Домой ›› Что такое рефлюкс у младенцев?
Домой ›› Что такое рефлюкс у младенцев?
Что такое рефлюкс у младенцев?
Признаки и необходимые действия
Срыгивание после кормления — широко распространенное явление в первые месяцы жизни малышей. Обычно это безвредное и совершенно нормальное явление, но, для того чтобы родители чувствовали себя спокойнее, им стоит прочитать информацию о гастроэзофагеальном рефлюксе (ГЭР) и ларингофарингеальном рефлюксе (ЛФР) у младенцев, а также о том, как долго он продолжается.
Мы рассмотрим признаки рефлюкса у малышей, симптомы различных типов рефлюкса и узнаем, как помочь ребенку с признаками рефлюкса. Если вам требуется дополнительная информация, всегда обращайтесь к вашему лечащему врачу.
Что такое рефлюкс у младенцев?
Итак, мы знаем, что рефлюкс — это распространенное явление, но что вызывает рефлюкс у младенцев? Поскольку у маленьких детей еще не полностью развит нижний пищеводный сфинктер (НПС), т. е. мышца в нижней части пищевода, которая открывается и закрывается, пропуская пищу в желудок и удерживая ее там, еда может легко попадать обратно в пищевод.
Кислотный рефлюкс, также известный как гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР), является нормальным рефлюксом, возникающим у малышей. Этот вид рефлюкса считается нормой и возникает у 40–65 % младенцев.
Как узнать, есть ли у ребенка кислотный (гастроэзофагеальный) рефлюкс?
Если младенец срыгивает молоко после кормления, скорее всего, это кислотный вид рефлюкса. Когда малыши подрастают, ГЭР обычно проходит сам по себе, без какого-либо вмешательства. Если у ребенка наблюдаются осложнения, выходящие за рамки простого срыгивания небольшого количества молока (например, трудности с кормлением и дискомфорт), у него может быть гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ).
Симптомы ГЭРБ включают:
- выгибание ребенка во время кормления или после кормления;
- плач более трех часов в день без видимой причины;
- кашель;
- рвотный рефлекс или затрудненное глотание;
- раздражительность, беспокойство после еды;
- потребление малого количества еды или отказ от еды;
- плохой набор или потеря веса;
- затрудненное дыхание;
- сильная или частая рвота.
ГЭРБ обычно возникает при несвоевременном снижении тонуса мышц НПС, в результате чего содержимое желудка попадает обратно в пищевод.
Как узнать, есть ли у ребенка ларингофарингеальный рефлюкс?
Другой тип рефлюкса — ларингофарингеальный рефлюкс (ЛФР), также называемый тихим рефлюксом, — это состояние, когда содержимое желудка ребенка вытекает обратно в гортань, задние отделы носоглотки. Этот тип рефлюкса не всегда вызывает внешние симптомы, поэтому его называют «тихим». У младенцев может быть ГЭРБ и тихий рефлюкс одновременно, однако их симптомы несколько различаются.
Далее перечислены некоторые симптомы ларингофарингеального рефлюкса:
- проблемы с дыханием;
- рвотный рефлекс;
- хронический кашель;
- проблемы с глотанием;
- охриплость голоса;
- срыгивания;
- плохой набор веса или потеря веса.
Мы рассмотрели признаки рефлюкса у младенцев, теперь перейдем к вопросам лечения и продолжительности тихого рефлюкса у детей, а также лечения ГЭРБ.
Как справиться с ларингофарингеальным рефлюксом у младенцев при кормлении грудью?
Матерям, кормящим грудью, возможно, потребуется пересмотреть свой рацион питания, если у их малышей наблюдаются признаки рефлюкса. Американская академия педиатрии (AAP) рекомендует кормящим матерям убрать из своего рациона яйца и молоко на две-четыре недели, чтобы проверить, произойдет ли улучшение или исчезновение симптомов рефлюкса у их детей. Возможно, стоит исключить кислые продукты из своего рациона.
В большинстве случаев ГЭР и ларингофарингеальный рефлюкс проходят сами по себе. Как правило, дети перерастают рефлюксы в первый год жизни. Если у ребенка наблюдаются постоянные симптомы ларингофарингеального рефлюкса, родителям следует проконсультироваться с врачом. Если у малыша возникает сильная рвота, появляется кровь в стуле или какие-либо из перечисленных выше симптомов ГЭРБ, родителям следует как можно скорее обратиться к лечащему педиатру.
Как помочь ребенку с рефлюксом или ГЭРБ?
Признаки рефлюкса у младенцев обычно проходят самостоятельно, однако следующие советы могут помочь облегчить симптомы:
- Сгущайте пищу рисовой крупой или специальным молочным загустителем.
- Держите бутылочку под углом, при котором соска полностью заполняется молоком, чтобы уменьшить количество воздуха, которое заглатывает ребенок. Это может помочь предотвратить появление колик, повышенного газообразования и рефлюкса.
- Попробуйте антиколиковую бутылочку с клапаном AirFree, разработанную для уменьшения заглатывания воздуха во время кормления.
4. Дайте ребенку срыгнуть во время и после кормления. Если малыш ест из бутылочки, родители могут давать ему срыгивать после каждых 30–60 мл. Если мама кормит грудью, она может дать ребенку срыгнуть при смене молочных желез.
5. Подержите ребенка вертикально после кормления. Как правило, чтобы молоко осталось в желудке, после кормления малыша необходимо подержать в вертикальном положении в течение 10–15 минут. Но, если у ребенка рефлюкс, родителям следует держать его в вертикальном положении немного дольше.
Эти советы могут помочь облегчить симптомы, но они не заменяют рекомендаций врача.
Родителям не следует менять детскую молочную смесь для детского питания, не посоветовавшись предварительно с лечащим врачом.
Не паникуйте! Рефлюкс очень часто встречается у детей первых трех месяцев жизни, и большинство малышей перерастает его без каких-либо последствий. Хотя ГЭРБ представляет собой несколько более серьезное заболевание, существует множество методов лечения, способов борьбы с ним и оказания помощи новорожденным. Не стесняйтесь обращаться к врачу с любыми вопросами или проблемами, которые могут у вас возникнуть.
Статьи и полезные советы от Philips Avent
Приложение Бэби+
Скачайте приложение и отслеживайте с помощью трекеров развитие и рост своего ребенка, а также сохраняйти эти особенные моменты навсегда.
Загрузите приложение:
Гастроэзофагеальнорефлюксная болезнь у детей первого года жизни. Информация для пациентов.
10 июля 20121067,4 тыс.
Гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) – это медицинский термин, обозначающий регургитацию (обратный заброс) содержимого желудка в пищевод и (иногда) рот. Поскольку в просвете желудка в норме находятся определенные кислоты, ГЭР иногда (особенно за рубежом) называют кислотный рефлюкс.
Рефлюкс нормальный процесс, он происходит у здоровых младенцев, детей и взрослых. Большинство детей имеют краткие эпизоды, во время которых они срыгивают молоко или смесь для грудного вскармливания через рот и/или нос. Неосложненный рефлюкс, как правило, не беспокоит ребенка, имеет низкий риск развития хронических осложнений, и обычно не требует лечения.
В противоположность этому, дети с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) плаксивы, набирают вес медленнее, часто имеют рецидивирующие (повторные) пневмонии, или кровохарканье. Дети с такими симптомами, как правило, требуют дальнейшего обследования и лечения. Хотя у большинства детей с гастроэзофагеальнорефлюксной болезнью симптомы заболевания самостоятельно угасают по мере роста, некоторые дети имеют эти симптомы и в старшем возрасте.
Что такое гастроэзофагеальнорефлюксная болезнь (ГЭРБ)?
Когда мы едим, пища проходит в пищевод, а затем в желудок. Пищевод состоит, кроме прочего, из специальных мышечных слоев, которые расширяются и сжимаются, проталкивая пищу в желудок с помощью серии волнообразных движений: это называется перистальтическими движениями пищевода.
В нижней части пищевода, там, где он присоединяется к желудку, есть мышечное кольцо, называемое нижним пищеводным сфинктером (НПС). Когда пища достигает НПС, он расслабляется, чтобы позволить ей попасть в желудок, а когда пища проходит в желудок – смыкается, для предотвращения заброса пищи и желудочной кислоты обратно в пищевод.
Иногда это мышечное кольцо (НПС) не смыкается полностью, что позволяет жидкости из желудка забрасываться обратно в пищевод, это может происходить у любого человека, но наиболее часто бывает у младенцев. Большинство из этих эпизодов остается незамеченными, потому рефлюкс затрагивает только нижнюю часть пищевода.
По мере роста ребенка увеличивается угол между желудком и пищеводом, что приводит к резкому снижению частоты рефлюксов. Срыгивание полностью прекращается у более чем половины детей в возрасте 10 месяцев, 80 процентов детей в возрасте 18 месяцев, и 98 процентов детей в возрасте двух лет.
Неосложненный желудочно-пищеводный рефлюкс Гастроэзофагеальный рефлюкс очень часто встречается у младенцев первых месяцев жизни, примерно 50% детей в возрасте 0-3 месяца имеют хотя бы одно срыгивание в сутки.
Дети, которые срыгивают не часто, съедают достаточный объем пищи, имеют обычные для этого возраста прибавки массы тела и не имеют чрезмерной плаксивости – имеют так называемый неосложненный рефлюкс. Такие срыгивания являются следствием анатомических особенностей ребенка этого возраста, поскольку короткий пищевод и крохотный объем желудка способствуют обратному вытеканию жидкости из него. Частое выпускание воздуха из желудка и ограничение физической активности после кормления может уменьшить частоту и объем срыгиваний.
Дети с неосложненным рефлюксом обычно не нуждаются в дополнительной диагностике. Если же симптомы нарастают, появляются впервые после шести месяцев жизни, или не уменьшаются к возрасту 18 – 24 месяцев, ребенок должен быть показан педиатру, и скорее всего, потребует консультации гастроэнтеролога.
Гастроэзофагеальнорефлюксная болезнь (ГЭРБ). Простой рефлюкс становится гастроэзофагеальнорефлюксной болезнью тогда, когда желудочная кислота начинает раздражать или повреждать пищевод. Это происходит у очень небольшого процента детей, которые имеют частые срыгивания. Начало болезни обусловлено: высокой частотой рефлюксов, большим объемом рефлюксов, или неспособностью пищевода быстро нейтрализовать заброшенную в него кислоту. Лечение гастроэзофагеальнорефлюксной болезни (ГЭРБ) направлено на один или несколько из этих факторов.
Некоторые из признаков или симптомов, которые могут указывать на ГЭРБ, включают: отказ от еды, частый плач и выгибание шеи и спины (словно от боли), аспирация во время срыгивания, сильные (фонтанные) рвоты, частый кашель, или малые прибавки в весе. Эти симптомы не являются нормой и требуют дальнейшего обследования, с целью подтверждения диагноза ГЭРБ или выявления иного диагноза.
Нередко трудно понять, испытывает ли младенец боль. Обычно младенец, который плачет от «банальных» причин, может быть утешен через отвлечение его, или обнаружение и устранение раздражающего его фактора (мокрых пеленок, голода, желания спать и проч.).
Плаксивость и рефлюкс. Многие родители обеспокоены тем, что именно рефлюкс является причиной плаксивости их ребенка, или трудностей со сном. Однако клинические исследования показали, что неосложненный рефлюкс обычно не вызывает боли, и снижения уровня желудочной кислоты не уменьшает плаксивость.
Плаксивость и трудности со сном не являются специфическими для ГЭРБ симптомами, и могут быть связаны с целым рядом причин. Дети, которые имеют частые срыгивания и выраженную плаксивость, должны быть осмотрены врачом. Если нет никаких других проблем, диета с исключением молока и загустители пищи могут быть рекомендованы такому младенцу.
Диагноз ГЭРБ
Если у ребенка подозревается наличие гастроэзофагеальнорефлюксной болезни, первым шагом в обследовании должен быть сбор анамнеза и общий осмотр. Необходимость дальнейшего обследования зависит от того, что будет выявлено врачом, и оно может включать в себя следующие обследования:
- Лабораторные исследования (крови и / или мочи)
- Рентгенологическое исследование, с целью оценки глотательной функции младенца и анатомии его желудка
- Эндоскопия, с целью оценки состояния пищевода
Лечение ГЭРБ
Дети с неосложненным рефлюксом не требуют никакого лечения, однако родителям могут быть даны некоторые рекомендации по изменению образа жизни таких младенцев. Такие рекомендации обычно включают в себя: отказ от переедания (кушать чаще и меньшими объемами), исключение всякого контакта ребенка с табачным дымом, диета с исключением молока, и загустители пищи. Эти меры мы назовем консервативными (в противоположность лекарственным и хирургическим мерам).
Многие дети с симптомами рефлюкса получают облегчение от консервативных мер. В одном из исследований, у более чем 80 процентов таких детей, полностью или частично улучшились симптомы только от консервативных мер, таких как загустители пищи, исключение контакта с табачным дымом, и уменьшение контакта с белком коровьего молока (смеси на основе частичного гидролиза белка, или полное исключение молока из питания матери, если ребенок находится на грудном вскармливании).
Диета с исключением молока. Исследования показывают, что от 15 до 40 процентов детей с гастроэзофагеальнорефлюксной болезнью, имеют непереносимость белка коровьего молока, или диетическую, белок-индуцированную гастроэнтеропатию. Диагностика этого состояния у большинства детей основывается на их симптомах, и степени положительного ответа на изменения в диете; в лабораторных исследованиях обычно нет необходимости.
Большинство детей с диетической белок-индуцированной гастроэнтеропатией не переносят только белок коровьего молока, хотя некоторые из них также не переносят и соевые белки. Для устранения этих белков из рациона ребенка, кормящие грудью матери должны полностью исключить все молочные и соевые продукты из своего рациона. В редких случаях может потребоваться исключение из диеты матери и других белков, но все это должно происходить только по рекомендации лечащего врача.
Если симптомы ГЭРБ у ребенка улучшаются после двух-трех недель диеты, целесообразно продолжать диету до достижения ребенком возраста одного года. После этого возраста многие дети избавляются от непереносимости белков молока. Если же после отмены диеты симптомы возвращаются – мать должна вернуться к ограничениям в своем питании и питании малыша.
Если ребенок находится на искусственном вскармливании, ему может быть предложена смесь, не содержащая молока и соевого белка (гидролизаты). На такой диете за ребенком наблюдают 1-2 недели, чтобы определить, уменьшаются ли симптомы рефлюкса у ребенка. Если симптомы не улучшаются, ребенку можно рекомендовать вернуться к исходной смеси.
Почти все дети с непереносимостью белка выздоравливают от нее к возрасту 1 года.
Загустители пищи. Адаптированная смесь с загустителем, или сцеженное грудное молоко с добавлением загустителя, может помочь уменьшить частоту срыгиваний и облегчить симптомы у ребенка, имеющего хорошие прибавки в весе. У детей в возрасте до трех месяцев, или детей с аллергией, загустители могут быть назначены только врачом. Однако загустители не рекомендуются в качестве монотерапии (единственного метода лечения) у тех младенцев, чей пищевод уже поврежден в результате кислотного рефлюкса (то есть у детей с эзофагитом).
В Соединенных Штатах Америки в качестве загустителей пищи обычно используются вещества, добываемые из риса, в других странах нередко применяют: рисовый крахмал, кукурузный и картофельный крахмал, муку рожкового дерева, или клейковину бобов рожкового дерева. Чтобы сгустить питание малыша, обычно используют одну столовую ложку рисового крахмала на 1 унцию (около 30 мл) смеси или сцеженного грудного молока. Дырочка на соске бутылки должна быть несколько больше, чем обычно, чтобы пропустить загустевшую смесь или грудное молоко. Однако она не должна быть и слишком большой, чтобы ребенок не захлебнулся, если смесь будет течь слишком быстро. Если врач рекомендовал питание ребенка с загустителями, то обычную для ребенка смесь, или сцеженное молоко, смешивают непосредственно перед кормлением со специальным детским загустителем, которые продаются в аптеках. Кроме того, существуют готовые искусственные смеси, содержащие загустители в своем составе.
Женщинам, которые кормят грудью, обычно не рекомендуется заменять грудное молоко на смеси, а лишь сцеживать и добавлять загуститель. Само по себе грудное молоко обладает свойствами, способствующими выздоровлению младенца от ГЭРБ.
Положение тела. Младенцы могут иметь меньше эпизодов срыгиваний, если каждый раз после кормления они будут находиться в вертикальном положении и в состоянии физического и психического спокойствия, в течение 20 – 30 минут после кормления (т.е. младенца следует носить на плече взрослого человека, а не класть в кровать после кормления). Родители должны избегать больших объемов питания, и должны прерывать кормление, как только младенец начинает терять интерес к еде и отвлекаться.
Лекарственная терапия ГЭРБ. Если симптомы ребенка не улучшаются после проведения консервативной терапии, описанной выше, могут быть рекомендованы препараты, снижающие кислотность желудочного содержимого. Есть целый ряд лекарственных средств для лечения изжоги у взрослых. Однако следует помнить, что безопасность и эффективность этих препаратов у детей совершенно иная.
Детям с неосложненным гастроэзофагеальным рефлюксом (без эзофагита) не показано введение препаратов, снижающих кислотность желудочного содержимого или скорость опорожнения желудка.
Дети с подозрением на ГЭРБ могут иметь хорошую динамику симптомов при использовании кратковременных курсов препаратов, блокирующих выработку кислоты в желудке. Препараты на основе омепразола и лансопразола лучше всего изучены у младенцев. Если после назначения этих препаратов не наблюдается заметного снижения проявлений ГЭРБ, курс лечения, чаще всего, прерывается.
Антациды (например, Маалокс ) и другие лекарственные средства снижающие кислотность (например, ранитидин, фамотидин и проч.) не столь эффективны, как омепразол и лансопразол в блокировании выработки кислоты в желудке, но также могут помочь уменьшить симптомы заболевания.
Все эти лекарственные препараты, даже, считающиеся безвредными, антациды – могут вызвать побочные эффекты и ни в коем случае не должны применяться без предварительной консультации с педиатром.
Когда следует обратиться за помощью:
Младенцы с подтвержденным диагнозом ГЭРБ, должны быть в ближайшее время осмотрены врачом, если у них появились следующие симптомы:
- Кровавый стул, тяжелая диарея, повторная рвота, или рвота с кровью
- Повторные пневмонии
- Задержка весовых прибавок
- Непрерывный плач младенца более 2 часов
- Полный отказ от еды и воды в течение длительного периода времени
- Если ребенок в возрасте менее 3 месяцев, имеет обильные срыгивания после каждого кормления и в итоге остается голодным
- Если у ребенка появились выраженные изменения в поведении, в том числе чрезмерная сонливость или заторможенность
Другие вопросы, посвященные здоровью и развитию детей, Вы найдете здесь.
ГЭРБ у детей
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) у детей – хроническое рецидивирующее заболевание, возникающее при ретроградном забрасывании содержимого желудка и начальных отделов тонкого кишечника в просвет пищевода. Основные эзофагеальные симптомы: изжога, отрыжка, дисфагия, одинофагия. Экстраэзофагеальные проявления: обструкция бронхиального дерева, нарушения работы сердца, дисфункция ЛОР-органов, эрозии зубной эмали. Для постановки диагноза применяются интраэзофагеальная рН-метрия, ЭГДС и другие методики. Лечение зависит от тяжести ГЭРБ и возраста ребенка, заключается в коррекции питания и образа жизни, применении антацидов, ИПП и прокинетиков или проведении фундопликации.
Общие сведения
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь – полиэтиологическое заболевание, основной причиной которого является непроизвольное возвращение содержимого желудка или двенадцатиперстной кишки в просвет пищевода. Впервые термин был предложен М. Розетти в 1966 году. ГЭРБ относится к числу наиболее распространенных патологий ЖКТ в педиатрии. Данным заболеванием страдают от 9% до 17% детей. Более чем у 80% пациентов ГЭРБ ассоциирована с бронхиальной астмой. Патология с одинаковой частотой диагностируется у лиц мужского и женского пола. Характерен рост заболеваемости с возрастом: до 5 лет частота ГЭРБ составляет 0,9:1000, с 5 до 15 лет болезнь выявляется у 23% детей. Примерно у 30% больных с подтвержденным диагнозом возникают осложнения. У некоторых пациентов в отдаленном периоде возможно развитие злокачественных новообразований пищевода.
ГЭРБ у детей
Причины
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь является прямым следствием гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР). В качестве главного патогенетического фактора специалисты указывают контакт желудочного сока и химуса со слизистой оболочкой нижней трети пищевода. Нормальная кислотность в просвете кардиального отдела – нейтральная или слабощелочная (рН 6,0-7,7), реакция содержимого желудка – кислая (рН 1,5-2,0). При контакте кислого содержимого с неадаптированной к подобной среде стенкой пищевода возникает физико-химическое повреждение слизистой оболочки, лежащее в основе заболевания.
Патогенетически формирование гастроэзофагеального рефлюкса у детей обусловлено недостаточностью кардиального сфинктера пищевода, нарушением клиренса, моторной дисфункцией желудка и кишечника. Основными причинами перечисленных нарушений являются дисфункция вегетативной нервной системы, излишняя масса тела, скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и соединительнотканная дисплазия. В качестве провоцирующих факторов гастроэзофагеального рефлюкса могут выступать нерациональное питание, усиленная секреция желудочного сока, постоянное повышение внутрибрюшного давления (метеоризм, запоры, продолжительные наклоны туловища вперед и т. п.), заболевания дыхательной системы (муковисцидоз, частые бронхиты, бронхиальная астма) и прием ряда медикаментов (холиноблокаторов, нитратов, блокаторов β-адренорецепторов, барбитуратов и пр.).
Классификация
В отечественной педиатрии гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь у детей классифицируют с учетом степени поражения пищевода и экстраэзофагеальных проявлений.
По степени поражения пищевода различают:
- ГЭРБ без эзофагита.
- ГЭРБ с эзофагитом. Выделяют 4 степени тяжести. При I степени обнаруживается локальная гиперемия слизистой оболочки и/или ее рыхлость. II степень проявляется тотальной гиперемией, локальными фибринозными налетами и редкими эрозиями на складках. При III степени изменения аналогичны предыдущим, дополнительно возникает большое количество эрозий, расположенных на разных уровнях пищевода. IV степень характеризуется развитием кровоточащей язвы, выраженного стеноза и пищевода Барретта.
- ГЭРБ с нарушением моторики кардиального отдела пищевода. Имеет 3 степени: А, В и С. Степень А проявляется умеренной дисфункцией кардиального сфинктера, кратковременным субтотальным спровоцированным пролапсом на 1-2 см. Степень В сопровождается выраженными признаками недостаточности сфинктера, полным или субтотальным спровоцированным пролапсом на 3 см и более. Степень С характеризуется яркими признаками недостаточности сфинктера, длительным спровоцированным или спонтанным пролапсом выше ножек диафрагмы.
Среди экстраэзофагеальных проявлений различают:
- бронхолегочные – признаки бронхиальной обструкции
- отоларингологические – нарушения голоса, боль и дискомфорт в ЛОР-органах
- кардиологические – аритмии или другие нарушения проводящей системы сердца
- стоматологические – эрозирование зубной эмали.
Симптомы ГЭРБ у детей
Симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей делятся на две группы: связанные с ЖКТ (эзофагеальные) и не связанные с ЖКТ (экстраэзофагеальные). У младенцев и больных дошкольного возраста основными клиническими проявлениями ГЭРБ становятся рвота (редко – с прожилками крови), срыгивание и недостаточная прибавка массы тела. В отдельных случаях возникают нарушения деятельности дыхательной системы вплоть до остановки дыхания или внезапной смерти. У подростков и детей старшей возрастной группы более четко прослеживается картина нарушений со стороны ЖКТ, наблюдаются изжога и дисфагия. Независимо от возраста при ГЭРБ могут выявляться метеозависимость, бессонница, головные боли и эмоциональная нестабильность.
Эзофагеальные проявления являются прямым следствием воздействия забрасываемого содержимого на стенку пищевода. Первичный и самый распространенный (но не обязательный) симптом – изжога. В последующем возникают регургитация, отрыжка кислым или горьким. У многих пациентов присутствует симптом «мокрого пятна», при котором после сна на подушке остается беловатый след. Причиной его развития становится гиперсаливация, характерная для нарушения моторики кардиального отдела пищевода. Могут наблюдаться одинофагия (боль за грудиной во время еды) и дисфагия, проявляющаяся ощущением кома в груди. Иногда клинические проявления гастроэзофагеального рефлюкса отсутствуют, изменения выявляются только при инструментальном обследовании. Также возможен противоположный вариант, когда при выраженной клинике ГЭРБ эндоскопических признаков заболевания обнаружить не удается.
Все внепищеводные симптомы гастроэзофагеальной болезни у детей делятся на группы. Чаще всего ГЭРБ сопутствуют бронхолегочные проявления (до 80% случаев). Обычно наблюдаются бронхиальная астма и бронхообструктивный синдром, сопровождающиеся приступообразным кашлем или одышкой после еды и в ночное время. Часто эти симптомы сочетаются с отрыжкой и изжогой. При адекватном лечении ГЭРБ бронхиальная обструкция уменьшается или полностью исчезает. Характерная отоларингологическая симптоматика включает в себя ощущения першения и застревания еды в горле, охриплость голоса, чувство давления в области шеи и верхних отделах груди, боль в ушах и покашливание, не зависящее от еды. Кардиальные проявления ГЭРБ обусловлены эзофагокардиальным рефлексом, который может вызывать синусовые аритмии, экстрасистолии и феномен замедления внутрипредсердной проводимости – увеличение интервала PQ. Одонтогенные симптомы ГЭРБ заключаются в формировании эрозий на зубной эмали.
Осложнения ГЭРБ у детей
При длительном течении и отсутствии адекватной терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей могут развиваться осложнения в виде стеноза пищевода, постгеморрагической анемии и пищевода Барретта.
Стеноз пищевода – сужение просвета органа, возникающее в результате процесса рубцевания язвенных дефектов слизистой оболочки. Одновременно на фоне хронического воспаления и вовлечения околопищеводных тканей развивается периэзофагит. Постгеморрагическая анемия – клинико-лабораторный симптомокомплекс, появляющийся в результате длительного кровотечения из эрозий пищевода или защемления петель кишечника в пищеводном отверстии диафрагмы. Анемия при ГЭРБ нормохромная, нормоцитарная, норморегенераторная, уровень сывороточного железа несколько снижен. Пищевод Барретта – предраковое состояние, при котором характерный для пищевода плоский многослойный эпителий замещается цилиндрическим. Выявляется у 6% до 14% пациентов. Почти всегда перерождается в аденокарциному или плоскоклеточный рак пищевода.
Диагностика ГЭРБ у детей
Диагностика гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей базируется на изучении анамнеза, клинико-лабораторных данных и результатах инструментальных исследований. Из анамнеза педиатру удается установить наличие дисфагии, симптома «мокрого пятна» и других типичных проявлений. Физикальное обследование, как правило, малоинформативно. В ОАК могут обнаруживаться снижение уровня эритроцитов и гемоглобина (при постгеморрагической анемии) или нейтрофильный лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево (при бронхиальной астме).
Золотым стандартом в диагностике ГЭРБ считается интраэзофагеальная рН-метрия. Методика дает возможность непосредственно выявить ГЭР, оценить степень поражения слизистой оболочки и уточнить причины развития патологии. Еще одной обязательной диагностической процедурой является ЭГДС, по результатам которой определяют наличие эзофагита, степень выраженности эзофагита (I-IV) и нарушения моторики пищевода (А-С). Рентгенологическое исследование с контрастированием дает возможность подтвердить факт гастроэзофагеального рефлюкса и обнаружить провоцирующую патологию ЖКТ. При подозрении на развитие пищевода Барретта показана биопсия для выявления метаплазии эпителия. В отдельных случаях применяют УЗД, манометрию, сцинтиграфию и импедансометрию пищевода.
Лечение ГЭРБ у детей
Существует три направления лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей: немедикаментозная терапия, фармакотерапия и хирургическая коррекция кардиального сфинктера. Тактика детского гастроэнтеролога зависит от возраста ребенка и тяжести заболевания. У детей младшего возраста в основе терапии лежит немедикаментозный подход, включающий в себя постуральную терапию и коррекцию питания. Суть лечения положением заключается в кормлении под углом в 50-60О, сохранении приподнятого положения головы и верхних отделов туловища во время сна. Диета предполагает использование смесей с антирефлюксными свойствами (Нутрилон АР, Нутрилак АР, Хумана АР). Целесообразность медикаментозного лечения определяется индивидуально, зависит от тяжести ГЭРБ и общего состояния ребенка.
План лечения ГЭРБ у детей старшего возраста составляется с учетом тяжести заболевания и наличия осложнений. Немедекаментозная терапия заключается в нормализации питания и образа жизни: сон с приподнятым на 14-20 см головным концом, мероприятия по снижению веса при ожирении, исключение факторов, повышающих внутрибрюшное давление, уменьшение объема потребляемой пищи, уменьшение жиров и увеличение белков в рационе, отказ от использования провоцирующих медикаментов.
Перечень фармакотерапевтических средств, применяемых при ГЭРБ в педиатрии, включает в себя ингибиторы протонной помпы – ИПП (рабепразол), прокинетики (домперидон), нормализаторы моторики (тримебутин), антацидные препараты. Комбинации медикаментов и назначаемые схемы определяются формой и тяжестью ГЭРБ. Хирургическое вмешательство показано при ярко выраженном ГЭР, неэффективности консервативной терапии, развитии осложнений, сочетании ГЭРБ и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Обычно выполняют фундопликацию по Ниссену, реже – по Дору. При наличии соответствующего оборудования прибегают к лапароскопической фундопликации.
Прогноз и профилактика ГЭРБ у детей
Прогноз при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у большинства детей благоприятный. При формировании пищевода Барретта отмечается высокий риск малигнизации. Как правило, развитие злокачественных новообразований в педиатрии встречается крайне редко, однако более чем у 30% больных в последующие 50 лет жизни на пораженных участках пищевода возникает аденокарцинома или плоскоклеточный рак. Профилактика ГЭРБ предусматривает исключение всех факторов риска. Основными превентивными мерами являются рациональное питание, исключение причин длительного повышения внутрибрюшного давления и ограничение приема провоцирующих медикаментов.
ГЭРБ у детей – лечение в Москве
Если ваш ребенок часто болеет острыми респираторными заболеваниями, возможно, вам пора, не удивляйтесь, обратиться к гастроэнтерологу. Сегодня поговорим о гастроэзофагеальном рефлюксе (ГЭР) с к.м.н., заведующей педиатрическим отделением Консультативно-диагностического центра Детской больницы №9 им. Г.Н. Сперанского Еленой Владиславовной Вигуржинской, которая расскажет, почему нельзя на ночь давать ребенку кефир, какие дети с ГЭРБ нуждаются и в лечении невропатолога.
Гастроэзофагеальный рефлюкс или ГЭР – это обратный заброс содержимого из желудка в пищевод. Любопытный факт: Симптомы рефлюкса у детей до 7 лет связаны с особенностями строения верхних отделов желудочно-кишечного тракта и незрелостью сфинктерного аппарата пищеварительной системы. Обратите внимание: Рефлюкс у детей до года – это синдром срыгивания. Срыгивание до столовой ложки после каждого кормления – вариант нормы. Если малыш срыгивает в большем объеме, порой не сразу после кормления, и при этом начинает плохо прибавлять в весе, то в этом случае уже требуется коррекция – для этого есть лечебные, антирефлюксные смеси (если ребенок находится на искусственном вскармливании). Важно: Первые месяцы жизни ребенка, находящегося на грудном вскармливании, маме необходимо соблюдать строгую гипоаллергенную диету с ограничением молочных, сладких продуктов и продуктов, усиливающих газообразование: бобовые, дрожжевой хлеб, сдобное тесто, виноград, грибы и пр. При повышенном газообразовании рефлюкс у малышей усиливается и происходят частые срыгивания.
– У некоторых детей со временем, рефлюкс приобретает патологическое течение и запускает каскад многих других проблем, в том числе, ребенок страдает частыми, вирусными инфекциями, лор-заболеваниями – объясняет Елена Владиславовна Вигуржинская. – Происходит это потому, что при забросе желудочного содержимого (желудочного секрета или пищевого комка в пищевод и, возможно, в ротоглотку, меняется рН, нарушается флора ротовой полости и снижается местный иммунитет, и ребенок попадает в так называемую группу «часто болеющие дети». У детей постарше клинически ГЭР проявляется в виде изжоги, отрыжек (воздушных и пищевых). Родители также могут почувствовать неприятный запах изо рта.
Важно: Налет на зубах, географический язык, запах изо рта, частые лор-патологии, крупы и обструктивный бронхит – серьезный повод обратиться за консультацией к гастроэнтерологу!
Интересный факт: У импульсивных и эмоциональных детях ГЭР может проявляться более выражено. В этом случае ребенок попадет в руки не только к гастроэнтерологу, но и к невропатологу.
Факторы, способствующие развитию ГЭР: анатомическая особенность строения верхних отделов желудочно-кишечного тракта у детей раннего возраста, морфо-функциональная незрелость сфинктерного аппарата, наследственная предрасположенность, стрессовые ситуации, большие физические и психологические нагрузки, нарушение режима дня, неправильное питание.
– Если пройти лечение, отрегулировать питание и наладить режим дня, то от ГЭР можно избавиться, – говорит заведующая педиатрическим отделением. – Не следует давать ребенку на ночь кислые продукты. Раньше пред сном детям советовали кефир, но этот молочный продукт закисляет желудок и действует агрессивно. При рефлюксе мы не рекомендуем кислые продукты (а особенно перед сном) – простоквашу, кефир, а также соки, кислые ягоды и фрукты. Можно в полдник попить ряженки или съесть нейтральный йогурт. Но в целом, рекомендую ограничить кислые продукты, в том числе кисломолочные.
Как выявляется ГЭР? Специалист в индивидуальном порядке решает, какое исследование назначить. В первую очередь, сбор анамнеза: доктор расспрашивает родителей о жалобах ребенка. Затем, назначается ультразвуковое исследование брюшной полости (строго натощак, зубы не чистить) с водно-сифонной пробой. Может быть назначена фиброгастродуоденоскопия и рентген грудной клетки с барием.
Лечение ГЭР: Гастроэнтерологи назначают прокинетики, антацидные препараты, ингибиторы протонной помпы (лекарственные средства, которые уменьшают выработку клетками желудка соляной кислоты)
. Важно: Гастроэзофагеальный рефлюкс может быть симптомом хеликобактерной инфекции. Поэтому, в первую очередь, нужно выявить и убрать бактерию. Еще одна возможная причина рефлюкса – гастроинтестинальная форма пищевой аллергии. Ведение пищевого дневника поможет понять родителям, от какого «несъедобного» для него продукта пытается избавиться желудок ребенка.
Что будет, если не лечить ГЭР? Возможно развитие хронического состояния, которое может привести к воспалению, эрозиям и даже язвам в пищеводе, замене нормальных клеток в пищеводе на патологические.
– Повторюсь, что диету и здоровый режим дня нужно сохранять на всю жизнь, – говорит гастроэнтеролог. – Ребенку необходимо дробное питание. Нельзя переедать, питаться в сухомятку, запивать пищу лучше всего водой, некрепким чаем, компотом (груша, яблоко). Также не рекомендуется ложится спать на полный желудок. Шоколад и булочки, увы, под запретом.
В раннем возрасте дети нередко срыгивают небольшие объёмы пищи, что не считается патологией. Это связано с незрелостью пищеварительной системы и временной слабостью мышечного аппарата в области нижнего пищеводного сфинктера, отделяющего желудок от пищевода. По мере взросления сфинктер дозревает и надежно запирает пищу в желудке после еды и при изменении положения тела. Но у части детей периодически возникают жалобы на боль и жжение в области подложечки и за грудиной, возникает ночной или утренний необъяснимый кашель, неприятный запах изо рта и проблемы зубной эмали. При обращении к врачу и обследовании выявляется кислотный рефлюкс. Что это за диагноз, чем она опасен ребёнку?
Что такое кислотный рефлюкс у ребёнка
Если у ребёнка периодически возникает боль или дискомфорт после еды, он жалуется на жар в горле или груди, суетится после приема пищи, возможно, что имеется кислотный рефлюкс. Это заброс части содержимого желудка в нижнюю треть пищевода. Иногда заброс содержимого может достигать даже ротовой полости, тогда у ребёнка могут повторяться жалобы на боль в горле без какой-либо явной причины или возникают приступы необъяснимого кашля.
Все эти симптомы связаны с раздражением слизистой пищевода кислым содержимым желудка, а длительное нахождение агрессивного желудочного сока в пищеводе провоцирует воспалительный процесс и боль. Гастроэзофагеальный (он же кислотный) рефлюкс — это функциональное расстройство пищеварение, которое без лечения может грозить серьезными проблемами.
Пищевод — это полая мышечная трубка, которая проводит пищу из ротовой полости в желудок. Если ребёнок здоров, пища движется по пищеварительной трубке только в одном направлении, от рта к анусу. При кислотном рефлюксе содержимое желудка частично возвращается в пищевод. Если у ребёнка постоянно возникают симптомы или они повторяются два раза в неделю или более, считается, что есть гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.
Слабость нижнего пищеводного сфинктера как основа
Нижний сфинктер пищевода — это запирательный механизм, который включает в себя мышечные волокна, расслабляющиеся и сжимающиеся под влиянием импульсов. Сфинктер расположен на стыке желудка и пищевода. Когда ребёнок глотает пищу, сфинктер расслабляется, позволяя содержимому переходить из пищевода в желудок. В оставшееся время сфинктер остается по большей части сомкнутым, что позволяет не перемещать содержимое желудка обратно в пищевод. Тонус сфинктера может быть сниженным, если:
В семье имеются случаи кислотного рефлюкса. Хотя механизм недостаточно хорошо выяснен, может существовать генетическая предрасположенность к слабости мышц;
- Повышено внутрибрюшное давление в силу избыточного веса или ожирения;
- Слабость мышц связана с оперативными вмешательствами на пищеводе или желудке;
- Имеется задержка развития и слабость общего мышечного тонуса;
- Выявлены неврологические расстройства, такие как церебральный паралич;
- Выявлена грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, при которой верхняя часть желудка выпирает через дефект в диафрагме;
- Воздействие пассивного курения родителей, приводящее к слабости мышц;
- Влияние некоторых лекарств, например, болеутоляющих.
Каковы симптомы рефлюкса: боль, дискомфорт, кашель
Эпизодический рефлюкс у детей не редкость, но он не приносит боли и дискомфорта, быстро проходит. Однако, сообщается, что патологический кислотный рефлюкс регистрируют у 15% детей, особенно в школьном возрасте. Симптомы рефлюкса являются непостоянными; многие дети не чувствуют никаких явных проявлений. Тем не менее, вот частые общие признаки:
- Некоторые дети ощущают привкус пищи во рту или замечают вкус кислоты или жжение в области глотки;
- Старшие дети могут жаловаться на изжогу — болезненное, жгучее чувство в середине грудины;
- Неприятный запах изо рта;
- Тошнота или рвота;
- Боль в груди или под ложечкой острого, колющего или жгучего характера;
- Проблемы с глотанием, затруднение прохождения плотной пищи;
- Бронхиальная астма с кашлем, которая не отвечает надлежащим образом лекарствам;
- Необъяснимое повреждение эмали задних зубов,
- Боль в горле по утрам, влажный кашель.
Младенцы могут страдать повторными срыгиваниями, а некоторые могут кричать и плакать, беспокоиться из-за боли при рефлюксе.
Как врач ставит диагноз?
Часто врачи диагностируют кислотный рефлюкс на основе симптомов и истории болезни. Если симптомы не улучшаются с помощью диеты, изменения образа жизни и лекарств, для оценки тяжести рефлюкса или других причин могут потребоваться дополнительные тесты.
Рентгенография с контрастом. Врач дает ребёнку выпить бариевую взвесь, которая используется для определения анатомии пищевода, желудка и верхнего отдела тонкого кишечника. У маленьких детей барий можно смешивать со смесью или молоком.
Мониторинг pH и тонуса сфинктера пищевода: небольшая трубка помещается в нижнюю треть пищевода ребёнка и измеряет количество кислоты или жидкости в пищеводе. Нижняя часть трубки имеет монитор, который измеряет, как часто кислота поднимается в пищевод. Другая сторона трубки подключена к записывающему устройству, которое регистрирует измерения и обычно носится в течение дня.
Верхняя желудочно-кишечная эндоскопия с биопсией: осматривает пищевод при помощи гибкой трубки с подсветкой и камерой. Эндоскопия оценивает состояние слизистой пищевода и желудка. Помимо этого, врач может также получить образец ткани для анализа (биопсия).
Методы лечения, устранение рефлюкса
Существует два способа терапии рефлюкса: образ жизни с коррекцией питанием и лекарства.
Стиль жизни и диета включают:
- Исключение острых и раздражающих продуктов, такие как соки, напитки с кофеином и пряные изделия.
- дробное питание и уменьшение объёма жирных блюд.
- Снижение веса, если это возможно.
- Вертикальное положение в течение двух-трех часов после еды.
- Сон под углом, с поднятием головного конца кровати ребёнка за счет подушек на 30-40 см.
У маленьких детей и младенцев изменения в рационе и образ жизни не применимы. Если диета и изменения образа жизни не работают, врач может назначить лекарства. Большинство детей нуждаются в коротких курсах лечения и в дальнейшем могут лечиться с помощью диеты и модификации образа жизни.
Рефлюкс-гастрит у больных с постхолецистэктомическим синдромом / Постолов П.М., Зюбина Е.Н. // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова – 1988 – Т. 64 №9
Клиническое значение дуоденогастрального рефлюкса / Реут А.А., Щербатых А.В., Жигаев Г.Ф., Хэ А.Н. // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова – 1990 – Т. 66 №3
