Как составить дерево причин

Когда происходит несчастный случай на производстве, важно проанализировать его причины, чтобы принять корректирующие или предупреждающие действия. Дерево причин – это инструмент, созданный для этой цели.

Что такое дерево причин?

Это подход, разработанный INRS в 1970-х годах, цель которого – выявить все причины, лежащие в основе несчастного случая на производстве.

Полезность этого инструмента

Представлен в графическом виде, дерево причин позволяет понять обстоятельства, послужившие причиной аварии (или инцидент). Эта среда особенно полезна для выделения и понимания сложной комбинации событий.

Он предлагает объективную основу, чтобы помочь заинтересованным сторонам сделать шаг назад и поставить диагноз ситуации.

Это облегчает анализ причин и позволяет принять эффективные превентивные меры, чтобы предотвратить повторение печального, даже драматического события.

Наконец, работа, проводимая над причинами, позволяет выделить факторы, вызывающие аварии, которые могут вызвать другие события, выходящие за рамки изученного случая. Например: периодическое отсутствие обучения основным вопросам безопасности в мастерской.

Этот инструмент можно использовать для других целей, особенно при решении проблем.

Методика построения дерева причин

1. Создать рабочую группу

   Цель состоит в том, чтобы создать группу, состоящую из людей, связанных с аварией, других людей, обладающих полезными навыками для анализа фактов, и, наконец, лица, принимающего решения, для принятия необходимых мер. Важно: анализ нужно начинать как можно скорее после аварии.

2. Соберите факты

   Первый шаг – перечислить факты. Они бывают 2-х видов:

   • – наблюдения на месте аварии и производственной среде
   • – обратная связь от людей, вовлеченных напрямую или нет : начальник иерархии, коллеги, свидетели, связанные отделы … При необходимости задайте вопросы различным профилям, потому что в зависимости от их чувствительности одни увидят техническую сторону, другие – человеческую и так далее.

   В обоих случаях необходимо придерживаться неопровержимых фактов и целей, а не к мнениям, суждениям или другим оценкам, вытекающим из личного суждения или толкования.

   Способы помочь сбору

   1 – Метод ITAMAMI – Факты, которые нужно искать, касаются 5 категорий:

   • я : индивидуум – жертва: свои навыки, профиль, психологическое состояние и т. д. – КТО ?
   • ВАШ – задача – характеристики задачи – Что?
   • МОЙ – используемый материал – С чем?
   • MID – окружающая среда – рабочее место, место и т. д. Где ?

   Существует вариант разделения TA на T-Task и A-Activity: первая – это цель, а вторая – способ выполнения задачи.

   2 – Диаграмма Исикавы , особенно с его версией 5M – классикой для исследования первопричин.

   3 – 5 почему : анализировать причины и открывать новые возможности для исследования.

   Кроме того, с этими методами можно использовать 2 других трансверсальных инструмента:

   • – мозговой штурм для поощрения творчества
   • – Mindmapping для визуализации информации

   Однако не пытайтесь заказывать имеющиеся у вас предметы прямо сейчас. Цель этого этапа – собрать как можно больше информации, чтобы ничего не забыть. См. Принцип MECE (взаимоисключающий, коллективно исчерпывающий).

   Используйте простую и лаконичную лексику, чтобы описать факт. Каждый должен легко разбираться, независимо от его профессии или специальности.

   Примечание: очень важно собрать эти фактические данные как можно быстрее после возникновения аварии.

3. Строим дерево причин

   Разобравшись со всеми фактами, пора переходить к построению графической схемы. Метод основан на итеративном опросе, позволяющем вернуться от следствия (аварии) к причинам.

   Сделать это, обратите внимание на окончательный факт справа , затем задайте себе эти вопросы и запишите ответы, начиная слева. Это предшествующие факты.

   • Что нужно было для этого?
   • Достаточно ли этого, чтобы объяснить факт?

   И сделайте то же самое для каждого факта.

   Пример :

   

   Авария: Алена сбила вилочный погрузчик

   Что нужно было для этого?

   1 – 1: Ален присутствует в зоне разгрузки грузовиков

   • Достаточно ли этого, чтобы объяснить факт?

   Нет : Что еще нужно было сделать, чтобы это произошло?

   1-2: Неисправное освещение участка

   • Достаточно ли этого, чтобы объяснить факт?

   Нет : Что еще нужно было сделать, чтобы это произошло?

   1-3: Поддон мешает водителю видеть Алена.

   …

   Затем возьмите каждый факт из предыдущего уровня и задайте тот же вопрос.

   1 – 1: Ален присутствовал в зоне разгрузки грузовиков

   Что нужно было для этого?

   1 – 1 – 1 : Изменен доступ к офисам логистической службы.

   • Достаточно ли этого, чтобы объяснить факт?

   Нет : Что еще нужно было сделать, чтобы это произошло?

   1 – 1- 2 : Отсутствие предупреждающего знака возле зоны разгрузки

   и т.п.

   Действуйте таким же образом для следующих уровней

   Типы ссылок

   Остановимся на характере ссылок, связывающих 2 и более фактов:

Вы поможете развитию сайта, поделившись страницей с друзьями

Вилочный погрузчик потерял контроль – на складе произошла авария. У погрузчика разлилось масло, рабочий поскользнулся на луже и получил травму головы. После расследования починили тормоза у погрузчика, провели внеплановый инструктаж, внеочередную проверку знаний и забыли. Через месяц произошла аналогичная авария, но в этот раз погиб человек. В статье расскажем, как внедрить систему определения коренных причин и прервать цепочку повторяющихся несчастных случаев.

Шаг 1. Определите состав группы

Экспертов для системы определения коренных причин выбирают из руководителей высшего и среднего звена организации. В их состав должны входить компетентные сотрудники, у которых есть необходимые полномочия в организации для проведения расследования. Назначьте работников, которые будут участвовать в системе определения коренных причин и распишите их обязанности в локальных документах. Отдельно выберите ответственного за проведение определения коренных причин в целом по организации (далее – Ответственный). Он должен контролировать работу системы и служить связующим звеном между рабочими группами и руководством организации.

Важно!

Определение коренных причин проводят независимо от расследования несчастного случая, предусмотренного требованиями трудового законодательства.

Состав группы для конкретного несчастного случая выбирают из общего числа экспертов системы определения коренных причин в зависимости от характеристик происшествия. После несчастного случая Ответственный выбирает подходящих экспертов и создает две группы для определения коренных причин. Первая рабочая группа проводит расследование, вторая – контролирует процесс.

Пример

---

Для определения коренных причин несчастного случая с погрузчиком, Ответственный создал рабочую группу, в которую входили: специалист по охране труда, главный энергетик, главный инженер, руководитель производственной службы и опытный водитель погрузчика. Руководителем группы назначили менеджера по безопасности.

Чтобы не растягивать расследование устанавливают сроки, в которые группа должна определить коренные причины. Его прописывают в локальных документах, как правило, 20 календарных дней с момента происшествия. Если по объективным причинам группа не может завершить работу во время, руководитель группы должен сообщить об этом Ответственному и продлить срок расследования.

Шаг 2. Обучите сотрудников

Сотрудники, которые будут участвовать в системе определения коренных причин, должны пройти обучение. Специалист по охране труда совместно с менеджером по безопасности разрабатывают учебный курс. Ключевым элементом курса делают кейсы – примеры определения коренных причин несчастных случаев. Отдельно организуют ознакомительное обучение для группы, которая будет контролировать процесс определения причин.

Назначьте ответственного за обучение и составьте график занятий. Как правило, учебные курсы ведут менеджеры по безопасности, которые имеют практический опыт анализа коренных причин несчастных случаев.

Пример

---

В программу учебного курса включают несколько блоков. Сотрудники должны научиться составлять временную последовательность: определять перечень условий, действий, событий и состояний, которые привели к происшествию. Затем нужно освоить технику выявления технических и поведенческих причин несчастного случая. В конце курса сотрудников учат проводить анализ достоверности определенных ими причин.

Шаг 3. Распланируйте работу

После того, как произошел несчастный случай, руководитель группы по определению коренных причин собирает совещание. На нем все члены группы изучают первичные материалы об обстоятельствах несчастного случая: результаты осмотра места происшествия, объяснительные и. т. д. Руководитель планирует дальнейшую работу по сбору информации и распределяет задачи.

Рабочая группа разрабатывает перечень вопросов, на которые надо получить ответы на начальном этапе расследования. Составляет список сотрудников, с которыми следует провести беседу. В зависимости от характера несчастного случая проводят отбор документов, которые нужно изучить. При необходимости назначают дополнительные исследования: осмотр местности, экспертизы и т.д.

Пример

---

Для определения коренных причин несчастного случая с погрузчиком составили перечень вопросов:

• почему новый сотрудник управлял автопогрузчиком; 
• сколько тренировок прошел молодой водитель; 
• почему оборудование не заблокировалось; 
• почему молодой сотрудник не имел явных знаков отличия; 
• по какому графику работают сотрудники транспортного цеха; 
• проходил ли погрузчик технический осмотр;
• есть ли в компании программа профилактического обслуживания?

Для расследования на беседы пригласили водителя погрузчика, начальника транспортного цеха, техника, руководителя ремонтной службы, свидетелей несчастного случая. Отобрали документы для изучения: инструкции по охране труда, должностные инструкции, паспорт погрузчика, регламент работы ремонтной службы, журнал проверок, личное дело водителя. Назначили осмотр местности и экспертизу технического состояния погрузчика.

Шаг 4. Соберите информацию

На этапе сбора информации рабочая группа выполняет план, утвержденный на совещании. Чтобы сотрудники собрали максимально полный объем информации, для них разрабатывают инструкции. Их составляет Ответственный совместно с менеджером по безопасности, который имеет практический опыт определения коренных причин.

Пример

---

Рабочая группа по определению коренных причин несчастного случая с погрузчиком провела фото и видео фиксацию места происшествия. Чтобы восстановить события организовали постановку происшествия. Руководитель группы подобрал независимую экспертную организацию, которая выполнила полный технический осмотр погрузчика.

Чтобы опрос сотрудников проходил продуктивно, нужно научить рабочую группу проводить беседы. Встречи нужно планировать заранее, чтобы уделить достаточно времени каждому работнику и не заставить ждать остальных. Согласуйте время бесед с руководством.

Для встреч нужно подобрать удобное помещение. Следите, чтобы одного человека не опрашивали более трех членов группы, оптимально – двое. Представьтесь и объясните, что от того насколько правильно получится определить коренные причины зависит дальнейшая безопасность каждого работника коллектива. Сделайте акцент на том, что ваша цель не найти виновных, а определить и устранить недостатки в системе управления, чтобы подобные несчастные случаи не повторялись.

Во время беседы дайте собеседнику возможность рассказать о несчастном случае собственными словами. Далее задайте дополнительные вопросы: начните с открытых, которые потребуют развернутых ответов, затем перейдите к уточняющим. Закончите беседу закрытыми вопросами, которые предполагают ответы «да» или «нет». Во время встречи ведите записи: тезисно записывайте основные моменты. После собеседования удостоверьтесь, что правильно поняли и записали факты.

Для сбора информации при необходимости привлекают экспертов из сторонних организаций. В расследовании коренных причин несчастного случая связанного с пожарной безопасностью для экспертизы привлекают сотрудников МЧС. Если несчастный случай произошел при работах на высоте, в расследовании поможет эксперт по промышленному или спортивному альпинизму.

Шаг 5. Систематизируйте информацию и проведите анализ

Чтобы систематизировать собранную информацию и представить ее в формате удобном для анализа, рабочая группа составляет дерево причин. Для этого к полученным фактам и событиями последовательно задают вопросы «почему?» (рисунок 1). В результате группа получает несколько ветвей, каждая из которых приведет к нескольким коренным причинам несчастного случая. В основе лежит принцип множественности причин, согласно которому, происшествия обычно вызваны не одной причиной, а несколькими. Разные неблагоприятные обстоятельства, неверные решения, ошибочные действия, сходятся в одной точке времени, и тогда происходит несчастный случай или авария.

Схема 1. Как составить дерево причин

Группа анализирует причины происшествия и находит недостатки системы управления. Несчастный случай может быть последствием несовершенства системы материально-технического обеспечения, управления кадрами, обмена информацией и т. д. Поэтому анализировать нужно не только систему управления охраны труда и промышленной безопасности. Коренные причины располагают над элементами системы управления организации, из-за недостатков в которых они появились. Пример составления дерева причин смотрите на схеме 2.

Схема 2. Дерево причин для несчастного случая с погрузчиком

Пример

---

Если при расследовании выяснилось, что молодой водитель выехал на линию в нетрезвом состоянии, это не значит, что коренной причиной будет его персональная вина. Такая ситуация может сигнализировать о системных проблемах в организации:

1. Не выделили достаточное количество исправных алкотестеров для ежедневной проверки всех водителей.

2. Не назначили ответственных за предрейсовый медосмотр водителей.

3. Не проводили мероприятия по повышению уровня мотивации персонала на безопасное поведение.

4. Не установили контроль со стороны непосредственного руководителя.

Опасные действия пострадавшего нельзя считать корневой коренной причиной происшествия. Неважно, осознанные это действия, или нет. При расследовании нужно выяснить в какой системе управления есть недостаток, который связан с действиями сотрудника. За любой ошибкой человека на производстве стоят системные проблемы, которые требуют детального анализа и корректирующих мероприятий.

Шаг 6. Разработайте корректирующие мероприятия

Рабочая группа составляет список корректирующих мероприятий, которые устранят недостатки в системе управления. Сначала прописывают экстренные меры, чтобы временно решить проблемы и снизить риски. Затем – долгосрочные мероприятия, которые со временем полностью устранят недостатки.

Пример

---

После аварии с погрузчиком комиссия по расследованию несчастного случая остановила все работы на погрузчиках. Рабочая группа по определению коренных причин в свою очередь приняла дополнительные экстренные корректирующие мероприятия. Руководитель группы позаботился о том, чтобы сотрудники не контактировали с источником опасности, для этого в транспортном цехе установили предупреждающие знаки. После чего провели внеплановое техническое обслуживание всех погрузчиков. На информационных стендах организации разместили краткий анализ происшествия.

К долгосрочным корректирующим мероприятиям рабочая группа отнесла установку блокировки движения погрузчиков, а также ремонт и утилизацию неисправной техники. Поставили задачи разработать правила и инструкции, организовать обучение по поведению в экстренных ситуациях. Внесли предложение о том, чтобы спецодежда начинающего персонала содержала отличительный знак.

Корректирующие мероприятия проводят на всех участках организации, на которых может произойти аналогичный несчастный случай. Руководитель группы назначает ответственных за исполнение корректирующих мероприятий и устанавливает сроки.

Важно!

Устанавливайте короткие, но реальные сроки на выполнение корректирующих мероприятий.

Шаг 7. Оформите документы

В Российской Федерации нет законодательных требований к порядку определения коренных причин, поэтому оформлять результаты можно в любой удобной форме. Администрация организации выбирает подходящие для себя варианты отчетов и прописывает порядок их предоставления в локальных документах.

Пример

---

Руководитель группы оформляет отчет о результатах определения коренных причин. К нему прилагает: фотографии и схемы места аварии, список опрошенных и результаты опросов, объяснительные пострадавшего и причастных к происшествию, список и акты проведенных экспертиз и их заключений, дерево причин, перечень коренных причин. Также он представляет в отчете выдержки из нормативных документов, действующих в организации, которые нужны для определения коренных причин. Такими документами могут быть положения, стандарты, инструкции и т. д.

Руководитель группы передает отчет на утверждение Ответственному. Он направляет его вышестоящему руководителю, с которым согласовывают корректирующие мероприятия. После утверждения отчет хранят в службе охраны труда в течение пяти лет, отдельно от материалов расследования, произведенного в соответствии с требованиями действующего законодательства. По истечении 5 лет материалы сдают в архив организации.

Подготовьте дежурные наборы для рабочей группы

Позаботьтесь о том, чтобы у рабочей группы по определению коренных причин были дежурные наборы для осмотра места происшествия. Продумайте, что нужно в него включить. Это могут быть: цифровой фотоаппарат, блокнот для записей, письменные принадлежности, фонарик, диктофон, рулетку, масштабную линейку 10 см, для создания масштаба при фотографировании мелких объектов.

Источник: Справочник специалиста по охране труда № 9, сентябрь 2018 года

Вам доступна полная версия статьи:

1 апреля 2014

Как построить дерево проблем

Дерево проблем – ключевой график, призванный облегчить процесс формирования задач на предприятии и поиск путей решения. Он позволяет определить весь спектр взаимосвязанных причин и последствий проблемы, практически полностью исключая влияние внешних субъективных факторов. Дерево проблем является одним из ключевых инструментов в системном анализе. Рассмотрим построение этой модели на примере неудобного расписания в вузе.

Инструкция

Сформулируйте проблему. Она должна существовать в настоящем, а не в прошлом или будущем. Формулируйте конкретно, избегая лишних слов. Старайтесь на затрагивать глобальные проблемы, повлиять на которые практически невозможно («глобальное потепление», «бездуховность общества» и т.д.).

Составьте перечень заинтересованных лиц. То есть, необходимо выявить всех участников, которых прямо или косвенно касается данная проблема. Для этого нужно ответить на следующие вопросы. На кого эта проблема оказывает самое большое воздействие? Кто будет непосредственно участвовать в решении проблемы? Какие организации или группы людей могут оказать влияние на ход работы? Установите, каким именно образом то или иное заинтересованное лицо зависит от проблемы.

Начните строить дерево проблем. Оно состоит из трех частей: корней, ствола и кроны. Корни – это причины, из-за которых возникла проблема. Именно они обусловливают ее существование. Если их устранить, проблема исчезнет. Ствол – формулировка. Крона – это любые последствия, которые повлекла за собой проблема. Сначала нарисуйте ствол.

Далее необходимо нарисовать корни. Сначала выпишите все причины, которые возникнут у вас в ходе мозгового штурма. Затем сгруппируйте их и укажите взаимосвязи. Постарайтесь найти максимальное число «корней», так как именно их решение окажет решающее воздействие.

Последний пункт – крона. Определите непосредственные точки соприкосновения проблемы и последствий. Затем отследите, какое еще негативное влияние может быть оказано, то есть спуститесь на уровень ниже. Продолжайте делать это до тех пор, пока последствия еще входят в рамки проблемы.

Обратите внимание

Часто вместо одной проблемы анализируются несколько. Допустим, вместо “увеличения эффективности производства деталей” рассматривают просто “увеличение эффективности”. Старайтесь этого избегать и брать максимально низкий уровень.

Полезный совет

Дерево проблем проще всего строить в команде, используя разрезанные квадраты из бумаги. Каждому участнику выделите роль заинтересованного лица и попросите его написать на отдельном листе бумаги ключевое утверждение. В конце соедините все вместе и получите готовую модель. Проанализируйте недочеты и исправьте их.

Войти на сайт

или

Забыли пароль?
Еще не зарегистрированы?

КАК ПОСТРОИТЬ «ДЕРЕВО ПРОБЛЕМ»?

КАК ПОСТРОИТЬ «ДЕРЕВО ПРОБЛЕМ»?

Напомним, наша задача – сформулировать проблемы и установить причинноследственные связи между ними. Что такое причинно-следственные связи? Если одно событие является следствием другого (например, прошел дождь – асфальт мокрый), то между этими событиями существует причинно-следственная связь. Так же и с проблемами.

Например, растет уровень преступности среди молодежи, потому что в этом районе города нет ни спортивного клуба, ни внешкольные программ по развитию и образованию, не развита соответствующая инфраструктура. Между этими проблемами существует причинно-следственная связь: отсутствие инфраструктуры причина, а рост преступности – следствие.

На «дереве проблем» причины располагаются ниже, следствия – выше (см. Рисунок 5 на стр.52). Между ними прорисовываются причинно-следственные связи в виде стрелок, направленные от причины – к следствию.

Рисунок 5. Принцип построения дерева проблем

Здесь позволим себе небольшое отступление, касающееся дальнейшей логики нашей работы. Во многих руководствах по ЛСП следующим шагом является выделение центральной проблемы. Тем не менее, мы склонны утверждать, что трудно определить центральную проблему без построения «дерева проблем». Поясним, почему это так.

Из чего состоит дерево? Не гипотетическое «дерево проблем», а обычное живое дерево. Правильно – из корня, ствола и кроны. Наша модель («дерево проблем» является моделью проблемной ситуации) также состоит из корня, ствола и кроны. Корень – это «корни» проблемы, причины, по которым она возникла и которые обуславливают ее существование. Если обрубить корни, дерево умрет. Если устранить причины, проблема исчезнет. Ствол – это собственно описание проблемы или та центральная проблема, которую предлагается найти в самом начале. А крона – это те последствия, к которым приводит ее существование. Если мы обрубим крону дерева (устраним последствия существования проблемы), то ствол все равно будет стоять на виду (проблема на исчезнет), а потом и вовсе пустит новую поросль (устраненные последствия возникнут вновь). Иными словами, если мы сразу выберем центральную проблему, обозначим ее в качестве ствола, то сильно ограничим себя в проведении анализа. Очень часто бывает, что наше видение центральной проблемы ошибочно: то, что мы считали «самой главной проблемой» оказывается одним из следствий или всего лишь одной из причин более глобальной проблемы.

Составленное в результате качественно проведенного анализа дерево проблем должно выглядеть примерно так, как показано на Рисунке 6. Здесь серым цветом обозначены причины («корень»), желтым – сама проблема («ствол»), и зеленым – следствия проблемы («крона» дерева). Стрелками показаны причинно-следственные связи. Если вы не нашли корней, то не сможете решить проблему. Если не нашли ствол, то, в сущности, так и не поняли, какая именно проблема стоит перед вами. Если у вашего «дерева» отсутствует крона – это говорит о том, что либо вы не сможете оценить эффект от проделанной работы (то есть проблема вроде бы решена, но кому нужно ее решение и что оно даст непонятно), либо у вас есть свои, не совсем ясные причины скрывать от окружающих критерии эффективности вашей деятельности.

Рисунок 6. Примерная структура «дерева проблем»

Теперь давайте посмотрим на наше дерево немного с другой стороны. Представим его себе как разрезанную на множество кусочков картинку. Многие из читателей наверняка развлекались сами, собирая подобные головоломки в детстве (теперь это называется паззлы). Вычленение центральной проблемы, имея на руках множество кусочков – отдельных проблем, ее описывающих, похоже на нахождение в груде частичек картинки самого главного с точки зрения сюжета картины кусочка. Пока мы не соберем всю картинку, наверняка не сможем сказать, какой из кусочков нас интересует.

Другая сложность состоит в том, что, выбрав основную проблему заранее, мы сконцентрируемся на ее решении, в то время как основной проблемой может оказаться совсем другая! И выяснить это мы можем только в результате проведенного анализа.

Вспомним «медицинский» пример: если у вас болит живот, совсем не обязательно причиной боли является несвежий салат, поданный в кафе. В животе находится множество различные органов, и трехдневная диета из сухарей и жидкого чая может не только не устранить боль, но и в значительной степени поспособствовать вашему попаданию на операционный стол.

Еще об одной причине проведения подобного анализа мы говорили в главе «ЛСП- рабочий инструмент, а не готовое решение проблемы» Если вы уже решили, что и как будете делать, какие ресурсы вам нужны и откуда вы их возьмете, то зачем вам проводить анализ? Ведь все и так уже известно и определено заранее. Даже если вы решите провести анализ, все равно ничего нового не узнаете, и полученные результаты не будут отличаться от первоначально заданных условий. Проект теряет свою инновационность, перестает быть уникальным продуктом и превращается в процесс: мы будем следовать стандартному набору действий, взятому «с конвейера», который может оказаться далеко не самым эффективным решением проблемы. Согласитесь: если отбросить стереотипный подход и начать искать что-то новое, то вы, по большому счету, ничего не потеряете – ведь всегда можно вернуться к известному заранее стандартному, типовому пути решения проблемы. Однако в процессе поиска вы приобретете очень много: активность заинтересованных сторон, дополнительные важные аспекты проблемы, свежие идеи по их решению. Стоит попробовать!

Построение дерева 🌳 проблем — метод, принципы и правила

Дерево проблем – иерархическая структура, направленная не только на определение актуальных проблем, но и первопричину их появления, а также возможные пути решения проблемных ситуаций.

Миша Ряженка

Founder, Executive Partner

Дерево проблем – что это?

Дерево проблем – иерархическая структура, направленная не только на определение актуальных проблем, но и первопричину их появления, а также возможные пути решения проблемных ситуаций. Использоваться данный инструмент может любой организацией, столкнувшийся с необходимостью развития, устранения проблемных ситуаций.

Миша Ряженка

Founder, Executive Partner

Причинно-следственные связи – основной элемент системы

Между корнем и кроной системы должна прослеживаться четкая логика (по любому направлению). Ее отсутствие – верный признак того, что где–то была допущена ошибка, требующая обязательного пересмотра проблемы и ее причин, следствий.

Миша Ряженка

Founder, Executive Partner

Задачи и цели использования дерева проблем (v2)

Дерево поможет выделить центральный проблемный вопрос, определить полный объем информации по рассматриваемой проблеме, быстро ранжировать уже существующие в организации проблемы и не растрачивать ресурсы на решение проблемных ситуаций, разрешение которых является бессмысленным или невозможным в данный момент.

Миша Ряженка

Founder, Executive Partner

Дерево проблем

Использоваться данный инструмент может любой организацией, столкнувшийся с необходимостью развития, устранения проблемных ситуаций. Эффективность его применения возможна только при условии верного построения дерева и правильного определения всех его элементов.

Миша Ряженка

Founder, Executive Partner

Дерево проблем – что это? Основные понятия и определения

Анализ проблем – широко используемая в планировании методика, направленная на видение будущего, определение возможных его проблемных моментов, выявление отрицательных аспектов ситуации. Такое анализирование проводится с помощью дерева (таблица, схема, диаграмма), которое способствует более понятному восприятию положения.

Под деревом проблем подразумевается схема, система, в которой отражены актуальные трудности, причины их появления и следствия, которые могут последовать за ними. Термин «дерево» в данном контексте употреблено не случайно. Дело в том, что, как и живое растение, иерархическая система состоит из трех основных компонентов:

• Корень. Первоначальный уровень дерева. Здесь под корневой системой подразумеваются причины сложившихся ситуаций. Устранение корней у живого дерева ведет к его неминуемой гибели. Игнорирование корней (читай – причин) при построении иерархической системы приводит к невозможности решения главной проблемы (т.к. не определено, почему именно она возникла).
• Ствол. Центральным элементом иерархической структуры является его главная проблема. Она питается причина (корнями) возникновения и постепенно переходит в следствия (т.е. в крону)
• Крона. Завершающий уровень системы. Он подразумевает под собой следствия, которые вытекают из основного проблемного запроса. Резко обрубить крону можно. Но это не означает, что она перестанет существовать – со временем на стволе начнут появляться новые ветви и листки. Точно также происходит и с рассматриваемой иерархической структурой – игнорирование возможных следствий вовсе не означает их отсутствие.

Таким образом, дерево основывается на трех пластах: причины -> основной проблемный запрос -> следствия, вытекающие из главной проблемы. Часто бывает так, что первоначальное видение ключевой проблемной ситуации ошибочно, и реальное «зло» (с которым и следует бороться) находится в области корней (т.е. причин). Отражение всех трех уровней помогает разглядеть вопрос со всех возможных сторон и подобрать наиболее верный в конкретном случае путь его решения.

Миша Ряженка

Founder, Executive Partner

Причинно–следственные связи – основной элемент системы

Причинно–следственные связи являются ключевым элементом дерева. Между корнем и кроной системы должна прослеживаться четкая логика (по любому направлению). Ее отсутствие – верный признак того, что где–то была допущена ошибка, требующая обязательного пересмотра проблемы и ее причин, следствий.

Часто при формировании причинно–следственных связей возникает вопрос: а что из этого связь, а что – причина? Чтобы верно определить данные элементы иерархической системы, необходимо более детально проработать саму причину: дать более общее определение (название) либо напротив детализировать ее. Можно использовать расчленение одной крупной проблемы на несколько мелких (если это возможно). Для получения максимально точного результата анализа рекомендуется проводить его группой лиц (6-12 участников), каждый представитель которой имеет прямое отношение к исследуемой отрасли.

Миша Ряженка

Founder, Executive Partner

Задачи и цели использования дерева проблем

Поиск проблемы – это главная задача дерева (было бы странно, если было бы иначе). Однако, у иерархической системы причин и следствий имеется и ряд других целей, которые она способна решать при правильном подходе к составлению. Дерево поможет:

• Выделить центральный проблемный вопрос рассматриваемой отрасли и определить степень влияния на нее первопричин, узнать о возможных следствиях.
• Определить полный объем информации по рассматриваемой проблеме в удобном формате.
• Быстро ранжировать уже существующие в организации проблемы и предупредить зарождение новых.
• Не растрачивать ресурсы на решение проблемных ситуациях, разрешение которых является бессмысленным или невозможным в данный момент (необходимо разбираться с причинами).

Если просто обозначить проблему и начать ее решение, можно столкнуться с элементарной неэффективностью проводимых действий. Это может произойти из–за того, что решаемая проблема всего–навсего является следствием причины. Т.е. ее единичное устранение не гарантирует ее отсутствие в будущем (вспомним принцип отрыва листка от живого дерева). При построении же иерархического дерева можно получить более глубокие данные по проблеме.

Помимо цели «решение проблемы», дерево выполняет еще одну немаловажную задачу: поиск свежих идей по ситуации и повышение активности заинтересованных групп. Объясняется это коллективной работой над его созданием. Такой процесс заставляет не только включить мозг, но и докопаться до истины. В данном случае вы не используете универсальную методику улучшения ситуации «с конвейера», а действуете в рамках индивидуальных особенностей организации.

Миша Ряженка

Founder, Executive Partner

Построение дерева проблем – основные этапы выполнения

Анализировать проблемы рекомендуется в группе единомышленников, заинтересованных в нахождении оптимального решения сложившейся ситуации. В идеале проводить первичный анализ следует в рамках рабочей сессии, попросив каждого участника предоставить N–е количество трудностей (на отдельных карточках). На основе полученных результатов и проводится вся дальнейшая работа, которую можно представить в виде следующей последовательности:

• Разделение множества вопросов на несколько категорий: определяем, какие проблемы более значимые, как они влияют на актуальную ситуацию, почему их необходимо решить;
• Определение преобладающих проблемных факторов: находим основную проблему, которая и будет представлена в виде «древесного ствола»;
• Классификация всех проблем в соответствии с их типом: какие из множества (не основной) выделенных вопросов являются причинами, а какие — следствиями;
• Поиск наличия причинно–следственных связей между трудностями: продолжение предыдущего уровня по схеме «причина–проблема–следствие», составление логической причинно–следственно связи;
• Заключение всех запросов в иерархическую систему в соответствии с их уровнем: расположение элементов по приведенной ниже схеме.
• Обсуждение достигнутых результатов: подробно рассматриваем каждую логическую цепочку, устанавливаем ее значение в общей системе, определяем приоритеты в дальнейшей работе.

Завершенным процесс составления дерева считается только в том случае, если все участники, работавшие над его созданием, удовлетворены полученным результатом. Возведенная иерархическая система может использоваться для дальнейшего создания целей и задач, направленных на устранение имеющихся проблемных ситуаций.

Стоит помнить, что правильно составленное дерево должно иметь как минимум 4 уровня. Если созданная вами схема содержит всего три ряда, то это значит, что необходимо продолжить «копать» трудность, более глубоко изучая ее причины.

Миша Ряженка

Founder, Executive Partner

Каждая проблема имеет свое место

Корни, ствол, крона – в причинно–следственном дереве каждый этот элемент представляет собой отдельный уровень: нижний, центральный, верхний соответственно. Построение иерархической системы начинается с центрального уровня – т.е. основного проблемного запроса. От него следует задавать вопрос «Почему». Ответ на него будет располагаться на нижнем уровне. Если к найденной причине можно подобрать следующее объяснение «Почему», то добавляется еще один нижний уровень, содержащий в себе причину возникновения первой причины основной проблемы. Продолжается так до тех пор, пока все причины не будут исчерпаны. Когда это произошло, переходим к другой первой причине и повторяет действия.

На верхнем уровне в системе размещается следствие. Для его определения мы также задаем вопрос от основной проблемы. Но только на этот раз он звучит как «Что из этого следует» или «К чему это приводит». В данном случае цепочка также продолжается до тех пор, пока это возможно. После завершения логической причинно–следственной цепи осуществляется переход к другой системе. В итоге должна получиться схема, состоящая из нескольких уровней: самые нижние – это причины причин; средний – основная проблема (он один); верхние – следствия проблемного вопроса и следствия следствий.

Миша Ряженка

Founder, Executive Partner

Наглядный пример разработки дерева проблем

Для наглядности и лучшего понимания приведем пример поэтапного составления дерева проблем:

• Главная проблема – неудобный график работы;
• Основные причины – 1) плохая работа методистов, 2) низкий уровень менеджмента;
• Причины причин:* Отсутствие достаточной обратной связи, нехватка методистов, недостаточный стимул для выполнения качественной работы.
• Маленькое финансирование, отсутствие аудиторий, непродолжительные перерывы.
• Основные следствия – 1) мало времени на еду, 2) недосып.
• Следствия следствий:* Питание всухомятку;
• Ухудшение здоровья.

Подробно расписанная иерархическая система представлена на рисунке ниже.

Казалось бы, обычный недосып, неужели он может представлять проблему для высшего учебного заведения? Оказывается, может. Причем не одну, а сразу несколько: от падения успеваемости учащихся до серьезного ухудшения их здоровья (падение резкости слуха, заболевания желудка и т.д.).

При этом подробное рассмотрение проблемного вопроса позволило не только определить «А что будет, если…», но и точно установить первопричины происшедшего. Проведенный анализ показал, что для нормализации ситуации необходимо рассмотреть вопрос продолжительности перемен, финансирования деятельности методистов, повысить уровень менеджмента в целом и не только. За несколько дней проблемы такого масштаба решить не удастся. Но постоянно работая над данным вопросом, количество следствий будет пропадать. Например, обеспечив нормальное количество аудиторий для студентов, можно понизить уровень ухудшения слуха (т.к. теперь учащимся не придется обучаться в одной аудитории, напрягая свой слух для получения нужной информации). Таким же образом осуществляется работа и над другими логическими цепочками.

Миша Ряженка

Founder, Executive Partner

Главные принципы построения иерархической системы

Чтобы разработанное дерево проблем было удобно в использовании и помогло достигнуть организации необходимый результат, необходимо верно произвести работу над его построением. Данный процесс производится по следующим принципам:

• Графичность. Изображать причинно–следственную цепочку единым текстом не стоит. Представленная в таком виде информация крайне трудно воспринимается, из–за чего повышается риск упустить что–то важно при решении проблемы.
• Детализация. При возможности следует каждый пункт максимально детализировать. К примеру, не «короткий обеденный перерыв», а «короткий перерыв длиной 15 минут». Детали помогут более точно установить значимость конкретного элемента в системе и условия его устранения (сроки, затраты).
• Краткость. В данном случае подразумевается не просто краткое изложение информации (что тоже немаловажно для лучшего восприятия), но и максимальное расщепление крупных элементов на отдельные. К примеру, не «нехватка методистов и опыта у них», а отдельно «нехватка методистов» и «нехватка опыта у методистов». В первом случае (до сокращения) непонятно, какой именно вопрос следует решать. А разделенном варианте все четко: необходимо дополнить коллектив опытными специалистами и повысить опыт уже работающих сотрудников.

Ну и самым важным принципом построения дерева является последовательность. О ней было неоднократно сказано раннее (причинно–следственные связи).

Миша Ряженка

Founder, Executive Partner

Преимущества и недостатки использования иерархической системы

Иерархическая система под названием «Дерево проблем» нашла свое применение во многих областях: от учебных учреждений до мировых производителей. Объясняется это ее эффективностью и доступностью. Изображенная в графическом формате структура делает информацию более понятной, доступной и лаконичной, что способствует оперативному нахождению решений по конкретной ситуации.

Также достоинством данного метода построения причинно–следственных связей является полнота описания процесса. Объясняется это возможностью безграничного продолжения уровней до того момента, пока не будут определены первоначальная причина и конечное следствие.

К преимуществам относится и реальная эффективность. Трудности, выстроенные в виде причинно–следственных цепочек, решаются значительно быстрее, т.к. в данном случае воздействие производится точечно. Организация устраняет причину, т.е. корень проблемы, что приводит к полному исключению последней. Без составления такой структуры, чаще всего, устранению в первую очередь подвергаются следствия (крона), что никак не влияет на главную проблему.

К недостаткам такой системы относится только субъективность. Происходит это из–за того, что каждый участник сессии по составлению дерева воспринимает проблему со своей точки зрения, рассматривая ее в рамках индивидуальных убеждений, желаний. К слову, именно поэтому рекомендуется работать над созданием дерева в команде. Групповое составление иерархической системы позволяет оценить ситуацию объективно, изучив каждое субъективное мнение отдельно.

Миша Ряженка

Founder, Executive Partner

Стоит попробовать к применению…

Использовать дерево можно как в коммерческих целях (повышение уровня продаж магазина, улучшение имиджа бренда), так и в личных (личностное развитие, карьерный рост). Данный метод универсален в своем применении и не устанавливает перед использующими его участниками строгих границ. Поэтому попробовать его использовать следует каждому.