Как составить дозу препарата

Лекарства и математика: как рассчитать дозу лекарства

28 августа 201918269 тыс.

Многое из того, что вы прочитаете ниже, может показаться странным и даже обидным. Ведь это «многое» изучается в первых трех классах обычной средней школы.

Но все-таки напоминания и примитивные разъяснения могут оказаться полезными, принимая во внимание тот факт, что подсчетами вы будете заниматься в особо нервном состоянии из-за болезни ребенка…

Единицы измерения

Итак, мы поговорим о том, как правильно рассчитать дозу лекарственного средства для ребенка.

Дозу назначенного вашему ребенку лекарства следует каким-либо образом измерить, и в качестве единиц измерения могут быть использованы:

• единицы массы (грамм, миллиграмм и т. д.);
• единицы объема (литр, миллилитр, капля и т. д.);
• специальные единицы (условные, биологические и т. д.);
• единицы конкретной лекарственной формы (таблетка, капсула, ампула и т. д.).

Основной единицей измерения массы при дозировке лекарственных средств является грамм и его производные — миллиграмм и микрограмм.

Конечно, мы знаем, что с точки зрения международной системы единиц (СИ) основной единицей массы является килограмм (кг), а стандартной единицей объема — кубический метр (м3), а не миллилитр, но для ясности изложения пренебрегаем условностями. 

Общепринятые сокращения

• грамм — г;
• миллиграмм — мг;
• микрограмм — мкг.
• 1 г = 1000 мг = 1 000 000 мкг.
• 1 мг = 1000 мкг.
• 1,0 — это грамм;
• 0,001 — это миллиграмм;
• 0,000001 — это микрограмм.

Основной единицей измерения объема является миллилитр. Привычный в быту литр в качестве дозы применяется редко, но все-таки иногда применяется. Например, «объем жидкости, необходимый для проведения очистительной клизмы — 1 литр» или «суточный объем инфузионной терапии — 1,5 литра».

Общепринятые сокращения

• литр — л;
• миллилитр — мл.
• 1 л = 1000 мл.

Единица объема в обязательном порядке указывается!

Если не указано, т. е. просто написано 15,0 — значит, это не объем, а масса — 15 граммов. Если же речь идет о миллилитрах, то рядом с числом 15 должно быть написано — мл: 15,0 мл.

Важно!

Пожалуйста, будьте внимательны: самая частая родительская ошибка — это когда путаются МГ и МЛ.

Еще раз обращаем внимание, поскольку именно этот момент крайне актуален!
Не путать единицы массы и единицы объема — это очень-очень важно!

Всегда, когда некое лекарственное средство назначается парентерально в определенном количестве мл, речь идет о том, что этот объем будет измеряться шприцем для инъекций надлежащего размера или же будет использован флакон инфузионного раствора, имеющий соответствующие объемные метки.

Упаковки современных (дозируемых миллилитрами) лекарственных средств для приемавнутрь в обязательном порядке содержат специальные измерительные устройства: колпачки, пипетки, шприцы, стаканчики, мерные ложки.

Если ничего подобного нет, а лекарство все-таки назначено внутрь и в мл, значит, для измерения необходимого объема следует использовать шприцы для инъекций или специальные градуированные измерительные стаканчики, продающиеся в аптеках.

Нестандартной и неточной единицей измерения объема является капля. Объем капли во многом определяется физическими свойствами дозируемой жидкости.

Так, например, объем одной капли спиртового раствора составляет в среднем 0,02 мл, а объем одной капли водного раствора может колебаться от 0,03 до 0,05 мл.

Фармацевты и врачи довольно давно договорились о том, что стандартной аптекарской, медицинской мерой капли является 0,05 мл.

Таким образом, 1 мл = 20 капель.

Когда раствор конкретного препарата назначен вашему ребенку именно в каплях и речь идет о современном лекарственном средстве, то упаковка обычно содержит специальную пипетку или крышка флакона представляет собой специальную капельницу.

Если пипетки или крышки капельницы нет, значит, вы можете использовать стандартную, продающуюся в любой аптеке медицинскую пипетку. Если назначено много капель, вполне можно использовать для измерения необходимого объема жидкости одноразовый шприц.

Назначено по 10 капель — значит, это 0,5 мл; 40 капель — соответственно, 2 мл.

Вы даже можете использовать формулу: количество мл = количество капель разделить на 20.

Главное помнить о том, что всегда, когда некое лекарственное средство назначено в каплях и вы не можете разобраться, чем эти капли добывать-измерять, однозначно подразумевается, что объем одной капли равен 0,05 мл.

И это означает, что, имея в доме медицинский шприц объемом 1 мл, вы без труда и абсолютно точно сможете определить нужный объем лекарства: 2 капли — 0,1 мл, 3 капли — 0,15 мл, 5 капель — 0,25 мл и т. д.

Еще более нестандартными (по сравнению с каплями) единицами измерения объема являются разнообразные бытовые ложки, которые иногда (но все реже и реже) используются для дозирования малоактивных и относительно безопасных лекарств.

Стандартный объем ложек в мл:

• чайная ложка — 5 мл;
• десертная ложка — ориентировочно 10 мл (единого стандарта нет);
• столовая ложка — в странах СНГ — 18 мл, в США, Канаде — 15 мл, в Австралии — 20 мл;

В некоторых странах используется такое понятие, как детская ложка:

• детская ложка — 10 мл.

Чтобы совсем закрыть тему кухонных принадлежностей для измерения объема, вспомним о стакане. Дозирование стаканами больше принято в кулинарии, но иногда применяется и в медицине для измерения объема настоев, отваров, полосканий и т.п.

• Один стакан — 200 мл.

Действующее вещество находится в жидком лекарственном средстве в определенной концентрации. Цифровое значение этой концентрации отражается в таком, казалось бы, очевидном, но не всегда понятном выражении, как процент раствора.

Выражение «5 % раствор аскорбиновой кислоты» вовсе не выглядит сложным и загадочным. Но все-таки следует дать некоторые разъяснения, дабы окончательно расставить точки над i.

Итак, концентрацию в фармакологии принято отображать как количество единиц массы в единице объема. Таким образом, выражение «1 % раствор» означает, что в 100 мл жидкости находится 1 г действующего вещества.

В подавляющем большинстве случаев объем жидкости, назначенный ребенку, измеряется миллилитрами.

Поэтому пересчитываем:

100 мл — 1 г;
10 мл — 0,1 г;
1 мл — 0,01 г.

0,01 г — это 10 мг. Вполне логичный вывод: в 1 мл 1 % раствора содержится 10 мг действующего вещества.

Оказывается, что подсчитать необходимое количество активного вещества в единице объема (в 1 мл) совсем несложно: для этого всего-навсего необходимо дописать нолик к количеству процентов.

Тренируемся:

• в 1 мл 5 % раствора аскорбиновой кислоты — 50 мг аскорбинки;
• в 1 мл 50 % раствора анальгина — 500 мг анальгина;
• в 1 мл 0,1 % раствора лоратадина — 1 мг лоратадина;
• в 1 мл 66,7 % раствора лактулозы — 667мг лактулозы;
• в 1 мл 0,05 % раствора хлоргексидина — 0,5 мг хлоргексидина…

Производители детских лекарственных форм весьма скептически относятся к математическим способностям родителей этих самых детей. В инструкции вполне может быть написано «раствор лоратадина 0,1 %», но на упаковке будет указано большими буквами: «лоратадин 1 мг/1 мл» или «лоратадин 5 мг/5 мл».

Огромное количество жидких лекарственных средств выпускается в разных концентрациях. В 1 мл суспензии парацетамола может быть 20, а может и 50 мг: на коробочке с суспензией напишут «120 мг/5 мл» или «250 мг/5 мл». Работник аптеки не сможет правильно отпустить, а мама не сможет правильно дать ребенку парацетамол, назначенный в дозе «5 мл суспензии» — надо знать, о какой концентрации суспензии идет речь. Таким образом, всегда, когда вашему ребенку назначается что-либо жидкое, важно убедиться в том, что вы знаете не только название раствора, но и его концентрацию!

Ситуация, когда врач назначает раствор, сироп, суспензию и т. п., но не указывает при этом концентрацию, тем не менее, возможна.

Так, сиропы лактулозы практически все производители выпускают в виде 66,7 % раствора. И когда врач написал: «Сироп лактулозы 5 мл утром до завтрака», то в этом никакой ошибки нет.

Еще один вариант: речь идет о лекарственном средстве, назначенном под конкретным торговым названием.

Пример такого назначения: «нурофен для детей, суспензия, при температуре выше 39 °С 10 мл внутрь». Суспензия под названием «нурофен для детей» выпускается только в одной концентрации — 100 мг/5 мл. Поэтому все написано правильно, ошибиться невозможно.

Другой вопрос в том, что в аптеке вам могут сказать примерно следующее: «У нас сейчас нет нурофена для детей в суспензии. У нас есть другое лекарство, но в составе ибупрофен, как и в нурофене, и это другое — только в таблетках по 0,4. Все остальное есть в областном центре, автобус завтра утром…»

И тогда вы подсчитаете:

— 10 мл с концентрацией 100 мг/5 мл — это значит, нам назначили 200 мг.
А в таблетке 0,4 — это 400 мг.

Значит, будем уговаривать Машеньку проглотить полтаблетки…

Еще один принципиально важный момент. Знание концентрации необходимо не только тогда, когда лекарства принимаются внутрь и дозируются в миллилитрах (мл). Для местного применения и дозирования каплями это не менее актуально.
И если назначено «ксилометазолин по 2 капли в каждую ноздрю 3 раза в день», то до того, как капать, следует пренепременно уточнить, о каком ксилометазолине речь — 0,1 % или 0,05 %?

Концентрация активного вещества в дерматологических средствах также обозначается процентами, но никакой специфики здесь нет. Поэтому если написано «гидрокортизоновая мазь 1 %», то это значит, что в 1 мл этой мази содержится 10 мг гидрокортизона. Но точно так же, как и с суспензией парацетамола, нельзя написать просто «гидрокортизоновая мазь», поскольку мазь эта бывает 0,5 %, 1 %, 2,5 %…

Теперь о дозировании с использованием специальных единиц. Всегда, когда речь идет о неких лекарственных единицах, количество этих единиц увязывается либо с единицей объема, либо с конкретной упаковкой или лекарственной формой. И эту взаимосвязь в обязательном порядке следует уточнить!

Т.е. надо непременно знать о том, что в 1 мл раствора инсулина содержится именно 40 единиц или именно 100 единиц препарата.

Надо обязательно знать, что именно в этой таблетке с панкреатином содержится доза, равная 10 000 единиц липазы. Именно 10 тысяч, а не 40 или 25.

Надо обязательно знать, что именно в этом стерильном флаконе находится 500 000 единиц натриевой соли бензилпенициллина.

Еще раз хотелось бы подчеркнуть, что всегда, когда нечто назначено в единицах, следует в обязательном порядке уточнить, в каком объеме, в каком флаконе, в какой капсуле содержится именно это количество единиц.

С огромными сложностями и множеством ошибок сопряжено использование в качестве единицы дозирования наименования конкретной лекарственной формы.

В одной таблетке одного и того же фармацевтического средства может быть разное количество действующего вещества. Так, в одной таблетке парацетамола может быть 80, 120, 125, 200, 285, 325, 500 или 564 мг. Очевидно, что никто не сможет правильно продать в аптеке или дать ребенку парацетамол, назначенный в дозе «1 таблетка».

Поэтому рядом с названием препарата и выбранной лекарственной формой должно быть обозначено количество действующего вещества именно в этой, назначенной конкретному больному лекарственной форме.

Примеры:

• кальция глюконат, таблетки по 0,5;
• цефалексин, капсулы по 0,25.

Указание на некую таблетку или капсулу при отсутствии сведений о содержании действующего вещества может в некоторых случаях быть оправдано тем, что никакого выбора таблеток именно этого медикаментозного средства нет.

Подобное возможно, если:

• препарат выпускается в данной лекарственной форме лишь со строго определенным количеством действующего вещества. Например, орнидазол выпускается в таблетках по 0,5. Других таблеток нет. Не ошибешься;
• препарат назначается под торговым названием, а конкретный производитель выпускает его лишь в такой лекарственной форме — выбора нет. Например, одна таблетка супрастина всегда содержит 0,025 хлоропирамина. Поэтому, если назначен супрастин по одной таблетке два раза в день, — не ошибешься;
• препарат представляет собой строго определенную, защищенную торговым названием комбинацию неких ингредиентов. Например, декатилен, таблетки для рассасывания. Никакого другого декатилена нет. Не ошибешься.

Мы уже знаем, что оптимальный способ дозирования лекарственных средств детям основан на взаимосвязи дозы с весом ребенка.

Рассмотрим тонкости подобного дозирования на примере самого популярного детского жаропонижающего средства — парацетамола.

Известно, что разовая доза парацетамола составляет 10–15 мг/кг.

Имеем ребенка с массой тела 15 кг. Таким образом, разовая доза лекарства составляет от 150 (10 х 15) до 225 (15 х15) мг.

• Мы купили суспензию 120 мг/5 мл. Это значит, что в одном мл — 24 мг. А нам надо от 150 до 225. Значит, наша разовая доза приблизительно равна 6,2–9,3 мл.
• Мы купили суспензию 250 мг/5 мл. Это значит, что в одном мл — 50 мг. А нам надо от 150 до 225. Значит, наша разовая доза — 3–4,5 мл.
• Мы купили таблетки по 200 мг. А нам надо от 150 до 225. Значит, наша разовая доза — 1 таблетка.
• Мы купили таблетки по 325 мг. А нам надо от 150 до 225. Значит, наша разовая доза — полтаблетки.

Теперь давайте разберемся с суточной дозой того же парацетамола. При наличии показаний это лекарство можно давать в течение суток повторно, но не более 4–5 раз, и очень важно, чтобы интервал между приемами был не менее 4 часов.

Все тот же ребенок — масса тела 15 кг. Максимальная суточная доза лекарства ни в коем случае не должна превышать 60 мг/кг. Это значит, что нашему малышу можно за сутки не более чем: 15 х 60 = 900 мг.

• Мы купили суспензию 120 мг/5 мл. Это значит, что в одном мл — 24 мг. А нам надо не более 900. Значит, наша максимальная суточная доза — 37,5 мл (900/24).
• Мы купили суспензию 250 мг/5 мл. Это значит, что в одном мл — 50 мг. А нам надо за сутки максимум 900. Значит, наша суточная доза не должна превышать 18 мл (900/50).
• Мы купили таблетки по 200 мг. Значит, за сутки нельзя больше четырех таблеток.
• Мы купили таблетки по 325 мг. Значит, наша максимальная суточная доза 2 таблетки и еще три четверти таблетки.

Уже это наше перечисление показывает, что, зная вес и необходимую разовую/суточную дозы, довольно-таки легко осуществить рациональный выбор лекарственной формы. Очевидно, что дать ребенку 3 мл суспензии в большинстве случаев намного проще, чем 10 мл или половинку таблетки.

Поэтому для дитя с массой 15 кг оптимальной лекарственной формой парацетамола будет, пожалуй, суспензия 250/5 мл.

Еще более показателен в рассматриваемом аспекте выбор оптимальной дозы парацетамола для ректального введения.

Известно, что при использовании суппозиториев разовая доза парацетамола выше, чем при приеме внутрь, и составляет 20–25 мг/кг. Таким образом, ребенок с весом 10 кг должен получить свечу, содержащую от 200 до 250 мг.

Мы отправляемся в аптеку, и там выясняется, что в продаже имеются свечи с парацетамолом, содержащие активное вещество в количестве 50, 80, 100, 125, 150, 250, 300, 500, 600 и даже 1000 мг. В нашей ситуации логичнее всего купить свечи по 250 мг и применять их с минимальной нагрузкой для детской психики.

Но можно всего этого не знать и издеваться над ребенком, засовывая в него две свечи по 100 мг, или издеваться над собой, пытаясь отрезать половину от свечи 500 мг.

Обращаем также внимание на то, что внимательное изучение листа с врачебными назначениями во многих случаях позволит вам сэкономить значительные средства.

Пример назначений: «азитромицин суспензия. 200 мг 1 раз в день за полчаса до еды, 3 дня подряд». Отправляемся в аптеку, и там выясняется, что антибиотик азитромицин в суспензии продается в следующих упаковках:

• порошок для приготовления суспензии 100 мг/5 мл, флакон 20 мл;
• порошок для приготовления суспензии 200 мг/5 мл, флакон 15 мл;
• порошок для приготовления суспензии 200 мг/5 мл, флакон 30 мл;
• порошок для приготовления суспензии 200 мг/5 мл, флакон 20 мл.

Понятно, что оптимальный в нашей ситуации выбор — 200 мг/5 мл, флакон 15 мл — этого как раз хватит для назначенного курса лечения. Любая другая упаковка экономически не выгодна: либо придется докупать, либо останется.

К сожалению, нередко встречается ситуация, когда врач просто не успевает следить за стремительно меняющимся ассортиментом аптек. И в таком случае вполне возможны такие назначения: «лоратадин 5 мг 1 раз в день в течение 2 недель».

Это, разумеется, неправильно, но весьма незначительное родительское интеллектуальное усилие позволяет решить проблему.
Итак, приходим в аптеку за лоратадином, 5 мг.

Выясняется, что лоратадин бывает в таблетках по 10 мг, а также в сиропах или суспензиях — 1 мг/1мл.

5 мг — это полтаблетки или 5 мл сиропа. Делить таблетки нам не хочется, да и с глотанием таблеток у нашей крохи проблемы, так что приобретаем жидкое-вкусное и даем то, что доктор прописал…

Кстати, перед покупкой проводим несложные подсчеты: 5 мл в день, да на 2 недели, это 5 х 14 — получается, на курс лечения надо 70 мл. А сколько же там во флаконе?

Интересуемся: оказывается, в одном флаконе сиропа или суспензии лоратадина может быть 30, 50, 60, 100, 120 и 150 мл. Наверное, наиболее рационально купить флакон 100 мл — дайте, пожалуйста…

И последнее, на что хотелось бы обратить ваше внимание. Всегда, когда врачом предписывается делить таблетки, это либо обозначается словами (половинка, треть, четверть), либо дробью: 1/2, 1/3, 1/4.

А если написано «кальция глюконат 0,5» — это не полтаблетки (!), это полграмма — 0,5 г.

0,25 — это не четвертушка таблетки, это 0,25 г.

Настоящий текст представляет собой адаптированный к формату статьи фрагмент из книги Е. О. Комаровского «Лекарства. Справочник здравомыслящих родителей».

Источник: http://articles.komarovskiy.net/lekarstva-i-matematika-kak-rasschitat-dozu-lekarstva.html

27.02.2018

Услышав от лечащего врача что-нибудь вроде: «Принимайте по одной таблетке три раза в день», мы нередко задумываемся, от чего зависят дозы прописываемых лекарственных препаратов.

То, что нам назначает врач, — это терапевтическая доза. Она соответствует количеству лекарственного средства, которое необходимо принять, чтобы достичь желаемого лечебного эффекта. Терапевтическая доза зависит от многих факторов, таких как возраст, вес больного, общее состояние его здоровья, стадия заболевания, способ введения и т. д. Поэтому дозы определяются из расчета на килограмм массы тела, квадратный метр поверхности тела, год жизни и т. д.

Дозы бывают разовые, суточные и курсовые. Их определяют во время клинических испытаний с учетом эффективности препарата, побочных действий и реакций организма.

На стадии доклинических испытаний, когда проводятся эксперименты на животных и тканях, обычно выявляют еще два типа доз — токсическую (вызывает отравление) и летальную (приводит к смерти). При этом, как правило, рассчитывают так называемую острую токсическую дозу — дозу, способную вызвать смерть 50 % подопытных животных (ЛД50). Чем она меньше, тем вещество токсичнее. Если терапевтическая доза вещества отличается от ЛД50 менее чем в 20 раз (естественно, терапевтическая должна быть меньше), то ему не суждено войти в список лекарственных.

Прием лекарств даже в пределах терапевтических доз может сопровождаться проявлением различных нежелательных эффектов — побочных, токсических, аллергических.

Побочные эффекты обычно возникают вследствие фармакодинамики лекарственного вещества. Так, прием аспирина приводит к увеличению секреции кислого желудочного сока, а это, в свою очередь, может спровоцировать язвенную болезнь желудка. При приеме нитроглицерина побочным эффектом является головная боль в результате резкого расширения сосудов мозга и сдавления болевых центров.

К появлению токсических эффектов может привести передозировка. Однако даже соблюдение дозировки не гарантирует их отсутствия. Например, у пациента может быть нарушена функция печени или почек, и лекарство, вместо того чтобы подвергаться естественному разрушению и выведению из организма, будет накапливаться.

Длительное применение лекарства может вызвать привыкание. Оно возникает вследствие:

• истощения ресурсов организма;
• появления реакции иммунной системы, приводящей к более быстрой инактивации лекарственного вещества в организме;
• снижения чувствительности специфических рецепторов.

В результате чем дольше больной лечится, тем большие дозы препарата он вынужден принимать, что может привести как к психологической зависимости, так и к физиологической, особенно если речь идет об анальгетиках (препаратах, снимающих болевые ощущения) и веществах, вызывающих эйфорию.

В современном мире легкодоступных антибиотиков серьезные трудности и опасения врачей вызывает проблема резистентности (устойчивости) к лекарственному средству, при которой не действуют самые эффективные препараты.

Такая ситуация может сложиться из-за бесконтрольного приема антибиотиков. Чаще всего слишком низкая дозировка вкупе с отсутствием анализов приводит к тому, что у бактерий вырабатывается устойчивость к препарату, что, в свою очередь, может послужить причиной перехода болезни в разряд хронических, появления осложнений, возникновения необходимости применять более сильные препараты, повышать дозировки.

Как точно выбрать дозировку?

Статьи

Опубликовано в журнале:

В мире лекарств »» №2 2000 NОТА ВЕNЕ! С проблемой индивидуализации дозирования лекарственных препаратов в клинической практике сталкивается любой врач. Современные подходы в этой области, в том числе и зарубежный опыт, были рассмотрены на семинаре “Оптимизация дозирования лекарственных препаратов на основе принципов фармакокинетики. Популяционное моделирование: основные положения и последние достижения”. Семинар состоялся на базе НИИ физико-химической медицины МЗ РФ и стал первым подобным мероприятием в России, организованным, кстати, совместно с лабораторией прикладной фармакокинетики Университета Южной Калифорнии (США). В Америке подобные семинары уже традиционны. По интересу, проявленному клиническими фармакологами и другими специалистами к встрече, проведенной в Москве, можно прогнозировать, что и у нас в стране они станут регулярными.

По просьбе редакции для читателей журнала “В мире лекарств” проблему комментирует заместитель директора НИИ физико-химической медицины МЗ РФ член-корреспондент РАМН В.И. СЕРГИЕНКО.

Индивидуальное дозирование (individualizing dosage regimens) может существенно усилить эффект и в некоторых случаях даже определить успех терапии при использовании лекарственных препаратов с узким терапевтическим коридором, зона положительного эффекта которых расположена в непосредственной близости от зоны риска. Для целого ряда лекарственных препаратов (антибиотики, антиаритмические, антиконвульсанты, циклоспорины и др.) назначение средних доз без учета информации об уровне препарата в крови может приводить к непредсказуемым последствиям. Совершенствующиеся способы измерения концентраций лекарственных препаратов в крови являлись базой для развития такого подхода.

Основная идея терапевтического лекарственного мониторинга и индивидуализации дозирования основана на следующем положении. Молекулы препарата в месте действия находятся в равновесии с молекулами этого же препарата в плазме крови, и, следовательно, для получения информации о концентрации препарата в месте действия для большинства лекарств достаточно знать их концентрацию в крови. А это значит, что для таких лекарств должны существовать определенные средние диапазоны значений концентрации препарата в крови, соответствующие оптимальному терапевтическому эффекту. В результате исследований для многих лекарственных препаратов были установлены терапевтические пределы концентрации, позволяющие получить у большинства больных желаемый терапевтический эффект без проявления побочного действия, вызванного передозировкой. С учетом вероятностной природы термин “терапевтические рамки” (the therapeutis range) можно определить как “диапазон концентраций препарата в крови, в пределах которого существует достаточно высокая вероятность получения положительного терапевтического эффекта и достаточно низкая вероятность появления побочных эффектов”.

При лечении пациента и назначении лекарственной терапии врачу приходится одновременно решать две основные задачи: достичь положительного эффекта и избежать проявлений побочных эффектов. Использование подхода терапевтических границ во многих случаях помогает врачу в решении этих задач на основе выбора наилучшей схемы дозирования лекарственных препаратов.

Однако простое измерение уровней препарата в сыворотке крови без использования программного обеспечения, осуществляющего моделирование поведения препарата в организме и расчет оптимального режима дозирования, обычно бывает неэффективно даже для лекарственных препаратов, терапевтические рамки которых хорошо известны.

Анализ литературы показывает, что одновременно с широким внедрением в клиническую практику метода дозирования препаратов с применением усредненного терапевтического коридора концентраций, все чаще в различных работах стали появляться предостережения от догматического использования этого метода. По мнению многих авторов, не существует терапевтических рамок, одинаковых для всех пациентов, слишком широк диапазон индивидуальных реакций на некоторые лекарственные препараты. Опубликовано большое количество работ, свидетельствующих, что у многих пациентов положительный эффект достигался и при концентрациях в крови меньших, чем нижняя граница терапевтического коридора.

Известны также случаи, когда для достижения положительного эффекта некоторым пациентам требовалась концентрация в крови, значительно превышающая верхнюю границу терапевтического коридора. Аналогичная картина наблюдалась и в отношении проявления побочных эффектов, в различных работах описывались случаи появления побочных эффектов и в пределах терапевтического коридора. Постепенно в литературе все чаще стали звучать выводы в пользу проведения мониторинга и индивидуализации дозирования на основе данных клинической фармакокинетики, а терапевтические рамки предлагалось рассматривать только как общие рекомендации при поиске оптимального режима дозирования для каждого конкретного пациента.

Итак, индивидуализация дозирования на основе мониторинга необходима в следующих ситуациях:

• Когда существует значительная межиндивидуальная вариация фармакокинетических параметров препарата, приводящая к существенным различиям уровня стационарных концентраций препарата в крови. Это важно для детей, у которых имеются существенные различия в весе и скорости метаболизма.
• Когда имеет место кинетика насыщения, проявляющаяся в нелинейном соотношении между дозой и уровнем препарата в крови в пределах терапевтических концентраций (например, в случае фенитоина), или фармакокинетические параметры меняются при постоянном дозировании по сравнению с однократной дозой (автоиндукция – в случае карбамазепина).
• Когда препарат имеет узкий терапевтический коридор – зона положительного эффекта находится достаточно близко от зоны побочных эффектов.
• Когда выбор терапии осуществляется для лечения специальных групп пациентов (беременных женщин, пожилых людей, новорожденных, детей и т.д.), так как у них фармакокинетические параметры и соответственно значения границ терапевтического коридора отличаются от обычных принятых средних значений.
• Когда у пациента есть болезни желудочно-кишечного тракта, печени или почек, влияющие на фармакокинетику, особенно на процессы абсорбции, метаболизма или экскреции.
• Когда пациент получает политерапию, поскольку сочетания некоторых препаратов приводят к их взаимовлиянию, выражающемуся в изменении фармакокинетических параметров.
• Когда существует сомнение в регулярности приема препарата данным пациентом.

Для реализации подхода индивидуализации дозирования важное значение имеет появление все более совершенных компьютерных программ. Анализ литературы продемонстрировал, что при сравнении различных методов расчета оптимальной терапии или корректировки ее по результатам измерений уровня препарата в крови (и особенно в случае нелинейной фармакокинетики, при наличии минимального набора проб крови serum levels, в случае, если не достигнуто еще стационарное распределение препарата в организме пациента), предпочтение отдается индивидуализации терапии на основе моделирования по сравнению с номограммами и графическими методами.

Комментарии

(видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)

Необходимо вести терапию больного шизофренией в диапазоне «терапевтического окна», в рамках которого следует находиться в процессе купирования симптомов психоза. Следует помнить, что клинически эффективной может оказаться и относительно невысокая доза препарата и что зависимость между дозой и эффектом для антипсихотиков носит нелинейный характер.

Применение препарата требует индивидуального подбора эффективной дозы, а не стандартного и шаблонного использования одних и тех же терапевтических схем.

Оптимальная дозировка это — та, которая обеспечивает редукцию большинства симптомов шизофрении с дифференцированным определением симптомов-мишеней, значимых для каждой фазы шизофрении (острой, подострой, ремиссии).

Если доза недостаточна или, напротив, чересчур велика, т.е. выходит за рамки «терапевтического окна», то лечение может быть неэффективным. Подчеркнем, что чаще всего эффективность препарата достигается не увеличением дозировки, а продолжительностью терапии. Многие авторы отмечают, что нет достоверных доказательств преимущества использования высоких доз психотропных препаратов, хотя частота побочных эффектов в этом случае достоверно увеличивается.

Для точного попадания в «терапевтическое окно» желательно определять уровень препарата в сыворотке крови. Так, например, оптимальный терапевтический эффект отмечен у галоперидола при уровне его содержания в крови — 5-12 нг/мл, флуфеназина — 1-2,8 нг/мл, а клозапина в диапазоне 350-410 нг/мл. Низкий уровень содержания препарата в сыворотке может свидетельствовать о его быстром метаболизме, плохой всасываемости или отказе от приема медикамента.

По мнению некоторых исследователей, сегодня нельзя говорить о существовании четкой и обоснованной стратегии оптимального режима дозирования атипичных антипсихотиков (Kinon B. et al., 2004).

При купировании острой симптоматики шизофрении дозировку психотропных средств доводят до получения необходимого эффекта, причем большинство психиатров рекомендуют постепенное увеличение дозы препаратов, в среднем-один раз в неделю. Быстрое «насыщение» массивными дозами антипсихотиков не дает никаких преимуществ относительно стандартного режима дозирования (Davis J., Chen N., 2004).

В литературе встречается точка зрения, согласно которой возбуждающий (растормаживающий) эффект небольших доз антипсихотиков может усилить психомоторное возбуждение и тревогу, обострить симптомы психоза. В подобных случаях рекомендуется более быстрое наращивание дозировок с целью более быстрого прохождения «фазы активации» (Козловский В.Л., 2004). На наш взгляд, данное положение в большей степени справедливо для ряда классических нейролептиков, например, пиперазиновых производных фенотиазина, и в меньшей степени отражает ситуацию с современными атипичными антипсихотиками.

Купирование острой психотической симптоматики подразумевает седацию пациента, устранение психомоторного возбуждения, расстройств восприятия и бреда, аффективной напряженности, кататонической симптоматики, проявлений деперсонализации, коррекцию поведения больного.

На ранних этапах терапии больного шизофренией, даже при купировании острого эпизода, желательно как можно раньше бороться с негативной симптоматикой и признаками когнитивного дефицита.

Антипсихотики действует на симптомы шизофрении не сразу. Большинство проявлений заболевания редуцируется, как правило, через месяц. Необходимо, чтобы прошло определенное время для проявления активности препарата. Некоторые специалисты рекомендуют только после этого корректировать его дозу, заменить на другое средство или комбинировать с другими медикаментами.

Рекомендуется ограниченное использование высоких доз препаратов, а если возраст пациентов свыше 70 лет — их полное исключение.

В литературе неоднократно подчеркивается отсутствие взаимосвязи между повышением дозы антипсихотика и его клинической эффективностью. Эта точка зрения сложилась в результате многочисленных исследований (Bjorndal N. et al., 1980; Neborsky R. et al., 1981 и др.) и сегодня считается общепризнанной.

Ряд авторов полагает, что терапевтически эффективные дозы антипсихотика находятся в интервале от 300 до 1000 мг в сутки для хлорпромазина или эквивалентных им доз других антипсихотиков.

Парентеральное назначение высоких доз антипсихотиков в течение короткого периода времени («быстрая нейролептизация») не обладает преимуществом перед другими вариантами лечения и не может быть рекомендовано как позитивная стратегия терапии (Lechman A. et al., 2004).

Повышение доз препарата в случае перехода на терапию высокими дозами должно быть постепенным (не чаще чем раз в неделю).

Во всех случаях дозы не должны превышать рекомендуемые стандартные дозировки, указанные в аннотации к препаратам.

В случае если пациенту назначаются высокие дозы антипсихотиков, необходим особый контроль его соматического состояния (контроль АД, температуры, количества потребляемой жидкости, ЭКГ, биохимические исследования, анализ крови и мочи и др.).

Максимальный период лечения высокими дозами препарата должен быть лимитирован тремя месяцами.

Использование неоправданно низких доз из-за опасения развития побочных эффектов антипсихотиков также нежелательно. Подобная тактика может привести к отстутствию эффекта, усилению прогредиентности процесса и формированию вторичной терапевтической резистентности, обусловленной тем, что с течением болезни эффективность терапии антипсихотиками начинает снижаться.

При достижении терапевтического эффекта дозу препарата в процессе лечения шизофрении постепенно уменьшают, и в дальнейшем терапия проходит на максимально низких и безопасных для пациента дозах, необходимых для эффективного поддерживающего лечения. При достижении продолжительной качественной ремиссии, возможен переход на поддерживающие курсы профилактической терапии, нередко сочетающиеся с общей, неспецифической терапией нервной системы и иммунного статуса пациента. В то же время после выписки пациента из стационара недопустима излишняя поспешность в снижении дозировки психотропного препарата.

Коррекцию дозы психотропного препарата необходимо проводить не реже чем раз в полгода. Снижение дозы препарата необходимо осуществлять постепенно с 2-4-недельными интервалами в течение 3-6 месяцев, обращая внимание на фармакодинамику и фармакокинетику используемых препаратов (эффективность, побочное действие, характер влияния и др.).

Рекомендуемые пероральные дозы для купирования психотического эпизода антипсихотиков представлены в таблице 18. При купировании острого психотического эпизода антипсихотики обычно проявляют свой эффект не ранее 1-3 недели после начала терапии, а нередко достигая его лишь в течение первых 6-8 недель (Davis J. et al., 1989). В отдельных случаях может понадобиться несколько месяцев для полной редукции психотической симптоматики.

Таблица 18. Рекомендуемые для купирования психотического эпизода пероральные дозы антипсихотиков

Антипсихотик	Стартовая доза	Интервал суточных доз препарата	Средняя доза купирования первого психотического эпизода	Средняя доза купирования повторного психотического эпизода	Максимальная суточная доза препарата
Амисульпирид	200	1-2	100-300	400-800	1200
Арипипразол	10-15	1	15-30	15-30	30
Оланзапин	5-10	1	5-15	5-20	20
Кветиапин	50	2	300-600	400-800	750
Рисперидон	2	1-2	1-4	3-6	16
Зипрасидон	40	2	40-80	80-160	160
Флупентиксол	2-10	1-3	2-10	10-60	60
Зуклопентиксол	2-50	1-3	2-10	25-50	75
Галоперидол	1-10	1-2	1-4	3-15	50
Зотепин	25-50	2-4	50-150	75-150	400

Дозы антипсихотиков, рекомендуемые для поддерживающей терапии больного шизофренией, представлены в таблице 19.

Таблица 19. Дозы антипсихотиков, рекомендуемые для поддерживающей терапии

Вернуться к Содержанию