Как правильно составить беседу для пациента

В любых взаимоотношениях, в том числе между медицинским работником и пациентом, возможны конфликтные ситуации. Причем нередко оказывается, что главной причиной серьезного конфликта является небольшое недоразумение, недовольство пациента, на которое не обратили внимания, отмахнулись, в итоге обиды и претензии (иногда совершенно необоснованные) нарастают, запуская конвейер жалоб, непродуктивных обращений в вышестоящие инстанции и пр.

Большинство конфликтов на начальном этапе является благом для противодействующих сторон, ведь это возможность обозначить интересы, услышать друг друга, обсудить проблему и договориться, утверждает эксперт в области профессиональной коммуникации и управления стрессом, доцент кафедры организации непрерывного образования РНИМУ им. Н. И. Пирогова, кандидат психол. наук Игорь Спивак. Специалист предлагает алгоритм управления конфликтом, состоящий из четырех простых шагов.

Шаг 1. Выслушайте пациента

✅  Контролируйте громкость и тональность голоса.

✅  Сохраняйте зрительный контакт, но избегайте прямого взгляда.

✅  Соблюдайте геометрию общения.

Игорь Спивак:

В конфликтной ситуации, когда пациент агрессивен и недоволен чем-то, первое, что нужно сделать, это дать ему высказаться, выпустить пар, привести эмоции в нормальное состояние. Эта рекомендация часто вызывает недоумение у врачей, особенно ВОП, которые возмущены, мол, где же взять время выслушивать, когда это будет длиться неизвестно сколько. 

Любопытный эксперимент: если врач предоставляет пациенту время для монолога, не перебивая и ничего не уточняя, то в среднем он длится 92 секунды. При этом наблюдается парадоксальный результат: общее время врачебного приема сокращается!

Специалист пояснил, что рекомендация «выслушайте пациента» вовсе не означает бесконтрольный процесс выслушивания: врач был, есть и остается лидером в коммуникации. Чтобы монолог пациента не стал бесконечным, следует учитывать некоторые нюансы и влиять на них.

Игорь Спивак:

Во-первых, если эмоции пациента накалены, он говорит очень громко, даже переходит на крик, вы невольно тоже начинаете говорить громко. Контролируйте этот момент и понижайте громкость своего голоса. То же и с тональностью: избегайте доминирующих, саркастических, ироничных или, напротив, заискивающих тональностей, понятно, что они не способствуют урегулированию конфликта.

На первом этапе большое значение имеет правильный зрительный контакт, однако, по словам специалиста, часто врачи весьма свободно трактуют это понятие, ошибочно считая, что это «смотреть в глаза, не отводить взгляд».

Игорь Спивак:

Геометрия общения — взаимное расположение собеседников в пространстве, которое минимизирует риски как в плане вербальной, так и возможной физической агрессии.

Во взаимодействии с любым партнером положение стоя является психологическим и стратегическим преимуществом. Есть шуточные, но тем не менее полезные рекомендации общения с агрессивным партнером. Если он стоит, предложите ему сесть, агрессировать сидя сложнее. Если ваша специальность предполагает осмотр пациента, предложите ему лечь, ибо агрессировать лежа еще сложнее. В каждой шутке есть доля правды. Действительно, вот так управляя положением пациента, мы управляем его агрессивностью.

Шаг 2. Узнайте причину беспокойства, обсудите варианты решения проблемы

✅ Примите точку зрения пациента. Принятие не равно согласию!

✅ Не давайте обещаний, которые не можете выполнить.

Игорь Спивак:

Простой пример: лечить больной зуб и ставить коронку либо удалять и ставить имплантат.

Игорь Спивак:

Вы рассказываете о вариантах, плюсах и минусах, но решение оставляете за пациентом. Если он настаивает и опять переспрашивает, что ему делать, вы говорите: «Хорошо, могу еще раз вам все пояснить, но решение принимаете вы».

Специалист акцентирует внимание: принять точку зрения пациента вовсе не означает согласиться с ним. Если произошло некое событие, каждый из собеседников воспринимает его под своим углом и оценивает субъективно. Доказывать «я вижу правильно, а ты нет» в разгар конфликта не имеет смысла. Вместо этого лучше сказать, что вы понимаете пациента, его точку зрения (без констатации «я согласен»).   

Игорь Спивак:

Не давайте обещаний, которые вы заведомо не сможете выполнить. Обычно так поступают молодые, неопытные коллеги, мол, ладно, сейчас скажу так, а там посмотрим, зато этот скандал закончится. Но таким подходом мы подставляем и себя, как специалиста, и отделение, и клинику. Потому что претензии пациента по поводу неоправдавшихся надежд еще больше усилятся.

Шаг 3. Поблагодарите пациента за неравнодушие

Игорь Спивак:

Шаг 4. Сопроводите решение проблемы

✅ Узнайте, удовлетворен ли пациент решением проблемы.

✅ Выразите готовность к продолжению сотрудничества. Не успеваете сами завершить шаг 4, попросите помощи у коллеги или медсестры.

---

Эти действия дают возможяость довести конфликт до логического завершения.

Как сохранить спокойствие в разгар конфликта?

Следите за громкостью и тональностью речи, а также ритмом и глубиной дыхания.

Игорь Спивак:

Парадоксально, но на самом деле очень многие врачи признаются, что наиболее лояльными, благодарными пациентами оказываются те, с которыми в самом начале возникали некоторые недоразумения. 

Как сообщать плохие новости пациенту? Этапы информирования

Одной из непростых ситуаций для врача в разговоре с пациентом является необходимость сообщения неблагоприятной информации, например, о плохих результатах анализов, подтверждении тяжелого диагноза и пр. Ситуация является стрессовой и для медработника, и для пациента.

Игорь Спивак:

Некоторые врачи, испытывая дискомфорт, неготовность тратить эмоциональные ресурсы, невольно стремятся в таком случае сократить время общения до минимума, доносят информацию сухо, коротко и быстро. Это не лучший вариант, причем для обеих сторон.

Специалист рассказал о четырех этапах информирования, которые позволяют выстроить ориентиры и сделать процесс более оптимальным и экологичным: 

Настрой. Любое общение требует определенного психологического настроя. Абсолютно одну и ту же информацию человек может воспринять по-разному в зависимости от своего настроения в данный момент, отношения к собеседнику, который эту информацию преподносит, окружающей обстановки.

Игорь Спивак:

Это можно заметить, например, при общении в коллективе. Есть коллеги, с которыми мы легко коммуницируем, а есть те, с которыми нам некомфортно, мы неосознанно настраиваемся на контакт с такими людьми, испытывая некий уровень стресса. В принципе любая коммуникация требует определенного настроя, это позволяет снизить уязвимость и ранимость при получении информации, особенно негативных новостей. 

На приеме в поликлинике общение происходит в кабинете врача, так же нужно поступать и в стационаре: пригласить пациента в свой кабинет.

Игорь Спивак:

Нередко вижу такую картину, причем даже в крупных федеральных центрах: врач с пациентом стоят в коридоре, что-то обсуждают, рядом ходят другие пациенты, медперсонал. Если пациент не лежачий, который не может выйти из палаты, лучше пригласить его в кабинет, чтобы сообщить о серьезном диагнозе или обсудить план лечения. И в кабинете обязательно предложить присесть. Это имеет значение не только по причине комфорта, но и для безопасности пациента, если тема разговора сложная (ему может стать плохо, подняться давление и пр.).

Эксперт также обращает внимание на такой, казалось бы, незначительный нюанс, как приветствие:

Начиная взаимодействовать с пациентом, мы обычно на автомате говорим «добрый день» или «доброе утро». Но в контексте предполагаемой беседы, когда речь идет о тяжелом диагнозе или плохих результатах анализов либо вам нужно сообщить родственникам плохие новости, лучше выбирать нейтральное приветствие «здравствуйте».

Информирование. Неблагоприятную информацию лучше разбить на блоки и, сообщая, делать паузу для возможности уточнений.

Игорь Спивак:

---

Ориентировочный пример сообщения о диагнозе

— Здравствуйте, Анастасия Андреевна. Я получила результаты вашего обследования и готова их с вами обсудить. Как вы смотрите на то, чтобы пройти в мой кабинет? Там удобно расположиться — разговор будет конфиденциальным.

— Пожалуйста, присаживайтесь. Обследование подтверждает диагноз — системная красная волчанка. Вы что-нибудь знаете по поводу этого заболевания?

Возможные ответы пациента и продолжение диалога врачом:

— Нет.                      

— Тогда сейчас расскажу.

— Да.                          

— Хорошо, расскажите, что знаете.

— Слышала, что…    

— Хорошо, расскажите, что вы слышали.

---

План на сегодня. Дозированно, по блокам врач дает информацию, мониторит психологическое состояние пациента и его понимание сказанного. 

Игорь Спивак:

Обратная связь. Этот этап является дискутабельным и касается личных границ. Надо ли оставлять контакты и какие? Обычно это делают доктора частных клиник, заинтересованные в личном продвижении.

Игорь Спивак:

Многие уважаемые коллеги, оставляя контактный номер телефона или адрес электронной почты, даже проговорив с пациентом, что это только для экстренных случаев, рискуют попасть в ситуацию экстренности 24/7. Поэтому лучше установить строгие временные рамки, допустим, с 14:00 до 15:00 вы доступны и можете ответить. То есть написать в мессенджер или на электронную почту пациент может и в другое время, но читать и отвечать вы будете только в строго оговоренный промежуток.

Государственное бюджетное профессиональное образовательное учреждение

Департамента здравоохранения города Москвы

«МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ №5»  ОП №4

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ДЛЯ СТУДЕНТОВ ПО ВЫПОЛНЕНИЮ

ВНЕАУДИТОРНОЙ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ

– АЛГОРИТМ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ ПО СОСТАВЛЕНИЮ ПЛАНА БЕСЕДЫ С ПАЦИЕНТОМ

– АЛГОРИТМ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ ПО СОСТАВЛЕНИЮ ПАМЯТКИ

                                                                 Составитель:

                 Молодова Е.Ю. – преподаватель профессиональных модулей ГБПОУ ДЗМ «МК №5» ОП №4высшей квалификационной категории

Москва

2017

Методические рекомендации по выполнению внеаудиторной самостоятельной работы по МДК.02.01 «Сестринский уход при различных заболеваниях и состояниях» разработаны для студентов Государственного бюджетного профессионального образовательного учреждения Департамента здравоохранения города Москвы «Медицинский колледж №5» ОП №4 в соответствии с требованиями Федерального государственного образовательного стандарта по специальности 34.02.01 Сестринское дело,  Положением о планировании и организации самостоятельной работы обучающихся. (Составитель: Молодова Е.Ю. – преподаватель профессиональных модулей ГБПОУ ДЗМ «МК №5» ОП №4высшей квалификационной категории).

УВАЖАЕМЫЙ СТУДЕНТ!

Данные методические рекомендации разработаны Вам в помощь для выполнения внеаудиторной самостоятельной работы: по составлению памятки и по составлению плана беседы с пациентом. Формирование такого умения происходит в течение всего периода Вашего обучения в колледже через работу на теоретических и практических занятиях.

Если в процессе выполнения заданий по внеаудиторной самостоятельной работе у Вас возникают вопросы, Вы можете обратиться за помощью и консультацией к преподавателю. Самостоятельная работа студентов проводится с целью углубления и расширения теоретических знаний и практических умений обучающихся, развития познавательных способностей, творческой инициативы, ответственности и организованности, формирования самостоятельности мышления; умения осуществлять поиск, анализ и оценку информации, необходимой для эффективного выполнения  профессиональных задач.

Медико-санитарное просвещение населения предполагает создание информационно-методических материалов для обеспечения пациентов необходимой информацией, адаптированной к их общему образовательному уровню.

Составление информационно-просветительских материалов направлено на развитие профессиональных  компетенций будущих медицинских работников, что делает их конкурентоспособными на современном рынке труда.

АЛГОРИТМ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ ПО СОСТАВЛЕНИЮ ПАМЯТКИ

Памятка – это свод рекомендаций по определенной теме.

Памятка для пациента может носить информационный или рекомендательный характер. Памятка оформляется в формате буклета или в виде информационного листка.

Общие требования

Представляется в форме компьютерного набора и отпечатывается:

– при использовании формата буклета текст располагается на обеих сторонах листа, на лицевой стороне располагается тема памятки и иллюстративный материал в соответствии с темой. Ориентация бумаги – альбомная.

– при использовании формата информационного листка на одной стороне листа текст располагается в 1 или 2 столбца. Ориентация бумаги – книжная. Листы формата – А 4.

Требования к содержанию

Текст памятки должен быть написан доступным языком, основываться на достоверных фактах (информационная памятка) или на алгоритмах выполнения манипуляции (рекомендательная памятка).

Требования к названию.

Название должно быть броским, ярким и не запугивающим, оно должно отражать содержание памятки, быть коротким.  Название должно четко определять тематику и направленность памятки, например «Правила кормления грудью», «Подготовка к проведению ирригоскопии», «Рекомендации по режиму дня беременной женщины».

Структура текста состоит из введения, основной части и заключения вытекающего из темы. Информация должна иметь познавательное и воспитательное значение. Текст – короткий, но предельно информативный и написанный чётким, разборчивым шрифтом с использованием компьютера. Содержательная часть памятки должна нести практическую направленность. Не разрешается использовать сленговые выражения и специальную медицинскую терминологию, за исключением рекомендаций по подготовке пациентов к специальному обследованию.

Основные требования к содержанию памятки:

1. Актуальность.
2. Чёткая выраженность основной идеи, т.е. наличие главной мысли, связывающей все элементы (выразительность формы изложения и изображения).
3. Убедительность содержания.
4. Доходчивость формы изложения (текст должен быть конкретным и целенаправленным).
5. Современность и профессионализм образного решения.

Информационная памятка для пациента должна иметь профилактическую направленность.

 Меры профилактики должны быть изложены четко и конкретно.

Изобразительная часть не должна перегружать памятку, не рекомендуется использовать медицинскую символику (кресты, змеи и т.д.)

Структура памятки:

1. Определение заболевания.
2. Краткая характеристика заболевания.
3. Комплекс профилактических мероприятий.

К критериям оценки самостоятельной работы по составлению памятки относятся:

— соответствие содержания теме;

— глубина проработки материала;

— лаконичность изложения;

— грамотность и полнота использования источников;

— отсутствие грамматических ошибок;

— работа представлена в срок.

Оценка: «отлично» ставится, если содержание памятки полностью соответствует

теме, глубоко проработан материал, положения памятки сформулированы

лаконично, грамотно и полно использованы источники, отсутствуют

грамматические ошибки работа представлена в срок.

Оценка «хорошо» ставится, если содержание памятки полностью соответствует

теме, глубоко проработан материал, не все положения памятки

сформулированы лаконично, грамотно и полно использованы источники,

встречаются грамматические ошибки, работа представлена в срок.

Оценка «удовлетворительно» ставится, если содержание памятки соответствует

теме, материал проработан не достаточно глубоко, не все положения памятки сформулированы лаконично, не полно использованы источники,

имеются грамматические ошибки, работа не представлена в срок.

Оценка «неудовлетворительно» ставится, если содержание памятки

не соответствует теме, материал проработан не достаточно глубоко, многие

положения памятки сформулированы нелаконично, не полно использованы

источники, имеются грамматические ошибки, работа не представлена в срок.

АЛГОРИТМ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ ПО СОСТАВЛЕНИЮ ПЛАНА БЕСЕДЫ С ПАЦИЕНТОМ.
Цель: установить и развить контакт с пациентом для осуществления совместной деятельности, выработки единой стратегии, провести обмен информации и для взаимопонимания.
Методические указания:
Определите задачи беседы и составьте план:
-продумайте ход беседы,
– подготовьтесь к возможным вопросам собеседника,
– правильно выберите тон проведения беседы (тон беседы должен быть дружелюбно-деловым – он создает атмосферу взаимного доверия).
– попытайтесь представить себя на месте собеседника и понять его,
– попытка представить, если бы такая беседа была проведена с Вами, остались бы Вы довольны ею?
-не применяйте непонятные для пациента термины 
Вводная часть беседы: Как часто встречается заболевание? (распространенность). Дайте определение заболевания без сложной медицинской терминологии. 

Основная часть беседы: Назовите основные причины и способствующие факторы заболевания.
Основные проявления заболевания (симптомы)
Какие осложнения могут быть у пациента, если не лечить заболевание?
Какое обследование должно быть проведено пациенту и с какой целью?
Лечение пациента: немедикаментозное и медикаментозное.
Почему пациенту назначены именно эти группы препаратов.
Обучите пациента ведению дневника.

Заключительная часть беседы: 
Выясните, как пациент настроен на лечение, его отношение к болезни и вера в успех лечения. Готов ли он соблюдать предписанный режим и диету, принимать лекарственные препараты? 
Задайте несколько вопросов на предмет усвоения полученной информации

К критериям оценки самостоятельной работы по составлению плана беседы с пациентом относятся:

— соответствие содержания теме;

— глубина проработки материала;

— лаконичность изложения;

— грамотность и полнота использования источников;

— отсутствие грамматических ошибок;

— обоснованность и четкость изложения ответов на вопросы преподавателя.

— работа представлена в срок.

Оценка ≪отлично≫: содержание беседы соответствует теме, материал

глубоко проработан, в тексте нет грамматических ошибок, обучающийся

свободно владеет материалом при ответах на вопросы, работа представлена

в срок.

Оценка ≪хорошо≫: содержание беседы соответствует теме, материал

глубоко проработан, в тексте нет грамматических ошибок, обучающийся

владеет материалом, но недостаточно чётко отвечает на вопросы,

работа представлена в срок.

Оценка ≪удовлетворительно≫: содержание беседы соответствует теме,

материал проработан не достаточно глубоко, в тексте имеются грамматических

ошибки, обучающийся в 30% вопросов допускает ошибки при

ответах на вопросы, работа представлена в срок.

Оценка ≪неудовлетворительно≫: содержание беседы соответствует теме,

материал проработан не глубоко, в тексте имеются грамматических

ошибки, обучающийся при ответах на вопросы в 50% допускает ошибки,

работа не представлена в срок.

Профессор Ю. К. Абаев

Редакция журналов «Здравоохранение» и «Медицинские знания»

Может быть, человек не так нуждается в любви,
как в понимании.
Дж. Оруэлл

Конфликт между медицинским работником и па­циентом – всегда психотравмирующая ситуация для обеих сторон, которая сказывается на лечебном про­цессе. Исследования свидетельствуют, что основны­ми причинами конфликтных ситуаций и ведущей причиной жалоб являются дефекты общения меди­ков с больными и их родственниками. Сегодня паци­ент ожидает быстрого эффекта от лечения, высокого уровня комфорта, а главное, что его выслушают и по­сочувствуют. В связи с этим удовлетворенность ме­дицинской помощью во многом определяется пра­вильно налаженным контактом с врачом, медицин­ской сестрой и доверием к ним.

Какого врача и медицинскую сестру пациент счи­тает хорошими? На этот счет у него есть свое мнение. И при несоответствии он занижает оценку, разочаро­вывается и отказывает в доверии. Естественно, это затрудняет работу медиков. Чего же ожидает боль­ной, кроме лечения? В первую очередь он ищет каче­ства, которые обязательны для человека, избравше­го благородную профессию медицинского работника. Доброта, приветливость, сочувствие, терпимость, го­товность помочь, внимательность, бескорыстие – вот черты характера, которыми, по его мнению, должен обладать медик. Все это пациент может увидеть и по­чувствовать уже в первые минуты общения, и если он убеждается, что доктор или медицинская сестра обладает такими качествами, сразу проникается сим­патией и доверием.

Определенное значение в процессе общения с па­циентом имеет внешний вид медицинского работни­ка. Для большинства людей медицина – область зна­ний особенная, имеющая отношение к здоровью, жизни и смерти. И если пациент видит, что врач или медицинская сестра одеты неряшливо, невольно делает заключение, что их профессиональные зна­ния так же беспорядочны, как и внешний вид. Впро­чем, не в меру щеголеватый облик, а у женщины-ме­дика обилие косметики и украшений тоже разочаро­вывают и вызывают недоверие.

Пациент пытается угадать не только черты харак­тера тех, кто оказывает медицинскую помощь, но и меру их профессиональной пригодности. Каза­лось бы, ему это недоступно, адекватно оценить зна­ния могут только специалисты, коллеги по профес­сии. Какие же особенности поведения позво- ляют больному оценить умения врача и медицинской сестры? Любого мастера своего дела сразу видно по спокойной, уверенной работе, без суеты и лишних движений. Неудивительно, что пациенты часто вы­деляют опытного медика и их оценка большей ча­стью оказывается верной. Для больного важен еще один критерий – уровень культуры. Такой медицин­ский работник вежлив, учтив, деликатен, от него не услышишь резкого слова.

Важным показателем является пунктуальность, поскольку свидетельствует об уважении к другому человеку. Опоздания обычно говорят об администра­тивной небрежности, плохом планировании работы, пренебрежении ко времени других людей и распро­страненной среди медиков уверенности, будто бы па­циенты думают, что они заняты более тяжелы­ми больными. Существенными факторами в оцен­ке медицинского работника являются его характер и манера поведения. От врача и медсестры должны исходить положительный заряд и оптимизм. Пациен­ту необходима надежда, даже если болезнь неизлечи­ма и быстро прогрессирует. Не поддаваясь на фаль­шивый оптимизм, тяжелобольные рады проявлению заботы.

Итак, пациент хочет, чтобы внешний вид, пове­дение и манеры медицинского работника соответ­ствовали образу, который он себе создал. Прене­брегать этим разумным и справедливым желанием не следует. Ведь, если действительность совпадает с идеалом, возникает доверие, столь важное в ле­чебной практике.

Но вот начинается беседа. Иногда врач и медсе­стра не разговаривают, а выстреливают вопрос за во­просом. Они думают, что так более полно и точно со­берут необходимые сведения. Им кажется, пациент слишком многословен, лучше оборвать его монолог и сразу перейти к вопросам. Действительно, та­кая тактика экономит время, но она позволяет уз­нать только то, что врач или медсестра считает нуж­ным. Это частая ошибка. Не менее важно выяснить, чем на самом деле озабочен пациент, чего он от нас хочет. Беседа не должна превращаться в допрос. По­меньше писать, чаще глядеть больному в глаза, а главное, всем своим поведением показывать, что не только его проблема, но и он сам вам не безраз­личны и вы искренне хотите ему помочь.

Важным фактором является умение слушать па­циента. Исследования показывают: медики преры- вают больного через каждые 15–30 с. Это является свидетельством нетерпения, спешки или отсутствияинтереса к тому, что важно для пациента. Подробные вопросы показывают готовность изучить его насущ­ные нужды. Пациент больше доверяет, когда скрупу­лезно изучают его историю заболевания, интересу­ются работой, связанными с ней проблемами, и обна­руживает искреннюю озабоченность по поводу них. Преимущество будет у медицинского работника, ко­торый сыграет роль человека, располагающего мас­сой времени, особенно если пациент точно знает, что его ожидают другие больные.

В процессе разговора не всегда наиболее важны­ми являются прямые вопросы, которые задают при сборе анамнеза. Важной является эмоциональная ре­акция на, казалось бы, нейтральный вопрос. Когда имеешь дело с интимной, легко ранимой сферой вну­тренней жизни человека, вопросы в лоб могут пока­заться грубым вторжением в душевный мир и вы­звать негодование. Пациент замкнется, контакт будет потерян. Чтобы помочь раскрыться, важно создать атмосферу теплоты и симпатии. Если медик привык использовать тактику формального допроса, значи­тельная часть внутренней жизни пациента останется неизвестной. В результате диагноз может оказаться неполным либо вовсе неверным. Есть еще одно важ­ное обстоятельство. Когда больной раскрывается, он не только помогает диагностическому поиску, признание благотворно действует на самого пациен­та. Если вдуматься, выражение «облегчить душу» удивительно точно в буквальном смысле. Иными словами, выяснение анамнеза в обстановке сочув­ствия и взаимного доверия является одновременно и началом лечебного процесса.

Следует отметить, что присутствие близкого род­ственника ускоряет получение важной информации и сокращает время, необходимое для сбора анамнеза. Известный американский кардиолог Б. Лаун описы­вал такой случай. Как-то он спросил больного о сек­се, и тот быстро ответил: «Секс не проблема». И каж­дый раз, когда он приходил на прием, ответ был тот же. Однажды пациент пришел на прием с женой. На во­прос о сексе последовал обычный ответ, однако при этом жена удивленно посмотрела на него. Б. Лаун спросил пациента: «А какие знаки препинания вы ставите в своем ответе?» Пациент смутился и от­ветил: «Секса нет. Проблема».

Существует еще одно ценное качество медицин­ского работника – это готовность признать свою ошибку. Умный пациент знает: медицина не являет­ся точной наукой, ошибки неизбежны даже у самых добросовестных специалистов. Признание своих ошибок – это лучший способ довести до минимума их повторение и признак первоклассного врачевания.

Нарушение дистанции при общении серьезно ухудшает первое впечатление. Оптимальным для ин­тимного разговора является расстояние до 0,5 м, дру­жеского – до 1,5 м, делового – до 3 м, лекторского – до 7 м. Дистанция существенно влияет на пере- дачу того, что не выразишь словами: чувства жало­сти, сострадания и т. п. Конечно, сам текст можно усвоить и на большом расстоянии, но из невербаль­ной информации многое ускользает. Еще опаснее рас­положиться ближе, чем положено. Чтобы не нарушить дистанцию общения, лучше предложить пациенту са­мому выбрать место возле уже сидящего медицинско­го работника. Это покажет, на каком расстоянии он предпочитает вести беседу. При этом общаться луч­ше не через стол, а сидя рядом.

Облегчает общение использование техники при­соединения. Например, присоединение по дыханию. Синхронизируя свое дыхание с ритмом дыхания па­циента, его легче понять и договориться. Помогает зеркальное повторение позы и выражения лица. Встреча глаз должна происходить периодически. Нельзя сверлить пациента взглядом, однако при об­суждении интимных вопросов не следует отво­дить глаза – это приведет к потере контакта. Поза активного слушания: подбородок на руке, легкий на­клон головы к собеседнику. Приемы активного слу­шания: умение молчать, поддакивать, ни в коем слу­чае не оценивать, т. е. вовлеченность при минималь­ном словесном участии в разговоре. Медик, задающий тон в беседе, выигрывает в информации и во времени, но теряет контакт. Активно слушающий выигрывает в контакте, но утрачивает веду­щую роль.

С помощью приемов эмпатии (сопереживания, со­чувствия) можно передать свою заинтересованность. Например: «Я представляю, что Вы тогда чувствова­ли», «Сколько же Вам пришлось пережить», «У Вас вид усталого человека», «Как Вам достается» и т. п. Но перегружать беседу подобными фразами нельзя, так как сверхсочувствие – это разновидность бесчув­ственности. Как же задавать вопросы? В положи­тельной или ложноположительной форме. Например: «Степан Иванович, боли в сердце у Вас нет?» Психо­логи рекомендуют вести опрос с применением лож­ноположительной формулировки вопросов. В таком случае при наличии боли в сердце пациент должен возразить врачу. Психологически возразить всег­да труднее. Прежде чем это сделать, человеку надо хорошо подумать. Значит, мы получим более точное описание состояния пациента.

Первая встреча с больным или его родственника­ми имеет особое значение. Беседа должна быть не­торопливой: если пациент заметил спешку в обще­нии с ним, хорошего сотрудничества, складного рас­сказа о жизни и болезни не получится. Настойчи­вость в выяснении деталей жизни, болезни, динамики самочувствия всегда вызывает доверие, ощущение, что он попал в надежные руки. Пациент проникается доверием к медицинскому работнику, который не де­лает сразу записей в ходе беседы, смотрит прямо в глаза, не осуждает медиков, которые до этого «поль­зовали» больного.

Что касается взгляда глаза в глаза, то им надо уметь пользоваться. С пациентами молодого и сред­него возраста можно чаще встречаться взглядом, они это выдерживают. А вот люди пожилого и старческого возраста такой взгляд могут истолковать пре­вратно, сочтут его нахальным или непочтительным. В начале беседы важно разговорить собеседника и получить максимум информации. Эффективен при­ем «эхо», когда врач повторяет конец фразы пациента. Например: «На работе случилась авария и у меня бы­ли большие неприятности». – «Были большие непри­ятности?»

Имеются психологические приемы усиления диалога: «Продолжайте, это очень важно», «А с это­го момента, пожалуйста, поподробнее», «Мне ка­жется, Вы сейчас чувствуете…» Надо уметь видеть симптомы напряженности в речи собеседника: по­явление пауз, слов-паразитов, штампов, если их не было раньше. Убыстрение темпа речи, появле­ние иронии тоже свидетельствуют о психологиче­ском неблагополучии, в отличие от юмора, кото­рый, напротив, говорит о хорошем контроле над ситуацией. Часто сатира – это оружие интелли­гентного агрессора. Предупреждающие сигналы – слова «просто» и «вообще»: «Сколько у Вас де­тей?» – «Вообще-то двое…» и т. д.

В процессе беседы важно выявить признаки на­пряженности у собеседника. Человек лучше всего «держит» лицо, а на лице – глаза. А вот нижняя челюсть «лжет» гораздо меньше: сжатые зубы вы­дают агрессию, не говоря о желваках на скулах. Еще хуже человек контролирует руки: постукива­ние пальцами, игра с очками или ручкой тоже при­знаки напряженности. Совсем плохо человек кон­тролирует ноги: покачивание или направленные к выходу носки стоп – признак напряженности и желания окончить разговор.

В процессе беседы с некоторыми пациентами по­лезно использовать метод «дефицита». Сказав, на­пример, об очереди на фиброколоноскопию, удает­ся быстрее доказать необходимость данного исследо­вания. Такой подход лучше использовать для убежде­ния женщин. Хорошо применять метод выбора: описав все за и против, подвести собеседника макси­мально близко к решению вопроса, например, об опе­рации и… остановиться. Решение пациент примет сам. Прямые советы, как правило, вызывают сопро­тивление. Лучше работает косвенное внушение. Пси­хологические клише: «Я бы на Вашем месте посту­пил так…», «Мое мнение, если хотите знать, такое…»

Необходимо учитывать: важная информация должна исходить от человека, имеющего влияние на больного. Если контакт с пациентом формальный, лучше поискать в его окружении родственника или друга, к которому он прислушивается, и через него донести необходимую информацию. Определенную помощь оказывает тест с пуговицами. Больному предлагается набор больших и маленьких пуговиц черного и белого цветов. Пуговица «Я» ставится в центре, а вокруг наподобие Солнечной системы па­циент располагает свое ближайшее окружение (род­ственники, друзья, коллеги и др.). Результат теста – анализ степени близости или удаленности от пуговицы «Я» остальных участников «системы», цвета и размера (белые приятны пациенту, черные враждебны).

Однако, чтобы лечить не просто болезнь, а забо­левание, нужно знать не только жалобы пациента, но и что это за человек. Для этого нельзя ограничить­ся формальным набором вопросов. В простом обще­нии мы постигаем собеседника не только на основе его ответов. Не менее важные сведения дают его умолчания, интонация, мимика, жесты, т. е. поведе­ние в целом – то, что называется «невербальная ин­формация». Мы не только слушаем, но одновремен­но используем и другие органы чувств. Призыв би­блейского пророка «Слушайте и внемлите!» – это не только ораторский прием, когда второе слово уси­ливает или поясняет первое. Это точное обозначение двух разных способов познания. Надо не только слы­шать, что отвечает больной, но и внимать, т. е. вос­принимать собеседника всеми органами чувств. Не­мало информации могут передать темп речи, предпо­чтение цвета в одежде, косметика и др.

Оценивая невербальные признаки, нужно пом­нить – все они имеют значение лишь в контексте дан­ного разговора. Жест не имеет смысловой нагрузки, если он существовал до беседы. Рассогласован­ность речи и жестов является серьезным предупреж­дением – верить следует больше невербальной ин­формации. Правильное понимание позиции пациен­та, выраженной на языке бессловесного общения, подскажет, как изменить тактику, чтобы достичь же­лаемого результата. Группа жестов, свидетельствующих о сомнениях собеседника: потирание рук, пе­реносицы, подбородка, покусывание дужки очков. Их появление сигнализирует о том, что прерывать бе­седу в этот момент нельзя. Вы еще не убедили паци­ента в своей правоте, либо он думает, что вы говори­те неправду. Необходимо дать время подумать, а за­тем привести более убедительные аргументы. Жест «палец вдоль щеки» выражает скепсис. В ответ на не­го следует изменить тактику беседы. Жест «закры­тый рукой рот» показывает, что в разговоре нащупа­на горячая точка, о которой собеседник пока говорить не намерен. Какие невербальные знаки предупредят о том, что собеседник занял оборонительную пози­цию? Это жесты защиты: руки, скрещенные на груди, сцепленные, спрятанные за спину или в карманы, удаление с одежды воображаемой пылинки. Жесты агрессии: руки на поясе или на бедрах, указующий перст, сжатые кулаки.

Стоит сказать о жестах, показывающих, что внима­ние собеседника исчерпано, информация больше не воспринимается и разговор пора заканчивать. Во- первых, это взгляд на часы. Кстати, в кабинете у медика они должны быть расположены так, чтобы в любую ми­нуту можно было узнать время, не оскорбляя собесед­ника взглядом на часы. Это грубый жест – «пора за­канчивать». Во-вторых, ерзание на стуле, комплекс «оживление взора: на пациента – на дверь». В-третьих, перекладывание бумаг на столе.19

Через прикосновение к пациенту легче проник­нуть в суть проблемы. Первая встреча с врачом и мед­сестрой, как правило, бывает безликой. Отношения коренным образом меняются после физического ос­мотра больного. Напряженность в общении перехо­дит в непринужденную беседу. Вопросы восприни­маются без обиды. То, что пациент скрывал, выясня­ется без особого труда. Чужой становится своим в те­чение нескольких минут и говорит об интимных вещах, о которых можно поведать только близкому другу.

Первым прикосновением врача к пациенту долж­но быть рукопожатие – радушное приветствие, жест гостеприимства, сигнал готовности при­нять больного как своего ближнего. В этом ритуале кроется целый кладезь информации о характере и психологическом состоянии пациента: протянута ли рука с пылом или с робостью, не дрожит ли она. Или человек сдержанно, как бы нехотя отвечает на рукопожатие. Твердая рука человека, который дер­жит все под контролем, отличается от скользкой ла­дони смущенного и обеспокоенного пациента, едва касающейся пальцев врача. Человек, избравший по­зицию превосходства, подает руку ладонью вниз, тогда как в позиции подчиненного здоровается ладо­нью вверх. Рукопожатие равных – параллельно рас­положенными ладонями. Разоружить здоровающего­ся с вами «агрессора» не сложно: надо встретить его руку обеими руками. Это жест готовности к кон­такту, кстати, точно так же, как раскрытые руки или расстегнутый пиджак.

Еще один важный вопрос: как сообщить пациенту плохую новость о его болезни? Мы откладываем это до последнего момента, стараемся не оставаться с больным наедине, игнорируем его намеки. Почему, по образному выражению западных коллег, мы ведем себя как рабочие кладбища – скорбно, мрачно, закры­то? Мы слишком профессиональны: термины, назна­чения – все, кроме эмоционального ответа. Мы боим­ся, что нас обвинят, опасаемся реакции больного, что не сможем ответить на все его вопросы, боимся, на­конец, сами проявить свои эмоции и расстроиться.

В странах Запада считают честность лучшей стра­тегией. В СНГ до сих пор нет единого взгляда на эту проблему. По-видимому, задача медика – выяс­нить ту дозу правды, которую пациент хочет услы­шать. Как получить представление об этом? Один из путей – рассказать о своей жизни. Естественно, без умения разговорить больного нечего и думать о том, чтобы сообщить ему плохие новости. Эмоцио­нальность врача и медицинской сестры здесь только полезна. Говорить лучше не наедине, а в присутствии нескольких людей. Желательно, если неприятное из­вестие сообщит близкий человек. Страшно ока- заться в одиночестве перед страхом смерти, поэтому чем больше людей (родственники, друзья, врач, медсестра) будет рядом, тем лучше. Никогда не стоит прогнозировать, сколько осталось жить, – это отни­мает надежду. Полезно иметь в виду, что лучше усваивается конец беседы, хуже – начало, совсем плохо – середина. Вот и стоит подумать, куда поста­вить неприятное сообщение, чтобы оно не привело к спору или конфликту.

Без споров не обойтись ни в жизни, ни в медици­не. В спорах мы становимся умнее, логичнее. Знание, преподнесенное в беседе, лишь информация к раз­мышлению. Знание, полученное в споре, становится убеждением. Спор – это борьба, и побеждает тот, кто лучше вооружен. Необходимо различать два вида спора: конструктивный (в нем совершается поиск истины) и конфликтный (истина не важна, необходи­ма победа любой ценой). В конструктивный спор вступать можно и нужно, спора конфликтного следу­ет избегать.

Признаки конфликтного спора:

• нежелание слушать – монолог, а не диалог;
• небезопасность спорящих – эмоциональная агрессия, демонстрация своей значительности, пред­убежденность.

Как поступать, будучи втянутым в конфликтный спор? Во-первых, дать противнику возможность пол­ностью изложить свою точку зрения. Первым выска­зывается, как правило, тот, кто больше «заряжен». Спокойствие – мощная сила при конфликте. Пока со­беседник говорит, есть время собраться с мыслями, успокоить дыхание и т. п. Во-вторых, попытаться ло­кализовать спор, не игнорируя доводы противоположной стороны. Возможно, спорщик увидел что-то важное – с этим нужно согласиться. Психоло­гическое клише: не «Неужели Вы даже этого не зна­ете?», а «Как Вы, конечно, знаете». Попытаться на­вести мосты: «Не исключено, я в чем-то ошибаюсь, давайте разберемся вместе». Показателем хорошей самооценки является следующая фраза: «Меня заде­ло то-то… а Вас? Давайте попробуем больше этого не делать». Выгодно на какое-то время отвести паци­енту доминирующую роль. Одна из техник в подобной ситуации – «замаскированная похвала»: «Не знаю, как и поступить, посоветуйте, пожалуй­ста». Помогает метод пересаживания, особенно если собеседник находится в оборонительной позе. При этом самому не следует обнаруживать невербальных оборонительных знаков. Собственный переход в позу активного слушания или другие жесты открытости в такой ситуации стоят усилий, но эффект от них оче­виден.

Если позитивных тенденций недостаточно, мож­но использовать психологическое клише («Как Вы думаете, что будет, если мы не договоримся?») или приемы корректного отбоя («Ваша точка зрения, безусловно, интересна, но…», «Вы, конечно, можете со мной не согласиться, но я совершенно уверен в том, что…»). Важно без напряжения уметь пользо­ваться следующими фразами: «Когда со мной гово­рят в таком тоне, я прекращаю разговор», «Поду-майте, в какое положение Вы меня ставите», «Я хо­тел бы сменить тему разговора», «Поговорим позже, когда у Вас настроение будет лучше».3’2019

Данные приемы позволяют вести спор без боль­ших психологических потерь. Главное в конфликт­ном споре – узнать мотивы собеседника, для чего он затеял полемику. Если это стремление к превос­ходству, не стоит обвинять себя в несостоятельности по сути спора. Опытный медик всегда анализирует конфликтные ситуации, иногда даже с излишней реф­лексией и самообвинениями. После разговора полез­но спросить себя: «Что хорошего я сделал, чего уда­лось добиться, что сделал бы по-другому?» Уме­ние говорить с пациентом отличает хороших врача и медсестру от просто эрудированного медицинско­го работника.

Болезнь всегда содержит выраженный психологи­ческий компонент. Чтобы воздействовать на больно­го, необходимо проникнуть в его душевный мир. Этому способствуют приветливость и сочувствие, неподдельный интерес к деталям заболевания и об­стоятельствам жизни, уверенное выполнение диа­гностических манипуляций. Такое поведение меди­цинского работника глубоко впечатляет пациента, вызывая у него чувство благодарности. Это позитив­ное психологическое воздействие происходит да­же без использования специальных психотерапевти­ческих методик. Больной уже подготовлен, и даже простые слова, что все обойдется, что можно помочь и опасности нет, будут восприняты с доверием и ра­достью. В такой атмосфере все дальнейшие высказы­вания врача и медицинской сестры окажутся плодотворными.

Успокоить и ободрить пациента, вдохнуть в него надежду, укрепить волю, заставить активно бороться с недугом – все это не менее важно, чем лечебные процедуры, таблетки и инъекции. Это и есть психо­терапия. Вот почему хорошие врач и медицинская сестра всегда оказывают мощное благотворное пси­хотерапевтическое воздействие, даже если просто бе­седуют с больным. Пациент стремится найти медика, для которого он не являлся бы безликим больным и которому мог бы рассказать о своих проблемах. И главное, он хочет найти врача и медицинскую се­стру, чья забота о нем вызвана желанием выполнить свой долг и оправдать ни с чем несравнимую честь своей профессии.

В этом номере мы начнем разбирать психологические инструменты, которые помогут врачу-диетологу эффективно взаимодействовать с теми, кому предназначены его ценные знания. Приведем для примера несколько характерных случаев, показывающих, как искажается в ходе взаимодействия информация (в вашей практике, полагаем, их множество).

1. Пациент К., 45 лет, госпитализирован в стационар в экстренном порядке с диагнозом «острый инфаркт миокарда». Первые три дня пациенту проводилось полное энтеральное питание (т. е. во все приемы пищи вместо продуктов питания больной получал энтеральные смеси). После консультации врача-диетолога больному и родственникам даны разъяснения о возможности расширения пищевого рациона и перехода на специализированные щадящие диеты с включением белковой коррекции рациона. Однако уже на следующий день начинаются нарушения. Родственники приносят полные сумки его любимой еды, друзья — фрукты, овощи и т. д. В такой ситуации у близких людей возникает желание помочь больному, оказавшемуся в сложной ситуации, подбодрить его. И единственное, на их взгляд, что они могут сделать, — это попытаться пронести в палату всевозможные продукты, противопоказанные ему. Пациент также считает, что привычная для него еда — это то, что может поднять настроение. Он убежден, как и многие пациенты, что больничная еда — это невкусно приготовленная пища, и не понимает, что это лечебное питание — один из элементов схемы лечения. Почему происходит искажение информации, разве близкие люди и сам больной не хотят, чтобы он выздоровел? Всё дело в том, что изначально они неверно поняли рекомендации, следовательно, недооценили их значимость.
2. Пациент Д., 32 года, выписан из стационара после проведенной операции резекции желудка в связи с язвенным кровотечением, индекс массы тела больного при выписке 17,6. На первом приеме у участкового врача по месту жительства пациент жалуется на чрезмерную слабость, вялость и недомогания. Почему у пациента появились именно такие жалобы? Всё дело в том, что изначально лечащий врач не провел беседу с пациентом о значимости поддержания диеты, не организовал дополнительную консультацию с врачом-диетологом, который должен был скорригировать белковую составляющую пищевого рациона.
3. Врач-диетолог представляет главному врачу больницы ежеквартальную потребность на продукты питания, в том числе специализированные, в соответствии с требованиями действующего законодательства и норм расходования продуктов питания на одного больного. В свою очередь, главный врач не желает выделять средства в указанном диетологом объеме, оставляя раздел финансирования закупок питания «на остаточном принципе». В такой ситуации врачу-диетологу необходимо умение влиять на решение главного врача.

 Почему пропадают, не доходя до адресата, важная информация, ценные знания, современные эффективные методы лечения, в том числе и диетотерапии, нормативно-правовые документы?

Давайте посмотрим на «логистику» диетологических рекомендаций:

1. Знания от диетолога передаются напрямую пациентам.
2. Знания от диетолога передаются пациентам через лечащего врача.
3. Пациент получает питание, организованное в стационаре, для этого врач-диетолог дает рекомендации ряду специалистов: шеф-повару, медицинской сестре диетологической, буфетчице, заведующим клинических отделений, лечащим врачам, экономистам, руководству больницы. Дополнительная сложность в том, что диетолог часто не является авторитетом для всех перечисленных сотрудников и его знания либо искажаются, либо не принимаются ими.

Получается, для того чтобы организовать эффективную систему лечебного питания, врачу-диетологу необходимо повлиять на мнения и решения людей, являющихся непосредственными участниками процесса организации и проведения лечебного питания в стационаре, а именно:

• работников пищеблока;
• медицинский персонал отделений, в том числе и лечащих врачей, и заведующих структурными подразделениями;
• экономистов, бухгалтеров, участвующих в организации и проведении учета продуктов питания и закупках;
• руководства больницы (главного врача, заместителя главного врача по лечебной работе);
• пациентов.

 У каждого из перечисленных участников процесса есть собственное мнение по рассматриваемому вопросу, не всегда аналогичное мнению врача-диетолога.

Например, в настоящее время остро стоит вопрос о приверженности пациентов к лечению — многие из них отказываются принимать предлагаемую врачом схему лечения. Возражения такого рода у пациентов появились сравнительно недавно. Еще 30 лет назад этой проблемы не существовало. Однако с тех пор пациенты стали информированными (чаще ложно информированными), но от этого они не стали больше доверять врачам. Источников информации теперь множество, и они сильно противоречат друг другу из-за отсутствия одного общепризнанного средства либо подхода. Также изменилось отношение пациентов к своим правам.

Всё это приводит к тому, что в ситуации коммуникации врача и пациента обостряется взаимонепонимание, неумение врачей вызвать доверие, объяснить, устранить конфликт.

Особенно трудно бывает убеждать людей не медицинской профессии, мыслящих совсем иными категориями. Например, при планировании закупок продуктов питания экономисты делают расчеты и стремятся уложиться в установленные бюджеты, вместо того чтобы определить фактическую потребность пациентов в качественной и эффективной диетотерапии.

Для того чтобы рекомендации и назначения врача-диетолога заработали, ему приходится быть и психологом, и дипломатом, и оратором.

Далее мы расскажем о том, как приобрести эти дополнительные навыки.

Инструменты коммуникации

Как показывает опыт, психологические инструменты коммуникации в области межличностных кон тактов способствуют следующим важным результатам:

Для пациентов:

• улучшение результата лечения;
• снижение возможности ятрогении, вероятности негативных последствий из-за неверного понимания рекомендаций и следования непрофессиональным рекомендациям из-за недоверия к врачу.

Для врачей:

• повышение результативности лечения, ответственности пациентов за свои действия и их приверженности лечению;
• снижение профессионального стресса;
• возможность выяснить у пациента информацию и дать рекомендации в короткое время, отведенное для приема (для поликлинических врачей).

В целом для лечебного учреждения:

• улучшение результата лечения;
• уменьшение количества повторных обращений;
• увеличение удовлетворенности пациентов лечением, снижение количества жалоб.

 В этом номере мы остановимся на выборе психологической позиции для взаимодействия врача-диетолога с больным. Сделав правильный выбор, вы сможете повысить ответственность пациента за лечение и добиться правильного выполнения рекомендаций, обеспечить бесконфликтное общение.

Протестируйте себя

Какой способ влияния вы обычно используете?

Возьмем за пример первую из ситуаций, описанных выше. Перед вами пациент, который игнорирует рекомендации врача-диетолога. Вы знаете, что без соблюдения диеты все предпринимаемые усилия для быстрого выздоровления окажутся бесполезными, следовательно, восстановительный период затянется. Возможны и различные осложнения из-за недостаточного поступления в организм незаменимых компонентов питания, таких как полноценный белок, витамины, микроэлементы. Такие факторы, как несбалансированный по химическому составу рацион и увеличение объема принимаемой пищи, также приведут к повторному ухудшению состояния пациента. Как вы поступите в этой ситуации?

Выберите вариант ответа, наиболее вам близкий:

• A. Будете уговаривать пациента. Выслушаете его, посочувствуете, посоветуете потерпеть.

• B. Проинформируете о том, на что направлена диета и что будет происходить при ее нарушении.

• C. Скажете, что, по вашему мнению, он должен соблюдать диету и в случае ее нарушения грядет кара. Например, вы вынуждены будете принять меры (выписать из больницы, указать в больничном листе нарушение режима и т. д.) или наступят тяжелые осложнения в его состоянии (угроза).

• D. С легкостью отнесетесь к нарушению диеты, разделив его радость от вкусной, привычной пищи.

 От выбора ответа зависит выбранная вами психологическая позиция, которая, в свою очередь, напрямую определяет эффективность вашего взаимодействия с пациентом.

От психологического сценария зависит то, станет ли пациент помощником в лечении или будет вредить себе. Станет ответственным или не будет выполнять даже простых рекомендаций. Осознает свою роль в болезни и лечении либо начнет обвинять во всех своих бедах окружающих.

Чтобы влиять эффективно (достигать необходимого результата с минимальными затратами сил и времени), мы рекомендуем воспользоваться психологической моделью трансактного анализа, служащего для анализа поведения человека. Автором теории трансактного анализа является психотерапевт Эрик Берн. В начале 1960- х гг. он описал психологические позиции, которые люди занимают, взаимодействуя с другими.

Основная идея схемы трансактного анализа такова: в каждом человеке есть три составляющих, три возможных позиции, которые автор назвал в соответствии с теми ролями, которые человек исполняет в жизни: Родитель, Взрослый, Ребенок. И так же, как в жизни, Родитель — хранитель традиций, Взрослый — самостоятельно мыслящий и действующий человек, а Ребенок — играя, познаёт мир.

Схема оказалась настолько удобна и наглядна, что в большинстве подходов, посвященных взаимодействию людей — на работе и в быту, в психотерапевтической группе и при защите от чужого влияния, — мы сталкиваемся с идеями, основанными на этой схеме. Воспользовавшись этой схемой, мы проанализируем следующие вопросы:

• соответствие психологической позиции цели;
• психологическая ответственность врача и пациента;
• причины конфликтов и защита от манипуляции.

 Начнем с описания схемы и психологических позиций.

Родитель

Он может быть критичным, жестким, оценивающим. Он ищет виноватых, не терпит возражений. «Ты не должен…», «Это ваш долг!», «Ваша точка зрения неправильна…», «Все всегда так делают…» — говорит он со снисходительной либо обвиняющей интонацией. Родительская позиция проявляется также в употреблении междометий и частиц, показывающих однозначность и риторичность высказываний: «-ка», «же», «ли», «ведь». Сравните фразы:

• «Вы хотите хорошо себя чувствовать?» или «Вы же хотите хорошо себя чувствовать?»
• «Скажите, когда вы принимали лекарство?» или «Скажите-ка мне, когда?..», «Скажите же мне, когда?..», «Ну и когда же?..»

На вопросы с частицами «ведь», «-ка», «же» отвечать не хочется, потому что вопрос становится риторическим, а риторическим он становится из-за того, что Родитель на самом деле ничего не спрашивает, он всё знает заранее.

Однако Родитель может быть и мягким, опекающим, тогда он помогает, признаёт другого, проявляет заботу, ободряет.

«Хорошо, молодец», «Я очень хорошо вас понимаю», «Не волнуйтесь», — говорит он тепло, успокаивающе. В его речи множество уменьшительно-ласкательных оборотов: таблетку он называет таблеточкой, ручку — ручечкой, окружающих — Машеньками, Катеньками, Ванечками и т. д. Так он опекает весь мир вокруг себя. И внешне он выглядит мягко, обеспокоенно. У него улыбающееся лицо, ободряющие и успокаивающие жесты.

Если человек находится на позиции Родителя, то он обязательно уверен в своей правоте, не отделяет свое мнение и объективную реальность. Он делит весь мир на таких же, как он, Родителей и на всех остальных — детей, за которых Родитель берет на себя ответственность.

Взрослый

Объективен, нейтрален, открыт для других мнений. Его типичные высказывания:

• «Как мы будем действовать?»
• «Каким образом это произошло?» (Без скрытой агрессии.)
• «Эта точка зрения мне не известна».

Взрослый разделяет свое мнение и абсолютную истину, стремится выяснить объективные факты, готов выслушать другую точку зрения и принять взвешенное решение. Говорит он спокойно, конкретно, уверенно, нейтрально, ясно и четко. Держится он прямо, лицо обращено к партнеру, смотрит внимательно и сосредоточенно, активно слушает.

Ребенок

Он живет эмоциями. «Здорово!», «Я хочу… Не хочу!!!» он выпаливает с бурной, капризной или удивленной интонацией. Он много смеется и легко плачет, эмоции написаны у него на лице. Человек на детской позиции не заботится о реакции окружающих, он беспечный, открытый, направленный на себя. Он может быть также манипулирующим, демонстративным. И никогда ни за что не отвечает.

О книге

Книга Эрика Берна “Games People Play”. London: Andre Deutsch, 1966; Penguin Books, 1968 (Берн. Э. Игры, в которые играют люди. Пер. с англ. А. А. Грузберга. М.: Прогресс, 1988) представляет собой описание игр, открытых за несколько лет применения методов анализа взаимодействий. Эта популярная работа нашла признание не только у профессионалов, для которых была написана, но и у широкого круга читателей.

Из книги Эрика Берна

Анализ взаимодействий — это новый способ видеть то, что которые люди проделывали друг с другом в течение столетий. Некоторые критики утверждали,

что это всего лишь другой способ выражения идей психоанализа. Конечно, все врачи рассматривали одни и те же проблемы и наблюдения психотерапевтов имеют общие черты; однако концепции Родителя, Взрослого и Ребенка как реальных состояний эго никем не были сформулированы ранее… Новейшие сравнительные данные об анализе взаимодействий и других видах лечения можно найти в книге Eric Berne “Principles of Group Treatment”. New York: Oxford University Press, 1966.

Источник: Введение в психиатрию и психоанализ для непосвященных / Пер. с англ. А. И. Федорова; терминологическая правка В. Данченка. — К.: PSYLIB, 2004 (Перевод книги “Layman’s Guide to Psychiatry and Psychoanalysis”).

 Как действовать?

Залог эффективности — переключение с одной позиции на другую. Нет плохой или хорошей позиции, есть адекватные цели или неадекватные. Есть очевидные соответствия — анализировать информацию лучше с позиции Взрослого, общаться с друзьями за чашкой кофе — с позиции «Ребенок — Ребенок», давать советы, приказывать и опекать — с Родительской.

Если же анализировать информацию с детской позиции, а, обсуждая за кофе поездку на выходные за город, произносить фразы вроде «С учетом последних поступивших данных целесообразно…», результаты будут как минимум искажены.

Но в работе врача есть множество неочевидных ситуаций, где неадекватная психологическая позиция препятствует достижению цели. Мы с вами определим наилучшие собственные позиции для каждой ситуации и научимся управлять позицией пациента. Для этого вернемся к вопросу, на который вы ранее отвечали.

Состояние Я

Термин «состояние Я» обозначает различные состояния сознания  и образцы поведения, которые этому состоянию соответствуют, как они видятся в непосредственном наблюдении; термин позволяет избежать употребления таких теоретических конструкций, как «импульс», «цивилизация», «сверх-я» и т. д. Структурный анализ позволяет классифицировать и точно описать состояния Я.

Источник: Берн Э. Трансакционный анализ и психотерапия. Санкт- Петербург, 1992. с. 19.

Схема общения по Берну

Согласно Э. Берну, все три состояния личности (Взрослый, Родитель, Ребенок) формируются в процессе общения и человек приобретает их независимо от своего желания. Самый простейший процесс общения — это обмен одной трансакцией, он происходит по подобной схеме: «стимул» собеседника № 1 вызывает «реакцию» собеседника № 2, который, в свою очередь, направляет «стимул» собеседнику № 1, то есть почти всегда «стимул» одного становится толчком для «реакции» второго собеседника. Дальнейшее развитие разговора зависит от текущего состояния личности, используемого

в трансакциях, а также

в их комбинациях.

Источник: Зеленков М. Ю. Социальная конфликтология, 2003.

 Таблица 1. Плюсы и минусы различных позиций врача для него самого и пациента

Анализ ситуаций

Итак, пациент говорит, что есть безвкусную больничную еду невозможно и что он не собирается следовать лечебному рациону, рекомендованному врачом. Отказ пациента может быть не столь явным, но при общении с пациентом врач понимает, что больной не станет выполнять его рекомендации по питанию. Ваш вариант действий в этой ситуации:

A. Будете уговаривать пациента, посочувствуете ему.

B. Проинформируете о свойствах диеты.

C. Пригрозите пациенту.

D. С легкостью отнесетесь к нарушению диеты.

 Вариант ответа A

С позиции транcактного анализа это ответ опекающего Родителя: пациент получает возможность наслаждаться опекой, помощью. Удобно, но не способствует тому, чтобы больной взял на себя ответственность за свое здоровье и самостоятельно выполнял предписания. Закрепляется положение, при котором диета и лечение в целом нужны врачу и он постоянно уговаривает пациента лечиться. Такая позиция может быть почвой для манипуляций врачом.

Вариант ответа B

Ответ Взрослого: сообщить всю необходимую информацию, предоставить право принимать решения и нести за них ответственность. Может показаться, что при таком ответе у врача меньше шансов воздействовать на участника. На самом же деле взрослая позиция пациента, актуализировавшаяся в этом случае, заставляет его тщательно взвесить все аргументы и принять адекватное решение.

Вариант ответа C

Ответ жесткого, критического Родителя. Он наиболее провокационен и способен вызвать сопротивление. Подействует же такой ответ только в том случае, если врач действительно обладает достаточной силой, административным ресурсом, авторитетом, умением внушать.

Вариант ответа D

Это ответ Ребенка Ребенку. Он очень мил, легок и обаятелен. Кроме того, развивает и закрепляет приятные отношения. Однако не приводит к решению задач врача, что позже может вылиться в значительные сложности.

Чтобы проверить свою психологическую позицию в реальном взаимодействии с пациентом, проанализируйте ответ пациента, который мгновенно реагирует дополняющими ролями. Например, если пациент демонстрирует несознательную детскую позицию, это означает, что врач действует с Родительской позиции.

Для того чтобы рассмотреть плюсы и минусы, возникающие при различных позициях врача для него самого и пациента, советуем обратиться к табл. 1.

Теперь вернемся к нашей цели — повысить ответственность пациента за лечение и добиться правильного выполнения им рекомендаций.

Отвечает за свои (и именно за свои) действия Взрослый. А детская позиция безответственна, все обещания, данные Ребенком, не несут никакой силы и не выполняются.

Границы ответственности врача за пациента довольно размыты, часто она приобретает глобальный характер. Поэтому профессия врача провоцирует профессиональную деформацию в сторону преобладания Родительской позиции, которая позволяет помогать, спасать. Однако Родительская позиция эффективна, когда врач работает на результат в данной конкретной ситуации и ситуация ему полностью подконтрольна.

А вот как только начинается поле собственной активности пациента (самостоятельный прием препаратов, выполнение рекомендаций, соблюдение диеты), нужно добиться не послушания пациента в данный конкретный момент времени, а его адекватных самостоятельных действий. Значит, пациент должен не просто выполнить действия, а принять их, осознать, понять свою ответственность. А это — Взрослая позиция.

Неверный выбор позиции, ошибочная оценка психологического состояния пациента может привести к трагическим последствиям. Напуганный, измученный человек может быть не способен к пониманию ситуации и принятию ответственности. Если от его действий зависит успех лечения, то врачу необходимо повысить его осознанность. Однако если от его действий ничего не зависит (например, в данный момент предстоит операция, во время которой пациент будет находиться под наркозом), попытка партнерского взаимодействия может быть серьезной ошибкой.

Но серьезной ошибкой может быть и попытка реализовывать Родительские сценарии при отсутствии реальной силы. Представьте, что появится другой, более «сильный» Родитель — соседка Мария Ивановна или врач в поликлинике — и скажет: «Да что они там вам назначили? С ума, что ли, сошли?!» И наш пациент Ребенок легко поддастся этому более сильному влиянию. А вот влияние Взрослого перебить трудно. Если вы объяснили, как влияют белки на обмен веществ и почему количество их потребления не должно быть ниже определенной черты, то просто словами «если ты хочешь похудеть, тебе нельзя есть белок» мнение пациента изменить не получится.

Гибкость выбора позиции обеспечит адекватность поведения в разных ситуациях. Способ воздействия Родителя — приказ, силовое давление, способ Взрослого — убеждение, а Ребенка — эмоциональное заражение. Поэтому начинать контакт лучше с проявления эмоций — порадоваться за пациента, посочувствовать ему, поблагодарить его. Сделать это проще всего с позиции «Ребенок — Ребенок». Другие же задачи лучше выполнять с иных позиций: просить — с позиции «Ребенок — Родитель», предъявлять аргументы, передавать информацию, закреплять ответственность и надолго убеждать эффективнее с позиции «Взрослый — Взрослый», приказывать, единолично принимать ответственные решения, инструктировать, опекать — адекватно с Родительской позиции.

Какие ошибки случаются при выборе психологической позиции?

• Выбранная позиция в принципе не подходит цели. Например, вы решили прояснить ситуацию, а действовать начинаете с Родительской позиции: «Ну, и что же с вами случилось на этот раз?» Реакция пациента может быть разной (оправдание, встречное нападение, выход из контакта), но информацию в ответ вы точно не получите.
• Неверная оценка своих возможностей и ресурсов. Например, выбирая позицию критически настроенного Родителя, нужно понимать, что это силовое воздействие и оно не получится, если у вас недостаточно авторитета, власти, статуса, знаний, полномочий, коммуникативных способностей или какого-либо другого вида силы. Наиболее вероятным результатом будет скрытое или явное сопротивление. В первом случае вы столкнетесь с саботажем, невыполнением назначений, во втором — с возражениями, апелляциями к авторитетам.
• Застревание на какой-то из позиций. Общение с пациентом многогранно, только одна роль не сможет отвечать всем его задачам. Поэтому некоторые задачи не будут реализованы. Например, как бы ни была конструктивна позиция Взрослого, она не решит задачи эмоциональной поддержки, которая пациенту в ряде случаев необходима. Еще более опасно — и распространено — застревание на Родительской позиции. Потому что возникает замкнутый круг: ответственность — родительская позиция врача — детская позиция пациента — его безответственность — невозможность достичь цели. Всё это порождает стресс. Он возникает из-за перегрузки (находясь на Родительской позиции, мы не можем сказать «я не могу», «я не знаю») и ощущения, что обстоятельства нам неподвластны.

Выход — разорвать замкнутый круг, четко определить зону своей ответственности, развивать ответственность пациентов.

Рекомендации Берна

• Прежде всего научитесь отличать Взрослого от Ребенка; Родитель проявится позже.
• Дождитесь, пока пациент приведет как минимум три примера или диагностические иллюстрации, прежде чем вводить соответствующую систему концепций.
• Впоследствии диагноз Родителя или Ребенка следует подтвердить конкретным историческим материалом.
• Осознайте, что три Я-состояния следует воспринимать буквально, словно пациент вмещает трех разных людей. Психотерапевт также должен признавать свои собственные три Я-состояния и их влияние на терапию.
• Необходимо исходить из того, что каждому пациенту свойственно Я-состояние Взрослого; проблема состоит в его подпитке психической энергией.
• Ребенка отличает не детскость, а ребячливость, Ребенок обладает потенциально ценными качествами.
• Пациент должен пережить Я-состояние Ребенка, а не просто припомнить свои переживания (анализ регрессии).
• Времяпрепровождение и игры не есть привычки, установки или случайные события; они составляют большую часть деятельности пациента.
• «Идеальным было бы точное попадание в яблочко, приемлемое и значимое вмешательство для всех трех аспектов личности пациента, поскольку все они слышат сказанное» (Berne, 1961, р. 237). Вмешательство сознаётся всеми тремя Я-состояниями.

Новичок, скорее всего, испытает определенные трудности при освоении терминологии, однако это предсказуемая часть освоения любой новой системы.

Источник: Паттерсон Сесил Голден, Эдвард Уоткинс «Теории психотерапии».

Пример аргументации

Давайте посмотрим, как мы можем использовать трансактный анализ для определения эффективного взаимодействия с пациентом на примере ситуации, описанной в третьем номере журнала «Практическая диетология», в статье «Клиническое наблюдение». В публикации представлена консультация врача-диетолога высшей категории Е. В. Чиженьковой. У нее на приеме была пациентка Д., 28 лет, служащая с диагнозом «гипоталамический синдром с преобладанием конституционального ожирения, нейроциркуляторных нарушений, средней тяжести, прогрессирующее течение».

Вопрос, на который мы должны ответить: как донести до пациентки рекомендации диетолога так, чтобы она их выполнила?

Вариант 1. Врач взаимодействует с больным с позиции Родителя.

При условии, что у пациентки есть сильные мотивации добиться желаемого результата (уменьшить вес), позиция Родителя, занятая врачом-диетологом, может быть вполне успешной. Сила влияния в таком случае обеспечивается:

• личной уверенностью и твердостью врача;

• терминами и цифрами, показывающими научность и обоснованность рекомендаций;

• четкими пошаговыми инструкциями, не допускающими вариаций и отклонений;

• жестким контролем выполнения инструкций.

Основным плюсом является быстрота и четкость воздействия.

Риски выбранной психологической позиции:

• альтернативные рекомендации, данные пациентке другим Родителем;

• невозможность выполнить в точности инструкцию (отсутствие продукта либо непонимание рекомендации);

• спонтанное отклонение от диеты, нарушение запрета, которое вынудит пациентку оправдать себя и дискредитировать врача;

• при неудаче обвинение врача вплоть до жалоб.

Вариант 2. Врач взаимодействует с больным с позиции Взрослого.

Сила влияния обеспечивается:

• логичной аргументацией, понятной пациентке;

• возможностью для пациентки «примерить» рекомендации на себя;

• партнерским соглашением с пациенткой, основанным на разрешении ее сомнений и опасений и на действительном принятии ею инструкций.

Эффективная основа для аргумента:

• статистика;

• логические обоснования (важно, чтобы основа рассуждений была понятна);

• примеры из собственной практики или жизни собеседника;

• единичные факты, надежно подтвержденные либо лично известные собеседнику;

• исследования, аналитические опросы;

• использование аксиом и ссылка на ранее доказанные законы;

• могут подействовать и субъективные мнения — если это высказывания известных людей, авторитетных для вашего собеседника.

Плюсы:

• долгосрочность и устойчивость убеждения;

• ответственность и внутренний контроль пациентки за соблюдением рекомендаций;

• возможность при необходимости (например, при отсутствии продукта, в путешествии и т. д.) грамотно корректировать рекомендации.

Рисков при таком взаимодействии нет, все трудности разрешаются непосредственно в контакте пациента и врача.

Самым большим минусом можно считать существенную затрату времени врача на убеждение пациентки, объяснение непонятных моментов и разрешение ее сомнений.

Например, чтобы фраза «ограничение быстрорастворимых и быстро всасывающихся углеводов (сахара) и исключение их из вечернего приема пищи» стала «взрослым» аргументом, ее нужно дополнить разъяснением, почему это так. То есть фактически небольшой лекцией об обмене веществ в вечерние и ночные часы.

А рекомендацию «для коррекции диетических блюд (каш, овощных блюд и творожных блюд) пациентке рекомендовано включить специализированные продукты лечебного питания смеси белковые композитные сухие не менее 25–30 г (в соответствии с ГОСТ Р 53861-2010 при содержании белка 40 г в 100 г сухого продукта)» для превращения в аргумент необходимо расширить объяснением того, как именно смеси белковые композитные сухие корректируют диетические блюда и способствуют снижению веса. Примером такого объяснения (аргумента на основе логического рассуждения) является такая часть рассматриваемой консультации:

«Следует отметить, что во время разгрузочных дней и малокалорийной диеты человек испытывает чувство голода и со временем эффективность такого рациона снижается, т. к. при недоедании в организме накапливаются продукты неполного сгорания жира, которые тормозят его расход, а следовательно, препятствуют похудению.

Однако есть способ значительно повысить эффективность разгрузочных дней. Для этого достаточно включить в свой рацион смесь белковую композитную сухую в объеме от 2 до 4 ст. л. смеси (из расчета 40 г белка в 100 г смеси). Белковые разгрузочные дни переносятся легче остальных. При их соблюдении в организме человека улучшается обмен веществ: повышается активность ферментов, усиливается процесс ферментативного липолиза».

Не все слова, наверное, будут понятны пациентке, однако она услышит и воспримет ключевые моменты: «недоедание препятствует похудению», «белковые разгрузочные дни легче переносятся», «смесь белковая композитная сухая дает насыщение и улучшает обмен веществ». Таким образом, абстрактное слово «корректирует» станет понятным и действенным аргументом.

Ну и конечно, особой аргументации требует то, что труднее всего воспринимается пациентами, — исключения из употребления: «простые сахара, соль на один месяц, затем полностью исключить только из вечернего приема пищи соль и продукты, содержащие скрытую соль (сыры, колбасы, консервы, солености, маринад). В связи с выявленными изменениями в организме исключить креветки и продукты, содержащие их, на 6 месяцев».

Так понимание, почему именно месяц нужно полностью воздерживаться от соли, придаст пациентке сил в борьбе с собой, домашними и общепитом. Здесь может воздействовать и статистика, и примеры, и исследования.

Вариант 3. Врач взаимодействует с больным с позиции Ребенка.

Обращение «Ребенок — Ребенок» крайне редко используется при лечении взрослых пациентов, поэтому рассказывать о нем много не будем. Сила влияния на пациентку в таком случае обеспечивается эмоциональным, мотивирующим воздействием врача, который вдохновляет ее «на подвиги», вводит в игровое пространство, помогающее увидеть ситуацию и ее саму в другом ракурсе. Новый образ жизни превращается, таким образом, в игру и позволяет пациентке войти в новую роль на эмоциональном подъеме. Это непросто, требует от доктора больших эмоциональных вложений и психотерапевтических навыков.

Поэтому наиболее универсальным подходом оказывается убеждение с позиции Взрослого (вариант 2).

Выводы

Итак, сегодня с помощью инструмента «трансактный анализ» мы разобрали один из аспектов коммуникации — воздействие на пациента с целью убеждения и повышения его ответственности за соблюдение рекомендаций. Также на примере мы рассмотрели аргументацию как метод убеждения с Взрослой позиции.

В последующих номерах журнала мы продолжим разбор психологических позиций врача и пациента, рассмотрим различные сценарии взаимодействия и ознакомимся с новыми инструментами управления психологической позицией. Присылайте нам свои истории и вопросы, будем вместе обсуждать их и искать решения.