Инъекционные методы
Работа со связочным аппаратом лица как ключевой этап высококачественного тредлифтинга.
-
Иван ГРИБАНОВ
кандидат медицинских наук, врач высшей категории, пластический хирург, младший научный сотрудник ГНЦ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна, медицинский советник, тренер компании Techderm, Москва, Россия
В настоящее время прогрессивного развития косметологии и пластической хирургии при выполнении как инвазивных, так и неинвазивных омолаживающих процедур все больше внимания уделяется связочному аппарату лица. И это абсолютно оправданно. Связочный аппарат лица представлен истинными и ложными связками, спайками (в височной области, медиальном и латеральном углах глаза) и соединительнотканными септами, разделяющими жировые компартменты. При работе нитевыми методиками обязательно следует учитывать анатомическое расположение и толщину связочного аппарата, поскольку именно связки являются реперными зонами / зонами фиксации нитей, что позволяет переместить участки ткани и адекватно их зафиксировать.
СВЯЗОЧНЫЙ АППАРАТ ЛИЦА И ЕГО РОЛЬ В РАЗВИТИИ ПРИЗНАКОВ СТАРЕНИЯ
Большинство пациентов обращаются к косметологу с желанием получить эффект лифтинга, и все больше молодых пациентов хотят выполнить профилактические процедуры, направленные на предупреждение гравитационного птоза. Осуществляя лифтинговые процедуры, отвечая данному запросу пациентов, чаще устанавливая лифтинговые нити (нити с выступающими, цепляющими структурами), мы проводим их через связки, фиксируем к связочным структурам лица (рис. 1), используя последние как реперные точки, или зоны фиксации. С возрастом связочный аппарат лица претерпевает ряд качественных, топографических и функциональных изменений: мы наблюдаем атрофию, изменение положения, растяжение связок (рис. 2), а также изменение их структуры (содержание коллагена I типа снижается, а коллагена III типа повышается). Связочный аппарат морфологически и функционально тесно связан как с твердыми структурами лица (костями черепа), так и с мягкими тканями, и возрастные изменения и тех и других отражаются на его состоянии. Учитывая, что связки фиксированы к надкостнице, самые первые и основные изменения связочного аппарата лица проявляются их дислокацией по мере резорбции костной ткани.
Рис. 1. Связочный аппарат лица (а, б): 1 – верхняя височная перегородка; 2 – нижняя височная перегородка; 3 – орбитальная удерживающая связка; 4 – скуловая кожная связка; 5 – подкожно-ушная связка; 6 – жевательные кожные связки; 7 – нижнечелюстная перегородка; 8 – верхняя жевательная кожная связка; 10 – связка носослезной борозды; 11 – связки, прикрепляющие скуловую мышцу к коже и максиллярным связкам; 12 – скуловая удерживающая связка; 13 – шейная удерживающая связка; 14 – нижнечелюстная удерживающая связка [https://airfreshener.club/quotes/ligaments-retaining-face.html]
Рис. 2. Инволюция связочного аппарата лица (а, б)
Возрастные изменения костной ткани лицевого черепа гораздо многообразнее и многозначительнее, чем могут показаться на первый взгляд. С возрастом происходит уменьшение высоты обеих челюстей (потеря зубов, лизис альвеолярных краев челюстей), увеличиваются все поперечные размеры лица, резорбция костной ткани в периназальной области проявляется расширением грушевидной апертуры, уменьшается объем нижней трети лица, происходит заднее смещение и уплощение верхнечелюстного возвышения, уменьшаются длина и высота нижней челюсти при отсутствии существенных изменений в ее ширине (рис. 3), ротация костей верхней челюсти происходит по часовой стрелке по отношению к основанию черепа, увеличивается угол нижней челюсти (на 10 градусов к 60 годам), изменяется форма подбородка и развивается ложный прогнатизм [1].
Рис. 3. Инволюция костей черепа (а, б) [2]
Увеличивается выступание вперед верхнего края глазницы, резорбируются нижнелатеральная и верхнемедиальная части глазничного края, увеличиваются костные и лобные выступы, изменяется положение костной части орбиты, происходит поворот оси орбиты с ее удлинением по часовой стрелке относительно других костей лица [5] (рис. 4). Мягкие ткани вслед за костной основой также меняют свое положение, что способствует визуализации происходящих процессов. Мы наблюдаем уменьшение мышечной массы, изменение метаболизма, увеличение количества жировой ткани в мышцах, потерю мышечной силы, развивается гипертонус отдельных мышц, мышцы меняют свое положение и провисают, уменьшается толщина подкожной жировой ткани, которая, в свою очередь, неравномерно резорбируется, возникает птоз. Согласно концепции псевдоптоза, с возрастом происходит уплощение глубоких жировых пакетов, которые перестают полноценно поддерживать поверхностные жировые компартменты, что приводит к опущению последних и «обвисанию» лица (рис. 5) [7].
Рис. 4. Изменение архитектоники костей периорбитальной зоны [2]
Рис. 5. Инволюция жировой ткани [5]
Кожа теряет плотность, эластичность, тургор, образуются морщины (рис. 6), снижается оксигенация тканей, уменьшается содержание коллагена I типа и увеличивается содержание коллагена III типа, замедляется синтез гиалуроновой кислоты.
Рис. 5. Инволюция жировой ткани [5]
НИТИ DG-LIFT ДЛЯ УЛУЧШЕНИЯ СОСТОЯНИЯ СВЯЗОЧНОГО АППАРАТА, ЛИФТИНГА И ПЕРЕРАСПРЕДЕЛЕНИЯ ТКАНЕЙ НА ЛИЦЕ
При работе с тканями на лице мы использовали мезонити и лифтинговые нити DG-lift (Южная Корея) (рис. 7), которые производятся из материалов двух типов – полимолочной кислоты и полидиоксанона.
Рис. 7. DG-lift Collection
Применение мезонитей из полимолочной кислоты
Как уже было отмечено, с возрастом связочный аппарат лица претерпевает ряд качественных изменений: связки теряют свою прочность, истончаются, провисают, меняются их вектор и положение. Для улучшения состояния связок целесообразно применять мезонити из полимолочной кислоты. Преимущества использования этих нитей в следующем. Материал, из которого изготавливаются нити, является биодеградируемым (т.е. полностью рассасывается в тканях через 18 месяцев), биосовместимым и неиммуногенным, а значит, безопасным. При их использовании мы наблюдаем длительный (до 2 лет) лифтинг-эффект, возникающий благодаря изменению положения связок и их утолщению, и эффект «гелевого наполнения» – плюс 12% объема через 50 дней после имплантации нити (по данным исследований in vitro, проведенных в Южной Корее [8]). Деградация полимолочной кислоты происходит путем неферментативного гидролиза с образованием мономеров L–LA, оказывающих на фибробласты прямое стимулирующее действие, что влечет за собой активацию процессов реструктуризации дермы (образование собственной гиалуронидазы для разрушения поврежденного коллагена и эластина), повышение выработки собственной гиалуроновой кислоты (за счет стимуляции рецепторов пируваткиназы CD-44), запуск процессов неоколлагеногенеза (образования коллагена, в частности коллагена I типа – прочного коллагена) и неоангиогенеза (образования новых кровеносных сосудов), а также уплотнение дермы (рис. 8) [3]. Все это означает эффективную биоревитализацию и биостимуляцию.
Рис. 8. Воздействие на ткань полимолочной кислоты
Не так давно И. Головатая (пластический хирург, косметолог, аспирант кафедры пластической и челюстно-лицевой хирургии РМАПО), А. Неробеев (доктор медицинских наук, профессор, руководитель Центра челюстно-лицевой хирургии (ЦНИИС и ЧЛХ), заведующий кафедрой пластической и челюстно-лицевой хирургии РМАПО) и Е. Васильева (врач-дерматолог, косметолог) провели морфологическое исследование подкожной соединительной ткани вокруг фрагментов нитей на основе 100%-ной полимолочной кислоты в динамике (рис. 9). Согласно данным количественной оценки биосинтеза коллагена и эластина с использованием общепринятых гистологических методик, развитие неоколлагеногенеза (образование коллагена I, II, III типов) происходит на 30–90–180-е сутки после стимуляции. В ходе гистологического исследования И. Головатой и соавт. было зафиксировано такое влияние нитей из полимолочной кислоты, как пик неоколлагеногенеза на 6–9 месяц после их импланта
Рис. 9. Гистологический срез мягких тканей через 180 суток после имплантации нитей из полимолочной кислоты. Фиброзная соединительнотканная капсула с участками гиалиноза. Видна структура остатков нити. Окраска гематоксином/эозином, ув. Х400
Итак, полимолочная кислота способствует повышению прочности и утолщению связок, к тому же нити способны приподнять связку вперед и вверх, благодаря чему мягкие ткани также приподнимаются и возвращаются на свое место. А устанавливая нити из полимолочной кислоты в гиподерму, мы способствуем уплотнению и мягких тканей, создаем дополнительные реперные точки, участки фиксации и ребра жесткости, что имеет основополагающее значение для последующей имплантации лифтинговых нитей.
Мезонити DG-lift из 100%-ной полимолочной кислоты выпускают в следующих модификациях: линейные (MONO), косички (TWIN), пружины/спирали (SCREW), двойные пружины/двойные спирали (DOUBLE SCREW). Их производят из синтезированного материала неживотного происхождения – эстерифицированных и полимеризированных аналогов молочной кислоты, которая присутствует в организме человека. Для проработки связочного аппарата лица наиболее резонно использовать нити модификаций SCREW и DOUBLE SCREW (рис. 10).
Рис. 10. Нити DG-lift из полимолочной кислоты модификации SCREW и DOUBLE SCREW
Применение лифтинговых нитей из полидиоксанона
В качестве лифтинговых нитей мы используем нити из мелкопористого полидиоксанона с двунаправленным расположением формованных острых 3D-конусов (шипов). Для этих нитей характерна цельнолитая конструкция и максимальная прочность шипов. Длительность эффекта обусловлена также равномерной резорбцией нити, поскольку толщина конуса приближена к толщине основной нити (рис. 11). Полидиоксанон имеет относительно небольшие сроки биодеградации, но к тому времени, когда он резорбируется, подключается истинный неоколлагеногенез (образование коллагена de novo), развивающийся под воздействием полимолочной кислоты нитей первого типа, вследствие чего эффект лифтинга не теряется или сохраняется более продолжительное время.
Рис. 11. Лифтинговая нить DG-lift с формованными шипами из мелкопористого полидиоксанона
АВТОРСКАЯ МЕТОДИКА ПОСТАНОВКИ МЕЗОНИТЕЙ ПРИ КОРРЕКЦИИ ПРИЗНАКОВ СТАРЕНИЯ ЛИЦА
При постановке нитей, опираясь на знания анатомии и физиологии тканей, мы используем наиболее актуальные векторы для перемещения ткани и ее перераспределения между связками по специально разработанным нами схемам (рис. 11–18). Важно отметить, что нити имплантируются только в подкожно-жировую клетчатку, не затрагивая SMAS, соответственно исключая возможность повреждения важных анатомических структур [4]. На данных схемах представлена имплантация нитей как для улучшения качества самой кожи и ее связочного аппарата, так и для коррекции птоза мягких тканей лица. Мы можем наблюдать эффект лифтинга в зонах воздействия сразу после процедуры, однако наибольшие изменения отмечаем примерно через 1,5 месяца (50 дней), когда развивается эффект «гелевого наполнения» – увеличения объема нитей из полимолочной кислоты на 12%. Еще позже (начиная с 3 месяца после имплантации) в результате постепенной резорбции нитей из полимолочной кислоты развиваются процессы неоколлагеногенеза, которые поддерживают достигнутый косметический эффект в течение полутора–двух лет.
Рисунок 12
Схема постановки нитей №1: проработка нижнечелюстной, подкожно-ушной, верхней щечной, латеральной щечной, щечномаксиллярной, скуловой, ушноплатизменной и жевательной связок («Z-лифтинг»)
Рисунок 13
Схема постановки нитей №2: проработка нижнечелюстной, подкожноушной, ушно-платизменной и жевательной связок («дискретное армирование»)
Рисунок 14
Схема постановки нитей №3: проработка нижнечелюстной, подкожно-ушной, верхней щечной, латеральной щечной, щечномаксиллярной, скуловой, ушноплатизменной и жевательной связок
Рисунок 15
Схема постановки нитей №4: проработка нижнечелюстной, подкожно-ушной, верхней щечной, латеральной щечной, щечномаксиллярной, скуловой, ушноплатизменной, жевательной и частично орбитальной связок
Рисунок 16
Схема постановки нитей №5: проработка нижнечелюстной, подкожно-ушной, верхней щечной, латеральной щечной, щечно-максиллярной, скуловой, ушно-платизменной и жевательной связок
Рисунок 17
Схема постановки нитей №6: проработка орбитальной связки
Рисунок 18
Схема постановки нитей №7: проработка нижнечелюстной, подкожно-ушной, верхней щечной, латеральной щечной, щечномаксиллярной, скуловой, ушно-платизменной, жевательной и частично орбитальной связок в сочетании с постановкой лифтинговых нитей
КЛИНИЧЕСКАЯ ПРАКТИКА
Ниже приведены некоторые из полученных нами результатов (рис. 19–22)
Рисунок 19
Пациентка А., 30 лет. Выполнена имплантация нитей из полимолочной кислоты по схеме №1 – проработка нижнечелюстной, подкожно-ушной, верхней щечной, латеральной щечной, щечно-максиллярной, скуловой, ушно-платизменной и жевательной связок. Вид до (а) и сразу после коррекции (б)
Рисунок 20
Пациентка Е., 43 года. Выполнена имплантация нитей из полимолочной кислоты по схемам №1 и №2 – усиленная проработка нижнечелюстной, подкожно-ушной, верхней щечной, латеральной щечной, щечномаксиллярной, скуловой, ушно-платизменной и жевательной связок. Вид до (а) и сразу после коррекции (б
Рисунок 21
Пациентка В., 54 года. Выполнена имплантация нитей из полимолочной кислоты по схеме №5 – усиленная проработка нижнечелюстной, подкожно-ушной, верхней щечной, латеральной щечной, щечномаксиллярной, скуловой, ушно-платизменной и жевательной связок, а также лифтинговых нитей из полидиоксанона (темпоральный доступ). Вид до (а) и сразу после коррекции (б)
Рисунок 22
Пациентка Л., 35 лет. Выполнена имплантация нитей из полимолочной кислоты по схеме №1 – проработка нижнечелюстной, подкожно-ушной, верхней щечной, латеральной щечной, щечно-максиллярной, скуловой, ушно-платизменной и жевательной связок, а также лифтинговых нитей из полидиоксанона (темпоральный доступ и доступ из-за ушного пространства). Вид до (а) и сразу после коррекции (б
Таким образом, постановка нитей DG-lift из 100%- ной полимолочной кислоты по предложенным и проверенным нами схемам позволяет максимально быстро достигнуть стойкого, яркого, анатомически обоснованного и эффективного результата за счет проработки связочного аппарата лица (приподнимания и утолщения связок), а также выраженного биоревитализирующего и биостимулирующего действия, которое влечет за собой активацию процессов реструктуризации дермы, повышение выработки в коже собственной гиалуроновой кислоты, неоколлагеногенез, неоангиогенез (образование новых кровеносных сосудов), уплотнение дермы и стимуляцию ее трофики. Работа со связочным аппаратом лица по представленным схемам позволяет достичь наилучшего эстетического эффекта, свести к минимуму возможность гиперкоррекции, вследствие чего мы получаем максимально естественный результат, так как имплантируем нити в связки, основываясь на понимании индивидуальных анатомических черт и особенностей лица каждого пациента. Также необходимо сказать, что у пациентов, которым планируется выполнение других лифтинговых процедур, резонно, целесообразно и анатомически обоснованно первоначально укрепить связочный аппарат лица, а именно, приподнять связки (вперед и вверх), укрепить их (так как с возрастом связки становятся дряблыми), создать дополнительные реперные зоны (зоны фиброза между дермой и SMAS) и ребра жесткости. Это будет способствовать более прочному сцеплению лифтинговых нитей с тканями, и мы получим максимально длительный, ярко выраженный и гармоничный эффект лифтинга.
Связочный аппарат начинается от надкостницы и, ветвясь, проходит через все слои мягких тканей:
- Сквозь мышцы, формируя удерживающие “истинные” связки
- Сквозь жировой слой и дерму, образуя фибросептальную сеть, разделяющую жировую ткань на дольки и крепящуюся к дерме, формируя связки кожи или “ложные” связки.
Именно эти структуры защищают кожу от обвисания и растяжения, а также сохраняют трехмерную волокнистую структуру, ответственную за тонус.
Истинные связки более мощные и фактически отвечают за овал лица – они берут начало от надкостницы и вплетаются в кожу. На них «подвешены» малярные и щёчные жировые пакеты, которые обеспечивают сохранность гармоничных объёмов соответствующих зон. Это височная, орбитальная, скуловая и нижнечелюстная связки.
Например, если «сползают» щёки, значит растянулись скуловая и нижнечелюстная связки, увлекая за собой вниз соответствующие жировые пакеты.
С возрастом истинные связки ослабевают, становятся рыхлыми, поэтому происходит опущение и смешение поверхностных и глубоких подкожных жировых пакетов, овал деформируется.
Ложные связки, в отличие от истинных связок, пронизывают только подкожно-жировую клетчатку и дерму, уплотняя их. Если ложные связки ослабевают, кожа щёк становится рыхлой и дряблой.
КАК укрепить связки и сохранить чёткость овала лица?
С помощью прогревающих процедур:
- Ультразвукового SMAS-лифтинга Doublo, являющегося самой глубокой косметологической процедурой, воздействующей на связки непосредственно, причём и на истинные, и на ложные, за счёт нагрева и частичного разрушения старого коллагена и стимуляции выработки нового. Новый коллаген более плотный, поэтому связки и кожа подтягиваются, что обеспечивает эффект лифтинга
- Микроигольчатого RF, фракционных лазерных процедур, влияющих на связки опосредованно. Данные методики в большей степени направлены на укрепление ложных связок (дермы и подкожно-жировой клетчатки), уплотнение кожи и снижение нагрузки на истинные связки
- Нитевого лифтинга Aptos: в ходе установки нитей врач проходит сквозь истинные связки, фиксируя к ним один конец нити, таким образом укрепляя их, а также перемещая и фиксируя подкожные жировые пакеты в исходном положении. Короткие мезонити на истинные связки воздействия не оказывают, но помогают укрепить “ложные” связки кожи и тем самым разгрузить “истинные” связки
- Филлеров высокой плотности, вводимых болюсно в проекции связок и как бы приподнимая ткани над ними
Нижняя Треть
Для Инжектора Очень Важно понимать в каком слое он находится , как себя оградить от осложнений , и если они все таки случились , правильно справиться с ней и соблюсти главную клятву “НЕ НАВРЕДИТЬ”.
Рисуем анатомию :
-
Надблоковый и Надглазничный сосудисто-нервный пучок (над верхних костным краем орбиты ) натыкаемся на вырезку либо ищем выше отверстие -который направляются вертикально вверх. Чем выше они идут тем поверхнестнее в пжк либо в брюшке лобной мышце – работаем глубоко если корректируем лобную долю
-
Лобная ветвь поверхностно височной артерии.- Для начала необходимо определит Височный гребень и верхняя височная септу . ближе к глазу утолщение , височная адгезия истиной связкой . от адгезии проводим прямую до козелка уха , и определяем нижнюю височную септу(ложную). Поверхностно височная артерия , проходит кпереди от ушной раковины , и на уровне нижней височной септу , будет проходить лобная ветвь поверхностной височной артерии которая и будет анастомозировать с надглазничной артерией
-
От поверхностно лицевой артерии , на уровне скуловой дуги отходит поперечная артерия лица, которая будет двигаться к подглазничному отверстию. (найти подглазниченое отв.) Поперчных артерий может 2 а то и 3
-
Лицевая артерия , пальпируем край жевательный мышцы , пальпируется небольшая ямка ,как правило из нее и выходит лиц.артерия. далее идет к модиолусу под SMAS. Так же отдает артерию верхней и нижней губы . Артерия верхней губы идет в кожном отделе губы , отдает коллумилярную артерию . и снабжает кончик носа. Еще одна ветвь лицевой артерии – подподбородочная артерия которая отходит от нее по контурам нижней челюсти и перекидывая через край челюсти на на лицо снабжает так же нижнюю губу
Подборочная артерия ( пальпируем клык нижней челюсти , двигаясь латеральнее маляр и второй прималяр ) далее анастамоз артерия нижней губы и подбородочной артерией
Артерии которые находятся в средней трети и нижней трети лица находятся под SMAS .в то время как лобная ветвь поверхностно височной артерии движется над SMAS
Продолжением Лицевой Артерии , после отхождения нее верхней губной артерии – Является Угловая артерия .которая проходит в проекции носогубной складки , она может быть латеральнее или чуть медиальнее , и движется к медиальному кантусу где анастомазирует с надблоковой артерией , и отдает дорзальную артерию
Так же для кровоснабжения носа , угловая артерия отдает латерально носовую артерию и нижнюю крыльную артерию.
Угловая также анастомазирует с подглазничной
Давайте разберем связки ,так как они будут являться для нас границами поверхностых жировых пакетов
- Верхняя височная септа , и нижняя височная септа
-
Орбитальная удерживающая связка – верхняя часть очень перфорирована – так как через нее проходят много сосудов. Латеральнее связка утолщается у кантуса глаза и есть латеральное бровное утолщение и носослезная связка
-
Вдоль скуловой дуги – проходит скулокожная связка (истинная) идет дальше вдоль малярного жирового пакета ,его можно визуализировать как малярный мешок , скуловая связка в медиальной части соединяется с пластинкой орбитально поддерживающей связкой в носослёзную , таким образом носослезная связка является сообщением целых 3 связочных структур
-
Истинная связка Медиальная- верхняя челюстная в области крыла носа , и латеральная которая является ее продолжением
-
контур нижней челюсти истинные связки Ауриколо платизмальная ,
-
В латеральной части подбородка – подбородочная связка в проекции подбородочной артерии
-
передняя и задняя нижнечелюстные связки ( провисание среднего сегмента лица) так называемые брыли .
Стоит отметить что отличается ход лицевой вены и артерии ..
Вена проходит по переднему краю жевательной мышцы к скуловой связке , переходит в угловую вену движется к медиальному кантусу. Таким образом формирует нижнюю границу носослезной борозды . таки образом свзязка и вена формирует носослезную борозду.
Жировые пакеты :
· Медиальный лобный ,поверхностный жировой пакет
· Латеральный лобный жировой пакет
· Верхний височный жиров
· Нижний височный жировой пакет
· Маляр (медиально-щечный жировой пакет )
· Носогубной поверхностный жир пакет
· Средне щёчный жир.пакет (линия массеторных связок
· Латерально-щечный жировой пакет
· Нижнечелюстной жировой пакет
· Верхнегубной, Нижнегубной , подборочный
Самым грозным осложнением в нашей практике –Является случаи возможной слепоты половинного или квадрантного выпадение полей зрения в результате окклюзий или ишемических осложнений в бассейне внутренней сонной артерии
Глабелла , лба около носа , в виду наличия коллатерали которые соединяют сосуды из наружной сонной артерии с сосудами и внутренней сонной арт
Зачастую те изменения которые происходят сетчатке – они не обратимы . это ткань очень чувствительна к дефициту кислорода . 10 .15 минут изменения структурные которые в сетчатке , они не обратимые
Поэтому возможность сделать вовремя гиалуронидаза ретробульбарную – единственный шанс избежать роковой ошибки .
Технически выполнить такую инъекцию не так сложно
Ретробульбарная инъекция выполняется в наружном нижнем латеральном квадранте , далеко в проекции полюса глазного яблока
Нужно лишь прочувствовать пространство между орбитальной стенкой и глазным яблоком . и знать направление которое выполняет орбитальная стенка по направление к заднему полюсу.
В медицинских учреждениях глазного отделения . такую процедуру выполняет средний медицинский персонал
Как показывает практика Введение лидазы в течении первых 5-10 минут имеет все возможности сохранить пациенту зрение.
Научный подход к улучшению результатов хирургии возрастных изменений лица требует лучшего знания хирургической анатомии, чем дается в классических описаниях.
За последние 35 лет научный прогресс привел к лучшему пониманию анатомии мягких тканей лица. В зависимости от доминирующей структуры в этот период можно выделить три эры хирургических достижений.
1) Эра -SMAS, с начала 1970-х годов.
2) Эра лицевых связок, с конца 1980-х годов.
3) «Эра лицевых пространств», с начала 2000-х — по наше время.
Эра – SMAS
Для понимания анатомии лица нужно правильно оценивать поверхностную фасцию лица и осознавать, насколько она уникальна по сравнению с поверхностными фасциями на других частях тела.
Поверхностные мышцы лица (мимические мышцы) заключены в поверхностную фасцию; их основная функция — перемещение мягких тканей лица относительно лицевого скелета. Это отличает их от всех остальных мышц тела человека, включая жевательные мышцы, которые заключены в футляры, образованные глубокой фасцией, и двигают кости скелета друг относительно друга.
Т.Е. – одни двигают кости относительно друг-друга, а другие – мягкие ткани относительно костей или на плоскости костей.
Значение поверхностной фасции лица в возрастных изменениях и ее роль в омолаживающих операциях щеки и шеи впервые была обоснованы Scoog в 1969 г. То обстоятельство, что дряблость кожи лица можно скорректировать, манипулируя исключительно с этой фасцией, а не натягивая кожу как таковую, стало величайшим открытием.
Анатомические предпосылки успешности подтяжки поверхностной фасции стали понятней после выхода классической работы Mitz и Peyronie, которые для описания строения глубокой пластинки поверхностной фасции ввели термин «поверхностная мышечно-апоневротическая система» (Superficial musculoaponeurotic system — SMAS).
Концепция SMAS объясняет взаимоотношения и связи, существующие между поверхностной фасцией, мимическими мышцами и вышележащими покровными тканями. Важная роль SMAS в старении лица заключается в том, что она расположена на передней подвижной части лица и восстановление ее тонуса приводит к коррекции возрастных изменений в области орбиты, щеки и шеи.
Эра удерживающих лицевых связок
Пространство под SMAS , общеизвестно под названием глубокий слой лица. Анатомия этого пространства сложна, и мы только недавно начали понимать ее хирургическую значимость.
В глубоком слое лица присутствуют анатомические структуры четырех типов:
1) глубокие крепления лицевых мышц;
2) удерживающие связки лица;
3) пространства рыхлой соединительной ткани;
4) ветви лицевого нерва.
На значимость структур, связывающих SMAS с подлежащими слоями, впервые обратил внимание Papillon. Освобождение SMAS от креплений к надкостнице скуловой кости придавало ей большую подвижность и позволяло произвести более радикальное перераспределение мягких тканей скулы, усилив омоложение скуловой зоны – т.н. Chek Lifting.
В 1989 г. эти крепления подробно описал Furnas, дав им название удерживающих связок щеки. В дальнейшем выяснилось, что удерживающие связки продолжаются и в кожу.
Сегодня мы знаем, что удерживающие связки лица, прикрепляющие поверхностную фасцию к ко- стям лицевого скелета, организованы вполне определенным образом. Связки имеют свойство располагаться концентрически вокруг глазниц и ротового отверстия. Связки, окружающие ротовое отверстие организованы в виде буквы С: по бокам скуловые связки вертикально спускаются к нижней челюсти.
Существует вертикальная линия крепления лицевых связок (височных, окологлазничных и околоротовых), идущая вдоль границы переднего и латерального отделов лица. Эта линия совпадает с латеральной границей крепления мимических мышц переднего отдела лица к костям лицевого скелета.
Крепление удерживающих связок к дерме предопределяет форму кожных борозд на лице. Между этими бороздами кожа образует складки и выпячивания, т.к. подлежащие мягкие ткани в этих промежутках, более подвижны . Но если связки предопределяют появление борозд, какая анатомическая структура придает подвижность мягких тканям в промежутках между ними, способствуя формированию складок и выбуханий?
Эффект возрастного изнашивания наиболее очевиден там, где они истончаются, т.е. у их наружного края. Это приводит к большей подвижности мягких тканей в зонах, соответствующих периферийным отделам связок – скула, носогубная и ротовая складка, что контрастирует с малой их подвижностью в отделах, соответствующих центральным частям связок.
Эра лицевых пространств
Большая часть площади между поверхностной и глубокой фасциями лица занята лицевыми пространствами — «спейсами». Изначально они были описаны как зоны, заполненные рыхлой соединительной тканью, однако на самом деле — это истинные щелевидные пространства, располагающиеся между слоями мягких тканей лица. Вместе с костными полостями и углублениями они образуют лицевые пространства.
Цель настоящей главы — углубить понимание лицевой анатомии, показав, что на лице существуют истинные пространства, дающие хирургу важные преимущества.
Термин пространство «спейс» подразумевает существование «пустых» мест, не занятых мягкими тканями. Но это только в теории или для простоты изложения.
Как и плевральные полости в грудной клетке, лицевые пространства — это замкнутые структуры, ограниченные определенными тканевыми образованиями, смыкающимися наподобие париетальной и висцеральной плевры. Истинное пространство, будь то плевральная полость или лицевое пространство, обнаруживается, только если его вскрыть во время операции.
Разница в том, что «потенциальные» лицевые пространства заполнены рыхлой соединительной тканью, которую нужно разделить тупым путем, чтобы обнаружить «истинные» лицевые пространства. Функция плевральных полостей — обеспечение легочной экскурсии. Лицевые пространства так же обеспечивают подвижность вышележащей поверхностной фасции лица с входящими в ее состав мимическими мышцами. Отсюда вывод, что если есть движение, то — глубже любой мимической мышцы лежит соответствующее ей лицевое пространство.
Свойства лицевых пространств
1.Пространства имеют четкие границы.
2. Пространства не пересекаются никакими анатомическими образованиями — ни связками, ни сосудисто-нервными пучками.
3. Пространства не несут структурной нагрузки (связки обеспечивают анатомическую фиксацию мягких тканей; пространства обеспечивают их подвижность).
Отдельные лицевые пространства
Отдельные лицевые пространства представлены на изображении.
Самым большим пространством на лице является ротовая полость, обеспечивающая подвижность щеки и мышц губ.
Подмышечное пространство, располагающееся между глазничной перегородкой и вышележащей пресептальной порцией круговой мышцы глаза, обеспечивает подвижность век. Это пространство играет роль в развитии возрастных изменений лица, в частности в формировании грыжевых выпячиваний нижних век.
Под SMAS лежит обширное верхнее височное пространство, располагающееся над глубокой височной фасцией.
В верхней трети лица над телом скуловой кости располагается предскуловое пространство, обеспечивающее смещение орбитальной порции круговой мышцы глаза при ее сокращении, что приводит к формированию морщин в скуловой зоне при улыбке. Дряблость тканей, образующих «крышу» предскулового пространства, приводит к формированию малярных мешков.
В средней трети лица также располагается щечное, или жевательное, пространство (masticator space). Его можно назвать пространством лишь в функциональном плане, т.к. содержащаяся внутри него соединительная ткань образует жировой комок щеки, В юности нижняя граница этого пространства и жировой комок щеки располагаются тотчас каудальнее протока околоушной слюнной железы . С возрастом нижняя граница может смещаться вплоть до уровня комиссуры губ и вдаваться в нижнюю зону лица, формируя ротовые складки.
В нижней трети лица над нижней частью фасции жевательной мышцы лежит предмассетерное (premasseter) пространство, делающее возможным движения нижней челюсти относительно лежащей более поверхностно платизмы . Дряблость тканей, формирующих «крышу» и передне-нижнюю границу этого пространства, приводит к дряблости подкожной мышцы шеи (платизмы), которая выпячивается, формируя «брыли».
Возрастные изменения лицевых пространств
Возрастные изменения лицевых пространств представлены на рис. 18.1, Б.
В ходе старения лицевые пространства претерпевают ряд изменений, однако эти изменения не являются стереотипными. Степень изменений зависит от степени подвижности мягких тканей в зоне, соответствующей тому или иному лицевому пространству; наибольший объем движений на лице приходится на область нижней челюсти, наименьший — на височную зону.
Возрастные изменения заключаются в уменьшении напряженности пространств из-за растяжения мягких тканей над ними. В дальнейшем дряблость «крыши» лицевого пространства проявляется в виде наружного выпячивания мягких тканей, например малярных мешков в средней зоне лица и «брылей» на линии нижней челюсти. Как правило, вторично по отношению к ослаблению связочного аппарата на границах лицевого пространства происходит расширение этих границ; таким образом, например, происходит выпячивание интраорбитального жира за пределы нижнего края глазницы. Пройти через изменившиеся с возрастом лицевые пространства легче, т.к. они легче вскрываются и соединительная ткань в их полости отделяется без труда.
Значение лицевых пространств в хирургии лица
Лицевые пространства по сути своей являются «безопасными» для хирурга, т.к. не содержат никаких важных анатомических образований. Все нервы, сосуды, связки и мышцы лежат за пределами лицевых пространств. Удерживающие связки укрепляют стенки пространств и фиксируют их в строго определенном положении. В некоторых зонах лица ветви лицевого нерва прилегают снаружи к стенкам лицевых пространств.
Методика отслойки, применяемая при операциях в слое под SMAS, имеет свои особенности в зависимости от зоны, на которой производится вмешательство. В пределах лицевых пространств препаровки тупым путем достаточно, чтобы быстро произвести отслойку вплоть до границ пространства. Т.к. при диссекции пространств вскрывается существовавшая ранее щель между слоями мягких тканей, кровотечения не возникает. В этом основное отличие от традиционной подкожной отслойки на лице, при которой плоскость диссекции проходит всего на несколько миллиметров поверхностней лицевых пространств, т.е. по поверхности мышцы, которая формирует «крышу» пространства, будь то платизма или круговая мышца глаза. Соответственно, если отслойка выполнена правильно, это позволяет избежать синяков и существенно снижает риск повреждения ветвей лицевого нерва. Хирургические манипуляции вне пространств подразумевают смену техники диссекции на прецизионное отделение ветвей лицевого нерва от лицевых связок перед пересечением пучков связочных волокон, когда это необходимо.
Основной принцип хирургической коррекции возрастных изменений при отслойке под SMAS состоит в натяжении дряблого полнослойного лоскута («крыши» пространства) в нужном направлении и фиксации его на новом месте . Обычно зона ослабленного натяжения тканей, требующая хирургической коррекции, располагается медиально по отношению к одному из лицевых пространств. Объем хирургического рассечения медиальной границы пространства определяется состоянием удерживающих связок, укрепляющих его медиальную стенку.
Если медиальные связки значительно ослаблены, достаточный объем коррекции достигается простой редрапировкой «крыши» пространства без дополнительной отслойки в медиальном направлении, Однако если редрапировки «крыши» пространства недостаточна для натяжения дряблых тканей медиальнее его, то необходима добавочная отслойка на медиальной границе пространства с рассечением оставшихся удерживающих связок. В этом случае необходима тщательная диссекция, т.к. ветви лицевого нерва проходят в непосредственной близости к волокнам связок. Необходимость в такой дополнительной отслойке чаще возникает у молодых пациентов с более прочными удерживающими связками.
Ход лицевого нерва и лицевые пространства
Расположение ветвей лицевого нерва по отношению к лицевым пространствам весьма предсказуемо. Хирургу, выполняющему манипуляции в слое под SMAS, очень важно понимать это. Ветви лицевого нерва всегда проходят вне лицевых пространств в слое под SMAS . Нервы проходят перпендикулярно от глубокой к внутренней части поверхностной фасции, достигая ее близ креплений основных удерживающих связок (скуловой и кожных связок жевательной мышцы.
Старение сопровождается растяжением пространств в наиболее подвижных зонах, особенно пресептального пространства нижнего века, предскулового пространства, щечного пространства и нижнечелюстного кармана премассетерного пространства («брыля»)
Заключение
Понятие о недавно описанных пространствах между слоями мягких тканей на лице дает определенные преимущества хирургу, занимающемуся коррекцией возрастных изменений.
Пространства нужно находить и по возможности использовать; они представляют собой щели между слоями мягких тканей лица. Это позволяет ограничить необходимость в традиционной хирургической отслойке, которая таит в себе такие опасности, как кровотечение, образование гематом и послеоперационный отек. Ветви лицевого нерва всегда проходят вне пространств.
В ряде случаев для прецизионного ослабления отдельных волокон удерживающих связок может потребоваться дополнительная отслойка тканей в небольших участках медиальнее пространств.
С удовольствием отвечу на все ваши вопросы.
С ув. д-р Росс
В книге структурирован большой объем материала по ультразвуковому исследованию мягких тканей, наглядно и упрощенно разобраны сложные клинические случаи, подтвержденные результатами морфологической базы. Издание хорошо иллюстрировано. Большое количество схем, рисунков, эхограмм позволит более четко понимать визуальную картину многочисленных изменений, наиболее часто выявляемых при эхографии кожи и придатков, поверхностно-расположенных структур с применением различных технологий ультразвуковой визуализации.
3 825 Р
Книга посвящена важной для здоровья организма теме – проблеме здорового питания, его взаимосвязи с ростом волос, последствиям дефицита для кожи и волос при врожденных и приобретенных состояниях, профилактике и коррекции соответствующих дефицитов. Значение диетотерапии для роста волос, их цвета и качества
4 620 Р
В книге исчерпывающий и обширный обзор передового опыта с акцентом на безопасности. В ней освещены различные аспекты – от научной базы применения филлеров до используемых средств введения. Каждый препарат рассмотрен в контексте, отражающем плюсы и минусы все более широкого использования гиалуроновой кислоты и гидроксиапатита кальция и исследования инъекционного подподбородочного липолиза с помощью дезоксихолата натрия. Обсуждены расширенные области применения филлеров: подбородок, нижняя челюсть, нос, брови, лоб и использование канюль в качестве альтернативы иглам.
4 137 Р
Содержание книги. Механизм действия углекислого газа. Действие на дерму. Действие на эластичность кожи. Действие, облегчающее посттравматическую реабилитацию мышц. Прочие показания. Противопоказания. Абсолютные противопоказания. Применение в эстетической медицине. Целлюлит и локализованное ожирение
3 662 Р
В данном справочнике систематизированы все сведения о фармакотерапевтических свойствах СО2 и мировой опыте его применения. Издание предназначено для врачей разных специальностей, пациентов и широкого круга читателей. Содержание книги. Пути и правила введения СО2. Пути введения медицинского углекислого газа. Характеристика медицинского углекислого газа. Инвазивные пути введения медицинского газа CO2. Инвазивная карбокситерапия. Подготовка рабочего стола, прибора и игл. Правила проведения карбокситерапии. Приборы для проведения инвазивной карбокситерапии
2 870 Р
В атласе представлен огромный спектр дерматозов – свыше 3000 фотографий и их описаний. Это позволяет познакомиться с инфекционными и паразитарными заболеваниями кожи. Включает такие основные разделы, как анатомия и физиология кожи, диагностика, зудящие, буллезные дерматозы, болезни соединительной ткани, инфекционные и паразитарные папулосквамозные заболевания, опухоли и невусы, генодерматозы, аномалии развития и многие другие.
7 892 Р
Рассмотрены акнеформные дерматозы лица, наиболее часто встречающиеся в практике врача-дерматолога и косметолога: розацеа, различные виды акне, угри от воздействия механических факторов, декальвирующий фолликулит, люпоидный сикоз, демодекоз. Детально описаны дерматологический статус, подходы к диагностике и терапии данных дерматозов, приведены наиболее эффективные схемы их лечения и профилактики, основанные на зарубежных и российских клинических рекомендациях. Книга содержит более 130 клинических и гистологических фотографий с их подробным описанием.
3 528 Р
Книга содержит основные сведения о косметике, об уходе за лицом, волосами, дает представления о правильности наложения макияжа, о татуировках и боди-арте. В конце каждой главы пособия помещены контрольные вопросы. Для закрепления профессиональных навыков в конце пособия предлагаются варианты практических заданий. Представлен иллюстративный материал, схемы и таблицы.
2 727 Р
В книге проанализированы современные представления о том, что именно разработка и применение различных дерматокосметологических препаратов и процедур, основанных на молекулярном изучении роли биологически активных сигнальных молекул, синтезируемых клетками кожи, открывает новые многообещающие перспективы для продления периода “красивого долголетия”. Книга иллюстрирована информативными микрофотографиями и рисунками.
3 393 Р
Мы подробно расскажем вам о природе антиоксидантов и о том, зачем они нужны организму в целом и коже в частности. Разберем, что произойдет в коже в случае нарушения ее собственной антиоксидантной системы и как можно это исправить. И, конечно же, самым подробным образом обсудим особенности антиоксидантных продуктов и ответим на вопрос, какими они должны быть и как их правильно применять. И все это — с позиций современной науки!
3 926 Р
Рассмотрены возможности применения в лечении различных растений, витаминов, минералов, продуктов пчеловодства, пробиотиков, гомеопатических средств, пищевых продуктов, а также методов китайской медицины, аюрведы, программ восстановления нервной системы, тела, персонализированного лечения.
3 213 Р
Уникальная книга посвящена подробному описанию новых современных неинвазивных технологий, используемых в области контурной пластики лица и тела. В ней представлена исчерпывающая информация о методах лазерной, ультразвуковой, радиочастотной, вибрационной и других инновационных методах липосакции, в том числе с использованием технологии 3D-визуализации. Описаны аппаратные и классические методы контурной пластики различных областей тела. Подробно обсуждаются преимущества и недостатки каждого из этих методов, показания и противопоказания к их проведению, принципы отбора пациентов для проведения процедур, возможные побочные эффекты. Детальное описание техники выполнения каждого из методов липосакции иллюстрировано многочисленными цветными рисунками.
5 377 Р
Рассмотрены особенности применения этих методов у пациентов с различными типами кожи, комбинированные методы лечения с использованием PRP и микронидлинга, профилактика и лечение побочных эффектов. Учитывая растущий интерес к данным методам, авторы постарались привести ссылки на ключевые источники литературы, рассмотреть практические аспекты, важные при оценке различных методов применения, а также предоставить современные данные или, при их отсутствии, основанные на опыте протоколы.
4 189 Р
Издание содержит 903 полноразмерные микрофотографии биоптатов кожи. Наряду с иллюстрациями в книге представлено подробное описание современных классификаций и особенностей морфологической диагностики состояний. В издание вошли главы, посвященные лентигинозу, кожному меланоцитозу, врожденным и приобретенным невусам. Отдельная большая глава посвящена меланоме. Рассмотрены факторы риска, гистологические характеристики для формирования заключения, вопросы классификации и отдельные формы этого заболевания.
6 834 Р
В книге представлены все методы коррекции фигуры, которые могут использовать в своей практике специалисты эстетической медицины — от классических подходов, много лет применяющихся в практике и прошедших апробацию временем, до новейших высокотехнологичных аппаратов, появившихся на рынке недавно благодаря открытиям в области физиологии кожи и молекулярной биологии. Мы подробно рассказываем о том, каким образом помогают решать проблему нежелательных жировых отложений и целлюлита разные варианты липосакции, методы механотерапии (как мануальные, так и аппаратные), электротерапии (начиная от микротоков и заканчивая RF-процедурами), звуковые технологии (ультразвуковая кавитация, высокоинтенсивный фокусированный ультразвук и ударно-волновая терапия), криолиполиз, а также различные инъекционные препараты, косметические средства, нутрицевтические добавки и специальная одежда.
3 926 Р
Книга охватывает все аспекты, включая клиническое обследование, рентгенографический и патологический анализ, и представляет алгоритм подходов к выбору лечения. Каждая глава содержит подробные этапы оперативных процедур, которые проиллюстрированы фотографиями в последовательности их проведения, а также цветными изображениями, где это необходимо. Издание поможет выбрать рациональный, наилучший из возможных вариантов лечения опухолей головы и шеи.
12 990 Р
Хирургическая тактики и техники лечения врожденных дефектов и пороков развития у детей. Разбор повреждений, их последствий и заболеваний области головы и шеи, которые требуют устранения с использованием методов реконструктивной пластической хирургии. Эстетическая хирургии лица, начиная с традиционной омолаживающей хирургии и пластики век.
14 560 Р
Издание содержит учебную информацию о современных методах обследования в реконструктивной хирургии лица с большим количеством иллюстраций, подробным описанием топографо-анатомических методов исследования и применяемых оперативных техник. Рассмотрены важные нюансы проведения операций, гарантирующих успешную реабилитацию сложной категории больных с комбинированными дефектами лица. Приведен детальный разбор клинического материала, отображены технические особенности оперативных доступов, их рационализации и обоснованности для успешного применения. Изложен рациональный алгоритм действий в клинических ситуациях различной степени сложности.
11 190 Р
Содержание книги. Классификация повреждений кисти и пальцев. Микрохирургические реконструкции при врожденных пороках кисти. Повреждения сухожилий сгибателей пальцев кисти. Повреждения сухожилий разгибателей пальцев кисти. Переломы пястных костей и фаланг пальцев кисти. Нейрокожные лоскуты в реконструктивной хирургии. Восстановительное лечение после травмы сухожилий сгибателей и разгибателей пальцев
8 436 Р
В книге рассмотрены причины формирования патологических рубцов с точки зрения системности процесса рубцевания. Проведено изучение изменения микрокровотока в краях операционной раны в зависимости от степени натяжения ее краев. Описаны методы диагностики аутоиммунного тиреоидита. Доказано, что келоидный рубец является одним из симптомов аутоиммунного синдрома (аутоиммунный тиреоидит и гипотиреоз), в связи с чем симптоматическое изолированное лечение при келоидах заведомо малоэффективно.
5 621 Р
Книга содержит 26 глав, в которых кратко представлены наиболее распространенные заболевания ногтей и изложены подробные рекомендации по их диагностике и лечению, основанные как на опубликованных в литературе данных, так и на собственном опыте авторов. К достоинствам книги следует отнести иллюстрированное описание хирургических операций и процедур лечения ногтей, ранее в основном не публиковавшихся на русском языке. Приведены литературные источники и дан их анализ, позволивший авторам выстроить предлагаемые подходы к терапии с позиций доказательной медицины.
4 579 Р
Руководство посвящено вопросам этиологии, патофизиологии, классификации, особенностям клинической картины, патогистологии, диагностики и лечения акне у подростков. Выделение этой возрастной группы объясняется многими причинами: акне — одно из самых распространенных заболеваний, которым страдают от 80 до 100% населения, при этом оно встречается в основном у подростков (длительное время широко применялся термин «юношеские угри»).
1 753 Р
Детально изложены наиболее сложные технологические аспекты их применения: инновационный лазерный фототермолиз различных отделов половых органов, тренировка мышц тазового дна в режиме биологической обратной связи, инъекционные методики, карбокситерапия, нитевой лифтинг. Подробно разобраны юридические стороны работы эстетического гинеколога, а также психотерапевтические аспекты работы с пациентками. Такой комплексный подход обеспечивает единство теории, методологии и практики, полностью соответствуя междисциплинарному характеру эстетической гинекологии.
5 471 Р
В книге представлен широкий обзор клинико-анатомических данных, начиная с вариаций анатомии области карпального канала и теорий развития синдрома карпального канала и заканчивая принципами диагностики, методами консервативного и оперативного лечения, дополненными личным опытом автора. Обобщенный опыт представлен в виде лечебно-диагностического алгоритма.
2 992 Р
Определим ключевые моменты, связанные с ботулиническим токсином и его применением в клинической практике. От рассказа о природе действующего начала — ботулинического токсина — перейдем к краткому обзору коммерческих препаратов и обсуждению основных факторов, влияющих на эффективность и безопасность лечения, подкрепив наш рассказ ссылками на авторитетные научные исследования. Мы перечислим и обоснуем основные направления применения ботулотоксина по эстетическим и дерматологическим показаниям. А также обсудим особенности сочетания ботулинотерапии с другими инъекционными и аппаратными методами в рамках комплексных косметологических программ профилактики и коррекции возрастных изменений кожи.
3 416 Р
Как образуются волосы, почему они имеют тот или иной вид, от чего это зависит и что в целом регулирует их рост. Причины изменения состояния волос. Как подобрать оптимальный уход для волос, каких ингредиентов стоит избегать? Подробно о косметологическом уходе за волосами при некоторых наиболее часто встречающихся патологиях кожи волосистой части головы
3 416 Р
Рассмотрены работа с различными коммерческими продуктами на основе ботулотоксина, сочетание лечения с методами контурной пластики, лазеротерапии и пластической хирургии. Описаны особенности разведения, техники введения препаратов ботулинического токсина в разные анатомические области, навык коррекции, в том числе асимметрии, которая может возникнуть, особенно на первых этапах работы.
2 942 Р
В подробностях раскрывает все важные нюансы, касающиеся составов косметических средств, их возможностей и особенностей применения, а с другой, делает это достаточно простым языком и, что особенно важно, с ориентацией на использование знаний в жизни. С помощью этой книги вы не только детально разберетесь, как работает косметика, но сможете «читать этикетку» и понимать (насколько это в целом можно понять по этикетке), реалистичны ли те или иные рекламные заявления и как лучше использовать продукт, чтобы получить от него максимум пользы.
5 353 Р
В методических рекомендациях представлены программа комплексной компрессионной терапии отеков конечностей и хирургические приемы с применением специальных инструментов, стягивающих ткани, что увеличивает объемы резекционных тканей, позволяет провести широкую мобилизацию кожи и смоделировать конфигурацию конечности.
1 137 Р
Контурная пластика лица инъекциями нейротоксинов и кожных наполнителей. Книга знакомит читателя с новыми нейротоксинами и наполнителями, поднявшими этот метод на более высокий уровень, методикой коррекции многочисленных косметических дефектов, богато иллюстрированной превосходными рисунками, а также возможными осложнениями и способами их устранения
4 188 Р
Особый акцент в книге сделан на диагностические методы в трихологии, с помощью которых ставится диагноз и оценивается эффективность лечения. Современные подходы к лечению алопеций и перхоти — наиболее распространенных патологий волос.
5 889 Р
В атласе представлена исчерпывающая информация, посвященная формированию местно-перемещенных лоскутов и технике выделения свободных реваскуляризированных аутотрансплантатов, видам оперативных вмешательств на всех органах головы и шее, хирургии опорных структур лицевого скелета и основания черепа, а также эндоскопическим вмешательствам.
7 072 Р
Книга представляет огромный арсенал методик и процедур, благодаря которому каждый, кто хочет сохранить молодость и красоту, сможет найти ответы на волнующие его вопросы.
Как правильно выбрать средства для ухода за кожей и ее лечения? Как не стать жертвой рекламы? Как разобраться в многообразии косметических и косметологических средств? Что необходимо знать перед тем, как обратиться к врачу-косметологу?
2 829 Р
О правилах построения косметической процедуры и приводится подробная информация о косметических средствах, задействованных на каждом этапе. Концепции и тренды, которые уже реализованы в конкретных косметических продуктах и подходах.
5 889 Р
Эта книга представляет собой не просто анатомический атлас. Подробные объяснения в тексте нацелены на то, чтобы помочь читателю освоить функциональную морфологию глазницы. Каждая атласа глава посвящена различным анатомическим системам, таким как экстраокулярные мышцы, артерии и нервы глазницы. Анатомическая система вначале представлена изолированно, чтобы показать важные особенности ее строения, затем добавляются дополнительные системы, начиная с экстраокулярных мышц, чтобы продемонстрировать анатомические взаимоотношения, и заканчивая костями.
6 888 Р
Методика проведения процедуры. Лечебно-профилактические эффекты вакуум-васкулярной терапии. Объемно-градиентная вакуум-терапия застойно-ишемической болезни мягких тканей опорно-двигательного аппарата и соматической патологии. Методические особенности проведения вакуум-васкулярной терапии спины. Вакуум-васкулярная терапия в клинике внутренних болезней, хирургии и травматологии, педиатрии, офтальмологии и некоторых других направлениях медицинской практики
2 810 Р
Подготовка и выполнение процедуры нитевого омоложения. Представлены методические подходы к имплантации нитей для коррекции конкретных эстетических недостатков. Нитевые методы в составе комплексных программ.
4 370 Р
Методы восстановления кожи — мезотерапия, биоревитализациия и коллагенотерапия. Методы регенеративной медицины в косметологии, таких как введение аутологичных фибробластов, липофиллинг, PRP-терапия. Каталог профессиональных средств и методов, в котором приводится описание инъекционных продуктов и технологий, представленных на российском косметологическом рынке.
5 889 Р
Применение аппаратных методов для решения конкретных задач, с которыми сталкиваются врачи эстетической медицины в своей практике (возрастные изменения кожи, гиперпигментация, рубцы, угревая болезнь, сосудистые патологии, целлюлит и локальные жировые отложения, нежелательные волосы, дерматозы).
5 889 Р
Каждая глава посвящена одной из следующих проблем: атопический дерматит, псориаз, себорейный дерматит, аллергодерматозы, акне, розацеа, рубцы кожи, нарушения пигментации, заживление кожных ран и новообразования. В каждой главе представлена информация о причинах, патогенезе и дифференциальной диагностике данной патологии и рассказывается о выборе методов и составлении программ косметологического ухода за кожей с учетом заболевания и клинической картины.
5 889 Р
Представлены алгоритмы построения программ косметологического ухода и коррекции возрастных изменений кожи. Питание, в том числе использование функциональных продуктов питания и нутрицевтиков для омоложения кожи, обсуждаются в пятой части.
5 889 Р
Указаны наиболее эффективные схемы лечения. Особое внимание уделено хирургической коррекции рубцовых алопеций, рассмотрены различные методы пересадки волос, их достоинства и недостатки. Издание содержит более 150 клинических, дерматоскопических и гистологических фотографий с подробным описанием различных форм рубцовых алопеций.
2 950 Р
Подробно изложены основные косметологические задачи (сухая кожа, жирная кожа и акне, гиперпигментация, гиперчувствительность, морщины и атония, целлюлит и локальные жировые отложения, возрастной синдром кожи) и косметологический подход к их решению.
5 889 Р
Рассказывается об общих принципах проведения процедуры пилинга — выборе препарата, общей подготовке к процедуре, самой процедуре и реабилитации после нее. Здесь же приводится информация о влиянии питания на клинический эффект химического пилинга. Польза инструментальной оценки состояния кожи до и после процедуры химического пилинга. Объективные данные об исходном состоянии Барьерной функции кожи пациента помогут выбрать оптимальный препарат для пилинга и определить интервал между процедурами, а также контролировать процесс восстановления кожи.
3 416 Р
Именно построению эффективной стратегии и тактике ухода за чувствительной кожей посвящена основная часть книги — рассматриваются все этапы комплексного воздействия, начиная от ограничения триггеров, защиты и очищения, которые весьма специфичны при данном состоянии, и заканчивая современными терапевтическими подходами, влияющими на каждый из механизмов патогенеза чувствительной кожи. И все они имеют свои нюансы, о которых мы подробно рассказываем.
3 416 Р
Подробно объясняем, как работают классические и современные средства, почему их можно использовать в одних случаях и нежелательно — в других, а также обсуждаем наиболее распространенные вопросы, возникающие как у самих косметологов, так и у их ациентов. Кроме того, отдельные разделы книги посвящены уходу за кожей век, губ и рук.
3 416 Р
Методы удаления татуировок и перманентного макияжа. Детально описаны механические, химические и, конечно, лазерные методы — «золотой стандарт» удаления тату. Как работают лазеры для удаления татуировок и перманентного макияжа? Какие параметры влияют на их оптимальную работу? Что ограничивает и осложняет удаление и как повысить эффективность процедур? Это и многое другое вы узнаете из нашей книги.
3 398 Р
Подробно рассмотрим, как построить базовую терапию на основании этих современных данных, какие методы и средства можно использовать, а какие — нужно исключить не только из терапии, но и в целом из уходовых программ у пациентов с розацеа.
3 535 Р
Характеристика морфологических и клинических особенностей различных типов рубцов и рассказывается об основных методах анализа и диагностики рубцовых изменений, доступных для практического применения в косметологическом кабинете. Приведена характеристика каждого типа рубцов, позволяющая провести между ними дифференциальную диагностику и определиться с выбором терапии. Особенности коррекции атрофических посттравматических рубцов. Особенности коррекции атрофических посттравматических рубцов.
3 290 Р
Как правильно очищать кожу и выбирать средства базового ухода, об основных ингредиентах косметических и нутрицевтических средств и механизмах их действия, а также о том, какие косметологические процедуры можно и нужно проводить, а что при атопическом дерматите и псориазе противопоказано.
3 416 Р
Впервые представлена оригинальная методика препарирования женской промежности в учебных целях и представлен атлас поперечных распилов женской промежности на различных уровнях. Дана характеристика инволюции женской промежности и представлены консервативные методы ее антивозрастной коррекции. Благодаря большому количеству оригинальных рисунков и фотографий издание легко воспринимается и может быть использовано акушерами-гинекологами, колопроктологами, урологами, детскими хирургами, косметологами, онкологами как в рамках отдельной специальности, так и на этапах междисциплинарного взаимодействия.
3 980 Р
Книга является хорошо иллюстрированным и содержательным руководством по клинической анатомии, содержащим описание анатомии лица и опасных зон, а также подробный разбор мер по обеспечению безопасности проведения некоторых эстетических процедур. Сочетание текста с богатым иллюстративным материалом создает оптимальные условия для усвоения одного из разделов фундаментальной науки – анатомии. Книга выгодно отличается удобным форматом, объемом и высоким качеством иллюстративного материала.
4 703 Р
Рассказываем, каких результатов можно достичь с помощью микротоковой и ультразвуковой терапии, ультразвукового пилинга, сонофореза и LED-терапии, а также о том, чего от них не стоит ожидать и от каких методов их стоит отличать. Кроме того, мы затрагиваем и набирающую популярность плазменную терапию — воздействие на кожу с помощью низкотемпературной плазмы. Все, что нужно знать об этих методах для их понимания и проведения эффективных процедур, — в нашей книге!
3 416 Р
Максимум информации по теме удаления нежелательных волос. Какие особенности строения и роста волос необходимо учитывать при выборе метода удаления волос? Как работают методы депиляции и эпиляции? Каких эффектов можно ожидать от процедур и как сделать так, чтобы достичь максимума? Почему лазеры и IPL-устройства считаются «золотым стандартом» удаления нежелательных волос? Чего от них ожидать и как правильно использовать в каждом индивидуальном случае? Какие могут быть осложнения процедур и как их избежать?
3 290 Р
Книга исследует наиболее популярные ингредиенты в современной косметике, объясняет их роль в различных рецептурах, а также соотносит эти знания с эффектами, которые они окажут при тех или иных состояниях кожи. Здесь вы также найдете много информации о положительных свойствах, нежелательных эффектах и противопоказаниях для использования многих ингредиентов.
5 889 Р
О структуре и функциях кожи. Связи с различными состояниями кожи и представляет современные методы функциональной диагностики, с помощью которых врач может быстро и объективно оценить состояние кожи пациента и следить за динамикой изменений. В книге даются комплексные диагностические алгоритмы и разбираются вопросы, связанные с интерпретацией данных.
5 889 Р
В атласе в определенной последовательности представлено большое количество фотографий больных в динамике хирургического лечения, схем разрезов на лице и шее, что может помочь молодому врачу в овладении данной сложной проблемой. Эти заболевания часто встречаются в клинической практике и являются следствием неудовлетворительного стоматологического пособия. В настоящее время стационары на 35-40% заполнены больными, требующими оказания экстренной и неотложной помощи по разделу «острые воспалительные заболевания лица и шеи», а сами заболевания составляют не менее 50-60% всей патологии челюстно-лицевой области, включая обострение хронического периодонтита и пародонтита.
3 220 Р
Мышцы-мишени для инъекций представлены не каждая по отдельности, а в структуре наиболее часто встречающихся паттернов спастичности. Кроме того, параллельно с УЗ-изображениями представлены схематичные рисунки, позволяющие лучше воспринимать непривычную для клинициста картинку на экране УЗ-аппарата. Идея создать пособие для тех врачей, кто работает с пациентами со спастичностью и только начинает свой путь в ботулинотерапии, появилась уже давно, но воплощение ее заняло достаточно много времени.
3 068 Р
Книга посвящена использованию ботулинического токсина, дермальных филлеров, инъекционных волюметрических методов. Большое внимание уделено побочным эффектам, их профилактике и лечению, а также приведено подробное обсуждение различных осложнений и юридических аспектов. Большое внимание уделено побочным эффектам, их профилактике и лечению, а также приведено подробное обсуждение различных осложнений и юридических аспектов.
4 518 Р
Представлены способы лечения пролапсов гениталий и восстановления архитектоники тазового дна. Издание рекомендовано гинекологам, пластическим хирургам, клиническим ординаторам. Сведения по спорному вопросу наличия/отсутствия точки G и о способах воздействия на эту предполагаемую зону.
2 665 Р
Автор уверен, что соблюдая правила, предложенные в книге, можно будет навсегда забыть про неестественные губы или скулы пациентов и пациенток. Для автора также важно было рассказать о препаратах, которым он полностью доверяет: о Диспорте, давно зарекомендовавшим себя с хорошей стороны как в общей, так и в эстетической медицине, и о филлерах компании Филорга, которые он применят много лет в разных странах мира.
9 510 Р
Современной концепции старения лица, согласно которой возрастные изменения обусловлены не только дряблостью кожи и связок лица, но и недостаточностью объема тканей из-за их атрофии. Изложена анатомия лимфатической системы век и среднего отдела лица, знание которой важно не только для врача, выполняющего инъекции филлеров, но и хирурга, трансплантирующего жировую ткань или выполняющего блефаропластику.
3 405 Р
Книга о механизме действия ботулотоксинов, иммунологическим реакциям и фармакологии, новым показаниям к применению. Анализ каждой эстетической зоны лица с рекомендациями по точкам и дозам ботулотоксина для эффективной и безопасной коррекции и описание возможных осложнений, путей их профилактики и лечения.
4 027 Р
Лечение различных патологических состояний кожи головы и волос. Тщательно выстроенные алгоритмы терапевтического вмешательства и подробно описанные схемы лечения предполагают, что читатель хорошо осведомлен об этиологии и патогенезе представленных дерматозов, поскольку основной упор в разделах книги сделан именно на методах лечения, основанных на принципах доказательной медицины.
3 845 Р
Это богато иллюстрированное издание с полным описанием всех видов акне (вульгарное акне, розацеа, инверсное акне), в нем приведено более 200 клинических случаев. Главное внимание уделено следующим основным вопросам: интегрированный взгляд на причины возникновения различных видов акне; профилактика и новые подходы к терапии и хирургическому лечению акне; практические аспекты терапии, основанные на патогенетической концепции заболевания; особенности диеты.
4 256 Р
Методика ультразвукового исследования пациентов до и после выполнения контурной и объемной гелевой пластики мягких тканей (лица, молочной железы и ног), нормальной эхографической картине различных видов трансплантатов. Диагностика осложнений гелевой пластики – как оболочечными, так и безоболочечными имплантатами – с использованием традиционного серошкального В-режима и ультразвуковой допплерографии.
2 951 Р
В книге с учетом последних данных отражены вопросы терапии, включая медикаментозную терапию и методы эстетической медицины, большое внимание уделено алгоритмам лечения и применению комбинированных методик.
3 629 Р
Приводится методика блокад всех рассмотренных нервов. Описание коррекции каждого дефекта приводится вместе с его клиническими особенностями и возможными осложнениями. К разночтениям некоторых понятий, которые пока имеются в эстетической медицине и неизбежны, как в любой новой клинической дисциплине, даны редакторские пояснения.
2 678 Р
Книга знакомит читателя с новыми нейротоксинами, поднявшими данный метод на более высокий уровень, методикой коррекции ряда косметических дефектов, а также возможными осложнениями и способами их устранения. Она богато иллюстрирована превосходными рисунками. В настоящее время в косметической медицине ботулотоксин официально разрешен только для коррекции морщин надпереносья («морщин гнева»), однако показания к этому методу расширяются, спрос на эстетическую коррекцию растет с каждым годом, поэтому выход в свет данного руководства является своевременным и актуальным.
3 677 Р
Алгоритмы терапии, наиболее рациональные схемы лечения, возможности сочетанных и комбинированных методик, которые изложены применительно к каждому виду рубцовых деформаций.
3 347 Р
Приводится пошаговое описание техники введения растворов местных анестетиков, кортикостероидов и нейролитических препаратов, богато проиллюстрированное наглядными рисунками анатомических структур и фотографиями. Приводятся возможные осложнения, особенно при сложных блокадах, требующих определенных навыков (перидуральной, звездчатого узла, чревного сплетения и др.), и рекомендации по их предупреждению.
3 068 Р
Введены новые представления об антропометрии шеи, рассмотрено препарирование шеи в учебных целях и представлен атлас поперечных, сагиттальных и фронтальных распилов шеи на различных уровнях. Подготовлена классификация и дана характеристика методов антивозрастной коррекции шеи.
2 910 Р
Подробно описано лечение угрей, послеугревых рубцов, дисхромий и пигментных образований. Даны подробные сведения по патофизиологии, фармакологии, бактериологии, вирусологии и др. Авторы выходят далеко за рамки привычных профессиональных понятий, и, работая с данной книгой, врач может безошибочно оценить степень своей эрудиции и компетентности.
5 095 Р
Большое внимание в атласе по химическому пилингу уделено использованию пилинга в комбинации с новыми методами лечения заболеваний кожи, такими как микродермабразия, лазерная шлифовка, нидлинг. Приводится пошаговое выполнение процедур пилинга при различных состояниях кожи. Лаконично, но довольно полно описаны осложнения и нежелательные реакции при пилинге и способы их коррекции; в связи с этим приводится образец информированного согласия и подчеркивается необходимость его получения, несмотря на относительно небольшую частоту осложнений.
3 250 Р
Рассмотрены вопросы современной ультразвуковой диагностики при проведении косметологических манипуляций. Важная информация по осложнениям после проведения косметологических процедур
3 975 Р
Книга по диагностике и принципам лечения основных осложнений пилинга, дермабразии, биоревитализации, мезотерапии, лазерной, фотодинамической, радиочастотной, микроигольной терапии, а также терапии высокоинтенсивным импульсным светом; приведена информация о побочных эффектах применения ботулотоксинов и наполнителей и способах устранения этих нежелательных явлений.
2 896 Р
Перечислены донорские зоны жировой ткани, подробно описана методика взятия жировой ткани и подготовки ее для трансплантации, техника самой трансплантации на область лица и шеи. Рассмотрены методика мезотерапии для улучшения качества кожи и показания к ней. Приводится пошаговое описание основных способов минимально-инвазивной коррекции лица, проиллюстрированное многочисленными рисунками
2 832 Р
Внимания было уделено аспектам пластической хирургии, в особенности вопросам увеличения молочных желез. Помимо всего прочего, в книге описаны различные варианты органосохраняющих оперативных вмешательств по поводу рака молочной железы.
4 189 Р
Заболеваниям волос различных этнических групп, специфическому медико-хирургическому лечению, а также другим эффективным методам восстановления волос. Большое внимание уделено косметологии и клеточной терапии волос.
3 366 Р
Лечение пациентов с укушенными ранами лица, нанесенными животными и человеком. Экстренная помощь пациентам. Первичная хирургическая обработка укушенных ран. Основные методы первично-восстановительных операций. Антибактериальная терапия
714 Р
Описание коррекции эстетических дефектов приводится по определенной схеме: клиническое значение, место инъекции, выбор точек инъекции и дозы препарата, клинический результат, риск и предостережения. При описании методик коррекции в каждом случае приводится детальная анатомия, что помогает уточнить, нужно ли дополнительное вмешательство для удаления жировой ткани, правильно подобрать дозу препарата, определить оптимальную глубину его введения, а также избежать нежелательного нарушения баланса между мышцами. Отдельные главы посвящены дермальным филлерам для контурной пластики лица, дополняющим возможности применения ботулотоксина типа А, и сочетанию лазерной шлифовки и терапии широкополосным светом с инъекциями нейротоксина.
2 751 Р
В книге рассмотрены реологические свойства филлеров, даны сведения об анатомии, описаны типы осложнений после процедур, а также приведены рекомендации по их профилактике. Издание хорошо иллюстрировано и будет полезно всем специалистам по эстетической медицине
3 124 Р
Большинство несчастий в медицине происходит из-за дефектов образования врачей и плохого психологического контакта между пациентом и врачом. Такие дефекты сочетаются, как правило, с низкой правовой и этической культурой врача. В главах книги, скомпонованных в три отдельные части, автор разъясняет это читателям, чтобы повысить их правовую и этическую культуру. В 11 приложениях помешены нормативные акты по проблемам медицинского права и этики.
2 972 Р
Внимание уделяется химическому пилингу, показаниям к его проведению, отбору пациентов, описаны различные методики пилинга, растворы и химические композиции для его выполнения. И, наконец, весьма ценны главы, посвященные лазерной шлифовке лица и фракционному неаблативному фототермолизу. Они основываются на последних достижениях в этой области, содержат информацию о новых лазерных аппаратах, особенностях их применения.
3 498 Р
В руководстве подробно рассматриваются акне и акнеподобные заболевания, а также псориаз и другие папулосквамозные дерматозы. В издание включены описания классического течения заболеваний и клинических вариантов, которые наблюдаются на разных стадиях этих болезней, методы диагностики и лечения.
Книга содержит большое число цветных иллюстраций, приведены ссылки на базу данных PubMed, дерматологический формуляр лекарственных средств, упоминаемых в книге.
2 838 Р
Диагностическая косметология. Пилинги. Микроинъекционная контурная пластика. Эстетические пластические операции. Методы применения эфирных масел в косметологии. Уход за кожей вокруг глаз. Виды и техника проведения процедур перманентного макияжа. Нежелательные явления и осложнения при пирсинге. Подбор косметических средств
2 130 Р
Опасные зоны лица при коррекции дефектов инъекциями ботулотоксина типа А (БТА) и филлеров и сформулировать рекомендации, как обезопасить работу в этих зонах и добиться совершенных результатов. Глубокие знания анатомии и нормальной физиологии – ключевой фактор успеха, дающий возможность врачам избежать осложнений. Осторожность должна быть догмой в работе врача косметолога!
4 346 Р
Детально изложена нормальная, топографическая и клиническая анатомия лица. Механизмы старения, провести клинико-анатомическое обоснование инвазивных методик воздействия на ткани лица, познакомиться с новыми фундаментальными понятиями и овладеть современной анатомической терминологией.
3 430 Р
Дано краткое, но исчерпывающее описание многих распространенных и довольно редко встречающихся форм патологии кожи, сопровождаемое тщательно отобранными и информативными высококачественными иллюстрациями. Наряду с этим уделено внимание лечебной тактике, сведениям о новейших лекарственных средствах, в том числе отпускаемых без рецепта.
4 988 Р
Если тяжелую болезнь побороть не удается, только больной знает, что для него важнее всего в оставшееся время. Если пациент страдает двумя или более заболеваниями, обычные методы лечения которых несовместимы, то только он может помочь врачу найти правильное решение. В этой ситуации лучше всего выслушать пациента, понять его пожелания и выбрать лечение совместно с ним.
2 960 Р
Ответы на вопросы по всем важным темам о здоровье кожи. Представлены основные понятия, описывающие физиологию кожи в контексте косметической дерматологии и то, как препараты, используемые в косметологии, проникают в кожу. Описаны очищающие, увлажняющие средства и средства личной гигиены. Приведены декоративные косметические средства для лица, а также для ногтей и волос. Большое место занимают антивозрастные средства и методы лечения.
7 490 Р
В пособии рассматриваются анатомотопографические особенности ушной раковины, классификации её приобретенных изъянов, включая собственную, традиционные методы возмещения изъянов ушной раковины различной локализации и величины.
714 Р
В книге с современных позиций рассматриваются вопросы гистогенеза невусных клеток, терминологии меланоцитарных новообразований, предлагается объединенная клинико-гистологическая классификация на основе классификации ВОЗ. Широко представлены клинические и гистологические диагностические тесты различных вариантов невусов и меланомы. Особое внимание уделено вопросам ранней диагностики меланомы и фоновых новообразований: невуса Рида, диспластического невуса и меланоза Дюбрейля.
2 954 Р
СПА-терапия. Криотерапия. Пилинги. Инъекционные методы коррекции косметических недостатков. Заболевания и косметические недостатки кожи и ее придатков. Аппаратные технологии по уходу за лицом и телом. Лечебные процедуры в условиях косметического кабинета.
2 190 Р
Углубления, шероховатость ногтевых пластин и другие поверхностные деформации. Тяжелая дистрофия ногтей, гипонихия, анонихия и изменения формы ногтей. Подногтевой гиперкератоз. Паронихия и пиогенная гранулема
5 530 Р
Информация о строении, иммунологических свойствах, классификации типов кожи, влиянии различных факторов на старение кожи, так и практическая информация о заболеваниях кожи, косметических процедурах и средствах по уходу за кожей.
4 590 Р
Лазерное омоложение, лазерное удаление образований кожи, коррекция сосудистых и пигментных дефектов, рубцов, терапия акне, псориаза и онихомикоза, удаление татуировок
3 416 Р
Клинических признаках и стадии развития акне. Рекомендации по визуальному осмотру и сбору анамнеза. Практическое применение средств и методов косметологии на разных стадиях акне — в момент повышения жирности кожи (уход за жирной кожей).
3 416 Р
посвящена лечению витилиго как наиболее часто встречающемуся варианту гипомеланоза. Для его лечения используется множество различных методов и подходов, которые будут актуальны и для других приобретенных патологий, связанных с потерей пигмента или функций меланоцитов.
3 416 Р
Подробно освещены анатомические аспекты развития недостаточности мышц тазового дна, морфофункциональные изменения, связанные с менопаузальным периодом (в том числе генитоуринарный синдром), пролапсы органов малого таза и варианты их лечения. Особое внимание уделено акушерским травмам промежности и методам их предотвращения,
3 796 Р
