Как найти ромб михаэлиса

Обновлено: 22.05.2023

Distantia cristarum — расстояние между наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей. После измерения distantia spinarum пуговки тазомера передвигают с остей по наружному краю гребня подвздошных гостей до тех пор, пока не определят наибольшее расстояние; это расстояние и есть distantia cristarum; оно в среднем равняется 28—29 см

Distantia trochanterica — расстояние между большими вертелами бедренных костей Отыскивают наиболее выдающиеся точки больших вертелов и прижимают к ним пуговки тазомера. Этот размер равен 31—32 см

2.Прямой размер таза

Женшину укладывают на бок, нижележащую ногу сгибают в тазобедренном и коленном суставах вышележащую вытягивают. Пуговку одной ветви тазомера устанавливают на середине верхненаружного края симфиза, другой конец прижимают к надкрестцовой ямке, которая находится между остистым отростком V поясничного позвонка и началом среднего крестцового гребня (надкрестцовая ямка совпадает с верхним углом крестцового ромба).

Верхненаружный край симфиза определяется легко; для уточнения расположения надкрестцовой ямки скользят пальцами по остистым отросткам поясничных позвонков по направлению к крестцу; ямка легко определяется осязанием под выступом остистого отростка последнего поясничного позвонка. Наружная конъюгата в норме равна 20—21 см

3.Истинная конъюгата. Диагональная конъюгата (conjugata diagonalis)

Наружная конъюгата имеет важное значение — по ее величине можно судить о размере истинной конъюгаты. Для определения истинной конъюгаты из длины наружной конъюгаты вычитают 9 см. Например, если наружная конъюгата равна 20 см, то истинная конъюгата равна 11 см; если наружная конъюгата имеет длину 18 см, то истинная равна 9 см и т.д.

Разница между наружной и истинной конъюгатой зависит от толщины крестца, симфиза и мягких тканей. Толщина костей и мягких тканей у женщин различна, поэтому разница между размером наружной и истинной конъюгат не всегда точно соответствует 9 см. Истинную конъюгату можно более точно определить по диагональной конъюгате.

Рис 4.13а. Измерение диагональной конъюгаты.

Диагональной конъюгатой (conjugata diagonalis) называется расстояние от нижнего края симфиза до наиболее выдающейся точки мыса крестца. Диагональную конъюгату определяют при влагалищном исследовании женщины, которое производят с соблюдением всех правил асептики и антисептики. II и III пальцы вводят во влагалище, IV и V сгибают, тыл их упирается в промежность. Введенные во влагалище пальцы фиксируют на верхушке мыса, а ребром ладони упираются в нижний край симфиза (рис. 4.13, а,б). После этого II пальцем другой руки отмечают место соприкосновения исследующей руки с нижним краем симфиза. Не отнимая II пальца от намеченной точки, руку, находящуюся во влагалище, извлекают, и ассистент измеряет тазомером или сантиметровой лентой расстояние от верхушки III пальца до точки, соприкасающейся с нижним краем симфиза.

Рис 4.13б. Измерение диагональной конъюгаты.

– Диагональная конъюгата при нормальном тазе равняется в среднем 12,5—13 см Для определения истинной конъюгаты из размера диагональной конъюгаты вычитают 1,5—2 см.

Измерить диагональную конъюгату удается не всегда, потому что при нормальных размерах таза мыс не достигается или прощупывается с трудом.

Если концом вытянутого пальца мыса нельзя достигнуть, объем данного таза можно считать нормальным или близким к норме. Поперечные размеры таза и наружную конъюгату измеряют у всех без исключения беременных и рожениц.

Примечание

-при индексе Соловьёва более 15 см (кости толстые) от значения наружной конъюгаты отнимите 10 см, от значения диагональной конъюгаты отнимите 2см.

Измерение ромба Михаэлиса

Цель исследования: определение формы сужения таза.

Ресурсы: сантиметровая лента.

Алгоритм действия.

1. Предупредите беременную о предстоящем исследовании.

2. Попросите беременную раздеться.

3. Сядьте на стул со стороны спины беременной.

4. Произведите измерения вертикальной и горизонтальной диагоналей стерильной сантиметровой лентой:

· вертикальная диагональ – расстояние от верхнего угла ромба Михаэлиса (надкрестцовая ямка) до нижнего угла (верхушка крестца), в норме равно 11 см.

· горизонтальная диагональ – расстояние между боковыми углами ромба Михаэлиса (верхнезадние ости подвздошных костей), в норме равно 10-11 см.

5. Отметьте полученные результаты.

7. Запишите результаты измерения в медицинскую документацию.

Измерение диагональной конъюгаты

Цель исследования: определение степени сужения таза.

Ресурсы: гинекологическое кресло,индивидуальная пелёнка, сантиметровая лента или тазомер, одноразовые перчатки.

ИЗМЕРЕНИЕ НАРУЖНЫХ РАЗМЕРОВ ТАЗА

Зная размеры таза, можно предположить течение родов, возможные осложнения при них, вероятность самопроизвольных родов.

Показания: беременность, если женщина планирует ее продолжать.

Противопоказания: нет.

Подготовка инструментов:Тазомер, обработанный дезинфицирующим раствором.

Подготовка беременной:

1. Уложить беременную на кушетку на спину, подстелив индивидуальную подкладную пеленку.

2. Освободить живот от одежды.

Техника выполнения:

Обычно определяют 4 размера таза – три поперечных и один прямой. Сначала определяют поперечные размеры таза.

1. Ветви тазомера берутся в руки таким образом, чтобы большой и указательный пальцы держали пуговки. Шкала делений обращена кверху, к лицу исследуемого.

2. Указательными пальцами прощупывают пункты, расстояние между которыми измеряют, прижимают к ним пуговки раздвинутых ветвей тазомера и отмечают по шкале величину искомого размера:

а) Dist. spinarum расстояние между передне-верхними остями подвздошных костей. Пуговки тазомера прижимают к наружным краям передне-верхних остей. Это расстояние обычно равно 25 – 26 см.

б) Dist. cristarum – расстояние между наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей. После измерения пуговки с остей передвигают по наружному краю гребней подвздошных костей до тех пор, пока не определяют наибольшего расстояния. Оно обычно равно 28 – 29 см.

в) Dist. trochanterica – расстояние между большими ветлами бедренных костей. Женщина продолжает лежать на спине, ноги вытянуты и сдвинуты друг к другу. Отыскивают наиболее выделяющиеся точки больших вертелов и прижимают к ним пуговки тазомера. Это расстояние равно 30 – 31 см. У тучных женщин прощупыванию вертелов мешает подкожный жировой слой. В подобных случаях женщине предлагают поворачивать ступни внутрь и кнаружи, что облегчает нахождение вертелов.

3. Наружная конъюгата – прямой размер таза. Для измерения его женщину укладывают на бок, спиной к исследующему. Нижележащую ногу сгибают в тазобедренном и коленном суставах, вышележащую – вытягивают. Пуговку одной ветви тазомера устанавливают на верхненаружном крае симфиза, конец другой ветви прижимают к надкрестцовой ямке, которая находится между остистыми отростками у поясничного позвонка и началом среднего крестцового гребешка (надкрестцовая ямка совпадает с верхним углом ромба Михаэлиса).

Наружная конъюгата в норме равна 20 см. Зная размер наружной конъюгаты, можно вычислить размер истинной конъюгаты.

Возможные осложнения:нет.

Последующий уход:не требуется.
ИССЛЕДОВАНИЕ КРЕСТЦОВОГО РОМБА ( РОМБА МИХАЭЛИСА)

Цель манипуляции:

По размерам ромба судят о форме таза; по выраженности ромба – о телосложении женщины.

Показания: беременность, для решения вопроса о плане ведения родов, о методе родоразрешения.

Подготовка инструментов:Сантиметровая лента, обработанная 5% раствором хлорамина.

Манипуляция проводится в хорошо освещенном кабинете. Обнажить поясничную область, женщина должна стоять на ровной горизонтальной поверхности, без обуви, ноги вместе.

Крестцовый ромб представляет собой площадку на задней поверхности крестца: верхний угол составляет углубление между остистым отростком 5 поясничного позвонка и началом среднего крестцового гребня. Боковые углы соответствуют задневерхним остям подвздошной кости; нижний – верхушке крестца, сверху и снаружи ромб ограничивается выступами больших спинных мышц, снизу и снаружи – выступами ягодичных мышц. Сантиметровой лентой измеряется расстояние то верхнего угла ромба (на уровне 5 поясничного позвонка до нижнего угла – верхушки ромба крестца = 11 см (АА). Затем измеряется расстояние между боковыми углами (ВВ). При нормальном тазе ромб приближается к квадрату, стороны его равны (АВ=АВ). Ромб хорошо виден при осмотре. Если имеется изменение формы таза, меняется и форма ромба: при общеравномерносуженном тазе ромб вытянут в длину, при плоском тазе – ромб уплощен, при плоскорахитическом тазе – верхняя половина меньше нижней, при значительно деформации ромб имеет почти треугольную форму.

Измерение большого таза (пельвиометрия)

Цель – косвенная оценка малого таза и прогнозирование исхода родов.

Измерения производятся тазомером и сантиметровой лентой. Женщина лежит на спине на твердой кушетке. Врач стоит справа от пациентки.

Поперечные размеры таза:

– distania spinarum (рис. 5 № 1) – расстояние между передневерхними остями подвздошных костей (25-26 см). Для измерения этого размера пуговки тазомера прижимают к наружным краям передневсрхних остей подвздошных костей;

– distantia trochanterica (рис. 8 № 3) – расстояние между большими вертелами бедренных костей (31-32 см). Для измерения этого размера пуговки тазомера прижимают к большим вертелам бедренных костей.

Рис. 5. Измерение поперечных размеров таза

Conjugata externa (рис. 6) – прямой размер входа малого таза, расстояние от верхненаружнего края симфиза до надкрестцовой ямки (20-21 см).

Рис. 6. Измерение наружной конъюгаты 22

Измерения проводят в положении женщины ка левом боку, нижняя нога у женщины согнута, верхняя – вытянута, врач стоит справа от пациентки. Пуговки тазомера располагают в углублении под остистым отростком V поясничного позвонка и посередине верхнего края симфиза. Если от величины наружной конъюгаты вычесть 9,5-10 см, то получим величину истиной конъюгаты (c.vera).

Высота лона — расстояние от верхнего до нижнего края лонного сочленения (4-5 см).

Выход малого таза. Прямой размер – расстояние от нижнего края лонного сочленения до верхушки копчика (9,5 см), поперечный размер — расстояние между седалищными буграми (11 см).

Латеральная конъюгата – расстояние между передне-верхней и задне-верхней остями подвздошной кости одной стороны (15 см). Значение данного показателя: характеризует прямой размер входа в малый таз (- 4 см).

Лонно-креспщовый размер — расстояние от середины симфиза до места сочленения 2-го и 3-го крестцовых позвонков – точка, расположенная на 1 см ниже пересечения диагоналей ромба Михаэлиса (22 см). Значение данного показателя: уменьшение этого размера на 2-3 см сопровождается уменьшением прямого размера широкой части полости малого таза.

Для косвенной оценки малого таза и прогнозирования исхода родов дополнительно измеряют индекс Соловьева и ромб Михаэлиса.

Индекс Соловьева – окружность лучезапястного сустава. Значение данного показателя: характеризует толщину костей. При нормальной толщине костей окружность запястья равна 13,5-15,5 см. Величина индекса более 15,5 см свидетельствует об уменьшении емкости таза.

Крестцовый ромб (ромб Михаэлиса) – площадка ромбовидной формы на задней поверхности крестца. Значение данного показателя: оценка формы таза. При отклонении размеров и формы таза от нормы изменяются размеры и форма ромба Михаэлиса.

Границы ромба Михаэлиса:

– сверху и снаружи — выступы больших спинных мышц;

– снизу и снаружи – выступы ягодичных мышц;

– верхний угол – углубление между остистым отростком V поясничного позвонка и началом среднего крестцового гребня;

– боковые углы – задне-верхние ости подвздошных костей;

– нижний – верхушка крестца.

Размеры ромба Михаэлиса:

1) поперечный размер измеряется между задне-верхними остями подвздошных костей (11 см);

2) вертикальный размер измеряется от верхнего угла ромба до нижнего его угла (11 см).

Вертикальная диагональ ромба характеризует истинную конъюгату.

Акушерское пособие во втором периоде родов (на муляже)

АКУШЕРСКОЕ ПОСОБИЕ ПРИ ГОЛОВНОМ ПРЕДЛЕЖАНИИ ПЛОДА («ЗАЩИТА ПРОМЕЖНОСТИ»)

Акушерское пособие при головном предлежании плода применяется при прорезывании головки плода.

Первый момент – профилактика преждевременного разгибания головки. При согнутом положении головка плода рождается малым косым размером — 32 см ткани родового канала минимально сдавливают ее, при этом меньше растягивают мышцы промежности.

– левую руку кладут на лонное сочленение и на прорезывающуюся головку плода;

– ладонной поверхностью плотно прижатых друг к другу пальцев левой руки бережно препятствуют разгибанию и быстрому продвижению головки до тех пор, пока подзатылочная ямка не подойдет под лонное сочленение и не образуется точка фиксации.

Второй момент – уменьшение напряжение тканей промежности путем «заимствования» мягких тканей из области половых губ, выполняется в паузах между схватками.

– правую руку располагают на промежности таким образом, чтобы ладонная поверхность четырех пальцев плотно прилегала к области левой половой губы, а максимально отведенный большой палец — к области правой половой губы;

– ладонью бережно придавливают ткани к прорезывающейся головке;

– надавливая на мягкие ткани больших половых губ кончиками пальцев, низводят их книзу, к промежности.

Третий момент – выведение головки плода, вне потуг, с целью уменьшения опасности разрыва промежности и травмы головки плода. Техника выполнения:

– после того, как головка установилась теменными буфами в половой щели, а подзатылочная ямка (точка фиксации) подошла под нижний край лонного сочленения, необходимо запретить выполнение потуг;

– роженице предлагают глубоко и часто дышать открытым ртом;

– обеими руками задерживают продвижение головки плода до окончания потуги;

– вне потуг правой рукой снимают ткани с лица плода соскальзывающими движениями;

– левой рукой осторожно поднимают головку плода кпереди, разгибая ее.

Если возникает угроза разрыва промежности (побледнение кожи, появление трещин), проводят ее рассечение — перинео- или эпизиотомию.

– после рождения головки плода осматривают область шеи на возможное обвитие пуповины;

– при наличии обвития осторожно снимают петлю пуповины с шеи через головку;

– при невозможности снять пуповину, особенно если пуповина натягивается и мешает продвижению плода, ее необходимо рассечь между двумя зажимами.

Чевертый момент – освобождение плечевого пояса и рождение туловища плода.

– родившаяся головка плода поворачивается лицом к левому или правому бедру матери (в зависимости от позиции).

– головку плода захватывают ладонями за височно-щечную область (концы пальцев не должны касаться шеи плода, чтобы не вызвать сдавление сосудов и нервов);

– осторожно оттягивают головку книзу до тех пор, пока треть переднего плечика не подойдет под нижний край лона.

– после этого головку плода захватывают левой рукой, приподнимая ее вверх;

– правой рукой снимают ткани промежности с заднего плечика;

– когда рождение плечевого пояса завершено, обеими руками осторожно обхватывают грудную клетку плода указательными пальцами обеих рук со стороны спинки, в области подмышечных впадин, и направляют туловище кверху.

Узкий таз

Узкий таз – акушерское понятие, подразумевающее уменьшение хотя бы одного из размеров женского таза по сравнению с нормой (анатомическое сужение) либо несоответствие размеров таза и плода (функциональное сужение), затрудняющее прохождение плода через костное основание родовых путей. Узкий таз в родах нередко способствует несвоевременному излитию вод, преждевременной отслойке плаценты, аномалиям родовой деятельности, кровотечениям, родовым травмам плода и матери, послеродовым инфекциям. Диагноз узкого таза ставится с помощью наружного осмотра беременной, измерения размеров таза и плода, влагалищного исследования, УЗИ, рентгенопельвиометрии. Ведение родов при узком тазе имеет свои особенности и нередко требует оперативного пособия.

Общие сведения

В акушерстве и гинекологии принято различать анатомически и функционально (клинически) узкий таз. Под анатомически узким тазом понимают уменьшение всех или одного из основных размеров таза (межостного, межвертельного, расстояния между дистальными точками гребней подвздошных костей, наружной конъюгаты) на 1,5-2 или более см. Функционально узким тазом считается несоответствие анатомических размеров таза матери головке плода, что создает препятствия, порой непреодолимые, для рождения ребенка. Т. о., даже нормальный по анатомическим размерам таз может являться функционально узким (при гидроцефалии, крупном плоде) либо, напротив, анатомически суженный таз может быть полноценным в функциональном плане (при недоношенном плоде или его гипотрофии). Анатомически узкий таз диагностируется у 1,0—7,7% женщин; функционально узкий – у 0,6—1,7% беременных.

Причины формирования узкого таза

Формирование анатомически узкого таза у женщины может быть обусловлено многочисленными причинами. В детском возрасте этому могут способствовать врожденные аномалии, ДЦП, недостаточное питание, заболевание рахитом, полиомиелитом. Мужской (андроидный) тип таза встречается при адреногенитальном синдроме (врожденной гиперплазии надпочечников), характеризующимся также другими признаками верилизации. Деформации таза могут быть обусловлены остеомаляцией, туберкулезом и опухолями костей, переломами костей таза, искривлением позвоночника (сколиоз, кифоз, переломы копчика), спондилолистезом, вывихом тазобедренного сустава.

В период пубертата большое влияние на формирование таза оказывает секреция эстрогенов и андрогенов. Эстрогены способствуют росту таза в поперечном размере и его окостенению, андрогены – росту таза и скелета в длину. Поэтому любое гормональное неблагополучие в период полового созревания, приводящее к нарушению соотношения эстрогенов и андрогенов (гипоэстрогения и гиперандрогения), может приводить к формированию узкого таза у девочек-подростков.

Формирование узкого таза тесно связано с подростковой акселерацией, приводящей к быстрому росту длины тела при замедленном увеличении поперечных размеров. На развитие костного скелета девушек оказывают влияние психоэмоциональные перегрузки, стрессы, усиленные спортивные занятия, прием гормонов.

Классификация узкого таза

В акушерской практике наибольшее значение имеет классификация узкого таза по степени сужения и форме. В соответствии с размером истинной конъюгаты выделяют сужение таза 4-х степеней:

• I степень характеризуется размерами истинной конъюгаты от 11 до 9 см
• II степень – от 8,9 до 7,5 см
• III степень – от 7,4 до 6,5 см
• IV степень — от 6 см и менее. Сегодня в акушерстве чаще приходится сталкиваться со «стертыми» формами узкого таза, т. е. I-II степенями сужения.

Среди наиболее частых форм анатомически узкого таза различают поперечносуженный (45,2%), плоский (простой – 13,6%, плоскорахитический – 6,5% и таз уменьшенной широкой частью полости – 21,8%), общеравномерносуженный (8,5%) типы. К редко встречающимся формам узкого таза (у 4,4% женщин) относятся остеомалятический, воронкообразный, кососуженный и кососмещенный таз, а также формы таза, суженные за счет экзостозов, костных опухолей, переломов костей со смещением и др.

Клиническая гинекология использует также морфорентгенологическую классификацию, основанную на результатах рентгенопельвиометри, согласно которой выделяют гинекоидную (нормальную женскую), андроидную, антропоидную, платипеллоидную формы и различные варианты смешанных форм таза. По размерам различают малый, большой и средний женский таз.

Диагностика узкого таза

В диагностике узкого таза уделяется внимание анамнезу беременной: особенностям развития в детстве и в пубертате, перенесенным болезням и травмам. Для распознавания узкого таза производится наружный осмотр, измерение размеров таза и плода, гинекологическое исследование, УЗИ, рентгенопельвиометрия.

Косвенными признаками, заставляющими думать о наличие узкого таза у женщины, могут служить рост ниже 160 см, укороченные пальцы стоп и кистей (размер обуви гипертрихоз, нарушения менструального цикла и др. При наружном осмотре у первородящих с узким тазом живот нередко имеет остроконечную форму, у повторнородящих наблюдается отвисание живота.

Проведение пельвиометрии позволяет судить о степени суженности таза. При этом обязательными для измерения являются:

1. Поперечные параметры:

2. Прямой размер – conjugata externa (норма – 20-21 см).

3. Размеры пояснично-крестцового ромба Михаэлиса (вертикальная диагональ – 11 см горизонтальная – 10-11 см).

4. Размеры лонного сочленения (норма 4 см).

Также может проводиться определение дополнительных размеров – боковых конъюгат, объема (окружности) таза, угла наклонения таза. На основании полученных размеров вычисляют истинную конъюгату – прямой размер входа в малый таз, являющийся основным критерием суждения о наличии узкого таза.

Рентгенопельвиометрия позволяет более точно определить истинные размеры малого таза с погрешностью 2 мм: плоскость входа, широкую части, узкую части. С помощью УЗИ определяется соразмерность плода и таза матери, предполагаемый вес плода, что чрезвычайно важно для оценки перспективы родов. Путем влагалищного исследования уточняется емкость таза, исключаются деформации (экзостозы, опухоли), определяется величина диагональной конъюгаты и т. д.

Осложнения беременности и родов при узком тазе

Течение беременности при узком тазе может быть неосложненным или сопровождаться угрозой прерывания на разных сроках, развитием гестоза и фетоплацентарной недостаточности. Наличие узкого таза у роженицы при условии средних размеров головки плода, ее хорошей способности к конфигурации и активной родовой деятельности может не нарушать течение родов. Однако роды при узком тазе часто имеют свои характерные осложнения.

Чаще всего наличие узкого таза сопровождается несвоевременным (преждевременным или ранним) излитием околоплодных вод. Несвоевременное вскрытие плодного пузыря и излитие вод нередко влечет за собой выпадение конечностей плода или петель пуповины. Выпавшие ножка или ручка ребенка создают дополнительные препятствия для изгнания плода, повышая риск родовых травм матери и новорожденного. Пережатие головкой выпавшей петли пуповины может привести к острой гипоксии и смерти плода.

Наличие узкого таза способствует неправильному положению (косому, поперечному) и предлежанию плода (тазовому, лобному или лицевому). При узком тазе больше вероятности преждевременной отслойки плаценты, развития слабости или дискоординации родовой деятельности, затяжного характера родов. Длительное течение родов и безводный промежуток обусловливают риски инфицирования с развитием послеродового эндометрита, метротромбофлебита.

При наличии узкого таза длительное стоянием головки плода в одной плоскости приводит к сдавливанию органов малого таза с последующим некрозом тканей и образованием свищей влагалища. При развитии чрезмерно сильной родовой деятельности повышается опасность разрыва промежности, вульвы и влагалища, матки. Нарушение биомеханизма родов нередко приводит к послеродовым кровотечениям и развитию лохиометры, обусловленным плохой сократимостью матки, задержке лохий.

Наличие у роженицы узкого таза практически всегда представляет угрозу для плода: ребенок может родиться в состоянии гипоксии или асфиксии, с нарушением мозгового кровообращения, черепно-спинальными травмами, что потребует в дальнейшем наблюдения невролога или нейрохирурга, проведения реанимационных, лечебных мероприятий и длительной реабилитации.

Тактика родов при узком тазе

Продолжительность гестации при узком тазе в среднем равняется 39 неделям. Обычно женщина госпитализируется в родильное отделение за 2 недели до срока родов. Абсолютными основаниями к проведению кесарева сечения служат III – IV ст. узкого таза, костные опухоли в малом тазу, резкая деформация таза, наличие травм таза в предыдущих родах. Показаниями к плановому оперативному родоразрешению также служит узкий таз I степени в сочетании с тазовым предлежанием, крупным плодом, переношенной беременностью, рубцом на матке, хронической гипоксией плода, отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом по сумме показаний.

При I-II ст. анатомически узкого таза в отсутствие отягощающих факторов роды ведутся выжидательно с тщательным контролем динамики, мониторингом кардиотокографии и фонокардиографии плода, профилактикой раннего разрыва плодного пузыря и гипоксии плода. Родостимуляция применяется осторожно. Хирургическое пособие показано в случае выявлении клинически узкого таза при угрозе осложнений для плода и роженицы.

Профилактика формирования узкого таза

Профилактика формирования анатомически узкого таза начинается в детском возрасте и включает в себя обеспечение растущей девочке полноценного питания, рационального режима отдыха и нагрузок, умеренной физической активности; предупреждение травм и деформаций костного скелета. При возникновении гормонального дисбаланса, влияющего на развитие костного таза, необходимо проведение своевременной корригирующей терапии.

Ведение беременности у женщин с узким тазом требует учета возможных рисков для матери и плода. Необходимо недопущение перенашивания беременности; осуществление дородовой госпитализации с целью дообследования, уточнения степени и формы сужения таза, выработки оптимальной тактики родов.

Читайте также:

  

• Болезнь Эбштейна. Анатомия и формы болезни Эбштейна

  

• Синдром Ниманна-Пика (Niemann-Pick)

  

• Рентген органов грудной клетки в задне-передней проекции: укладка, коллимация

  

• Закаливание свето-воздушными ваннами. Холодная воздушная ванна

  

• Болезнь минимальных изменений

До XVI века считалось, что кости таза во время родов расходятся, и плод рождается, упираясь ножками в дно матки. В 1543 году анатом Везалий доказал, что кости таза соединены неподвижно, и врачи обратили свое внимание на проблему узкого таза.

Несмотря на то, что в последнее время грубые деформации таза и высокие степени его сужения встречаются редко, проблема узкого таза не потеряла своей актуальности и сегодня — в связи с акселерацией и увеличением массы тела новорожденных.

Причины

Причинами сужения или деформации таза могут быть:

• врожденные аномалии таза,
• недостаточное питание в детском возрасте,
• болезни, перенесенные в детстве: рахит, полиомиелит и др.
• заболевания или повреждения костей и соединений таза: переломы, опухоли, туберкулез.
• деформации позвоночника (кифоз, сколиоз, деформация копчика).
• одним из факторов формирования поперечносуженного таза является акселерация, приводящая в период полового созревания к быстрому росту тела в длину при отставании роста поперечных размеров.

Виды

Анатомически узким считается таз, в котором хотя бы один из основных размеров (см. ниже) меньше нормального на 1,5-2 см и более.

Однако наибольшее значение имеют не размеры таза, а соотношение этих размеров с размерами головки плода. Если головка плода небольшая, то даже при некотором сужении таза несоответствия между ним и головкой рождающегося ребенка может и не быть, и роды совершаются естественным путем без всяких осложнений. В таких случаях анатомически суженный таз оказывается функционально достаточным.

Осложнения в родах могут возникать и при нормальных размерах таза — в тех случаях, когда головка плода больше, чем тазовое кольцо. В таких случаях продвижение головки по родовому каналу приостанавливается: таз практически оказывается узким, функционально недостаточным. Поэтому существует такое понятие, как клинически (или функционально) узкий таз. Клинически узкий таз — показание к кесареву сечению в родах.

Истинный анатомически узкий таз встречается у 5-7% женщин. Диагноз клинически узкого таза устанавливают только в родах по совокупности признаков, позволяющих выявить несоразмерность таза и головки. Этот вид патологии встречается в 1-2% всех родов.

Как измеряют малый таз?

В акушерстве исследование таза очень важно, так как его строение и размеры имеют решающее значение для течения и исхода родов. Наличие нормального таза является одним из главных условий правильного течения родов.

Отклонения в строении таза, особенно уменьшение его размеров, затрудняют течение естественных родов, а порой представляют непреодолимые препятствия для них. Поэтому при постановке беременной на учет в женскую консультацию и при поступлении в роддом помимо других обследований обязательно проводят измерение наружных размеров таза. Зная форму и размеры таза, можно прогнозировать течение родов, возможные осложнения, принимать решение о допустимости самопроизвольных родов.

Исследование таза включает осмотр, ощупывание костей и определение размеров таза.

В положении стоя осматривают так называемый пояснично-крестцовый ромб, или ромб Михаэлиса (рис. 1). В норме вертикальный размер ромба в среднем равен 11 см, поперечный — 10 см. При нарушении строения малого таза пояснично-крестцовый ромб выражен нечетко, форма и размеры его изменены.

После ощупывания костей таза проводят его измерение с помощью тазомера (см. рис. 2а и б).

Основные размеры таза:

• Межостный размер. Расстояние между верхними передними подвздошными остями ([1] на рис. 2а) в норме равно 25-26 см.
• Расстояние между наиболее отдаленными точками подвздошных гребней ([2] на рис. 2а) — 28-29 см, между большими вертелами бедренных костей ([3] на рис. 2а) — 30-31 см.
• Наружная конъюгата — расстояние между надкрестцовой ямкой (верхний угол ромба Михаэлиса) и верхним краем лобкового симфиза (рис. 2б) — 20-21 см.

Первые два размера измеряют в положении женщины лежа на спине с вытянутыми и сдвинутыми вместе ногами; третий размер измеряется при сдвинутых и слегка согнутых ногах. Наружная конъюгата измеряется в положении женщины лежа на боку с согнутой в тазобедренном и коленном суставах нижележащей ногой и вытянутой вышележащей.

Некоторые размеры таза определяются во время влагалищного исследования.

При определении размеров таза необходимо учитывать толщину его костей, о ней судят по величине так называемого индекса Соловьева — длине окружности лучезапястного сустава. Средняя величина индекса 14 см.

Если индекс Соловьева больше 14 см, можно предположить, что кости таза массивные и размеры малого таза меньше ожидаемых. Если необходимо получить дополнительные данные о размерах таза, соответствии его величине головки плода, деформации костей и их соединений, проводят рентгенологическое исследование таза. Но оно производится только по строгим показаниям. О размерах таза и соответствии его величине головки можно судить и по результатам ультразвукового исследования.

Влияние узкого таза на течение беременности и родов

Неблагоприятное влияние суженного таза на течение беременности сказывается лишь в последние ее месяцы. Головка плода не опускается в малый таз, растущая матка поднимается вверх и значительно затрудняет дыхание. Поэтому в конце беременности рано появляется одышка, она более выражена, чем при беременности с нормальным тазом.

Кроме того, узкий таз нередко приводит к неправильному положению плода — поперечному или косому. У 25% рожениц с поперечным или косым положением плода обычно имеется в той или иной степени выраженное сужение таза. Тазовое предлежание плода у рожениц с суженным тазом встречается в три раза чаще, чем у рожениц с нормальным тазом.

Ведение беременности и родов при узком тазе

Беременные с узким тазом относятся к группе высокого риска в отношении развития осложнений, и в женской консультации должны находиться на специальном учете. Необходимо своевременное выявление аномалий положения плода и других осложнений. Важно точно определить срок родов, чтобы предупредить перенашивание беременности, которое при узком тазе особенно неблагоприятно. За 1-2 недели до родов беременным с узким тазом рекомендуется госпитализация в отделение патологии для уточнения диагноза и выбора рационального метода родоразрешения.

Течение родов при узком тазе зависит от степени сужения таза. При незначительном сужении, средних и малых размерах плода возможны роды через естественные родовые пути. Во время родов врач тщательно следит за функцией важнейших органов, характером родовых сил, состоянием плода и степенью соответствия головки плода и таза роженицы и при необходимости своевременно решает вопрос о кесаревом сечении.

Абсолютным показанием к кесареву сечению является:

• анатомически узкий таз III-IV степени сужения;
• наличие костных опухолей в малом тазе, препятствующих прохождению плода;
• резкие деформации таза в результате перенесенной травмы или заболеваний;
• разрывы лонного сочленения или другие повреждения таза, возникшие в ходе предыдущих родов.

Кроме того, показанием к кесареву сечению служит сочетание узкого таза с:

• крупными размерами плода,
• перенашиванием беременности,
• хронической гипоксией плода,
• тазовым предлежанием,
• аномалиями развития половых органов,
• рубцом на матке после кесарева сечения и других операций,
• указанием на наличие бесплодия в прошлом,
• возрастом первородящей старше 30 лет и т.д.

Кесарево сечение осуществляют в конце беременности до начала или с началом родовой деятельности.

Как
у мужчин, так и у женщин на спине легко
найти срединную линию, позвоночную
борозду, углубление околопозвонковой
мускулатуры, которая соответствует
линии остистых отростков. Эта борозда
прерывается внизу, в крестцовой области,
т.е. соответственно у крестца. Именно
тут рисуется ромб Михаэлиса (Micliaelis).
ограниченный четырьмя точками:

•
с каждой стороны от срединной линии по
крестцовой ямке:

•
вверху, нижний край позвоночной борозды;

•
внизу, вершина межъягодичной щели.

Нарисовав
этот ромб, в нем можно отметить большую
вертикальную ось. продолжающую позвоночную
борозду, и малую вертикальную ось,
перпендикулярную предыдущей и соединяющую
крестцовые ямки. Длина малой оси
постоянна, тогда как длина большой оси
варьирует, что приводит к изменению
формы ромба у различных людей.

9. Токсикоз первой половины беременности

Ранний
токсикоз при беременности проявляется
тошнотой, рвотой, слабостью. Если
рвота реже 5 раз в день, можно говорить
о легкой его степени и ее можно лечить
народными средствами.

Состояние
неважное, на еду глядеть не хочется,
часто мутит, подкатывает тошнота. Женщина
с жадностью хватается за кусочек
солененькой рыбы, жует ломтик лимона.
В народе часто при рвоте у беременных
прикладывают к подложечной области
живота разрезанный лимон – как отвлекающее
средство. Это на какое то время помогает.
Однако одним лимоном не обойтись.
Предусмотрительные люди заранее запасают
необходимые лекарственные средства, в
основном травы

 
Лечение токсикоза первой половины
беременности сложностей не вызывает,
но имеет свою специфику. Например,
проявление токсикозов в виде рвоты и
постоянной тошноты невозможно излечить
полностью. Для этого также не потребуется
больную госпитализировать в стационар,
если, конечно, рвота не приводит к
обезвоживанию и общему ослаблению
организма. Это более опасное состояние,
которое требует наблюдения врачей.
Лечение токсикоза допускает применение
для беременных снотворного, но только
в ночное время. Помимо того, что назначаются
комплексы общеукрепляющих витаминов,
беременные просто обязаны следить за
своим питанием внимательнее, чем
делали это до беременности.

10.Методы обследования гинекологических пациентов: анамнез, общее исследование.

Анемнез.
Большое
значение для постановки диагноза имеет
правильно проведенный опрос больной с
целью выяснения ее жалоб, сбора сведений
о предшествовавшей жизни и перенесенных
ранее заболеваниях (анамнез жизни),
а также сведений о развитии данного
заболевания (анамнез заболевания).
Опрос производится, по определенному
плану.
Паспортные данные. Особое
значение имеет возраст больной в связи
с анатомическими и функциональными
особенностями половых органов.
Одно и то же явление в разные периоды
жизни женщины может быть как нормой,
так и симптомом какого-либо заболевания.
Например, отсутствие менструаций
(аменорея) в детском и старческом возрасте
является нормой, а в детородном периоде
свидетельствует либо 0 беременности,
либо о патологическом состоянии. Обильные
бели в молодом возрасте чаще говорят о
наличии воспалительного процесса, а в
пожилом — о злокачественном новообразовании.

Жалобы. Жалобы, с которыми больная
обращается к врачу, являются субъективными
симптомами заболевания. Наиболее
часто гинекологические больные жалуются
на боли, бели, кровотечения н другие
расстройства менструальной функции,
бесплодие, нарушение деятельности
соседних органов. Больные также
могут предъявлять Жалобы, характерные
для заболеваний других органов и
систем.
боли — наиболее частая жалоба
при гинекологических заболеваниях.
Частой причиной болей являются
механические раздражения (растяжение,
сокращение, смещение) тканей.
Болевыми
ощущениями сопровождаются спастические
сокращения матки (при аборте, рождающейся
клизистой миоме метки), сокращении
ышч^нних груб (при трубной беременности).
Воли возникают при сд««л*мии играных
окончаний или сплетений опухолями, при
иифилмгратах воспалительного или
ону-холеного происхождении.
К смешению
тканей ш болтш отупшш’лм лриво лит рубим,
спайки. При беседе с больной недостаточно
выявить лишь факт наличии болей.
Необходимо уточнить их характер,
интенсивное?ь, локализацию и иррадиацию.

По характеру различают боли
схваткообразные, ноющие, колющие,
режущие, стреляющие, тянущие. Схваткообразные
боли свойственны заболеваниям,
сопровожающимся сокращениями мускулатуры
половых органов (аборт, трубимй
аборт, подслизистая миома матки). Ноющие
боли характерны для воспалительных
процессов, а ори нарастании интенсивности
воспаления, разрыве лиосяльпииксл они
могут стать режущими, даже «кинжальными».

Следует выяснить интенсивность
болевых ощущений, их продол деятельность.
Особенно интенсивны боли при разрыве
гнойника трубы или яичника, а также при
мет дегазировании раковой опухоли
половых органов.
Приступообразные
боли характерам для прерывании трубной
беременности. Постоянные боли типичны
ДЛЯ воспалительных процессов и
злокачественных опухолей.
Для
Диагностики заболевании важна докаливания
болей. Наиболее часто при инакологнческих
заболеваниях боли локализуются
внизу живота, в левой или правой
подвздошной области, крестце, а при
заболеваниях наружных половых
органов в месте поражении При
распространении воспалительного
процессе боли захватывают более обширные
зоны, а иногда становится разлитыми по
всему животу.
Для гинекологических
заболеваний характерна иррадиация боли
в крестец, бедро, подключичную область
(френикус-симптом).
Об остальных
жалобах (боли, кровотечения, бесплодие,
нарушение деятельности соседних органов)
будет сказано ниже, поскольку подробные
сведения о них можно получить при опроса
о соответствующих функциях: секреторной,
менструальной, половой, детородной
и др.

Общее
объективное исследование
Объективное
исследование начинают с общего осмотра.
При атом важно обратить внимание на
цвет кожи и слизистых оболочек (бледность,
цианоз, желтуха, пигментация), наличие
отеков, вынужденное положение, соответствие
общего внешнего вида возрасту больной,
избыточное или недостаточное оволосение,
рост и массу тела, конституциональные
особенности, ожирение или истощение.
Бледность кожных покровов характерна
для заболеваний, сопровождающихся
кровопотерей (миома, трубная беременность).
Истощение и землистый цвет лица типичны
для злокачественных новообразований.

Избыточное оволосение, ожирение
возможны при расстройствах менструальной
функции эндокринной этиологии.
Следует обратить внимание на патологические
высылания на коже, кровоизлияния.
Рост
и телосложение характеризуют конституцию
больной. У гинекологических больных
следует выделить инфантильный,
интерсексуальный и астенический типы,
наличие которых может быть связано с
нарушением полово/о развитии и половой
дифференоировки.
Инфантильный тип
характеризуется небольшим или, наоборот,
высоким ростом, недоразвитием молочных
желез и наружных половых органов,
слабым оволосением, узким тазом. При
инфантилизме имеется недоразвитие всей
половой системы, с чем бывают связаны
нарушения менструальной н детородной
функций.
Астенический тип характеризуется
высоким ростом, узкой грудной клеткой,
снижением мышечного тонуса, слабостью
соединительнотканной системы, в частности
связочного аппарата. Поэтому у таких
женщин часто наблюдается неправильное
положение матки (загибы, опушения),
болезненные менструации, запоры,
снижение трудоспособности.
Интерсексуальный
тип возникает при недостаточной половой
дифференпировкс, характеризуется мощным
телосложением, напоминающим мужское,
и избыточным оволосением по мужскому
типу в сочетании с гипоплазией
(недоразвитием) половых органов,
что проявляется бесплодием, нарушением
менструальной функции.
Исследование
молочных желез (осмотр, пальпация)
производится для выявления в них
патологических процессов. Это исследование
обязательно и при проведении
профилактических осмотров здоровых
женщин. Важно установить наличие и
характер отделяемого из сосков, связь
этого симптома с предшествующей
беременностью, нарушением менструального
никла и т. д. Сукровичная жидкость,
выделяющаяся из сосков, может
свидетельствовать об опухолевом процессе
в молочной железе. Такая больная нуждается
в дополнительном обследовании.
Исследуют
также область доступных лимфатических
узлов (паховые, подмышечные). Увеличение
их иногда может быть связано с
метастаэированием злокачественной
опухоли женских половых органов,
молочных желез.
При исследовании
органов дыхания, кровообращении,
пищеварения и мочевыделителыюй системы
производятся осмотр, перкуссия, пальпация,
аускультация. Обнаружение общих
ваболеваннй поможет уточнить этиологию
гинекологического заболевания.
Например, при туберкулезе легких или
другой его локализации можно заподозрить
туберкулез придатков матки. Изменение
частоты, напряжение пульса, снижение
артериального давления могут сопутствовать
гинекологическим эаболйванипм,
сопровождающимся острой кровопотерей,
шоком.
Исследование органон брюшной
полости нередко помогает выявить
Гинекологическое лаболевакие.
Сухость и обложенность языки могут быть
признаками интоксикации при воспалительных
процессах мрндщ кон матки. При осмотре
жнаотл обращают внимание на наличие
послеоперационных рубцов, величину и
форму живота, участив его в акта дыхании.
Увеличение минога возможно в результате
ожирении, метеоризма (при воспалении
брюшины, прерванной трубной беременности),
асцита (при опухолях). При асците жноот
бывает распластан («лягушачий живот»),
а при опухоли форма его овоидиаи,
шаровидной или неправильная в соответствии
с формой опухоли.
При поверхностной
пальпации живота устаивали-ввют
напряжение мыши брюшной стенки (при
воспалении придатков матки), разлитую
или локальную болезненность (при
воспалении придатков матки, пере-круто
ножки кисты, трубной беременности).

Положительный симптом Щетинна –
Ьлюмбергл характерен для распространении
воспаления придатков матки на брюшину,
а также наблюдается при мал итак крови
в брюшную полость при нарушенной трубной
беременности. При глубокой пальпации
опрс дел я ют наличие опухолей или
инфильтратов, их локализацию, величину,
консистенцию, подвижность и болр I>л•
лж>г) h Инфильтраты (воспелнтельные,
зло* качественные) обычно не имеют четких
границ, малоподвижны, Доброкачественные
опухоли и кисты четко контурируются,
иодоижны. Важно установить, откуда
исходит опухоль. Вели она развилась из
органов малого таза, нижний ее полюс
находится а малом тазу и недоступен
пальпации, а свободная кривизна опухоли
обращена кверху. У опухоли, исходящей
из верх* них отделов живота, нижний полюс
расположен выше лона, кривизна обращена
вниз, Поверхность опухоли может быть
гладкой (однокамерная опухоль яичники,
единичный узел миомы) или бугристой
(рок, мно-жветпеииая миома),
При
перкуссии живот устанавливают наличие
метеоризма (высокий тимпанит), жидкости
в брюшной полости с притуплением а
отлогих местах со смещением границ при
перемене положения тала. При обнаружении
опухоли или инфильтрата перкугорно
определяют ИХ границы. При опухолях или
Шиллепки тазовой клетчатки пальппюрные
и перкуторные границы должны совпадать,
а при воспалительных инфильтратах в
брюшиой полости пальпаторные границы
обычно шире перкуторных.
Аускультации
живота также имеет значение в диагностике
гинекологических заболеваний, особенно
при пропедении дифференциальной
диагностики опухоли и беременности
(выслушивается сердцебиение плода) При
нельвиоперитоннтах, перитонитах,
послеоперационном парезе кишечника
перистальтика кишечника тиши или
отсутствует. При завороте кишечника
возможна бурили перистальтика.

Исследование нервной системы
ограничивается определением адекватности
поведении больной, ориентированности
ее во времени и пространстве. Имеет
Значение наличие повышенной
рлядрпжнтельнисгн, плаксивости,
расстройств сна, что нередко сопутствует
гинекологическим заболеваниям,
особенно с хроническим течением. При
необходимости прибегают к консультации
невропатолога, который проводит
спс-цкельиое неврологическое исследование.

Каждый выявленный симптом должен
оцениваться в совокупности с остальными.
После общего объективного исследовании
больной делают заключение об общем ее
состоянии, ставит диагноз сопутствующего
эвболеоиния и уточняют предположительный
гинекологический диагноз.

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

• #
• #
• #
• #

  11.03.2015162 б12~$лентин Федорович Гутенев.doc

• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #

Актуальные статьи

---