Как составить ипп

Суть и задачи индивидуального плана продаж

В каждом коммерческом отделе, кроме общей программы развития, составляют также ИПП (индивидуальные планы продаж). Это позволяет персоналу двигаться в нужном направлении, чтобы получить все навыки успешных профессионалов. Личный план содержит основные цели и задачи продавца в стратегии и тактике его торговли.

ИПП поможет менеджеру в следующих вопросах:

• Поэтапно развивать свои умения, продвигаясь к главной цели – стать отличным продавцом.
• Четче планировать текущие задачи.
• Полностью отслеживать рабочий процесс и повышать самоконтроль своих действий.
• Точно ставить цели и рисовать картину стратегических задач.
• Индивидуальный план продаж позволит менеджеру оценить свои плюсы и минусы, быстрее отыскать причины неудач.

Чтобы сотрудники отдела были продуктивными, РОП должен написать для каждого из них конкретный ИПП. Причина в том, что новичок в компании не сможет правильно и эффективно спланировать свою работу. Ведь здесь основой для расчета показателей продаж будут не реально существующие данные о сделке, а, вероятно, личные амбиции продажника. Аналогично и по новому клиенту, который первый раз пришел в компанию.

Цель персональных планов в том, чтоб их суммарный результат покрыл все цифры БДР (бюджета по доходам и расходам) всего подразделения сбыта.

Кто составляет ИПП? Конечно же, руководитель. Причем не привлекая к этому процессу подчиненных. Не стоит делать это по стандарту, то есть путем согласования проекта с исполнителем. Подобный план основан на оценке многих важных показателей. Его приоритетным направлением будет потенциал и навыки конкретного продажника.

Индивидуальный план продаж менеджера может иметь три уровня и составляется для:

• руководства;
• опытного продавца;
• эксперта по продажам.

Чем выше уровень такого плана, тем мощнее мотивация сотрудника. Равно как бонус и процент с продаж зависят от объема сделок с условием увеличения плана и оклада. Последние позиции можно снижать и повышать с учетом ситуации и результатов.

Другой, не менее важный, фактор ИПП – средний показатель объема проданных продуктов у каждого продажника.

2 подхода к расчету индивидуального плана продаж

Рассмотрим, как нужно рассчитывать такие документы. Есть разные типы планов и, соответственно, считаются они по-разному. Мы выделяем пять видов расчета. Но с точки зрения классического бизнеса вполне достаточно и двух. Поговорим о них подробнее.

1. Методика «от факта»

Максимально легкий способ составления ИПП с учетом прошлых показателей. Если есть статистика развития компании, все делается на ее основе.

Статистикой (историей) мы называем выполненный план торговли. Конечно, в совершенстве он дополняется конверсией, числом продаж, суммой среднего чека и прочими характеристиками.

Прежде всего, учитывая трафик, нужно определить динамику торговли (снижается она или растет). Затем считаем ее в цифрах, чтобы узнать, каким будет естественный прирост, если работать в том же ритме. И в каждом случае динамика окажется различной. У молодых компаний рост активнее, у более зрелых – все уже стабильно.

Теперь можно оставить тот же темп или прибавить 5–30 %. Тут нужно ориентироваться на сложность прохождения прошлых периодов. Допустим, в предыдущем месяце оценка выполнения плана показала, что повышение планки на 15 % не вызвало проблем. Плановый показатель был достигнут, даже перекрыт. Значит, на следующий период можно свободно ставить прирост 30 %.

Но если индивидуальный план продаж был недовыполнен, причем довольно ощутимо, то планку нужно занижать. При этом следует оценивать и ситуацию в компании, и внешние условия.

2. Методика «от желания»

Часто при разработке ИПП большая цель распределяется на несколько частей. Это декомпозиция плана продаж. Ее используют за неимением истории прошлых периодов. К примеру, фирма не вела статистику или открыла новое направление торговли. Здесь нужно отталкиваться от обратного, то есть от желаемого результата.

Поскольку все мы хотим больше, чем возможно, и применяется декомпозиция плана продаж.

Рассмотрим это на примере. Компания планирует за месяц достигнуть оборота в 10 млн рублей. Это выполнимо или нет? Необходимо разложить процесс на несколько частей. Затем определить, как выйти на желаемую сумму (цифры взяты с потолка):

• 100 продаж со средней суммой чека 100 000 рублей;
• 000 оформленных заявок с 10%-й конверсией в сделку.

Это был самый элементарный случай, который четко дает понять, как нужно действовать. По этим показателям несложно дать оценку шансам на успех. Либо внести поправки в цель, если понятно, что она недостижима.

Допустим, средний чек на 100 000 рублей – из области фантастики. Тогда нужно работать над конверсией из обращения в сделку (например, введением скриптов) или усовершенствовать входной маркетинг.

Любопытная деталь. Декомпозицию используют не только формируя индивидуальный план продаж. Она позволит рассчитать потенциал другого действия, включая изучение рекламного канала.

Роль мотивации в составлении индивидуального плана продаж

Без мощной заинтересованности продавцов в своей работе планирование останется лишь в цифрах на бумаге. В большинстве отделов, где отсутствует разумная система мотивации, сотрудники работают инертно. Их цель – выйти на привычную сумму дохода, достаточную для комфортной жизни. Поэтому задача РОП – изменить эти устои, связав систему мотивации с процентом выполнения ИПП. Как это сделать? Распределить зарплату на 3 части:

• Твердый оклад (стабильно установлен и не зависит от стараний продавца в отчетном месяце). Его хватает лишь на базовые потребности человека. Обычно эта сумма составляет до 30 % от всего дохода продавца. Так называемая основа, «хлеб для бутерброда», состоящего из нескольких «продуктов».
• Мягкий оклад (начисляется при выполнении KPI, установленных для каждого конкретного отдела). Чем выше цифры этих достижений, тем больше получаемая менеджером сумма. Эту часть считают «маслом», улучшающим вкус «хлеба».
• Бонусы. Третья составляющая заработной платы тесно связана с процентом выполненной нормы ИПП. Детальнее об этом мы расскажем ниже. Бонусы – «икра» на бутерброд, которую заслуживают за активный труд.

Большинство отечественных фирм страдают из-за внедрения западной системы бонусных расчетов с продавцами за выполнение плановых показателей. Это происходит следующим образом: выполняя 80 % нормы, менеджер получает половину премии (50 %), за 85 % ИПП ему заплатят 55 % премиальных.

Таким образом, бонус растет вместе с процентом выполнения нормы. У нас в стране такая мотивация неэффективна. А значит, РОП нужно разработать более строгую систему начислений, где разница между ступенями гораздо ощутимей. К примеру, так:

• до 80 % плана – бонус не положен;
• 80–100 % – поощрение составит 40 % от оклада;
• 100–120 % – размер бонуса 60 %;
• от 120 % ИПП – работник получает еще один оклад (бонус достигает 100 %).

Еще один момент, который должен быть учтен в коммерческом отделе. Индивидуальный план продаж сотрудника – не менее 120 % от реально запланированной нормы. Тогда при выполнении продажником 80 % планового показателя фактически окажется достигнут стопроцентный результат. При этом стратегическое целедостижение компании не будет перенесено на неопределенный срок.

После введения всех ИПП для персонала тут же начинайте контролировать их выполнение. Не надейтесь на ответственность своих сотрудников, оставляя эту часть задач на произвол судьбы. Желательно осуществлять не меньше трех проверок каждый день – утром, в середине дня (промежуточный итог) и вечером (финальный результат).

Пример расчета индивидуального плана продаж на неделю и на день

• Недельный ИПП для продавца

Этот вид планирования гораздо мягче планов, составляемых на месяц, на квартал и особенно на год. Он позволяет контролировать текущую торговлю, чтобы вносить рабочие поправки в долгосрочные стандарты. Такие семидневные прогнозы можно делать на основе ежемесячных или текущих показателей, включая лидогенерацию.

ВАЖНО ЗНАТЬ! Первый вариант годится при четко запланированных суммах продаж, второй – окажется точнее и позволит обнаружить тонкие места.

По расчету семидневных планов, исходя из месячных стандартов, можно предложить такой пример. В коммерческом подразделении вашей компании работает три менеджера. Один из них осуществляет только холодные звонки. Месячный план продаж отдела – 1 000 000 рублей, желаемый размер среднего чека – 20 000 рублей. Выходит, в плановом периоде на каждого сотрудника приходится по 25 закрытых сделок.

С учетом 21-22 рабочих дней в месяц ежедневно им придется совершать по одной продаже (соответственно, должно быть 3-4 дня в месяц с двумя продажами). Еженедельно – пять (при 5-дневке) на сумму 100 000 рублей. При достаточной конверсии (10 %) каждому продажнику необходимо пообщаться с полусотней возможных клиентов.

В индивидуальный план продаж нужно включать столько лидов, сколько способен привлекать работник по холодной базе вместе с маркетологами. Если распределить функции поровну, то для обеспечения договорами двух других специалистов звонящему придется сделать около 500 звонков.

Полученные данные записывают в ИПП каждого менеджера. Параллельно нужно подготовить базу, которая насчитывает не меньше полутысячи потенциальных покупателей. Если конверсия продажника на холодной базе не дотягивает до необходимой цифры, количество звонков повысится.

Расчет второго варианта посложней. В этом случае важны талантливость и опыт продавцов, а также показатели конверсии. К примеру, ваш обзвонщик за неделю пообщался с тысячей клиентов, имея 5%-ю конверсию. Как результат, он привлечет полсотни лидов, и из них удастся заключить примерно пять договоров.

Такое же количество покажут маркетологи. В итоге выйдет десять сделок и примерно сто потенциальных покупателей, которым можно будет позвонить позднее. Благодаря стараниям обзвонщика сумма недельного дохода способна вдвое увеличиться – до 200 000 рублей.

• Ежедневный индивидуальный план продаж менеджера

Обычно эти ИПП планируют для новичков в торговле. Но данный вариант доступен каждому специалисту, который лично составляет план, ссылаясь на специфику компании и вид продаж.

Для расчета показателей учитывают основные нормы, распределяя месячные цели по количеству рабочих дней. Здесь могут фигурировать холодные звонки, число лидов, подготовленных для сделок, другие КПЭ. Теперь вам нужно будет только проверять, как соблюдаются все эти нормы. Если фактические цифры оказались меньше, недоработку переносят на последующий день. Огромные «пробелы» следует перераспределить на месячный период.

Как должен выглядеть примерный ИПП:

В форме показано, что продавец Александр Петров работал хорошо и даже перевыполнил дневные нормы плана.

Как понять, что клиент готов купить?

Другие ежедневные мероприятия, такие как рабочая планерка, указывают в виде списка, подобно распорядку дня.

Заключительные рекомендации по разработке индивидуального плана продаж

При составлении ИПП для менеджеров соблюдайте следующие советы:

• Обозначайте норму, опираясь на текущую способность продавца. Ставка на достигнутые раньше показатели уместна, если план составляется впервые и РОП не знает всех способностей отдела. Вам нужно прогнозировать работу, учитывая свой фактический потенциал, бюджеты и сноровку продавцов.
• Не ориентируйтесь на точку безубыточности. Это не даст высокого количества продаж. Кроме того, при данной цифре после бонусных выплат персоналу вы уйдете в минус. Поэтому лучше задать амбициозный показатель, который будет все-таки реально достижим.
• Старайтесь избавляться от инертных продавцов. Невыполнение плана можно понять один раз, особенно когда стандарт внедряется впервые. А если человек не приспособился в течение 2-3 периодов подряд либо использует в работе старый метод, не стесняйтесь заменить его на более активного сотрудника.

ВАЖНЫЙ МОМЕНТ. Не стоит обсуждать индивидуальный план продаж с тем, для кого он составляется. Это приводит к лишним спорам и обвинениям в завышении цифр. В редких случаях можно обговорить стандарты с коллективом.

Начинайте проработку целей и написание ИПП в кратчайший срок. Особенно когда ваш персонал нуждается в контроле. Подумайте о применении системы CRM, которая позволит вам автоматически отслеживать работу продавцов и облегчит увеличение продаж.

Текущая версия страницы пока не проверялась опытными участниками и может значительно отличаться от версии, проверенной 12 февраля 2023 года; проверки требуют 3 правки.

Перевя́зочный паке́т индивидуа́льный (ППИ)^[1] — заключённый в защитную полимерную (или прорезиненную) оболочку стерильный комплект перевязочного материала, предназначенный для оказания первой помощи, само- и взаимопомощи для наложения окклюзионной повязки на грудную клетку при проникающих ранениях грудной клетки, также возможно использование при других ранениях и ожогах^[2]. В полевых условиях пакет имеется в снаряжении каждого военнослужащего, в том числе каждого медицинского работника. Запас ППИ находится в сумке медицинской санитара и медицинской войсковой сумке (СМВ). Гарантийный срок хранения пакета — 5 лет.

Состав пакета[править | править код]

Пакет перевязочный индивидуальный ППИ-1 состоит из марлевого бинта (10 см × 7 м) и двух ватно-марлевых подушечек (17,5 × 32 см), одна из которых фиксирована на расстоянии 12—17 см от конца бинта, а другую можно передвигать по бинту на нужное расстояние. Бинт с ватно-марлевыми подушечками завёрнут в пергаментную бумагу, в складку которой вложена безопасная булавка, и упакован в герметическую наружную оболочку из прорезиненной ткани, стойко сохраняющую стерильность содержимого. На оболочке пакета напечатана краткая инструкция и дата изготовления.

Способ применения[править | править код]

Разорвать прорезиненную оболочку пакета по надрезу кромки, извлечь бумажный сверток, вынуть булавку и развернуть бумагу. Затем одной рукой взять конец бинта, другой — его скатку и развести руки так, чтобы подушечки развернулись и расправились. Касаться руками подушечек можно только со стороны, отмеченной цветной ниткой. Обратная их сторона должна оставаться стерильной. При наложении повязки подушечки стерильной стороной накладывают на рану или ожог в два слоя (одна на другую) или рядом (в один слой), если рана (площадь ожога) велика. При сквозном ранении одно отверстие закрывают неподвижной подушечкой, другое — подвижной, перемещаемой по бинту. Подушечки прибинтовывают и конец бинта закрепляют булавкой.

При необходимости упаковка из прорезиненной ткани может быть использована для герметизации раневых каналов (например, при проникающем ранении грудной полости). В этом случае она накладывается на рану стерильной (внутренней) стороной.

Перевязочные пакеты с поврежденной наружной оболочкой для наложения асептической повязки непригодны.

Примечания[править | править код]

Литература[править | править код]

• «Перевязочный пакет индивидуальный» — статья в Большой советской энциклопедии. // М.: Советская энциклопедия 1969—1978 г. г.
• ГОСТ 1179-93 «Пакеты перевязочные медицинские. Технические условия». // Разработан Госстандартом России, принят Межгосударственным Советом по стандартизации, метрологии и сертификации 21.10.1993 г. (взамен одноимённых ГОСТов: ГОСТ 1179-70, ГОСТ Р 50167-92).

Ссылки[править | править код]

• Медицина: Индивидуальные перевязочные пакеты (ППИ). Старые и новые и импровизация.
• Пакет перевязочный медицинский индивидуальный стерильный (ППИ). Предназначение, порядок и правила пользования
• Пакет перевязочный медицинский индивидуальный стерильный
• Пакет перевязочный медицинский индивидуальный, стерильный.

Авторы: Yujuan Liu, Xian Zhu, Rongxin Li, Jun Zhang, Feng Zhang

Оригинал: Proton pump inhibitor utilisation and potentially inappropriate prescribing analysis: insights from a single-centred retrospective study

BMJ Open 2020; 10:e040473. doi: 10.1136/bmjopen-2020-040473

Перевод: Кашух Е.А. Редакция: Левашов И.А.

Аннотация

Цель исследования. Целью данного исследования было охарактеризовать особенности назначения ингибиторов протонной помпы (ИПП) среди взрослых пациентов.

Дизайн исследования. В исследование были включены пациенты, обратившиеся в амбулаторное отделение больницы Цзиньшань Университета Фудань (Шанхай, Китай) в период с 1 января 2018 г. по 31 декабря 2018 г., данные из историй болезни которых были получены ретроспективно.  Главными критериями включения был возраст 18 лет и старше и как минимум однократный ИПП за указанный период.  Люди, до начала исследования никогда не получавшие ИПП, были выделены в отдельную группу. Исходные характеристики пациентов и применяемые ими препараты сопоставлялись с показаниями к лечению, экономическими показателями и приемом других медикаментов, суммарно и по-отдельности.
Информация о назначении ИПП и других переменных для анализа была получена из базы данных Цзиньшаньского госпиталя Университета Фудань.

Результаты. Среди 18 435 пациентов, которым был назначен по меньшей мере один курс ИПП в 2018 году, 14 219 (77%) принимали их впервые. Средняя продолжительность лечения составила 23 дня. Омепразол был наиболее часто назначаемым препаратом. Нецелесообразное назначение ИПП отмечалось в 50% (13 589/25 850) случаев. Анализ соответствия назначений показал, что неутвержденные показания для людей, впервые получавших ИПП, обнаруживались в 47% рецептов.

Доля пациентов, впервые получавших ИПП с одновременным назначением глюкокортикостероидов, составляла около 24%, в сравнении с одновременным назначением других препаратов. В большинстве случаев (73%) ИПП применялись в высоких дозах. Среди них пантопразол для перорального приема назначался в наиболее высоких дозах, а инъекционный омепразол был наиболее дорогим в пересчете на стоимость лечения в сутки.

Выводы. Результаты исследования продемонстрировали высокую частоту неоправданных назначений ИПП по неутвержденным показаниям с частым назначением в ситуациях, не требующих подобного лечения, и превышением суточной дозы лекарств в назначениях.  Необходимо приложить усилия для содействия рациональному выбору терапии ИПП в будущем.

Введение

Ингибиторы протонной помпы (ИПП) представляют собой ингибиторы фермента Н + -К + -АТФазы, подавляющие секрецию соляной кислоты в желудке. Эти препараты, как правило, используются для лечения заболеваний, связанных с агрессивным воздействием соляной кислоты на слизистую оболочку верхних отделов желудочно-кишечного тракта, таких как язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (ЯБ), гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), желудочно-кишечные кровотечения (ЖКК) и гастрит, вызванный инфекцией Helicobacter pylori, а также для профилактики образования язв желудка у пациентов, принимающих нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), глюкокортикостероиды (ГКС), антиагреганты и антикоагулянты (1).

К основным доступным в настоящее время ИПП относятся омепразол, эзомепразол, лансопразол, пантопразол и рабепразол. Применение препаратов данной группы резко возросло с момента их появления в конце 1980-х годов. В настоящее время они стали одними из наиболее часто назначаемых и используемых лекарств в мире (2). Например, в Великобритании ежегодно отпускалось по рецепту почти 59 миллионов ИПП, а с 2007 года их назначение удвоилось (3). В одном из крупнейших лечебных учреждений на юго-западе Китая применение ИПП возросло примерно в 10,4 раза в период с 2004 по 2013 годы (4).

Наряду с этим, отмечается растущее беспокойство по поводу чрезмерного использования данных препаратов. Некоторые исследования сообщают, что от 25% до 70% назначений ИПП в США не имеют соответствующих показаний (2,5). Более того, в последнее время получены данные о связи приема препаратов данной группы с множеством тяжелых побочных эффектов, таких как остеопороз, гипомагниемия, внебольничная пневмония, Clostridium difficile-ассоциированный колит и сердечно-сосудистые заболевания (6–11).

Несмотря на то, что в западных странах были проведены широкомасштабные исследования, посвященные оценке необходимости назначения ИПП в том или ином случае, в Китае данный вопрос остается малоизученным. Таким образом, важность настоящего исследования продиктована существующей необходимостью изучить рациональность назначения ИПП, чтобы оптимизировать лечение в будущем, в том числе с экономической точки зрения.

Методы исследования

Источники данных и набор пациентов

Для получения необходимой информации были изучены записи из электронных медицинских карт в информационной системе госпиталя Цзиньшань, входящего в состав Университета Фудань. Данные о назначении ИПП включали номер медицинской карты, номер рецепта, возраст, пол, диагноз (на основе 10-го издания Международной классификации болезней), специализацию врача, выписавшего рецепт, название оригинального препарата или дженерика и его дозировку. В исследование были включены люди в возрасте 18 лет и старше, находящиеся на амбулаторном лечении и принимавшие ИПП по меньшей мере однократно в 2018 г. Дата первой выдачи ИПП была определена как дата начала приема. В случае, если человек ранее никогда (то есть, как минимум, год до даты начала приема препарата) не принимал ИПП, то его относили к категории лиц, впервые получающих терапию ИПП. Пациенты с отсутствующим номером медицинской карты, неизвестной датой рождения, а также пациентов, у которых схемы назначения менялись в течение года, исключались из исследования.

Различные типы ИПП и частота дозирования

В исследовании проводился анализ различных типов ИПП, включая омепразол (10 мг, 20 мг), эзомепразол (20 мг), лансопразол (15 мг, 30 мг), пантопразол (40 мг) и рабепразол (20 мг). Частота назначения оценивалась в соответствии с датами.

Продолжительность назначения ИПП

Продолжительность лечения определялась по количеству выданных таблеток ИПП. Прекращение лечения было подтверждено отсутствием нового рецепта в течение рассчитанной продолжительности курса лечения с учетом 30-дневного свободного периода. Продолжительность лечения разделялась на следующие категории: прием ИПП менее месяца, 1–3 месяца, 3–6 месяцев и более 6 месяцев. Если человек получал ИПП более 6 месяцев, его относили в категорию лиц, постоянно принимающих данные препараты.

Профилактическое использование ИПП

Препараты, совместно с которыми происходило назначение ИПП для профилактики образования язв в желудке, включали НПВП, антиагреганты, антикоагулянты и ГКС. Обоснованными рекомендациями по профилактике язвенного поражения желудочно-кишечного тракта с помощью приема ИПП считались те, которые включали как минимум один фактор риска: возраст > 65 лет, использование антиагрегантов / НПВП / антикоагулянтов / ГКС и наличие язвенной болезни в анамнезе.

Значения DDD, DDC и DUI для разных PPI

Исследования использования лекарств оценивались в том числе с математической и экономической точки зрения. Установленной суточной дозой (DDD) для ИПП, включая пероральную или инъекционную форму, была средняя поддерживающая доза препарата в сутки, рекомендованная Всемирной организацией здравоохранения. Значение установленной суточной стоимости (DDC) препарата было рассчитано путем деления общего объема продаж ИПП (китайский юань) на значение DDD, тогда как значение индекса потребления лекарственного препарата (DUI) было описано как отношение значения DDD к количеству дней фактического приема ИПП.  Значения DUI, превышающие 1,0, расценивались как признак избыточного назначения ИПП.

Интенсивность терапии ИПП

Разделение дозы приема ИПП на низкую, стандартную и высокую осуществлялось в соответствии с определением, полученным в предыдущих научных работах (12) и значением DDD (Таблица 1). Если доза препарата была равна DDD или превышала ее, ее относили к категории стандартной и высокой; в противном случае она была классифицирована как низкая.

Таблица 1. Определение низкой, стандартной и высокой дозы ингибиторов протонной помпы

Целесообразность назначений ИПП оценивалась по типам препаратов, частоте и продолжительности приема, необходимости в профилактическом использовании этих лекарств, данных показателей потребления ИПП (DDD, DDC и DUI) и интенсивности терапии. Назначение считалось оправданным в случае:Характеристика назначений ИПП и определение их целесообразности

1) Утвержденные показания были определены как ЯБ, ГЭРБ, кровотечение из ЖКТ или гастрит, вызванный инфекцией H. pylori;
2) Продолжительность терапии составляла 4–8 недель после установления диагноза ЯБ, 4–8 недель при ГЭРБ, 6–8 недель при кровотечении из ЖКТ или 2 недели при H. pylori-индуцированном гастрите, что согласуется с последними рекомендациями экспертов по оптимальному применению ИПП (13) и консенсусе экспертов по рациональному использованию ИПП у пожилых людей в Китае (14); 
3) Профилактическое использование ИПП соответствует условиям, определенным ранее.

Статистический анализ данных

Демографические и клинические характеристики пациентов были обобщены с применением описательной статистики. Категориальные переменные, включая частоту и процентное соотношение, были описаны у всех респондентов и оценены с использованием критерия χ2 или критерия Фишера, в зависимости от ситуации. Непрерывные переменные выражались как среднее значение ± стандартное отклонение или как медиана и диапазон значений, и сравнивались с использованием t-критерия Стьюдента (две группы) или однофакторного дисперсионного анализа. Различия считались статистически значимыми, когда значения p были меньше 0,05.

Участие пациентов и общественности в исследовании

Пациенты и общественность не привлекались к исследованию напрямую.

Полученные результаты

Характеристики пациентов

Общее количество амбулаторных визитов в течение года исследования составило 1 281 769. 18 435 человек принимали ИПП (из 38 076 назначений, сделанных за год), среди которых 14 219 человек получали данные препараты впервые (47% мужчин, 53% женщин, соотношение мужчин и женщин: 0,9 / 1,0), что составило 3,0% и 2,0% всех амбулаторных визитов, соответственно.  Количество лиц в возрасте от 18 до 65 лет достигало 84% (11 921/14 219) (Таблица 2).

Таблица 2. Характеристика людей, впервые получавших ингибиторы протонной помпы

	Общее число участников (n=14 219) n (%)	18–65 лет (n=11 921) n (%)	?65 лет (n=2298) n (%)
Пол
Мужской	6717 (47)	5728 (48)	989 (43)
Женский	7502 (53)	6193 (52)	1309 (57)
Возраст, лет (стандартное отклонение)	49 (15)	45 (12)	73 (6.2)
Характеристики терапии ИПП
Омепразол	4661 (33)	3792 (32)	869 (38)
Рабепразол	4356 (31)	3720 (31)	636 (28)
Эзомепразол	277 (2.0)	198 (1.7)	79 (3.4)
Пантопразол	3853 (27)	3296 (28)	557 (24)
Лансопразол	1072 (7.6)	915 (7.7)	157 (6.8)
Нет данных о дозе ИПП
Среднее стандартное отклонение	1.8 (1.5)	1.8 (1.5)	2.0 (1.9)
1	8443 (59)	7128 (60)	1315 (57)
2	3291 (23)	2811 (24)	490 (21)
3	1235 (8.7)	1012 (8.5)	223 (9.7)
4 или более	1250 (8.8)	970 (8.1)	280 (12)
Продолжительность лечения
Дни (среднее стандартное отклонение)	23 (24)	22 (22)	28 (32)
0-1 месяц	11 859 (83)	10 079 (85)	1795 (78)
1-3 месяца	2020 (14)	1603 (13)	402 (17)
3-6 месяца	281 (2.0)	201 (1.7)	80 (3.5)
6 месяцев и более	60 (0.4)	37 (0.3)	23 (1.0)

Между двумя возрастными группами отмечалась статистически значимая разница в отношении пола (p <0,05). ИПП в основном были назначены пациентам из отделения гастроэнтерологии (82%) и общей практики (10%).

Характеристики пользователей новых ингибиторов протонной помпы (ИПП)

Типы, частота и продолжительность приема ИПП

В группе людей, получавших ИПП впервые, наиболее часто назначаемым был омепразол (33%), за ним следовали рабепразол (31%) и пантопразол (27%). Омепразол принимали 38% пациентов в возрасте старше 65 лет. Отмечены различия в соотношении пациентов двух возрастных групп, принимавших разные препараты из группы ИПП (p <0,05). Среднее количество случаев выдачи лекарств составило 1,8 (± 1,5), при этом 59% пациентов, впервые принимающих ИПП, получили их однократно. 12% пациентам указанной группы в возрасте старше 65 лет препараты отпускались четыре раза и более (p <0,05).

Продолжительность терапии ИПП была разделена на четыре категории: менее 1 месяца (83%), 1–3 месяца (14%), 3–6 месяцев (2,0%) и более 6 месяцев (0,4%). Средняя продолжительность лечения составляла 23 дня и была выше в группе пациентов старше 65 лет, чем в возрасте 18–65 лет (28 дней и 22 дней, соответственно). На терапию ИПП длительностью более 6 месяцев приходилось 0,4% пациентов, принимавших их впервые, и они в большинстве своем также были старше 65 (1,0% и 0,3%, соответственно). При оценке целесообразности длительного лечения оказалось, что продолжительность терапии в течение 1 месяца чаще всего была оптимальной, в то время как долгосрочный прием ИПП (> 6 месяцев) в действительности показан очень немногим (Рисунок 1).

Таблица 3. Оценка оптимальной длительности лечения пациентов, впервые получающих ИПП.

Установленное показание к терапии ИПП	Длительность терапии ИПП
Среднее значение (стандартное отклонение)	0-1 месяца	1-3 месяца	3-6 месяцев	> 6 месяцев
Эрадикация H.pylori	20(15)	4337(89)	525(11)	31(0.6)	2(0)
Пептическая язва желудка	28(27)	820(72)	286(25)	31(2.7)	5(0)
ГЭРБ	25(26)	599(81)	118(16)	21(2.8)	4(0.5)
ЖКК	26(29)	94(79)	20(17)	4(3.4)	1(0.8)

Клинические диагнозы, при которых показано назначение ИПП

Из общего числа 25 850 назначений ИПП в 2018 г. утвержденные показания для тех, кто принимал из впервые, включали эрадикацию H. pylori (34%), ЯБ (9,3%), ГЭРБ (5,5%) и кровотечение из ЖКТ (0,8%) (рисунок 1).

Рисунок 1. Оценка количества назначений ИПП по показаниям.

Интересен тот факт, что назначение ИПП по поводу гастрита и диспепсии составили 34% и 1,0%, соответственно. Пантопразол был наиболее частым препаратов выбора (39%), за ним следовали рабепразол (32%), омепразол (19%), лансопразол (6,9%) и эзомепразол (2,5%).

Назначение ИПП для предотвращения осложнений терапии другими препаратами

Назначение ИПП на фоне терапии ГКС было наиболее частым (n = 314, 2,2%) (Таблица 4).

Таблица 4. Характеристика участников, получавших лечение ингибиторами протонной помпы совместно с антикоагулянтами, нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС), глюкокортикостероидами (ГКС) или антиагрегантами

	ИПП + антиагреганты (N=71)	ИПП +НПВС (N=80)	ИПП + ГКС (N=314)	ИПП + антикоагулянты (N=106)
Социальные и демографические характеристики
Мужчины	39 (55)	37 (46)	149 (47)	33 (31)
Женщины	32 (45)	43 (54)	165 (53)	73 (69)
Возраст, лет, среднее значение	67±13	54±18	49±17	66±12
18-65 лет	28 (39)	59 (74)	254 (81)	46 (43)
>65 лет	43 (61)	21 (26)	60 (19)	60 (57)
Нет данных о дозе ИПП
Среднее стандартное отклонение	1.4 (0.7)	1.1 (0.3)	1.7 (1.7)	1.8 (1.9)
1	50 (70)	72 (90)	230 (73)	76 (71)
2	15 (21)	8 (10)	39 (12)	11 (10)
3	3 (4.2)	0 (0.0)	13 (4.1)	6 (5.7)
4 и более	3 (4.2)	0 (0.0)	32 (10)	13 (12)
Продолжительность лечения
Среднее стандартное отклонение, дни	25.63 (19)	16.63 (10)	27.65 (35)	27.63 (29)
0-1 месяц	57 (80)	75 (94)	245 (78)	85 (80)
1-3 месяца	13 (18)	5 (6.3)	55 (18)	14 (13)
3-6 месяца	1 (1.4)	0 (0.0)	9 (2.9)	6 (5.7)
6 месяцев и более	0 (0.0)	0 (0.0)	5 (1.6)	1 (0.9)

Средний возраст людей, получавших ИПП с одновременным приемом ГКС (49 ± 17) был значительно меньше, чем при одновременном назначении с ИПП и антиагрегантов (67 ± 13) (p <0,05). Омепразол назначался с этой целью чаще остальных. Напротив, пантопразол в основном использовался в сочетании с антикоагулянтами (Рисунок 2).

Рисунок 2. Процентное соотношение назначения различных ИПП для профилактики осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта

Среднее количество случаев выдачи ИПП с одновременным назначением НПВП составило 1,1, и большая часть (90%) рецептов указывала на однократную выдачу (p <0,05). Более высокая частота назначений была отмечена среди людей, впервые принимающих ИПП на фоне терапии антикоагулянтами (1.8). Кроме того, мы обнаружили большое число случаев выдачи ИПП при одновременной терапии ГКС и антикоагулянтами, что составило 10, 19% и 12%, соответственно. Самая короткая средняя продолжительность лечения (17 дней) наблюдалась при совместном назначении с НПВП. Лишь немногие пациенты одновременно получали ульцерогенные препараты и ИПП более 3 месяцев (p> 0,05).

Значения DDD, DDC и DUI для разных ИПП

Мы проанализировали значения DDD, DDC и DUI для различных ИПП. Таблица 4 показывает, что значение установленной суточной дозы (DDD) для перорального пантопразола было самым высоким, в то время как самое низкое значение DDD наблюдалось для инъекционного омепразола. Минимальное значение установленной суточной стоимости лечения (DDC) получено при пероральном приеме лансопразола. Только значение индекса потребления лекарственного препарата (DUI) для перорального эзомепразола было менее 1,0, а для перорального пантопразола – самым высоким (1,8).

Таблица 5. Применение и стоимость ИПП.

ИПП	DDD, мг	Общие продажи, юань	Общее количество доз, мг	Срок лечения, дни	DDD, мг	DDC, юань	DUI
Омепразол, перорально	20	520 160	2 445 240	98 738	122 262	4.3	1.2
Эзомепразол, перорально	30	91 564	185 360	7221	6178.67	15	0.9
Лансопразол, перорально	30	136 973	1 134 630	23 142	37 281	3.6	1.6
Рабепразол, перорально	20	1 015 454	2 990 400	89 992	149 520	6.8	1.7
Пантопразол, перорально	40	924 385	7 593 600	107 639	189 840	4.9	1.8
Омепразол, внутривенно	40	6252	7720	184	193	32	1.1

Характеристика интенсивности терапии ИПП

В большинстве рецептов (73%) были указаны высокие дозы ИПП (Таблица 6).

Таблица 6. Интенсивность применения ингибиторов протонной помпы (ИПП) в соответствии с различными дозировками

	Общая суточная доза ИПП
ИПП	Низкая доза	Стандартная доза	Высокая доза
Омепразол	823 (12)	1303 (19)	4870 (70)
Эзомепразол	–	366 (63)	215 (37)
Лансопразол	105 (6.0)	283 (16)	1370 (78)
Рабепразол	–	2376 (31)	5366 (69)
Пантопразол	–	1631 (19)	7142 (81)
Суммарно	928 (3.6)	5959 (23)	18 963 (73)

Лансопразол, рабепразол и пантопразол назначались в высоких дозах в 78%, 69% и 81% случаев, соответственно. Напротив, стандартная доза эзомепразола рекомендовалась в 63% случаев, за ней следовал рабепразол (31%). Суммарная частота назначения низкой дозы ИПП составила 3,6%.

Оценка целесообразности назначения ИПП

В целом назначение ИПП было расценено как избыточное в 50% (13 589/25 850) случаев. Целесообразность терапии данными препаратами дополнительно по соответствию утвержденным показаниям, продолжительности лечения различных заболеваний и необходимости профилактического применения ИПП, соответственно. В итоге уровень соответствия утвержденным показаниям составил 53%. Напротив, в отношении длительности лечения отмечалось соответствие инструкции к препаратам в большинстве случаев (ЯБ 99,6%, ГЭРБ 99,7%, эрадикация H. pylori 95,3% и кровотечение из ЖКТ 99,5%).

Согласно рекомендациям по профилактике ИПП, доля людей, впервые получавших ИПП для профилактики осложнений на фоне приема ГКС, была ниже по сравнению с одновременным приемом ИПП и антикоагулянтов (24% против 91%), в то время как доля принимающих ИПП и НПВП составила 43% (Таблица 6).

Таблица 6. Количество и доля целесообразных назначений ингибиторов протонной помпы

Категория	Да (100%)	Нет (100%)
Подтвержденные назначения	13 713 (53)	12 137 (47)
Длительность
Пептическая язва	2405 (99.6)	10 (0.4)
ГЭРБ	1409 (99.7)	4 (0.3)
Инфекция H.pylori	8310 (95.3)	412 (4.7)
ЖКК	211 (99.5)	1 (0.5)
Совместное назначение
Антиагреганты	48 (68)	23 (32)
НПВП	34 (43)	46 (57)
ГКС	76 (24)	238 (76)
Антикоагулянты	96 (91)	10 (9)

Обсуждение результатов

Наше исследование, основанное на информации из электронных медицинских карт госпиталя Цзиньшань, предоставляет важную информацию о схемах назначения ИПП среди взрослых людей, в том числе среди тех, которые ранее их не получали. Мы обнаружили, что 3,0% амбулаторных пациентов принимали ИПП, и 77% из них – впервые.

Учитывая, что ИПП являются одними из наиболее часто используемых лекарствами во всем мире, их избыточное назначение стало обычным явлением в последние годы. Например, в одном исследовании, проведенном в США, ИПП назначались при 4% амбулаторных посещений в 2002 г. и 9,2% в 2009 г. (15).  Кроме того, схожее увеличение количества рецептов на получение ИПП наблюдалось и во многих других странах (16–19). Несмотря на то, что настоящее исследование продемонстрировало более низкую распространенность использования данных препаратов, чем в других странах, в Китае отмечается заметный рост назначений ИПП, что может быть отражено в результатах, полученных в отношении применения инъекционных форм указанных лекарств (4, 20). Это вызывает обеспокоенность по поводу ненадлежащего использования ИПП, развития побочных эффектов и увеличения затрат на здравоохранение.

Омепразол был разработан в 1979 году и включен в список основных лекарственных средств ВОЗ (21). Настоящий анализ продемонстировал, что данный ИПП по-прежнему назначается достаточно часто, особенно людям в возрасте старше 65 лет, что совпадает с результатами одного исследования из Новой Зеландии (22). Предпочтения в назначении омепразола были отражены в эпидемиологических исследованиях, проведенных в Шотландии, Новой Зеландии и Австралии (22-24). 

Несмотря на то, что омепразол, рабепразол и пантопразол являются одними из наиболее часто назначаемых препаратов в данном исследовании, в целом выделяют пять основных ИПП, включая эзомепразол, лансопразол, омепразол, пантопразол и рабепразол. Таким образом, врачи должны выбирать наиболее подходящие ИПП в соответствии с различными фармакокинетическими характеристиками, избирательной активностью препаратов в тех или иных тканях, специфичностью связывания с белками крови и потенциальным взаимодействием с ферментной системой цитохрома P450.

Между тем, более половины тех, кто впервые принимал ИПП (59%), получали один курс лечения препаратом. Среднее количество случаев выдачи данных лекарственных средств составляло 1,8, что немного выше, чем значения, полученные во время общенационального исследования использования ИПП во Франции (25). Тем не менее, средняя продолжительность терапии была значительно ниже (23 дня и 41 день, соответственно). Доля пациентов с пролонгированной (> 6 месяцев) терапией ИПП составила только 0,4% от общего числа людей, впервые получавших ИПП, причем 1,0% из них были в возрасте старше 65 лет. Результаты также сопоставимы с таковыми, полученными во Франции. Они демонстрируют относительно низкую частоту и короткую продолжительность лечения, что необходимо для предотвращения чрезмерного использования ИПП, развития их потенциально серьезных побочных эффектов и увеличения стоимости терапии.

Несмотря на указания в нескольких руководствах и множестве опубликованных отчетов, в которых подчеркивается важность правильного использования ИПП и потенциальные недостатки несоблюдения этого условия, избыточное назначение данных препаратов по-прежнему в актуально клинической практике. Например, Giannini et al сообщили, что ИПП ненадлежащим образом назначались примерно 40% амбулаторным пациентам (26). Более высокая частота избыточного применения указанных препаратов была обнаружена Thomas et al (68,8% пациентов) (27).  В настоящем исследовании нецелесообразное назначение ИПП отмечено примерно в 50% случаев.

Несмотря на расширение спектра заболеваний, требующих их назначения, применение ИПП без соответствующих показаний остается распространенным, что также быть отражено в исследовании, проведенном в более чем 45 лечебных учреждениях Китая (2,21). Эти факты вызывают растущую обеспокоенность относительно стоимости, а также безопасности лечения, особенно при длительном приеме данных препаратов.

Клинический диагноз является основой для назначения соответствующей терапии. В проведенном исследовании общее количество назначений по утвержденным показаниям не превышает 50%; например, необходимость в эрадикации H. pylori составила 34%. Следует отметить, что назначения для лечения гастрита составляли 34% среди всех рецептов и аналогичны результатам исследования Jie Ying (34,3%) (20).

В нашем исследовании данные лекарственные средства в основном назначали в отделении гастроэнтерологии, что могло быть связано с основным их применением при заболеваниях пищеварительной системы. Симптомы диспепсии, принимаемые за обострение гастрита, являются частой причиной ненужного назначения ИПП. К сожалению, мы не смогли исключить необоснованное использование ИПП в данном случае из-за нехватки информации в электронных медицинских картах. Поэтому необходимо увеличивать осведомленность врачей в отношении правильной диагностики гастрита и назначения лечения при данном заболевании, чтобы избежать чрезмерного использования данных препаратов.

Использование ГКС может вызвать побочные явления, такие как образование язв в желудке. Кроме того, часто сообщается о других обсуждаемых потенциальных побочных реакциях (28). Однако возникновение таких побочных реакций часто связано с более высокими дозировками или длительным применением этих препаратов. В нашем исследовании ИПП часто назначались для профилактики осложнений терапии ГКС (n = 314, 50%), но пациенты с факторами риска, которым действительно требовался прием ИПП для гастропротекции, составляли только 24%. Несмотря на результаты предыдущих исследований, продемонстрировавшие отсутствие дополнительной пользы от профилактического приема ИПП на фоне терапии системными ГКС в отсутствие факторов риска, они по-прежнему избыточно назначаются врачами (29-31).

НПВП обладают высокой эффективностью для снятия боли при различных воспалительных состояниях и являются одними из наиболее часто назначаемых лекарств. Однако известно о большом количестве побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта на фоне их применения, особенно со стороны слизистой оболочки желудка. В настоящем исследовании только 14% людей впервые принимали ИПП на фоне терапии НПВП, и только 43% из них имели реальный риск желудочно-кишечных осложнений. Эта доля была ниже, в сравнении с результатами, полученными Marion Lassalle et al (53,5%) (25).

Таким образом, около половины пациентов в настоящем исследовании не имели факторов риска повреждения слизистой желудка, но использовали ИПП для предотвращения образования язв, связанных с приемом НПВП. Однако использовать гастропротективные стратегии с применением ИПП у более молодых лиц (<65 лет), получающих НПВП и без других известных факторов риска не рекомендуется, и это также является одной из основных причин неправильного назначения ИПП (32).  Поэтому следует обучать врачей правильно оценивать показания к приему ИПП, чтобы уменьшить их ненужное использование и избежать серьезных побочных реакций.

Неожиданно мы обнаружили, что омепразол в исследовании в основном назначался вместе с антиагрегантами. Омепразол метаболизируется в основном через цитохром CYP2C19, что способствует его взаимодействию с другими лекарствами, например, клопидогрелом. Таким образом, омепразол может привести к снижению защитной функции клопидогрела при сердечно-сосудистых заболеваниях. В марте 2010 года Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) в США выпустило предупреждение о том, что при назначении клопидогреля следует избегать одновременного приема омепразола или эзомепразола, если у пациентов обнаружено снижение скорости метаболических реакций в системе цитохрома CYP2C19, особенно у людей из  Восточной  Азии, у которых генетическая мутация (LoF) CYP2C19 связана с повышенным риском сердечно-сосудистых осложнений при лечении клопидогрелом (19,33). В этом случае как рациональный выбор можно рассматривать лансопразол и пантопразол (34).

Что касается экономической стороны назначений ИПП, оценка установленной суточной стоимости лечения (DDC) показала, что самые высокие среднесуточные затраты на ИПП приходятся на инъекционный омепразол, за которым следует пероральный эзомепразол. Таким образом, пациенты платили более высокую цену при назначении этих препаратов. Наименьшее значение DDC было у перорального лансопразола, что свидетельствует о его ценовом преимуществе при лечении. Однако в нашем исследовании лансопразол был одним из наименее используемых пероральных ИПП.

Между тем, несмотря на пероральный прием эзомепразола, значение индекса потребления лекарственного препарата (DUI) для всех форм ИПП было выше 1, а максимальное значение составляло 1,8 для пантопразола, что свидетельствует об избыточном приеме ИПП. Как упоминалось ранее, пантопразол является наиболее часто используемым в утвержденных показаниях, что указывает на то, что в будущем следует строго контролировать чрезмерное назначение этого типа ИПП.

Популяционное исследование, проведенное в Канаде, продемонстрировало, что использование высоких доз ИПП становится все более распространенным (35). В настоящем исследовании было обнаружено, что терапия в высоких дозах назначалась чаще всего (73%), по сравнению со стандартными (23%) и низкими дозами ИПП (3,6%), что схоже с результатами, полученным в Австралии в 2017 году, но больше, чем в других исследованиях (12,16).

При этом высокие дозы ИПП могут значительно увеличивать риск хронических заболеваний почек (92%), и этот риск возрастает еще больше при продолжительном лечении (36). Кроме того, имеются данные, что высокие дозы ИПП могут приводить к развитию гипомагниемии и увеличению риска переломов, связанных с остеопорозом, а также тяжелых сердечно-сосудистых заболеваний (37-39).  Увеличивается также риск железодефицита у реципиентов почечного трансплантата и смертность среди пожилых пациентов, нуждающихся в неотложной помощи (40,41).

В повседневной клинической практике стандартная доза ИПП часто удваивается, если нет эффекта от стандартного назначения. Ввиду этого, после купирования симптомов заболевания рекомендуется снижение дозы до минимальной эффективной (12, 42). Полученные данные подчеркивают важность совместной работы врачей и клинических фармакологов для разработки инновационных методов обеспечения экономичной, эффективной и безопасной терапии.

Несмотря на то, что данное исследование выявило некоторые особенности использования ИПП и обнаружило нерациональное назначение этих препаратов, оно имеет ограничения. Во-первых, данные были получены только из одного лечебного учреждения. Количество включенных пациентов оценивается как относительно небольшое несмотря на то, что оно отражает тенденции в использовании ИПП в клинической практике. Во-вторых, заключение было основано на наблюдательном исследовании, и может потребоваться дальнейшее рандомизированное клиническое исследование, чтобы обнаружить объяснение причинно-следственные связей. В-третьих, фактическая распространенность приема ИПП может быть недооценена из-за недостатка информации о лекарствах, проданных пациентам без рецепта. Таким образом, в будущем необходимо проводить когортные исследования, основанные на более строгих стандартах.

Заключение

Результаты настоящего исследования продемонстрировали, что назначение ИПП сопровождалось неутвержденными показаниями и чрезмерными дозировками. Показания к назначению этих препаратов с целью гастропротекции часто отсутствовали. Ненадлежащее одновременное назначение с ГКС было наиболее частым.

Необходимо приложить усилия, чтобы ограничить применение ИПП соответствующими показаниями и обеспечить выбор подходящих ИПП, способствующих оптимальному лечению. Образовательные мероприятия были бы полезны для решения указанных проблем. Практикующие врачи должны оценивать риск и пользу при назначении данных лекарственных средств, чтобы определить реальную потребность в них пациента и выбрать наиболее рациональную стратегию лечения.

Список литературы

1 Strand DS, Kim D, Peura DA. 25 years of proton pump inhibitors: a comprehensive review. Gut Liver 2017;11:27–37.
2 Forgacs I, Loganayagam A. Overprescribing proton pump inhibitors. BMJ 2008;336:2–3.
3 NHS Digital. Prescription Cost Analysis England 2018, Prescribing & Medicines Team, NHS Digital Responsible Statistician: Ian Bullard.Available: https://digital.nhs.uk/data-and-information/publications/ statistical/prescription-cost-analysis/2018
4 Zeng W, Finlayson AE, Shankar S, et al. Prescribing efficiency of proton pump inhibitors in China: influence and future directions. BMC Health Serv Res 2015;15:11.
5 Heidelbaugh JJ, Kim AH, Chang R, et al. Overutilization of protonpump inhibitors: what the clinician needs to know. Therap Adv Gastroenterol 2012;5:219–32.
6 Sattayalertyanyong O, Thitilertdecha P, Auesomwang C. The inappropriate use of proton pump inhibitors during admission and after discharge: a prospective cross-sectional study. Int J Clin Pharm 2020;42:174–83.
7 Corsonello A, Lattanzio F. Cardiovascular and non-cardiovascular concerns with proton pump inhibitors: are they safe? Trends Cardiovasc Med 2019;29:353–60.
8 Yu L-Y, Sun L-N, Zhang X-H, et al. A review of the novel application and potential adverse effects of proton pump inhibitors. Adv Ther 2017;34:1070–86.
9 Appaneal HJ, Caffrey AR, Beganovic M, et al. Predictors of Clostridioides difficile recurrence across a national cohort of veterans in outpatient, acute, and long-term care settings. Am J Health Syst Pharm 2019;76:581–90.
10 van der Hoorn MMC, Tett SE, de Vries OJ, et al. The effect of dose and type of proton pump inhibitor use on risk of fractures and osteoporosis treatment in older Australian women: a prospective cohort study. Bone 2015;81:675–82.
11 Shiraev TP, Bullen A. Proton pump inhibitors and cardiovascular events: a systematic review. Heart Lung Circ 2018;27:443–50.
12 Hendrix I, Page AT, Korhonen MJ, et al. Patterns of high-dose and long-term proton pump inhibitor use: a cross-sectional study in six South Australian residential aged care services. Drugs Real World Outcomes 2019;6:105–13.
13 Association CP. Expert consensus on optimal application of PPIs. Chin J Hosp Pharm 2020.
14 Editorial Board of Chinese Journal of Geriatrics CMA. Expert consensus on the rational use of proton pump inhibitors in the elderly in China. Chin J Geriatr 2015;34:1045–52.
15 Kelly OB, Dillane C, Patchett SE, et al. The inappropriate prescription of oral proton pump inhibitors in the hospital setting: a prospective cross-sectional study. Dig Dis Sci 2015;60:2280–6.
16 Yu S-Y, Lee B, McGuire TM, et al. Consumption of medicines used for gastric acid-related disorders in Australia and South Korea: a cross-country comparison. Eur J Clin Pharmacol 2020;76:547–55.
17 Jarbøl DE, Lykkegaard J, Hansen JM, et al. Prescribing of protonpump inhibitors: auditing the management and reasons for prescribing in Danish general practice. Fam Pract 2019;36:758–64.
18 Gamelas V, Salvado V, Dias L. Prescription pattern of proton pump inhibitors at hospital admission and discharge. GE Port J Gastroenterol 2019;26:114–20.
19 Zou D, Goh K-L. East Asian perspective on the interaction between proton pump inhibitors and clopidogrel. J Gastroenterol Hepatol 2017;32:1152–9.
20. Ying J, Li L-C, Wu C-Y, et al. The status of proton pump inhibitor use: a prescription survey of 45 hospitals in China. Rev Esp Enferm Dig 2019;111:738–43.
21 World Health Organization. WHO model list of essential medicines 20th edition. Available: http://www.who.int/medicines/publications/ essentialmedicines/en/ [Accessed 17 Jan 2019].
22 Nishtala PS, Soo L. Proton pump inhibitors utilisation in older people in New Zealand from 2005 to 2013. Intern Med J 2015;45:624–9.
23 Bennie M, Godman B, Bishop I, et al. Multiple initiatives continue to enhance the prescribing efficiency for the proton pump inhibitors and statins in Scotland. Expert Rev Pharmacoecon Outcomes Res 2012;12:125–30.
24 Hollingworth S, Duncan EL, Martin JH. Marked increase in proton pump inhibitors use in Australia. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2010;19:1019–24.
25 Lassalle M, Le Tri T, Bardou M, et al. Use of proton pump inhibitors in adults in France: a nationwide drug utilization study. Eur J Clin Pharmacol 2020;76:449–57.
26 Giannini EG, Crespi M, Djahandideh A, et al. Appropriateness of proton pump inhibitors treatment in clinical practice: prospective evaluation in outpatients and perspective assessment of drug optimisation. Dig Liver Dis 2020;52:862–8.
27 Thomas L, Culley EJ, Gladowski P, et al. Longitudinal analysis of the costs associated with inpatient initiation and subsequent outpatient continuation of proton pump inhibitor therapy for stress ulcer prophylaxis in a large managed care organization. J Manag Care Pharm 2010;16:122–9.
28 Bénard-Laribière A, Pariente A, Pambrun E, et al. Prevalence and prescription patterns of oral glucocorticoids in adults: a retrospective cross-sectional and cohort analysis in France. BMJ Open 2017;7:e015905.
29 Fardet L, Kassar A, Cabane J, et al. Corticosteroid-Induced adverse events in adults: frequency, screening and prevention. Drug Saf 2007;30:861–81.
30 Jones MG, Tsega S, Cho HJ. Inappropriate prescription of proton pump inhibitors in the setting of steroid use: a teachable moment. JAMA Intern Med 2016;176:594–5.
31 Martínek J, Hlavova K, Zavada F, et al. ‘A surviving myth’—corticosteroids are still considered ulcerogenic by a majority of physicians. Scand J Gastroenterol 2010;45:1156–61.
32 Savarino V, Marabotto E, Zentilin P, et al. Proton pump inhibitors: use and misuse in the clinical setting. Expert Rev Clin Pharmacol 2018;11:1123–34.
33 U.S. Food and Drug Administration. FDA drug safety communication: reduced effectiveness of Plavix (clopidogrel) in patients who are
poor metabolizers of the drug. Available: http://www.fda.gov/Drugs/ DrugSafety/Postmarket
34 Pang J, Wu Q, Zhang Z, et al. Efficacy and safety of clopidogrel only vs. clopidogrel added proton pump inhibitors in the treatment of patients with coronary heart disease after percutaneous coronary intervention: a systematic review and meta-analysis. Int J Cardiol Heart Vasc 2019;23:100317.
35 Targownik LE, Metge C, Roos L, et al. The prevalence of and the clinical and demographic characteristics associated with high-intensity proton pump inhibitor use. Am J Gastroenterol 2007;102:942–50.
36 Rodríguez-Poncelas A, Barceló MA, Saez M, et al. Duration and dosing of proton pump inhibitors associated with high incidence of chronic kidney disease in population-based cohort. PLoS One 2018;13:e0204231.
37 Srinutta T, Chewcharat A, Takkavatakarn K, et al. Proton pump inhibitors and hypomagnesemia: a meta-analysis of observational studies. Medicine 2019;98:e17788.
38 Earnshaw SR, Scheiman J, Fendrick AM, et al. Cost-utility of aspirin and proton pump inhibitors for primary prevention. Arch Intern Med 2011;171:218–25.
39 Ray WA, Murray KT, Griffin MR, et al. Outcomes with concurrent use of clopidogrel and proton-pump inhibitors: a cohort study. Ann Intern Med 2010;152:337–45.
40 Douwes RM, Gomes-Neto AW, Eisenga MF, et al. Chronic use of proton-pump inhibitors and iron status in renal transplant recipients. J Clin Med 2019;8.
41 Maggio M, Corsonello A, Ceda GP, et al. Proton pump inhibitors and risk of 1-year mortality and rehospitalization in older patients discharged from acute care hospitals. JAMA Intern Med 2013;173:518–23.
42 Othman F, Card TR, Crooks CJ. Proton pump inhibitor prescribing patterns in the UK: a primary care database study. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2016;25:1079–87.

В результате применения противником оружия массового поражения могут возникнуть очаги радиоактивного, химического и бактериологического заражения. В этих условиях люди, животные, а также территория, рабочие места, квартиры и другие материальные средства могут оказаться заражёнными. Поэтому, для того чтобы исключить возможность поражения, необходимо проведение работ по обеззараживанию и санитарной обработке.

Обеззараживание — выполнение работ по дезактивации, дегазации и дезинфекции заражённых поверхностей.

Дезактивация проводится при загрязнении радиоактивными веществами с целью удаление их с загрязнённых объектов до допустимых норм.

Дегазация заключается в обеззараживании отравляющих веществ и в их удалении с заражённых поверхностей.

Под дезинфекцией понимается уничтожение болезнетворных микробов и разрушение токсинов.

В случае применения противником переносчиков инфекционных заболеваний организуется дезинсекция — уничтожение заражённых насекомых, клещей или проводится дератизация — уничтожение грызунов.

Санитарная обработка людей — это удаление радиоактивных и отравляющих веществ, а также бактериологических средств с кожных покровов и слизистых оболочек человека.

При санитарной обработке людей осуществляется дезактивация, дегазация и дезинфекция одежды, обуви и индивидуальных средств защиты.

В зависимости от условий проведения, наличия времени и имеющихся средств мероприятия по обеззараживанию и санитарной обработке подразделяются на частичные и полные.

Частичные меры по обеззараживанию материальных средств и санитарной обработке людей носят профилактический характер. Проводятся они при химическом заражении непосредственно в очаге поражения, а при радиоактивном загрязнении — после выхода из очага.

Обеззараживание в полном объеме проводят на стационарных обмывочных пунктах, станциях обеззараживания одежды, а также на пунктах (площадках) специальной обработки, развёртываемых вне очага поражения. Частичная санитарная обработка носит обычно характер предварительной меры перед более тщательной полной санитарной обработкой, и её обязательно проводят после выхода (вывода) людей из заражённого района.

При заражении отравляющими веществами частичная санитарная обработка заключается в дегазации отравляющих веществ (ОВ), которые попали на кожные покровы, одежду, обувь и средства защиты.

Для проведения частичной санитарной обработки применяют индивидуальный противохимический пакет (ИПП). Габариты и форма пакета удобны для его практического применения и ношения в кармане сумки противогаза. Пакет предназначен для дегазации ОВ на открытых участках кожи (лице, шее, руках) и отдельных частях одежды (воротнике, манжетах). Кроме того, возможна, в отдельных случаях, дегазация лицевой части противогаза и мелких деталей и предметов, которые представляют опасность. При заражении болезнетворными микробами и токсинами частичную санитарную обработку по возможности должны проводить сразу же после установления факта заражения или выхода из заражённого района.

Частичная санитарная обработка при загрязнении радиоактивными веществами заключается в механическом удалении радиоактивных веществ с кожных покровов, одежды и обуви. Проводится населением самостоятельно после выхода из загрязнённой территории.

Удаление радиоактивной пыли с одежды, обуви и средств защиты производится вытряхиванием, выколачиванием, обметанием и обтиранием.

 

При недостатке воды открытые участки кожи протереть влажным тампоном. Тампоны можно смачивать растворами из ИПП.

 

С открытых участков кожи радиоактивные вещества удаляются омыванием водой или обтиранием влажными тампонами (полотенцами).

 

При радиоактивном загрязнении частичная санитарная обработка заключается в обмывании незаражённой водой рук, лица, шеи и других открытых участков тела, а также в полоскании и промывании полости рта и носа.