувствительная информация от:

–
черепной твердой оболочки средней черепной ямки (dura mater cranialis fossae cranii mediae);

– кожи нижней губы (cutis labii inferioris);

– кожи подбородка (cutis menti);

– кожи щеки (cutis buccae);

– кожи височного участка (cutis regionis temporalis);

– кожи передней части ушной раковины (cutis partis anterioris auriculae);

– слизистой оболочки сосцевидных ячеек (tunica mucosa cellularum mastoidearum);

– слизистой оболочки клиновидной пазухи (tunica mucosa sinus sphenoidalis);

–
слизистой оболочки передних
двух третей языка (tunica mucosa [2/3] linguae);

–
слизистой оболочки дна ротовой полости (tunica mucosa fundi cavitatis oris);

–
слизистой оболочки перешейка зева (tunica mucosa isthmi faucium);

–
слизистой оболочки нижней губы (tunica mucosa labii inferioris);

– нижних зубов и десен (dentes inferiores et gingiva);

–
ротовых желез (glandulae oris).

Нижнечелюстноы
нерв (n. mandibularis) является мешаным и содержит
чувствительные и двигательные волокна.

Материалы подготовил ассистент
Гаврищук Ю.Н.

Что такое невралгия тройничного нерва

Функция тройничного нерва — передавать мозгу информацию о прикосновениях и ощущениях в области трёх лицевых зон: нижнечелюстной, верхнечелюстной и глазной.

Его повреждение и воспаление — невралгия — вызывает приступы сильнейшей стреляющей боли, похожей на удар током. Их могут провоцировать любые прикосновения, например во время бритья или чистки зубов. Также триггерами болевого приступа могут быть контакт с пищей, жевание, встряхивание головы и даже сквозняк.

Как правило, воспаление тройничного нерва развивается у людей в возрасте 50–60 лет, чаще у женщин, чем у мужчин.

В Международной классификации болезней (МКБ-10) невралгии тройничного нерва присвоен код G50.0.

Почему возникает невралгия тройничного нерва

Невралгия может быть первичной (самостоятельным заболеванием) и вторичной (симптомом, вызванным другим патологическим состоянием). Чаще всего в основе заболевания лежит разрушение миелиновой оболочки — защитного внешнего слоя нерва — под действием постоянного давления, травмы или других факторов.

Первичная (идиопатическая) невралгия тройничного нерва

В большинстве случаев причина невралгии тройничного нерва — сдавление корешка нерва удлинённой артерией или веной в месте его входа в ствол головного мозга.

Чаще всего невралгия развивается в результате сдавливания тройничного нерва артерией или веной у входа в головной мозг

Невралгия тройничного нерва также может носить воспалительный характер и возникать после сильного местного переохлаждения лица — в этом случае говорят, что человек «застудил» нерв или развилось «воспаление тройничного нерва». Такое состояние носит временный характер и проходит через несколько дней, если не развиваются другие патологии, поддерживающие боль (отит, синусит и т. д.).

Причиной невралгии тройничного нерва воспалительной природы может стать опоясывающий герпес. Возбудитель этого заболевания — вирус опоясывающего герпеса — распространяется по крупным нервным стволам, пока не достигнет поверхности кожи. «Проводниками» для него могут становиться, в числе других, ветви тройничного нерва. Ключевым отличием от невралгии тройничного нерва любой другой природы являются характерные герпетические высыпания, которые, как правило, обнаруживаются через несколько дней после появления боли.

Опоясывающий герпес зачастую обостряется после местного или общего переохлаждения.

Вторичная невралгия тройничного нерва

О вторичной невралгии тройничного нерва говорят, когда состояние развивается в результате другой патологии.

Возможные причины невралгии тройничного нерва:

• опухоль;
• киста;
• рассеянный склероз (хроническое заболевание центральной нервной системы);
• травма лица;
• повреждение нерва в результате операции (в том числе стоматологической);
• аллергические реакции;
• иммунологические реакции при частых заболеваниях органов носоглотки;
• заболевания зубочелюстной системы;
• лор-заболевания;
• аномальное сплетение артерий и вен (артериовенозная мальформация).

Симптомы невралгии тройничного нерва

Характерный признак невралгии тройничного нерва — ощущение резкой, «электрической» боли, которое может возникать с разной силой и периодичностью. Приступы обычно длятся от нескольких секунд до двух минут. Человек замирает, чтобы не спровоцировать усиление боли движением. В некоторых случаях боль настолько сильная, что человек не способен продолжать обычную деятельность, пока она не стихнет.

Тройничный нерв, хотя и является по своей функции чувствительным нервом, всё же содержит небольшое количество двигательных волокон. Поэтому во время болевого приступа могут наблюдаться непроизвольные движения в жевательных и височных мышцах на той же стороне.

Части лица, где чаще всего возникает боль:

• зубы,
• нижняя челюсть,
• верхняя челюсть,
• щёки,
• крыло носа,
• окологлазничная область.

Боль возникает внезапно, а затем так же внезапно проходит. Иногда после приступа остаётся ощущение жжения. В некоторых случаях жжение или пульсация сохраняются между приступами. Боль может беспокоить человека в течение нескольких дней или недель, а затем может последовать период ремиссии.

Как правило, невралгия тройничного нерва дебютирует с кратковременных и не очень болезненных эпизодов, но затем может прогрессировать: со временем приступы становятся всё более интенсивными и частыми. В тяжёлых случаях периодов ремиссии может не быть совсем, а приступы могут повторяться десятки раз в день.

Тройничный нерв — это парный орган, каждая из его частей отвечает за свою сторону лица

Из-за особенностей анатомии чаще всего заболевание проявляется с одной стороны лица. Двустороннее поражение возможно, но приступы не происходят одновременно.

Что может спровоцировать приступ невралгии

Приступы невралгии тройничного нерва могут возникать самостоятельно или быть вызваны определёнными действиями или факторами. В их числе:

• разговор,
• улыбка,
• жевание,
• глотание,
• поцелуй,
• чистка зубов,
• умывание,
• бритьё,
• нанесение косметики,
• лёгкое прикосновение,
• поток прохладного воздуха,
• движения головой,
• вибрация (например, при ходьбе или поездках на машине),
• сон на боку.

Течение невралгии тройничного нерва

В основе заболевания лежит демиелинизация — процесс разрушения защитной миелиновой оболочки нервных волокон. В результате правильное прохождение импульса по нерву нарушается и человек чувствует боль.

Процесс разрушения защитной миелиновой оболочки нерва

В острый период преобладают процессы разрушения нервных волокон. В период ремиссии происходит их восстановление: уменьшается количество нервных волокон с признаками дистрофии и увеличивается количество волокон с признаками регенерации.

Восстановлению миелиновой оболочки могут способствовать стволовые клетки

Со временем разрушенные нервные волокна заменяются соединительной тканью и условия для регенерации ухудшаются. Количество повреждённых (склеротических) участков с каждым новым эпизодом обострения увеличивается, развивается гипоксия (недостаток кислорода) из-за нарушенного кровоснабжения, в тканях накапливаются продукты метаболизма, а соединительнотканные спайки дополнительно сдавливают нервный ствол.

Развитие болезни в старшем возрасте объясняется тем, что патологии сопутствуют другие заболевания (например, атеросклероз), которые меняют свойства стенки сосудов, контактирующих с корешком тройничного нерва. Эластичность сосудистой стенки с возрастом снижается, сосуд становится более жёстким и начинает ощутимо воздействовать на нерв.

Виды невралгии тройничного нерва

В Международной классификации болезней (МКБ-10) поражение тройничного нерва имеет код G50.0.

Невралгия тройничного нерва может иметь различное происхождение, степень тяжести, локализацию и прогноз.

По природе:

• первичная (самостоятельное заболевание);
• вторичная (симптом другого заболевания).

По происхождению:

• посттравматическая;
• инфекционная (например, герпес-ассоциированная);
• механическая;
• аллергоиммунологическая;
• одонтогенная (вызванная заболеванием зубов);
• риногенная (спровоцированная патологией лор-органов).

По локализации:

• нижняя челюсть,
• верхняя челюсть,
• область глаз и лба.

По распространённости:

• односторонняя,
• двусторонняя.

По интенсивности боли:

• лёгкий болевой синдром (болевой синдром выражен слабо, не нарушает ежедневную активность);
• умеренный болевой синдром (боль средней интенсивности, иногда мешает повседневным делам);
• выраженный болевой синдром (боль инвалидизирующая — человек не может заниматься другими делами во время обострения).

По тяжести течения:

• лёгкое (приступы возникают редко);
• среднее (приступы возникают несколько раз в неделю);
• тяжёлое (приступы ежедневные или несколько раз в день).

По продолжительности ремиссии:

• затяжные ремиссии (заболевание активизируется раз в несколько лет);
• короткие ремиссии;
• без ремиссий (боль возникает практически постоянно).

Осложнения при невралгии тройничного нерва

При невралгии тройничного нерва может значительно страдать качество жизни: человек опасается или даже вынужден отказываться от привычных действий (умываться, краситься, бриться) и даже от еды, чтобы не провоцировать приступы. В свою очередь, отказ от еды или обезвоживание могут сделать боль ещё более острой.

Постоянное эмоциональное напряжение из-за жизни с болью или в ожидании боли может приводить к ухудшению сна и психологического состояния, в том числе к депрессиям и тревожным расстройствам.

Диагностика невралгии тройничного нерва

Характерная лицевая боль может быть вызвана самыми разными патологиями, задача диагностики — установить причину. Диагностика основана на описании симптомов, которые человек испытывает во время приступов, осмотре и инструментальных исследованиях.

Анализ симптомов

Поставить диагноз врачу поможет опросник для пациента:

• Каков характер боли: острая? стреляющая? ноющая? жгучая?
• Где локализуются болевые ощущения: нижняя челюсть? щека? лоб?
• Есть ли другие симптомы: головная боль? боль другой локализации? онемение? нарушения глотания?
• Как давно появилась боль: неделю назад? месяц? год?
• Как часто возникает боль? Какие интервалы между приступами?
• Бывают ли дни, недели или месяцы, когда боль не появляется совсем?
• Насколько сильны болевые ощущения по 10-балльной шкале, где 0 — отсутствие боли, а 10 — совершенно нестерпимая боль?
• Что провоцирует приступы: прикосновения? еда? движение?
• Где находятся «курковые зоны» сверхчувствительности, раздражение которых провоцирует боль?

Осмотр

Во время осмотра врач прикасается к лицу пациента в проекции выхода ветвей тройничного нерва на поверхность, чтобы определить, где локализуется боль и какая из ветвей тройничного нерва поражена. При осмотре врач также может использовать рефлекторные тесты — они помогут определить, есть ли сопутствующие нарушения функции других черепно-мозговых нервов, головного мозга или его оболочек.

Инструментальные исследования

МРТ (магнитно-резонансная терапия) головного мозга поможет исключить:

• опухоли мостомозжечковой области,
• «конфликт» между нервом и сосудом,
• воспалительные процессы в придаточных пазухах носа,
• рассеянный склероз.

МРТ с внутривенным контрастированием позволяет повысить точность исследования, выявить активные очаги демиелинизации в случае рассеянного склероза и новообразования маленьких размеров.

Чтобы уточнить особенности расположения сосудов, проводится мультиспиральная компьютерная томография с ангиографией. Оценить, как импульс проходит по нервному волокну, помогает электронейромиография. Эти исследования в комплексе используются для диагностики структурных и функциональных нарушений, которые могут приводить к развитию невралгии тройничного нерва.

Лабораторные исследования

Лабораторная диагностика при невралгии тройничного нерва играет важнейшую роль.

Чтобы установить, подходит ли пациенту исследование с контрастированием, назначают биохимический анализ крови: такие показатели, как уровень креатинина и мочевины, позволяют оценить функцию почек — это важно, потому что многие контрастные вещества выводятся почками.

28.339. Вен. кровь (+150 ₽) 199 1 день

Вен. кровь (+150 ₽) 1 день

199 бонусов на счёт

Другие анализы, в частности общий анализ крови и анализ на печёночные ферменты, необходимо определить перед назначением лечения, чтобы подобрать подходящие препараты и в дальнейшем контролировать переносимость терапии.

3.9.1. Вен. кровь (+150 ₽) 44 1 день

Вен. кровь (+150 ₽) 1 день

44 бонуса на счёт

1.34. Вен. кровь (+150 ₽) 19 Колич. 1 день

Вен. кровь (+150 ₽) Колич. 1 день

19 бонусов на счёт

При подозрении на аутоиммунный процесс назначают комплекс исследований на аутоиммунные заболевания: определяют уровни ревматоидного фактора, антител к собственным клеточным структурам и белкам организма.

1.51. Вен. кровь (+150 ₽) 33 Колич. 1 день

Вен. кровь (+150 ₽) Колич. 1 день

33 бонуса на счёт

26.191. Вен. кровь (+150 ₽) 125 Колич. 14 дней

Вен. кровь (+150 ₽) Колич. 14 дней

125 бонусов на счёт

Антифосфолипидные антитела (АТ бета-2-гликопротеину IgM, IgG, аннексину V IgM, IgG, протромбину IgM, IgG, КЛ,ФС, ФХ, ФИ, ФК, СФ), иммуноблот

26.112. Вен. кровь (+150 ₽) 539 П/колич. 8 дней

Вен. кровь (+150 ₽) П/колич. 8 дней

539 бонусов на счёт

26.62. Вен. кровь (+150 ₽) 390 14 дней

Вен. кровь (+150 ₽) 14 дней

390 бонусов на счёт

Воспалительную природу невралгии тройничного нерва позволяют выявить маркеры воспаления: С-реактивный белок, антистрептолизин, показатели цитокинового статуса, а также специфические маркеры нейронального воспаления — антитела к ганглиозидам.

1.50. Вен. кровь (+150 ₽) 31 Колич. 1 день

Вен. кровь (+150 ₽) Колич. 1 день

31 бонус на счёт

1.49. Вен. кровь (+150 ₽) 35 1 день

Вен. кровь (+150 ₽) 1 день

35 бонусов на счёт

17.38. Вен. кровь (+150 ₽) 182 Колич. 1 день

Вен. кровь (+150 ₽) Колич. 1 день

182 бонуса на счёт

26.72. Вен. кровь (+150 ₽) 540 14 дней

Вен. кровь (+150 ₽) 14 дней

540 бонусов на счёт

Заподозрить или подтвердить наличие рассеянного склероза во всём многообразии его клинических вариантов помогает определение олигоклональных иммуноглобулинов, антител к аквапорину-4, антител к миелину — структурному компоненту оболочки тройничного нерва.

26.55. Взятие (2 вида, +150 ₽) 450 Колич. 14 дней

Взятие (2 вида, +150 ₽) Колич. 14 дней

450 бонусов на счёт

Герпес-ассоциированная и постгерпетическая невралгия тройничного нерва

Невралгия тройничного нерва может развиваться как симптом или последствие опоясывающего герпеса (возбудитель — варицелла-зостер, или вирус герпеса 3-го типа). Боль возникает на тех участках, где во время заболевания были, будут или появляются высыпания, чаще всего в верхней части лица. Зачастую боль по ходу тройничного нерва предшествует высыпаниям, что затрудняет диагностику.

Установить диагноз, чтобы своевременно начать противовирусную терапию, а также уточнить стадию заболевания, позволяет определение в крови специфических антител против вируса герпеса 3-го типа и генетического материала варицеллы.

20.56. Вен. кровь (+150 ₽) 69 П/колич. 4 дня

Вен. кровь (+150 ₽) П/колич. 4 дня

69 бонусов на счёт

20.57. Вен. кровь (+150 ₽) 69 1 день

Вен. кровь (+150 ₽) 1 день

69 бонусов на счёт

19.34.1. Вен. кровь (+150 ₽) 30 Кач. 1 день

Вен. кровь (+150 ₽) Кач. 1 день

30 бонусов на счёт

Дифференциальная диагностика невралгии тройничного нерва

Невралгия тройничного нерва может иметь схожие признаки с такими состояниями, как:

• Мигрень. Также может сопровождаться атипичной болью в лице, но она более длительная, не стреляющая, а пульсирующая.
• Синусит. Имеет сопутствующие признаки — заложенность носа, повышение температуры, головная боль.
• Пульпит, периодонтит и другие воспаления зубов. Сопровождаются более продолжительной болью. Для дифференциальной диагностики рекомендован осмотр стоматолога.
• Малые» эпилептические приступы — за них можно принять эпизоды «замирания» на фоне боли. Поставить правильный диагноз позволяет электроэнцефалография (ЭЭГ).

Лечение невралгии тройничного нерва

Для облегчения состояния при невралгии тройничного нерва применяют обезболивающие лекарственные препараты, исключают триггеры — условия, в которых появляется боль. Если причиной боли служит «конфликт» нерва и сосуда в головном мозге, то избавиться от неё можно только путём хирургического лечения.

Исключение триггеров

Часто болезненные приступы невралгии тройничного нерва провоцируют или усугубляют триггеры — прикосновения, ветер, сон на повреждённой стороне лица.

Исключения триггеров и защиты «курковых зон» в некоторых случаях достаточно, чтобы заметно улучшить состояние пациента. Например, при чувствительности к ветру на улице можно использовать капюшон или зонт, а в помещении — избегать сквозняков и не находиться рядом с кондиционерами. В холодное время года рекомендуется носить головной убор, защищать лицо шарфом, платком или балаклавой.
В некоторых случаях боль провоцирует горячая, холодная или острая пища (рекомендовано следить за температурой и составом блюд), в других — процесс жевания (можно измельчать пищу блендером). Уменьшить боль иногда помогает отказ от определённых продуктов, например цитрусовых или кофе.

Обезболивание

Анальгетики и противосудорожные препараты

Причиной невралгии тройничного нерва является раздражение его нервных стволов, поэтому привычные обезболивающие препараты на основе парацетамола или ибупрофена малоэффективны. Они могут приносить некоторое облегчение, если невралгия вызвана воспалительным процессом в придаточных пазухах носа или зубочелюстной системе.

Так как противовоспалительные средства в большинстве случаев неэффективны, врач может рекомендовать противосудорожные препараты. Они снижают скорость нервных импульсов, а соответственно, способность нервов передавать болевые сигналы. Такие препараты принимают на постоянной основе (за исключением периодов ремиссии). Чаще всего они хорошо переносятся, но у некоторых людей возможны побочные действия: нарушение скорости реакции, снижение внимания, сонливость, аллергия.

Дополнительно для усиления противоболевой терапии назначаются миорелаксанты, антидепрессанты, реже — анальгетики центрального действия.

Контролировать безопасность терапии помогают регулярные анализы на печёночные ферменты и показатели функции почек. Периодичность лабораторных исследований определяет врач.

Со временем препараты могут терять эффективность.

28.339.

Вен. кровь (+150 ₽) 1 день

Комплекс позволяет проверить работу почек, печени и жёлчного пузыря, а также выявить опасные нарушения обмена веществ.

199 бонусов на счёт

Инъекции: блокада тройничного нерва

Временное облегчение боли могут принести инъекции стероидных препаратов и анестетиков в мышцы, расположенные вблизи выхода ветвей нерва на поверхность лица. Для достижения эффекта, как правило, требуется несколько инъекций. Период действия лечебной блокады для каждого пациента индивидуален, он зависит от состава лекарственной смеси и особенностей анатомии.

Хирургическое лечение невралгии тройничного нерва

Если по результатам диагностики оказывается, что причиной невралгии тройничного нерва является слишком близкое расположение крупного сосуда, то вылечить его можно только с помощью нейрохирургического вмешательства. Лекарственная терапия в таких случаях рассматривается как временная мера облегчения боли на период ожидания операции.

Врач также может предложить консультацию нейрохирурга для подбора хирургического вмешательства, если неоперативные методы обезболивания не справляются или вызывают нежелательные побочные эффекты (воздействие на организм оценивают по результатам лабораторных исследований). Выбор операции зависит от уровня компрессии нерва, возраста пациента, общего состояния здоровья и выраженности симптомов.

Операцию при невралгии тройничного нерва проводит нейрохирург.

Ризотомия (абляция)

Под общей анестезией врач вводит через щёку длинную игру и воздействует на болевые волокна тройничного нерва электрическим током (прижигание) или химическим веществом.

Это временное решение, так как нерв постепенно восстанавливается. Эффект длится в среднем от 1 до 3 лет. При ризотомии обезболивание происходит практически сразу, процедура длится около 30 минут, а домой отпускают уже через несколько часов. После вмешательства на щеке может появиться гематома или отёк.

Признаком успеха процедуры является утрата чувствительности в соответствующей области. Если чувствительность сохраняется хотя бы частично, нейрохирург может предложить повторное вмешательство, иначе боль может вернуться.

Стереотаксическая радиохирургия

Эта процедура относится к лучевой терапии: под контролем МРТ, компьютерной томографии или позитронной эмиссионной томографии врач направляет гамма-луч или мощный поток рентгеновского излучения на узел тройничного нерва. Операция занимает около 45 минут и не требует анестезии. Облегчение наступает в течение нескольких недель, а эффект от процедуры в большинстве случаев длится несколько лет. Побочные эффекты минимальны, восстановительный период проходит гладко, но повторять стереотаксическое вмешательство больше двух раз не рекомендуется, так как оно связано с высокими дозами радиации вблизи головного мозга.

Микроваскулярная декомпрессия

Этот вид лечения показан, если обследование выявило сдавливание корешка тройничного нерва сосудом или спайками мозговых оболочек. Даёт наиболее длительный результат, но пациент по состоянию здоровья должен быть способен перенести операцию под общим наркозом и готов к длительному восстановительному периоду (4–6 недель).

Во время операции врач отделяет кровеносные сосуды или оболочечные спайки от тройничного нерва. Спайки просто рассекают, а на участке контакта нерва и сосуда укладывают специальный тефлоновый материал. Он предохраняет нерв от пульсации сосуда и предотвращает появление болевых импульсов.

Если сосудов или спаек, воздействующих на тройничный нерв, не обнаружено, врач может применить нейрэктомию — перерезать часть волокон нерва рядом с точкой входа в ствол мозга. Эта процедура также может принести облегчение.

Операция проводится через надрез за ухом и отверстие в затылочной кости, длится 2–3 часа. Частота осложнений оценивается как невысокая:

• менингит — 0,4% случаев;
• инфаркт мозга и внутримозговое кровоизлияние — 0,3–0,6%;
• слабость жевательных мышц — до 10,6%;
• снижение слуха в результате повреждения преддверно-улиткового нерва — до 6,8%;
• истечение спинномозговой жидкости — до 4%.

Малоинвазивные и альтернативные методы

Уменьшить боль некоторым пациентам помогает иглоукалывание — они отмечают снижение частоты и интенсивности приступов.

Облегчение могут приносить такие практики, как йога, ароматерапия и медитации.

Иногда приглушить симптомы помогает физиотерапия, мануальная терапия, приём биологически активных добавок и изменение рациона.

Прогноз и профилактика невралгии тройничного нерва

Современные методы лечения способны обеспечить высокое качество жизни людям с невралгией тройничного нерва: купировать или значительно уменьшить болевой синдром, увеличить периоды ремиссии.

Чтобы усилить эффект от лечения, важно поддерживать здоровый образ жизни: заботиться о полноценном питании, избегать обезвоживания, высыпаться. Болевые симптомы могут усиливаться, если человек испытывает тревогу или страдает другими психологическими расстройствами, в этом случае может помочь работа с психологом или психотерапевтом.

Невралгия тройничного нерва во время беременности

Невралгия тройничного нерва более свойственна людям старшего возраста (от 50 лет), поэтому среди беременных такое состояние встречается крайне редко. При этом беременность может стать триггером для хронических патологий: спровоцировать начало заболевания, усилить симптоматику и сделать лечение менее эффективным.

Большинство препаратов, используемых для лечения невралгии тройничного нерва, недоступны при беременности, так как могут нарушать внутриутробное развитие плода. Применение хирургических методов также ограничено, в том числе из-за риска радиационного воздействия на плод.

Известны случаи успешного лечения невралгии тройничного нерва при помощи радиочастотной абляции (прижигания) нервного узла.

В некоторых случаях достаточно исключить провоцирующий фактор, например защищать лицо от сквозняков или не спать на боку. Но иногда боль может быть настолько сильной, а приступы — продолжительными, что понадобятся обезболивающие препараты, инъекции или даже хирургические методы.

Операции

Микронейрохирургия невралгии тройничного нерва

Понятие невралгии.

Невралгия– это острая, жгущая боль по ходу нерва («прострел»), которая возникает в результате сдавливания нерва окружающими его тканями.
Невралгия может быть связана с поражением практически любого нерва человеческого тела. В медицинской практике наиболее часто встречается невралгия тройничного нерва, затылочного нерва, межреберная невралгия и невралгия седалищного нерва.
Невралгия, развивавшаяся после перенесенного опоясывающего лишая, носит название постгерпетической невралгии.
Основная причина развития невралгии – это ущемление нерва в узких нервных каналах, через которые он проходит. Развитию такого ущемления и появлению невралгии могут способствовать различные факторы: воспаление, опухоли, нарушение кровоснабжения, грыжи межпозвонковых дисков и пр.

Коротко о тройничном нерве.

 

Тройничный нерв (лат.nervus trigeminus, V пара черепных нервов смешанного типа, пятый черепной нерв, также называемый пятым нервом или просто CNV, или CN5) – это нерв, отвечающий за ощущение в лице и определенные двигательные функции, такие как откусывание и жевание. Это самый большой из черепных нервов. Его название происходит от того факта, кто каждый тройничный нерв, один с каждой стороны варолиева моста, имеет три основных ответвления: глазной нерв (V1), верхнечелюстной нерв (V2) и нижнечелюстной нерв (V3). Глазной и верхнечелюстной нервы полностью сенсорные (чувствительные). Нижнечелюстной нерв обладает сенсорной и двигательной функциями.

Тела первых нейронов чувствительных путей локализуются в тройнич­ном (гассеровом – gangl. trigeminale) узле, расположенном в ямке на пирамиде височной кости между листками твердой мозговой оболочки. Дендриты клеток тройничного узла идут на периферию, образуя три ветви тройнично­го нерва: первую глазной нерв (п. ophtalmicus), вторую – верхнечелюст­ной нерв (п. maxillaris), третью нижнечелюстной нерв (п. mandibularis). Нижнечелюстной нерв содержит также двигательные волокна – аксоны от двигательного ядра тройничного нерва (nucl. motorius п. trigeminalis), расположенного в покрышке моста. Аксоны чувствительных клеток трой­ничного узла в составе чувствительного корешка направляются к боковой поверхности средней трети моста.

Глазной нерв (h. ophthalmicus) – чувствительный. Он образуется из волокон, выходящих из верхней части тройничного узла, проходит в стенке пещеристой пазухи, затем через верхнюю глазничную щель заходит в глазницу, где разделяется на три ветви: слезный нерв (п. lacrimalis), лобный нерв (п. frontalis) и носоресничный нерв (п. nasociliaris). Эти нервы иннервируют кожу верхнего участка лица, передних отделов волосистой части головы, конъюнктиву, слизистую оболочку носа, основную и лобную околоносовые пазухи.

Верхнечелюстной нерв (п. maxillaris) – чувствительный. Он образуется из волокон, выходящих из средней части тройничного узла. Из полости черепа нерв выходит через круглое отверстие и отдает такие ветви: скуловой нерв (п. zygomaticus), большой и маленькие нёбные нервы (nn. palatini major et minores), подглазничный нерв (п. infraorbitalis), верхние луночковые нервы (nn. alveolares superiores), иннервирующие кожу средней части лица, слизистую оболочку нижней части полости носа, верхнечелюстной пазухи, твердого нёба, десен, надкостницы и зубы верхней челюсти.
Нижнечелюстной нерв (п. mandibularis) – смешанный. Его чувствительные волокна образуются из клеток нижней части тройничного узла, двигательные – являются аксонами клеток двигательного ядра. Нерв выходит из черепа через овальное отверстие и отдает такие чувствительные ветви: ушно-височный нерв (п. auriculotemporal is), щечный нерв (п. buccal is), нижний луночковый нерв (п. alveolaris inferior) и язычный нерв (п. lingualis). Эти нервы обеспечивают иннервацию кожи ниже угла рта, ушной раковины, нижней части лица, слизистой оболочки щеки и дна полости рта, а также диафрагмы рта, передних двух третей языка, надкостницу и зубы нижней челюсти. Двигательные волокна нерва отходят от одноименного ядра и иннервируют жевательные мышцы, мышцы диафрагмы рта и переднее брюшко двубрюшной мышцы (m. digastricus). 

Схема образования тройничного нерва и проводящих путей от его ядер: 1 – глазной нерв; 2 – верхнечелюстной нерв; 3 – нижнечелюстной нерв; 4 – тройничный узел; 5 – двигательное ядро тройничного нерва; 6 – верхнее чувствительное ядро тройничного нерва; 7 – спинномозговое ядро тройничного нерва; 8 – бульботаламический путь; 9 – таламус; 10 – таламокорковый путь; 11 – корково-ядерный путь.

В мосту корешок делится на две части – восходящую и нисходящую, которые прерываются в чувствительных ядрах тройничного нерва, содержащих тела вторых нейронов чувствительного пути. Восходящая часть чувствительного корешка состоит из во­локон глубокой и большинства волокон тактильной чувствительности и за­канчивается в главном ядре тройничного нерва (nucl. sensorius principalis n. trigeminalis), расположенном в верхнем отделе покрышки моста. В состав нисходящей части входят волокна болевой и температурной чувствитель­ности, которые направляются каудально, формируя спинномозговой путь тройничного нерва, заканчивающийся в спинномозговом ядре тройничного нерва (nucl. tractus spinalis n. trigeminalis). Это ядро начинается в мосту, тя­нется через продолговатый мозг к задним рогам шейных сегментов спинного мозга. Аксоны вторых нейронов, находящихся в чувствительных ядрах, сде­лав перекрест, присоединяются к чувствительной медиальной петле и окан­чиваются в боковом вентральном ядре таламуса, от которого третий нейрон направляется к постцентральной извилине.

Чувствительные волокна тройничного нерва обеспе­чивают чувствительность кожи лица, роговицы, склеры, конъюнктивы, сли­зистой оболочки носа и носовых пазух, полости рта, языка, зубов, твердой мозговой оболочки. Двигательные волокна иннервируют преимущественно жевательные мышцы.

Исследование функции тройничного нерва состоит в проверке чувстви­тельности в участках, которые он иннервирует (главным образом, на лице), а также в способности больного жевать и напрягать жевательные мышцы. Сначала расспрашивают больного, не беспокоит ли его боль в каком-нибудь участке лица. Осматривая больного, проверяют, нет ли у него атрофии жева­тельных мышц, болезненности при пальпации точек выхода веточек тройнич­ного нерва, надавливая на них пальцем. Для исследования чувствительности касаются иголкой, ваткой и пробирками с холодной и теплой водой кожи лица симметрично с каждой стороны в зонах иннервации ветвей тройничного нерва. Проверяют также болевую, температурную и тактильную чувствитель­ность в сегментах – от угла рта к ушной раковине с обеих сторон. Исследуют роговичный, надбровный, конъюнктивальный и нижнечелюстной рефлексы. Для проверки функции жевательных мышц просят больного сжать зубы и выполнить жевательные движения. Врач при этом прижимает пальцами же­вательные мышцы больного, проверяя их напряжение и движение. Далее про­сят больного открыть рот и смотрят, не отклоняется ли челюсть в сторону. 

 Невралгия тройничного нерва.

 Невралгия тройничного нерва (тригеминальная невралгия, болезнь Фозергиля) — хроническое заболевание, проявляющееся приступами интенсивной, стреляющей боли в зонах иннервации ветвей тройничного нерва.
Тригеминальная невралгия определяется как синдром, характеризующийся внезапными, кратковременными, интенсивными, повторяющимися болями в зоне иннервации одной или нескольких ветвей тройничного нерва, обычно с одной стороны лица. Приступы нестерпимой боли вынуждают больных прекращать активную деятельность, отказываться от приема пищи, пренебрегать правилами личной гигиены, что приводит к моральной и физической депрессии.
Распространенность невралгии тройничного нерва (НТН) достаточно велика и составляет до 30 – 50 больных на 100 000 населения, а заболеваемость по данным ВОЗ находится в пределах 2 – 4 человек на 10 000 населения. НТН чаще встречается у женщин 50 – 69 лет и имеет правостороннюю латерализацию.

Наиболее вероятная причина НТН заключается в сдавлении тройничного нерва внутри или вне черепа. По причинам и механизмам возникновения НТН различают:
– первичную тригеминальную невралгию, обусловленную главным образом, нейроваскулярным конфликтом, то есть сдавлением корешка тройничного нерва в области его выхода из ствола мозга каким-либо кровеносным сосудом, как правило, верхней мозжечковой артерией.
– вторичную тригеминальную невралгию, развитие которой обусловлено рядом других причин, например, опухолью мостомозжечкового угла, арахноидитом, аневризмой, рассеянным склерозом и т.п.

При установлении факта наличия у больного НТН рекомендуется обязательное МРТ-исследование головного мозга мощностью томографа не менее 1.5 Тесла. Главная задача данного исследования – исключить явную органическую причину НТН (например, опухоль мостомозжечкового угла). Если объективной причины на МРТ нет, то выставляется диагноз первичной НТН, которая обусловлена главным образом нейроваскулярным конфликтом.
Для лечения НТН применяют различные способы, в основном противоэпилептические средства. Препарат выбора—карбамазепин, который высокоэффективен, но возможно развитие побочных эффектов. Доза подбирается индивидуально в пределах 400—1200 мг/сут. При достижении терапевтического эффекта (прекращение болевых приступов) дозу снижают до минимальной, при которой эффект сохраняется и эту дозу применяют длительное время (поддерживающая терапия). Допустимо также применение баклофена, ламотриджина.

Часто при лечении первичной НТН применяют местные лицевые блокады точек выхода ветвей 5-го нерва. Блокады носят кратковременный эффект.

Как правило, рано или поздно у больных с первичной НТН при неэффективности медикаментозной терапии применяют хирургические методы лечения (микроваскулярная декомпрессия корешка тройничного нерва).

Микроваскулярная декомпрессия корешка тройничного нерва.

Микроваскулярная декомпрессия — нейрохирургическая операция, широко используемая для лечения первичной невралгии тройничного нерва и гемифациального спазма.
Приоритет в разработке и популяризации теории микроваскулярной компрессии как причины нейроваскулярных компрессионных синдромов черепных нервов принадлежит американскому нейрохирургу P.J. Jannetta. В основе теории микроваскулярной компрессии лежит понятие нейроваскулярного конфликта – конфликта корешка черепного нерва в месте его входавыхода из ствола головного мозга с прилежащим сосудом.

Основным этиопатогенетическим фактором развития синдромов микроваскулярной компрессии краниальных нервов является механическое воздействие пульсирующего сосуда на ствол нерва с последующим распространением патологической импульсации и развитием пароксизмальной функциональной активности соответствующего краниального нерва (парокзимальная лицевая боль – при воздействии на тройничный нерв, пароксизмы сокращения мышц лица – при воздействии на лицевой нерв).

Согласно литературным данным, полученным на больших сериях наблюдений, чаще всего наблюдается конфликт нерва с артериальным сосудом (верхней мозжечковой артерией, передней нижней мозжечковой артерией, задней нижней мозжечковой артерией, позвоночной артерией, базилярной артерией), редко отмечается конфликт нерва с венозным сосудом.

Единственный радикальный способ решения этой проблемы и избавления пациента от коллосальных страданий, обусловленных микронейроваскулярным конфликтом – это операция микроваскулярной декомпрессии. Суть данной операции заключается в изоляции нерва и сосуда, установке протектора (обычно используется тефлон, могут использоваться другие синтетические материалы, а также аутомышца) между конфликтующим сосудом и нервом, таким образом, устраняется цепь патологической импульсации.

Впервые, с начала 2014 года, в нейрохирургическом отделении Ростовской клинической больницы ФГБУЗ «Южный окружной медицинский центр Федерального медико-биологического агентства России» начато выполнение микрохирургических операций, направленных на устранение первичной невралгии тройничного нерва (микроваскулярная декомпрессия). Данный тип операций выполняется в основном по системе федеральных квот ВМП.

Для выполнения подобного рода сложных высокотехнологичных микрохирургических вмешательств в нашем отделении созданы все необходимые условия, есть и хороший хирургический микроскоп, без которого данная операция не должна выполняться в принципе, полный набор микронейрохирургического инструментария и оптимального расходного материала, необходимого для качественного выполнения данной операции и многое другое.
Важно, что теперь микроваскулярную декомпрессию наше отделение выполняет по федеральной квоте!

Ниже приводится клинический пример пациента, успешно прооперированного в отделении нейрохирургии РКБ по поводу невралгии тройничного нерва.

Больной С., 50 лет, житель Ростовской области.

ДИАГНОЗ КЛИНИЧЕСКИЙ ОСНОВНОЙ: Первичная рефрактерная невралгия левого тройничного нерва с преимущественной локализацией болей в зоне иннервации 2 и 3 ветвей. Прогрессирующее течение.

Особенности течения заболевания.
Поступил с жалобами на выраженные приступообразные боли в левой половине лица с иррадиацией в щеку, левую лобно-орбитальную область, левую половину волосистой части головы, провоцирующиеся прикосновением к лицу, бритьем, приемом пищи, ветром.
Анамнез заболевания: считает себя больным около 3 лет, когда впервые появились приступообразные боли в левой половине лица с прогредиентным ухудшением. С диагнозом невралгии левого тройничного нерва находился на консервативном лечении в клинике неврологии РостГМУ в 2013 г, лечение практически без эффекта. В последние месяцы лечение практически без эффекта, больной практически прекратил принимать пищу, значительно похудел, доминируют суицидальные мысли. Госпитализирован в отделение нейрохирургии РКБ ФГБУЗ ЮОМЦ ФМБА России с целью выполнения микроваскулярной декомпрессии левого тройничного нерва в рамках ВМП.

Неврологический статус при поступлении: состояние удовлетворительное, сознание ясное, адекватен, ориентирован. ЧМН: зрачки D=S, фотореакция адекватная с обеих сторон, глазодвижение в полном объеме, диплопии нет. Отмечается гипестезия 2 и 3 ветвей 5-го нерва слева. Курковые зоны в левой половине лица: надбровная дуга слева, угол рта слева, угол носа, левая щека. Сухожильные рефлексы с рук и ног симметричные D=S. Симптом Бабинского отрицательный. Парезов и параличей нет. В позе Ромберга легкая шаткость с отклонением влево. Координаторные пробы выполняет с легкой интенцией с обеих сторон. Менингеальных знаков нет. Вегетативно-трофических расстройств нет. Судорог на момент осмотра и в анамнезе нет.

Данные МРТ-исследования больного до операции (1.5 Тл):

 

Больному в нейрохирургическом отделении РКБ ФГБУЗ ЮОМЦ ФМБА РФ было выполнено оперативное вмешательство: ретросигмовидный доступ слева, ревизия левого мостомозжечкового угла, микрохирургическая васкулярная декомпрессия корешка левого тройничного нерва (устранение нейроваскулярного конфликта с верхней мозжечковой артерией).

Операция проводилась с использованием операционного микроскопа и микронейрохирургической техники, ее продолжительность составила 2.5 часа. Нейроваскулярный конфликт был устранен путем изоляции нерва от верхней мозжечковой артерии с помощью кусочка аутомышцы.

Ниже представлены интраоперационные снимки, полученные с микроскопа и отражающие основные этапы микроваскулярной декомпрессии тройничного нерва:

Выполнена арахноидальная диссекция понтомедуллярной цистерны левого мостомозжечкового угла, ликвор эвакуирован, этап ревизии вены Денди, закрывающей доступ к корешку левого тройничного нерва.

Этап ревизии вены Денди, биполярная коагуляция с последующим рассечением вены Денди для оптимального доступа к зоне выхода корешка тройничного нерва из ствола мозга.

Визуализирован нейроваскулярный конфликт между корешком левого тройничного нерва (1) и крупной петлей верхней мозжечковой артерии (2). Также визуализированы намет мозжечка (3) и ствол мозга (4) справа, лицевой и слуховой нервы слева (5).

С помощью микрокрючка петля верхней мозжечковой артерии (1) отведена от корешка левого тройничного нерва (2). Мост мозга (3).

Нейроваскулярный конфликт между корешком левого тройничного нерва и петлей верхней мозжечковой артерии (1) устранен путем изоляции с помощью кусочка аутомышцы (2).

Оперировал – руководитель нейрохирургического отделения, нейрохирург высшей категории, доктор медицинских наук Айрапетов Карен Георгиевич.

Больной был выписан из отделения на 12-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии, с полным исчезновением лицевых болей.

Вид послеоперационной раны в левой заушной области на 10-е сутки до и после снятия металлических кожных скобок. Заживление первичным натяжением с формированием нежного рубца.

Вид нашего пациента перед выпиской из отделения. Жизнь без боли — теперь и улыбка стала возможной!!!

(Фотографии размещены на сайте с любезного разрешения пациента).