Как составить дизайн исследования в медицине - Сайт, где вы сможете решить свои вопросы

Размер: 430.5 Кб
Количество слайдов: 31

Описание презентации Дизайн медицинских клинических исследований Дизайн медицинских клинических по слайдам

Дизайн медицинских клинических исследований

Дизайн медицинских клинических исследований Понятие дизайн в переводе с английского ( design ) означает план, проект, набросок, конструкция. • Методы качественных и количественных исследований в доказательной медицине. • Клинические испытания, определение, классификация. • Статистический анализ в доказательной медицине. • Уровни доказательств и градации рекомендации результатов клинических исследований

• Клиническое испытание — любое проспективное исследование, в котором больные включаются в группу вмешательства или сравнения для определения причинно-следственных связей между медицинским вмешательством и клиническим исходом. Это конечный этап клинического исследования, в котором проверяется истинность нового теоретического знания. • Дизайн КИ — способ проведения научного исследования в клинике, т. е. его организация или архитектура.

Тип дизайна КИ — это набор классификационных признаков, которым соответствует: 1) определенные типовые клинические задачи; 2 ) методы исследования; 3)методы статистической обработки результатов.

Классификация исследований по дизайну • Обсервационные исследования (наблюдение)- это исследование, в котором одна или более групп пациентов описываются и наблюдаются по определенным характеристикам, а исследователь собирает данные путем простого наблюдения событий в их естественном течении, не вмешиваясь в них активно; • Экспериментальные исследования — оцениваются результаты вмешательства (препарат, процедура, лечение и др. ), участвуют одна две или более группы. Наблюдается предмет исследования.

1. Обсервационные ↓ Описательные Аналитические ↓ Сообщения о Случай-контроль случаях Когортные 2. Экспериментальные ↓ Клинические испытания

Наиболее важными требованиями, предъявляемыми к медицинским исследованиям • Правильная организация (дизайн) исследования и математически обоснованный способ рандомизации. • Четко обозначенные и соблюдаемые критерии включения и исключения из исследования. • Правильный выбор критериев исхода болезни под влиянием лечения и без него. • Место проведения исследования • Продолжительносить исследования • Корректное использование статистических методов обработки

Общие принципы классического научного исследования. Клинические испытания Контролируемые — Сравнение препарата или процедур с другими препаратами или процедурами -Более распространенные, вероятность выявления различий в лечении больше Неконтролируемые — Опыт применения препарата или процедуры, но без сравнения с другим вариантом лечения -Менее распространено, менее достоверно -Вероятность проведения для сравнения процедур больше, чем для сравнения препарата

Типы клинических вопросов, которые стоят перед врачом при оказании помощи больному Основными категориями клинических вопросов являются: распространенность заболеваний, факторы риска, диагноз, прогноз и эффективность лечения. • Отклонение от нормы — Здоров или болен? • Диагноз — Насколько точен диагноз? • Частота — Насколько часто встречается данное заболевание? • Риск — Какие факторы связаны с повышенным риском заболевания?

• Прогноз — Каковы последствия заболевания? • Лечение — Как изменится течение заболевания при лечении? • Профилактика — Существуют ли методы предупреждения болезни у здоровых? Улучшается ли течение заболевания при его раннем распозновании и лечении? • Причина — Какие факторы приводят к заболеванию? • Стоимость — Сколько стоит лечение данного заболевания?

Типы медицинских исследований • Систематические обзоры, мета-анализ • Рандомизируемые клинические исследования (РКИ) • Когортные исследования • Исследование случай-контроль • Серии случаев, описание одного случая • Исследование ин витро и на животных

Систематизированные обзоры (СО) • это научная работа, где объектом исследования служат результаты ряда оригинальных исследований по одной проблеме, т. е. анализируются результаты этих исследований с применением подходов, уменьшающих возможность систематических и случайных ошибок; • являются обобщением результатов различных исследований на заданную тему и являются одними из наиболее «читаемых» вариантов научных публикаций, т. к. позволяют быстро и наиболее полно познакомиться с интересующей проблемой. • Цель СО – взвешенное и беспристрастное изучение результатов ранее проведенных исследований

Качественный систематический обзор • рассмотрены результаты оригинальных исследований по одной проблеме или системе, но не проведен статистический анализ.

Мета-анализ – вершина доказательств и серьезное научное исследование: • количественная оценка суммарного эффекта, установленного на основании результатов всех научных исследований ( H. Davies , Crombie I. 1999); • количественный систематический обзор литературы или количественный синтез первичных данных для получения суммарных статистических.

Рандомизируемые контролируемые испытания (исследованиия) — РКИ РКИ – в современной медицинской науке являются общепризнанным эталоном научного исследования для оценки клинической эффективности. Рандомизация – это метод, используемый для формирования последовательности случайного отнесения участников испытания к группам ( rand – франц. – случай). РКИ — критерии оценки лечения

Структура исследования при РКИ 1. Наличие контрольной группы 2. Ясные критерии отбора (включения и исключения) больных 3. Включение больных в исследование до рандомизации по группам 4. Случайный метод распределения больных по группам (рандомизация) 5. «Слепое» лечение 6. «Слепая» оценка результатов лечения

Структура исследования — представление результатов 7. Информация об осложнениях и побочных эффектах лечения 8. Информация о числе больных, выбывших в ходе эксперимента 9. Адекватный статистический анализ, имеются ссылки на использование статьи, программы и т. д. 10. Информация о размере выявленного эффекта и статистической силе исследования

РКИ – сравнение конечных результатов должно быть проведено в двух группах пациентов: • Контрольная группа – лечение не проводится или проводится стандартное, традиционное (обычное) лечение или пациенты получают плацебо; • Группа активного лечения – проводится лечение, эффективность которого исследуется.

• Плацебо ( placebo ) – это индифферентное вещество (процедура) для сравнения его действия с эффектами настоящего лекарства или другого вмешательства. В КИ плацебо применяют при использовании слепого метода с тем, чтобы участники не знали, какое лечение им назначено (Мальцев В. , и соавт. , 2001). Технология плацебо-контроля является этичной в тех случаях, когда испытуемый не получает существенного вреда, обходясь без лекарств.

• Активный контроль – применяется лекарство, являющееся эффективным относительно исследуемого показателя (чаще применяется препарат «золотого стандарта» — хорошо изученный, давно и широко применяемый в практике).

Гомогенность сравниваемых групп — группы пациентов должны быть сопоставимы и однородны по: • Клинические особенности заболевания и сопутствующая патология • Возраст, пол, расовая принадлежность

Репрезентативность групп • Количество пациентов в каждой группе должно быть достаточным для получения статистически достоверных результатов. • Распределение пациентов по группам должно происходить рандомизированно, т. е. методом случайной выборки, позволяющим исключить все возможные различия между сравниваемыми группами, потенциально способные повлиять на результат исследования.

• Метод ослепления — для минимизации осознанной или неосознанной возможности влияния на результаты исследования со стороны его участников, т. е. чтобы исключить субъективный фактор, в доказательной медицине применяется метод «ослепления» (англ. blinding ).

Виды «ослепления» • Простое «слепое» ( single — blind ) — о принадлежности к определенной группе не знает больной, но знает врач; • Двойное «слепое » ( doubl — blind ) — о принадлежности к определенной группе не знают больной и врач; • Тройно е «слепое» ( triple — blind ) — о принадлежности к определенной группе не знают больной, врач и организаторы (статистистическая обработка) • Открытое исследование ( open — label ) – все участники исследования осведомлены

Результаты РКИ – должны быть практически значимы и информативны: • Это может быть осуществлено только при достаточно длительном наблюдении за пациентами и низким числом отказов пациентов от продолжения участия в исследовании (<10% ).

Истинные критерии эффективности лечения – Первичные – основные показатели, связанные с жизнедеятельностью больного (смерть от любой причины или основного — исследуемого заболевания, выздоровление от исследуемого заболевания) – Вторичные — улучшение качества жизни, снижение частоты осложнений, облегчение симптомов заболевания – Суррогатные (косвенные), третичные — результаты лабораторных и инструментальных исследований, которые как предполагается, связаны с истинными конечными точками, т. е. с первичными и вторичными.

Рандомизируемые клинические исследования – должны быть использованы объективные критерии конечных результатов: • Смертность от данного заболевания • Общая смертность • Частота развития «больших» осложнений • Частота повторных госпитализации • Оценка качества жизни

Когортное исследование (когорт-группа) • Подбирается группа пациентов на предмет сходного признака, которая будет прослежена в будущем • Начинается с предположения фактора риска • Группы пациентов: — подвергшиеся воздействию фактора риска -не подвергшиеся воздействию фактора риска • Проспективное во времени (в будущем) определение искомых факторов в экспонированной группе • Отвечает на вопрос: «Заболеют ли люди (в будущем), если они подверглись воздействию фактора риска? » . • В основном, проспективные, но встречаются и ретроспективные. • Контроль за обеими группами осуществляется одинаково • Оценки исходов • Исторические когортные – отбор когорты по историям болезни, а наблюдение в настоящее время.

Исследование случай – контроль • Исследование, организовано для выявления связи между каким-либо фактором риска и клиническим исходом. • В таком исследовании сравнивается доля участников, испытавших вредное воздействие, в двух группах, в одной из которых развился, а в другой не отмечался изучаемый клинический исход. • Основные и контрольные группы относятся к одной и той же популяции риска • Основные и контрольные группы должны одинаково подвергаться воздействию • Классификация заболевания при t = 0 • Воздействие измеряется одинаково в обеих группах • Может быть фундаментом новых научных изысканий, теорий

Исследование случай – контроль (ретроспективное): — В начале исследования исход не известен — Случаи : наличие заболевания или исхода — Контроль : отсутствие заболевания или исхода -Отвечает на вопрос: «Что произошло? » -Это продольное или лонгитудиальное исследование

Исследование серии случаев или описательное исследование • Описание серии случаев – исследование одного и того же вмешательства у отдельных последовательно включенных больных без группы контроля • Например, сосудистый хирург может описать результаты реваскуляризации сонных артерий у 100 больных с ишемией головного мозга • Описывается определенное количество интересующих характеристик в наблюдаемых малых группах пациентов • Относительно короткий период исследования • Не включает никаких исследовательских гипотез • Не имеет контрольных групп • Предшествует другим исследованиям • Этот вид исследования ограничен данными об отдельных больных

Источник

Скачать материал

Доказательная медицина
Дизайн медицинских исследований

Пивина Л.М, к.м.н....

Скачать материал

Сейчас обучается 389 человек из 62 регионов

Описание презентации по отдельным слайдам:

1 слайд

Доказательная медицина
Дизайн медицинских исследований

Пивина Л.М, к.м.н., ассистент
кафедры внутренних болезней № 2
2 слайд

2
Современная медицинская практика требует от врача, чтобы диагностика заболеваний, назначение эффективного лечения, минимизация неблагоприятных последствий вмешательств и составление индивидуального прогноза для больного основывались только на самой надежной информации.
3 слайд

Предшествующие события
Уменьшение младенческой смертности и быстрый рост населения
Изменение структуры заболеваемости с острых заболеваний к преобладанию хронических
Изменение этиологической природы заболеваний – с инфекционных агентов на поведенческие факторы
Бурное развитие медицинской науки и рост медицинских технологий
Развитие систем социального страхования
4 слайд

Что означает доказательная медицина?
“…добросовестное, точное и осмысленное использование лучших результатов клинических исследований для принятия решений в оказании помощи конкретному пациенту.”
(Sackett D., Richardson W., Rosenberg W., Haynes R. Evidence-based medicine. How to practice and teach EBM. Churchill Livingstone, 1997.)
5 слайд

Концепция доказательной медицины
Цель концепции доказательной медицины – дать врачам возможность найти и использовать при принятии клинических решений научно обоснованные факты, полученные в ходе корректно проведенных клинических исследований, повысить точность прогноза исходов врачебных вмешательств.
Концепция базируется на двух основных идеях:
Каждое клиническое решение врача должно приниматься с учетом научных данных
Вес каждого факта тем больше, чем строже методика научного исследования, в ходе которого он был получен.
Пальцев М.А. 2006г
6 слайд

Когда появилась доказательная медицина?
1940 г – Первые рандомизированные исследования (использование стрептомицина при туберкулезе)
1960 г – трагедия, связанная с талидомидом
1962 г – Комитет США по контролю за медикаментами и продуктами питания ввел правила, требующие проведения контролируемых исследований новых препаратов
1971 г – Кокран поднял вопрос о недостаточности научных доказательств
1980-90 гг – Привлечение внимания к необходимости включения систематических обзоров в клинические руководства
1994 г. – первый Cochrane colloquium в Оксфорде
1994 г. – термин EBM
1996 г. – большинство Британских докторов уже знают термин EBM
1996 г. – британский министр здравоохранения заявил, что его главная задача состоит в том, чтобы продвигать концепцию EBM
1996 г. – термин EBM в заголовках ведущих британских газет
1999 г. – BMJ издает справочник по EBM (тираж в США ½ млн. экз.)
2001 г. – немецкое, испанское, русское, японское издания
7 слайд

История доказательной медицины
ДМ была названа в честь Арчи Кокрана (Archie Cochrane) английского эпидемиолога, указавшего на необходимость оценивать с помощью контролируемых клинических исследо-ваний роль конкретного клинического вмешательства и хранить результаты в специальной базе данных по эффективности оказания медицинской помощи.
Им впервые была сформулирована концепция доказательной медицины.
8 слайд

8
Врачам нужна информация
В исследованиях показано, что
для 2/3 пациентов врачи
нуждаются в информации, но
получают ее лишь в
небольшом числе случаев. Где взять необходимую информацию?
9 слайд

Наблюдения показывают, что в некоторых отечественных журналах до ½ статей носят рекламный характер по содержанию, оформлению, или связаны с печатной рекламой
10 слайд

Чтобы идти в ногу со временем…….
«… врачу необходимо читать 10 журналов, примерно 70 оригинальных реферативных статей в месяц….»
Sackett D.L. (1985)
«…необходимо читать по 15 статей 365 дней в году…»
McCrory D.C. (2002)

Время, которым располагает практикующий врач для чтения, – менее 1 часа в неделю
11 слайд

Взаимоотношения практикующего врача и медицинской информации
Информационный бум
Затруднения в нахождении достоверной («доказательной») информации
Затруднения в анализе информации
Затруднения в принятии эффективных клинических решений
Врачебные ошибки
Назначение необоснованных вмешательств
12 слайд

Обоснование необходимости регулирования
В США 98 000 смертей с год от врачебных ошибок (IOM, 2000)
Только 30% медицинских вмешательств с надежно доказанной эффективностью
Широко распространены неэффективные (а иногда вредные) вмешательства
Вмешательства с доказанной эффективностью получают далеко не все нуждающиеся
13 слайд

Результаты мета-анализа 39 перспективных исследований, проведенных в США в период с 1966 по 1996 гг., показали, что серьезные неблагоприятные побочные реакции возникали в среднем в 6,7% случаев, а летальные осложнения имели место у 0,32% всех госпитализированных больных.
Осложнения лекарственной терапии заняли 4-6-е место среди причин смертности после сердечно-сосудистых, онкологических, бронхо-легочных заболеваний и травм
14 слайд

Врачебные ошибки в личном опыте
Источник: Национальный фонд безопасности пациентов (National Patient Safety Foundation), Сентябрь 1997
“ Сталкивались ли когда-нибудь Вы, Ваш близкий друг или родственник, с ситуацией, где имела место врачебная ошибка?”
15 слайд

15
ПРИМЕРЫ НЕОБОСНОВАННЫХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ
Примение кокарбоксилазы, рибоксина, аспаркама
Парентеральное введение витаминов как вспомогательное лечение
Назначение ангиопротекторов, рассасывающих препаратов
16 слайд

Примеры отсутствия доказательств на вмешательства
Профилактическое назначение железа и фолиевой кислоты беременным – положительное влияние на здоровье матери и новорожденного

Маммография для раннего выявления рака молочной железы
17 слайд

Во всем мире вводятся новые медицинские вмешательства без должного основания, т.е. медицинская и особенно профилактическая деятельность в значительной степени еще не основаны на доказательствах

Это приносит огромный прямой и опосредованный вред
18 слайд

18
Реабилитация при инфаркте миокарда

1) 1930 – 1950 гг. – безраздельное господство концепции длительной и строгой иммобилизации больных ОИМ (из-за страха внезапной смерти, развития аневризмы сердца и ее разрыва). В СССР этот период длился до конца семидесятых годов ХХ века
2) 1950-1960 гг. – Сообщение S. Levine и B. Lown об эффективном лечении больных ОИМ в кресле (в том числе по результатам длительного наблюдения). Др. П.Д.Уайт рекомендует президенту Эйзенхауэру во время обострения болезни сердца активный двигательный режим
19 слайд

Влияние реабилитационных тренировочных программ на исходы КБС у больных, перенесших инфаркт миокарда за 3 года реабилитации (метаанализ)
20 слайд

Составляющие качественного медицинского ухода (Haynes et al’96)
Клинический опыт
Предпочтения пациента
Научные доказательства
21 слайд

Клиническая эпидемиология
В основе ДМ лежит клиническая эпидемиология являющаяся разделом медицины, использующим эпидемиологический метод для получения медицинской информации, основанной только строго доказанных научных фактах, исключающих влияние систематических и случайных ошибок.
22 слайд

Чувства, которые у нас вызывают научные исследования
23 слайд

Framingham Heart Study (Фремингемское исследование) типичный пример клинической эпидемиологии. Это исследование началось в 1948 г. с целью исследования сердечно-сосудистого здоровья в городе Фремингем, штат Массачусетс, под эгидой Национального Института Сердца (в последствии был переименован в Национальный Институт Сердца, Легких и Крови: National Heart, Lung and Blood Institute; NHLBI). Первоначально исследование охватило 5209 мужчин и женщин. В 1971 г. в него вошли 5124 представителя второго поколения участников -“потомство”. Сейчас исследователи планируют начать обследование 3500 внуков тех лиц, кто вошел в исследование более 50 лет назад – “третье поколение“. Исследование не имеет себе равных по продолжительности и величине когорты и его значение для современной медицины, и в первую очередь кардиологии, трудно переоценить. За годы тщательного наблюдения за участниками исследования были выявлены основные факторы риска, ведущие к заболеваниям сердечно-сосудистой системы: повышенное давление, повышенный уровень холестерина в крови, курение, ожирение, диабет и т.д. С момента начала по результатам исследования было опубликовано около 1200 статей в основных мировых медицинских журналах.
24 слайд

Отклонение от нормыЗдоров или болен
ДиагнозНасколько точны методы
ЧастотаНасколько часто встречается данное заболевание
РискКакие факторы связаны с повышенным риском заболевания
ПрогнозКаковы последствия заболевания
Лечение Как изменится течение заболевания при лечении?
ПрофилактикаСуществуют ли методы предупреждения болезни у здоровых? Улучшается ли течение заболевания при его раннем распознавании и лечении?
ПричинаКакие факторы приводят к заболеванию?
СтоимостьСколько стоит лечение данного
заболевания?
Типы клинических вопросов
25 слайд

25
Каждый вопрос подразумевает дизайн исследования и доказательство
Частота

Риск

Прогноз

Лечение

Профилактика

Причина
ЧНС, когортное, распространённости
Когортное, случай-контроль, распространённости

Когортное, РКИ

Рандомизированное испытание

Рандомизированное испытание

Когортное, случай-контроль,
РКИ
26 слайд

Иерархия доказательности дизайнов исследований
http://servers.medlib.hscbklyn.edu/ebm/2700.htm
27 слайд

27
Клинические исследования:
Ретроспективные (retrospective study) – оценивается уже прошедшие события (например, по историям болезни)

Проспективные (prospective study) – вначале составляется план исследования, устанавливается порядок сбора и обработки данных, а затем проводится исследование по этому плану.
28 слайд

Классификация исследований по дизайну
1. Обсервационные исследования (исследования – наблюдения)
одна или более групп пациентов описываются и наблюдаются по определенным характеристикам
2. Экспериментальные исследования
оцениваются результаты вмешательства (препарат, процедура, лечение и т.д.), участвуют одна, две или более группы. Наблюдается предмет исследования
29 слайд

Классификация научных клинических исследований
Клинические исследования
Обсервационные
Экспериментальные
Описательные
Аналитические
Сообщение о случаях
Серии случаев
Одномоментные
(поперечные)
Клинические испытания
Случай-контроль
Когортные
30 слайд

Клинический
вопрос
Док-во
Критическая
оценка
Клинические
исследования

Результаты
Эпидемиология

Воздействие Риск Заболевание
Биостатистика
Процесс исследования и
доказательная медицина
Процесс
исследования
Применить
на практике
?

31 слайд

Структура исследований

По времени:

Поперечные исследования
Продольные исследования
32 слайд

Продольные исследований
33 слайд

33
Описание случаев
Описательные обзоры – наиболее «читаемые» научные публикации, которые отражают позицию автора по конкретной проблеме
Чаще всего представляют историю болезни одного пациента
Один из способов осмысления сложных клинических ситуаций
Но не имеет научной доказательности
34 слайд

Серии клинических случаев и клинические случаи
Больные
Записи о заболевании
Больница
Журнальная
статья
35 слайд

Типы обсервационных исследований
Исследование серии случаев или описательное исследование
Описание серии случаев – исследование одного и того же вмешательства у отдельных последовательно включенных больных без группы контроля.
Например, сосудистый хирург может описать результаты реваскуляризации сонных артерий у 100 больных с ишемией головного мозга.
36 слайд

Типы обсервационных исследований
Исследование серии случаев или описательное исследование, особенности
описывается определенное количество интересующих характеристик в наблюдаемых малых группах пациентов
относительно короткий период исследования
не включает никаких исследовательских гипотез
не имеет контрольных групп
предшествует другим исследованиям
этот вид исследования ограничен данными об отдельных больных
37 слайд

Исследование случай – контроль (case control study)
Исследование, структура которого предусматривает сравнение двух групп участников с развившимся и не развившимся клиническим исходом (обычно неблагоприятным) с целью выявления различий во влиянии определенных факторов риска на развитие этого клинического исхода.
Такая структура исследования наиболее пригодна при попытках определить причину возникновения редко встречающихся заболеваний, например, развитие нарушений со стороны ЦНС у детей после применения коклюшной вакцины.
38 слайд

38
Исследование случай-контроль (ретроспективное)
Случаи: наличие заболевания или исхода
Контроль: отсутствие заболевания или исхода
Ретроспективно оцениваются возможные причины или факторы риска заболевания, но это не исторический контроль
Отвечает на вопрос «Что произошло?»
Продольное или лонгитудиальное исследование
39 слайд

39
Исследования«случай-контроль»
Дизайн
Воздействие
есть
Воздействия
нет
Воздействие
есть
Воздействия
нет
Заболевшие
(случай)
Не заболевшие
(контроль)
t = 0
время
Мониторинг
40 слайд

Преимущества и недостатки
Случай-контроль
Преимущества
Лучший дизайн для редких заболеваний или условий, требующих длительные временные промежутки
Используются для тестирования первичных гипотез
Очень кратковременные
Наименее дорогие
Недостатки
Большое количество смещений и систематических ошибок
Зависит от качества первичных описаний и измерений
Трудности в подборе соответствующей контрольной группы
41 слайд

41
Когортное исследование (cohort study)
Исследование, структура которого позволяет проследить за группой (когортой) участников и выявить различия в частоте развития у них определенных клинических исходов.
42 слайд

Когортные исследования
Подбирается группа пациентов на предмет сходного признака, которая будет прослежена в будущем
Начинается с предположения фактора риска или исхода
Подвергшиеся воздействию ФР и Не подвергшиеся воздействию
Проспективное во времени, определение искомых факторов в экспонированной группе
Отвечает на вопрос «Заболеют ли люди, если они подверглись воздействию фактора риска?»
В основном – проспективные, но встречаются и исторические когортные (ретроспективные)
43 слайд

43
Когортные исследования
Дизайн

Воздействие
есть
Воздействия
нет
Заболевшие
Не заболевшие
Заболевшие
Не заболевшие
Время
T = 0
Мониторинг
44 слайд

Преимущества и недостатки
Когортные испытания
Преимущества
Лучший дизайн для изучения причин состояний, заболеваний, факторов риска и результатов.
Достаточно времени для получения строгих доказательств
Многих систематических ошибок можно избежать (возникают , если исход известен заранее)
Позволяет оценить связь между воздействием фактора риска и несколькими заболеваниями
Недостатки
Лонгитудинальное
Дорогое (исследования большего числа людей)
Позволяет оценить связь между заболеванием и воздействием относительно небольшого числа факторов (тех, что были определены в начале исследования)
Не могут использоваться для редких заболеваний (размер выборки должен быть больше, чем число лиц с изучаемым заболеванием)
45 слайд

Типы обсервационных (описательных) исследований
Поперечное исследование (распространенность)
Данные собираются в определенный момент времени
Типы:
Распространенности заболевания или исхода
Изучение течения заболевания, стадийности

Отвечают на вопрос «Сколько?»
46 слайд

Исследования распространённости
Дизайн
Общая
популяция
Случайная
выборка
Показатель
Заболевание
Отсутствие
заболевания
Распространённость =
= все заболевшие/ вся выборка популяции
47 слайд

ТЕРМИНОЛОГИЯ
Преваленс (Prevalence) – распространенность. Пример: преваленс ИБС в популяции количество лиц с ИБС/общая численность популяции в процентах.

Инциденс (Incidence) – первичная заболеваемость. Пример: инциденс бронхиальной астмы у детей г. Семей = число новых случаев астмы у детей г. Семей / количество детей, проживающих в г. Семей.

Преваленс (Р) тем выше, чем выше инциденс (I) и длительнее заболевание или состояние
Р = I x L
48 слайд

РАНДОМИЗИРОВАННОЕ КОНТРОЛИРУЕМОЕ ИСПЫТАНИЕ (РКИ)
(Controlled Clinical Trials, CCT)
– ЗОЛОТОЙ СТАНДАРТ ЛЮБОГО МЕТОДА ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ.
Обычно это исследование, в котором участников в случайном порядке (рандомизированно) распределяют в две группы – основную (где применяется изучаемое вмешательство) и контрольную (где применяется плацебо или другое вмешательство. Такая структура исследования позволяет сравнить эффективность вмешательств.
49 слайд

Схема типичного РКИ
50 слайд

50
РКИ
Дизайн
Рандомизация
Улучшение
Нет
улучшения
Улучшение
Нет
улучшения
Исследование
выборки
A
B
t = 0
время
Группы, получающие
лечение
51 слайд

51
РКИ:
Виды контрольных групп
Плацебо-контроль

Активное лечение

Сравнительная характеристика доз
52 слайд

Рандомизация – («random»)
Это процедура, направленная на обеспечение пациентам равных шансов получения исследуемого препарата
Позволяет минимизировать различие между характеристиками групп сравнения

Создает условия для корректного использования статистических тестов на достоверность

Современная норма и стандарт качества исследования эффективности и безопасности лекарственных средств.
53 слайд

Виды рандомизации
простая – (подбрасывание монетки, применение открытой таблицы случайных чисел,
метод конвертов
использование компьютерных программ генератора случайных чисел) – используется в больших РКИ
Блочная – обеспечивает равное количество участников в группах сравнения при небольших РКИ
Стратифицированная – выделение подвыборок по признаку, который может влиять на результаты исследования, например по полу
54 слайд

Виды слепых исследований
Открытое – все все знают
Простое слепое – не знает больной
Двойное слепое – не знает больной и
врач-исследователь
Тройное слепое – не знает больной,
врач исследователь и статист
Полное слепое – не знают парамедицинские службы, обслуживающие исследование (клиническая лаборатория, рентгенографы и т д)
55 слайд

55
Преимущества и недостатки
Контролируемые клинические испытания
Недостатки
чаще требует длительного времени
Очень дорого
Не подходит для редких заболеваний
Ограниченная возможность обобщаемости
Преимущества
самые лучшие данные для пациентов
меньше смещение (систематическая ошибка)
лучшее для оценки эффективности и проверки вмешательств
Если рандомизированное, самые строгое по дизайну и достоверные
56 слайд

Что такое контролируемое клиническое исследование
Строгий протокол
Рандомизированное
Сравнительное
Проспективное
Слепое
Многоцентровое
57 слайд

Разработка Протокола исследования
Протокол (программа) клинического исследования представляет собой документ, в котором содержатся инструкции для всех, кто принимает участие в клиническом исследовании, с конкретными задачами каждого участника и указаниями по выполнению этих задач.
Протокол обеспечивает квалифицированное проведение исследований, а также сбор и анализ данных, которые затем поступают на рецензию в органы контрольно-разрешительной системы.
58 слайд

Разработка Индивидуальной регистрационной карты
Индивидуальная регистрационная карта (ИРК) представляет собой средство сбора данных исследования на бумажных носителях, проводимого в исследовательском центре. В некоторых исследованиях для этих целей используются также электронные средства.
59 слайд

Этапы (фазы) клинического исследования
На первом этапе (1 фаза) клинического исследования исследователи изучают новое лекарство или метод лечения на небольшой группе людей (20-80 человек), для того чтобы сначала определить его безопасность, установить интервал безопасных доз и идентифицировать побочные эффекты.

На втором этапе (II фаза) изучаемое лекарство или метод лечения назначается большей группе людей (100-300 человек), с целью убедиться, является ли оно эффективным, а также для дальнейшей проверки его безопасности.
60 слайд

Этапы (фазы) клинического исследования
На третьем этапе (III фаза) изучаемое лекарство или метод лечения назначается еще большим группам людей (1000-3000 человек) для подтверждения эффективности и безопасности, контроля побочных эффектов, а также для сравнения с часто используемыми препаратами и методами лечения, накопления информации, которая позволит использовать это лекарство или метод лечения безопасно.

Четвертый этап (IV фаза) исследований проводится после того, как лекарство или метод лечения были разрешены для применения Министерством здравоохранения РК. Эти исследования продолжают тестирование изучаемого препарата или метода лечения с целью дальнейшего сбора информации о его воздействии на различные группы людей и выявлении любых побочных эффектов, проявляющихся при длительном использовании.
61 слайд

61
Систематический обзор (systematic review)
Обзор, представляющее собой серьезные научные исследования, в котором четко сформулирован изучаемый вопрос, подробно описаны методы, применяемые для поиска, отбора, оценки и обобщения результатов различных исследований, соответствующих изучаемому вопросу. Систематический анализ может включить в себя мета-анализ (но его применение необязательно).
62 слайд

Мета-анализ (meta-analysis)
Суммирование результатов нескольких исследований, посвященных одной и той же тематике
В основном составляется на основе систематизированных обзоров. Метод статистического анализа, в ходе которого объединяются результаты нескольких исследований, а итоговая оценка представлена в виде одного взвешенного показателя (при этом больший вес обычно присваивают крупным исследованиям или исследованиям более высокого методологического качества).
63 слайд

Дизайн медицинских исследований
Выводы
РКИ – максимальное по силе , но часто дорогое и время- затратное
Хорошо подготовленные обсервационные исследования дают хорошие результаты выявления причин заболеваний, но не достаточно доказательны
Когортные исследования –лучшие для исследования течения болезней и выявлении факторов риска
Исследования случай-контроль быстрые и недорогие
64 слайд

Выбор методики исследования
Количественное исследование: призвано ответить на вопросы: “Сколько” и “Какое количество?” Направлено на выявление взаимосвязей, как правило, причинно-следственных связей между переменными.
Сбор информации по интересуемой проблеме и математический анализ полученных количественных данных.
Целью является выявление общих закономерностей, характерных не только для обследованной группы людей, но и для всей популяции в целом, что позволит исследователю интерпретировать проблему и сделать прогнозы.
65 слайд

Качественное исследование
Призвано ответить на вопросы: “Кто? Почему? Когда? и Где?” и направлено на более глубокое изучение проблемы.
Проблема рассматривается с различных точек зрения.
Целью исследования является раскрытие характерных для исследуемой популяции принципов (паттернов) по которым протекают интересующие нас явления и которые позволят дать более глубокое понимание проблемы.
66 слайд

Качественное исследование
Кого она оставила?
Почему ее семья переехала?
Когда они переехали?
Куда они переехали?
Чем отличается новая школьная система?
Насколько хорошо она адаптировалась?
Что можно было бы сделать для лучшей адаптации?
67 слайд

Методы сбора данных:
Количественное
Тесты и различные методы измерения
Анкеты, вопросники
Формализованный сбор данных
Важными элементами являются:
Наличие контрольной группы
Рандомизация
Качественное
Широкий спектр методов
Наблюдение за участниками
Беседы
Полу-формализованные интервью
68 слайд

Анализ полученных данных
Количественное
Статистика
Качественное
Данные группируют по тематическим категориям, статистические методы не применяются
69 слайд

Достоверность доказательств
71 слайд

Пессимист видит трудности в каждой возможности.
Оптимист видит возможности в каждой трудности.

Уинстон Черчилль (1874-1965)

Найдите материал к любому уроку, указав свой предмет (категорию), класс, учебник и тему:

6 262 366 материалов в базе

Выберите категорию:
Выберите учебник и тему

Выберите класс:
Тип материала:
- Все материалы
- Статьи
- Научные работы
- Видеоуроки
- Презентации
- Конспекты
- Тесты
- Рабочие программы
- Другие методич. материалы

Найти материалы

Другие материалы

27.10.2020
567
1

10.10.2020
158
0

18.09.2020
255
0

14.09.2020
350
5

10.09.2020
194
1

03.09.2020
121
0

24.07.2020
141
0

13.07.2020
263
1

Вам будут интересны эти курсы:

Курс повышения квалификации «Подростковый возраст – важнейшая фаза становления личности»
Курс профессиональной переподготовки «Управление персоналом и оформление трудовых отношений»
Курс повышения квалификации «Введение в сетевые технологии»
Курс повышения квалификации «История и философия науки в условиях реализации ФГОС ВО»
Курс повышения квалификации «Организация практики студентов в соответствии с требованиями ФГОС медицинских направлений подготовки»
Курс повышения квалификации «Правовое регулирование рекламной и PR-деятельности»
Курс повышения квалификации «Финансы предприятия: актуальные аспекты в оценке стоимости бизнеса»
Курс повышения квалификации «Источники финансов»
Курс профессиональной переподготовки «Организация деятельности секретаря руководителя со знанием английского языка»
Курс повышения квалификации «Актуальные вопросы банковской деятельности»
Курс профессиональной переподготовки «Управление информационной средой на основе инноваций»
Курс повышения квалификации «Информационная этика и право»

Источник

Дизайн клинических исследований

Дизайн исследования — это общий план
исследования, описание того, как
исследование будет проводиться. Основные
типы наблюдательных исследований —
когортное исследование и исследование
«случай-контроль» и др.

В когортном исследовании выделенную
группу людей (когорту)
наблюдают в течение некоторого времени.
Состояние пациентов в разных подгруппах
данной когорты, тех, кто подвергался
или не подвергался (или подвергался в
разной степени) лечению исследуемым
препаратом, сравниваются. В проспективном
когортном исследовании сначала
составляется план исследования и
определяется порядок сбора и обработки
данных, затем составляются когорты,
проводится исследование и анализируются
полученные данные. В ретроспективном
когортном исследовании когорту подбирают
по архивным записям и прослеживают
состояние здоровья пациентов с момента
начала наблюдения за пациентом по
настоящее время.

В исследовании «случай-контроль»
сравнивают людей с определённым
заболеванием с людьми из этой же
популяции, не страдающими данным
заболеванием, чтобы выявить связи между
клиническим исходом и предшествующим
воздействием определённых рискогенных
факторов.

Существуют и другие типы наблюдательных
проектов — например, cross-sectional
observational study (одномоментное эпидемиологическое
исследование) и др.

Эталонным дизайном клинических
исследований являются рандомизированные
контролируемые двойные слепые
исследования.

Процедура рандомизации означает, что
пациенты распределяются по группам
лечения случайным образом и имеют
одинаковую возможность получить
исследуемый или контрольный препарат.
Назначенный больному курс лечения
обычно оказывает эффект независимо от
того, получает он активный препарат или
нет. Эффект плацебо должен приниматься
во внимание. Сегодня применяются две
основные технологии контроля —
плацебо-контроль и активный контроль.
Плацебо-контроль означает, что пациентам
в контрольной группе дают плацебо —
продукт, не содержащий активного начала,
который по форме, цвету, вкусу, запаху
полностью имитирует исследуемый
препарат. Если для контроля применяется
активный метод лечения, то изучаемый
препарат сравнивается с уже известной
и широко применяемой на сегодняшний
день терапией (так называемым «золотым
стандартом»).

Назначение пациентам в контрольной
группе плацебо сопряжено с определёнными
этическим проблемами, поскольку может
ограничить их право на получение лучшего
из доступных на сегодня способов лечения.
Возможности использования плацебо
ограничены. Хельсинкская декларация
Всемирной медицинской ассоциации (ВМА)
определяет, что плацебо используется
только в двух случаях:

во-первых, если эффективного способа
лечения заболевания не существует,
во-вторых, если представлены убедительные
научно обоснованные методологические
причины использования плацебо для
оценки эффективности или безопасности
препарата и пациенты, получающие плацебо
или не получающие никакого лечения, не
будут подвергаться риску причинения
серьёзного или необратимого ущерба их
здоровью.

Большое значение при проведении
клинических исследований играют
психологические, или так называемые
субъективные факторы. Например, знание
пациента о том, что он получает терапию
активным препаратом, может повлиять на
оценку безопасности и эффективности
терапии. Врач-исследователь, убежденный
в преимуществах одного из сравниваемых
препаратов, может невольно трактовать
в его пользу улучшения в состоянии
здоровья пациентов или попытаться
назначить пациенту с более тяжелым
заболеванием то лечение, которые он
считает более эффективным. Чтобы
минимизировать влияние субъективных
факторов, используют слепой метод
проведения исследований.

Исследование, в котором пациент не
знает, а исследователь знает, какое
лечение получает пациент, называется
простым слепым. Если о назначенном
лечении не знают ни пациент, ни
исследователь, такое исследование
называется двойным слепым.

Слепые исследования позволяют свести
к минимуму возможность преднамеренных
искажений, а непреднамеренные —
распределить между группами в равной
пропорции.

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Источник

1.

Дизайн медицинских
исследований
Пивина Л.М, к.м.н., ассистент
кафедры внутренних болезней № 2

2. Современная медицинская практика требует от врача, чтобы диагностика заболеваний, назначение эффективного лечения, минимизация неблагоп

Современная медицинская практика
требует от врача, чтобы диагностика
заболеваний, назначение эффективного
лечения, минимизация неблагоприятных
последствий вмешательств и составление
индивидуального прогноза для больного
основывались только на самой надежной
информации.
2

3. Предшествующие события

• Уменьшение младенческой смертности и
быстрый рост населения
• Изменение структуры заболеваемости с
острых заболеваний к преобладанию
хронических
• Изменение этиологической природы
заболеваний – с инфекционных агентов на
поведенческие факторы
• Бурное развитие медицинской науки и рост
медицинских технологий
• Развитие систем социального страхования

4. Нужды нового общественного здравоохранения

• Надо знать, какие проблемы являются
наиболее важными
• Знать, какие вмешательства являются
эффективными
• Знать, какие из эффективных вмешательств
окажут наибольшее положительное
воздействие на здоровье населения при
имеющемся уровне ресурсов

5. Что означает доказательная медицина?

• “…добросовестное, точное и
осмысленное использование лучших
результатов клинических исследований
для принятия решений в оказании
помощи конкретному пациенту.”
(Sackett D., Richardson W., Rosenberg W., Haynes R.
Evidence-based medicine. How to practice and teach EBM.
Churchill Livingstone, 1997.)

6. Концепция доказательной медицины

• Цель концепции доказательной медицины – дать
врачам возможность найти и использовать при
принятии клинических решений научно
обоснованные факты, полученные в ходе
корректно проведенных клинических
исследований, повысить точность прогноза
исходов врачебных вмешательств.
Концепция базируется на двух основных идеях:
• Каждое клиническое решение врача должно
приниматься с учетом научных данных
• Вес каждого факта тем больше, чем строже
методика научного исследования, в ходе которого
он был получен.
Пальцев М.А. 2006г

7. Клиническая эпидемиология

• В основе ДМ лежит клиническая
эпидемиология являющаяся разделом
медицины, использующим
эпидемиологический метод для получения
медицинской информации, основанной
только строго доказанных научных фактах,
исключающих влияние систематических и
случайных ошибок.

8.

• Framingham Heart Study (Фремингемское исследование) типичный
пример клинической эпидемиологии. Это исследование началось в
1948 г. с целью исследования сердечно-сосудистого здоровья в
городе Фремингем, штат Массачусетс, под эгидой Национального
Института Сердца (в последствии был переименован в
Национальный Институт Сердца, Легких и Крови: National Heart,
Lung and Blood Institute; NHLBI). Первоначально исследование
охватило 5209 мужчин и женщин. В 1971 г. в него вошли 5124
представителя второго поколения участников -“потомство”.
Сейчас исследователи планируют начать обследование 3500
внуков тех лиц, кто вошел в исследование более 50 лет назад –
“третье поколение“. Исследование не имеет себе равных по
продолжительности и величине когорты и его значение для
современной медицины, и в первую очередь кардиологии, трудно
переоценить. За годы тщательного наблюдения за участниками
исследования были выявлены основные факторы риска, ведущие к
заболеваниям сердечно-сосудистой системы: повышенное
давление, повышенный уровень холестерина в крови, курение,
ожирение, диабет и т.д. С момента начала по результатам
исследования было опубликовано около 1200 статей в основных
мировых медицинских журналах.

9.

Типы клинических вопросов
Отклонение от нормы Здоров или болен
Диагноз
Насколько точны методы
Частота
Насколько часто встречается данное
заболевание
Риск
Какие факторы связаны с повышенным
риском заболевания
Прогноз
Каковы последствия заболевания
Лечение
Как изменится течение заболевания при
лечении?
Профилактика
Существуют ли методы предупреждения
болезни у здоровых? Улучшается ли
течение заболевания при его раннем
распознавании и
лечении?
Причина
Какие факторы приводят к заболеванию?
Стоимость
Сколько стоит лечение данного
заболевания?

10. Каждый вопрос подразумевает дизайн исследования и доказательство

Частота
Когортное,
распространённости
Когортное, случай-контроль,
распространённости
Риск
Прогноз
Когортное, РКИ
Лечение
Рандомизированное
испытание
Профилактика
Рандомизированное
испытание
Причина
Когортное, случай-контроль,
10
РКИ

11. Иерархия доказательности дизайнов исследований

http://servers.medlib.hscbklyn.edu/ebm/2700.htm

12. Клинические исследования:

• Ретроспективные (retrospective study) –
оцениваются уже прошедшие события
(например, по историям болезни)
• Проспективные (prospective study) – вначале
составляется план исследования,
устанавливается порядок сбора и обработки
данных, а затем проводится исследование по
этому плану.
12

13. Классификация исследований по дизайну

1. Обсервационные исследования
(исследования – наблюдения)
одна или более групп пациентов
описываются и наблюдаются по
определенным характеристикам
2. Экспериментальные исследования
оцениваются результаты вмешательства
(препарат, процедура, лечение и т.д.),
участвуют одна, две или более группы.
Наблюдается предмет исследования

14. Классификация научных клинических исследований

Клинические
исследования
Обсервационные
Описательные
•Сообщение о
случаях
•Серии случаев
•Одномоментные
(поперечные)
Аналитические
•Случайконтроль
•Когортные
Экспериментальные
Клинические
испытания

15.

Процесс исследования
Клинический
вопрос
Критическая
оценка
Док-во
Процесс
исследования
Применить
на практике
?
Результаты
Биостатистика
Эпидемиология
Воздействие
Риск
Заболевание
Клинические
исследования

16. Структура исследований

По времени:
Поперечные исследования
Продольные исследования

17. Продольные исследований

Прош лое
Н а сто я щ е е
О предел яется
к о го р т а
О предел яется
к о го р т а
И зуча е тся
возн и кн о ве н и е
заб олеваний
В ы я сн я ется
прош лая
экспозиция
О предел я ю тся
случаи и
контроли
Б уд ущ е е
И зуча е тся
возн и кн о ве н и е
заб олеваний
ПРО СПЕКТИВНОЕ
КО ГО РТ Н О Е
И СТО РИ ЧЕС КО Е
КО ГО РТ Н О Е
ИСК

18. Описание случаев

• Описательные обзоры – наиболее
«читаемые» научные публикации, которые
отражают позицию автора по конкретной
проблеме
• Чаще всего представляют историю болезни
одного пациента
• Один из способов осмысления сложных
клинических ситуаций
• Но не имеет научной доказательности
18

19. Серии клинических случаев и клинические случаи

Больница
Журнальная
статья
Больные
Записи о
заболевании

20. Типы обсервационных исследований Исследование серии случаев или описательное исследование

• Описание серии случаев –
исследование одного и того же
вмешательства у отдельных
последовательно включенных больных
без группы контроля.
• Например, сосудистый хирург может
описать результаты реваскуляризации
сонных артерий у 100 больных с
ишемией головного мозга.

21. Типы обсервационных исследований Исследование серии случаев или описательное исследование, особенности

• описывается определенное количество
интересующих характеристик в наблюдаемых
малых группах пациентов
• относительно короткий период исследования
• не включает никаких исследовательских гипотез
• не имеет контрольных групп
• предшествует другим исследованиям
• этот вид исследования ограничен данными об
отдельных больных

22. Исследование случай – контроль (case control study)

Исследование случай контроль (case control study)
Исследование методом случай-контроль (ИМСК)– это тип
аналитического исследования, при котором избираются две
группы людей с заболеванием (Случай) и без заболевания
(Контроль), а потом между ними сравнивается частота
контакта с источником заражения или экспозицией.
Цель исследования – определить причину, по которой в
группе-случай развилось заболевание, а в группе-контроль
нет.
Такая структура исследования наиболее пригодна при
попытках определить причину возникновения редко
встречающихся заболеваний, например, развитие
нарушений со стороны ЦНС у детей после применения
коклюшной вакцины.

23. Исследование случай-контроль (ретроспективное)

• Этиологическое исследование
(исследование причин)
– Исследующее (выработка гипотезы)
– Аналитическое (проверка гипотезы)
• Оценка установленных вмешательств
– Когда рандомизированное контролируемое
испытание не подходит по этическим или
другим соображениям
23

24. Исследования «случай-контроль»

Исследования «случайконтроль»
• Воздействие
Дизайн
есть
Заболевшие
(случай)
Воздействия
нет
Мониторинг
Воздействие
есть
Не заболевшие
(контроль)
Воздействия
нет
время
24
t=0

25. Типы ИМСК

• Основанное на популяции
– Группа-Контроль и группа-Случай выбираются из
людей, проживающих на определённой
территории. Для установления группы-Случай
зачастую используется информация из
регистратур, а затем набирается группа-Контроль
из людей, проживающих в этой же местности.
– «Вложенные» ИМСК – проводятся внутри
когортных исследований. Часто используются как
базовый (исходный) уровень для когортного
исследования
• Клинически основанное
– Группа-Случай и группа-Контроль набираются на
основании медицинских карт и информации из
больниц, клиник и т.д.
– Трудно определить популяцию, из которой
выбраны люди в состав групп.

26. Отбор Случаев

Определение Случаев:
– Чёткая диагностика (определение заболевания,
результатов) и операционный (воспроизводимое
исследование) критерий
– Однородность случаев
Источники Случаев:
– Все случаи в определённом помещении, среди общего
населения, и пр.
– Генерализуемость (возможность распространения
результатов анализа ограниченного числа случаев на
большее количество случаев)
Случайные (недавно диагностированные) против
Превалирующих (давно существующих) случаев
– Случайные: меньше причинно-следственной путаницы в
исследовании, потому что эти случаи близки по времени
и воспоминания людей более полные
– Превалирующих случаев больше, если заболевание
продолжительное

27. Отбор Контролей

• Контроли должны соответствовать Случаям
• Источники Контролей:
– Общее население, если Случаи из этого
населения
– Больничная группа-Контроль, однако они могут
быть подвержены одинаковой экспозиции
(например, контакт с источником заражения)
– Люди, связанные с группой-Случай (например,
соседи) используются в исследованиях для
установления одинаковой социо-экономичесой
переменной
– Родственники (например, братья и сёстры)
используются в исследованиях для контроля
за генетическим фактором и домашней
обстановкой

28. Информация об экспозиции

• Карты (медицинские или с места работы)
• Анкеты по почте
• Личные интервью
• Медицинские осмотры
• Замеры окружающей среды

29. Интерпретация

• Отбор Случаев и Контролей
• Качество информации – верно ли
классифицированны группа-Случай и
группа-Контроль по типу заболевания и
статусу экспозиции? Были ли
использованы одинаковые источники
информации? Соответствующий сбор
информации? Не ответившие люди?
Ошибки при воспоминании и описании?
• Соответствие – как контролировать
искажение результатов? Умение
классифицировать информацию,
использовать многомерный
регрессионный анализ

30. Пример смешанных результатов

Экспозиция:
Кофе
Заболевание:
Сердечная
недостаточность
Искажение:
Курение

31. Преимущества и недостатки Случай-контроль

• Преимущества
– Лучший дизайн для редких заболеваний или условий,
требующих длительные временные промежутки
– Используются для тестирования первичных гипотез
– Очень кратковременные
– Наименее дорогие
• Недостатки
– Большое количество смещений и систематических
ошибок
– Зависит от качества первичных описаний и измерений
– Трудности в подборе соответствующей контрольной
группы
– При работе с заболеваниями с долгим латентным
(скрытым) периодом приходиться полагаться на
воспоминания людей об экспозициях, случившихся в
прошлом (т.е. ошибки описания)

32. Когортное исследование (cohort study)

• Исследование, структура которого
позволяет проследить за группой
(когортой) участников и выявить
различия в частоте развития у них
определенных клинических исходов.
32

33. Когортные исследования

• Участвующие в исследовании
классифицируются на основании наличия или
отсутствия подверженности определённому
фактору, и после за ними наблюдают на
протяжении определённого времени для
слежения за развитием заболевания в каждой
группе.
• Когорты могут быть перспективными
(интересующий результат ещё не произошёл,
хотя участники уже могли подвергнуться
воздействию) или ретроспективными
(воздействие и интересующий результат уже
случились).
• Отвечает на вопрос «Заболеют ли люди, если
они подверглись воздействию фактора риска?»

34. Когортные исследования

• Перспективные когортные исследования
очень дорогостоящи и требуют дольшего
периода времени, чем ретроспективные.
• Эти исследования обычно планируются
когда:
• (1) достаточное количество сведений было
получено в результате проведения
недорогих ретроспективных
исследований, и
• (2) для нового препарата необходимо
тестирование на возможные связи с
другими заболеваниями, как например в
случае с оральными контрацептивами или
с заместительной гормональной терапией.

35. Когортные исследования

• Ретроспективные когортные исследования
проводятся быстрее и менее
дорогостоящи по сравнению с
перспективными.
• Ретроспективные исследования зависят от
наличия необходимой информации в
существующих источниках, как например
административные и вторичные данные
(риск того, что информация будет
неполной для целей исследования,
некоторые данные, как диета или курение,
обычно недоступны)

36. Когортные исследования

• Другие преимущества когортных
исследований:
• этически надёжно
• участников можно подбирать
• очень ценно, если подверженность
воздействию случается редко
• возможность проследить взаимосвязи
между воздействием и несколькими
заболеваниями
• исследовать множество эффектов при
одном воздействии

37. Когортные исследования

• Другие преимущества (продолжение):
• В перспективных когортах при слежении за
воздействием предвзятость и необъективность
сведены к минимуму, а в ретроспективнызх
наоборот (потому что все интересующие
результаты уже произошли)
• Позволяет прямое измерение частоты
заболеваний в группе подверженной лечению и в
группе, не подверженной лечению (можно
высчитать фактический риск уменьшения)
• Лучший дизайн для изучения причин состояний,
заболеваний, факторов риска и результатов.
• Достаточно времени для получения строгих
доказательств

38. Недостатки когортных исследований:

1. Трудно найти контрольную группу
2. Воздействие может быть связано со скрытыми
факторами
3. Невозможно рандомизировать как в RCT
4. Необходимо большое число участников и долгое
время слежения в случае исследования редких
заболеваний в перспективных когортных
исследованиях, дорогое.
5. Проблемы кодирования, особенно в
ретроспективных когортных исследованиях
6. Позволяет оценить связь между заболеванием и
воздействием относительно небольшого числа
факторов (тех, что были определены в начале
исследования)
7. Не могут использоваться для редких заболеваний
(размер выборки должен быть больше, чем число
лиц с изучаемым заболеванием)

39. Когортное исследование

Опытная
группа
Наблюдение
«Курящие»
Сравнение исходов
Наблюдение
«Некурящие»
Контрольная
группа

40. Когортные исследования

• Дизайн
Заболевшие
Воздействие
есть
Не заболевшие
Мониторинг
Заболевшие
Воздействия
нет
Не заболевшие
T=0
Время
40

41. 42. Типы обсервационных (описательных) исследований Поперечное исследование (распространенность)

• Данные собираются в определенный
момент времени
• Типы:
• Распространенности заболевания или
исхода
• Изучение течения заболевания, стадийности
• Отвечают на вопрос «Сколько?»

43. Исследования распространённости

Дизайн
Общая
популяция
Случайная
выборка
Показатель
Заболевание
Отсутствие
заболевания
Распространённость =
= все заболевшие/ вся выборка популяции

44. Особые характеристики

• Происходит в определённом временном
срезе;
• Не вовлекает воздействующие переменные;
• Позволяет исследователям взглянуть на
комплекс данных сразу (возраст, пол, доход);
• Часто используется, чтобы выяснить
распространённость чего-либо в конкретной
популяции.

45. ТЕРМИНОЛОГИЯ

• Преваленс (Prevalence) – распространенность.
Пример: преваленс ИБС в популяции количество лиц
с ИБС/общая численность популяции в процентах.
• Инциденс (Incidence) – первичная заболеваемость.
Пример: инциденс бронхиальной астмы у детей г.
Семей = число новых случаев астмы у детей г. Семей
/ количество детей, проживающих в г. Семей.
• Преваленс (Р) тем выше, чем выше инциденс (I) и
длительнее заболевание или состояние
Р=IxL

46. РАНДОМИЗИРОВАННОЕ КОНТРОЛИРУЕМОЕ ИСПЫТАНИЕ (РКИ) (Controlled Clinical Trials, CCT)

• – ЗОЛОТОЙ СТАНДАРТ ЛЮБОГО
МЕТОДА ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ.
• Обычно это исследование, в котором
участников в случайном порядке
(рандомизированно) распределяют в две
группы – основную (где применяется изучаемое
вмешательство) и контрольную (где
применяется плацебо или другое
вмешательство. Такая структура исследования
позволяет сравнить эффективность
вмешательств.

47. Схема типичного РКИ

48. РКИ

• Дизайн
Группы, получающие
лечение
Улучшение
A
Нет
улучшения
Исследование
выборки
Рандомизация
Улучшение
B
Нет
улучшения
t=0
время
48

49. РКИ: Виды контрольных групп

• Плацебо-контроль
• Активное лечение
• Сравнительная
характеристика доз
49

50.

Рандомизация – («random»)
Это процедура, направленная на обеспечение пациентам
равных шансов получения исследуемого препарата
Позволяет минимизировать различие между
характеристиками групп сравнения
Создает условия для корректного использования
статистических тестов на достоверность
Современная норма и стандарт качества исследования
эффективности и безопасности лекарственных средств.

51.

Виды рандомизации
простая –
(подбрасывание монетки, применение
открытой таблицы случайных чисел,
метод конвертов
использование компьютерных программ
генератора случайных чисел) –
используется в больших РКИ
Блочная – обеспечивает равное количество
участников в группах сравнения при
небольших РКИ
Стратифицированная – выделение подвыборок по
признаку, который может влиять на
результаты исследования, например по полу

52.

Виды слепых исследований
Открытое
– все все знают
Простое слепое
– не знает больной
Двойное слепое
– не знает больной и
врач-исследователь
Тройное слепое
– не знает больной,
врач исследователь и
статист
Полное слепое
– не знают парамедицинские
службы, обслуживающие
исследование
(клиническая лаборатория,
рентгенографы и т д)

53. Контролируемое клиническое исследование

Опытная группа
Истории болезни
Сравнение
историй
заключения
Истории болезни
Контрольная группа

54. Преимущества и недостатки Контролируемые клинические испытания

Недостатки
– чаще требует длительного времени
– Очень дорого
– Не подходит для редких заболеваний
– Ограниченная возможность обобщаемости
• Преимущества
– самые лучшие данные для пациентов
– меньше смещение (систематическая ошибка)
– лучшее для оценки эффективности и проверки
вмешательств
– Если рандомизированное, самые строгое по дизайну и
достоверные
54

55. Что такое контролируемое клиническое исследование

Строгий протокол
Рандомизированное
Сравнительное
Проспективное
Слепое
Многоцентровое

56. Разработка Протокола исследования

• Протокол (программа) клинического исследования
представляет собой документ, в котором содержатся
инструкции для всех, кто принимает участие в
клиническом исследовании, с конкретными задачами
каждого участника и указаниями по выполнению этих
задач.
• Протокол обеспечивает квалифицированное
проведение исследований, а также сбор и анализ
данных, которые затем поступают на рецензию в
органы контрольно-разрешительной системы.

57. Разделы, которые должны быть включены в Протокол клинического исследования

• Введение (краткое описание проблемы
и схемы лечения).
• Цели исследования.
• Длительность исследования.
• Количество испытуемых.
• Информированное согласие.
• Рецензия Этического комитета.

58. Разделы, которые должны быть включены в Протокол клинического исследования

• • Критерии отбора испытуемых:
– критерии включения;
– критерии исключения.
• Методология:
– план исследования;
– календарный план (схема) исследования;
– визиты для исследования;
– оценки/процедуры исследования;
– определение конечных показателей эффективности;
– курсы лечения.

59. Разделы, которые должны быть включены в Протокол клинического исследования

• • Отчетность по безопасности:
– случаи неблагоприятных реакций;
– тяжелые случаи неблагоприятных реакций;
– неправильные результаты лабораторных тестов;
– неправильные результаты по другим параметрам
безопасности;
– исключение из исследования.
• Клинические лабораторные параметры.
• Другие параметры безопасности.
• Сопутствующая терапия.
• Анализ данных.
• Приложения.

60. Разработка Индивидуальной регистрационной карты

• Индивидуальная регистрационная
карта (ИРК) представляет собой
средство сбора данных исследования
на бумажных носителях, проводимого в
исследовательском центре. В
некоторых исследованиях для этих
целей используются также электронные
средства.

61. Индивидуальные регистрационные карты служат выполнению нескольких задач:

• • обеспечивают сбор данных в соответствии с
Протоколом;
• обеспечивают удовлетворение требований органов
контрольно-разрешительной системы для сбора
информации;
• способствуют эффективной и полной обработке
данных, их анализу и отчетности по результатам;
• способствуют обмену данными по безопасности
среди проектной группы и других подразделений
организации.
• Данные, собранные во время проведения испытания
в исследовательском центре, должны быть полными
и точно отражать, что произошло с каждым
испытуемым. Только в случае соответствия этим
критериям исследование достоверно отвечает на
вопросы об эффективности и безопасности
изучаемого лекарственного средства.

62. Во всех ИРК должны быть указаны данные по следующим позициям:

• номер, название исследования;
• фамилия исследователя;
• идентификационные данные
испытуемого/пациента (номер и инициалы);
• информация о критериях
включения/исключения;
• демографические данные;
• детальное описание дозирования исследуемого
препарата;
• сопутствующий курс лечения;
• случаи неблагоприятных реакций (побочные
эффекты и интеркуррентные заболевания);
• заключение о состоянии здоровья испытуемого;
• подпись исследователя и дата.

63. В состав Индивидуальных регистрационных карт должны быть включены модули

• • история болезни;
• данные физического обследования;
• основной и сопутствующий диагноз;
• предыдущий релевантный курс лечения;
• характеристика исходного состояния,
промежуточные исследования и измерения
конечных показателей эффективности,
лабораторные тесты, процедуры и т.д.

64. Этапы (фазы) клинического исследования

• На первом этапе (1 фаза) клинического
исследования исследователи изучают новое
лекарство или метод лечения на небольшой группе
людей (20-80 человек), для того чтобы сначала
определить его безопасность, установить
интервал безопасных доз и идентифицировать
побочные эффекты.
• На втором этапе (II фаза) изучаемое лекарство или
метод лечения назначается большей группе людей
(100-300 человек), с целью убедиться, является ли
оно эффективным, а также для дальнейшей
проверки его безопасности.

65. Этапы (фазы) клинического исследования

• На третьем этапе (III фаза) изучаемое лекарство или метод
лечения назначается еще большим группам людей (10003000 человек) для подтверждения эффективности и
безопасности, контроля побочных эффектов, а также для
сравнения с часто используемыми препаратами и методами
лечения, накопления информации, которая позволит
использовать это лекарство или метод лечения безопасно.
• Четвертый этап (IV фаза) исследований проводится после
того, как лекарство или метод лечения были разрешены для
применения Министерством здравоохранения РК. Эти
исследования продолжают тестирование изучаемого
препарата или метода лечения с целью дальнейшего сбора
информации о его воздействии на различные группы
людей и выявлении любых побочных эффектов,
проявляющихся при длительном использовании.

66. Систематический обзор (systematic review)

• Обзор, представляющий собой серьезное
научное исследование, в котором четко
сформулирован изучаемый вопрос,
подробно описаны методы, применяемые
для поиска, отбора, оценки и обобщения
результатов различных исследований,
соответствующих изучаемому вопросу.
Систематический анализ может включить
в себя мета-анализ (но его применение
необязательно).
66

67. Мета-анализ (meta-analysis)

• Суммирование результатов нескольких
исследований, посвященных одной и той же
тематике
• В основном составляется на основе
систематизированных обзоров. Метод
статистического анализа, в ходе которого
объединяются результаты нескольких
исследований, а итоговая оценка представлена в
виде одного взвешенного показателя (при этом
больший вес обычно присваивают крупным
исследованиям или исследованиям более
высокого методологического качества).

68. Дизайн медицинских исследований Выводы

• РКИ – максимальное по силе , но часто дорогое
и время- затратное
• Хорошо подготовленные обсервационные
исследования дают хорошие результаты
выявления причин заболеваний, но не
достаточно доказательны
• Когортные исследования –лучшие для
исследования течения болезней и выявлении
факторов риска
• Исследования случай-контроль быстрые и
недорогие

69. Выбор методики исследования

• Количественное исследование: призвано
ответить на вопросы: “Сколько” и “Какое
количество?” Направлено на выявление
взаимосвязей, как правило, причинноследственных связей между переменными.
• Сбор информации по интересуемой проблеме и
математический анализ полученных
количественных данных.
• Целью является выявление общих
закономерностей, характерных не только для
обследованной группы людей, но и для всей
популяции в целом, что позволит
исследователю интерпретировать проблему и
сделать прогнозы.

70. Качественное исследование

• Призвано ответить на вопросы: “Кто?
Почему? Когда? и Где?” и направлено на
более глубокое изучение проблемы.
• Проблема рассматривается с различных
точек зрения.
• Целью исследования является раскрытие
характерных для исследуемой популяции
принципов (паттернов) по которым протекают
интересующие нас явления и которые
позволят дать более глубокое понимание
проблемы.

71. Качественное исследование

Кого она оставила?
Почему ее семья
переехала?
Когда они переехали?
Куда они переехали?
Чем отличается новая
школьная система?
Насколько хорошо она
адаптировалась?
Что можно было бы
сделать для лучшей
адаптации?

72. Методы сбора данных:

• Количественное
• Тесты и различные
методы измерения
• Анкеты, вопросники
• Формализованный сбор
данных
• Важными элементами
являются:
– Наличие контрольной
группы
– Рандомизация
• Качественное
• Широкий спектр
методов
• Наблюдение за
участниками
• Беседы
• Полуформализованные
интервью

73. Анализ полученных данных

• Количественное
• Статистика
• Качественное
• Данные группируют по
тематическим
категориям,
статистические методы
не применяются

74. Достоверность доказательств

Достоверность
рекомендаций
Уровень
достоверн
ости
Мероприятие
1a
Систематический обзор РКИ
1b
РКИ
2a
Систематический обзор когортных
исследований
2b
Когортное исследование
3a
Систематический обзор «случай –
контроль» исследований
3b
Исследование
«случай- контроль»
C
4
Серия случаев
D
5
Мнения экспертов
A
B

75.

Мнение эксперта

76.

Пессимист видит трудности в
каждой возможности.
Оптимист видит возможности в
каждой трудности.
Уинстон Черчилль (1874-1965)

Источник

Введение

Существует несколько типов дизайна клинических испытаний. Их можно классифицировать следующим образом:

В зависимости от метода, который используется для распределения участников в группы лечения и контрольные группы (нерандомизированные и рандомизированные контролируемые испытания).
В зависимости от осведомленности участников или исследователей (или обоих) относительно того, в какую группу распределены участники (простые или двойные слепые исследования).
В зависимости от предполагаемой степени различий между группами лечения и контрольными группами (испытания для подтверждения большей или не меньшей эффективности).

Дизайны нерандомизированных контролируемых клинических испытаний

В нерандомизированных контролируемых клинических испытаниях исследователь распределяет участников в группы лечения и контрольные группы. В этих испытаниях контрольные группы могут быть параллельными или историческими. В случае использования исторического контроля все пациенты в испытании получают исследуемый лекарственный препарат; результаты сравниваются с предыдущим состоянием пациента (например, у пациента с хроническим заболеванием) или с контрольной группой предыдущего исследования.

Дизайны рандомизированных контролируемых клинических испытаний

В рандомизированных контролируемых испытаниях участников испытания случайным образом распределяют в группы лечения или контрольные группы. Процесс случайного распределения участников испытания в группы лечения или контрольные группы называется «рандомизация». Для рандомизации используются разные методы (закрытые конверты, последовательность, созданная компьютером, случайные числа). Для рандомизации необходимы два компонента: создание случайной последовательности и применение случайной последовательности, желательно так, чтобы участникам не была известна эта последовательность. Рандомизация избавляет от потенциальных систематических ошибок.

Существуют разные типы дизайнов рандомизированных испытаний.

Дизайн испытания с параллельными группами

В случае рандомизации в параллельных группах после рандомизации каждый участник остается в назначенной группе лечения в течение всего исследования. Дизайн с параллельными группами можно применять при многих заболеваниях, что позволяет проводить эксперименты одновременно в нескольких группах, и эти группы могут находиться в разных местах.

: После скрининга пациентов рандомизируют в отдельные группы лечения. Они остаются в этих группах лечения в течение всего испытания, анализа и деятельности в рамках последующего наблюдения.

Дизайн перекрестного испытания

Перекрестная рандомизация предусматривает последовательное получение участниками разных видов лечения (например, получение вещества-кандидата в первой фазе и препарата сравнения/контрольного препарата во второй фазе). Каждое лечение начинается в точке эквивалентности, и состояние каждого участника контролируется относительно его собственного состояния. Это имеет определенные преимущества, например низкая вариабельность вследствие того, что один и тот же пациент находится в группе лечения и контрольной группе, и возможности оценки нескольких видов лечения. Однако между разными фазами лечения должно быть достаточно времени (период вымывания).

: Пациенты X и Y были рандомизированы в две разные группы лечения. Пациент X получает лечение А в течение первого периода исследования; пациент Y получает лечение B. После завершения первого периода наступает период вымывания. Затем пациент X получает лечение B в течение второго периода исследования, а пациент Y получает лечение А.

Дизайн испытания со связанными парами

В случае дизайна со связанными парами участники сначала распределяются по парам в зависимости от определенных характеристик. Затем каждый участник пары случайным образом распределяется в одну из двух разных исследуемых подгрупп. Это позволяет сравнивать похожих участников исследования, которые проходят разные процедуры, предусмотренные исследованием.

: После скрининга участников распределяют по парам. В пределах каждой пары одного участника рандомизируют для получения лечения А, а второго — для получения лечения B.

Стратификация

Стратификация также позволяет сравнивать похожих участников исследования, которые проходят разные процедуры, предусмотренные исследованием. Все участники исследования перед рандомизацией распределяются по группам в зависимости от одного или более факторов (например, в зависимости от возраста, пола, бытовых факторов, сопутствующих лекарственных препаратов). Это позволяет достичь баланса при распределении в пределах каждой комбинации.

Групповая выборка

В рандомизированных испытаниях может также использоваться групповая выборка. В случае использования групповой выборки находят соответствующие географические области (например, город, район и т. п.). Затем проводят случайные отбор ряда таких географических областей. Для каждой отобранной географической области выбирают пропорциональную подгруппу из представителей исследуемой выборки в этой отобранной области, и затем такие подгруппы объединяют в выборочную группу.

Испытания с отменой лечения

В испытаниях с отменой лечения участники получают исследуемое лечение в течение определенного времени, а затем их рандомизируют для продолжения применения исследуемого лечения или получения плацебо (отмена активной терапии).

: Во время испытания с отменой лечения после истечения первого обозначенного периода времени участников рандомизируют в две группы, из которых одна получает плацебо вместо продолжения активного лечения.

Факториальный дизайн

В факториальных клинических испытаниях изучается эффект более одного лечения. Это позволяет оценивать потенциальные взаимодействия между разными видами лечения.

Дизайны сравнительных клинических испытаний

Существует несколько разных типов сравнительных испытаний:

Большей эффективности — чтобы подтвердить, что исследуемый лекарственный препарат лучше, чем контроль.
Эквивалентности — чтобы подтвердить, что показатель конечной точки не отличается (не лучше, не хуже) от контроля.
Не меньшей эффективности — чтобы подтвердить, что исследуемый лекарственный препарат не хуже, чем контроль.
Испытания для выявления зависимости эффекта от дозы, чтобы определить показатели для разных доз, в том числе начальной дозы и максимальной дозы.

Приложения

типы дизайна клинического испытания
Size: 1,270,450 bytes, Format: .pptx
Презентация посвящена разным типам дизайна клинических испытаний. Подается подробная информация об ослеплении, контроле и рандомизации.

A2-4.30-v1.4

Источник