Как найти вену под ключицей

Как поставить капельницу на дому пациенту с «плохими» венами?

5 способов найти вену при постановке капельницы

Капельница считается несложной медицинской процедурой, но требует определенных знаний и опыта. Проводить процедуру внутривенных вливаний самостоятельно категорически не рекомендуется из-за высокого риска осложнений.

Чтобы поставить капельницу на дому с помощью медсестры, необязательно много денег: специалист сделает все профессионально, с соблюдением правил. Правда, избежать сложностей при проведении инфузии удается далеко не всегда, особенно, если у пациента незаметные, тонкие и хрупкие вены, в которые нелегко попасть.

Содержание

1. Почему капельницы ставят в вены на руках?
2. Что такое плохой венозный доступ?
3. Причины «плохих» вен на руках
4. 5 проверенных способов найти вену
   1. Физическая нагрузка
   2. Сдавливание
   3. Согревание
   4. Гравитация
   5. Восполнение жидкости
5. Как правильно поставить капельницу: алгоритм процедуры
   1. Инструменты и аксессуары
   2. Подготовка к процедуре
   3. Постановка капельницы
6. Осложнения при неправильном выполнении инфузии
7. Что делать при развитии осложнений?
8. Как понять, что лекарство идет мимо вен?
9. Куда ставят капельницу, если вены на руках плохие?
10. Список литературы

Почему капельницы ставят в вены на руках?

Вены на руках выбирают для проведения медицинских манипуляций неслучайно, так как они имеют наиболее подходящее для этого строение. На верхних конечностях расположены глубокие и поверхностные сосуды. Последние пролегают близко к поверхности кожи, благодаря чему из них легко брать кровь.

Давление в них составляет всего 5-10 мм ртутного столбика (в артериях на руках оно может составлять 139 мм), венозная стенка содержит небольшое количество мышечных клеток, податлива и хорошо растягивается. К тому же кожа на руках гораздо тоньше, чем на ногах, поэтому проколоть ее можно, не доставляя человеку сильной боли.

После прокола на стенке вены появляется небольшой рубец — такой же, как после повреждения кожи в любом другом месте. Он может сохраняться длительное время — месяцы и даже годы. Полностью целостность поврежденных венозных стенок не восстанавливается никогда, но изменения (если их не слишком много) не оказывают существенного влияния на работу организма.

Что такое плохой венозный доступ?

Ситуация, когда медсестра не может попасть в вену, знакома примерно трети пациентов, которым хоть раз в жизни делали внутривенные инъекции, ставили капельницу на дому или в условиях стационара. Причина далеко не всегда заключается в неопытности медицинского работника. Иногда даже специалисты с большим стажем попадают в нужное место далеко не с первого раза — чаще всего это происходит при затрудненном венозном доступе.

В норме вены должны слегка выступать над кожей между мышцами, иметь голубоватый или синий оттенок. Но у некоторых людей они слишком тонкие или практически незаметные, что усложняет введение иглы. В практике медсестер бывают случаи, когда вену трудно не только увидеть, но и пропальпировать. Тогда опытные специалисты используют проверенные способы найти вену и ставят капельницу в место, где это сделать легче всего.

Причины «плохих» вен на руках

Незаметные, тонкие или хрупкие вены — серьезная проблема для тех, кто проводит медицинские манипуляции. Причин подобного явления может быть несколько, начиная естественными причинами, заканчивая приемом лекарственных препаратов и частыми инъекциями:

1. Особенности организма. Рисунок и особенности расположения вен у каждого человека индивидуальны, поэтому являются такой же уникальной биометрической характеристикой, как и отпечаток пальца или узор радужки. Соответственно, «спрятанные» сосуды могут быть особенностью организма.
2. Генетическая предрасположенность. Прочность венозных клапанов заложена генетически. Согласно статистике, если оба родителя страдают варикозом, вероятность получить его по наследству у детей составляет около 80%. То же самое касается и хрупких или тонких вен — часто они представляют собой семейную проблему.
3. Старение. Венозный доступ ухудшается с возрастом — это связано с уменьшением содержания эластина и коллагена, а также истончением подкожно-жировой клетчатки. Кожа становится тонкой, «бумажной», а вены — тонкими и хрупкими, из-за чего возрастает риск травм и кровотечений.
4. Лишний вес. У людей с высоким ИМТ (индекс массы тела) вены скрываются под жировой прослойкой. При ожирении сложно выполнять не только внутривенные инъекции и капельницы, но и некоторые диагностические процедуры — УЗИ, МРТ.
5. Частые инъекции. Любой укол представляет собой травму, а если их было слишком много, на месте здоровых тканей образуются рубцы. Вены «прячутся» и твердеют, поэтому поставить капельницу или сделать инъекцию становится сложнее.
6. Регулярное введение наркотиков. Помимо частых травм, венозный доступ у наркоманов ухудшается из-за введения едких, агрессивных препаратов. Они буквально сжигают венозные стенки, поэтому наркозависимым людям с большим стажем крайне сложно проводить медицинские манипуляции.
7. Воздействие ультрафиолета. Ультрафиолетовые лучи также способны разрушать эластин и коллаген, из-за чего у людей, которые часто находятся на солнце, венозный доступ часто затруднен.
8. Прием лекарств. Некоторые препараты ухудшают состояние вен и повышают риск осложнений при катетеризации. Кортикостероиды вызывают атрофию эпидермиса, а антикоагулянты повышают риск кровотечений.

Плохой венозный доступ бывает проходящим явлением. Если человек испытывает стресс (например, боится уколов) или замерз, найти вену для постановки капельницы бывает сложно.

5 проверенных способов найти вену

Существует несколько способов, которые помогают сделать вены более заметными — опытные медсестры обычно используют их в комплексе. Они эффективны, когда человеку нужно поставить 1-2 капельницы.

Если пациент должен пройти курс лечения внутривенными инфузиями, рекомендуется катетеризация (установка катетера). Процедура позволяет избежать частых уколов и сложностей с венозным доступом. При длительном лечении (более месяца) врач может порекомендовать имплантацию порт-системы.

Физическая нагрузка

Слова «поработать кулаком» знакомы всем, кто сдавал кровь или получал внутривенную терапию. Любая физическая нагрузка усиливает кровообращение: вены наполняются и становятся более заметными. Если серьезных проблем с венозным доступом нет, можно несколько раз сжать и разжать кулак. Для пациентов с «трудными» венами лучше приобрести резиновый мячик, который перед капельницей нужно интенсивно сжимать в руке.

Сдавливание

Еще один способ улучшить наполнение вен — ненадолго ухудшить кровообращение. Для этого используется жгут, который накладывают на 10-15 см выше интересующего участка. Его затягивают, но не слишком туго, чтобы вена проступила под кожей. Можно использовать манжетку тонометра — наложить как обычно и накачать до 40-60 мм ртутного столбика.

Даже если вена не будет заметна, ее можно пальпировать. Она должна быть упругой, но не слишком твердой, гладкой и слегка пульсировать. Вену необходимо помассировать 20 секунд, после чего можно проводить манипуляции. Вопреки распространенному мнению, хлопать по вене не стоит. Она может «спрятаться», а после капельницы на руке останется синяк.

Согревание

На холоде вены сжимаются и становятся менее заметными, а в тепле, наоборот, расширяются и увеличиваются. Если человек сильно замерз, с капельницей лучше повременить, пока он не согреется.

Процесс можно ускорить — дать выпить теплый чай или кофе, принять горячий душ или ванну. Не запрещено использовать для согревания любые подручные средства — грелку, емкость с теплой водой, нагретое полотенце. Главное — не перестараться и не обжечь пациента. Прикладывать тепло к руке следует до дезинфекции: после того, как кожа будет обработана спиртом или антисептиком, к ней не должны прикасаться посторонние предметы.

Гравитация

При выполнении инъекции или капельницы можно использовать принцип гравитации. Человеку достаточно постоять несколько минут, расслабив руки. Можно вытянуть конечность вперед и сделать несколько круговых движений или лечь на диван и опустить ее вниз.

Механизм действия этого способа прост: кровь приливает к венам, благодаря чему они становятся более темными, более заметными и выраженными.

Восполнение жидкости

Если организм обезвожен, найти вену становится сложно даже профессионалу. Кровь при недостатке жидкости становится густой и медленно течет по сосудам, что ухудшает венозный доступ.

Незадолго до капельницы рекомендуется выпить около 250 мл воды, благодаря чему процедура пройдет проще. Кроме того, это поможет успокоиться и снизить уровень стресса, который также влияет на успех проведения процедуры.

Как правильно поставить капельницу: алгоритм процедуры

Для того, чтобы сделать внутривенную инфузию, необходимы соответствующие знания, опыт и строгое соблюдение техники. Правильная постановка капельницы — это не только введение иглы без последствий для пациента, но и выбор системы, скорости вливания и т. д.

Инструменты и аксессуары

Для проведения инфузии необходимо подготовить предписанные врачом препараты (проверить срок годности, объем и другие важные показатели), а также инструменты и расходные материалы:

1. Штатив для капельницы. Представляет собой переносную стойку с крючками, на которые вещают емкости с растворами. Ее высота составляет 1,5-2 м, что обеспечивает достаточный напор для введения.
2. Система для инфузии. Капельницы отличаются диаметром игл, трубок и скоростью вливания препаратов. Очень важно определиться с размером иглы, который обратно пропорционален номеру: двадцать вторая — самая тонкая, четырнадцатая — самая толстая. Он зависит от анатомических особенностей пациента и характеристик препарата.
3. Сопутствующие аксессуары. Помимо штатива и системы для постановки капельницы понадобится жгут (он помогает найти вену), пластырь для фиксации иглы и вата.

Кроме назначенных лекарственных препаратов нужно подготовить антисептическую жидкость. Чаще всего используют спирт, если у человека имеется аллергия, берут безспиртовые растворы (например, Хлоргексидин).

Подготовка к процедуре

Перед манипуляциями следует обязательно помыть руки и протереть их антисептиком. Несоблюдение правил гигиены может привести к инфицированию и сепсису даже в том случае, если медработник идеально владеет техникой выполнения инфузий.

1. Подключить систему к емкости или пакету с препаратом. Для этого иглу необходимо протереть спиртом и проткнуть пробку — это несложно, так как изготавливаются они из мягкой резины или других материалов.
2. Повесить емкости на стойки, хорошо зафиксировать их. Обязательно проверить отсутствие воздуха в системе — примерно на треть заполнить жидкостью трубки и капельную камеру. Мелкие пузырьки обычно не представляют опасности — они прилипнут к стенкам емкости и не попадут в кровоток.

Если стерильность нарушена на одном из этапов, проводить вливание категорически запрещено. Это может привести к заражению крови и другим опасным последствиям.

Постановка капельницы

Перед процедурой необходимо ознакомить пациента с особенностями ее выполнения. Каждый препарат имеет особое воздействие на организм, и некоторые ощущения могут напугать человека. При этом важно отличать побочные воздействия лекарств от тревожных симптомов, развивающихся при неправильном выполнении вливаний. О боли, головокружении, тошноте, слабости и другом дискомфорте необходимо сразу же сообщить медработнику. Алгоритм проведения процедуры выглядит следующим образом:

• пациент занимает удобное положение — лучше всего делать капельницу лежа, но можно и в положении полусидя или сидя;
• руку в районе бицепса перетягивают жгутом, место введения иглы тщательно дезинфицируют;
• иглу вводят в самую темную, хорошо наполненную вену параллельно поверхности руки под углом 35-45 градусов;
• после того, как в катетере появится кровь, его располагают максимально параллельно конечности и фиксируют с помощью лейкопластыря;
• трубку системы подключают к катетеру, убеждаются в герметичности соединения, дополнительно фиксируют его пластырем;
• скорость подачи раствора регулируется с помощью регулятора с колесиком — иногда на него нанесено количество капель, чтобы упростить подсчет.

В ходе проведения процедуры необходимо следить за пациентом и местом введения иглы. Если жидкость течет слишком быстро, у человека может начаться головокружение. В подобной ситуации лучше просто уменьшить скорость инфузии, покрутив колёсико в нужную сторону.

После завершения процедуры необходимо перекрыть систему, аккуратно извлечь, приложить к месту укола вату, пропитанную спиртом, и хорошо прижать. Держать ее необходимо не менее 10-15 минут, а лучше 20-25 минут. За это время сформируется сгусток крови, который закупорит ранку. Если убрать вату слишком быстро, капли крови попадут под кожу, вследствие чего образуется синяк или кровоподтек. Нельзя растирать место укола или прикасаться к нему, так как это тоже может привести к скоплению сгустков крови.

Осложнения при неправильном выполнении инфузии

При проведении процедуры необходимо строго соблюдать все правила — технику постановки и асептику. Неправильно поставленная капельница влечет за собой риск осложнений, в число которых входят:

• синяк или гематома в месте укола;
• повреждение сосуда;
• шишки под кожей из-за скопления препарата;
• непреднамеренное введение небольшого (инфильтрация) или значительного (экстравазация) количества раствора в окружающие ткани;
• спазм вены;
• воспаление вены с образованием тромба;
• инфицирование тканей;
• воздушная эмболия.

В число осложнений входят также аллергические реакции на препарат. Они могут быть незначительными (зуд и сыпь в области введения раствора) или выраженными — отеки Квинке и анафилактический шок. В любом случае больного следует оставить под наблюдением врача — иногда небольшие аллергические реакции приводят к тяжелым последствиям.

Что делать при развитии осложнений?

Самое опасное осложнение неправильно поставленной капельницы — воздушная эмболия, или попадание пузырьков воздуха в кровоток. Она редко вызывает летальный исход — по мнению специалистов, для того, чтобы вызвать смерть, в вену нужно ввести не менее 200 мл воздуха. Небольшой пузырек просто растворяется в клетках, но иногда он может ухудшить работу жизненно важных органов, поэтому лучше не рисковать.

Симптомы воздушной эмболии зависят от размера пораженного сосуда и количества попавшего воздуха. Пораженный участок отекает, становится болезненным, кожа синеет или краснеет, после чего образуются трофические язвы и некротические зоны. Возможна тахикардия, а также проявления со стороны пораженных органов. При эмболии легочных артерий наблюдается кровохаркание и отек легких, если затронуты коронарные или мозговые артерии, возможны инфаркты и инсульты со всеми вытекающими последствиями. При появлении признаков эмболии пациента следует немедленно госпитализировать.

К опасным осложнениям при нарушении техники внутривенных инфузий относятся инфильтрация и экстравазия, которые способны привести к неприятным последствиям. Введение большого количества лекарства мимо вен может привести к тяжелому поражению тканей и некрозу. Лечение проводится в стационаре под медицинским контролем.

Появление гематом и синяков далеко не всегда зависит от опыта или квалификации медсестры. У некоторых пациентов сосуды настолько ломкие, что лопаются при введении иглы, вследствие чего появляется синяк. Подобные осложнения неопасны для здоровья, но иногда могут привести к неприятным последствиям, требующих медицинского вмешательства. Обратиться к врачу необходимо при следующих симптомах:

• болезненные ощущения, которые нарастают и не исчезают на протяжении 2-3 дней;
• увеличение синяка в размерах;
• мышечные спазмы;
• затруднение при движениях рукой;
• ухудшение общего самочувствия (слабость, лихорадка, головная боль);
• повышение температуры в месте кровоподтека.

Подобные признаки свидетельствуют о том, что в организм попала инфекция, а иногда о начале некротических процессов. В норме синяки сходят за 2-3 недели, постепенно меняя цвет от синевато-багрового до зеленоватого и желтого. Кровоподтек, который не сходит на протяжении длительного времени, также является поводом обращения к врачу, даже если не сопровождается болезненными ощущениями или недомоганием.

Флебит, или воспаление венозных стенок обычно развивается после продолжительного лечения внутривенными инфузиями, но при попадании инфекции или введении едких, раздражающих препаратов может развиться после нескольких процедур. Участок вены становится плотным и болезненным, температура тела повышается до 38-39 градусов. Флебит лечат консервативно (антикоагулянты, противовоспалительные препараты) в сочетании с физиотерапией.

Как безопасно поставить капельницу при «трудных» венах?

При введении иглы человеку с тонкими, хрупкими или плохо заметными венами необходимо соблюдать дополнительные правила предосторожности. Они позволяют избежать неприятных последствий в виде травм, гематом и синяков, а также делают процедуру максимально безболезненной:

1. Не растягивать кожу чрезмерно. Если вены выражены достаточно, чтобы попасть в нужное место, можно обойтись без жгута. В ином случае лучше взять мягкий жгут и не затягивать его слишком сильно — особенно это касается пожилых людей, а также пациентов с тонкой кожей и хрупкими венами.
2. Уменьшить количество процедур. По возможности необходимо уменьшить количество проколов вен — вводить несколько препаратов в одной капельнице или один за другим. Не стоит забывать, что самостоятельное смешивание лекарств может привести к нежелательным последствиям — этот вопрос следует обсудить с врачом.
3. Использовать иглу с небольшим диаметром. Для введения большинства растворов достаточно иглы с минимальным диаметром. Исключения составляют вязкие, густые препараты — при их введении следует проявлять повышенную осторожность.
4. Не давить на иглу слишком сильно. Если игла достаточно острая, давить на нее слишком сильно нет необходимости. Для введения достаточно плавного, мягкого движения с небольшим давлением.
5. Вводить иглу параллельно коже. Это делается для того, чтобы снизить риск сквозного прокола вены. Кожу над сосудом следует слегка натянуть и зафиксировать, чтобы он не скользил.
6. Не торопиться. При постановке капельницы спешка может привести к неприятным последствиям — действовать нужно медленно и аккуратно.

При правильном введении иглы пациент чувствует легкий дискомфорт при наложении жгута и выполнении прокола. Неприятные ощущения в ходе вливания раствора, включая головокружение, тошноту, слабость и потемнение в глазах, свидетельствуют о том, что инфузия идёт неправильно.

Как понять, что лекарство идёт мимо вен?

Чтобы предотвратить инфильтрацию и экстравазию, необходимо внимательно наблюдать за состоянием пациента во время процедуры. Перечень тревожных признаков:

• неестественно блестящая, плотная, натянутая кожа в месте введения иглы;
• напряжение и появление отека (особенно опасна быстро нарастающая отечность);
• изменение оттенка и температуры руки — покраснение, посинение, слишком холодная кожа;
• самостоятельное замедление или прекращение поступления лекарства;
• продолжение инфузии после наложения жгута на вену;
• утечка раствора вокруг места введения;
• жжение или дискомфорт на участке, где находится игла.

При появлении подобных симптомов следует немедленно прекратить инфузию и вынуть иглу. Место введения необходимо внимательно осмотреть, а при вливании большого количества раствора мимо вены (особенно, если он вязкий или едкий) необходимо немедленно обратиться к врачу. Для устранения последствий в таких случаях требуется введение антидота.

Если количество препарата, попавшее в ткани, небольшое, нужно наблюдать за пораженным местом на протяжении 2-3 дней. При первых проявлениях некроза немедленно обратиться в медицинское учреждение.

При повреждении вены необходимо придавить ее на несколько минут, а потом наложить сухую стерильную повязку, при появлении гематомы — сделать компресс. Если состояние больного не ухудшилось, можно поставить капельницу повторно в другую вену.

Куда ставят капельницу, если вены на руках плохие?

Если возможность поставить капельницу в вену на сгибе локтя нет, медсестра выбирает другое место. Вводить иглу в мелкие сосуды категорически не рекомендуется. Попасть в них крайне сложно, а проблемы впоследствии возникают гораздо чаще — возможны гематомы и флебиты. Осмотр начинают с тыльной стороны кисти, где сосуды также достаточно крупные и хорошо выражены. Туда обычно ставят катетер — локтевой сгиб плохо подходит для этих целей, так как устройство можно легко повредить при сгибании руки.

Далее осматривают вены предплечья, причем выбирают место так низко, как это возможно. Сосуды, проходящие по внешней стороне предплечья около запястья, используют редко — они проходят близко к нервам, поэтому существует высокий риск повреждения. В вены внутренней части руки ниже локтя (так называемой антекубитальной ямки) капельницы также практически не ставят. При попадании раствора в близлежащие ткани происходит сдавливание важных анатомических структур, что грозит повреждением вен и некрозом.

В вены ног капельницы ставят крайне редко — только при невозможности введения препарата другим способом. Сосуды более склонны к воспалениям и флебитам, а процедура крайне болезненная — кожа на нижних конечностях грубая, поэтому проколоть ее гораздо сложнее. Крупных вен, помимо центральных бедренных, там нет, а подколенные неудобны из-за расположения.

При отсутствии других вариантов врачи выбирают для инфузий «вены последней надежды», то есть центральные. В их число входят:

• подключичные (под правой или левой ключицей);
• внутренние яремные по бокам шеи;
• бедренные, которые расположены в паху — используются крайне редко из-за высокого риска осложнений.

Такие внутривенные вливания представляют собой малую хирургическую операцию — сначала выполняют катетеризацию, после чего вводят лекарственные растворы. Катетеризация проводится под анестезией и контролем УЗИ — некоторые сосуды незаметны глазу, поэтому определить без соответствующих ориентиров невозможно.

Особенно сложно ставить капельницы новорожденным или младенцам. Вены на руках у них очень тонкие, поэтому попасть в них сможет далеко не каждая опытная медсестра. Кроме того, маленькие дети не способны длительное время лежать абсолютно неподвижно, что повышает риск травм. Таким пациентам капельницы часто ставят в ноги или вены на голове — подобная процедура часто шокирует родителей, но значительно уменьшает риск осложнений.

Самостоятельное проведение процедуры может привести к серьезным осложнениям, поэтому лучше обратиться к опытному медработнику. Чтобы поставить капельницу в Москве по ценам ниже, чем в коммерческих клиниках, нужно вызвать квалифицированную медсестру, позвонив по телефону на нашем сайте. Опытный специалист проведет процедуру быстро, безболезненно и абсолютно безопасно!

Список литературы

1. Мухина С. А., Тарновская И. И. Практическое руководство к предмету «Основы сестринского дела»: учебник. — М.: Родник, 2005 г.
2. www.who.int Публикации Всемирной организации здравоохранения ВОЗ ВОЗ/ГСБИ: Комплект методических материалов по безопасности инъекций и сопутствующим процедурам.
3. Савельев Н.«Уколы, капельницы, перевязки и другие медицинские процедуры и манипуляци»: — М.: АСТ, 2017 г.
4. Биккулова Д.Ш. Протоколы венозного доступа — комплексное решение проблем ЦВК. //Журнал Поликлиника 1(2)/2014 г.
5. Брико Н.И., Биккулова Д.Ш., Брусина Е.Б., и др., Профилактика катетерассоциированных инфекций кровотока и уход за центральным венозным катетером (ЦВК). //Клинические рекомендации. — М.: «Ремедиум Приволжье», 2017 г.

С одной стороны, врач или фельдшер СМП обязан обеспечить венозный доступ, если того требует состояние пациента, в любой ситуации. С другой, он не имеет достаточного навыка осуществления центрального венозного доступа, а значит, и вероятность развития осложнений у него выше, нежели, скажем, у реаниматолога стационара, выполняющего еженедельно по 5-10 “подключичек”. Этот парадокс полностью разрешить на сегодняшний день практически невозможно, но снизить риск осложнений при постановке центрального венозного катетера можно и нужно, работая по общепринятым стандартам безопасности. Напомнить об этих самых стандартах и систематизировать имеющуюся на сегодняшний день информацию по обсуждаемому вопросу призвана эта статья.

Во-первых, коснемся показаний для центрального венозного доступа в аспекте догоспитального этапа. Сразу замечу, что они существенно уже стационарных показаний и это справедливо. Итак, начнем сначала с показаний для катетеризации центральных вен, принятых в условиях стационара:

необходимость динамического контроля ЦВД;

потребность в длительном введении инторопных и вазопрессорных препаратов;

парентеральное питание и инфузионная терапия с использованием гиперосмолярных растворов;

проведение трансвенозной ЭКС;

недоступность периферических вен или несоответствие суммарного диаметра; установленных периферических катетеров планируемому темпу и объему инфузионной терапии.

Для догоспитального этапа из всего этого списка целесообразно оставить только предпоследнее и последнее показания. Я думаю, это понятно – роль ЦВД сейчас значительно переосмыслена и его нецелесообразно использовать на ДГЭ; введение гиперосмолярных растворов на ДГЭ не проводится (за исключением 7,5% р-ра натрия хлорида и гипер-ХАЭСа, но их можно вводить в крупную периферическую вену); вазоактивные и инотропные агенты также можно вводить короткое время в периферию. Итак, у нас остается два показания для катетеризации центральных вен на ДГЭ: недоступность периферических вен или несоответствие суммарного диаметра установленных периферических катетеров планируемому темпу и объему инфузионной терапии, а также необходимость проведения трансвенозной электрокардиостимуляции. Обилие в настоящее время разнообразных периферических катетеров и использование внутрикостного пути введения способны решить проблему доступа к сосудистому руслу без задействования центральных вен в большинстве случаев.



Противопоказания для катетеризации ЦВ:

инфекция, травма или ожог предполагаемого места катетеризации;

выраженная коагулопатия (видимая без специальных методов обследования);

отсутствие у врача СМП навыка катетеризации ЦВ (но в этом случае врачу грозит ответственность за необеспечение сосудистого доступа, если будет доказано, что это вилось причиной последствий). Неоднократно поднимался вопрос – а что делать фельдшеру? Коллеги, юридическая практика в странах СНГ такова, что никто не оценит удачно установленного фельдшером центрального венозного катетера, но зато фельдшер может понести ответственность в полной мере за свои действия, если вдруг будет иметь место осложнение, тем более фатальное. Катетеризация центральных вен – врачебная процедура, но это не означает, что при гибели больного из-за отсутствия адекватного венозного доступа фельдшер застрахован от разборок за “ненадлежащее оказание медицинской помощи”. В общем, коллеги-фельдшера, в каждой конкретной ситуации вам придется принимать решение на свой страх и риск. Внутрикостный доступ в таких ситуациях – отличная палочка-выручалочка.

Анатомические соображения

Строго говоря, под термином «катетеризация центральной вены» подразумевают катетеризацию верхней (чаще) или нижней полой вены, так как вены, которые непосредственно используются для доступа к указанным участкам сосудистого русла (подключичная, внутренняя яремная или бедренная), не являются центральными в полном смысле этого слова. Кончик катетера при катетеризации центральной вены должен находиться либо в верхней, либо в нижней полой вене, это необходимо понимать.

Автор  Швец А.А. (Граф) http://www.feldsher.ru

---

НОВЫЕ МЕТОДЫ

doi: 10.18484/2305-0047.2017.3.306

А.Н. ОСМОЛОВСКИЙ СПОСОБ ПУНКЦИИ ПОДКЛЮЧИЧНОЙ ВЕНЫ

УО «Витебский государственный медицинский университет», г. Витебск,

Республика Беларусь

Цель. Разработать наиболее эффективный и безопасный способ пункции подключичной вены, позволяющий избежать повреждения купола плевры и пневмоторакса.

Материал и методы. Пункцию подключичной вены по оригинальной собственной методике осуществили 34 пациентам в возрасте от 19 до 88 лет (основная группа). В группу контроля вошли 50 случаев катетеризации подключичной вены по Aubaniac, для чего методом сплошной выборки отобрали 50 историй болезни пациентов в возрасте от 19 до 82 лет. У пациентов основной и контрольной групп проанализировали частоту развития основных осложнений пункции подключичной вены, а именно неудачной пункции на выбранной стороне (несостоявшейся пункции); повреждения подключичной артерии; подкожной гематомы; пневмоторакса; повреждения внутреннего грудного протока, трахеи; тромботических осложнений. За эталон взяли литературные данные по осложнениям пункции центральных вен.

Результаты. У пациентов контрольной группы были зарегистрированы все основные осложнения пункции подключичной вены за исключением повреждения грудного протока и трахеи. Частота развития основных осложнений в контрольной группе находилась в цифровом диапазоне литературных данных, что указывает на независимый характер развития осложнений при использовании одной и той же методики в разных условиях. У пациентов основной группы были зарегистрированы только два вида осложнений: неудачная пункция (6%) и подкожная гематома (6%). При этом частота развития указанных осложнений была сопоставима с результатами контрольной группы и литературными данными. В то же время в этой группе отсутствовали такие серьезные осложнения, как повреждение подключичной артерии, пневмоторакс и тромботические осложнения.

Заключение. Разработанный способ пункции подключичной вены позволяет избежать травматиза-ции подключичной артерии, повреждения купола плевры и развития пневмоторакса и является более эффективным и безопасным по сравнению с имеющимися методиками.

Ключевые слова: подключичная вена, пункция подключичной вены, осложнения катетеризации вен, пневмоторакс, купол плевры, подкожная гематома

Objectives. To work out the effective and safe technique of the subclavian vein puncture without damaging dome of the pleura and pneumothorax.

Methods. The subclavian vein puncture by the own original methodology was carried out in 34 patients aging from 19 to 88 years (the main group). Control group consisted of 50 cases of the subclavian vein catheterization in the manner of Aubaniac. 50 case histories of patients were selected by the continuous sampling method. The incidence of major complications after the subclavian vein puncture was analyzed in patients of the main and control groups including unsuccessful puncture on the selected side (failed puncture); damage of the subclavian artery; subcutaneous hematoma; pneumothorax; damage of the internal thoracic duct, trachea; thrombotic complications. The data which is given in the literature on the puncture-related complications of central veins were taken for the standard.

Results. All major complications of the subclavian vein puncture were registered in the control group, except for the damage of the thoracic duct and the trachea. The incidence of major complications in the control group was in the digital range of literature data that indicates the independent nature of the complications in using the same methodology under different conditions. Only two kinds of complications, unsuccessful puncture (6%) and subcutaneous bruise (6%) were registered in the main group. The incidence of these complications was comparable with the results of the control group and literature data. At the same time this group had no serious complications such as pneumothorax, subclavian artery damage and thromboembolic complications.

Conclusion. The designed technique of the subclavian vein puncture permits to avoid the subclavian artery injury, damaging the dome of the pleura and pneumothorax and is considered to be more effective and safer than the existing methods.

Keywords: subclavian vein, puncture of the subclavian vein, complications of vein catheterization, pneumothorax, dome of the pleura, subcutaneous hematoma

Novosti Khirurgii. 2017 May-Jun; Vol 25 (3): 306-311 The Subclavian Vein Puncture Technique А.^ Osmolovsky

Введение тральных вен широко используется в клиниче-

ской практике для доступа к сосудистому руслу На сегодняшний день катетеризация цен- [1, 2, 3, 4, 5]. По данным различных авторов, в

(D

ГлинМлгк

течение одного года устанавливается от 12 до 15 миллионов центральных венозных катетеров [2, 6]. Если учесть относительную быстроту, надежность и атравматичность сосудистого вмешательства, в большинстве случаев наиболее предпочтительным доступом к центральному венозному руслу является подключичный.

Впервые пункция подключичной вены из подключичного доступа была осуществлена в 1952 году А. Aubaniac, а в 1965 году D. Yoffa внедрил в клиническую практику надключичный доступ катетеризации [7, 8]. С этого времени чрескожная катетеризация подключичной вены стала повсеместно использоваться для диагностических исследований и лечения.

В клинической практике катетеризация подключичной вены является методом выбора в случаях, когда необходимы мониторинг центрального венозного давления, длительная лекарственная инфузия, парентеральное питание, а также при проведении эфферентных методов лечения и внутрисердечных исследований, в том числе эндокардиальной электростимуляции сердца [9, 10].

В то же время следует отметить, что процедура катетеризации подключичной вены относится к инвазивным и небезопасным методикам. По данным разных авторов, осложнения как при удавшейся, так и при безуспешной постановке центрального венозного катетера составляют от 1,2 до 16% всех катетеризаций [1]. Это обусловлено топографо-анатомическими особенностями расположения вены и факторами субъективного характера, а именно отсутствием необходимых практических навыков у персонала, неправильным выбором доступа, нарушением правил асептики. В связи с этим в настоящее время в целях повышения вероятности успешной катетеризации подключичной вены и уменьшения риска осложнений предложены и используются различные модификации надключичного и подключичного доступов.

Цель. Проанализировать недостатки имеющихся способов катетеризации подключичной вены и разработать наиболее эффективный и безопасный способ пункции подключичной вены, позволяющий избежать повреждения купола плевры и пневмоторакс.

Материал и методы

Нами разработан новый способ пункции подключичной вены из подключичного доступа. Пункцию подключичной вены по оригинальной собственной методике осуществили 34 пациентам в возрасте от 19 до 88 лет, в том числе 14 женщинам и 20 мужчинам (основная группа).

Исследование было одобрено независимым этическим комитетом. У всех пациентов на проведение процедуры брали информированное согласие. Письменно оформляли протокол катетеризации.

Способ пункции подключичной вены осуществляли следующим образом.

Пациента укладывали на операционный стол горизонтально на спину, придавали голове серединное положение, руки располагали вдоль туловища. Собирали кожу в складку на 3 см ниже средней трети ключицы, вводили иглу под складку кожи параллельно фронтальной плоскости тела пациента, срезом иглы вверх. Удерживая иглу на месте под кожей, убеждались в том, что шприц легко отсоединяется от павильона пункционной иглы.

Затем пальпировали срез иглы под кожей и одновременно продвигали иглу в подкожном пространстве по прямой, соединяющей точку пункции кожи и заднюю поверхность груди -но-ключичного соединения, при этом игла перемещалась по касательной к огибающей костного каркаса грудной клетки и тем самым препятствовала формированию опасного угла пункции. В свою очередь, взаимное отдаление точки пункции кожи и подключичной вены увеличивало до 5-8 см длину подкожного туннеля, снижая риск септических осложнений. После погружения среза иглы под ключицу осуществляли поступательное продвижение шприца с иглой под грудино-ключичное сочленение в период между вдохами с одновременным оттягиванием поршня шприца. Введение иглы под ключицу между вдохами совпадало по времени с заметным снижением внутригрудного давления и опусканием купола диафрагмы как при спонтанном дыхании, так и при аппаратной искусственной вентиляции легких. Это, в свою очередь, наряду с созданием безопасного угла пункции, гарантировало сохранность купола плевры и вместе с тем предотвращало пневмоторакс. Вход пункционной иглы в просвет подключичной вены определяли по провалу шприца с оттянутым поршнем с последующим появлением крови в шприце. При отсутствии аспирации крови после введения пункционной иглы до упора павильона иглы в кожу и наличии спавшихся наружных яремных вен (отрицательного центрального венозного давления) убеждались в пункции двух стенок подключичной вены. При этом для установления положения иглы в просвете вены оттягивали шприц с иглой назад и тем самым перемещали иглу в обратном направлении во фронтальной плоскости тела пациента по линии пункции и наблюдали появление в шприце темной венозной крови.

В группу контроля вошли 50 случаев катетеризации подключичной вены по АиЬатас [11], для чего методом сплошной выборки отобрали 50 историй болезни пациентов в возрасте от 19 до 82 лет с документированной пункцией подключичной вены, в том числе 19 женщин, 31 мужчины.

У пациентов основной и контрольной групп проанализировали частоту развития основных осложнений пункции подключичной вены, а именно, неудачной пункции на выбранной стороне (несостоявшейся пункции); повреждения подключичной артерии; подкожной гематомы; пневмоторакса; повреждения внутреннего грудного протока, трахеи; тромботических осложнений. За эталон взяли литературные данные по осложнениям пункции центральных вен [12, 13].

Обработку полученных данных осуществляли по общепринятым критериям вариационной статистики с использованием пакета компьютерной прикладной программы 8ТАТ18Т1СА 6.0. Для показателей, характеризующих качественные признаки, указывались абсолютное число и относительная величина в процентах (%). Достоверность различий оценивалась с помощью критерия х2.

Результаты

Установлено, что у пациентов контрольной группы были зарегистрированы все основные осложнения пункции подключичной вены за исключением повреждения грудного протока и трахеи (таблица). Частота развития основных осложнений в контрольной группе находилась в цифровом диапазоне литературных данных, что указывает на независимый характер развития осложнений при использовании одной и той же методики в разных условиях.

У пациентов основной группы при использовании оригинальной методики пункции подключичной вены были зарегистрированы только два вида осложнений: неудачная пункция и подкожная гематома в 2 (6%) случаях соответ-

ственно. При этом частота развития указанных осложнений была сопоставима с результатами контрольной группы и литературными данными. Следует отметить, что неудачная пункция и подкожная гематома являются самыми легкими осложнениями пункции подключичной вены. Пункция выбранной подключичной вены может быть вообще неосуществима при аномальном расположении вены. Поэтому нельзя настойчиво искать вену иглой, а при абсолютной необходимости лучше пунктировать на противоположной стороне. Подкожная гематома у пациентов основной и контрольной групп встречалась при повышении центрального венозного давления или при нарушении свертываемости крови. В то же время у пациентов основной группы отсутствовали такие серьезные осложнения, как повреждение подключичной артерии, пневмоторакс и тромботические осложнения.

Основным мотивом для совершенствования методик любых инвазивных вмешательств является повышение их эффективности и безопасности, а также простоты и удобства в использовании.

Разработанный способ пункции подключичной вены позволяет избежать травматизации подключичной артерии, повреждения купола плевры и развития пневмоторакса, а следовательно, является более эффективным и безопасным по сравнению с имеющимися методиками.

Обсуждение

В настоящее время существуют два клинически задействованных доступа для пункции подключичной вены: надключичный и подключичный.

Надключичный доступ имеет некоторые преимущества. Расстояние от кожи до вены при этом доступе короче и вероятность попадания в вену выше. Во время операции надключичная область, как правило, доступна анестезиологу со стороны головы пациента. Однако вследствие того, что форма надключичной ямки непостоянна (сглаженная, вдавленная) и у тучных па-

Основные осложнения при пункции подключичной вены

Таблица 1

Осложнения Частота осложнений (абс./%) по данным в контрольной в основной литературы группе (п=50) группе (п=34)

Неудачная пункция 3-15 4/8% 2/6%

Повреждение подключичной артерии 3-7 4/8% –

Подкожная гематома 3-17 8/16% 2/6%

Пневмоторакс 3-17 4/8% –

Повреждение грудного протока, трахеи и др. 0,5-3 — –

Тромботические осложнения 2-26 1/2% –

циентов на нее выкладывается кожная складка шеи, надежная фиксация катетера и асептической повязки представляет трудность. Кроме того, поверхность надключичной ямки трудно содержать сухой, так как в ней скапливается пот [6]. В то же время известно, что надключичный доступ, например, по D. Yoffa (1965 г.) или по L. Happaniemi и P. Slatis (1974 г.), ничем по существу не отличается от пункции внутренней яремной вены, обладая сходными с нею недостатками и, прежде всего, огромнейшим риском пневмоторакса [11].

Известны разные способы пункции подключичной вены, при которых подключичные доступы разнятся между собой только расположением точки вкола по протяжению ключицы: иглу можно вводить на 2 см латеральнее края грудины по H.V. Giles [11], на границе средней и медиальной трети ключицы по R. A. Mogil [11], на границе ее средней и латеральной трети по J.J. Tofield [11]. При этом у всех этих доступов один важный элемент остается постоянным: вкол иглы в кожу осуществляют фактически непосредственно под ключицей — «ближний вкол». Недостатками этих способов являются возможность повреждения купола плевры и возникновение пневмоторакса.

Ультразвуковая локация подключичной вены при подключичном доступе ограничена из-за наличия большой акустической тени от ключицы. Можно визуализировать только место слияния подключичной и внутренней яремной вены при расположении датчика над ключицей. Из подключичного доступа пункцию подключичной вены выполняют «вслепую» [14].

В настоящее время пункция подключичной вены в большинстве случаев выполняется из подключичного доступа по А. Aubaniac [11]. При этой методике пункции пациент лежит на спине в положении Тренделенбурга, руки вытянуты вдоль туловища, голова повернута в сторону, противоположную месту пункции. Иглу шприца вводят в подкожное пространство у середины нижнего края ключицы и продвигают под ключицей параллельно фронтальной плоскости тела, поддерживая в шприце разрежение для определения момента попадания в вену по поступлению в шприц венозной крови. Затем вводят катетер.

Недостатком способа является то, что он может быть осуществлен только при стабильной гемодинамике.

Движение значительной массы венозной крови происходит против сил тяжести вследствие вертикального положения тела человека. У человека сердце расположено над большинством венозных сосудов. Гидростатическое

давление в нижних венах больше, чем в венах, находящихся выше уровня сердца, самое низкое давление в системе верхней полой вены, а именно, в подключичной вене, по которой кровь двигается в нисходящем направлении. Это отразилось на их строении. В стенке вен, лежащих ниже сердца, содержится значительная масса гладких мышц. Вены же, относящиеся к системе верхней полой вены, в частности, подключичная вена (то есть выше сердца), такого выраженного мышечного слоя не имеют. Поэтому возможно чрезмерное натяжение или излишнее послабление стенки подключичной вены.

Представление о постоянстве просвета подключичной вены не подкрепляется ни клиническим опытом, ни данными специальных исследований. Нередко аспирацию венозной крови удается получить лишь при обратном движении шприца, что ясно свидетельствует о полном сдавлении пункционной иглой просвета вены в момент пункции. Изучение же постуральных изменений подключичной вены ультразвуковым методом показало, что в положении Тренделен-бурга ее диаметр не увеличивается, тогда как опускание плеч и поворот головы в противоположную сторону — излюбленные приемы укладки пациентов для пункции подключичной вены — в действительности могут существенно уменьшить диаметр сосуда. Таким образом, положение Тренделенбурга существенно уменьшает диаметр сосуда, что вызывает затруднения при пункции по А. АиЪатас.

В разработанном оригинальном способе пункции подключичной вены положение в пространстве двух точек, задающих прямую линию движения иглы, ограничивается только лишь их взаимным отдалением: точка пункции кожи должна отстоять от нижнего края ключицы не менее чем на 3 см, что гарантирует полное расположение линии пункции по отношению к грудной стенке. Это необходимая и достаточная гарантия безопасности купола плевры. Вполне допустимыми могут оказаться остальные вариации направления движения иглы во фронтальной плоскости, иногда необходимые в процессе поиска вены.

Более того, техника взаимного отдаления точки пункции кожи и вены препятствует формированию опасного угла пункции. Игла продвигается по касательной к огибающей костного каркаса грудной стенки. Длина подкожного туннеля при этом увеличивается до 5-8 см, снижая риск ангиосептических осложнений.

В клинической практике встречались особые ситуации, когда приходилось выполнять пункцию подключичной вены в положении

сидя (пациенты в положении ортопноэ). В связи с этим встречающиеся в литературе категорические требования (во избежание воздушной эмболии) никогда не выполнять пункцию подключичной вены у сидящего пациента, а всегда делать это в положении Тренделенбурга, выглядят малореальными и абсолютно невыполнимыми [15, 16].

ЛИТЕРАТУРА

1. Сухоруков ВП, Бердикян АС, Эпштейн СЛ. Пункция и катетеризация вен. Традиционные и новые технологии. Вестн Интенсив Терапии. 2001;(2):83-87.

2. Бунятян АА, Мизиков ВМ. Анестезиология: нац рук. Москва, РФ: ГЭОТАР-Медиа; 2011. 1104 с.

3. Kilboume MJ, Bochicchio GV, Scalea T, Xiao Y. Avoiding common technical errors in subclavian central venous catheter placement. J Am Coll Surg. 2009 Jan;208(1):104-9. doi: 10.1016/j.jamcoll-surg.2008.09.025.

4. Cunningham SC, Gallmeier E. Supraclavicular approach for central venous catheterization: “safer, simpler, speedier”. J Am Coll Surg. 2007 Sep;205(3):514-16; author reply 516-17.

5. Czarnik T, Gawda R, Perkowski T, Weron R. Supraclavicular approach is an easy and safe method of subclavian vein catheterization even in mechanically ventilated patients: Analysis of 370 attempts. Anesthesiology. 2009;111:334-39. doi:10.1097/ ALN.0b013e3181ac461f.

6. Черных АВ, Исаев АВ, Витчинкин ВГ, Котюх ВА, Якушева НВ, Левтеев ЕВ, и др. Пункция и катетеризация подключичной вены: учеб-метод пособие для студентов и врачей. Воронеж, РФ; 2001. 30 с.

7. Aubaniac R. A new route for venous injection or puncture: the subclavicular route, subclavian vein, bra-chiocephalic trunk. SemHop. 1952 Nov 18;28(85):3445-47. [Article in Undetermined Language]

8. Yoffa D. Supraclavicular subclavian venepuncture and catheterisation. Lancet. 1965 Sep 25;2(7413):614-17.

9. Кузьков ВВ, Киров МЮ. Инвазивный мониторинг гемодинамики в интенсивной терапии и анестезиологии. Архангельск, РФ: СГМУ; 2008. 244 с.

10. Orci LA, Meier RP, Morel P, Staszewicz W, Toso C. Systematic review and meta-analysis of percutaneous subclavian vein puncture versus surgical venous cut-down for the insertion of a totally implantable venous access device. Br J Surg. 2014 Jan;101(2):8-16. doi: 10.1002/bjs.9276.

11. Роузен М, Латто ЯП, Шэнг У. Чрескожная катетеризация центральных вен. Еременко АА, пер с англ. Москва, РФ: Медицина; 1986. 158 с.

12. McGee DC, Gould MK. Preventing complications of central venous catheterization. N Engl J Med. 2003 Mar 20;348(12):1123-33.

13. Merrer J, De Jonghe B, Golliot F, Lefrant JY, Raffy B, Barre E, et al. Complications of femoral and subclavian venous catheterization in critically ill patients: a randomized controlled trial. JAMA. 2001 Aug 8;286(6):700-7.

14. Сутингко АН, Нельсон Б, Нобль ВЕ. УЗИ при неотложных и критических состояниях. Москва, РФ: Мед лит; 2009. 240 с.

15. Bransky A, Frankel H. Do not insert, change, or remove a central line with the patient sitting up. In:

Заключение

Разработанный способ пункции подключичной вены позволяет избежать травматизации подключичной артерии, повреждения купола плевры и развития пневмоторакса и является более эффективным и безопасным по сравнению с имеющимися методиками.

Marcucci L, Martinez EA, Haut ER, Slonim AD, Sua-rez JI, eds. Avoiding Common ICU Errors. Philadelphia: Lippincott Williams&Wilkins; 2007. р. 136-37. 16. Fortune JB, Feustel P. Effect of patient position on size and location of the subclavian vein for percutaneous puncture. Arch Surg. 2003 Sep;138(9):996-1000; discussion 1001.

REFERENCES

1. Sukhorukov VP, Berdikian AS, Epshtein SL. Punktsiia i kateterizatsiia ven. Traditsionnye i novye tekhnologii [Puncture and catheterization of veins. Traditional and new technologies]. Vestn Intensiv Terapii. 2001;(2):83-87

2. Buniatian AA, Mizikov VM. Anesteziologiia [Anesthesiology]: nats ruk. Moscow, RF: GEOTAR-Media; 2011. 1104 p.

3. Kilbourne MJ, Bochicchio GV, Scalea T, Xiao Y. Avoiding common technical errors in subcla-vian central venous catheter placement. J Am Coll Surg. 2009 Jan;208(1):104-9. doi: 10.1016/j.jamcoll-surg.2008.09.025.

4. Cunningham SC, Gallmeier E. Supraclavicular approach for central venous catheterization: “safer, simpler, speedier”. J Am Coll Surg. 2007 Sep;205(3):514-16; author reply 516-17.

5. Czarnik T, Gawda R, Perkowski T, Weron R. Supraclavicular approach is an easy and safe method of subclavian vein catheterization even in mechanically ventilated patients: Analysis of 370 attempts. Anesthesiology. 2009;111:334-39. doi:10.1097/ ALN.0b013e3181ac461f.

6. Chernykh AV, Isaev AV, Vitchinkin VG, Kotiukh VA, Iakusheva NV, Levteev EV, i dr. Punktsiia i kateterizatsiia podkliuchichnoi veny: ucheb-metod po-sobie dlia studentov i vrachei [Puncture and catheter-ization of the subclavian vein: a tutorial method for students and physicians]. Voronezh, RF; 2001. 30 p.

7. Aubaniac R. A new route for venous injection or puncture: the subclavicular route, subclavian vein, bra-chiocephalic trunk. Sem Hop. 1952 Nov 18;28(85):3445-47. [Article in Undetermined Language]

8. Yoffa D. Supraclavicular subclavian venepuncture and catheterisation. Lancet. 1965 Sep 25;2(7413):614-17.

9. Kuz’kov VV, Kirov Mlu. Invazivnyi monitoring gemodinamiki v intensivnoi terapii i anesteziologii [Invasive monitoring of hemodynamics in intensive care and anesthesiology. Description]. Arkhangel’sk, RF: SGMU; 2008. 244 p.

10. Orci LA, Meier RP, Morel P, Staszewicz W, Toso C. Systematic review and meta-analysis of percutaneous subclavian vein puncture versus surgical venous cut-down for the insertion of a totally implantable venous access device. Br J Surg. 2014 Jan;101(2):8-16. doi: 10.1002/bjs.9276.

11. Rouzen M, Latto IaP, Sheng U. Chreskozhnaia kateterizatsiia tsentral’nykh ven [Transcutaneous cath-

eterization of central veins]. Eremenko AA, per s angl. Moscow, RF: Meditsina; 1986. 158 p.

12. McGee DC, Gould MK. Preventing complications of central venous catheterization. N Engl J Med. 2003 Mar 20;348(12):1123-33.

13. Merrer J, De Jonghe B, Golliot F, Lefrant JY, Raffy B, Barre E, et al. Complications of femoral and subclavian venous catheterization in critically ill patients: a randomized controlled trial. JAMA. 2001 Aug 8;286(6):700-7.

14. Sutingko AN, Nel’son B, Nobl’ VE. UZI pri neo-tlozhnykh i kriticheskikh sostoianiiakh [Ultrasound in

Адрес для корреспонденции

210023, Республика Беларусь, г. Витебск, пр. Фрунзе, д. 27, УО «Витебский государственный медицинский университет», кафедра анестезиологии и реаниматологии с курсом ФПК и ПК, тел. моб.: +375 29 599 17 97, e-mail: Lariza_1970@mail.ru, Осмоловский Александр Николаевич

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Сведения об авторах

Осмоловский А.Н., к.м.н., доцент, доцент кафедры анестезиологии и реаниматологии с курсом ФПК и ПК УО «Витебский государственный медицинский университет».

Информация о статье

Поступила 18 ноября 2016 г. Принята в печать 6 марта 2017 г. Доступна на сайте 4 мая 2017

urgent and critical conditions]. Moscow, RF: Med lit; 2009. 240 p.

15. Bransky A, Frankel H. Do not insert, change, or remove a central line with the patient sitting up. In: Marcucci L, Martinez EA, Haut ER, Slonim AD, Sua-rez JI, eds. Avoiding Common ICU Errors. Philadelphia: Lippincott Williams&Wilkins; 2007. p. 136-37.

16. Fortune JB, Feustel P. Effect of patient position on size and location of the subclavian vein for percutaneous puncture. Arch Surg. 2003 Sep;138(9):996-1000; discussion 1001.

Address for correspondence

210023, Republic of Belarus, Vitebsk, Frunze pr., 27, EE «Vitebsk State Medical University», Department of anesthesiology and reanimation with the course of FPK and PK, Tel.: 375 29 599 17 97, E-mail: Lariza_1970@mail.ru, Aleksander N. Osmolovsky

Information about the authors

Osmolovsky A.N. PhD, Ass. Professor of department of anesthesiology and intensive care with the course of the faculty of the advanced training and retraining of medical specialists, EE “Vitebsk State Medical University”.

Article history

Recieved 18 November 2016 Accepted 6 March 2017 Available online 4 May 2017

Что такое центральный венозный катетер?

Центральный венозный катетер (ЦВК) устанавливается на магистральных, крупных венах, используется для присоединения к системе для инфузий, шприцу.

В отличие от периферических катетеров, которые устанавливаются на подкожные вены, манипуляция установки катетера проводится в проекции глубоко расположенных крупных вен, таких как подключичная (под ключицей), внутренняя яремная (на боковой поверхности шеи), бедренная (в паху).

Центральные венозные катетеры широко используются , как катетеры длительного использования для введения лекарственных препаратов, для забора крови, подачи парентерального питания. Подключичный венозный катетер устанавливается на срок не более 3-х недель.

Установка венозного катетера

Основное показание установки центрального венозного катетера – неотложные состояния при проведении реанимации и интенсивной терапии, недоступность периферических вен, для введения внутривенного питания, при длительной усиленной  инфузионной  терапии.

• Установка катетера для тяжелых пациентов при длительном лечении в условиях стационара и интенсивной терапии;
• Установка для введения парентерального питания;
• При необходимости длительного введения веществ, например, при химиотерапии у онкологических больных ;
• При плановых и неотложных операциях, при переливании больших объемов растворов;
• Устанавливается катетер в случае, если периферические вены на руках невозможно катетеризировать;
• При гемодиализе и гемофильтрации;
• И другие.

Противопоказания

Существует несколько противопоказаний  катетеризации центральных вен.

• Воспалительные процессы в месте введения;
• Нарушение свертываемости крови;
• Тромбоз вены, в которую планируется установить катетер;
• Травмы ключиц и двухсторонний пневмоторакс (для подключичного доступа).

Осложнения

Во время установки венозного катетера ЦВК и после возможны следующие осложнения:

• Пневмоторакс и гемоторакс – скопление воздуха или крови в плевральной полости;
• Гидроторакс – скопление жидкости в плевральной полости;
• Инфицирование катетера;
• Неправильное направление ЦВК, повреждение нервов;
• Пункция артерии, лимфатических сосудов;
• Нарушение сердечного ритма при продвижении катетера;
• Тромбоз вены и эмболия легочной артерии;
• Смещение подключичного катетера во внутреннюю яремную вену.

Виды катетеров

На выбор оптимального варианта венозного доступа влияют длительность проведения терапии, ее кратность и регулярность, требования к уходу за системой, комфорт для пациента и удобство для медицинского персонала, объем вводимых препаратов, их физические свойства, а так же возможность проведения инфузионной терапии в стационаре или на дому.

Подключичный катетер. Установка катетера в подключичную вену

Установка подключичного катетера проводится только в условиях стационара, в центральную вену, используется в условиях реанимации и интенсивной терапии, если ожидается нахождение катетера в венозном русле более 5 суток. Максимальный срок работы катетера при правильной эксплуатации до 3 недель. 

Если нет иных противопоказаний, катетер устанавливается в подключичную вену. Выбор вены обосновывается физиологическими особенностями и состоянием пациента.

Имплантируемые подкожные ПОРТ системы

Порт система, имплантируемый подкожный катетер, устанавливается в центральную вену, может использоваться до 5 лет. Катетер может быть 1 или 2-х камерным, что позволяет вводить одновременно (попеременно) 1-2 препарата в основном для проведения химиотерапии  или небольших обьемов лекарственных препаратов.

Основные преимущества порт-системы

• Порт система позволяет наладить быстрый венозный доступ для вливания препаратов небольших обьемов медленной инфузией или забора крови .
• Система обеспечивает безболезненный многократный доступ до 5 лет в случаях  правильной эксплуатации и отсутствия воспалительных явлений.
• Порт система не создает дискомфорта, незаметна, позволяет вести обычный образ жизни.
• Для инфузионной терапии через порт систему требуется постановка иглы Губера специалистом ,которая требует замены каждые 5-7 дней.
• При неправильной постановке иглы Губера в порт систему может травмироваться дно порт системы ,что может ее повредить.

Порт катетер – титановый резервуар, диаметром около 4 см, толщиной 1 см. На верхней части порта установлена силиконовая мембрана, через которую проводится инфузия лекарственных препаратов специальной иглой Губера. Порт устанавливается под кожей, как правило, в верхней трети грудной клетки.

Порт система требует профилактическое промывание каждые 4-6 недель через иглу Губера.

Стационар  онкологии использует более современные и простые в уходе аналоги порт системы, такие как Picc Line катетеры с которыми пациента можно выписать домой и проводить инфузионную терапию на дому, а так же для родственников уход за таким видом катетера как Picc Line очень простой и  не требует особых знаний.

Используем системы для катетеризации основных мировых производителей, модели отличаются по типу, размеру, длине катетера, материалов изготовления.

Получить консультацию

Установка Picc Line катетера

Цена установки Picc Line  системы  однопросветный от 16500 рублей

Цена установки Picc Line  системы  двухпросветный от 18500 рублей

Цены указаны без стоимости системы. В постановку входит осмотр врачом, УЗИ, ЭКГ, измерение АД, обезболивание, расходные материалы для манипуляции. 

Промывка инфузионной порт-системы NaCL (физраствором), на 1 месяц	800 руб.
Промывка инфузионной порт-системы антибиотиком,  на 3 месяца	2100 руб.

Получить консультацию

Имплантируемые ПИК системы (PICC)

Венозный катетер ПИК – имплантируемый катетер, устанавливается в периферическую вену, что сводит возможные осложнения к минимуму, в частности, исключает риск развития тромбоза. Может использоваться до 6 месяцев. Катетер может быть 1, 2, 3-х камерными.

ПИК катетер, силиконовая или полиуретановая трубка длиной 45-65 см, может содержать 1-3 изолированных просвета. Дистальный конец катетера может быть открытым или иметь антирефлюксный клапан.

Полиуретановые катетеры обладают преимуществом при использовании у пациентов, которым показано введение высоковязких растворов или большие объемы жидкости.

Силиконовые катетеры обладают более высокой биосовместимостью и долговечностью, мягче полиуретановых, лучше повторяют контуры сосудистого русла.

ПИК катетеры позволяют подключить к системе несколько камер, что важно для пациентов, получающих одновременно несколько различных, несовместимых друг с другом препаратов.

ПИК системы устанавливаются пункционным методом через медиальную подкожную вену руки. Процедура установки  занимает 10-30 минут, она проще и безопаснее, по сравнению с иными типами устройств.

PICC целесообразно имплантировать пациентам

• Пациенты с трахеостомами, т. к. у них существенно повышен риск инфицирования ЦВК в области верхнего плечевого пояса;
• Имплантация PICC пациентам с анатомическими аномалиями шеи и грудной клетки

Имплантация ПИК катетера через периферическую вену исключает возможность развития пневмоторакса и гемоторакса, ранения яремной или подключичной артерии.

Основные преимущества Picc Line катетера-системы

• Срок эксплуатации Picc Line катетера 6 месяцев.
• Picc  Line система позволяет наладить быстрый венозный доступ для вливания препаратов больших обьемов  , забора крови, химиотерапии .
• Легкий уход за Picc катетером для родственников, промывание физиологическим раствором 1 раз в неделю при отсутствии эксплуатации катетера, а при инфузионной терапии промывание после каждой инфузии.
• Picc Line катетер, устанавливается в периферическую вену, что сводит возможные осложнения к минимуму, в частности, исключает риск развития тромбоза. Также не создает дискомфорта, позволяет вести обычный образ жизни.
• Установка катетера производиться достаточно быстро и безболезненно.
• Picc Line катетер современный и простой в уходе аналог
• Катетер может быть 1, 2, 3-х камерным, что позволяет осуществлять инфузии большими объемами ,различными даже не совместимыми препаратами (пример –препараты для химиотерапии).
• Стоимость Picc Line катетера в разы ниже, чем установка Порт – системы.

+7 900 640-60-40

+7 900 640-60-40

Телефон для справок: пн-сб с 11:00 до 21

ЕСТЬ ВОПРОСЫ? ЗАКАЖИТЕ ОБРАТНУЮ СВЯЗЬ Уже сегодня, обсудите план лечения с онкологом или задайте вопросы Главному врачу.

Для центрального венозного доступа чаще используют правую внутреннюю яремную вену или правую подключичную вену. Это связано с тем, что слева проходит грудной лимфатический проток и возможно его повреждение во время катетеризации. А также по внутренней левой яремной вене происходит отток крови от доминирующего полушария головного мозга. И в случае возникновения гнойных или тромботических осложнений, неврологические последствия для пациента могут быть более серьезными.

Дальнейшее подтягивание катетера приводит к нормализации амплитуды зубца P. Еще приблизительно на 1 см подтягиваем катетер — это и есть оптимальное положение катетера в верхней полой вене.

4. Зафиксируйте катетер к коже швом или лейкопластырем. Наложите стерильную повязку.

Рентгенологический контроль положения центрального катетера

После катетеризации внутренней яремной или подключичной вены необходимо произвести рентгенографию органов грудной клетки для подтверждения правильного расположения катетера и исключения пневмоторакса. Если больному проводится ИВЛ – рентгенография проводится сразу после катетеризации. При самостоятельном дыхании больного – через 3-4 часа. При признаках гемоторакса, пневмоторакса – рентгенография проводится немедленно.

Определение правильного положения дистального конца катетера на ретгенограмме

На рентгенограмме грудной клетки в передней проекции у взрослых конец катетера должен располагаться не более чем на 2 см ниже линии, соединяющей нижние концы ключицы. Эта линия разделяет верхнюю полую вену на два участка, расположенных ниже верхней границы перикарда и выше нее. Если катетер вводят в нижнюю полую вену, его конец должен располагаться ниже уровня диафрагмы.

Осложнения

Пункция артерии

При случайной пункции артерии прижимайте место пункции в течение 5-10 минут, затем повторите венепункцию.

Пневмоторакс/гидроторакс

У пациента, находящегося на ИВЛ, возможно развитие напряженного пневмоторакса. В этом случае даже при небольшом пневмотораксе необходимо дренирование плевральной полости. Если больной находится на самостоятельном дыхании, при небольшом пневмотораксе осуществляют динамическое наблюдение. При большом, признаках дыхательной недостаточности – дренирование плевральной полости.

Гидроторакс чаще связан с нахождением конца катетера в плевральной полости. Иногда через этот неправильно установленный катетер жидкость удается эвакуировать, опустив головной конец стола или кровати.

Смещение подключичного катетера во внутреннюю яремную вену

Положение катетера следует изменить, так как введение гипертонических растворов во внутреннюю яремную вену может вызвать венозный тромбоз.

Частые желудочковые экстрасистолы или желудочковая тахикардия

Развитие этих аритмий может указывать, что конец катетера находится прямо на трехстворчатом клапане. Подтяните катетер на несколько сантиметров назад.

Инфицирование катетера

Чаще всего происходит инфицирование Staphylococcus aureus и S. epidermidis, но у пациентов с иммунодефицитом возбудителями инфекции могут стать грамотрицательные палочки или грибки.

Явные признаки инфицирования катетера: болезненность, покраснение кожи и гнойное отделяемое в месте стояния катетера.

Возможное инфицирование катетера: при наличии лихорадки или других системных признаков сепсиса, но отсутствии признаков инфицирования в месте стояния катетера.

Во всех случаях катетер необходимо удалить, а его конец отправить на бактериологический посев, назначить антибиотики.