Как составить диагноз при ибс

Как составить диагноз при ибс

ИБС. Стабильная стенокардия напряжения

Республиканский центр развития здравоохранения

Версия: Клинические протоколы МЗ РК – 2015 (Казахстан)

Категории МКБ:
Другие формы стенокардии (I20.8)

Разделы медицины:
Кардиология

Общая информация

Краткое описание

Рекомендовано
Экспертным советом
РГП на ПХВ «Республиканский центр развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан
от «30» ноября 2015 года

Протокол № 18

Стабильная коронарная болезнь сердца характеризуется эпизодами обратимого несоответствия между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой, чаще всего, по атеросклеротически пораженному коронарному руслу. Клиническим проявлением таких симптомов ишемии/гипоксии, как правило, является преходящий дискомфорт в груди, который индуцируется физическим или психоэмоциональным напряжением и воспроизводим, но также может возникать спонтанно. Стабильной считается стенокардия в том случае, если ее симптомы имеют неизменный характер на протяжении, как минимум 2 месяцев.
Стабильная стенокардия также включает в себя следующее после острого коронарного синдрома (ОКС) стабильное состояние, часто бессимптомное [1]. А также продолжительное до начала появления симптомов состояние атеросклеротического поражения сосудов.

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: ИБС. Стабильная стенокардия напряжения.

Код протокола:

I 20.8 Другие формы стенокардии.

Сокращения, используемые в протоколе: смотреть Приложение1 клинического протокола.

Дата разработки/пересмотра протокола: 2015 год.

Категория пациентов: взрослые.

Пользователи протокола: врачи общей практики, терапевты, кардиологи, интервенционные кардиологи, кардиохирурги.

Классы рекомендаций по проведению процедур или лечения

Класс I достоверные доказательства и/или единство мнений экспертов в том, что данная процедура или вид лечения целесообразны, полезны и эффективны
Класс II противоречивые доказательства и/или расхождения во мнениях экспертов о пользе/эффективности процедуры или лечения.
Класс IIа преобладают доказательства/мнения в поддержку пользы/эффективности.
Класс IIb польза / эффективность недостаточно подтверждена доказательствами/мнениями экспертов.
Класс III достоверные доказательства и/или единство мнений экспертов в том, что данная процедура или вид лечения не являются полезными/эффективными, а в ряде случаев могут быть вредными.
Уровень доказательности А Данные, полученные в нескольких рандомизированных клинических исследованиях или при мета-анализе.
Уровень доказательности В Данные, полученные в одном рандомизированном исследовании или нерандомизированных исследованиях.
Уровень доказательности С Только единое мнение экспертов, изучение конкретных случаев или стандарт лечения.

Облачная МИС “МедЭлемент”

Облачная МИС “МедЭлемент”

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

  • Подключено 300 клиник из 4 стран 
  • 1 место – 800 RUB / 5500 KZT / 27 BYN в месяц

Классификация

Клиническая классификация

Таблица 1– Классификация тяжести стабильной стенокардии согласно классификации Канадского кардиоваскулярного общества

ΦК  Признаки
I Обычная повседневная физическая активность (ходьба или подъем по лестнице) не вызывает стенокардии. Боли возникают только при выполнении очень интенсивной, или очень быстрой, или продолжительной физической нагрузки
II Небольшое ограничение обычной физической активности, что означает возникновение стенокардии при быстрой ходьбе или подъеме по лестнице, на холоде или в ветреную погоду, после еды, при эмоциональном напряжении, или в первые несколько часов после пробуждения; во время ходьбы на расстояние более двух кварталов (>200 м) по ровной местности или во время подъема по лестнице более, чем на один пролет в обычном темпе при нормальных условиях.
III Значительное ограничение обычной физической активности – стенокардия возникает в результате спокойной ходьбы на расстояние от одного до двух кварталов (100-200 м) по ровной местности или при подъеме по лестнице на один пролет в обычном темпе при нормальных условиях.
IV Невозможность выполнения какой-либо физической нагрузки без появления дискомфорта, или стенокардия может возникнуть в покое, при незначительных физических нагрузках.

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических исследований, проводимый на амбулаторном уровне

Основные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:

– ОАК;

– ОАМ;

– биохимический анализ крови (определение креатинина и клиренса креатинина, АЛТ, глюкозы, липидного спектра (определение общего холестерина, ЛПНП, ЛПВП, триглицеридов);

– Электрокардиограмма (ЭКГ) в покое;

– Эхокардиография (ЭхоКГ) в покое;

– Рентгенография органов грудной клетки у отдельных пациентов

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:

– Гликированный гемоглобин

– ИФА гормонов щитовидной железы

– Определение кратининкиназы

– Определение NT-proBNP/BNP сердечная недостаточность

– Определение высокочувствительный тропонин количественный метод (дестабилизация)

– Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру при аритмии

– Стресс ЭКГ (велоэргометрия/тредмил)

– Стресс-ЭхоКГ с физической нагрузкой/добутамином

– УЗДГ сонных артерий

– Сцинтиграфия миокарда (однофотонная эмиссионная компьютерная томография)

– Магнитно-резонансная томография (МРТ)

– Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ)

– Компьютерная томография коронарных артерий

– Коронарная ангиография (КАГ)

– УЗИ щитовидной железы.

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.

Основные и дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне: обследования, не проведенные на амбулаторном уровне.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне: обследования, не проведенные на амбулаторном уровне.

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: не проводятся.

Диагностические критерии постановки диагноза

Жалобы и анамнез

Жалобы

: основной симптом стабильной стенокардии – чувство дискомфорта или боль в грудной клетке (таблицы 2 и 3).

Таблица 2– Симптомокомплекс стенокардии

Признаки

 Характеристика
Локализация боли/дискомфорта наиболее типичная за грудиной, чаще в верхней части, симптом «сжатого кулака».
Иррадиация в шею, плечи, руки, нижнюю челюсть чаще слева, эпигастрий и спину, иногда может быть только иррадиирующая боль, без загрудинной.
Характер неприятные ощущения, чувство сжатия, стеснения, жжения, удушья, тяжести.
Продолжительность (длительность) чаще 3-5 мин
Приступообразность имеет начало и конец, нарастает постепенно, прекращается быстро, не оставляя неприятных ощущений.
Интенсивность (выраженность) от умеренной до нестерпимой.
Условия возникновения приступа/боли физическая нагрузка, эмоциональное напряжение, на холоде, при обильной еде или курении.
Условия (обстоятельства) вызывающие прекращение боли прекращение или уменьшение нагрузки, приемом нитроглицерина.
Однотипность (стереотипность) характерен для каждого пациента свой стереотип болей
Сопутствующие симптомы и поведение больного положение больного застывшее или возбужден, одышка, слабость, усталость, головокружение, тошнота, потливость, тревога, м. б. спутанность сознания.
Давность и характер течения заболевания, динамика симптомов выяснить течение заболевания у каждого пациента.


Таблица 3– Клиническая классификация болей в грудной клетке

Типичная стенокардия (определенно)

Отвечает трем из представленных критериев:

– загрудинный дискомфорт с типичными характеристиками

– спровоцированный физическим напряжением или эмоциональным стрессом

– купирующийся после отдыха или приема нитроглицерина
Атипичная стенокардия (вероятно) Отвечает двум из представленных критериев
Некардиальная боль Отвечает одному или ни одному из представленных критериев

Физикальное обследование

:
Во время физикального обследования пациента (при подозрении) со стенокардией важно оценить наличие:

– анемии,

– артериальной гипертонии,

– клапанных заболеваний сердца,

– гипертрофической обструктивной кардиомиопатии и аритмий в анамнезе;

– расчет индекса массы тела (ИМТ);

– исключить наличие некоронарных сосудистых заболеваний (провести пальпацию периферического пульса и аускультацию сонных и бедренных артерий) и других сопутствующих состояний, таких как заболевание щитовидной железы, заболевания почек и диабет;

– исключить появление и/или усиление загрудинных болей при пальпации (делает диагноз ИБС менее вероятным);

– во время эпизода ишемии миокарда или сразу после него, выслушать третий и четвертый сердечные тоны и выявить признаки недостаточности митрального клапана. Однако, такие признаки быстро ускользают и являются неспецифичными [1].

Лабораторные исследования
Основное (первая линия) исследование у пациентов с подозрением на ИБС включает стандартное лабораторное обследование (таблица 4), которое может быть проведено в амбулаторных условиях.

Таблица 4 Основные лабораторные исследования при верификации диагноза или при оценке пациента с ИБС с целью оптимизации медикаментозной терапии

Рекомендации

 Класс Уровень
Если во время оценки предполагается клиническая нестабильность или ОКС, рекомендуются повторные определения высокочувствительного сердечного тропонина Т или I для выявления некроза миокарда. I A
У всех пациентов рекомендуется проводить полный анализ крови, включая гемоглобин и подсчет лейкоцитов. I B
Рекомендуется проводить скрининг на наличие СД 2 типа у всех пациентов с ИБС или при подозрении на ИБС, путем определения уровня глюкозы натощак и гликированного гемоглобина HbA1c и дополнительного проведения глюкозотолерантного теста (ГТТ), если HbA1c и уровень глюкозы натощак неубедительны. I B
У всех пациентов рекомендуется измерение креатинина и определение почечной функции (клиренс креатинина). I B
У всех пациентов рекомендуется определение липидного профиля натощак (включая ЛПНП)d I C
При клиническом подозрении на заболевание щитовидной железы, рекомендуется оценить функцию щитовидной железы. I C
Анализы функции печени рекомендуется проводить всем пациентом в ранние сроки от начала терапии статинами. I C
Рекомендуется определение креатинкиназы у пациентов, принимающих статины и с жалобами на симптомы, указывающих на миопатию. I C
Измерение BNP/NT-proBNP должно быть рассмотрено у пациентов при подозрении на сердечную недостаточность IIa C

ОКС- острый коронарный синдром; BNP- тип В натрийуретический пептид; HbA1c- гликированный гемоглобин; ЛПНП- липопротеин низкой плотности; NT-proBNP- Терминальный N натрийуретический пептид протипа В; СД 2 типа- сахарный диабет 2 типа.

Почечная дисфункция может возникнуть в связи с артериальной гипертонией, сахарным диабетом или реноваскулярным заболеванием, и оказывает негативное влияние на прогноз у пациентов со стабильной стенокардией. Следовательно, основная функция почек должна быть оценена при помощи определения скорости клубочковой фильтрации (СКФ), используя метод Кокрофт-Голта, основанный на креатинине (или цистатине-С) [4], MDRD[4] или CKD-EPI [6].

Инструментальные исследования:

Электрокардиограмма покоя

(I C) рекомендуется всем пациентам, а также во время или немедленно после эпизода боли/дискомфорта в грудной клетке и при наличии симптомов, указывающих на возможную нестабильность течения ИБС.

Суточное мониторирование ЭКГ

показано при нарушении ритма сердца (I C) и подозрении на вазоспастическую стенокардию (IIа C) [12].

Эхокардиография покоя

показана всем пациентам для идентификации нарушений региональной сократимости, оценки систолической и диастолической функции сердца, измерения фракции выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) с целью стратификации риск (I B). Может быть обнаружено локальное нарушение движения стенок ЛЖ, что повышает вероятность ИБС, патология клапанов или гипертрофическая кардиомиопатия. Тканевая допплерография и измерение скорости деформации могут быть полезными в выявлении сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса левого желудочка [13]. Нарушение диастолического наполнения ЛЖ является первым признаком активной ишемии и может указывать на наличие микроваскулярной дисфункции у пациентов, которые жалуются на одышку, которая расценивается в данном случает как эквивалент стенокардии .
Проведение ЭхоКГ может быть дополнено ультразвуковым исследованием сонных артерий. Выявление утолщения интимы-медиа и/или наличие бляшки говорит об атеросклеротическом поражении сосудов, что повышает предтестовую вероятность ИБС для дальнейших диагностических мероприятий [14].

Магнитно-резонансная томография сердца

также может быть использована для выявления структурной патологии сердца и оценки функции желудочка. Использование МРТ сердца рекомендуется пациентам, у которых, трансторакальная эхокардиография не в состоянии ответить на клинический вопрос (обычно вследствие узкого акустического окна) и при отсутствии противопоказаний к проведению МРТ сердца [15].
 

Рентгенография органов грудной клетки

особенно важна при оценке пациентов с болью в грудной клетке с атипичными проявлениями или при подозрении на патологию легких (I C), которая может отягощать течение стабильной ИБС, а также в оценке пациентов при подозрении на сердечную недостаточность (IIа) C[16].

Оценка претестовой вероятности ишемии 
Как только установлен диагноз ИБС, последующие решения по ведению пациента зависят от тяжести симптомов, риска возникновения последующих кардиальных событий и предпочтений пациента. Перед выбором неинвазивных методов исследования необходимо определить индивидуальную предтестовую вероятность (ПТВ) ишемии, основанную на данных возраста, пола и клинической классификации болей в грудной клетке (типичная, атипичная, неангинальная) (Таблица 3).
Перед любым тестированием должно быть оценено общее состояние здоровья, сопутствующие патологии и качество жизни пациента. Если в ходе оценки решено, что реваскуляризация маловероятна, то дальнейшее исследование может быть сокращено до показанного выше клинического минимума с назначением соответствующей терапии, в которую может быть включена пробная антиангинальная терапия, даже если диагноз ИБС не полностью подтвержден [17].

Таблица 5 Клинический предварительный тест вероятности ишемии у пациентов с симптомами стабильной боли в грудной клетке (%)

  Типичная Атипичная Неангинальная боль
Возраст муж жен муж жен муж жен
30-39 59 28 29 10 18 5
40-49 69 37 38 14 25 8
50-59 77 47 49 20 34 12
60-69 84 58 59 28 44 17
70-79 89 68 69 37 54 24
Более 80 93 76 78 47 65 32

ЭКГ- электрокардиограмма; ПТВ- предварительный тест вероятности; СКБС- стабильная коронарная болезнь сердца.

– Группы пациентов с ПТВ <15% (белые ячейки) имеют низкую вероятность ИБС и, следовательно, ведение данных пациентов возможно без дальнейшего обследования. У пациентов с низким уровнем ПТВ < 15%, необходимо исключить другие причины боли в грудной клетке и оценить факторы риска развития ССЗ по шкале риска SCORE с проведением профилактических мероприятий. Таким пациентам нет необходимости выполнять какие-либо неинвазивные стресс тесты.

– Группе пациентов с ПТВ в пределах 15-65% (голубые ячейки) в обязательном порядке провести ЭКГ-тест с физической нагрузкой в качестве первичного обследования. При невозможности его выполнения провести стресс-тест с неинвазивной визуализацией (стресс-ЭхоКГ и др.).

– Группе пациентов с ПТВ 65-85% (розовые ячейки) должно быть проведено исследование неинвазивной визуализации и стратификация риска последующих событий на основании данных неинвазивных исследований.

– У группы пациентов с ПТВ >85% (красные ячейки) с высокой претестовой вероятностью и/или тяжелыми симптомами стенокардии могут быть направлены на раннюю инвазивную коронарную ангиографию (КАГ) без выполнения нагрузочного тестирования. Если в будущем реваскуляризация вряд ли будет приемлема, из-за тяжелых сопутствующих заболеваний или отказа пациента, дальнейшая тактика может ограничиваться соответствующей оптимальной антиангинальной терапией [1].


Рисунок 1 – Неинвазивное тестирование у пациентов с подозрением на ИБС

Неинвазивные стресс-тесты в диагностике ИБС
Перед любым тестированием должно быть оценено общее состояние здоровья, сопутствующие патологии и качество жизни пациента. Если в ходе оценки решено, что реваскуляризация маловероятна, то дальнейшее исследование может быть сокращено до показанного выше клинического минимума с назначением соответствующей терапии, в которую может быть включена пробная антиангинальная терапия, даже если диагноз ИБС не полностью подтвержден.

Электрокардиограмма с физической нагрузкой (тредмил/ велоэргометр) является методом выбора у пациентов с ПТВ 15-65% (таблица 6). Важным диагностическим ЭКГ – критерием во время выполнения исследования является горизонтальная или нисходящая депрессия сегмента ST≥ 0,1 мV, сохраняющаяся по крайней мере в течение 0,06-0,08 сек после J-точки в одном и более отведениях ЭКГ. Стоит отметить, что примерно у 15% пациентов диагностические изменения сегмента ST появляются только во время стадии восстановления.

Таблица 6– Показания для проведения ЭКГ теста с физической нагрузкой при диагностике ИБС[1]

Рекомендации

 Класс Уровень
ЭКГ с физической нагрузкой рекомендована в качестве первичного исследования для установления диагноза ИБС у пациентов с симптомами стенокардии и промежуточной ПТВ (15-65%), в отсутствии антиишемических препаратов, за исключением случаев, когда пациенты не могут выполнять физическую нагрузку или при наличии на ЭКГ изменений, не позволяющих оценить ЭКГ. I B
Стресс визуализация рекомендована в качестве варианта первичного исследования, если есть специалисты и позволяют возможности. I B
ЭКГ с физической нагрузкой должна быть рассмотрена у пациентов, на фоне терапии, для оценки контроля симптомов ишемии. IIa C
Не рекомендовано проведения ЭКГ с физической нагрузкой у пациентов с депрессией сегмента ST ≥1 mV на ЭКГ в покое или принимающих дигиталис. III C

ИБС -ишемическая болезнь сердца; ЭКГ- электрокардиограмма; ПТВ- предтестовая вероятность; СКБС- стабильная коронарная болезнь сердца.
 

Стресс эхокардиография выполняется с физической нагрузкой (тредмил или велоэргометр) или с применением фармакологических препаратов (таблица 7). Физическая нагрузка более физиологична, чем фармакологические препараты, а также позволяет получить дополнительные данные, такие, как время выполнения теста, объем нагрузки, изменения частоты сердечных сокращений, артериального давления и ЭКГ. Таким образом, физическая нагрузка является методом выбора, когда это возможно.
С другой стороны, фармакологический тест является предпочтительным, когда уже существует значительное патологическое движение стенки и/или когда пациент не в состоянии адекватно выполнять физическую нагрузку.
Фармакологическим препаратом выбора является добутамин [18].

Таблица 7 Показания к проведению стресс эхокардиографии (стресс-тест с визуализацией) в диагностике ИБС

Рекомендации

 Класс Уровень
Стресс тест с визуализацией должен быть рекомендован в качестве первичного исследования для диагностики ИБС, если ПТВ находится между 66-85% или если ФВЛЖ <50% у пациентов без типичной стенокардии. I B
Стресс тест с визуализацией рекомендован пациентам с патологическими изменениями на ЭКГ в покое, препятствующими интерпретации изменений на ЭКГ во время стресса. I B
По мере возможности стресс тест с физической нагрузкой более рекомендован, чем фармакологический стресс. I С
Стресс тест с визуализацией должен быть рассмотрен у пациентов с ранее проведенной реваскуляризацией (ЧКВ или АКШ) IIa B
Стресс тест с визуализацией должен быть рассмотрен для оценки функциональной тяжести промежуточных поражений по данным коронарной артериографии. IIa B

АКШ-аорто-коронарное шунтирование, ЭКГ- электрокардиограмма; ЧКВ-чрескожное вмешательство; ПТВ- предтестовая вероятность; СКБС- стабильная коронарная болезнь сердца.

Однофотонная эмиссионная компьютерная томография проводится для получения изображения регионального поглощения индикатора, что отражает относительный региональный кровоток миокарда. При проведении исследования, снижение перфузии миокарда характеризуется снижением поглощения изотопного индикатора при нагрузке по сравнению с поглощением в состоянии покоя. Транзиторная ишемическая дилатация и послестрессовое снижение фракции выброса (ФВ) являются важными неперфузионными предикторами тяжести ИБС [19].

Позитронно-эмиссионная томография превосходит ОФЭКТ для диагностики ИБС с точки зрения качества изображения, интерпретации и диагностической точности. Тем не менее, сканеры ОФЭКТ и радиоактивные индикаторы визуализации более доступны, чем сканеры ПЭТ. Следовательно, при сравнении с другими техниками стресс визуализации, ПЭТ менее часто используется для диагностики ИБС. ПЭТ обладает уникальной способностью определять количественный кровоток в мл/мин/гр, что позволяет определять микроваскулярную стенокардию [19].

Стресс-тест магнитно-резонансной томографии (МРТ) сердца совместно с инфузией добутамина может быть использован для выявления патологического движения стенки, вызванного ишемией. Эта техника имеет сравнимый со стресс эхокардиографией с добутамином профиль безопасности. Последние исследования подтвердили хорошую диагностическую точность визуализации перфузии при МРТ сердца при 1,5 Тесла [20].

Неинвазивные методы для оценки коронарной анатомии.
Компьютерная томография (КТ) коронарных артерий может быть выполнена без введения контрастного вещества или после внутривенного введения йодсодержащего контраста (таблица 8).
Мультидетекторные ряды КТ позволяет обнаружить кальцификацию коронарных артерий без контрастного усиления. Пиксили выше порога 130 единиц Хаунсфилда (HU) определяют кальцификацию, количественный подсчет кальцинированных поражений проводится с использованием «шкалы Агатстон». Кальцификация коронарных артерий является исключительно следствием коронарного атеросклероза (за исключением больных с почечной недостаточностью). Степень кальцинации определяет выраженность атеросклеротического поражения, но четкой связи со степенью стеноза коронарной артерии нет.
При проведении КТ с внутривенным введение контрастного вещества визуализируется просвет коронарных артерий. Специфичность КТ снижается по мере увеличения степени кальцификации коронарных артерий. Резонным считается не проводить КТ коронарных артерий при индексе кальцификации по шкале Агатсона> 400 [21].

Таблица 8 – Использование компьютерной томографии коронарных артерий для диагностики ИБС.

Рекомендации

 Класс Уровень
КТ коронарных артерий должна быть рассмотрена в качестве альтернативы стресс визуализации для исключения ИБС у пациентов с низким промежуточным уровнем ПТВ, в случаях, когда можно получить хорошее качество изображения. IIa C
КТКА должна быть рассмотрена у пациентов с низким промежуточным уровнем ПТВ, если ЭКГ-тест с физической нагрузкой или стресс-тест с визуализацией были сомнительными, или при наличии противопоказаний к стресс-тесту, если ожидается получение хорошего диагностического изображения КТКА. IIa C
Не рекомендуется определение кальцификации коронарных артерий с помощью КТ для определения степени стеноза коронарных артерий. III C
КТКА не рекомендуется пациентам с ранее проведенной коронарной реваскуляризацией. III C
КТКА не рекомендуется в качестве «скринингового» теста у асимптоматических пациентов при отсутствии клинических признаков ИБС. III C

КТКА- компьютерная томография коронарных артерий. ЭКГ-электрокардиограмма; ПТВ- предтестовая вероятность

Инвазивные методы оценки коронарной анатомии.

Коронарная ангиография

Ангиография коронарных артерий

.
Коронарная ангиография (КАГ) является методом выбора для стратификации риска и выбора стратегии лечения у пациентов с тяжелой ИБС и высоким риском нежелательных событий. При необходимости рекомендуется проведение подсчета фракционного резерва кровотока (ФРК).
КАГ показана пациентам с типичной стенокардией и сниженной ФВЛЖ <50%, а также пациентам определенных профессий (пилоты и др.).
КАГ не следует проводить пациентам, которые отказываются от инвазивных процедур и реваскуляризации, не являются кандидатами для ЧКВ или АКШ, а также пациентам, у которых не ожидается улучшение функционального статуса или качества жизни при проведении реваскуляризации [11].
Стратификация рисков нежелательных кардиальных событий проводится на основе неинвазивных тестов и инвазивной КАГ. Неинвазивные стресс-тесты помогают установить вероятность обструктивного поражения коронарных артерий с достаточно высокой степенью достоверности. Таким образом, КАГ крайне редко необходима для установления или исключения диагноза ИБС, такие ситуации могут возникать у пациентов, которые не могут пройти стресс-тесты.
Стресс тесты с визуализацией (стресс ЭхоКГ, ОФЭКТ, Стресс МРТ, перфузионная ПЭТ) имеют высокий уровень рекомендаций и доказательности для пациентов со средней предтестовой вероятностью ишемии (15-85%), КАГ для пациентов с высокой предтестовой вероятностью ишемии более 85% (таблица 9).

Таблица 9 – Показания для диагностических исследований при подозрении на стабильную стенокардию[11]

Бессимптомная Симптомная
Предтестовая вероятность
Низкая (<15%) Средняя (15-85%) Высокая (>85%)
  Класс Уровень Класс Уровень Класс Уровень Класс Уровень
Анатомическое выявление ИБС
Инвазивная ангиография III A III A IIв A I A
КТ ангиография III B III С IIа A III B
Функциональный тест
Стресс Эхо III A III A I A III A
ОФЭКТ III A III A I A III A
Стресс МРТ III B III С I A III B
Перфузионная ПЭТ III B III С I A III B
Комбинированная или гибридная визуализация
  III С III С IIа В III В

Стресс тесты с визуализацией (стресс эхо, ОФЭКТ, Стресс МРТ, перфузионная ПЭТ) имеют высокий уровень рекомендаций и доказательности для пациентов со средней предтестовой вероятностью ишемии (15-85%), КАГ для пациентов с высокой предтестовой вероятностью ишемии более 85%.

Стратификация риска стабильной стенокардии 

Стратификация рисков

нежелательных кардиальных событий проводиться на основе неинвазивных тестов и инвазивной КАГ. Ежегодная смертность >3% в год определяется как высокий риск возникновения события. У таких пациентов реваскуляризация имеет потенциальный эффект улучшения прогноза. Пациентами с низким риском событий являются те, у которых риск смерти в течение года составляет <1%. Пациенты с промежуточным риском событий имеют риск смерти в течение года ≥1%, но ≤3%.
 

Последовательность оценки риска можно охарактеризовать следующим образом:

1)

Стратификация риска по клинической оценке

: возраст, диабет, АГ, курение и повышенный уровень общего холестерина, хроническая патология почек или периферических сосудов, перенесенный ранее инфаркт миокарда, наличие сердечной недостаточности являются важными факторами при стратификации риска и предикторами неблагоприятного исхода.

2)

Стратификация риска по функции левого желудочка

: пациент с ФВЛЖ <50% относится к высокому риску по сердечно-сосудистой смертности (ежегодная смертность >3%), даже без учета дополнительный факторов риска, таких как степень ишемии. У таких пациентов при необходимости должны быть использованы методы стресс визуализации вместо ЭКГ с физической нагрузкой. Всем пациентам при подозрении на стабильную стенокардию рекомендуется проведение ЭхоКГ в покое (IC).

3)

Стратификация риска с использованием тестирования

для выявления ишемии миокарда представлена в таблице 10.

Таблица 10 – Стратификация риска на основании стресс-тестирования

Рекомендации

 Класс Уровень
Рекомендуется проведение стратификации риска, основанного на клинической оценке и результате стресс теста, первоначально проведенного для постановки диагноза ИБС. I B
Рекомендуется проведение дополнительной стресс визуализации для стратификации риска пациентам при сомнительном результате ЭКГ на фоне физической нагрузкиd. I B
Рекомендуется проведение стратификации риска пациентам со стабильной ИБС после значимых изменений в симптомах с использованием стресс ЭКГ (за исключением случаев, когда пациенты не могут выполнить физическую нагрузку или имеются изменения на ЭКГ, которые делают ее нечитабельной). I B
Рекомендуется проведение стресс визуализации для стратификации риска у пациентов с ИБС при ухудшении состояния, если расположение и степень ишемии могут повлиять на принятие клинического решения. I B
Проведение фармакологической стресс эхокардиографии или ОФЭКТ должны быть рассмотрены у пациентов с БЛНПГ. IIa B
Проведение стресс эхокардиографии или ОФЭКТ должны быть рассмотрены у пациентов с каодиостимулятором. IIa B

ЭКГ- электрокардиограмма; БЛНПГ- блокада левой ножки пучка Гиса. СКБС, ОФЭКТ- однофотонная эмиссионная компьютерная томография.
 

4)

Стратификация риска при инвазивной или неинвазивной коронарной артериографии

у пациентов со стабильной ИБС представлена в таблице 11.

Таблица 11 – Стратификация риска при инвазивной или неинвазивной коронарной артериографии у пациентов со стабильной ИБС

Рекомендации

 Класс Уровень
Рекомендовано проведение инвазивной КАГ (с определением FFR при необходимости) для стратификации риска у пациентов с тяжелой стабильной стенокардией (III ФК по Классификации Канадского Кардиоваскулярного Общества) или клиническим профилем, предполагающим высокий риск события, особенно при неадекватном ответе симптомов на медикаментозную терапию. I C
Рекомендовано проведение инвазивной КАГ (с определением FFR при необходимости) для стратификации риска у пациентов с незначительными симптомами или при отсутствии симптомов на фоне медикаментозной терапии, у которых отмечается высокий риск развития событий при неинвазивной стратификации риска и проведение реваскуляризации может улучшить прогноз. I C
Рекомендовано рассмотрение проведения инвазивной КАГ (с FFR при необходимости) для стратификации риска у пациентов с неубедительным диагнозом по данным неинвазивного обследования или при разноречивых результатах, полученных разными неинвазивными методами. IIa C
Если доступно КТКА для стратификации риска, возможна переоценка тяжести стеноза в сегментах с выраженной кальцификацией, особенно у пациентов с высоким промежуточным ПТВ. Дополнительная стресс визуализация может понадобиться у пациента с незначительными симптомами или отсутствием их до направления на инвазивную КАГ. IIa C

КТКА- компьютерная томография коронарных артерий; FFR- частичный резерв кровотока; ПТВ- предварительный тест вероятности.

Результаты основных неинвазивных стресс тестов
Показателями неблагоприятного клинического течения у больных со стабильной стенокардией напряжения служат размеры дефекта перфузии и/или проявления дисфункции ЛЖ, обнаруживаемые при радионуклидной сцинтиграфии, а также степень патологического движения стенки левого желудочка и количество вовлеченных сегментов, выявляемые при ЭхоКГ, индуцированные физической нагрузкой или фармакологическими препаратами.

Результаты основных неинвазивных стресс тестов, указывающие на высокую степень риска, представлены в таблице 12. Пациенты высокого риска согласно указанным критериям должны быть направлены на инвазивную коронарную ангиографию (КАГ) с определением фракционного резерва кровотока при необходимости (рисунок 2).

Пациенты среднего риска (смертность 1–3 % в год), у которых по результатам стресс теста выявлена ишемия без критериев высокого риска, или площадь ишемии от 1 до 10%, или другая ишемия ниже высокого риска по результатам однофотонной эмиссионной компьютерной томографии, по данным МСКТ поражение крупных или проксимальных частей коронарных артерий, но не высокий риск, нуждаются в оптимальной медикаментозной терапии и обсуждении инвазивной КАГ с учетом сопутствующих заболеваний и предпочтений пациента (рисунок 3).

Пациенты низкого риска (менее 1% в год), у которых нет ишемии по результатам стресс тестов или стабильная стенокардия ФК I–II (CCS), при МСКТ только атеросклеротические бляшки или коронарные артерии без значимых стенозов, нуждаются в оптимальной медикаментозной терапии. В случае неэффективности оптимальной медикаментозной терапии или прогрессировании симптомов ишемии (дестабилизация) направляются на КАГ (рисунок 3).

Таблица 12 – Стратификация риска по результатам различных исследований

Исследование ЭКГ при физической нагрузке Высокий риск

Промежуточный риск

Низкий риск

 Сердечно-сосудистая смертность >3%/год

Сердечно-сосудистая смертность между 1 и 3% в год

Сердечно-сосудистая смертность <1%/год
Визуализация ишемии Высокий риск

Промежуточный риск

Низкий риск

 Область ишемии >10% (>10% по ОФЭКТ, ограниченные данные МРТ сердца примерно ≥2/16 сегментов с новыми дефектами перфузии или ≥3 добутамин-индуцированный сегментов дисфункции; ≥3 сегментов левого желудочка по данным стресс эхокардиографии).

Область ишемии между 1-10% или любая ишемия менее высокого риска по данным МРТ сердца или стресс эхокардиографии.

Нет ишемии.
КТКА Высокий риск

Промежуточный риск

Низкий риск

 Значимые поражения категории высокого риска (заболевание трех сосудов с проксимальным стенозом, ствол ЛКА и проксимальной передней нисходящей КБС).

Значимое(-ые) поражение(-ия) в крупных и проксимальных коронарных артериях, но категории невысокого риска.

Нормальная коронарная артерия или только бляшка.


Рисунок 2 – Ведение пациентов, основанное на установлении риска для определения прогноза у пациентов с болью в грудной клетке и при подозрении на ИБС[1]

Диагностические аспекты верификации других форм ИБС

Диагностические аспекты верификации бессимптомной ИБС

Таблица 13

– Обследование бессимптомных пациентов при наличии риска ИБС [22]

Рекомендации

 Класс Уровень
Обязательна регистрация ЭКГ в покое у бессимптомных пациентов с артериальной гипертонией или сахарным диабетом для оценки сердечно-сосудистого риска. IIa C
Бессимптомным пациентам промежуточного риска (по шкале SCORE) для оценки сердечно-сосудистого риска должно быть проведено измерение толщины интимы-медиа и исключение наличия атеросклеротических бляшек в сонных артериях, проведено измерение лодыжечно-плечевого индекса или степени кальцификации коронарных артерий при проведении КТ. IIa B
Может быть рассмотрено определение кальцификации коронарных артерий при проведении КТ у бессимптомных пациентов с сахарным диабетом, в возрасте 40 лет и старше. IIb B
Может быть рассмотрена регистрация ЭКГ в покое у бессимптомных пациентов при отсутствии артериальной гипертонии и сахарного диабета. IIb C
У бессимптомных пациентов промежуточного риска (по шкалеSCORE, включая пациентов с малоподвижным образом жизни, которым планируется начать программу активной физической нагрузки), может быть рассмотрено проведение ЭКГ с физической нагрузкой для оценки сердечно-сосудистого риска с определением толерантности к физическим нагрузкам. IIb B
У бессимптомных пациентов с сахарным диабетом или ИБС в анамнезе, у пациентов с высоким риском нежелательных событий можно рассмотреть проведение дополнительной оценки сердечно-сосудистого риска. IIb C
У бессимптомных пациентов низкого или промежуточного риска (поSCORE) стресс тесты с визуализацией не показаны для дальнейшей оценки сердечно-сосудистого риска. III C

КТ- компьютерная томография; SCORE- систематическая оценка коронарного риска

Лица, чьи профессии влияют на общественную безопасность (например, пилоты, водители автобусов и грузовых автомобилей) или профессиональные спортсмены периодически проходят стресс-тесты для определения способности выдерживать нагрузки и для выявления возможных заболеваний сердца, включая ИБС.

Диагностические аспекты при микроваскулярной стенокардии
Первичная коронарная микроваскулярная болезнь подозревается у пациентов с достаточно типичными загрудинными болями, у которых, несмотря на ишемические изменения на ЭКГ и стресс-тестах, по данным ангиографии, не удается обнаружить обструктивных поражений коронарных артерий. Артериальная гипертония с или без гипертрофии желудочков часто встречается у пациентов с загрудинными болями и «нормальными коронарными артериями». Как следствие АГ микроваскулярная коронарная болезнь уменьшает резерв коронарного кровотока, далее приводит в интерстициальному и периваскулярному фиброзу и в результате ухудшает диастолическую функцию. Позже в течение заболевания могут появляться бляшки в коронарных артериях и стенозы, которые, в конечном счете, определяют клиническую картину ИБС [23].

Таблица 14– Исследование пациентов с подозрением на коронарную микроваскулярную болезнь

Рекомендации

 Класс Уровень
Рекомендовано проведение стресс-ЭХОКГ с физической нагрузкой или добутамином, для установления взаимосвязи между нарушением регионарного движения стенок миокарда со стенокардией и изменениями сегмента ST IIa С
Рекомендована трансторакальная допплерография ПМЖВ с измерением диастолического коронарного потока крови после внутривенного введения аденозина и в состоянии покоя может быть проведена для неинвазивного определения резерва коронарного кровотока. IIb С
Интракоронарное введение ацетилхолина и аденозина с доплерографией может быть рассмотрено во время проведения ангиографии для оценки эндотелий-зависимого и эндотелий-независимого резерва коронарного кровотока, и определения микроваскулярного/эпикардиальноговазоспазма, в случаях визуально неизмененных коронарных артерий. IIb С

Диагностические аспекты вазоспастической стенокардии

Пациентов с вазоспастической стенокардией беспокоят типичные по локализации ангинозные боли, возникающие в покое, а не при нагрузке (изредка могут быть при нагрузке). Такие боли чаще возникают в ночные или ранние утренние часы. Для классической ЭКГ во время вазоспазма характерна элевация сегмента ST. Ангиографически для таких пациентов характерен очаговый окклюзирующий спазм артерий (стенокардия Принцметала или вариантная стенокардия). Спонтанный вазоспазм во время процедуры КАГ очень редко наблюдается у пациентов с симптомами вазоспастической стенокардии. Гипервентиляция и холодовая проба имеют ограниченную чувствительность для установки коронарного вазоспазма. Поэтому в настоящее время во многих центрах используется внутрикоронарное введение ацетилхолина для провокации коронарного спазма. Ацетилхолин вводиться в нарастающей дозе до 200мг с интервалами. Проведение эргоновиновой внутрикоронарной провокации с нарастающей дозой до 60 мг дает схожий результат [24] .

Таблица 15– Диагностическое исследование при подозрении на вазоспастическую стенокардию

Рекомендации

 Класс Уровень
Рекомендована по возможности регистрация ЭКГ во время приступа стенокардии. I С
Коронароангиография рекомендована пациентам с характерными загрудинными болями в покое и изменениями ST сегмента, купирующимися приемом нитроглицерина и/или антагонистами кальция, с целью определения степени коронарной болезни. I С
Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру может быть рассмотрено для определения измений сегмента ST при отсутвии повышенной частоты сердечных сокращений. IIa С
Интракоронарные провокационные тесты при коронароангиографии должны быть рассмотрены для определения коронарного спазма у пациентов с неизмененными или необструктивно пораженными коронарными артериями при ангиографии и наличии клинической картиной коронарного спазма для уточнения локализации и выраженности спазма. IIa С

Показания для консультации узких специалистов

1. эндокринолог – диагностика и лечение нарушений гликемического статуса, лечение ожирения и др.

2. невропатолог – наличие симптомов поражения головного мозга (острые нарушения мозгового кровообращения, преходящие нарушения мозгового кровообращения, хронические формы сосудистой патологии мозга и др.);

3. ангиохирург – диагностика и лечебные рекомендации при атеросклеротическом поражении периферических артерий.

4. другие узкие специалисты по показаниям.

Лечение

Цели лечения:

– уменьшение симптомов стенокардии и улучшение прогноза;

– коррекция образа жизни;

– контроль факторов риска;

– назначение медикаментозной терапии;

– обучение пациентов.

Немедикаментозное лечение

Курение

является сильным независимым фактором риска ИБС, поэтому необходимо избегать курения, в том числе пассивного, всем пациентам с ИБС. Оценка статуса курения должна проводиться систематически (включая пассивное курение), и все курильщики должны быть осведомлены о необходимости отказа от курения. Никотин замещающая терапия безопасна для пациентов с ИБС и должная быть предложена [25] .

Правильное питание

снижает риск сердечно-сосудистых заболеваний. Основные моменты здоровой диеты приведены ниже (таблица 16). Энергетическая ценность должна быть ограничена тем количеством, которое необходимо для нормального веса – ИМТ <25 kg/m2 [26].

Таблица 16– Рекомендованная диета [26]

1. Содержание насыщенных жирных кислот менее 10% от общего потребления энергии, замена их на полиненасыщенные жирные кислоты
2. Транс-ненасыщенные жирные кислоты менее 1% от общего потребления энергии
3. Менее 5 грамм соли в сутки
4. 30-45 грамма клетчатки в сутки, содержащейся в цельнозерновых продуктах, овощах и фруктах
5. 200 грамм фруктов в день (2-3 порции)
6. 200 грамм овощей в день (2-3 порции)
7. Рыба как минимум два раза в неделю, 1 раз в неделю жирные сорта рыбы
8. Употребление алкоголя должно быть ограничено до двух бокалов в день (20 грамм/день алкоголя) для мужчин и до 1 бокала (10 грамм/день алкоголя) для небеременных женщин.
Физическая активность

Регулярные физические нагрузки связаны со снижением заболеваемости и кардиоваскулярной смертности среди пациентов с установленной ИБС. Физические нагрузки должны включаться в ежедневную активность. Аэробные нагрузки должны быть предложены пациентам с установленной КБС, как часть структурированной программы по сердечной реабилитации, с оценкой функциональной способности пациента и потенциального риска физических нагрузок.
Пациенты с перенесенным ИМ, АКШ, ЧКВ в анамнезе, со стабильным течением ИБС и хронической сердечной недостаточности должны подвергаться 30-минтуным аэробным тренировкам от умеренной до выраженной интенсивности 3 раза в неделю.
Пациенты с сидячим образом жизни должны начинать с легких тренировочных программ, после адекватной стратификации риска.
Пациентам со значительными симптомами ИБС, которым не показана реваскуляризация, физические тренировки могут быть передоложены в качестве альтернативы для облегчения симптомов и улучшения прогноза[8].

Сексуальная активность

Сексуальная активность сравнима с физической активностью более 6 МЕТ (1 МЕТ= 3,5 мл потребления кислорода/кг/мин) в зависимости от вида деятельности. Сексуальная активность может вызывать приступы стенокардия и прием нитроглицерина перед сексуальными отношениями может быть эффективен так же, как и при другой физической нагрузке.
Пациенты с мягкой стенокардией, после успешной реваскуляризации и сердечной недостаточностью I ФК по NYHA, в целом, не нуждаются в специальной оценке для начала сексуальной активности.
У пациентов с более тяжелыми симптомами сердечной патологии, умеренной стенокардией необходимо руководствоваться результатами стресс-теста для оценки рисков.
Эректильная дисфункция связана с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний и превалирует у пациентов с ИБС.
Медикаментозная терапия ингибиторами фосфодиэстеразы типа 5 (силденафил, тадалафил, варденафил) эффективна, безопасна и хорошо переносится пациентами со стабильной стенокардией. Пациенты низкого риска могут регулярно принимать ингибиторы фосфодиэстеразы. Однако, пациентам принимающим препараты, являющиеся донаторами оксида азота (все препараты нитроглицерина), такие как изосорбида мононитрат и изосорбида динитрат, абсолютно противопоказан прием антагонистов фосфодиэстеразы-5, так как, высок риск синергического вазодилатирующего эффекта, и, впоследствии, развития гипотензии и коллапса. Ингибиторы фосфодиэтеразы-5 не рекомендованы пациентам с низким артериальным давлением, тяжелой сердечной недостаточностью (III-IV класс по NYHA), рефрактерной стенокардией и недавними кардиоваскулярными событиями. У пациентов, принимающих ингибиторы фосфодиэстеразы-5, при возникновении ангинозных болей не следует назначать нитраты в течение 24 часов после приема синделафила, варденафила и 48 часов после приеме тадалафила [27].

Коррекция веса

Избыточная масса тела и ожирение связаны с повышением риска смерти при ИБС. Снижение веса при избыточной массе тела и ожирении рекомендовано с целью коррекции артериального давления, дислипидемии и метаболизма глюкозы. Симптомы возможного ночного апноэ должны быть тщательно оценены у пациентов, особенно с ожирением. Наличие симптомов ночного апноэ связано с увеличением кардиоваскулярной заболеваемости и смертности [8] .

Артериальная гипертония 

Особого внимания заслуживает мониторинг уровня артериального давления. Повышенный уровень артериального давления, наряду с сердечной, почечной недостаточностью и цереброваскулярными заболеваниями, относиться к основным факторам риска ИБС. Рекомендовано поддержание уровня АД в пределах 130-139/80-85 мм рт ст. Рекомендованный уровень АД при сахарном диабете <140/85 мм рт ст.[9]

Диабет 

Сахарный диабет серьезный фактор риска кардиоваскулярных осложнений, повышающий риск прогрессирования коронарной болезни и требующий тщательного лечения с хорошим контролем гликированного гемоглобина (HbA1c) <7.0% (53 mmol/mol), и < 6.5%–6.9% (48–52 mmol/mol) в отдельных случаях с учетом индивидуальных особенностей [10]. Контроль гликемии должен проводиться индивидуально, учитывая такие характеристики пациента, как возраст, продолжительность диабета и наличие осложнений. Пациенты с хронической болезнью почек (ХБП) входят в группу высоко риска и необходима тщательная коррекция факторов риска, включая достижение целевого уровня АД и липидов. Терапия статинами хорошо переноситься пациентам с ХБП 1-2 стадии (СКФ>60–89 mL/min/1.73 m2), тогда как при ХБП 3-5 стадии должно быть отдано предпочтение статинам с минимальной почечной экскрецией (аторвастатин, флувастатин, питавастатин, розувастатин) [10].

Психологические факторы 

Депрессия, чувство тревоги и страдания – распространенные явления у пациентов с КБС. Необходимо оценить психологический статус пациентов и предложить соответствующую помощь. В случаях клинически значимых симптомов депрессии, тревоги и страдания необходимо назначении психотерапии, медикаментозного лечения или совместного подхода[8].

Сердечная реабилитация 

Коррекция факторов риска в составе комплексной сердечной реабилитация, показана пациентам с ИБС. Сердечная реабилитация чаще проводиться после ИМ, после ЧКВ, однако должна проводиться всем пациентам с ИБС[8] .

Вакцинация против гриппа 

Ежегодная вакцинация против гриппа показана пациентам с ИБС, особенно пожилым людям [28]

Стратегия медикаментозного лечения пациентов со стабильной стенокардией 
Рисунок 3 обобщает лечение пациентов со стабильной ИБС. Эта общая стратегия может быть скорректирована для пациента в зависимости от сопутствующих заболеваний, противопоказаний, личных предпочтений и стоимости препаратов. Лечение состоит:

– в комбинации антиангинальных препаратов и препаратов, улучшающих прогноз,

– сублингвальный прием нитроглицерина для купирования загрудинных болей.

– Рекомендовано назначение β-блокаторов или БКК с добавлением короткодействующих нитратов, как терапия первой линии для контроля частоты сердечного ритма и симптомов стенокардии.

– В случаях, когда не удается контролировать симптомы, рекомендовано изменить терапию (БКК или β-блокаторы) или комбинировать назначение β-блокаторов с дигидропиридиновыми БКК. Комбинация β-блокаторов и недигидропиридиновых БКК не рекомендована. Другие антиангинальные препараты показаны, как препараты второй линии, когда симптомы недостаточно контролируемы.

– У отдельных пациентов, у которых имеются непереносимость или противопоказания к назначению β-блокаторов и БКК, препараты второй линии могут быть рассмотрены в качестве терапии первой линии.

– Профилактика кардиоваскулярных событий может достигаться назначением антиагрегантов и статинов.

– У определенной группы пациентов должно быть рассмотрено назначение ингибиторов АПФ и БРА [1].

Алгоритм по лечению пациентов

Рисунок 3. Лечение пациентов со стабильной ИБС

Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне

Таблица 17

. Медикаментозная терапия пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца

Показания

 Класс Уровень
Общие положения    
Оптимальная медикаментозная терапия включает, по крайней мере, один препарат облегчающий стенокардию/ишемию и препараты для профилактики осложнений (событий) I C
Рекомендовано информировать пациентов о заболевании, факторах риска и терапевтической стратегии I C
Необходима оценка реакции пациента вскоре после начала терапии I C
Облегчение симптомов стенокардии/ишемии    
Рекомендованы короткодействующие нитраты I B
Препаратами первой линии являются β-блокаторы и/или блокаторы кальциевых каналов для контроля ритма сердца и симптомов I А
В качестве препаратов второй линии рекомендованы прологированные нитраты или ивабрадин, или ранолазин, в зависимости от частоты ритма сердца, уровня АД и переносимости. IIa B
В качестве препарата второй линии может быть использован триметазидин IIb B
В зависимости от сопутствующих заболеваний/переносимости выборочно у некоторых пациентов препараты второй линии могут быть использованы в качестве терапии первой линии I C
Пациентам с бессимптомным течением заболевания и большой площадью ишемии (более 10%) должны быть назначены β-блокаторы IIa C
Пациентам с вазоспастической стенокардией должны быть назначены блокаторы кальциевых каналов и нитраты, необходимо избегать назначения β-блокаторов IIa В
Профилактика событий    
Низкие дозы аспирина рекомендованы всем пациентам со стабильной ИБС I А
Клопидогрель рекомендован в качестве альтернативы при непереносимости аспирина I В
Статины рекомендованы всем пациентам со стабильной ИБС I А
Ингибиторы АПФ (или БРА) рекомендованы при сопутствующих состояниях (например, сердечная недостаточность, гипертония или диабете) I А


Таблица 18. Основные побочны эффекты, противопоказания, взаимодействие антиишемических препаратов

Препарат

 Побочные эффекты Противопоказания Взаимодействие с другими препаратами С осторожностью
Коротко- и длительно действующие нитраты головная боль, покраснение лица, гипотония, синкопе и ортостатическая гипотония, рефлекторная тахиардия, метгемоглобинемия Гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия Ингибиторы фосфодиэстеразы-5 (силденафил и др.) БКК  
β-блокаторы усталость, депрессия302, брадикардия, блокады сердца, бронхоспазм, периферичсекаявазоконстрикция, ортостатическая гипотензия, импотенция, гипогликемия/ признаки гипогликемии Урежение сердечного ритма или нарушения проводимости, кардиогенный шок, астма, ХОБЛ (с соторожностью): возможно назначение селективных β-блокаторов при условии терапии ингаляционными стероидами и длтельно действующими β-агостами330; тяжелые заболевания периферических сосудов, декомпенсация сердечной недостаточности, вазоспастическая стенокардия БКК, урежающие ЧСС

Препараты нарушающие проводимость в синусовом и атривентрикулярном узлах

 Диабет, ХОБЛ
БКК, урежающие ЧСС брадикардия, нарушения проводимости сердца, снижение фракции выброса, запор, гиперплазия десен урежение сердечного ритма или нарушение ритма, синдром слабости синусового узла, застойная сердечная недостаточность, низкое АД Кардиодепрессанты (β-блокаторы, флекаинид)

Производные цитохрома Р3А4

  
Дигидропиридиновые БКК головная боль, отек в области лодыжек, усталость, покраснение лица, рефлекторная тахикардия. Кардиогенный шок, тяжелый аортальный стеноз, обструктивная кардиомиопатия Производные цитохрома Р3А4  
Ивабрадин нарушения зрения, головная боль, головокружение, брадикардия, фибрилляция предсердий, блокады сердца урежение или нарушения сердечного ритма аллергия тяжелые заболевания сердца Препараты, удлиняющие интервал QT,

Макролидные антибиотики,

Препараты против ВИЧ-ифекции,

Противогрибковые

 Возраст старше 75 лет, тяжелые заболевания печени
Никорандил головная боль, покраснение лица, головокружение, общая слабость, тошнота, гипотония, образования оральных, анальных, гастронтестинальных язв. Кардиогенный шок, сердечная недостаточность, низкое АД Ингибиторы фосфодиэстеразы-5 (силденафил и др.)  
Триметазиди диспепсия, тошнота, головная боль, двигательные рассстройства аллергия, болезнь Паркинсона, тремор и двигательные расстройства, тяжелые почечные повреждения Не установлено Умеренное почечное повреждение, пожилые люди
Ранолазин головокружение, запор, тошнота, удлинение QT цирроз печени

производные цитохрома Р450 (дигоксин, симвастатин, циклоспорин)

препараты, удлинящие интервал QT

  
Аллопуринол Сыпь, желудочная диспепсия гиперчувствительность Меркаптопурин/азатиоприн Тяжелая почечная недостаточность

Лечение рефрактерной стенокардии
Рефрактерная стенокардия» определяется как хроническое состояние, обусловленное клинически установленной обратимой ишемией миокарда, которое не поддается адекватному контролю комбинированным лечением, включающим медикаментозную терапию, реваскуляризацию (ЧКВ, АКШ). Для группы пациентов с рефрактерной стенокардией появился ряд методов лечения, включающий кроме фармакологические варианты и нефармакологическое лечение (таблица 19). Среди нефармакологических методов лечение широко используется наружная контрпульсационная терапия и нейростимуляционная методика, которые продемонстрировали уменьшение боли и улучшение качества жизни, однако, по-прежнему, нет убедительных данных влияния на ишемию и смертность.

Таблица 19. Варианты лечения рефрактерной стенокардии

Рекомендации

 Класс Уровень
Усиленная наружная контрпульсация может быть рассмотрена для облегчения симптомов у пациентов со стенокардией рефрактерной к оптимальной медикаментозной терапии и реваскуляризации IIa B
Чрескожная электрическая стимуляция нервов может быть рассмотрена для облегчения симптомов у пациентов со стенокардией рефрактерной к оптимальной медикаментозной терапии и реваскуляризации IIb C
Стимуляция спинного мозга может быть рассмотрена для облегчения симптомов и улучшения качества жизни у пациентов со стенокардией рефрактерной к оптимальной медикаментозной терапии и реваскуляризации IIb B
Трансмиокардиальная реваскуляризация не показана пациентам со стенокардией рефрактерной к оптимальной медикаментозной терапии и реваскуляризации III А

Лечение микроваскулярной стенокардии

Таблица 20. Лечение микроваскулярной стенокардии

Рекомендации

 Класс Уровень
Всем пациентам рекомендуется вторичная медикаментозная профилактика, включающая аспирин и статины I B
β-блокаторы рекомендованы как препараты первой линии I B
Антагонисты кальция рекомендованы, когда в-блокаторы недостаточно эффективны или имеется их непереносимость I B
Ингибиторы АПФ и никорандил могут быть рассмотрены у пациентов с рефрактерными симптомами IIв B
Ксантин дериват и нефармакологическая терапия, в том числе техника нейростимуляции, могут быть рассмотрены у пациентов с рефрактерностью к выше указанным препаратам IIв B

Лечение вазоспастической стенокардии 
Постоянное профилактическое лечение вазоспастической стенокардии основано на назначении БКК. Пролонгированные нитраты могут быть добавлены к терапии для увеличения эффективности лечения. От b-блокаторов следует воздержаться, т.к. они могут провоцировать вазоспазм [24].

Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне. Объем медикаментозной терапии соответствует объему терапии на амбулаторном уровне с учетом терапии после реваскуляризации (ЧКВ/АКШ).

Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи: не проводится.

Реваскуляризация
Целью реваскуляризации при стабильной стенокардии является увеличение выживаемости и уменьшение симптомов ишемии. Реваскуляризация должна быть рассмотрена у пациентов с высоким риском смертности, при низком риске она не улучшает прогноз и не увеличивает продолжительность жизни.

Чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) 
Достижения в области техники, оборудования, стентов и адьювантной терапии делают ЧКВ рутинной и безопасной процедурой у пациентов со стабильной ИБС и соответствующей коронарной анатомией (таблицы 21 и 22). Риск смерти, ассоциированный с проведением процедуры, при стабильной ИБС<0,5 %.

Таблица 21. Стентирование и перипроцедуальная антиагрегантная терапия у пациентов со стабильной ИБС

Рекомендации

 Класс Уровень
Стенты с лекарственным покрытием рекомендованы пациентам со стабильной ИБС при стентировании, если нет противопоказаний к длительной двойной антиагрегантной терапии. I A
Аспирин рекомендован при избирательном стентировании I B
Клопидогрель рекомендован при избирательном стентировании I A
Прасугрель или Тикагрелор могут быть рассмотрены у пациентов с тромбозом стента на фоне непрерывного приема клопидогреля. IIa C
Антагонисты GP IIbIIIa могут быть рассмотрены только в экстренных ситуациях (для спасения). IIa C
Тестирование функции тромбоцитов или генетическое тестирование показано только в специфических ситуациях или ситуациях высоко риска (например, с тромбозом стента в анамнезе, высоким риском кровотечения, проблемами комплаенса, подозрением на толерантность), если результаты могут повлиять на стратегию лечения. IIb C
Прасугрель или тикагрелор могут быть рассмотрены в некоторых ситуациях высоко риска при стентировании (например, стентирование ствола левой артерии, высокий риск тромбоза стента, диабет). IIb C
Предварительное назначение клопидогреля (если анатомия коронарных артерий не известна) не показано. III A
Рутинное тестирование функции тромбоцитов (аспирин и клопидогрель) для подбора антиагрегантной терапии до или после избирательного стентирования не рекомендовано. III A
Тикагрелол или прасугрель не рекомендованы при низком риске после избирательного стентирования. III С

Согласно современным рекомендациям двойная антиагрегантная терапия назначается в течение 6-12 месяцев после установки стентов.
Более короткая продолжительность терапии (1-3 месяцев) обоснована у пациентов с высоким риском кровотечения; или во время неотложной хирургии; или с сопутствующей терапией антикоагулянтами.

Таблица 22. Определение фракционированного резерва кровотока, внутрисосудистое ультразвуковое исследование, оптическая когерентная томография при стабильной ИБС [11]

Рекомендации

 Класс Уровень
FFR рекомендован для идентификации гемодинамически значимых поражений коронарных артерий, когда нет доказательств ишемии I A
Реваскуляризация стенозов при FFR<0,80 рекомендована пациентам с симптомами стенокардии или положительными стресс-тестами. I В
ВСУЗИ или ОКТ могут быть рассмотрены для получения характеристики поражения IIb В
ВСУЗИ или ОКТ могут быть рассмотрены для улучшения раскрытия стента IIb В
Реваскуляризация ангиографически пограничных стенозов без ишемии или без FFR<0,80 не показана. III В

FFR – фракционированный резерв кровотока, ВСУЗИ- внутрисосудистое ультразвуковое исследование, ОКТ- оптическая когерентная томография

Общие подходы для реваскуляризации
Решение о проведении реваскуляризации пациенту должно приниматься в зависимости от выраженности стеноза коронарных артерий, степени ишемии и предполагаемого положительного эффекта на прогноз и симптомы. Давать абсолютные рекомендации для всех ситуации сложно из-за обширного количества возможных комбинации. В этом отношении, в конкретной клинике для конкретного пациента, должно превалировать принятие решения, в результате обсуждения, консенсусом мнений (Команда), а не одним мнением, кроме того предпочтителен индивидуальный подход для каждого пациента (рисунок 4). Реваскуляризация показана при хронической стенокардии, рефрактерной к оптимальной медикаментозной терапии, когда это технически возможно, с приемлемым уровнем риска и хорошей ожидаемой продолжительностью жизни (таблица 23).

Она также может быть рассмотрена, как терапия первой линии в ситуациях:

– после перенесенного инфаркта миокарда;

– дисфункция левого желудочка;

– многососудистое поражение и/или большая площадь ишемии;

– поражение ствола левой коронарной артерии (стеноз более 50%).


Рисунок 4. Глобальная стратегия интервенционного вмешательства у пациентов со стабильной ИБС с признаками ишемии.

Таблица 23. Показания к реваскуляризации у пациентов со стабильной стенокардией или безболевой ишемией [11]

Выраженность ИБС (анатомическая или функциональная)

Класс

 Уровень
Для улучшения прогноза Стеноз ствола ЛКА > 50%.b I A
Проксимальный стеноз ПМЖВ >50%.b I A
2-3-х сосудистое поражение со стенозов >50% с нарушением функции ЛЖ (ФВЛЖ <40%) I A
Большая площадь ишемии (>10% ЛЖ) I B
Единственная остающаяся проходимой коронарная артерия со стенозом >50% I С
Для уменьшения симптомов стенокардии Любой коронарный стеноз >50% при наличии стенокардии или ее эквивалента, не отвечающих на терапию I A


Таблица 24. Рекомендации по типу реваскуляризации (КШ или ЧКВ) у пациентов со стабильной ИБС с коронарной анатомией, подходящей для обоих процедур, и низкой прогнозируемой хирургической смертностью [11]

Рекомендации в зависимости от выраженности поражения КШ ЧКВ
  Класс Уровень Класс Уровень
Одно- или двусосудистое поражение без проксимального стеноза ПНА IIв С I С
Однососудистое поражение с проксимальным стенозом ПНА I A I A
Двусосудистое поражение с проксимальным стенозом ПНА I B I С
Поражение ствола с оценкой по SYNTAX ≤22 I B I B
Поражение ствола с оценкой по SYNTAX 23-32 I B IIа B
Поражение ствола с оценкой по SYNTAX > 32 I B III B
Трехсосудистое поражение с оценкой по SYNTAX ≤22 I A I B
Трехсосудистое поражение с оценкой по SYNTAX 23-32 I A III B
Трехсосудистое поражение с оценкой по SYNTAX > 32 I A III B

Повторная реваскуляризация пациентов после АКШ
Повторная реваскуляризация пациентов перенесших АКШ является клинической проблемой. Факторы, учитывающиеся при выборе предпочтительного метода реваскуляризации, включают возраст пациента, сопутствующие заболевания, распространенность поражения, а также потенциальное повреждение шунтов, внутрипросветную эмболизацию венозных шунтов, отсутствие подходящего артериального или венозного канала, нестабильность шунт-независимой циркуляции.
ЧКВ может быть предпочтительным при отдельном поражении шунта и сохранной функции ЛЖ или при поражении интактной коронарной артерии.
Повторное АКШ может быть предпочтительным, когда невозможно провести ЧКВ и когда имеются хорошие дистальные участки сосудов для проведения шунтирования. Использование устройств защиты от дистальной эмболизации рекомендовано при установке венозных шунтов. Любая стратегия реваскуляризации нуждается в оптимальной медикаментозной терапии, включающей антиангинальные препараты, и мероприятий по снижению факторов риска[11] .

Хроническая полная окклюзия 
Хроническая полная окклюзия (ХПО) определяется в 15-30% случаев всех пациентов, перенесших ангиографию. При ХПО отмечается ухудшение прогноза. Реваскуляризация должна быть рассмотрена у пациентов с клиническими симптомами окклюзии и большой площадью ишемии. ЧКВ ХПО является технически сложным и требует знания передовых техник и специализированного оборудования. Коронарное шунтирование с установкой дистального шунта также требует обсуждения.

Дальнейшее ведение

Таблица 25 -Последующее ведение пациентов после реваскуляризации со стабильной ИБС

Рекомендации

 Класс Уровень
Рекомендовано получение всеми пациентами после реваскуляризации вторичной профилактики и планирование последующего наблюдения I A
Рекомендовано проведение инструктажа пациентов перед выпиской о правилах возвращения к полной активности и работе. Пациенты должны знать о необходимости обраться к врачу при появлении (возобновлении) симптомов. I C
Однокомпонентная антитромботическая терапия (обычно аспирин) рекомендован на пожизненный прием I A
Двойная антитромботическая терапия рекомендована после имплантации BMS в течение 1месяца I A
Двойная антитромботическая терапия рекомендована в течение 6-12 месяцев после DES второго поколения I B
Двойная антитромботическая терапия может быть назначена более, чем на 1 год у пациентов с высоким ишемическим риском (например, в анамнезе с тромбозом стентов, повторного ОКС после имплантации DES, ИМ/диффузным поражением коронарных артерий) и низким риском кровотечений. IIb B
Двойная антитромботическая терапия может быть назначена на 1-3 месяца у пациентов с высоким риском кровотечений или при неотложном оперативном вмешательстве или при одновременном приеме антикоагулянтов. IIb С
У пациентов с клиническими признаками стенокардии стресс-визуализация (стресс-ЭХО, МРТ, сцинтиграфия) более предпочтительны, чем стресс-ЭКГ I C
Пациентам с низким риском ишемических событий (<5% миокарда) при стресс-визуализации, рекомендована оптимальная медикаментозная терапия. I C
Пациентам с высоким риском ишемических событий (>10% миокарда) при стресс-визуализации, рекомендована ангитография. I C
Поздняя (6 месяцев) стресс-визуализация после реваскуляризации может быть назначена для определения пациентов с рестенозами стентов и окклюзией шунтов независимо от симптомов.d IIb C
После ЧКВ высокого риска (стеноз основного ствола ЛКА) поздняя (3-12 месяцев) контрольная ангиография может быть назначена, независимо от симптомов IIb C
Систематическая контрольная ангиография после ЧКВ, ранняя или поздняя, не рекомендована. III C

d– специфическая подгруппа пациентов с показаниями к ранним стресс-тестам:
– пациенты критических профессий (н-р, пилоты, водители, аквалангисты) и действующие атлеты
– пациенты, которые хотели бы заняться деятельностью, требующей высокое потребление кислорода.

Таблица 26 – Дальнейшее ведение пациентов с установленной стабильной ИБС

Рекомендации

 Класс Уровень
Последующие визиты рекомендуются каждые 4-6 месяцев в течение первого года наблюдения для подбора терапии стабильной ИБС, которая далее может быть продолжена в течение 1 года. Консультации проводит врач общей практики, в случаях неопределенности пациент направляется к кардиологу. Во время визитов необходим тщательный сбор анамнеза и проведение соответствующих биохимических анализов крови. I С
Рекомендована ежегодная регистрация ЭКГ. Дополнительная регистрация ЭКГ при изменении клинической картины ИБС (изменении ангинозного статуса), появлении аритмии или изменении терапии (назначение препаратов влияющих на проводимость сердца). I С
ЭКГ с физической нагрузкой или другие стресс-исследования показаны, если вновь появились или рецидивируют симптомы стенокардия при условии, что исключена нестабильная стенокардия I С
Повторная оценка прогноза с использованием стресс-исследований может быть проведена у пациентов с бессимптомным течением ИБС при истечение срока действительности ранее проведенных тестов («гарантийный период»). IIb С
Может быть проведено повторное исследование ЭКГ с нагрузкой через 2 года после предыдущего стресс-исследования (если нет изменений в клинической картине заболевания). IIb С

ЭКГ- электрокардиография, ИБС- ишемическая болезнь сердца
 

Индикаторы эффективности лечения:

– устранение приступов стенокардии полностью или перевод больного из более высокого ФК в более низкий ФК при сохранении хорошего качества жизни;

– уменьшение рисков нежелательных событий.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Амлодипин (Amlodipine)
Аторвастатин (Atorvastatin)
Ацетилсалициловая кислота (Acetylsalicylic acid)
Бисопролол (Bisoprolol)
Валсартан (Valsartan)
Верапамил (Verapamil)
Диазепам (Diazepam)
Дилтиазем (Diltiazem)
Добутамин (Dobutamine)
Зофеноприл (Zofenopril)
Ивабрадин (Ivabradine)
Изосорбид мононитрат (Isosorbide mononitrate)
Изосорбида динитрат (Isosorbide dinitrate)
Каптоприл (Captopril)
Карведилол (Carvedilol)
Клопидогрел (Clopidogrel)
Метопролол (Metoprolol)
Небиволол (Nebivolol)
Никорандил (Nicorandil)
Нитроглицерин (Nitroglycerine)
Нифедипин (Nifedipine)
Пантопразол (Pantoprazole)
Периндоприл (Perindopril)
Рабепразол (Rabeprazole)
Рамиприл (Ramipril)
Ранолазин (Ranolazine)
Розувастатин (Rosuvastatin)
Спиронолактон (Spironolactone)
Тикагрелор (Ticagrelor)
Тофизопам (Tofisopam)
Триметазидин (Trimetazidine)
Фенофибрат (Fenofibrate)
Фозиноприл (Fosinopril)
Эзетимиб (Ezetimibe)
Эзомепразол (Esomeprazole)
Эплеренон (Eplerenone)

Группы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при лечении

(C09C) Антагонисты ангиотензина II
(C07A) Бета-адреноблокаторы
(C08) Блокаторы кальциевых каналов
(C10) Гиполипидемические препараты
(C09A) Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ)
(C01DA) Органические нитраты

Госпитализация

Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации (экстренная, плановая)

Показания для плановой госпитализации:

1) сохранение высокого функционального класса стабильной стенокардии (III-IV ФК), несмотря на проводимое в полном объеме медикаментозное лечение;

2) проведение инвазивных исследований и/или реваскуляризации миокарда.

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015

    1. 1. Montalescot G, Sechtem U, Achenbach S et al. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease: the Task Force on the Management of Stable Coronary Artery Disease of the European Society of Cardiology //Eur Heart J -2013-34- P.2949–3003.
      2. Болезни сердца и сосудов. Руководство Европейского общества кардиологов. Под редакцией А. Джона Кэмма, Томаса Ф.Люшера, Патрика В. Серруиса. Пер. с англ. Под редакцией Е.В. Шляхто, 2011.
      3. Reiner Z, Catapano AL, De Backer G et al. ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: the Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Atherosclerosis Society (EAS)// Eur Heart J -2011-32- P1769–1818.
      4. Cockcroft DW, Gault MH. Prediction of creatinine clearance from serum creatinine. // Nephron -1976-16- P. 31–41.
      5. Levey AS, Bosch JP, Lewis JB, GreeneT, Rogers N, Roth D. Amoreaccurate method to estimate glomerular fi ltration rate from serum creatinine: anewprediction equation. Modifi cation of Diet in Renal Disease Study Group // Ann Intern Med -1999-130-P. 461–470.
      6. Inker LA, Schmid CH, Tighiouart H, Eckfeldt JH, Feldman HI, Greene T, Kusek JW, Manzi J, Van Lente F, Zhang YL, Coresh J, Levey AS, Investigators C-E. Estimating glomerular filtration rate from serum creatinine and cystatin C. N// Eng J Med-2012-367-P.20–29.
      7. Steg PG, James SK, Atar D et al. , ESC guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation.// Eur Heart J -2012-33- P.2569–2619.
      8. Perk J, De Backer G, Gohlke H et al. European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012): The Fifth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of nine societies and by invited experts) *Developed with the special contribution of the European Association ESC Guidelines for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR) //Eur Heart J -2012-33-P.1635–1701.
      9. Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K et al. 2013 ESH/ESC guidelines for the management of arterial hypertension.// Eur Heart J -2013-34- P.2159–2219.
      10. Ryden L, Grant PJ, Anker SD et al. ESC guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD //Eur Heart J -2013-34- P. 3035–3087.
      11. Windecker S, Kolh P, Alfonso F, Collet JP et al. 2014 ESC/EACTS guidelines on myocardial revascularization // Eur Heart J -2014-35- P. 2541–2619.
      12. Cohn PF, Fox KM, Daly C. Silent myocardial ischemia// Circulation -2003-108:1263 – P. 1277-1340.
      13. Daly CA, De Stavola B, Sendon JL et al. Predicting prognosis in stable angina: results from the Euro heart survey of stable angina: prospective observational study// BMJ- 2006- 332:262 – P. 267-280
      14. Korcarz CE, Hirsch AT, Bruce C, DeCara JM et al. Carotid intima-media thickness testing by non-sonographer clinicians: the office practice assessment of carotid atherosclerosis study.// JAm Soc Echocardiogr – 2008-21:117 – P. 122-136
      15. Hendel RC, Patel MR, Kramer CM et al. ACCF/ACR/SCCT/SCMR/ASNC/NASCI/SCAI/SIR 2006 appropriateness criteria for cardiac computed tomography and cardiac magnetic resonance imaging: a report of the American College of Cardiology Foundation Quality Strategic Directions Committee Appropriateness Criteria Working Group, American College of Radiology, Society of Cardiovascular Computed Tomography, Society for Cardiovascular Magnetic Resonance, American Society of Nuclear Cardiology, North American Society for Cardiac Imaging, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Interventional Radiology.//J Am Coll Cardiol.- 2006 – 48:1475 – P.1497-1512
      16. McMurray JJ, Adamopoulos S, Anker SD et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC.// Eur Heart J – 2012 – 33:1787 – P.1847-1900
      17. Miller TD, Roger VL, Hodge DO, Gibbons RJ. A simple clinical score accurately predicts outcome in a community-based population undergoing stress testing.// Am J Med – 2005 – 118:866 – P. 872-884
      18. Sicari R, Nihoyannopoulos P, Evangelista A, Kasprzak J, Lancellotti P, Poldermans D, Voigt JU, Zamorano JL. Stress echocardiography expert consensus statement: European Association of Echocardiography (EAE) (a registered branch of the ESC).// Eur J Echocardiogr – 2008 – 9 – P. 415 – 437
      19. Ritchie JL, Bateman TM, Bonow RO et al. Guidelines for clinical use of cardiac radionuclide imaging. Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Assessment of Diagnostic and Therapeutic Cardiovascular Procedures (Committee on Radionuclide Imaging), developed in collaboration with the American Society of Nuclear Cardiology.// J Am Coll Cardiol – 1995 – 25:521 – P. 547-556
      20. Nagel E, Lehmkuhl HB, Bocksch W, Klein C et al. Noninvasive diagnosis of ischemia-induced wall motion abnormalities with the use of high-dose dobutamine stress MRI: comparison with dobutamine stress echocardiography.// Circulation – 1999 – 99:763 – P. 770
      21. Meijs MF, Meijboom WB, Prokop M, Mollet NR, van Mieghem CA, Doevendans PA, de Feyter PJ, Cramer MJ. Is there a role for CT coronary angiography in patients with symptomatic angina? Effect of coronary calcium score on identification of stenosis.// Int J Cardiovasc Imaging – 2009 – 25:847 – P. 854-887
      22. Zellweger MJ, Hachamovitch R, Kang X, Hayes SW, Friedman JD, Germano G,Berman DS. Threshold, incidence, and predictors of prognostically high-risk silent ischemia in asymptomatic patients without prior diagnosis of coronary artery disease.// J Nucl Cardiol – 2009 – 16:193 – P. 200-223
      23. Shaw LJ, Bugiardini R, Merz CN. Women and ischemic heart disease: evolving knowledge.// J Am Coll Cardiol – 2009 – 54:1561 – P. 75-88
      24. Guidelines for diagnosis and treatment of patients with vasospastic angina (coronary spastic angina) (JCS 2008): digest version.// Circ J – 2010 – 74:1745 – P. 1762-1820
      25. Ludvig J, Miner B, Eisenberg MJ. Smoking cessation in patients with coronary artery disease.// Am Heart J – 2005 – 149:565 – P. 572-584
      26. Estruch R, Ros E, Salas-Salvado J, Covas MI et al. Primary Prevention of Cardiovascular Disease with a Mediterranean Diet.// N Eng J Med – 2013 – 368 (14):1279 – P. 90
      27. Kloner R, Padma-Nathan H. Erectile dysfunction in patients with coronary artery disease.// Int J Impot Res – 2005 – 17:209 – P. 215
      28. Ciszewski A, Bilinska ZT, Brydak LB et al. Influenza vaccination in secondary prevention from coronary ischaemic events in coronary artery disease: FLUCAD study.// Eur Heart J – 2008 – 29- P.1350 – 1358

Информация

III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола:

1) Беркинбаев Салим Фахатович – доктор медицинских наук, профессор, РГП на ПХВ «Научно-исследовательский институт кардиологии и внутренних болезней», директор.

2) Джунусбекова Гульнар Алдешовна – доктор медицинских наук, доцент, РГП на ПХВ «Научно-исследовательский институт кардиологии и внутренних болезней» заместитель директора по науке и кардиологии.

3) Альмухамедова Алма Хабировна – кандидат медицинских наук, АО Медицинский университет Астаны» доцент кафедры внутренних болезней интернатуры.

4) Мусагалиева Айсулу Толекаевна – кандидат медицинских наук, доцент РГП на ПХВ «Научно-исследовательский институт кардиологии и внутренних болезней» ведущий научный сотрудник.

5) Акпанова Динара Маратовна – РГП на ПХВ «Научно-исследовательский институт кардиологии и внутренних болезней» научный сотрудник.

6) Худайбергенова Махира Сейдуалиевна – АО “Национальный научный центр онкологии и трансплантологии”, врач – клинический фармаколог.

Конфликт интересов: отсутствует.

Рецензенты:
Абсеитова Сауле Раимбековна – доктор медицинских наук, ассоциированный профессор, АО “Национальный научный медицинский центр”, главный научный сотрудник, главный внештатный кардиолог МЗСР РК.

Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с высоким уровнем доказательности.

Приложение 1.

Медикаментозное лечение

№п/п

 название МНН доза кратность способ введения продолжительность лечения примечание
Уменьшение симптомов стенокардии
1-я линия
1 Нитроглицерин (УД- IB) 0.5мг По необходимости сублингвально   Применяется для купирования ангинозного приступа
2 Изосорбиддинитрат, аэроз доза (УД- IВ)   По необходимости сублингвально   Применяется для купирования ангинозного приступа
3 Метопролол (УД- IА) 25 мг 2 раза в день внутрь длительно  
4 Бисопролол, (УД- IА) 5-10 мг 1 раз в день внутрь длительно  
5 Небиволол (УД- IА) 5 мг 1 раз в день внутрь длительно  
6 Карведилол, (УД- IA) 25 мг 2 раза в день внутрь длительно  
7 Амлодипин, (УД- IА) 2,5-10 мг 1 раз в день внутрь длительно  
8 Дилтиазем, (УД- IА) 90-180 мг 2 раза в день внутрь длительно  
9 Верапамил (УД- IА) 40 мг 2 раза в день внутрь длительно  
10 Нифедипин (УД- IА) 20 мг 2-3 раза в день внутрь длительно  
2-я линия
11 Ивабрадин (УД- IIaВ) 5-7,5 мг 2 раза в день внутрь длительно  
12 Триметазидин (УД- IIbВ) 35 мг 2 раза в день внутрь до облегчения симптомов стенокардии  
13 Ранолазин (УД- IIaВ) 500 мг 2 раза в день внутрь до облегчения симптомов стенокардии  
14 Никорандил (УД- IIbВ) 10-20 мг 1-3 раза в день внутрь до облегчения симптомов стенокардии Могут быть рассмотрены у пациентов с рефрактерными симптомами
15 Изосорбид мононитрат, ретардная форма (УД-IIaВ) 40 мг 1 раз в день внутрь до облегчения симптомов стенокардии  
16 Изосорбид мононитрат (УД- IIaB) 20-40 мг 2 раза в день внутрь до облегчения симптомов стенокардии  
17 Изосорбид динитрат (УД- IIaВ) 20 мг 3 раза в день внутрь до облегчения симптомов стенокардии  
Профилактика событий
18 Ацетилсалициловая кислота, таблетка с покрытием (УД- IА) 75-100 мг 1 раз в день внутрь Пожизненный прием  
19 Клопидогрель (УД- IВ) 75 мг 1 раз в день внутрь   В составе двойной антиагрегантной терапии или в качестве альтернативы при непереносимости аспирина
20 Коплавикс, таб 100+75 мг (УД- IА) 100 мг+ 75 мг 1 раз в день внутрь 6-12 месяцев двойная антиагрегантная терапия назначается в течение 6-12 месяцев после установки стентов (DES) на 1 месяц после имплантации стента (BMS) более чем на 1 год у пациентов с высоким ишемическим риском (в анамнезе тромбоз, повторный окс после стентирования, диффузное поражение коронарных артерий) и низким риском кровотечений более короткая продолжительность терапии (1-3 месяцев) обоснована у пациентов с высоким риском кровотечения; или во время неотложной хирургии; или с сопутствующей терапией антикоагулянтами.
21 Тикагрелор (УД-IIaC) 90 мг 2 раза в день внутрь 12 месяцев Может быть рассмотрен в комбинации с аспирином у пациентов с тромбозом стента на фоне непрерывного приема клопидогреля и в некоторых ситуациях высоко риска при стентировании (н-р стентирование ствола ЛКА, диабет, высокий риск тромбоза стента)
22 Аторвастатин (УД- IА) 20 мг 1 раз в день внутрь длительно  
23 Розувастатин (УД- IА) 10 мг 1 раз в день внутрь длительно  
24 Эзетимиб 10 мг 1 раз в день внутрь длительно При неэффективности монотерапии статинами
25 Фенофибрат (УД-IВ) 145 мг 1 раз в день внутрь длительно Может быть рассмотрен при высоком уровне триглицеридов
26 Рамиприл (УД-А) 5-10 мг 2 раза в день внутрь длительно Рекомендованы при сопутствующих заболевания, таких как сердечная недостаточность, артериальная гипертония, диабет
27 Периндоприл (УД- IА) 5-10 мг 1 раз в день внутрь длительно
28 Зофеноприл (УД- IА) 7,5 мг 1 раз в день внутрь длительно
29 Фозиноприл (УД-IА) 10-20 мг 1 раз в день внутрь длительно
30 Каптоприл (УД- IА) 25 мг 2 раза в день внутрь длительно
31 Валсартан (УД-IА) 80-160 мг 1 раз в день внутрь длительно
Дополнительные медикаменты
32 Эзомепразол 40 мг 1 раз в день внутрь 1 месяц  
33 Пантопразол 40 мг 2 раза в день внутрь 1 месяц  
34 Рабепразол 20 мг 1 раз в день внутрь 1 месяц  
35 Добутамин (для диагностических тестов          
36 Тофизопам, таб. 50мг 50 мг 1 раз в день внутрь 3-5 дней В качестве анксиолитического средства
37 Диазепам, таб. 5мг 5-10 мг 1 раз в день внутрь 3-5 дней В качестве седативного средства
38 Диазепам, амп. 5 мг/мл 5 мг/мл 1 раз в день внутривенно 3-5 дней В качестве седативного средства
39 Спиронолактон, табл. 25 мг, 50 мг 25-100 мг 1 раз в день внутрь Длительно с титрованием дозы При сопутствующей сердечной недостаточности, необходим контроль уровня калия в сыворотке
40 Эплеренон, таб. 25 мг, 50 мг 25-50 мг 1 раз в день внутрь Длительно с титрованием дозы Начальная доза 25 мг/сут, поддерживающая 50 мг/сут При сопутствующей сердечной недостаточности, необходим контроль уровня калия в сыворотке

Приложение 2

Сокращения, используемые в клиническом протоколе

АГ – Артериальная гипертензия

АД – Артериальное давление

АКШ – Аорто-коронарное шунтирование

АЛТ – Аланин-аминотрансфераза

АПФ – Аногиотензин-превращающий фермент

БКК – Блокатор кальциевых каналов

БЛНП – Блокада левой ножки п Гиса

БРА – Блокаторы рецепторов ангиотензина

ВОП – Врач общей практики

ВСУЗИ – Внутрисосудистое ультразвуковое исследование

ГЛЖ – Гипертрофия левого желудочка

ГТТ – Глюкозо-толерантный тест

ДАД – Диастолическое артериальное давление

ЗГТ – Заместительная гормональная терапия

ИБС – Ишемическая болезнь сердца

ИМТ – Индекс массы тела

ИФА – Иммуно-ферментный анализ

КА – Коронарные артерии

КАГ – Коронарная ангиография

КТКА – Компьютерная томография коронарных артерий

КФК – Креатин-фосфокиназа

МРТ – Магнито-резонансная томография

МСКТ – Мультиспиральная компьютерная томография

ОАК – Общий анализ крови

ОАМ – Общий анализ мочи

ОКС – Острый коронарный синдром

ОКТ – Оптическая когерентная томография

ОФЭКТ – Однофотонная эмиссионная компьютерная томография

ОХС – Общий холестерин

ПТВ – Предтестовая вероятность

ПЭТ – Позитронно-эмиссионная томография

САД – Систолическое артериальное давление

СД – Сахарный диабет

СКФ – Скорость клубочковой фильтрации

ТГ – Триглицериды

УЗДГ – Ультразвуковая допплерография

УЗИ – Ультрзвуковое исследование

ФВ – Фракция выброса

ФК – Функциональный класс

ХБП – Хроническая болезнь почек

ХОБЛ – Хроническая обструктивная болезнь легких

ХПО – Хроническая полная окклюзия

ХС ЛПВП – Холестерин липопротидов высокой плотности

ХС ЛПНП – Холестерин липопротеидов низкой плотности

ХСН – Хроническая сердечная недостаточность

ЧКВ – Чрескожное коронарное вмешательство

ЧСС – Частота сердечных сокращений

ЭКГ – Электрокардиограмма

ЭКС – Электрокардиостимулятор

ЭхоКГ – Эхо кардиография

BMS – Металлический стент без лекарственного покрытия

BNP –тип В натрийуретический пептид;

DES – Стент с лекарственным покрытием

FFR – Фракционированный резервный кровоток

HbA1c – Гликолизированный гемоглобин

NT-proBNP – Терминальный N натрийуретический пептид протипа В

Прикреплённые файлы

Мобильное приложение “MedElement”

  • Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения
  • Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Мобильное приложение “MedElement”

  • Профессиональные медицинские справочники
  • Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Внимание!

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
     
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях “MedElement (МедЭлемент)”, “Lekar Pro”,
    “Dariger Pro”, “Заболевания: справочник терапевта”, не может и не должна заменять очную консультацию врача.
    Обязательно
    обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
     
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может
    назначить
    нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
     
  • Сайт MedElement и мобильные приложения “MedElement (МедЭлемент)”, “Lekar Pro”,
    “Dariger Pro”, “Заболевания: справочник терапевта” являются исключительно информационно-справочными ресурсами.
    Информация, размещенная на данном
    сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
     
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший
    в
    результате использования данного сайта.
Источник

Ишемическая болезнь сердца: диагностика и лечение

«Задерживаю кровь». Так в переводе с греческого звучит патологическое состояние, которое мы сегодня знаем, как ишемию. Практически она может встречаться везде, где есть кровеносные сосуды. Но сегодня поговорим об ишемической болезни сердца.

Наш собеседник – врач-терапевт, кардиолог «Клиника Эксперт Воронеж» Ангелина Анатольевна Калинина.

– Ангелина Анатольевна, что такое ишемическая болезнь сердца и насколько она распространена среди россиян?

Ишемическая болезнь сердца (иначе – ИБС) – это острая или хроническая патология миокарда. При этом происходит изменение его строения и функций в результате абсолютного или относительного уменьшения снабжения миокарда артериальной кровью.

В России ишемическая болезнь сердца – наиболее часто встречающее заболевание из группы сердечно-сосудистых. Немногим менее 30% от всех обращений взрослых в лечебные учреждения страны по поводу сердечно-сосудистой патологии связано с ИБС. Лишь 40-50% больных знают о наличии у себя этого недуга и принимают соответствующее лечение. У остальных заболевание остается нераспознанным. Почти у половины пациентов с острым коронарным синдромом инфаркт миокарда является первым проявлением ишемической болезни сердца.

Когда назначают и что показывает УЗИ сердца? Инструкция для пациента. Читать далее

Хроническая сердечная недостаточность (одна из форм ИБС) имеется у 7% жителей страны.

– Ишемическая болезнь сердца – это болезнь пожилых или этот диагноз бывает и у молодых?

Связь этого заболевания с возрастом есть, причем как у мужчин, так и у женщин. Например, частота встречаемости ИБС по возрастным группам составляет: 1-5% у женщин в возрасте 45-64 года, до 10-15% – в возрасте 65-84 года. У мужчин 2-5% – в 45-64 года, и 10-20% – в 65-84 года.

Вместе с тем отмечается и «омоложение» этой патологии. Я наблюдала инфаркт миокарда у молодого 26-летнего мужчины. Справедливости ради нужно отметить, что у него были и некоторые из факторов риска развития ИБС. К сожалению, иногда первым и единственным проявлением ИБС может быть внезапная сердечная смерть. Эта патология в молодом возрасте часто связана с наследственным нарушением ионного обмена в сердечной мышце, а также с врожденными структурными заболеваниями сердца.

Как не добегаться до больничной койки? Что нужно знать о здоровье перед покупкой абонемента в тренажерный зал? Читать здесь

– Вы затронули вопрос, связанный с факторами риска развития ИБС. Какие это факторы?

Их разделяют на так называемые немодифицируемые (неизменяемые) и модифицируемые (изменяемые).

К первым относится мужской пол, возраст, отягощенность семейного анамнеза по сердечно-сосудистой патологии. На эти факторы мы, соответственно, повлиять не можем.

Ко второй группе относится артериальная гипертензия, нарушения липидного обмена (дислипидемии), углеводного обмена (сахарный диабет, нарушение толерантности к глюкозе, гликемия натощак), курение, низкий уровень физической активности (гиподинамия), ожирение, особенности характера питания.

По каким причинам может повышаться артериальное давление? Узнать здесь

– У кого чаще встречается ишемическая болезнь сердца: у мужчин или у женщин?

Для примера приведу данные по стенокардии, как наиболее распространенной форме ИБС.

В среднем возрасте она чаще встречается у женщин, а в старшем – у мужчин.

– Ангелина Анатольевна, расскажите, пожалуйста, об основных признаках ишемической болезни сердца.

Наиболее характерным симптомом является загрудинная боль или дискомфорт жгучего (в груди как будто «печет»), давящего, сжимающего характера. Как правило, есть связь с физической нагрузкой, со стрессовыми ситуациями, либо с конкретными действиями: приемом пищи, выходом на улицу.

Также может быть одышка (в покое или при движении), разнообразные нарушения сердечного ритма (ощущение «перебоев» и т.д.), отеки (преимущественно на нижних конечностях).

Неспецифические симптомы – общая слабость, утомляемость, снижение переносимости физической нагрузки.

– Что происходит с организмом пациента, больного ишемической болезнью сердца? Чем опасен этот диагноз?

Ишемия миокарда развивается тогда, когда ему не хватает кислорода. Причина – недостаточная доставка его по коронарным артериям из-за их изменений, которые могут быть органическими и функциональными.

Органическое поражение артерий возникает из-за атеросклеротического процесса, приводящего к сужению их просвета. Это причина 95% всех случаев ИБС.

Функциональные изменения коронарных артерий вызываются их спазмом, преходящим скоплением тромбоцитов и внутрисосудистым тромбозом.

При ИБС выделяют острые преходящие и хронические патологические состояния.

Также иногда выделяют симптомную и бессимптомную фазу, отдельно выделяют безболевую ишемию миокарда.

Как отличить сердечную боль и боль, связанную с межреберной невралгией? Рассказывает врач-невролог «Клиника Эксперт Курск» Умеренкова Наталья Владимировна

Последствия ишемической болезни сердца разнообразны. Она является основной причиной заболеваемости, временной утраты трудоспособности, инвалидности и преждевременной смертности. Показатель смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в нашей стране составляет немногим менее 60%, из которых на долю ИБС приходится примерно половина всех случаев.

– По каким причинам развивается ишемическая болезнь сердца?

Главная причина – атеросклероз коронарных артерий. Другие: спазм этих артерий, врожденные аномалии их отхождения, наследственные синдромы (Марфана, Элерса-Данло), воспаление сосудов при системных патологиях. Т.е. принципиальный момент – снижение кровоснабжения миокарда.

Сколько бы прожил Авраам Линкольн, не будь на него покушения? Страдал ли Линкольн синдромом Марфана?

Читать далее

Провоцирующими факторами являются выраженная физическая нагрузка, стрессовые/эмоциональные ситуации.

– Как проводится диагностика ишемической болезни сердца?

Прежде всего оцениваются жалобы, собирается подробный анамнез. Затем проводится осмотр пациента.

Из лабораторных методов назначается общий анализ крови и мочи, липидный спектр, глюкоза, клиренс креатинина. Если патология острая – показатели повреждения миокарда.

Из инструментальных методов обязательно выполняется электрокардиография, более предпочтительно холтеровское мониторирование (при подозрении на аритмию или ее наличии, при безболевой ишемии); эхокардиография; ультразвуковое дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий; рентгенография органов грудной клетки; так называемые «нагрузочные тесты» – велоэргометрия, тредмил-тест.

Как проводится холтеровское (суточное) мониторирование ЭКГ? Читать памятку для пациента

«Золотой стандарт» визуализации ИБС – инвазивная селективная коронарография.

Дополнительно может применяться перфузионная сцинтиграфия миокарда, мультиспиральная компьютерная томография с оценкой коронарного кальция, или кальций-скоринг.

– Современная медицина располагает эффективными методами лечения ишемической болезни сердца? Это заболевание возможно вылечить полностью?

Действенные методы терапии существуют. На сегодняшний день можно эффективно контролировать течение заболевания, стабилизировать его, замедлять прогрессирование, минимизировать риск развития осложнений. Целью лечения является уменьшение или устранение проявлений и улучшение прогноза. Терапия длительная.

Ишемическая болезнь сердца у Жерара Депардье. Как лечили актера? Узнать здесь

– Какие ограничения на повседневную жизнь пациента, больного ишемической болезнью сердца, накладывает этот диагноз? Что можно и что нельзя делать больным ишемической болезнью?

Ответ зависит от разных факторов – например от того, острый это процесс или хронический, стабильный или нет, насколько он компенсирован (наличие сердечной недостаточности).

В целом при ишемической болезни сердца положительно влияет на ее течение регулярная физическая активность: в частности, это снижает смертность от ИБС. Особенно полезны так называемые аэробные упражнения (например прогулки на свежем воздухе) – разумеется после оценки их переносимости и связанных с этим рисков. Обычно они включаются в программы кардиореабилитации.

Ишемическая болезнь сердца: диагностика и лечение

Больным ИБС целесообразно проходить ежегодную вакцинацию против гриппа.

Стабильное течение болезни, при условии соблюдения рекомендаций врача, строгих ограничений в привычный режим жизни пациента не вносит.

Также часто задают вопрос, можно ли при ишемической болезни сердца летать на самолете? В определенных ситуациях да, однако этот вопрос решается лечащим врачом в индивидуальном порядке. Если пациенту перелет разрешен, то необходимо иметь при себе лекарственные препараты, в том числе для оказания первой помощи при этом заболевании. Для того, чтобы без проблем пронести лекарственные средства на борт самолета, желательно взять с собой документ, содержащий информацию о диагнозе и необходимых лекарственных препаратах.

– Расскажите о профилактике ишемической болезни сердца. Что россиянам необходимо сделать для того, чтобы это заболевание обошло их стороной?

В первую очередь – воздействовать на модифицируемые факторы риска. Следует прекратить курить. Контролировать вес и соблюдать рекомендации по питанию. При наличии сахарного диабета – стремиться к достижению целевых цифр глюкозы (необходимо постоянное взаимодействие с врачом-эндокринологом и его контроль). Обеспечить достаточный и соразмерный состоянию уровень физических нагрузок, в том числе – на свежем воздухе. Контролировать артериальное давление, стремиться к достижению целевых его показателей (соблюдать все рекомендации врача по медикаментозному и немедикаментозному лечению, вести дневник артериального давления). Корригировать нарушения липидного обмена (с помощью диеты и соответствующих препаратов).

Другие материалы по теме:

Как сохранить сердце здоровым?

Вегето-сосудистая дистония: диагноз или вымысел?

Как снять головную боль напряжения?

Для справки:

Калинина Ангелина Анатольевна

Ишемическая болезнь сердца: диагностика и лечение

Выпускница Воронежской государственной медицинской академии им. Бурденко 2007 года.

В 2008 году окончила интернатуру по специальности «Терапия».

В 2010 году прошла профессиональную переподготовку по специальности «Общая врачебная практика (семейная медицина)», в 2017-м – по специальности «Кардиология».

С 2015 года работает врачом-терапевтом в ООО «Клиника Эксперт Воронеж». В Воронеже принимает по адресу: ул. Пушкинская, д. 11.

Источник

Дата публикации 19 июля 2020Обновлено 27 января 2023

Определение болезни. Причины заболевания

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) — это острое или хроническое заболевание, связанное с уменьшением или полной остановкой кровоснабжения мышечной ткани сердца. Оно возникает из-за сужения просвета артерий сердца при появлении в них атеросклеротических бляшек. Приток крови к сердцу и его питание уменьшается или прекращается совсем, что приводит к развитию ишемии.

Чаще всего болезнь проявляется приступом боли в области сердца (стенокардией) на фоне физической или эмоциональной нагрузки. Если нагрузка чрезмерна, может развиться инфаркт (омертвение) миокарда [5].

Краткое содержание статьи — в видео:

Распространённость ИБС

В экономически развитых странах ИБС очень распространена. По данным Всемирной организации здравоохранения, смертность от заболеваний сердца и сосудов составляет 31 % и является самой частой причиной летальных исходов в мире. В Российской Федерации смертность от заболеваний сердца и сосудов составляет 57 %, из которых на долю ИБС выпадает 29 %.

Ишемической болезнью сердца страдают не только пожилые, но и люди более молодого возраста, например мужчины в возрасте 40 лет. Однако частота ишемической болезни сердца значительно увеличивается с возрастом [3].

Причины ИБС

Причиной возникновения и развития ИБС является атеросклероз сердечных (коронарных) артерий, которые снабжают кровью миокард. Различают модифицируемые (изменяемые) и немодифицируемые (неизменяемые) факторы риска развития ИБС.

Изменяемые факторы, устранение или коррекция которых значимо уменьшают риск возникновения и развития ИБС:

1. Курение. Доказано, что курение увеличивает смертность от заболеваний сердца и сосудов (включая ИБС) на 50 %. Нужно отметить, что риск растёт с возрастом и количеством выкуренных сигарет. Бензол, никотин, аммиак, угарный газ, содержащиеся в табачном дыме, вызывают повышение артериального давления и увеличение частоты сердечных сокращений (тахикардию). Курение усиливает свёртывание крови и развитие атеросклероза, способствует развитию спазма сердечных артерий.

2. Высокий уровень холестерина (гиперхолестеринемия). Благодаря многочисленным исследованиям, проведённым в разных странах мира, установлено, что увеличение в крови уровня общего холестерина является независимым фактором риска развития ИБС как у мужчин, так и у женщин. У лиц с умеренным повышением уровня холестерина (5,2-6,7 ммоль/л) ИБС встречается в два раза чаще, чем у людей с нормальным уровнем холестерина крови (меньше 5,2 ммоль/л). При выраженном повышении холестерина (больше 6,7 ммоль/л) заболеваемость ИБС возрастает в 4-5 раз. На риск возникновения и развития ИБС наиболее влияет так называемый “плохой” холестерин липопротеинов низкой плотности (ХСЛПНП).

3. Артериальная гипертония. Риск развития ИБС при стойком увеличении артериального давления повышается в три раза, особенно при наличии патологических изменений в органах-мишенях (например, в сердце и почках).

4. Сахарный диабет. Атеросклероз и ИБС развиваются на 10 лет раньше у больных сахарным диабетом по сравнению с людьми, не имеющими этого заболевания.

5. Снижение уровня “хорошего” холестерина липопротеинов высокой плотности (ХСЛПВП) и повышение содержания триглицеридов (ТГ) в крови.

6. Низкая физическая активность (гиподинамия).

6. Избыточная масса тела (ожирение).

7. Питание с излишней калорийностью и высоким содержанием животных жиров.

8. Стрессовые факторы и тип личности А (стресс-коронарный профиль). Для людей с так называемым стресс-коронарным профилем (тип личности А) характерны следующие черты: гнев, депрессия, ощущение постоянной тревоги, агрессивность. Психоэмоциональный стресс в сочетании с указанными особенностями личности сопровождается высоким выбросом в кровь катехоламинов. Это увеличивает частоту сокращений сердца, вызывает повышение артериального давления и усиливает потребность сердечной мышцы в кислороде.

Факторы, которые не могут быть изменены:

1. Мужской пол.

2. Пожилой возраст.

3. Раннее развитие ИБС (в частности инфаркта миокарда) у близких родственников пациента.

4. Менопауза и постменопаузальный период. Гормональная функция яичников защищает женский организм от развития ИБС. Риск развития заболевания у женщин возрастает после наступления менопаузы.

Следует подчеркнуть, что риск ИБС увеличивается при сочетании нескольких факторов.

warning

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением – это опасно для вашего здоровья!

Симптомы ишемической болезни сердца

Симптомы ИБС зависят от клинической формы заболевания. Основные формы:

  • внезапная сердечная (коронарная) смерть;
  • стенокардия (“грудная жаба”, боли в сердце);
  • инфаркт (омертвение) миокарда;
  • кардиосклероз (замещение мышечной ткани соединительной);
  • недостаточность кровообращения;
  • нарушения ритма сердца;
  • безболевая ишемия миокарда.

Симптомы внезапной сердечной смерти

При внезапной сердечной (коронарной) смерти приблизительно через три минуты после остановки кровообращения в клетках коры головного мозга происходят необратимые изменения, поэтому необходима незамедлительная диагностика и оказание неотложной помощи. Причина этого состояния заключается во внезапной фибрилляции желудочков — сбое сердечного ритма, который характеризуется хаотичным сокращением мышцы сердца с высокой частотой.

Через 3-4 секунды после наступления фибрилляции появляются головокружение и слабость. Через 15-20 секунд человек теряет сознание. Через 40 секунд развиваются характерные судороги — однократное тоническое сокращение скелетных мышц. В это же время, то есть через 40-45 секунд, начинают расширяться зрачки и достигают максимального размера через 1,5 минуты. Максимально расширенные зрачки указывают на то, что прошла половина времени, в течение которого клетки головного мозга ещё возможно восстановить. Дыхание сначала шумное и частое, затем постепенно урежается. На второй минуте внезапной сердечной смерти дыхание прекращается [5].

Симптомы стенокардии

При стенокардии, которая является одной из наиболее частых клинических форм ИБС, возникают приступообразные боли или ощущение дискомфорта в области сердца. Это происходит из-за недостаточного кровоснабжения сердечной мышцы (ишемии), которая связана с уменьшением притока крови, но без развития некроза (омертвения) сердечной мышцы.

Чаще всего боли носят сжимающий и давящий характер и возникают приступообразно. Наиболее типична локализация боли за грудиной. В большинстве случаев боль появляется внутри грудной клетки, в области верхней части грудины, а затем распространяется на всю область сердца.

Боль при стенокардии

 

Реже боль начинается слева, около грудины, возможна её локализация в области эпигастрия. Боли часто сопровождаются тягостными ощущениями, чувством приближающейся смерти, “сердечной тоски”, иногда тошнотой и даже рвотой.

Для стенокардии характерна иррадиация (распространение) боли в левое плечо или левую руку (кисть, левый мизинец), левую лопатку, в шейную область, нижнюю челюсть и зубы, редко — в правое плечо, правую лопатку и даже в поясничную область.

Нужно отметить, что в некоторых случаях боль при стенокардии может локализоваться не за грудиной, а в нетипичном месте, например только в местах иррадиации или в правой половине грудной клетки.

Боль при стенокардии достаточно интенсивна, но у каждого пациента её сила различна, что объясняется порогом болевой чувствительности. Существуют также безболевые формы ИБС.

Факторы, вызывающие приступ стенокардии. Основными факторами, вызывающими болевые приступы, являются физическая и эмоциональная нагрузка, повышение артериального давления и тахикардия (независимо от причины её возникновения).

Основным клиническим симптомом спастической стенокрадии является внезапно возникающий в состоянии покоя, вне связи с физической нагрузкой или подъёмом артериального давления, приступ интенсивной боли в области сердца. Эта боль имеет, как правило, типичную загрудинную локализацию и распространение и продолжается 10-20 минут. Характерной особенностью является появление приступов болей в промежутке времени от полуночи до 8 часов утра, нередко в 3-4 часа ночи. Приступы стенокардии иногда становятся цикличными, в виде серий атак из 2-5 приступов, следующих один за другим с интервалами от 2-15 до 30-60 минут. Приступы стенокардии бывают одиночными, но могут возникать регулярно: один раз в сутки, один раз в неделю или месяц.

Симптомы инфаркта миокарда

Самый характерный симптом инфаркта миокарда — боль. У большинства пациентов боли в области сердца являются чрезвычайно интенсивными. Больные характеризуют их как сильные, давящие, сжимающие. Многие больные отмечают интенсивные жгучие или острые “кинжальные” боли. В типичных случаях у большинства больных боль локализуется в загрудинной области, однако довольно часто захватывает зону слева от грудины или даже всю поверхность грудной клетки. Боль всегда продолжается несколько десятков минут. Во время болевого приступа пациенты испытывают чувство страха смерти, обречённости, тоски, бывают беспокойны и возбуждены [5].

Патогенез ишемической болезни сердца

В основе развития ИБС лежит сужение или полная закупорка сердечных артерий атеросклеротическими бляшками, а также тромботическими массами (при инфаркте миокарда). При заболевании потребность миокарда в кислороде и обеспечение его кровью не соответствуют друг другу. Сердечной мышце не хватает крови, которая доставляет кислород и питательные вещества к её клеткам.

Сужение сердечной артерии атеросклеротическими бляшками

 

Одной из наиболее распространённых форм ИБС является стенокардия (“грудная жаба”). Различают несколько патогенетических видов стенокардии:

1. Стенокардия, обусловленная увеличением потребности миокарда в кислороде. Повышенную потребность миокарда в кислороде у больных стенокардией могут вызывать:

  • избыточное выделение адреналина и возбуждение симпатической нервной системы под влиянием психоэмоционального и физического напряжения, при этом возникает учащённое сердцебиение (тахикардия);
  • приём пищи, особенно переедание и употребление продуктов, вызывающих повышенное газообразование в кишечнике;
  • половой акт, сопровождающийся эмоциональной и физической перегрузкой, активацией сердечно-сосудистой системы;
  • тахикардия любого происхождения — при повышении температуры тела, избыточной функции щитовидной железы (тиреотоксикозе), волнениях и переживаниях, физических нагрузках и др.;
  • гипокалиемия (снижение концентрации калия в крови);
  • воздействие холода, а также вдыхание морозного воздуха.

2. Стенокардия, возникающая в результате временного недостатка обеспечения сердечной мышцы кислородом. В этом случае сужение, вызванное бляшкой в сердечной артерии, усиливается “наслоением” дополнительного спазма и, вследствие этого, динамическим ухудшением коронарного кровотока. Спазм артерий сердца часто провоцируется холодом, психоэмоциональными стрессовыми ситуациями и внезапным повышением артериального давления.

3.Смешанная стенокардия (встречается наиболее часто). В происхождении смешанной стенокардии играют роль как увеличение потребности миокарда в кислороде, так и снижение кровотока по сердечным артериям, в результате чего уменьшается обеспечение миокарда кислородом.

При стенокардии вне зависимости от её патогенетического типа в сердечной мышце происходят однотипные нарушения обменных процессов. Нарушение энергетического метаболизма в миокарде сопровождается снижением его сократительной функции. Сначала страдает расслабление сердца во время диастолы (периода расслабления сердечной мышцы), далее нарушается сокращение сердца во время систолы (периода сокращения сердечной мышцы). Нарушение энергетического метаболизма приводит к изменению течения электрических процессов на мембранах мышечных волокон, что вызывает характерные для ишемии (недостаточного кровоснабжения) миокарда изменения на ЭКГ.

Основной причиной инфаркта (омертвения) миокарда является атеросклероз сердечных артерий (возникновение бляшек в артериальной стенке), разрыв атеросклеротической бляшки и развивающийся тромбоз (закупорка тромбом) артерии, снабжающей кровью миокард. Важное значение также имеет спазм коронарных артерий.

В основе внезапной сердечной смерти лежат следующие патологии:

  • фибрилляция желудочков — несогласованные и очень быстрые сокращения желудочков;
  • трепетание желудочков — сокращения желудочков скоординированы, но их частота слишком велика и выброс крови во время систолы из сердца в аорту не происходит;
  • асистолия — полное прекращение деятельности сердца;
  • электромеханическая диссоциация сердца — прекращение насосной функции левого желудочка при сохранении электрической активности сердца [8].

Классификация и стадии развития ишемической болезни сердца

В Международной классификации болезней (МКБ-10) ишемическая болезнь сердца кодируется как I25.

ИБС включает в себя девять заболеваний:

  1. Инфаркт миокарда (первичный, повторный):
  2. с зубцом Q — крупноочаговый, сквозь всю стенку миокарда;
  3. без зубца Q — мелкоочаговый, не настолько обширный.
  4. Внезапная коронарная смерть, или первичная остановка сердца. Смерть наступает мгновенно или в пределах 1–6 часов, чаще всего вызвана фибрилляцией желудочков и не связана с признаками, позволяющими поставить какой-либо другой диагноз, кроме ИБС.
  5. Острый тромбоз коронарных артерий без развития инфаркта миокарда. Развивается на фоне тромболитической терапии и/или чрескожного коронарного вмешательства.
  6. Стенокардия.
  7. Инфаркт миокарда, перенесённый ранее.
  8. Ишемическая кардиомиопатия (недостаточность кровообращения).
  9. Безболевая или “немая” ишемия миокарда — клиническая форма ИБС, при которой преходящее нарушение снабжения сердечной мышцы кровью не сопровождается болевым приступом и выявляется только с помощью инструментальных методов обследования.
  10. Нарушение сердечного ритма и проводимости.
  11. Гемодинамически значимый атеросклероз коронарных артерий [11].

Но на практике при стабильной (не острой) ишемической болезни сердца врачи чаще пользуются более удобной, клинической классификацией. Она включает в себя четыре формы:

  1. Стенокардия:
  2. стабильная стенокардия напряжения — существует более одного месяца, характеризуется стереотипными (одинаковыми) приступами боли или дискомфорта в области сердца в ответ на одну и ту же нагрузку;
  3. вазоспастическая стенокардия — возникает из-за спонтанного спазма коронарной артерии на фоне покоя или нагрузки, обычно не приводит к инфаркту миокарда;
  4. микрососудистая стенокардия — связана со спазмом микрососудов, развивается редко.
  5. Постинфарктный очаговый кардиосклероз.
  6. Безболевая ишемия миокарда.
  7. Ишемическая кардиомиопатия [12].

Согласно функциональной классификации стенокардии, разработанной Канадским сердечно-сосудистым обществом, различают следующие классы стенокардии:

  • I класс. Повседневная, обычная физическая нагрузка (ходьба или подъём по лестнице) не вызывает болевого приступа. Боль появляется в результате интенсивной, быстрой или длительной нагрузки.
  • II класс. Наблюдается небольшое ограничение повседневной деятельности и привычной физической активности. Приступы боли возникают при ходьбе по ровному месту в среднем темпе (от 80 до 100 шагов в минуту) на расстояние более 500 метров, при подъёме по лестнице более, чем на один этаж. Риск возникновения приступа стенокардии повышается при эмоциональном возбуждении, после еды, в холодную и ветреную погоду, утром после пробуждения.
  • III класс. Выраженное ограничение повседневной физической активности. Приступы боли возникают при ходьбе в нормальном темпе по ровному месту на расстояние от 100 до 500 метров и при подъёме на один этаж.
  • IV класс. Минимальная бытовая и эмоциональная нагрузка вызывают боль, пациенты не способны выполнить какую-либо физическую нагрузку без приступа стенокардии. Приступ боли возникает при ходьбе по ровному месту на расстояние менее 100 метров. Характерна боль в покое, во время сна и при переходе в горизонтальное положение [2].

Осложнения ишемической болезни сердца

К осложнениям ИБС относятся аритмии сердца и нарушения проводимости. Они связаны с ишемией (недостаточным кровоснабжением) в области синусового узла, атриовентрикулярного соединения и других отделов проводящей системы сердца.

Нарушения ритма и проводимости часто осложняют течение инфаркта (омертвения) сердечной мышцы. Хроническая ишемия (недостаточное кровоснабжение) миокарда при ИБС вызывает:

  • диффузный кардиосклероз (замещение очага омертвения сердечной мышцы соединительной тканью);
  • изменение сердечной мышцы;
  • ишемическую кардиомиопатию (снижение сократительной способности миокарда);
  • хроническую сердечную недостаточность.

Сердечная недостаточность может осложнять течение различных форм ИБС, но может быть и её единственным проявлением.

Постинфарктный кардиосклероз диагностируется через два месяца от момента возникновения инфаркта миокарда. Диагностика основывается на выявлении зоны отсутствия сокращения миокарда при ультразвуковом исследовании сердца, а также на основании наличия различных аритмий сердца и нарушений проводимости. Постинфарктный кардиосклероз способствует развитию недостаточности кровообращения [2].

Летальные случаи могут быть как формой ИБС (внезапная сердечная смерть), так и осложнением её течения при нарушениях ритма.

Диагностика ишемической болезни сердца

Ранняя и своевременная диагностика ИБС имеет большое значение. Стенокардию напряжения с чёткой клинической картиной (то есть со всеми классическими типичными характеристиками стенокардитической боли) выявить сравнительно легко. Однако вероятный диагноз стенокардии необходимо подтвердить лабораторными и инструментальными методиками.

Лабораторная диагностика

Основным диагностическим показателем является липидный спектр. Его исследование показано всем пациентам с ИБС. Все остальные лабораторные анализы крови и мочи проводятся, чтобы исключить сопутствующие заболевания, ухудшающие прогноз и течение ИБС: тромбоцитоз, тромбоцитопению, эритремию, анемию, сахарный диабет и дисфункцию щитовидной железы.

В целом при подозрении на ИБС необходимо выполнить:

  • развёрнутый общий анализ крови;
  • анализ крови на гликированный гемоглобин;
  • глюкозотолерантный тест (натощак);
  • анализ крови на креатинин, чтобы вычислить скорость клубочковой фильтрации;
  • биохимический анализ крови;
  • исследование липидного спектра, в частности общего холестерина, триглицеридов, липопротеидов высокой плотности («хорошего» холестерина), низкой и очень низкой плотности.

Инструментальная диагностика

Запись ЭКГ во время приступа боли важна, но не всегда удается зафиксировать её во время болевого приступа, так как он продолжается недолго, пациент прекращает нагрузку, останавливается и принимает нитроглицерин.

Важно отметить, что изменения ЭКГ во время болевого приступа, а также в межприступный период могут отсутствовать.

Очень важно обращать внимание на изменения ЭКГ во время болевого приступа. Если изменений нет, то вероятность нестабильной ИБС меньше, чем при наличии изменений, но полностью исключить ИБС нельзя. В межприступный период изменения ЭКГ чаще всего отсутствуют.

Для постановки диагноза “ИБС” и “стенокардия” применяется холтеровское ЭКГ-мониторирование — регистрация ЭКГ проводится в условиях привычной для пациента активности в течение суток или дольше. Во время суточного мониторирования обследуемый ведёт дневник суточной активности, в котором отмечает время сна, режим питания, вид и время физической активности, возникающие в течение суток симптомы (боли в области сердца, головокружения, обморочные состояния и др.) и время их появления. Суточное холтеровское мониторирование ЭКГ позволяет не только диагностировать ИБС, но и выявить нарушения ритма, а также признаки высокого риска коронарных осложнений.

Суточное холтеровское мониторирование ЭКГ

 

Для выявления ИБС, скрытой недостаточности кровоснабжения сердца и оценки резервов сердечного кровотока используются нагрузочные ЭКГ-тесты, которые провоцируют ишемию (недостаточное кровоснабжение) миокарда путём повышения потребности сердечной мышцы в кислороде.

Чаще всего применяются ЭКГ-пробы с физическими нагрузками:

  • велоэргометрия (ВЭМ);
  • тредмил-тест – проба с бегущей дорожкой.

Противопоказания для проведения нагрузочных тестов:

  • острый инфаркт миокарда;
  • тяжёлая степень недостаточности кровообращения;
  • быстро прогрессирующая или нестабильная стенокардия;
  • высокое артериальное давление;
  • аневризмы (выпячивания стенок) сосудов;
  • выраженный аортальный стеноз (сужение аортального клапана);
  • острый тромбофлебит (закупорка вен нижних конечностей сгустком крови);
  • выраженные нарушения сердечного ритма;
  • тяжёлая дыхательная недостаточность;
  • острые инфекционные заболевания [8].

Критериями положительной пробы с нагрузкой, свидетельствующими о наличии ИБС являются:

  • развитие во время пробы типичного приступа стенокардии;
  • изменение интервала ST по “ишемическому” типу (косонисходящее или горизонтальное снижение ST со значимой амплитудой и длительностью);
  • возникновение различных желудочковых нарушений ритма при умеренной нагрузке (менее 70 % от максимальной частоты сердечных сокращений);
  • приступ удушья;
  • падение артериального давления на 25-30 % от исходного уровня.

Сцинтиграфия миокарда — радиоизотопное исследование сердца с нагрузкой и в покое. Этот неинвазивный и не опасный для жизни метод исследования помогает диагностировать ИБС за несколько лет до появления первых приступов стенокардии. Благодаря накоплению изотопа в жизнеспособной ткани миокарда можно оценить полноценность кровоснабжения сердца и отличить ИБС от болей в груди.

К первичным неинвазивным методам диагностики также относится МРТ коронарных артерий и мультиспиральная компьютерная томография коронарных артерий (МСКТ), которую можно дополнить контрастированием.

Селективная коронарная ангиография — исследование коронарных артерий с помощью рентгена после введения в них контрастного вещества через специальные катетеры по плечевой или бедренной артерии. В плановом порядке она проводится при очень низкой толерантности к нагрузкам, отсутствии эффекта медикаментозной терапии, потери трудоспособности пациента из-за частых болевых приступов. С помощью ангиографии нельзя поставить диагноз, но она обязательно проводится после постановки диагноза, чтобы подобрать метод оперативного лечения ИБС: аорто-коронарное шунтирование или стентирование артерий сердца.

Селективная коронарная ангиография

 

Стабильную стенокардию нужно отличать от других форм стенокардии и инфаркта миокарда. Инфаркт миокарда отличается от стенокардии значительно большей интенсивностью и продолжительностью болей в области сердца, неэффективностью приёма нитроглицерина, характерными инфарктными признаками на ЭКГ. При инфаркте миокарда наблюдаются увеличение СОЭ (скорости оседания эритроцитов), повышенное содержание в крови кардиоспецифических ферментов: КФК-МВ, ЛДГ-1, тропонина Т и I.

При диагностике вазоспастической стенокардии во время селективной коронарографии не обнаруживается явных признаков атеросклеротического поражения коронарных артерий. Однако коронарный спазм (сужение сердечных артерий) развивается в участках с минимальными атеросклеротическими изменениями, не влияющими на кровоток в артериях сердца ни в покое, ни под влиянием физической нагрузки.

Одним из важных факторов риска развития вазоспастической стенокардии является курение. Предрасполагающим фактором может служить снижение магния в крови (гипомагниемия). Провоцировать приступ боли могут гипервентиляция (учащение дыхания), локальное или общее охлаждение. На ЭКГ во время приступа появляются характерные изменения.

“Немая” (безболевая) форма ИБС может быть выявлена при суточном мониторировании ЭКГ по Холтеру. Безболевая ишемия может быть самостоятельной формой ИБС или сочетаться с другими её формами (аритмиями и стенокардией).

Диагноз инфаркта миокарда основан на типичной клинической картине, данных ЭКГ, определении в крови биомаркеров некроза сердечной мышцы.

Важное значение в диагностике инфаркта миокарда имеют результаты лабораторных исследований:

  • общий анализ крови отражает резорбционно-некротический синдром (обусловлен всасыванием продуктов распада сердечной мышцы), характерны изменения в биохимическом анализе сыворотки крови;
  • маркерами гибели клеток сердечной мышцы (миоцитов) являются изменения концентрации в крови креатинфосфокиназы (КФК), лактатдегидрогеназы (ЛДГ), аспартатаминотрансферазы (АСАТ), содержание в крови миоглобина, кардиотропонинов Т и I (TnT и TnI) [2].

При УЗИ сердца выявляется важнейший признак инфаркта миокарда — нарушение локальной сократимости миокарда. Эхокардиография позволяет оценить состояние сократительной функции миокарда путём оценки фракции выброса. А также выявить такие осложнения острого инфаркта, как образование пристеночных тромбов (сгустков крови) в полостях сердца, появление аневризмы сердца, разрыва межжелудочковой перегородки или отрыва сосочковых мышц. В стационаре больному проводится экстренная селективная коронарная ангиография. Во время этого исследования можно выявить закупоренную артерию и восстановить её проходимость.

Диагноз внезапной смерти должен быть поставлен незамедлительно в течение 10-15 секунд, при этом нельзя тратить драгоценное время на определение артериального давления, выслушивание тонов сердца, поиски пульса на лучевой артерии и запись ЭКГ. Пульс следует определять только на сонной артерии.

Диагноз клинической смерти ставится на основании следующих основных диагностических критериев:

  • отсутствие сознания;
  • отсутствие дыхания или внезапное появление шумного и частого дыхания;
  • отсутствие пульса на сонных артериях;
  • расширение зрачков;
  • изменение цвета кожи, появление бледно-серой окраски кожи лица.

Лечение ишемической болезни сердца

Лечение ИБС при стабильной стенокардии включает антиангинальные средства, антиагреганты, разжижающие кровь, коррекцию уровня холестерина, психофармакологические воздействия, хирургическое лечение, санаторно-курортное лечение, устранение факторов риска, физические тренировки, изменение образа жизни.

Медикаментозное лечение ИБС

Применение антиангинальных препаратов является основой лечения стабильной стенокардии, так как они уменьшают действие основного механизма ИБС — несоответствие между потребностью сердечной мышцы в кислороде и доставкой его к ней.

Различают следующие группы антиангинальных средств:

  1. Нитраты (короткие и пролонгированные формы) — устраняют спазм, расширяют сердечные артерии, улучшают коронарный коллатеральный (обходной) кровоток (нитроглицерин, изосорбида мононитрат, изосорбида динитрат).
  2. Блокаторы бета-адренергических рецепторов — уменьшают потребность сердечной мышцы в кислороде за счёт снижения частоты сердечных сокращений и артериального давления, увеличивают доставку кислорода к миокарду с помощью увеличения коллатерального (обходного) кровотока, обладают антиаритмической активностью и повышают порог возникновения фибрилляции желудочков (бисопролол, метопролол, небиволол).
  3. Антагонисты кальция — тормозят вход ионов кальция внутрь клеток сердца и тем самым предупреждают их повреждение, расширяют коронарные артерии, уменьшают потребление кислорода сердечной мышцей за счёт снижения артериального давления и частоты сердечных сокращений (верапамил, дилтиазем, амлодипин).
  4. Активаторы калиевых каналов — активируют калиевые каналы, благодаря чему блокируется поступление кальция в гладкомышечные клетки и расширяются коронарные артерии (никорандил).
  5. Антиагреганты (препараты снижающие функциональную активность тромбоцитов) обязательно должны включаться в программу лечения ИБС. Наиболее часто используются ацетилсалициловая кислота (“Кардиомагнил”, “Тромбо-асс”, “Аспирин-кардио”) и клопидогрель.

Нормализация липидного профиля оказывает благоприятное влияние на состояние коронарного кровотока и уменьшает клинические проявления ИБС. Коррекция липидных нарушений проводится с помощью диеты, средств, снижающих холестерин (статинов) и физической активности. Статины (аторвастатин, розувастатин) назначаются индивидуально в дозировках, способствующих снижению “плохого” холестерина до целевого уровня [5].

Пациента с острым инфарктом миокарда (ИМ) необходимо оперативно доставить в стационар для профилактики осложнений и увеличения шансов на выживание. Лечение определяется стадией инфаркта миокарда:

  • в остром и острейшем периоде цель лечения заключается в том, чтобы предотвратить увеличения очага омертвения сердечной мышцы, устранить боль и другие симптомы;
  • при переходе болезни в подострую стадию и в постинфарктном периоде цель лечебного воздействия — снизить риска рецидива и возможных осложнений.

Одной из главных задач терапии острого инфаркта является восстановление тока крови по сердечным артериям. Обязательно необходимо купировать боль. Интенсивность боли в этом периоде так велика, что пациент может погибнуть из-за остановки сердца от неё. Необходимо провести профилактику тяжёлых осложнений [9].

Для лечения острого ИМ применяют лекарственные препараты из различных фармакологических групп:

  1. Обезболивающие препараты. Используются анальгетики из группы наркотических обезболивающих препаратов (морфин, “Омнопон”, “Промедол”) в сочетании с анальгином, антигистаминными препаратами (“Димедрол”).
  2. Тромболитическая терапия. Цель этой терапии — растворить тромб в сердечной артерии и восстановить магистральный кровоток в артериях сердца, а также предупредить дальнейшее тромбообразования. Восстановление тока крови направлено на предотвращение распространения зоны омертвения сердечной мышцы. Чем меньше зона некроза (омертвения), тем больше шансы больного на успешную реабилитацию, ниже риск возникновения осложнений, многие из которых являются опасными для жизни. Для растворения тромба внутривенно вводятся тромболитики (стрептокиназа, урокиназа, альтеплаза).
  3. Атиагреганты. Препараты из этой группы влияют на клетки крови (тромбоциты и эритроциты). Действие антиагрегантов препятствует склеиванию тромбоцитов, при этом улучшается кровоток. Основным применяемым препаратом является “Аспирин” (ацетилсалициловая кислота), также используются ингибиторы P2Y12-рецепторов тромбоцитов (тикагрелор, прасугрел и клопидогрель).

Хирургическое лечение ИБС

Восстановление кровотока по сердечным артериям возможно также с помощью хирургического лечения (стентирование или аорто-коронарное шунтирование). В основе процедуры коронарного стентирования лежит проведение баллонного катетера в узкий участок коронарной артерии под контролем рентгена. При этом атеросклеротическая бляшка “раздавливается”, а просвет артерии сердца расширяется. После этого в сосуд может быть установлен стент — прочная сетчатая трубочка, напоминающая пружинку, которая повторяет рельеф сосуда и поддерживает его каркас.

Коронарное стентирование

 

Для ограничения зоны ишемии и некроза (омертвения) сердечной мышцы необходимо кроме восстановления кровотока в артериях сердца уменьшить нагрузку на сердце. С этой целью используются бета-блокаторы, которые снижают частоту сердечных сокращений [10].

Прогноз. Профилактика

На прогноз при ишемической болезни влияет:

  • наличие факторов риска и возраст;
  • выраженность симптомов стенокардии и её функциональный класс;
  • результаты инструментальных исследований, в частности проб с нагрузкой;
  • перенесённый инфаркт миокарда;
  • характер лечения ИБС, в том числе использование методов реваскуляризации миокарда (аорто-коронарное шунтирование, стентирование).

Неблагоприятно влияют на прогноз следующие факторы:

  • недавний (до 1 года) инфаркт миокарда;
  • перенесённая внезапная коронарная смерть с успешной реанимацией;
  • впервые возникшая стенокардия (после её стабилизации прогноз улучшается);
  • III и IV функциональный класс стенокардии;
  • усиление и увеличение продолжительности или появление приступов стенокардии в покое у больных со стабильной стенокардией напряжения;
  • кардиомегалия (увеличение сердца), нарушения ритма, сердечная недостаточность;
  • пожилой возраст;
  • изменения ЭКГ в покое;
  • артериальная гипертензия и гипертрофия левого желудочка;
  • положительные результаты нагрузочной пробы (чем ниже толерантность к физической нагрузке и чем более выражены изменения ЭКГ, тем хуже прогноз);
  • снижение фракции выброса, определяемой при проведении по УЗИ сердца;
  • многососудистое поражение коронарного русла по данным селективной коронарной ангиографии.

Профилактика ИБС

Профилактика ишемической болезни бывает первичная или вторичная [3]. Первичная профилактика направлена на предотвращение развития атеросклероза и ИБС и заключается в устранении или уменьшении действия обратимых факторов риска. Основными обратимыми факторами риска являются курение, артериальная гипертензия, гиперлипидемия (повышение холестерина).

Важнейшими мероприятиями в рамках первичной профилактики является нормализация образа жизни, что предполагает:

  • ограничить соль и жиры в пище;
  • контролировать артериальное давление;
  • быть физически активным — рекомендуются утренняя гимнастика, дозированная ходьба, бег, занятия в оздоровительных группах, спортивные игры, ходьба на лыжах и т. д.;
  • прекратить курить и отказаться от злоупотребления алкоголем: у лиц, выкуривающих пачку сигарет в день, риск развития ИБС значительно выше, чем у некурящих; курение значительно повышает риск внезапной смерти; атеросклероз сердечных артерий у курящих выражен сильнее, чем у некурящих;
  • устранить отрицательные психоэмоциональные стрессовые ситуации, создать состояние психического комфорта как на работе, так и дома, использовать психотерапию.

Меры профилактики прогрессирования ИБС (вторичная профилактика):

1. Контролировать уровень артериального давления. При повышении АД нужно принимать гипотензивные (снижающие артериальное давление) медикаментозные препараты, которые подбирает врач в зависимости от уровня давления и наличия сопутствующих заболеваний. Цель лечения — снизить артериальное давление до 130/80 мм рт. ст. Идти к этому целевому уровню нужно постепенно и только под контролем лечащего врача.

2. Контролировать уровень холестерина. У больных ИБС уровень общего холестерина должен быть ниже 4,5 ммоль/л (желательно менее 4,0 ммоль/л), а уровень холестерина ЛПНП — менее 1,5 ммоль/л. Необходимо придерживаться здорового питания и принимать препараты, снижающие уровень холестерина в крови.

Контроль давления и холестерина

 

3. Прекратить курить. Курение и здоровье несовместимы! Отказ от этой вредной привычки значительно уменьшает риск инфаркта и инсульта независимо от возраста и стажа курения.

4. Увеличить физическую активность. Рекомендуются ходьба, езда на велосипеде, плавание. Нагрузка должна быть разумной и хорошо переносимой, не вызывать приступы стенокардии или появление одышки. Перед тем, как приступить к физическим упражнениям, необходимо посоветоваться с врачом.

5. Принимать лекарства. Обязательно следует постоянно принимать назначенные лечащим врачом медикаментозные препараты для улучшения самочувствия, повышения переносимости физических нагрузок и улучшения прогноза — увеличения продолжительности жизни.

Источник

НОВЫЕ ТЕХНОЛОГИИ

УДК 616.12-07

АЛГОРИТМ ПОСТАНОВКИ РАЗВЁРНУТОГО ДИАГНОЗА ИБС ДЛЯ ПРОГРАММЫ ЭКСПЕРТНОЙ СИСТЕМЫ АРМ-КАРДИОЛОГ

В.М. НИКИТИН 1 О.А. ЕФРЕМОВА1 Е.В. ЛИПУНОВА1 И.И. ИВАНОВ2 Д.А. АНОХИН1 О.В. ЕРМИЛОВ2 Н.А. ГУБАРЕВА1

Белгородский государственный национальный исследовательский университет

МУЗ «Городская больница№2», г. Белгород

e-mail: sarjerion@mail.ru

Стремительное развитие телекоммуникационных технологий способствовало появлению инновационных направлений человеческой деятельности. Одним из них является телемедицина -направление на стыке нескольких областей – медицины, телекоммуникаций, информационных технологий, образования. Главная задача телемедицины – реализация права человека на получение квалифицированной медицинской помощи в любом месте, в любое время. Особенно важна телемедицина там, где расстояние является критическим фактором. Именно использование телекоммуникаций позволит связать медицинских специалистов любого уровня с клиниками, больницами, врачами, оказывающими первую помощь, с пациентами, находящимися на расстоянии, с целью диагностики, лечения, консультации и непрерывного обучения.

В условиях постоянного роста и развития медицинской науки, последние два десятка лет объем информации в клинической медицине удваивается каждые пять-семь лет. Поэтому телемедицинские технологии получения информации являются важным моментом в работе и совершенствовании знаний медицинского работника.

Ишемическая болезнь сердца является серьезнейшей проблемой современной кардиологии и медицины в целом. В России ежегодно фиксируется около 700 тыс. смертей, вызванных различными формами (ишемической болезни сердца) ИБС, в мире смертность от ИБС составляет около 70%. Ишемическая болезнь сердца в большей степени поражает мужчин активного возраста (от 55 до 64 лет), приводя к инвалидности или внезапной смерти. Поэтому создание алгоритма постановки развёрнутого диагноза ИБС для скрининга населения и проведения необходимых профилактических и лечебных мероприятий, весьма актуально.

Целью работы явилась разработка структурно-функциональной схемы алгоритма определения формы ИБС для АРМ-Кардиолог.

Материалы и методы: Материалом являются пациенты, у которых достоверно диагностирована одна из форм ИБС. Метод – анализ историй болезней пациентов, у которых диагностирована одна из форм ИБС, оценка информативности различных диагностических признаков данного заболевания, анализ алгоритма определения врачом одной из форм ИБС по имеющимся у пациента симптомам и результатам дополнительного инструментального и лабораторного обследования.

Данная статья описывает алгоритм постановки развернутого диагноза ишемической болезни сердца для автоматизированного рабочего места «Кардиолог».

Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, структурно-функциональная схема, автоматизированное рабочее место «Кардиолог», форма ИБС первого порядка, легенды.

Для выработки тактики ведения пациента с ишемической болезнью сердца необходима постановка развернутого диагноза с выделением определенной нозологической формы [1]. При различных формах ИБС тактика ведения пациента может различаться коренным образом, от плановой консультации участкового терапевта, до экстренного вызова реанимационной бригады скорой медицинской помощи. В условиях амбулатории или стационара развернутый диагноз формулируется врачом, однако, для удаленной диагностики и постоянного мониторирования состояния пациента, с использованием АРМ-Кардиолог, это должно осуществляться автоматически [2, 3, 4, 5].

Для решения этой задачи авторским коллективом была разработана структурно-функциональная схема алгоритма определения кардиологом одной из форм ИБС первого порядка по классификации Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) от 1987 года с поправками, ориентированными на Международную Классификацию Болезней ю-го пересмотра (МКБ-10).

Классификация ИБС ВОЗ 1987 года.

1) Внезапная коронарная смерть (первичная остановка сердца)

А) Внезапная коронарная смерть с успешной реанимацией

Б) Внезапная коронарная смерть (летальный исход)

2) Стенокардия

A) Стенокардия напряжения

I) Впервые возникшая стенокардия напряжения

II) Стабильная стенокардия напряжения с указанием функционального класса

Б) Нестабильная стенокардия

B) Вазоспастическая стенокардия

3) Инфаркт миокарда

4) Постинфарктный кардиосклероз

5) Нарушения сердечного ритма

6) Сердечная недостаточность

Следует отметить, что в приведенной выше классификации не хватает таких форм ИБС, как «Атеросклеротическая болезнь сердца» и «Бессимптомная ишемия миокарда», которые используются практикующими врачами и присутствуют в МКБ-10. Это служит обоснованием использования этих форм ИБС в данной структурно-функциональной схеме. Также хотелось бы указать, что такая нозологическая единица, как «Сердечная недостаточность», являясь формой первого порядка, не представлена в нижеприведённой структурно-функциональной схеме по причине того, что вне зависимости от формы проявления ИБС, «Сердечная недостаточность» обязательно должна отображаться в диагнозе с указанием стадии и функционального класса. Даже если у пациента с одной из форм ИБС признаков сердечной недостаточности нет, то в развернутом диагнозе следует указать, что у пациента имеет место «Сердечная недостаточность 0 стадии». Эта формальность необходима потому, что сердечная недостаточность зачастую имеет весьма существенную корреляцию с тяжестью состояния пациента, кроме того, это позволяет отследить динамику развития патологического процесса.

В структурно-функциональной схеме алгоритма определения одной из форм ИБС первого порядка по классификации ВОЗ от 1987 года с поправками, ориентированными на МКБ-10 (схема 1), в прямоугольниках, ограниченных непрерывными линиями, заключены решающие положения, позволяющие установить наличие той или иной формы ИБС первого порядка, если сама ИБС, как нозологическая форма, уже диагностирована [1]. В прямоугольниках с пунктирными линиями (схема 1) заключены формы ИБС первого порядка, которые выносятся в диагноз. Если требуется дальнейшее уточнение диагноза, то оно осуществляется через решающие правила остальных схем. Схемы 2 и 3 позволяют поставить развернутый диагноз стенокардии. Например, с помощью схемы 1 определяется «Стенокардия» как форма. Далее, с помощью схемы 2 определяется форма стенокардии, например, стабильная стенокардия напряжения. Далее с помощью схемы 3 определяется функциональный класс (ФК) стенокардии, например, II ФК. Итого, на выходе получается развернутый диагноз: ИБС. Стенокардия. Стабильная стенокардия напряжения. II ФК. Аналогично расшифровываются и другие формы ИБС. Отметим, что учитывая патогенетические особенности всех форм ИБС, в практическом плане, помимо вышеуказанных схем, расшифровки требуют такие нозологии, как «Инфаркт миокарда», «Сердечная недостаточность» и «Нарушения сердечного ритма». Также следует отметить, что расшифровки форм второго порядка и выше в настоящее время достаточно хорошо стандартизированы и не вызывают трудностей даже при удаленной диагностике.

Для верного использования решающих правил схемы 1 необходима их детальная расшифровка. Ниже приведены легенды, уточняющие решающие правила.

! ВКС I

Нарушения сердечного ритма

Бессимптомная ишемия миокарда

Атеросклеротиче- I екая болезнь сердца I

Впервые возник- | шая стенокардия |

напряжения | _______ J

Увеличилась ли частота/продолжительно сть приступов?

>[ I ФК

■>1 II ФК

III

I Стабильная I стенокардия , напряжения

Нестабильная | стенокардия на- | пряжения |

ФК – Функциональный класс *Приступы возникают приблизительно в одно и то же время суток

Блок «Некроз», приведенный в схеме 1,определяетналичие повреждения сердечной мышцы в результате гибели кардиомиоцитов вследствие острой ишемии миокарда. Методы подтверждения наличия у пациента некроза: кардиоистория (в анамнезе ИБС), электрокардиограмма (ЭКГ) (патологический зубец Q, патологический зубец QS), тропониновый тест, эхокардиоскопия (ЭхоКС) (наличие зон акинезии, гипокинезии, нарушение сократимости).

Блок «Свежий некроз», приведенный в схеме 1, подразумевает под собой наличие острого повреждения миокарда вследствие ишемии продолжительностью 4 недели (28 дней) или менее от начала. Методы подтверждения наличия у пациента свежего некроза: кардиоистория (жалобы, анамнез ИБС), ЭКГ (депрессия/подъем ST, инверсия Т, патологический зубец Q, патологический зубец QS в 2-х и более грудных отведениях), ЭхоКС (наличие зон акинезии, гипокинезии, нарушение сократимости).

Блок «Аритмический синдром», приведенный в схеме 1,включает в себя сердцебиение и/или, головокружение и/или, периодические обмороки и/или, чувство перебоев в работе сердца, ЭКГ признаки нарушений ритма или проводимости.

Блок «Кардиалгический синдром», приведенный в схеме 1, включает в себя давящие, сжимающие боли за грудиной с иррадиацией в левую руку, левое плечо, левую лопатку, левую половину шеи. Боль купируется приемом нитроглицерина.

Блок «Остановка сердца или фибрилляция желудочков». Методы подтверждения наличия у пациента «Остановки сердца или фибрилляции желудочков»: ЭКГ (признаки фибрилляции или трепетания желудочков, изолиния), фонокардиограмма (отсутствие I и II тонов сердца).

Блок «Признаки ишемии миокарда» в схеме 1 определяется наличием или отсутствием у пациента объективных данных ишемии миокарда. Подтверждается ЭКГ, (депрессия/подъем ST), ЭхоКС (зоны гипокинезии).

В отличие от форм ИБС второго порядка и выше, дифференцировка форм ИБС первого порядка до сих пор остается актуальной задачей и может вызвать затруднения, особенно при удаленной диагностике. Для проверки правильности разработанных авторским коллективом структурно-функциональных схем, в настоящее время набирается статистика пациентов, страдающих ИБС.

Таким образом, создаваемая унифицированная программная система позволит детализировать симптомы у конкретного больного, объединить их по синдромальным признакам и поставить диагноз. Расширение программного обеспечения среди медицинских работников и создание компьютерной сети даст возможность создать медицинскую базу данных кардиологических пациентов, что ускорит диагностику и тактику лечения, а также позволит в дальнейшем прогнозировать исход заболевания.

Работа выполнена в рамках реализации ФЦП «Научные и научно-педагогические кадры инновационной России» на 2009 — 2013 годы, государственный контракт №16.740.11.0045 Проект: «Разработка интеллектуальных средств поддержки принятия диагностических решений в кардиологической практике для мобильной региональной системы «Телемедицина».

Литература

1. Виртуальная оценка риска развития ИБС [Электронный ресурс]: Прототип виртуальной оценки риска развития ИБС – 2012. – Режим доступа: http://card-bayes.ru/, свободный.

2. Никитин, В. М. Структура автоматизированного рабочего места кардиолога [Текст] / В.М. Никитин, В.В. Ломакин, Д.А. Анохин, И.К. Кайдалова // Математические методы в технике и технологиях -ММТТ-23: сб. трудов XXIII междунар. науч. конф. – Саратов: Сарат. гос. техн. ун-т, 2010. – Т VI. – С. 112-115.

3. Никитин, В.М. Электронная справочная система АРМ «Кардиолог-интеллект» [Текст] / В.М. Никитин, Д.А. Анохин, Ю.А. Фоменко, И.К. Кайдалова, И.И. Иванов // Материалы Международной конференции «III Евразийский конгресс по медицинской физике и инженерии «Медицинская физика – 2010» 21-25 июня: сб. материалов междунар. науч. конф. / Типография МГУ – Москва, 2010. – Т I. – С. 312-315

4. Никитин, В.М. Информационная система поддержки принятия решений слабоструктурированных задач в кардиологии [Текст] / В.М. Никитин, В.В. Ломакин, Д.А. Анохин, И.К. Кайдалова, И.И. Иванов // Научные ведомости Белгородского государственного университета. История Политология Экономика Информатика. – Белгород: Из-во БелГУ, 2010. №19 (90). Выпуск 16/1. – С. 112-119.

5. Никитин, В.М. Виртуальная оценка риска развития ишемической болезни сердца у носителей полиморфных кардиогенов. / В.М. Никитин, О.А. Ефремова, Е.А. Липунова, Д.А. Анохин, И.И. Иванов, М.И. Постельник // Научные ведомости Белгородского государственного университета. Серия «Медицина. Фармация». – 2011. – № 22 (117). – выпуск 16/1. – С 269-274.

THE ALGORITHM OF DETAILED STATEMENT FOR THE DIAGNOSIS OF IHD FOR EXPERT SYSTEM PROGRAM AWS-CARDIOLOGIST

V.M. NIKITIN O.A. EFREMOVA E.V. LIPUNOVA I.I. IVANOV DA ANOHIN O.V. ERMILOV N.I. GUBAREVA

Belgorod National Research University

This article describes the algorithm generation for full diagnosis of ischemic heart disease for automatic working place “Cardiologist”.

Key words: ischemic heart disease (IHD), structural and functional scheme, automatic working place “Cardiologist”, firstorder form of coronary heart disease, legends.

e-mail: sarjerion@mail.ru

Источник

Добавить комментарий