Как составить картину пациента

Составление карты пути пациента: этапы, проблемы и инструменты для его улучшения

• 

23 дек. 2022 г.
• 14 min read

Пациенты сейчас имеют широкий выбор клиник и медицинских центров для лечения. В связи с этим медицинскому бизнесу нужно сосредоточиться на формировании положительных и уникальных впечатлений от взаимодействия с клиникой, если они хотят удерживать целевых, платёжеспособных пациентов.

Путь пациента, от понимания необходимости обратиться за медицинской помощью и до получения медицинской услуги, имеет жизненно важное значение, поскольку пациенты доверяют свою жизнь медицинским работникам. 

Несмотря на то, что сама тема болезней создает атмосферу дискомфорта и беспокойства, хорошо организованный путь пациента может помочь смягчить эти чувства, а также предложить быструю, эффективную и доступную медицинскую помощь, а взамен получить увеличение доходов клиники и стимулировать её рост.

Что такое составление карты пути пациента?

Построение карты пути пациента имеет решающее значение для выявления пробелов на пути пациента в клинику и понимания его потребностей. Идея состоит в том, чтобы визуализировать каждый контакт пациента с клиникой, каждый его шаг.

Этот путь начинается, когда у пациента появляется потребность в лечении или профилактике заболеваний и различных состояний. Путем понимания и решения различных проблем, влияющих на реакцию и впечатление пациента на каждом уровне, построение карты пути пациента направлено на повышение качества обслуживания и лечения пациентов.

Клиники должны уделять должное внимание путешествию пациента. Оно начинается задолго до того, как пациент посещает медицинское учреждение, чтобы пообщаться с врачом, и заканчивается уже после лечения. Оно объединяет различные виртуальные и физические точки соприкосновения

Почему карта пути пациента важна для клиник:

Карта пути пациента дает представление о том, какие этапы проходят пациенты, прежде чем попасть в клинику, во время получения медицинской помощи и после неё.

Она дает общее представление об реакции и опыте взаимодействия пациента с клиникой и более глубокий анализ каждой точки “соприкосновения” на этом пути.

Эти результаты бесценны, поскольку руководство клиники может разработать планы по повышению стандартов медицинской помощи, улучшению качества обслуживания, повышению удовлетворенности пациентов, их привлечения и удержания.

Составление карты пути пациента — наиболее эффективный метод для его понимания и выявления возможностей для улучшения.

Составление карты пути пациента направлено на то, чтобы ответить на следующие важные вопросы:

• Как пациент узнает о клинике/попадает в клинику
• Через что проходит пациент?
• Что беспокоит пациента в первую очередь?
• Какие его потребности?
• Легко ли он получает доступ к медицинской информации?
• Удовлетворен ли пациент и доволен ли он обслуживанием и лечением, которые он получает?

Карта пути клиента в сфере медицины поможет вашему медцентру выявлять несоответствия, находить области для развития и оптимизировать стратегии.

Кроме того, пациенты, клиники и весь медицинский персонал могут извлечь выгоду из карты пути пациента. Давайте кратко рассмотрим различные её преимущества.

Преимущества составление карты пути пациента

1. Найдите и поймите, как преодолеть любую неэффективность

Карта пути пациента отлично указывает на сложности и нерешенные проблемы пациентов. Например, вы замечаете, что ваш ЛОР-врач постоянно теряет пациентов. Позже вы понимаете, что это потому, что часть этих пациентов проводит более получаса в ожидании врача. Карта может мгновенно определить проблему (длительное время ожидания) и помочь вам решить её (перепланировать расписание).

💡

Каждый раз, когда пациент выражает разочарование или неуверенность в том, что он готов продолжить лечение у вас — это очевидный признак того, что в клинике есть сложности или нерешенные пробелы.

Карта пути пациента может эффективно бороться с такими проблемами и помогать повышать конверсию, удерживать пациентов и превращать их в преданных и постоянных клиентов вашей клиники.

2. Найдите решение

Как только вы определите проблемные места в процессе обслуживания и лечения, стоит рассмотреть инновационные способы повышения удовлетворенности пациентов. В большинстве случаев оптимизация существующих цифровых решений и внедрение новых необходимы для повышения качества обслуживания пациентов. Например, 57% пациентов хотят получать напоминания о следующем визите к врачу. Внедрение программ, выполняющих эти задачи, имеет жизненно важное значение для повышения удовлетворенности пациентов.

3. Персонализируйте путь пациента

Вместо того, чтобы использовать универсальную стратегию, хорошо продуманная карта пути пациента помогает клиникам планировать свои услуги с учетом конкретных потребностей пациентов. В свою очередь, это помогает установить доверительные отношения с пациентами и приводит к постоянному сотрудничеству.

Например, клиники могут использовать всё ту же автоматизацию маркетинга для рассылки персонализированных писем и сообщений с напоминаниями о приемах, что снижает количество неявок пациентов. Наличие доступа к данным о пациентах, которые охватывают каждое взаимодействие с ними, помогает создавать профиль пациента, который даёт возможность найти и привлечь целевую аудиторию и помогает удовлетворить их уникальные потребности.

4. Информирование пациентов

Пациенты всегда ищут подробную и точную информацию о своих медицинских проблемах. Карта пути пациента помогает определить точки соприкосновения, и понять, где и каким способом важная и актуальная информация может быть передана пациентам.

Например, инструкция по подготовке к какой-либо процедуре, чтобы лучше подготовиться и убедиться, что пациенты выполнили все необходимые манипуляции перед посещением клиники. Информирование пациентов может повысить их удовлетворенность, снизить тревогу и улучшить показатели удержания. Карты пути пациента часто включают элементы контента, повышающие осведомленность пациентов.

5. Увеличьте доход и производительность

Карта пути пациента позволяет успешно оправдывать ожидания пациентов.

💡

Прибыль клиник, которые обеспечивают высокий уровень обслуживания, обычно на 50% выше, чем у клиник, которые предлагают «средний» уровень.

Кроме того, руководство клиники может расставлять приоритеты по пациентам в зависимости от их стадии в цикле взаимодействия с клиникой, если они хорошо знают об их потребностях и предпочтениях.

Составление детализированной карты пути пациента расширит ваши рабочие процессы и позволит персоналу работать более эффективно. Прибыль автоматически увеличивается вместе с производительностью персонала, удержанием пациентов и оптимизацией рабочего процесса. Прибыль вырастет еще и потому, что вы сможете сохранить квалифицированный персонал, т.к. они также буду удовлетворены процессом и результатами работы, и вам не придется тратить ресурсы на поиск новых сотрудников и их обучение.

Составление карты путешествия клиента в медицине — это простая задача для любой клиники, стремящейся повысить удовлетворенность пациентов. Теперь, когда мы немного знаем об этом понятии, давайте сразу перейдем к различным этапам составления карты и к тем инструментам, которые помогут вам решить сложности и “закрасить пробелы”.

Этапы пути пациента

1. Осведомленность

Первый шаг на пути пациента — осознание. В этот момент пациент осознает потребность медицинской помощи и начинает искать клинику. Интернет-поиск, сайты с обзорами и отзывами, рекламные объявления, социальные сети — вот лишь несколько примеров того, как пациенты узнают о медицинских услугах и клиниках.

Путь пациента очень обширен, и в нем всегда присутствует виртуальный аспект. Он начинается в тот момент, когда пациент испытывает некоторые симптомы или беспокойства. И в первую очередь он выходит в интернет, чтобы найти решение своей проблемы.

💡

Клиники должны использовать эту возможность, чтобы заявить и рассказать о себе, предложить решение, сопроводить это все исчерпывающей информацией и предоставить возможность легко с вами связаться или сразу записаться на прием.

Когда пациент контактирует с вашей клиникой через любой канал, его путешествие официально начинается. Это может быть колл-центр вашего медицинского центра, контекстная реклама, соц.сети или сайт.

Пациент оценивает свои симптомы, проводит исследования, изучает информацию, думает о потенциальных проблемах со здоровьем, которые могут потребовать лечения.

Вот некоторые из проблем, с которыми сталкиваются пациенты на этом этапе:

• Отсутствие отточенного сайта клиники с информацией, которая помогает им лучше понять свое состояние.
• Трудности с поиском клиники с удобным для них местоположением, которая может удовлетворить их потребности.
• Пациенты испытывают чувство беспокойства и страха по поводу своих проблем.

Ключом к привлечению пациентов на этом этапе является ваше “сильное присутствие” в Интернете.

Посетители вашего сайта незнакомы с вашей клиникой, они могут даже не подозревать о её существовании или услугах, которые она предоставляет. На этом этапе вы должны привлечь пациентов, предоставив контент, который будет ценен для читателей и оптимизирован для SEO.

Кроме того, размещение информации о вашей клинике в Яндекс и Google в настоящее время является также важным моментом. Пациенты, скорее всего, найдут вас при поиске. Отзывы о вашей клинике, рейтинги, фотографии и многое другое играют решающую роль в том, выберет ли пациент вашу клинику или нет.

Инструменты, которые помогут вам:

• Отслеживайте и контролируйте свое “присутствие” в интернете
• Собирайте отзывы пациентов с помощью опросов
• Делитесь качественным, актуальным и важным контентом на сайте, в социальных сетях и на других веб-площадках.

2. Рассмотрение

Пациент анализирует варианты на этапе рассмотрения, чтобы увидеть, может ли ваша клиника удовлетворить его потребности. Рекомендации, узнаваемость клиники, ёё местоположение и врачи, информация о клинике, цены, УТП (уникальное торговое предложение), рейтинг и отзывы — все это пациенты принимают во внимание на этом этапе.

💡

Когда дело доходит до отзывов и рекомендаций о медицинских услугах, 83% пациентов доверяют своим друзьям и родственникам, а 62% доверяют онлайн-отзывам людей, которых они даже не знают. 

Именно поэтому клиники и медицинские центры должны собирать отзывы и обзоры физически и виртуально, чтобы привлекать пациентов.

Пациенты часто взаимодействуют с вашим медицинским сайтом и аккаунтами в социальных сетях, звонят вам или пишут в мессенджеры.

Некоторые проблемы, с которыми пациенты сталкиваются на этом этапе:

• Отсутствие возможности быстро, удобно и легко связаться с клиникой
• Несоответствие информации о клинике в разных источниках
• Мало информации о клинике

На этом этапе вы можете узнать больше о своем потенциальном пациенте, особенно о его предпочтительном способе общения, и убедиться, что вы удовлетворяете эту потребность. Например, если пациент предпочитает общаться в мессенджерах, вы должны связываться с ним именно через этот канал.

Инструменты, которые вы можете использовать для лучшего контакта с пациентами на этом этапе:

• Программы для электронного маркетинга, которые помогают автоматизировать электронные письма, SMS-рассылку, которые доходят до нужного человека в нужное время
• Инструменты, помогающие сегментировать посетителей сайта и создавать целевые рекламные кампании
• Чат-боты помогают вам общаться с пациентами, у которых есть проблемы, и дают возможность в режиме реального времени и получить более глубокое понимание их проблем.

3. Покупка

Пациент решает записаться на консультацию в вашу клинику на этапе “покупки”. Прямой контакт пациента с вашей клиникой является первым показателем данной стадии. В рамках процесса записи на прием и привлечения новых пациентов вы будете взаимодействовать с пациентами с помощью телефонных звонков, через сайт и мессенджеры.

Обычно пациент договаривается о приеме и посещает врача для предварительного сбора анамнеза. На данном этапе иногда не нужно физически появляться в медицинском центре. Тоже касается и повторных приемов, часто на них уже не нужен очный осмотр, а только назначение лечения. Во этих случаях достаточно телемедицинской консультации – наличие такой возможности прибавит очков вашу пользу, в сравнении с конкурентами.

Проблемы, которые встречаются на данном этапе:

• Отсутствие доступа к сайту или возможности онлайн-записи
• Отсутствие возможности дистанционной консультации
• Длительное время ожидания, снижающее удовлетворенность пациентов
• Необходимость заполнения большого количества документов при посещении клиники

На данном этапе программные решения необходимы для улучшения связи между клиникой, пациентами и врачами.

Инструменты, которые помогают улучшить опыт пациента при взаимодействии с клиникой на этом этапе:

• Сервисы для онлайн-записи, которые помогают пациентам находить удобное время для приема врача
• Инструменты автоматизации, которые отправляют уведомления пациентам перед приемом, чтобы снизить вероятность неявки
• Инструменты регистрации пациентов помогают им заполнять формы и отвечать на соответствующие вопросы перед посещением клиники.

4. Оказание услуг

Этап оказания услуг связан с медицинской помощью, которую вы оказываете своим пациентам. Регистрация пациента, оплата, сам прием, выписка — все это составляющие этого шага.

💡

Этот этап пути пациента является ключевым моментом для традиционного измерения удовлетворенности пациентов. 

После процесса выбора ваших услуг внимание пациента переключается с таких вопросов, как контактные данные и репутация, на оказание самой медицинской услуги.

Поэтому оценка вашей клиники пациентом зависит от качества обслуживания. Как правило, люди основывают свое мнение на своем личном опыте.

На этом этапе встречаются следующие сложности:

• Получение исчерпывающей информации от пациенте и её корректное внесение в базу данных, доступ к которой имеют все ответственные лица в клинике
• Проведение необходимого лечения и удовлетворение ожиданий пациентов
• Сложности в контроле и отслеживании соблюдения рекомендаций по лечению

Основная масса вопросов пациентов редко решается в медицинском кабинете. Впечатления пациента формируются так же после оценки результатов лечения и после любых связанных процедур.

На этом этапе вам стоит выйти за рамки простого опроса, чтобы узнать, как пациент справляется со своим лечением, и использовать собранные о нем знания для оказания более персонализированной медицинской помощи.

Инструменты для использования на этом этапе:

• Программное обеспечение для выставления счетов и платежей, которое позволяет быстро обрабатывать счета и получать деньги от пациента или страховой компании
• Инструмент, который объединяет данные пациентов и предлагает визуальные отчеты на панели управления, которая проста в использовании и точна в сборе и анализе данных
• Инструмент связи, который позволяет пациентам связываться со своим лечащим врачом, когда это необходимо, и обновлять свой статус по мере его изменения
• Инструменты сбора отзывов, такие как опросы об удовлетворенности пациентов и анкеты, для сбора информации и отзывов для использования в будущем

5. Лояльность

Создание доверительных отношений с пациентами имеет решающее значение для успеха любого медицинского учреждения.

Лучший способ удержать и поддерживать пациентов с течением времени — это проводить контрольные осмотры после визитов и отслеживать их восстановление и выздоровление.

Клиники часто упускает из виду этот этап при составлении карты путешествия пациента. Независимо от того, проходит ли лечение пациента хорошо или нет, клинике и врачу все равно необходимо следить за ним после его визита. Да, это достаточно ресурсозатратный процесс, но положительная отдача не заставит себя ждать. Пациенты будут чувствовать, заботу, внимание и понимать, что вам важно, чтобы он были здоровы. Они начнут рекомендовать вас друзьям, знакомым, оставлять положительные отзывы и буду благодарными постоянными верными пациентами.

Сложности на этом этапе следующие:

• Трудно поддерживать связь с пациентами, когда они покидают клинику
• Измерение удовлетворенности пациентов и их реакции на лечение

Вы должны тщательно и продуманно подходить к любому взаимодействию с пациентами. Вам нужно помочь пациенту понять все этапы лечения, убедиться, что он понял их. Этот этап имеет решающее значение, поскольку он гарантирует выздоровление пациента и создание первоклассного впечатления от взаимодействия с вашей клиникой.

Инструменты, которые вы можете использовать на данном этапе:

• Автоматизация маркетинга по электронной почте или SMS/мессенджеры, которая помогает автоматически отправлять сообщения с формами обратной связи после приема
• Инструменты, которые отслеживают и контролируют прогресс в лечении пациента, такие как смарт-часы или инструменты диагностики.
• CRM, которые помогают отправлять уведомления пациентам о повторных приемах

Высокие оценки и положительные отзывы в интернете, а также активное участие пациентов в общении с клиникой являются результатом удовлетворительных долгосрочных отношений. Кроме того, вы должны следить за пациентом после приема и помогать ему в лечении или даже корректировке образа жизни. Внедрение практики последующего наблюдения за пациентами повышает их удержание и увеличивает шансы получить новых пациентов по их рекомендациям.

Эти этапы отличаются от одного пациента к другому. Вот почему так важно создавать и внедрять карты “путь пациента”, которые помогут вашей клинике отслеживать и удовлетворять потребности пациентов по мере их возникновения.

Шаги по отслеживанию и улучшению пути пациента

1. Сбор данных и сегментация пациентов

Вам нужна надежная система для сбора данных, которая может получать информацию, анализировать и прогнозировать потребности пациентов.

Вам нужна базовая платформа, которая может интегрироваться с внешним сайтом, медицинским приложением и собирать данные в панель управления для аналитики. Эти платформы обычно помогают вам идентифицировать пациентов и точно сегментировать их, чтобы быстрее охватить высокоприоритетных пациентов.

Вам следует составить список идеальных пациентов, с которыми вы хотите работать, если у вас еще нет точной базы пациентов.

Вот некоторые детали, которые следует отслеживать при создании профиля пациента:

• Информация о возрасте, поле и местоположении
• Потребности
• Модели взаимодействия
• Какую роль ваши услуги играют в их жизни
• Препятствия, которые могут возникнуть в процессе оказания медицинских услуг:

Сбор информации о пациентах и разделение их на разные группы дает вам возможность лечить и общаться с ними в соответствии с их уникальными потребностями. Это помогает персонализировать обслуживание, эффективно управлять рабочим временем и наладить внутренние процессы.

При внедрении программ для сбора данных следует помнить одну вещь: конфиденциальность медицинских персональных данных. Защита информации о пациентах является непреложным правилом. Пациенты не должны беспокоиться, когда они доверяют свою жизненно важную информацию вашей клинике

2. Отслеживайте и контролируйте активность пациентов по маркетинговым каналам

При составлении карты пути пациента омниканальность является мощным инструментом. Очень важно получить четкое представление о восприятии пациентов и их отношении к вашей клинике, когда они взаимодействуют с вами, наблюдая за ними по различным каналам.

Пациентам одинаково важны как медицинские услуги, так и возможность общения с клиникой через разные каналы быстро и легко.

«Омниканальность делает доступ к медицинским услугам таким же простым, как заказ еды онлайн. Но, удобно и легко должно быть не только пациентам, вы также должны упростить процесс работы для своих сотрудников. Также омниканальность гарантирует, что все ваши коммуникации происходят на одной и той же платформе, что позволяет вам автоматизировать процессы более масштабно».

Вы должны понимать путь с точки зрения пациента, чтобы эффективно составить карту его пути. Такие знания могут помочь вам разработать варианты взаимодействия, которые удовлетворяют потребности пациентов на каждом этапе, изучая жизненный цикл пациента. Вот некоторые меры, которые вы можете предпринять на этом этапе:

1. Если вы размещаете рекламу и ваша клиника видна в интернете, вы можете просмотреть данные с аналитических платформ, таких как Google Analytics или Яндекс.Метрика. Это может помочь вам получить некоторое представление о том, как работают ваши маркетинговые кампании.
2. Убедитесь, что доступно несколько каналов связи и, что посетители могут легко взаимодействовать с вашей клиникой, когда они пользуются вашими услугами. Некоторые пациенты хотели бы использовать чат-бот для записи на прием, другие предпочли бы позвонить.
3. Рассмотрите возможность инвестирования в такие инструменты в зависимости от потребностей ваших пациентов и их отзывов. Имейте в виду, что вам нужен инструмент, который отслеживает каждое взаимодействие, которое происходит с лидом. Более того, он должен автоматически формировать и оперативно передавать любые отчеты.

💡

Мониторинг и анализ различных путей, по которым пациенты взаимодействуют с вашей клиникой, имеют важное значение.

3. Автоматизируйте процессы регистрации пациентов

Медицинский бизнес не простой, потому что он также зависит от эмоционального состояния пациента. Но технологии помогают вам использовать автоматизацию и инструменты для улучшения обслуживания пациентов. Даже вещи, которые кажутся простыми, например запись на прием, могут дать много пользы.

Получение личных данных о здоровье от новых пациентов и ведение записей в МИС очень важно при регистрации пациентов. Проблема часто состоит в том, чтобы из потенциального пациента клиент превратился в пациента, который посетил вашу клинику. И замедление этого процесса может быть вызвано тем, что вы используете архаичные методы ручного ввода данных.

Эти процессы можно сделать более эффективными с помощью мощного IT-продукта. Есть несколько процессов, которые вы можете автоматизировать при регистрации и последующем наблюдении за пациентами:

• Клиники должны использовать автоматизацию маркетинга для своевременного, индивидуального и актуального общения со своей целевой аудиторией. По сравнению с разовыми текстами, частые автоматизированные серии сообщений обычно открываются чаще и вызывают больше отклика и конверсии.

• Одновременно обеспечивая безопасное и конфиденциальное взаимодействие клиники и пациентов, CRM позволяет вам сократить временные затраты, связанные с регистрацией пациентов.
• Отчеты предоставляют широкий обзор наиболее важных задач, выполняемых любым бизнесом. Медицинская аналитика может очень помочь руководству клиники в создании регламентов работы, соответствующих уникальным потребностям каждого пациента.
• Кроме того, вы можете использовать эти отчеты для отслеживания ряда показателей, отражающих состояние финансов вашей клиники. Эти отчеты могут помочь вам определить основные источники потенциальных пациентов, выделяя высокоэффективные каналы.
• Медицинский персонал не может тратить время на отслеживание каждого потенциального пациента и его действий на сайте в автономном режиме. Автоматизированные инструменты отслеживания являются обязательной функцией любого программного продукта, которое вы будете внедрять в будущем. Процесс адаптации становится намного проще, если вы отслеживаете путь каждого пациента и соответствующим образом изменяете и подстраиваете его.

В каждой клинике рутинные задачи обработки данных включают в себя запись на прием к пациентам, отслеживание результатов анализов, ответы на вопросы, аудит своей деятельности и пр. Они необходимы для обеспечения высокого качества медицинской помощи.

Обычный день, администраторов, врачей и медсестер включает множество повторяющихся действия и это как раз то, что можно и нужно автоматизировать, чтобы можно было сосредоточиться на обслуживании и лечении пациентов, плюс метод работы “вручную” часто занимает слишком много времени и подвержен ошибкам при вводе данных.

Инструменты для построения и отслеживания всего пути пациента

Медицинская CRM-система

Интеграция вашей платформы управления взаимоотношениями с пациентами (МИС) и аналитики в существующую электронную медицинскую карту поможет вам собирать, упорядочивать и анализировать огромные объемы данных о пациентах.

CRM объединяет демографические, социографические данные, чтобы создать целостное представление о каждом пациенте. Также МИС позволяет медицинским маркетологам создавать подробные портреты пациентов, на которые они будут ориентироваться в процессе создания карты пути пациента.

Чтобы получить максимальную отдачу при составлении карты пути пациента, также необходимо использовать автоматизацию маркетинга. Многие CRM предлагают возможности автоматизации маркетинга, которые позволяют сотрудникам клиники собирать и получать всю необходимую информацию.

Программное обеспечение для отчетов и аналитики

Отчеты могут помочь в сборе важных данных всех рабочих процессов, сокращении расходов и повышении эффективности клиники. Они дают всестороннее представление о производительности каждого сотрудника и отдела и помогают руководству получать подробные данные о потребностях пациентов.

Их цель — улучшить метрики и повысить эффективность при одновременном снижении количества ошибок.

💡

Крайне важно использовать собранные данные для превращения метрик в полезную информацию, которая поможет вам найти слабые места, выявить сильные стороны и предсказать события до того, как они произойдут.

Клиники используют автоматизированные отчеты для оценки областей, требующих улучшения. Отчеты помогают определить, что выбранная тактика нуждается в доработке.

В заключение

Составление карты пути пациента превращает процесс оказания медицинской помощи из чисто реактивного в проактивный. Чтобы улучшить качество обслуживания пациентов и увеличить процент их удержания, клиники должны составить карту пути пациента, поскольку отрасль медицины становится все более клиентоориентированной. Развитие и рост медицинского учреждения зависит от обеспечения максимально плавного пути пациента.

Ключом к разработке детальной карты пути пациента является внедрение интегрированных технологий, которые беспрепятственно передают информацию. Наконец, вы должны иметь возможность связать свои операционные данные и данные о пациентах с точками взаимодействия на карте пути пациента для достижения наиболее эффективных результатов.

2019, том 21 [4]

УДК 614.253.5:616-07-082.5-083

ВНУТРЕННЯЯ КАРТИНА БОЛЕЗНИ В ПРАКТИКЕ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ

Заришняк Н.В., Сергеев И.Н., Попова Л.В., Малеева Н.П., Московцева Н.И.

ФГБОУ ВО «Оренбургский государственный медицинский университет», г. Оренбург, Российская Федерация

Аннотация. Эффективность взаимодействия между медсестрой и пациентом зависит от знания психологических основ внутренней картины болезни пациента.

Цель работы: изучить особенности внутренней картины болезни пациентов терапевтического профиля для эффективного общения медицинской сестры. Материалы и методы. Исследование проводилось в ГАУЗ «Оренбургская областная клиническая больница № 2» г. Оренбурга. В исследовании приняли участие пациенты кардиологического, неврологического, пульмонологического отделений (I, II, III группы, по 22 человека). Для выявления внутренней картины болезни у пациентов был использован личностный опросник Бехтеревского института. Статистический анализ – SPSS (SPSS Inc., Chicago IL, USA), Ms. Excel.

Результаты. В структуре внутренней картины болезни I группы преобладали интрапсихически дезадап-тационными и неустановленные типы, во II группе -кроме этих типов, было значительное количество пациентов с условно адаптивными типами, в III группе – половина пациентов имела интерпсихически деза-даптационные типы. Отмечалась высокая корреляционная зависимость типа отношения к болезни от пола.

http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2226-7417-2019-21-4-25-30

INTERNAL PICTURE OF THE DISEASE IN THE PRACTICE OF THE NURSE THERAPEUTIC PROFILE

Zarishnyak N.V., Sergeev I.N., Popova L.V., Maleeva N.P., Moskovtseva N.I.

Orenburg state medical university, Orenburg, Russian Federation

Annotation. The effectiveness of the interaction between the nurse and the patient depends on the knowledge of the psychological basis of the patient’s internal picture of the disease.

Purpose of the study: to study the features of the internal picture of the disease patients therapeutic profile for effective communication nurse.

Materials and methods. The study was conducted at the State Medical Institution «Orenburg Regional Clinical Hospital No. 2» in Orenburg. The study involved patients from the cardiological, neurological, pulmonary departments (I, II, III groups, 22 people each). To identify the internal picture of the disease in patients, a personal questionnaire from the Bekhterevsky Institute was used. Statistical Analysis – SPSS (SPSS Inc., Chicago IL, USA), Ms. Excel.

Results. In the structure of the internal picture of the disease of group I, intrapsychically maladaptive and unidentified types prevailed; in group II, besides these types, there were a significant number of patients with conditionally adaptive types; in group III, half of the patients had interpsychically maladaptive types. There was a high correlation between the type of attitude towards the disease and gender.

Conclusions. The revealed differences in the internal picture of the disease in patients will help the nurse to psychologically competently build their relationships with patients.

~ 25 ~

—–

Выводы. Выявленные отличия внутренней картины болезни у пациентов помогут медсестре психологически грамотно строить свои взаимоотношения с больными.

Ключевые слова: внутренняя картина болезни, медицинская сестра, кардиологическое, неврологическое и пульмонологические отделения.

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

[1] Мировая статистика здравоохранения 2014 г.: значительный рост продолжительности жизни. https://www.who. int/mediacentre /news/ releases/ 2014/world-health-statistics-2014/ru/

[2] Морозова М.А., Алексеев А.А., Рупчев Г.Е. Психологический дистресс и его значение для практикующего врача (на примере неврологической практики). // Неврология и ревматология. Приложение к журналу Consilium Medicum. 2016. №2, с. 85-89.

[3] Журавлева Е.С., Островская И.В. Особенности общения медицинской сестры с пациентами с различной внутренней картиной болезни. // Международный студенческий научный вестник. 2015. №2, с.1-4.

[4] Добровольский А.В. Клинические особенности соматического заболевания и внутренняя картина болезни (на модели ишемической болезни сердца и бронхиальной астмы). / Соавт. Смуле-вич А.Б., Сыркин А.Л., Овчаренко С.И., Тхостов А.Ш., Дробижев М.Ю., Ищенко Э.Н., Бевз И.А. // Клиническая медицина. 1999. №2, с.37-42.

[5] Карташова К.С. Психололгические и психофизиологические особенности больных остеохондрозом позвоночника с латерализацией болевого синдрома / В.Н. Кожевников, Г.В. Залевский, К.С. Карташова // Сибирский психологический журнал. 2008. №28, с.64-69.

Введение. По данным опубликованным ВОЗ, хронические неинфекционные заболевания стали глобальным феноменом пандемических масштабов и основной причиной смертности [1].

Одной из наиболее важных с точки зрения влияния на течение хронического заболевания характеристик пациента является внутренняя картина болезни (ВКБ). Хроническое заболевание приводит к психической и социальной дезадаптации

Key words: internal picture of the disease, nurse, cardiological, neurological and pulmonary departments.

REFERENCES

[1] Mirovaja statistika zdravoohranenija 2014: znachitel’nyj rost prodolzhitel’nosti zhizni. https://www.who. int/mediacentre /news/ releases/ 2014/world-health-statistics-2014/ru/

[2] Morozova M.A., Alekseev A.A., Rupchev G.E. Psi-hologicheskij distress i ego znachenie dlja prak-tikujushhego vracha (na primere nevrologicheskoj praktiki). //Nevrologija i revmatologija. Prilozhenie k zhurnalu Consilium Medicum. 2016. N 2, p. 8589.

[3] Zhuravleva E.S., Ostrovskaja I.V. Osobennosti obshhenija medicinskoj sestry s pacientami s razlichnoj vnutrennej kartinoj bolezni. // Mezhdunarodnyj studencheskij nauchnyj vestnik. 2015. N 2, p.1-4.

[4] Dobrovol’skij A.V. Klinicheskie osobennosti somaticheskogo zabolevanija i vnutrennjaja kartina bolezni (na modeli ishemicheskoj bolezni serdca i bronhial’noj astmy). / Soavt. Smulevich A.B., Syrkin A.L., Ovcharenko S.I., Thostov A.Sh., Drobizhev M.Ju., Ishhenko Je.N., Bevz I.A.//Klinicheskaja medicina. 1999. N 2, p.37-42.

[5] Kartashova K.S. Psihololgicheskie i psihofiziologicheskie osobennosti bol’nyh osteohondrozom pozvonochnika s lateralizaciej bolevogo sindroma / V.N. Kozhevnikov, G.V. Zalevskij, K.S. Kartashova//Sibirskij psihologicheskij zhurnal. 2008. N 28, p.64-69.

больного, а необходимость пребывания в стационаре усугубляет ситуацию (психологический дистресс – дисбаланс между требованиями и возможностями их удовлетворить), все это снижает результаты лечения [2].

Медицинская сестра, в условиях стационара практически постоянно находится в непосредственном контакте с пациентом и эффективность их взаимодействия напрямую зависит от знания

~ 26 ~

психологических основ внутренней картины болезни пациента [3].

Цель работы: изучить и установить особенности внутренней картины болезни пациентов терапевтического профиля для эффективного общения медицинской сестры.

Материалы и методы. Исследование проводилось в ГАУЗ «Оренбургская областная клиническая больница № 2» г. Оренбурга. В исследовании приняли участие пациенты кардиологического, неврологического пульмонологического отделений, которые составили соответственно I. II и III группы, по 22 человека в каждой. Было получено согласие всех пациентов на участие в исследовании. Выборка – удобная.

В исследование были включены: мужчины и женщины со стажем заболевания не менее 10 лет и имеющие хронические заболевания в фазе обострения: I группа – ишемическая болезнь сердца и артериальная гипертензия, II группа -бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких, хроническая пневмония, III группа – пациенты с вертеброневрологической патологией.

Для выявления типов отношения к болезни и внутренней картины болезни у больных с хронической соматической патологией был использован личностный опросник Бехтеревского института (ЛОБИ). Опросник ЛОБИ состоит из 12 наборов утверждений и предназначен для диагностики 13 типов ВКБ. Были выделены: условно адаптивные типы (гармоничный, эргопатический, анозо-гнозический типы); интрапсихически дезадаптив-ные (тревожный, ипохондрический, неврастенический, меланхолический, апатический типы);

интерпсихически дезадаптивные (сенситивный, эгоцентрический, паранойяльный, эйфорический типы). При сочетании диагностировались – смешанные (2) и диффузные (3 и более) типы отношения к болезни.

Статистическая обработка данных осуществлялась с помощью пакета статистических программ SPSS (SPSS Inc., Chicago IL, USA), Ms. Excel. Использовались следующие статистические критерии: t-критерий Стьюдента с поправкой Бонферрони; критерий Краскела – Уоллиса; коэффициент корреляции Кендалла. В качестве критического уровня альфа-ошибки при проведении статистических расчетов принимали 5%.

Результаты. Средний возраст пациентов в I группе составил 54,2±13,8 (min – 31,0; max -85,0) лет, в II группе – 58,7±12,0 (min – 40,0; max -82,0) лет и в III группе – 52,5 (min – 27,0; max -80,0) лет.

Сравнение групп показало (I и II группы – tb=-1,320, p=0,201; I и III группы – tb=0,452, p=0,656; II и III группы – tb=-1,670, p=0,110), что между ними нет статистически значимых различий. В каждой группе одну половину составили мужчины, другую – женщины. Наибольшее количество пациентов с недифференцированным типом отношения к болезни (неустановленный тип) выявлены в первой и второй группах (рис.1). Пациенты с недифференцированным типом ВКБ не принимали ответственность на себя за болезнь; имели нестойкие, зависимые от мнения окружающих представления о своем заболевании; часто использовали нетрадиционные методы лечения, рекомендованные соседями по палате, знакомыми, опубликованными в интернете.

~ 27 ~

Since 1999

—–—

Рис. 1. Частота встречаемости типов ВКБ в группах исследования

Пациенты всех групп были распределены по четырем блокам: первый блок – пациенты с условно адаптивными типами (гармоничный, эр-гопатический, анозогнозический типы); второй блок – с интрапсихически дезадаптивными типами (тревожный, ипохондрический, неврастенический, меланхолический, апатический типы); третий блок – с интерпсихически дезадаптив-ными типами (сенситивный, эгоцентрический, па-

ранойяльный, дисфорический типы и т.д.); четвертый блок – пациенты с неустановленными типами (рис.2).

Пациенты со смешанными и диффузными типами отношения к болезни, в зависимости от сочетания установленной ВКБ (эйфорический и паранойяльный – смешанный интерпсихически дез-адаптивный тип и т.д.) были отнесены к соответствующим блокам.

~ 28 ~

—–—

0% 20% 40% 60% 80% 100%

□ Условно адалтиывныетипы □ Интрапсихически дезадаптивныетипы

И Интерпсихически дезадаптивныетипы □ Неустановленный тип

Рис. 2. Распределение типов ВКБ исследуемых групп по блокам I, II, III, IV

Сравнительный анализ установленных типов отношения к болезни с использованием Н-ритерия Краскала-Уоллиса для независимых выборок выявил их отличия: между I и II группой – Р=0,001; между между I и III группой – Р=0,01, между II и III группой – Р=0,002.

Интрапсихически дезадаптивные типы ВКБ пациентов I и II группы были представлены -тревожными, апатическими, смешанными -тревожно-неврастеническими, диффузными -ипохондрически-апатически-эгоцентрическими, апатически-неврастеническими-сенситивными типами (рис.2). Для пациентов с интрапсихическими типами было характерно наличие навязчивых опасений, раздражительной слабости, пессиместической оценки своего состояния и перспектив, которые причиняют страдания самому человеку.

В группах II и III условно адаптивные типы были представлены гармоничным,

эргопатическим типами. Пациенты с адаптивными типами объективно оценивали своё состояние и свои возможности, соблюдали режим и рекомендации врача, старались не обременять своих близких жалобами и проблемами.

В третьей группе преобладали пациенты с интерпсихически дезадаптивными типами

(эйфорический, паранояльный и смешанные, диффузные типы содержащие данные типы), с которыми трудно было установить контакт, они были насторожены и неохотно отвечали на вопросы о своём самочувствие, находили множественные недостатки в работе медперсонала.

Установлена сильная положительная двухсторонняя корреляционная зависимость между внутренней картиной болезни и полом пациентом (гк=0,9, р=0,05): тревожный и эргопатический типы ВКБ отмечались у мужчин, а у женщин – эйфорический и паранояйльный, неустановленные, смешанные и диффузные типы с одинаковой частотой регистрировались как у мужчин, так и женщин.

Обсуждение. В большинстве исследований проводился анализ внутренней картины болезни у пациентов с различным нозологическим диагнозом (артериальная гипертензия, бронхиальная астма и т.д.) [4, 5], но для медицинской сестры важно знать общую характеристиу внутренней картины болезни пациентов отдельного терапевтичекого отделения. В нашем исследовании такие отличия были установлены.

~ 29 ~

—–—

В отличие от других научных работ [4, 5], у пациентов всех групп, отмечались высокие показатели неустановленных и диффузных форм ВКБ, что требует дополнительного исследования, так как у таких больных ВКБ характеризуется одновременным присутствием разнонаправленных реакций и общение требует особого психологического подхода.

Проведенное исследование показало, что имеются гендерные различия психологического статуса у пациентов. Женщины более склонны к пренебрежительному, легкомысленному отношению к болезни и лечению (эйфорический тип), они проявляли необоснованную подозрительность к деятельности медицинского персонала и подвергали критике любые их действия (паранойяльный тип). У мужчин было критичное отношение к себе, они проявляли больше сомнений в благоприятном исходе заболевания (тревожный тип), характерен психологический механизм защиты «уход от болезни в работу», т.е. продолжали работать, несмотря на тяжесть своего состояния (эр-гопатический тип).

Выводы:

1. Выявленное значительное количество смешанных и диффузных типов отношения к болезни, по нашему мнению, связано с развитием пассивной адаптации, когда пациент привыкает быть больным, и теряет интерес к лечению и надежду на улучшение своего состояния, не стремиться вести здоровый образ жизни.

2. У пациентов с неустановленным типом ВКБ имеется недостаток или полное отсутствие достоверной информации о тяжести своего заболевания, о проводимом лечении, прогнозе заболевания, а также рекомендаций о режиме труда и отдыха, питании, самоконтроле своего состояния.

3. Медицинские сестры должны быть подготовлены и психологически грамотно строить свои взаимоотношения с такими больными, что поможет скорректировать внутреннюю картину болезни и улучшить результаты лечения.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

~ 30 ~

Тема занятия №8. Внутренняя картина болезни (В.К.Б.). Методика Тобол

Место проведения: учебная аудитория.

Продолжительность: 2 часа

Цель: Изучить типологию отношения к болезни. Разобрать уровни ВКБ.

Студент должен знать:

1. Уровни внутренней картины заболевания.
2. Масштаб переживания болезни.
3. Типы реакции на болезнь.
4. Типы отношения к болезни (Личко Е.А., Иванов Н.Я.)
5. Психосоциальные реакции на болезнь.
6. Переживание болезни во времени.
7. Возрастные особенности внутренней картины болезни.

Студент должен уметь:

1. Во время беседы с больным на практических занятиях определить тип отношения его к заболеванию.
2. Выявлять тип отношения больного к болезни при помощи методики ТОБОЛ.

Темы проектов, рефератов:

Рекомендуемая литература:

Основная литература:

1. Сидоров П.И., Парняков А.В. Клиническая психология: учебник. – 3-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 880 с.: илл.
2. Клиническая психология: Учебник / Под ред. Б.Д. Карвасарского. – СПб.: Питер, 2002.
3. Менделевич В.Д. Клиническая и медицинская психология. – М.:МЕД-пресс, 1998.
4. Абрамова Г.С. Юдчиц Ю.А. Психология в медицине. – М.: Кафедра-М, 1998.

Дополнительна литература:

1. Анастази А. Психологическое тестирование: Пер. с англ. – М., 1982.
2. Шапарь В.Б. Рабочая книга практического психолога / Виктор Шапарь, Александр Тимченко, Валерий Швыдченко. – М.: АСТ., Харьков: Торсинг, 2005.
3. Сидоров П.И., Парняков А.В. Клиническая психология: учебник. – 3-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 880 с.: ил.

Исходный контроль уровня знаний:

1. Дайте определение «здоровья»?
2. Какое влияние оказывает соматическое состояние на психику человека?
3. Какие типы реагирования больного на заболевание вы знаете?
4. Как сказываются длительные по времени или хронические заболевания на психическом состоянии больного?
5. Как вы считаете, влияет ли возраст больного на его отношение к заболеванию?

Основные вопросы темы:

1. Внутренняя картина болезни
2. Влияние болезни на психику человека.
3. Типы реакции на болезнь (Якубоа Б.А., Личко А.Е.)
4. Амбивалентность отношения больного к болезни.
5. Переживание болезни во времени.
6. Возрастные особенности внутренней картины болезни.

Итоговый контроль уровня знаний:

1. Какие существуют виды патогенного влияния на психику человека соматической болезни? Чем различаются понятия «соматогения» и «психогения»?
2. Как меняется степень осознанности больным своей болезни при некоторых очаговых поражениях мозга?
3. Как классифицируют типы личностной реакции на болезнь? Что собой представляет понятие «амбивалентность отношения к болезни» больного?
4. Какие фазы в переживаниях и отношении человека к своей болезни можно выделить в динамике при хронических заболеваниях?
5. Каковы особенности внутренней картины болезни у детей и в старческом возрасте?

Содержательная часть

Внутренняя картина болезни

Влияние соматического состояния на психику человека может быть как патогенным, так и саногенным (оздоравливающим). Что касается последнего аспекта, то врачам хорошо известно, как с каж­дым днем при выздоровлении от тяжелого соматического недуга происходит и улучшение (санация) психического состояния боль­ного: улучшается настроение, появляется бодрость и оптимизм. Вероятно, не случайно широко распространено известное выраже­ние: «В здоровом теле – здоровый дух». Физически здоровые люди всегда легче переносят жизненные неурядицы, чем больные. По-видимому, в ряде случаев даже можно говорить о «внутренней кар­тине здоровья» и ее влиянии на психическую сферу человека (Ни­колаева В.В., 1987).

Широкое признание получило позитивное определение здоро­вья, данное ВОЗ: «состояние полного физического, душевного и со­циального благополучия, а не только отсутствие болезней и физи­ческих дефектов» (Устав ВОЗ, 1946). Таким образом, здоровье складывается из трех компонентов: физического, психического и со­циального. И в настоящее время здоровье трактуется как способ­ность к адаптации, способность сопротивляться и приспосабливать­ся, способность к самосохранению и саморазвитию, ко все более содержательной жизни во все более разнообразной среде обитания (Лишук В. А., 1994). Благодаря позитивному определению здоровья в медицине, наряду с патоцентрическим подходом (борьба с болезня­ми), утверждается и саноцентрический подход (направленность на здоровье и его обеспечение).

Считается, что определить степень физического здоровья че­ловека достаточно просто – здоровый человек удовлетворен функционированием своего организма. Эту степень здоровья достоверно устанавливает медицина, используя соответствую­щие методики осмотра, лабораторные исследования. Сложнее оценить психическое состояние человека, найти критерии пси­хического и социального благополучия человека. В частности, одним из центральных в психологии здоровья является понятие о норме психического развития, которое позволяет говорить о со­ответствии биологического и психологического возрастов чело­века. Думается, что психолог и врач, которые работают с показа­телями здоровья человека, должны исходить из того, что у любого человека на уровне житейской психологии присутствуют свои представления о нормальности человека в любой конкрет­ный период его жизни. В этом смысле бытовое представление человека о возрасте, о возможностях возраста – чувствования, действия, самоотношения – является тем конкретным материа­лом, который определяет содержание внутренней картины здо­ровья

Как человек относится к своему здоровью, т.е. без понимания его внутренней картины здоровья, невозможно понять внутреннюю картину болезни, которая, как полагают, является лишь частным слу­чаем первой. Переживание чувства здоровья связа­но не только с отсутствием болезни и инвалидности, но и с наличием полноценного физического, психического и нравственного состоя­ния, которое позволяет оптимально, без всяких ограничений осуще­ствлять общественную и прежде всего трудовую деятельность. Внутренняя картина здоровья – составная часть самосознания, представление о своем физическом состоянии, со­провождающееся своеобразным эмоциональным, чувственным фоном.

При оценке психологии здоровья важно различать понятия “со­стояние здоровья” и «самочувствие». Состояние здоровья – истин­ное положение дел в организме по данным врачебного осмотра. Са­мочувствие же субъективно и не всегда точно отражает объективное состояние здоровья. Неполнота и искажения внутренней картины болезни возможны у маленьких детей, а также в силу своеобразия структуры личности – нестабильности само­оценки, «Я-образа» в целом и физического «Я», зависимости соб­ственной самооценки от оценок других людей.

Рядом отечественных авторов пред­ставлены показатели психического здоровья, причем по этому пара­метру (с учетом жалоб на здоровье самого человека) выделяются четыре группы людей:

1 -я группа – совершенно здоровые, жалоб нет;

2-я группа – легкие функциональные нарушения, эпизоди­ческие жалобы астено-невротического характера, связанные с конкретными психотравмирующими событиями, напряжение адаптационных механизмов под влиянием отрицательных микро­социальных факторов;

3-я группа-лица с доклиническими состояниями и клинически­ми формами в стадии компенсации, стойкие астено-невротические жалобы вне рамок трудных ситуаций, перенапряжение механизмов адаптации (в анамнезе у таких лиц неблагополучие беременности, родов, диатезы, травмы головы и хронические инфекции);

4-я группа – клинические формы заболевания в стадии субком­пенсации, недостаточность или поломка адаптационных механизмов.

Критерии психического здоровья основываются на понятиях «адаптация», «социализация» и «индивидуализация».

Понятие «адаптация» включает способность человека осоз­нанно относиться к функциям своего организма (пищеварения, выделения и др.), а также его способность регулировать свои пси­хические процессы (управлять своими мыслями, чувствами, же­ланиями). Пределы индивидуальной адаптации существуют, но адаптированный человек может жить в привычных для него гео­социальных условиях.

Социализация определяется по трем критериям, связанным со здоровьем человека.

• Первый критерий связан со способностью че­ловека реагировать на другого человека как на равного себе («дру­гой такой же живой, как и Я»).
• Второй критерий определен как реак­ция на факт существования определенных норм в отношениях с другими и как стремление следовать им.
• Третий критерий – как человек переживает свою относительную зависимость от других людей.

Существует для каждого человека необходимая мера одино­чества, и если человек эту меру переступает, то он чувствует себя плохо. Мера одиночества – это своеобразная соотнесенность не­обходимости в независимости, уединенности от других и своего места среди своего окружения.

Индивидуализация, по К.Г. Юнгу, позволяет описывать ста­новление отношения человека к самому себе. Человек сам созда­ет в психической жизни свои качества, он осознает свою собствен­ную неповторимость как ценность и не позволяет разрушать ее другим людям. Способность признавать и сохранять индивиду­альность в себе и других – один из важнейших параметров психи­ческого здоровья.

Возможности адаптации, социализации и индивидуализации имеются у каждого человека, степень их реализации зависит от соци­альной ситуации его развития, идеалов нормативного человека дан­ного общества в данный конкретный момент. Однако можно заметить и недостаточность этих критериев для полного описания внут­ренней картины здоровья. Она в частности связана еще и с тем, что любой человек потенциально имеет возможность посмотреть на свою жизнь со стороны и оценить ее (рефлексия).

Существенной особенностью рефлексивных переживаний яв­ляется то, что они возникают помимо воли и индивидуальных уси­лий. Они являются предпосылками духовной жизни человека, в которой, в отличие от психической жизни, результатом является переживание жизни как ценности. Духовное здоровье человека, как подчеркивают многие психологи (Маслоу А., Роджерс К. и др), проявляется прежде всего в связи человека со всем миром. Это может проявляться разнообразно – в религиозности, в чув­ствах красоты и гармонии, восхищения перед самой жизнью, ра­дости от жизни. Переживания, в которых осуществляется связь с другими людьми, соответствие конкретному идеалу человека и составляют содержание внутренней картины здоровья как транс­цендентального целостного представления о жизни.

Влияние болезни на психику человека

Наибольшее значение для практической деятельности врача представляет патогенное влияние соматического состояния на психику, под которым подразумевается не что иное, как наруше­ние психической деятельности человека в условиях соматической болезни.

На сегодняшний день является достаточно установленным, что имеются два основных вида патогенного влияния соматической бо­лезни на психику человека: соматогенный и психогенный. Реально оба вида влияний представлены в единстве нарушений психики, од­нако соматогенный и психогенный компоненты могут выступать в различных соотношениях в зависимости от заболевания.

Соматогенное влияние болезни на психику. Связано с непос­редственным воздействием на центральную нервную систему со­матических вредностей (нарушение гемодинамики или интоксика­ция) и самих интенсивных болевых ощущений. Особенно большую роль соматогенные влияния на психику играют при врожденных пороках сердца и заболеваниях почек. Мучительная боль бывает при метастазах злокачественных опухолей в позвоночнике. Интен­сивная боль, накапливающиеся в крови вредные вещества или кис­лородная недостаточность, непосредственно воздействуя на голов­ной мозг, вызывают нарушения в нервно-психической сфере. Весь

комплекс нарушений в нервно-психической сфере при этом часто именуют термином «соматогения». По своей структуре соматогении характеризуются полиморфизмом проявлений – от неврозоподобных нарушений до психотических (с бредом, галлюцинация­ми) расстройств.

Психогенное влияние болезни на психику. Следует признать, что интоксикационные воздействия на центральную нервную систе­му наблюдаются лишь при некоторых соматических заболеваниях, тяжелом их течении и специфическими для клиники внутренних бо­лезней не являются. Основной же формой влияния соматического заболевания на психику человека является психологическая реакция личности на сам факт заболевания и его последствия, имеющиеся при болезни астению, болезненные ощущения и нарушения общего самочувствия.

Субъективно-психологическую сторону любого заболевания чаще всего обозначают понятием «внутренняя (или аутопластическая) картина болезни». Последняя характеризуется формирова­нием у больного определенного рода чувствований, представлений и знаний о своем заболевании.

В отечественной литературе проблема целостного рассмотрения личности и болезни поднималась в трудах таких врачей-интернистов, как М.Я. Мудров, СП. Боткин, Г.А. Захарьин, Н.И. Пирогов и другие. В последующем этот клинико-личностный подход развивался на основе положений нервизма (Сеченов И.М., Павлов И.П.) и кортико-висцеральной теории (Быков К.М., Курцин И.Т).

Соматопсихическое направление как таковое, в центре внимания ко­торого находится вопрос влияния соматической болезни на личность, в отечественной медицине было заложено в трудах психиатров С.С. Кор­сакова, П.Б. Ганнушкина, В.А. Гиляровского, Е.К. Краснушкина, В.М. Бехтерева.

Болезнь как патологический процесс в организме двояким обра­зом участвует в построении внутренней картины болезни:

1. Телесные ощущения местного и общего характера приводят к возникновению сенсорного уровня отражения картины заболева­ния. Степень участия биологического фактора в становлении внут­ренней картины болезни определяется тяжестью клинических прояв­лений, астенией и болевыми ощущениями.
2. Болезнь создает трудную для больного жизненно-психологи­ческую ситуацию. Эта ситуация включает в себя множество разно­родных моментов: процедуры и прием лекарств, общение с врача­ми, перестройка отношений с близкими и коллегами по работе.

Эти и некоторые другие моменты налагают отпечаток на соб­ственную оценку болезни и формируют окончательное отношение к своему заболеванию.

В механизмах взаимоотношений психики и сомы большую роль играют так называемые механизмы «замкну­того круга». Нарушения, первоначально возникающие в сомати­ческой (равно и в психической) сфере, вызывают реакции в психике (соме), а последние являются причиной дальнейших соматических (психических) нарушений. Так по «замкнутому кругу» развертыва­ется целостная картина болезни. Особенно велика роль «замкнуто­го круга» в патогенезе психосоматических болезней и маскирован­ной депрессии.

В научной литературе для описания субъективной стороны заболева­ния используется большое количество терминов, которые были введены различными авторами, но часто употребляются весьма сходным образом.

Аутопластическая картина болезни (Гольдшейдер А., 1929) – создается самим больным на основе совокупности его ощущений, пред­ставлений и переживаний, связанных с его физическим состоянием («сенситивный» уровень болезни базируется на ощущениях, а «интел­лектуальный» уровень болезни является результатом размышлений больного о своем физическом состоянии).

Внутренняя картина болезни – в понимании известного тера­певта Лурия Р.А. (1944-1977) не соответствует обычному понима­нию субъективных жалоб больного; структура ее в отношении как сенситивной, так и интеллектуальной части аутопластической карти­ны болезни, по Гольдштейну, находятся в очень большой зависимос­ти от личности больного, его общего культурного уровня, социаль­ной среды и воспитания.

Переживание болезни (Шевалев Е.А., Ковалев В.В., 1972) – об­щий чувственный и эмоциональный тон, на котором проявляются ощу­щения, представления, психогенные реакции и другие психические об­разования, связанные с болезнью. «Переживание болезни» тесно связано с понятием «сознание болезни», хотя и не идентично ему.

Отношение к болезни (Рохлин Л.Л., 1957, Скворцов К.А., 1958) – вытекает из понятия «сознание болезни», что и формирует соответ­ствующее реагирование на болезнь. Отношение к болезни складывается из восприятия больным своей болезни, ее оценки, связанных с ней пере­живаний и вытекающих из Такого отношения намерений и действий.

Внутренняя картина болезни

Углубление знаний о психологической стороне заболеваний в отечественной теории и практике медицины привело к появлению к настоящему времени множества различных концептуальных схем, раскрывающих структуру внутреннего мира больного человека. Многообразие терминов, в которых описывается субъективная сто­рона болезни, характерно и для зарубежных исследователей. Однако в большинстве современных психологических исследований внут­ренней картины заболевания при различных нозологических формах болезней в ее структуре выделяется несколько взаимосвязанных сторон (уровней):

1. болевая сторона болезни (уровень ощущений, чувственный уровень) – локализация болей и других неприятных ощущений, их интенсивность и т.п.;
2. эмоциональная сторона болезни связана с различными видами эмоционального реагирования на отдельные симптомы, заболева­ние в целом и его последствия;
3. интеллектуальная сторона болезни (рационально-инфор­мационный уровень) связана с представлениями и знаниями больного о его заболевании, размышлениями о его причинах и последствиях;
4. волевая сторона болезни (мотивационный уровень) связана с оп­­ре­де­ленным отношением больного к своему заболеванию, необ­ходимостью изменения поведения и привычного образа жизни, ак­туализацией деятельности по возвращению и сохранению здоровья.

На основании этих сторон у больного создается модель заболева­ния, т.е. представление о ее этиопатогенезе, клинике, лечении и про­гнозе, которая определяет «масштаб переживаний» и поведение в целом.

Между истинным положением дел со здоровьем и «моделью бо­лезни» больного часто нет знака равенства. Значение болезни в вос­приятии больного может как преувеличиваться, так и приумень­шаться.

При адекватном типе реагирования (нормонозогнозия) больные правильно оценивают свое состояние и перспективы, их оценка со­впадает с оценкой врача.

При гипернозогнозии больные склонны переоценивать значи­мость отдельных симптомов и болезни в целом, а при гипонозогнозии – склонны их недооценивать.

При диснозогнозии у больных наблюдаются искажение восприятия и отрицание наличия болезни и ее симптомов с целью диссимуляции или из-за страха ее последствий. Анизогнозия – полное отрицание болезни как таковой, типична для больных с алкоголизмом и онкологическими заболеваниями.

Внутренняя картина болезни, характеризуя целостное отноше­ние к заболеванию, тесно связана с осознанием больным своей бо­лезни. Степень осознанности своего заболевания во многом зависит от образованности и общего культурного уровня пациента, хотя пол­ного соответствия здесь часто не наблюдается (как, например, при анизогнозиях). Даже при психических заболеваниях больной не мо­жет не давать естественных, психологически понятных и характерных для его личности реакций на свое заболевание. Причем при этом у некоторых больных имеется иногда смутное и неотчетливое осозна­ние своей болезни, но бывает и так, что отчетливое осознание болез­ни может сочетаться с безразличным, тупым отношением к ней.

Степень осознанности своей болезни больным может нару­шаться при некоторых очаговых поражениях мозга. Например, по­ражениям задних отделов левого полушария чаще сопутствует адекватная внутренняя картина болезни, в то время как при пора­жении задних отделов правого полушария наблюдалось сочетание адекватного когнитивного уровня осознания внутренней картины болезни с неадекватным эмоциональным представлением больных о своих перспективах, расхождение между планами на будущее и реальными возможностями. Неадекватная внутренняя картина бо­лезни (неполное представление о своем состоянии) в сочетании с недостаточным ее эмоциональным переживанием характерна для лиц с поражением левой лобной области, а поражение правой лоб­ной доли мозга также сопровождается расхождением между когни­тивными и эмоциональными планами внутренней картины болез­ни (Виноградова Т.В., 1979).

Задача врача – коррекция модели болезни, коррекция “масшта­ба переживаний”. Однако при коррекции внутренней картины бо­лезни следует учитывать множество факторов. Например, если для успешного лечения алкоголизма анизогнозию требуется ликвидиро­вать, то надо ли устранять таковую при онкологических заболеваниях, однозначного ответа нет.

Типы реакции на болезнь

Можно выделить три главных типа реакции больного на свое за­болевание: стеническая, астеническая и рациональная.

При активной жизненной позиции больного к лечению и обсле­дованию говорят о стенической реакции на болезнь. Есть, однако, и негативная сторона этого типа поведения, так как больной может быть слабо способным к выполнению необходимых ограничений стереотипа жизни, накладываемых заболеванием.

При астенической реакции на заболевание у больных имеется наклонность к пессимиз­му и мнительности, но они относительно легче, чем больные со сте­нической реакцией, психологически приспосабливаются к заболева­нию.

При рациональном типе реакции имеет место реальная оценка ситуации и рациональный уход от фрустрации.

Ряд авторов (Рейнвальд Н.И., 1969; Степанов А.Д., 1975; Лежепекова Л.Н., Якубов П.Я., 1977) описывает типы отношения к болезни, имея в виду характер взаимодействия, складывающийся при этом между врачом и пациентом.

Типы личностной реакции на заболевание (Якубов Б.А., 1982)

Содружественная реакция. Эта реакция характерна для лиц с развитым интеллектом. Они как бы с первых же дней заболевания становятся “ассистентами” врача, демонстрируя не просто послу­шание, но и редкую пунктуальность, внимание, доброжелатель­ность. Они безгранично доверяют своему лечащему врачу и при­знательны ему за помощь.

Спокойная реакция. Такая реакция характерна для лиц с ус­тойчивыми эмоционально-волевыми процессами. Они пункту­альны, адекватно реагируют на все указания врача, точно выпол­няют лечебно-оздоровительные мероприятия. Они не просто спокойны, а даже представляются «солидными»  и «степенными», легко вступают в контакт с медицинским персоналом. Могут иногда не осознавать свою болезнь, что мешает врачу выявить влияние психики на болезнь.

Неосознаваемая реакция. Такая реакция, имея патологическую основу, выполняет в ряде случаев роль психологической защиты, и эту форму защиты не всегда следует устранять, особенно при тяже­лых заболеваниях с неблагоприятным исходом.

Следовая реакция. Несмотря на то, что заболевание заканчива­ется благополучно, больные находятся во власти болезненных со­мнений, в ожидании рецидива заболевания. После болезни астенизированы, угнетены, даже депрессивны, склонны к ипохондрическим реакциям, продолжают посещать лечебное учреждение и считают, что стали хроническими, неизлечимыми больными.

Негативная реакция. Больные находятся во власти предубеж­дений, тенденциозности. Они подозрительны, недоверчивы, с трудом вступают в контакт с лечащим врачом, не придают серьез­ного значения его указаниям и советам. У них часто возникает конфликт с медицинским персоналом. Несмотря на психическое здоровье, они демонстрируют подчас так называемую «двойную ориентировку».

Паническая реакция. Больные находятся во власти страха, легко внушаемы, часто непоследовательны, лечатся одновременно в раз­ных лечебных учреждениях, как бы проверяя одного врача другим врачом. Часто лечатся у знахарей. Их действия неадекватны, ошибоч­ны, характерна аффективная неустойчивость.

Разрушительная реакция. Больные ведут себя неадекватно, неосторожно, игнорируя все указания лечащего врача. Такие лица не желают менять привычный образ жизни, профессиональную нагрузку. Это сопровождается отказом от приема лекарств, от ста­ционарного лечения. Последствия такой реакции бывают часто не­благо­при­ят­ны­ми.

В типологии реагирования на болезнь Н.Д. Лакосиной и Г.К. Ушако­ва (1976) в качестве критерия, взятого за основу классификации типов, выделяется система потребностей, которые фрустрируются заболева­нием: витальная, общественно-професси­о­нальная, этическая, эстетичес­кая или связанная с интимной жизнью. Другие авторы полагают, что реакция на болезнь в значительной степени обус­лавливается прогнозом заболевания.

В любом случае, в целях преодоления изменившегося самочувствия и различных проявлений болезни личностью вырабатывается комплекс адаптационных (приспособительных) приемов. Е.А. Шевалев (1936) и О.В. Кербиков (1971) определяют их как реакции адаптации, которые могут быть как компенсаторного (искусственное ограничение контак­тов, подсознательная маскировка симптомов, сознательное изменение режима дня, характера работы и т.п.), так и псевдокомпенсаторного ха­рактера (отрицание и игнорирование болезни).

Другими словами, заболевший на основе своей концепции болезни определенным образом изменяет привычный образ жизни, свою тру­довую деятельность и в этом отношении самые разные соматические заболевания могут создать однотипные жизненные обстоятельства для человека.

Р. Баркер (Barker R., 1946) выделяет 5 типов отношения к болезни: избегание дискомфорта с аутизацией (характерен для пациентов с невы­соким интеллектом); замещение с нахождением новых средств достиже­ния жизненных целей (лица с высоким интеллектом); игнорирующее поведение с вытеснением признания дефекта (у лиц со сред­ним интел­лектом, но высоким образовательным уровнем); компенсаторное поведение (тенденции агрессивного переноса неадекватных переживаний на окружающих и др.), невротические реакции.

В содержании внутренней картины болезни отражается не только наличная жизненная ситуация (ситуация болезни), но и преморбидные (доболезненные) особенности личности больного, его характер и темперамент. Преморбидные особенности личности во многом могут объяснять предпочтительность появления у больных тех или иных форм реагирования на заболевание.

Патологические формы реагирования на болезнь (переживание болезни) описываются исследователями в психиатрических терми­нах и понятиях: депрессивный, фобический, истерический, ипохонд­рический, эйфорически-анизогнозический и другие варианты (Ше-валев Е.А., 1936; Рохлин Л.Л, 1971; Ковалев В.В., 1972; Квасенко А.В., Зубарев Ю.Г., 1980 и др.). В этом аспекте довольно широкую попу­лярность приобрела классификация типов отношения к болезни, предложенная А.Е. ЛичкоиНЛ. Ивановым (1980). Типы отношения к болезни данной классификации могут идентифицироваться и с по­мощью специальной психологической методики (опросник), пред­ложенной авторами.

Тип отношения к болезни (Личко А.Е.)

1. Гармоничный (Г) (реалистичный, взвешенный). Оценка своего состояния без склонности преувеличивать его тяжесть, но и без недооценки тяжести болезни. Стремление во всем активно содействовать успеху лечения. Стремление облегчить близким тяготы ухода за собой. В случае понимания неблагоприятного прогноза заболевания – переключение интересов на те области жизни, которые останутся доступными больному, сосредоточение внимания на своих делах, заботе о близких.

2. Эргопатический (Р) (стенический). «Уход от болезни в работу». Характерно сверхответственное, подчас одержимое, стеничное отношение к работе, которое в ряде случаев выражено еще в большей степени, чем до болезни. Избирательное отношение к обследованию и лечению, обусловленное, прежде всего стремлением, несмотря на тяжесть заболевания, продолжать работу. Стремление во что бы то ни стало сохранить профессиональный статус и возможность продолжения активной трудовой деятельности в прежнем качестве.

3. Анозогнозический (З) (эйфорический). Активнее отбрасывание мысли о болезни, о возможных ее последствиях, вплоть до отрицания очевидного. При признании болезни – отбрасывание мыслей о возможных ее последствиях. Отчетливые тенденции рассматривать симптомы болезни как проявления «несерьезных» заболеваний или случайных колебаний самочувствия. В связи с этим нередко характерны отказ от врачебного обследования и лечения, желание «разобраться самому» и «обойтись своими средствами», надежда на то, что «само все обойдется». При эйфорическом варианте этого типа – необоснованно повышенное настроение, пренебрежительное, легкомысленное отношение к болезни и лечению. Желание продолжать получать от жизни все, что и ранее, несмотря на болезнь. Легкость нарушений режима и врачебных рекомендаций, пагубно сказывающихся на течении болезни.

4. Тревожный (Т) (тревожно-депрессивный и обсессивно-фобический). Непрерывное беспокойство и мнительность в отношении неблагоприятного течения болезни, возможных осложнений неэффективности и даже опасности лечения. Поиск новых способов лечения, жажда дополнительной информации о болезни и методах лечения, поиск «авторитетов», частая смена лечащего врача. В отличие от ипохондрического типа отношения к болезни, в большей степени выражен интерес к объективным данным (результаты анализов, заключения специалистов), нежели к субъективным ощущениям. Поэтому – предпочтение слушать о проявлениях заболевания у других, а не предъявлять без конца свои жалобы. Настроение тревожное. Как следствие тревоги – угнетенность настроения и психической активности.

При обсессивно-фобическом варианте этого типа – тревожная мнительность, которая, прежде всего, касается опасений не реальных, а маловероятных осложнений болезни, неудач лечения, а также возможных (но малообоснованных) неудач в жизни; работе, взаимоотношениях с близкими в связи с болезнью. Воображаемые опасности волнуют более чем реальные. Защитой от тревоги становятся приметы и ритуалы.

5. Ипохондрический (И). Чрезмерное сосредоточение на субъективных болезненных и иных неприятных ощущениях. Стремление постоянно рассказывать о них врачам, медперсоналу и окружающим. Преувеличение действительных и выискивание несуществующих болезней и страданий. Преувеличение неприятных ощущений в связи с побочными действиями лекарств и диагностических процедур. Сочетание желания лечиться и неверия в успех, постоянных требований тщательного обследования у авторитетных специалистов и боязни вреда и болезненности процедур.

6. Неврастенический (Н). Поведение по типу «раздражительной слабости». Вспышки раздражения, особенно при болях, при неприятных ощущениях, при неудачах лечения. Раздражение нередко изливается на первого попавшегося и завершается раскаянием и угрызениями совести. Неумение и нежелание терпеть болевые ощущения. Нетерпеливость в обследовании и лечении, неспособность терпеливо ждать облегчения. В последующем – критическое отношение к своим поступкам и необдуманным словам, просьбы о прощении.

7. Меланхолический (М) (витально-тоскливый). Сверхудрученность болезнью, неверие в выздоровление, в возможное улучшение, в эффект лечения. Активные депрессивные высказывания вплоть до суицидных мыслей. Пессимистический взгляд на все вокруг. Сомнение в успехе лечения даже при благоприятных объективных данных и удовлетворительном самочувствии.

8. Апатический (А). Полное безразличие к своей судьбе, к исходу болезни, к результатам лечения. Пассивное подчинение процедурам и лечению при настойчивом побуждении со стороны. Утрата интереса к жизни, ко всему, что ранее волновало. Вялость и апатия в поведении, деятельности и межличностных отношениях.

9. Сенситивный (С). Чрезмерная ранимость, уязвимость, озабоченность возможными неблагоприятными впечатлениями, которые могут произвести на окружающих сведения о болезни. Опасения, что окружающие станут жалеть, считать неполноценным, пренебрежительно или с опаской относиться, распускать сплетни и неблагоприятные слухи о причине и природа болезни и даже избегать общения с больным. Боязнь стать обузой для близких из-за болезни и неблагожелательного отношения с их стороны в связи с этим. Колебания настроения, связанные, главным образом, с межличностными контактами.

10. Эгоцентрический (Э) (истероидный). «Принятие» болезни и поиски выгод в связи с болезнью. Выставление напоказ близким и окружающим своих страданий и переживаний с целью вызвать сочувствие и полностью завладеть их вниманием. Требование исключительной заботы о себе в ущерб другим делам и заботам, полное невнимание к близким. Разговоры окружающих быстро переводятся «на себя». Другие люди, также требующие внимания и заботы, рассматриваются как «конкуренты», отношение к ним – неприязненное. Постоянное желание показать другим свою исключительность в отношении болезни, непохожесть на других. Эмоциональная нестабильность и непрогнозируемость.

11. Паранойяльный (П). Уверенность, что болезнь – результат внешних причин, чьего-то злого умысла. Крайняя подозрительность и настороженность к разговорам о себе, к лекарствам и процедурам. Стремление приписывать возможные осложнения или побочные действия лекарств халатности или злому умыслу врачей и персонала. Обвинения и требования наказаний в связи с этим.

12. Дисфорический (Д) (агрессивный). Доминирует гневливо-мрачное, озлобленное настроение, постоянный угрюмый и недовольный вид. Зависть и ненависть к здоровым, включая родных и близких. Вспышки озлобленности со склонностью винить в своей болезни других. Требование особого внимания к себе и подозрительность к процедурам и лечению. Агрессивное, подчас деспотическое отношение к близким, требование во всем угождать.

Амбивалентность отношения больного к болезни

Следует учитывать двойственное (амбивалентное) отношение больного к своему заболеванию. Традиционное понимание болезни связывают с негативной ее стороной. Однако наблюдения психоло­гов показывают, что есть и позитивная сторона заболевания. Задача врача – искать положительную сторону болезни и показать ее больному. Это часто помогает наладить нужный психотерапевти­ческий контакт и ободряет больного.

«Преимущества» болезни ясны в местах заключения. Но и в по­вседневной жизни болезнь может «снять» с больного необходимость принимать какие-либо решения по службе или в быту, освободиться от тех или иных трудностей, давать определенные преимущества (психологические, социальные) перед другими людьми, может слу­жить компенсацией чувства неполноценности.

Существуют классификации типов реакции на болезнь, которые учитывают социальные последствия заболевания. По мнению Z.J. Lipowski (1983), психосоциальные реакции на болезнь склады­ваются из реакций на информацию о заболевании, эмоциональных реак­ций (типа тревоги, горя, депрессии, стыда, чувства вины) и реакций преодоления болезни.

Реакции на информацию о заболевании зависят от “значения болез­ни” для больного:

1. болезнь – угроза или вызов, а тип реакций – противодействие, тревога, уход или борьба (иногда паранойяльная);
2. болезнь – утрата, а соответствующие типы реакций – депрес­сия или ипохондрия, растерянность, горе, попытка привлечь к себе вни­мание, нарушения режима;
3. болезнь – выигрыш или избавление, а типы реакций при этом – без­раз­личие, жизнерадостность, нарушения режима, враждебность по отношению к врачу;
4. болезнь – наказание и при этом возникают реакции типа угне­тенности, стыда, гнева.

Реакции преодоления болезни дифференцируются по преобла­данию в них компонентов: когнитивного (приуменьшение личност­ной значимости болезни либо пристальное внимание ко всем ее проявлениям) или поведенческого (активное сопротивление либо капитуляция и попытки «ухода» от болезни).

Переживание болезни во времени

В переживаниях и отношении человека к своей болезни в дина­мике можно наблюдать следующие этапы:

1. Предмедицинская фаза – длится до начала общения с врачом, появляются первые признаки болезни и заболевший стоит перед ре­шением вопроса об обращении за медицинской помощью.
2. Фаза ломки жизненного стереотипа-переход в такую стадию болезни, когда больной становится изолированным от работы, а часто и от семьи при госпитализации. У него нет уверенности в характере и прогнозе своего заболевания и он полон сомнений и тревог.
3. Фаза адаптации к болезни, когда снижается чувство напряжен­ности и безысходности, т.к. острые симптомы болезни постепенно уменьшаются, больной уже приспособился к факту заболевания.
4. Фаза «капитуляции» – больной примиряется с судьбой, не предпринимает активных усилий к поиску «новых» методов лечения и понимает ограниченность возможностей медицины в его полном излечении. Он становится равнодушным или негативно угрюмым.
5. Фаза формирования компенсаторных механизмов приспособ­ления к жизни, установки на получение каких-либо материальных или иных выгод от болезни (рентные установки).

Возрастные особенности внутренней картины болезни

Наибольшие расхождения между субъективной оценкой болезни и ее объективными проявлениями выражены в молодом и старчес­ком возрасте (Квасенко А.В., Зубарев Ю.Г., 1980).

При оценке субъективной стороны заболеваний у детей всегда следует учитывать возраст ребенка, соответствие степени его пси­хической развитости паспортному возрасту. Длительное сомати­ческое заболевание у детей нередко становится источником задер­жки общего физического и психического развития. Кроме того, при заболеваниях в детском возрасте часто происходит не только задер­жка в развитии, но и явления регрессии (возврат к типам психичес­кого реагирования, характерного для более младших возрастных периодов), которая рассматривается как защитный психологичес­кий механизм. Защитная активность личности детей способствует тому, что объективное значение понятия «болезнь» часто не усваи­вается ими, не происходит осознания ее тяжести и последствий для дальнейшей жизни.

У детей до 6-летнего возраста часто можно встретиться с фантас­тическими представлениями о болезни, навеянными переживания­ми страха уколов, других медицинских манипуляций. У подростков наиболее часто формируются защитные явления типа «ухода в про­шлое», которое оценивается ими как эталон счастья, или «ухода» от болезни в фантазии и своеобразной устремленности в будущее (тог­да болезнь воспринимается как временная преграда).

Для относительно внезапного серьезного заболевания, которое не сопровождается многолетней астенией, справедливо мнение Л.С. Выготского (1983) о том, что любой дефект есть всегда источник силы. Одновременно с дефектом даны «психологические тенденции противоположного направления, даны компенсаторные возможно­сти для преодоления дефекта; …именно они выступают на первый план в развитии ребенка и должны быть включены в воспитательный процесс как его движущая сила». Ориентация на компенсаторные возможности, на тенденции к сверхкомпенсации очень важна при реабилитационно-восстановительной работе с детьми, страдающи­ми хроническими тяжелыми заболеваниями.

Заболевания в пожилом возрасте переносятся физически тяже­лее и на длительное время ухудшают общее самочувствие больных. С возрастом к человеку приходит целая гамма возрастных психоло­гических феноменов: здесь и возмущение против старости, и суще­ственная трансформация личностных реакций и жизненного стерео­типа. Появляется неуверенность, пессимизм, обидчивость, страх перед одиночеством, беспомощностью, материальными затрудне­ниями. Заметно снижается интерес к новому и вообще к внешнему миру с фиксацией на переживаниях прошлого и их переоценке. По мере старения снижается психическая реактивность человека. Одна­ко и здесь нельзя однозначно говорить только о регрессе личности в пожилом возрасте, так как многие люди до глубокой старости сохра­няют свои позитивные качества и творческие возможности.

Врачу следует помнить, что в старческом возрасте гораздо более интенсивно выражены соматогенные влияния физического заболе­вания на психику. Иногда первым признаком соматического заболе­вания или утяжеления его течения являются признаки ухудшения психического состояния пожилого человека. Особенно частым при­знаком ухудшившегося соматического состояния у лиц старческого возраста являются ночные делирии – беспокойство и галлюциниро­вание по ночам.

Практическая часть

Методика: ТОБОЛ

Цель методики: психологическая диагностика типов отношения к болезни. Методика позволяет диагностировать следующие 12 типов отношения: сенситивный, тревожный, ипохондрический, меланхолический, апатический, неврастенический, эгоцентрический, паранойяльный, анозогнозический, дисфорический, эргопатический и гармоничный.

Правила работы испытуемого с опросником

Испытуемому предлагается в каждой таблице-наборе выбрать 2 наиболее подходящих для него утверждения и обвести кружком номера сделанных выборов в регистрационном листе. Если больной не может выбрать два утверждения по какой-либо теме, то он должен отметить последнее утверждение в соответствующей таблице-наборе. Время заполнения регистрационного листа не ограничено. Исследование можно проводить одновременно с небольшой группой испытуемых при условии, что они не будут совещаться друг с другом.

Кроме того, в регистрационный лист заносятся данные о больном в соответствии с практическими и исследовательскими задачами, стоящими перед врачом и клиническим психологом, например: развернутый клинический диагноз и ведущий синдром, длительность заболевания, инвалидность, прогноз заболевания, изменение социального и семейного статуса в связи с заболеванием и др  

Текст опросника ТОБОЛ

1. Самочувствие

С тех пор как я заболел, у меня почти всегда плохое самочувствие                            1

Я почти всегда чувствую себя бодрым и полным сил                                                   2

Дурное самочувствие я стараюсь перебороть                                                                 3

Плохое самочувствие я стараюсь не показывать другим                                              4

У меня почти всегда что-нибудь болит                                                                           5

Плохое самочувствие у меня возникает после огорчений                                            6

Плохое самочувствие появляется у меня от ожидания неприятностей                       7

Я стараюсь терпеливо переносить боль и физические страдания                                8

Мое самочувствие вполне удовлетворительно                                                               9

С тех пор как я заболел, у меня бывает плохое самочувствие с приступами раздражительности и чувством тоски        10

Мое самочувствие очень зависит от того, как ко мне относятся окружающие        11

Ни одно из определений мне не подходит                                                                    12

2. Настроение

Как правило, настроение у меня очень хорошее                                                            1

Из-за болезни я часто бываю нетерпеливым и раздражительным                                2

У меня настроение портится от ожидания возможных неприятностей беспокойства за близких, неуверенности в будущем             3

Я не позволяю себе из-за болезни предаваться унынию и грусти                                4

Из-за болезни у меня почти всегда плохое настроение                                                 5

Мое плохое настроение зависит от плохого самочувствия                                           6

У меня стало совершенно безразличное настроение                                                      7

У меня бывают приступы мрачной раздражительности, во время которых достается окружающим      8

У меня не бывает уныния и грусти, но может быть ожесточенность и гнев              9

Малейшие неприятности сильно огорчают меня                                                         10

Из-за болезни у меня все время тревожное настроение                                               11

Ни одно из определений мне не подходит                                                                    12

3. Сон и пробуждение ото сна

Проснувшись, я сразу заставляю себя встать                                                                  1

Утро для меня – самое тяжелое время суток                                                                   2

Если меня что-то расстроит, я долго не могу уснуть                                                     3

Я плохо сплю ночью и чувствую сонливость днем                                                       4

Я сплю мало, но встаю бодрым. Сны вижу редко                                                          5

С утра я более активен и мне легче работать, чем вечером                                           6

У меня плохой и беспокойный сон и часто бывают мучительно-тоскливые сновидения                 7

Утром я встаю бодрым и энергичным                                                                             8

Я просыпаюсь с мыслью о том, что сегодня надо будет сделать                                  9

По ночам у меня бывают приступы страха                                                                   10

С утра я чувствую полное безразличие ко всему                                                         11

По ночам меня особенно преследуют мысли о моей болезни                                    12

Во сне мне видятся всякие болезни                                                                               13

Ни одно из определений мне не подходит                                                                    14

4. Аппетит и отношение к еде

Нередко я стесняюсь есть при посторонних людях                                                       1

У меня хороший аппетит                                                                                                   2

У меня плохой аппетит                                                                                                      3

Я люблю сытно поесть                                                                                                      4

Я ем с удовольствием и не люблю ограничивать себя в еде                                         5

Мне легко можно испортить аппетит                                                                              6

Я боюсь испорченной пищи и всегда тщательно проверяю ее доброкачественность           7

Еда меня интересует, прежде всего, как средство поддержать здоровье                     8

Я стараюсь придерживаться диеты, которую сам разработал                                       9

Еда не доставляет мне никакого удовольствия                                                            10

Ни одно из определений мне не подходит                                                                    11

5. Отношение к болезни

Моя болезнь меня пугает                                                                                                   1

Я так устал от болезни, что мне безразлично, что со мной будет                                 2

Стараюсь не думать о своей болезни и жить беззаботной жизнью                              3

Моя болезнь больше всего угнетает меня тем, что люди стали сторониться меня     4

Без конца думаю о всех возможных осложнениях, связанных с болезнью                 5

Я думаю, что моя болезнь неизлечима и ничего хорошего меня не ждет                   6

Считаю, что моя болезнь запущена из-за невнимания и неумения врачей                 7

Считаю, что опасность моей болезни врачи преувеличивают                                     8

Стараюсь перебороть болезнь, работать как прежде и даже еще больше                    9

Я чувствую, что моя болезнь гораздо тяжелее, чем это могут определить врачи     10

Я здоров, и болезни меня не беспокоят                                                                         11

Моя болезнь протекает совершенно необычно – не так, как у других, и поэтому требует особого внимания     12

Моя болезнь меня раздражает, делает нетерпеливым, вспыльчивым                        13

Я знаю по чьей вине я заболел и не прощу этого никогда                                          14

Я всеми силами стараюсь не поддаваться болезни                                                      15

Ни одно из определений мне не подходит                                                                    16

6. Отношение к лечению

Избегаю всякого лечения – надеюсь, что организм сам переборет болезнь, если о ней поменьше думать       1

Меня пугают трудности и опасности, связанные с предстоящим лечением               2

Я был бы готов на самое мучительное и даже опасное лечение только бы избавиться от болезни                 3

Я не верю в успех лечения и считаю его напрасным                                                    4

Я ищу новые способы лечения, но, к сожалению, во всех них постоянно разочаровываюсь                         5

Считаю, что мне назначают много ненужных лекарств и процедур, уговаривают меня на никчемную операцию             6

Всякие новые лекарства, процедуры и операции вызывают у меня бесконечные мысли об осложнениях и опасностях, с ними связанных            7

Лекарства и процедуры нередко оказывают на меня такое необычное действие, что это изумляет врачей              8

Считаю, что среди применяющихся способов лечения есть настолько вредные, что их следовало бы запретить               9

Считаю, что меня лечат неправильно                                                                            10

Я ни в каком лечении не нуждаюсь                                                                               11

Мне надоело бесконечное лечение, хочу, чтобы меня только оставили в покое     12

Я избегаю говорить о лечении с другими людьми                                                      13

Меня раздражает и озлобляет, когда лечение не дает улучшения                              14

Ни одно из определений мне не подходит                                                                    15

7. Отношение к врачам и медперсоналу

Главным во всяком медицинском работнике я считаю внимание к больному          1

Я хотел бы лечиться у такого врача, у которого большая известность                        2

Считаю, что я заболел, прежде всего, по вине врачей                                                   3

Мне кажется, что врачи мало что понимают в моей болезни и только делают вид, что лечат      4

Мне все равно, кто и как меня лечит                                                                               5

Я часто беспокоюсь о том, что не сказал врачу что-либо важное, что может повлиять на успех лечения             6

Врачи и медперсонал нередко вызывают у меня неприязнь                                         7

Я обращаюсь то к одному, то к другому врачу, так как не уверен в успехе лечения           8

С большим уважением я отношусь к медицинской профессии                                    9

Я не раз убеждался, что врачи и персонал невнимательны и недобросовестно исполняют свои обязанности 10

Я бываю нетерпеливым и раздражительным с врачами и медперсоналом и потом сожалею об этом                   11

Я здоров и в помощи врачей не нуждаюсь                                                                   12

Считаю, что врачи и медперсонал попусту тратят на меня время                             13

Ни одно из определений мне не подходит                                                                    14

8. Отношение к родным и близким

Я настолько поглощен мыслями о моей болезни, что дела близких перестали волновать меня           1

Я стараюсь родным и близким не показывать виду, что я болен, чтобы не омрачать им настроения             2

Близкие напрасно хотят сделать из меня тяжело больного               3

Меня одолевают мысли, что из-за моей болезни моих близких ждут трудности и невзгоды                         4

Мои родные не хотят понять тяжесть моей болезни и не сочувствуют моим страданиям                          5

Близкие не считаются с моей болезнью и хотят жить в свое удовольствие                6

Я стесняюсь своей болезни даже перед близкими                                                         7

Из-за болезни я утратил всякий интерес к делам и волнениям близких и родных    8

Из-за болезни я стал в тягость близким                                                                           9

Здоровый вид и беззаботная жизнь близких вызывает у меня неприязнь                 10

Я считаю, что заболел из-за моих родных                                                                     11

Я стараюсь поменьше доставлять тягот и забот моим близким из-за моей болезни 12

Ни одно из определений мне не подходит                                                                    13

9. Отношение к работе (учебе)

Болезнь делает меня никуда не годным работником (неспособным учиться)            1

Я боюсь, что из-за болезни я лишусь хорошей работы (придется уйти из хорошего учебного заведения)                 2

Моя работа (учеба) стала для меня совершенно безразличной.                                    3

Из-за болезни мне теперь стало не до работы (не до учебы)                                         4

Все время беспокоюсь, что из-за болезни могу допустить оплошность на работе (не справиться с учебой)                     5

Считаю, что заболел из-за того, что работа (учеба) причинила вред моему здоровью                  6

На работе (по месту учебы) совершенно не считаются с моей болезнью и даже придираются ко мне                  7

Не считаю, что болезнь может помешать моей работе (учебе)                                     8

Я стараюсь, чтобы на работе (по месту учебы) поменьше знали и говорили о моей болезни              9

Я считаю, что несмотря на болезнь, надо продолжать работу (учебу)                       10

Болезнь сделала меня неусидчивым и нетерпеливым на работе (в учебе)                11

На работе (за учебой) я стараюсь забыть о своей болезни                                           12

Все удивляются и восхищаются тем, как я успешно работаю (учусь), несмотря на болезнь           13

Мое здоровье не мешает мне работать (учиться) там, где я хочу                                14

Ни одно из определений мне не подходит                                                                    15

10. Отношение к окружающим

Мне теперь все равно, кто меня окружает, и кто около меня                                       1

Мне хочется, чтобы окружающие только оставили меня в покое                                2

Здоровый вид и жизнерадостность окружающих вызывают у меня раздражение     3

Я стараюсь, чтобы окружающие не замечали моей болезни                                         4

Мое здоровье не мешает мне общаться с окружающими, сколько мне хочется          5

Мне бы хотелось, чтобы окружающие на себе испытали, как тяжело болеть             6

Мне кажется, что окружающие сторонятся меня из-за моей болезни                          7

Окружающие не понимают моей болезни и моих страданий                                       8

Моя болезнь и то, как я ее переношу, удивляет и поражает окружающих                  9

С окружающими я стараюсь не говорить о моей болезни                                           10

Мое окружение довело меня до болезни, и я этого не прощу                                     11

Общение с людьми теперь стало мне быстро надоедать и даже раздражать меня    12

Моя болезнь не мешает мне иметь друзей                                                                     13

Ни одно из определений мне не подходит                                                                    14

11. Отношение к одиночеству

Предпочитаю одиночество, потому что одному мне становится лучше                     1

Я чувствую, что болезнь обрекает меня на полное одиночество                                 2

В одиночестве я стремлюсь найти какую-нибудь интересную или нужную работу 3

В одиночестве меня начинают особенно преследовать нерадостные мысли о болезни, осложнениях, предстоящих страданиях              4

Часто, оставшись наедине, я скорее успокаиваюсь: люди стали меня сильно раздражать                          5

Стесняясь болезни, я стараюсь отдалиться от людей, а в одиночестве скучаю по людям                        6

Избегаю одиночества, чтобы не думать о своей болезни                                              7

Мне стало все равно, что быть среди людей, что оставаться в одиночестве               8

Желание побыть одному зависит у меня от обстоятельств и настроения                   9

Я боюсь оставаться в одиночестве из-за опасений, связанных с болезнью               10

Ни одно из определений мне не подходит                                                                    11

12. Отношение к будущему

Болезнь делает мое будущее печальным и унылым                                                      1

Мое здоровье пока не дает никаких оснований беспокоиться за будущее                 2

Я всегда надеюсь на счастливое будущее, даже в самых отчаянных положениях    3

Аккуратным лечением и соблюдением режима я надеюсь добиться улучшения здоровья в будущем            4

Не считаю, что болезнь может существенно отразиться на моем будущем               5

Свое будущее я целиком связываю с успехом в моей работе (учебе)                         6

Мне стало безразлично, что станет со мной в будущем                                               7

Из-за моей болезни я в постоянной тревоге за свое будущее                                      8

Я уверен, что в будущем вскроются ошибки и халатность тех, из-за кого я заболел 9

Когда я думаю о своем будущем, меня охватывает тоска и. раздражение на других людей              10

Из-за болезни я очень тревожусь за свое будущее                                                        11

Ни одно из определений мне не подходит                                                                    12

Регистрационный лист к опроснику ТОБОЛ

Фамилия, имя, отчество ____________

Возраст________          Пол_____М_____Ж

^{(ненужное зачеркнуть)}

В графе «Номера выбранных ответов» обведите кружком те номера утверждений из таблиц, которые наиболее для вас подходят. На каждую тему разрешается делать два выбора.

Темы	Номера выбранных утверждений
I	Самочувствие	1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
II	Настроение	1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
III	Сон и пробуждение ото сна	1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
IV	Аппетит и отношение к еде	1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
V	Отношение к болезни	1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
VI	Отношение к лечению	1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
VII	Отношение к врачам и медперсоналу	1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
VIII	Отношение к родным и близким	1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
IX	Отношение к работе (учебе)	1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
X	Отношение к окружающим	1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
XI	Отношение к одиночеству	1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
XII	Отношение к будущему	1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Результаты обследования

Шкалы Темы

Г

Р

З

Т

И

Н

М

А

С

Э

П

Д

I

II

III

IV

V

VI

VII

VIII

IX

X

XI

XII

Сумма

70 60 50 40 30 20 10 0

 Г      Р       З       Т       И       Н       М      А      С       Э       П       Д

Диагностируемый тип отношения к болезни:_____________________________

Тестовый контроль знаний

1. Восстановите последовательность

Этапы переживания болезни человека во времени.

1. предмедицинская фаза
2. фаза ломки жизненного стереотипа
3. фаза адаптации к болезни
4. фаза «капитуляции»- примирения с болезнью
5. фаза формирования компенсаторных механизмов

2. Определите тип реагирования: больные правильно оценивают свое состояние и перспективы, их оценка совпадает с оценкой врача

1. нормонозогнозия
2. гипонозогнозия
3. анозогнозия
4. гипернозогнозия

3. Больные, склонные переоценивать значимость отдельных симптомов болезни, этот тип реагирования на болезнь называется:

1. нормонозогнозия
2. гипернозогнозия
3. анозогнозия
4. диснозогнозия

4. Тип реагирования на болезнь, при котором пациент недооценивает своего состояния и тяжести заболевания:

1. нормонозогнозия
2. гипонозогнозия
3. анозогнозия
4. гипернозогнозия

5. Полное отрицание болезни как таковой, активное отбрасывание мыслей о болезни, это

1. нормонозогнозия
2. гипернозогнозия
3. анозогнозия
4. диснозогнозия

6. Какой тип реагирования свойствен при гипернозогнозическом типе реагирования на болезнь?

1. паника
2. адекватная реакция
3. отрицание болезни
4. искажение восприятия с целью диссимуляции

7. Какой тип реагирования свойствен при гипонозогнозическом типе реагирования на болезнь?

1. паника
2. адекватная реакция
3. отрицание болезни
4. искажение восприятия с целью диссимуляции

8. Какой тип реагирования свойствен при нормонозогнозическом типе реагирования на болезнь?

1. паника
2. адекватная реакция
3. отрицание болезни
4. искажение восприятия с целью диссимуляции

9. Ситуация: больной на приеме у врача с трудом вступает в контакт, проявляя подозрительность и недоверие. Впоследствии не придает серьезного значения его указаниям и рекомендациям, осложняя взаимодействие, что может привести к конфликту с медицинским персоналом. Какой описывается тип личностной реакции пациента?

1. содружественная реакция
2. паническая реакция
3. негативная реакция
4. неосознаваемая реакция

10. Ситуация: после полученной травмы спортсмен вновь возвращается к усиленным тренировкам, игнорируя указания врача на время реабилитации снизить интенсивность профессиональных нагрузок. Какой тип личностной реакции описывается у пациента?

1. спокойная реакция
2. разрушительная реакция
3. неосознаваемая реакция
4. следовая реакция

11. Ситуация: пациентка одновременно лечится в разных лечебных учреждениях, после просмотра телепередачи о своей болезни находится во власти страха, по совету соседки обращается к знахарке. Какой тип личностной реакции описывается у пациента?

1. содружественная реакция
2. паническая реакция
3. негативная реакция
4. неосознаваемая реакция

12. Ситуация: пациент всегда вовремя приходит на консультацию к врачу, со вниманием и послушанием относится ко всем рекомендациям и назначениям. Он безгранично доверяет своему лечащему врачу и признателен ему за помощь. Какой тип личностной реакции описывается у пациента?

1. содружественная реакция
2. спокойная реакция
3. негативная реакция
4. неосознаваемая реакция

13. Ситуация: пациент с устойчивыми эмоционально-волевыми процессами относится к своему заболеванию очень спокойно, хотя точно выполняет лечебно-оз­до­ровительные мероприятия и всегда вовремя приходит на консультации к врачу. Зачастую такой пациент не осознает свою болезнь. Какой тип личностной реакции описывается у пациента?

1. содружественная реакция
2. спокойная реакция
3. негативная реакция
4. неосознаваемая реакция

14. Ситуация: пациент благополучно прошел курс лечения, однако он постоянно находится во власти болезненных сомнений в ожидании рецидива заболевания. Какой тип личностной реакции описывается у пациента?

1. спокойная реакция
2. разрушительная реакция
3. неосознаваемая реакция
4. следовая реакция

15. Тип отношения к болезни (по Личко). Правильная, трезвая оценка состояния, нежелание обременять других тяготами ухода за собой.

1. дисфорический
2. паранойяльный
3. гармонический
4. эргопатический

16. Тип отношения к болезни (по Личко). Доминирует мрачно-озлобленное настроение, зависть и ненависть к здоровым. Вспышки гнева с требованиями от близких угождения во всем.

1. апатический
2. дисфорический
3. анизогнозический
4. тревожный

17. Тип отношения к болезни (по Личко). «Уход» от болезни в работу, желание сохранить работоспособность.

1. эргопатический
2. апатический
3. ипохондрический
4. меланхолический

18. Тип отношения к болезни (по Личко). Уверенность. Что болезнь является результатом чьего-то злого умысла, а осложнения в лечении результатом халатности медицинского персонала.

1. дисфорический
2. паранойяльный
3. гармонический
4. эргопатический

19. Тип отношения к болезни (по Личко). Активное отбрасывание мысли о болезни, игнорирование всех симптомов.

1. апатический
2. дисфорический
3. анизогнозический
4. тревожный

20. Тип отношения к болезни (по Личко). «Уход в болезнь» с выставлением на показ своих страданий, требование к себе постоянного внимания и особого отношения.

1. апатический
2. гармонический
3. паранойяльный
4. эгоцентрический

21. Тип отношения к болезни (по Личко). Беспрерывное беспокойство и мнительность, вера в примеры и ритуалы, поиск новых способов лечения, жажда дополнительной информации о болезни.

1. апатический
2. дисфорический
3. анизогнозический
4. тревожный

22. Тип отношения к болезни (по Личко). Чувствительный к межличностным отношениям, очень раним и впечатлителен, полон опасений, что окружающие его избегают из-за болезни, боязнь стать обузой для близких.

1. сенситивный
2. анизогнозический
3. апатический
4. ипохондрический

23. Тип отношения к болезни (по Личко). Преувеличение действительных и выискивание несуществующих болезней и страданий. Стремление постоянно рассказывать о своих переживаниях врачу и всем окружающим.

1. эргопатический
2. апатический
3. ипохондрический
4. меланхолический

24. Тип отношения к болезни (по Личко). Полное безразличие к своей судьбе, пассивное подчинение процедурам и лечению, утрата интереса к жизни.

1. апатический
2. гармонический
3. паранойяльный
4. эгоцентрический

25. Тип отношения к болезни (по Личко). Поведение по типу «раздражительной слабости». Нетерпеливость и вспышки раздражения на первого встречного (особенно при болях), затем – слезы и раскаяние.

1. дисфорический
2. неврастенический
3. гармонический
4. эргопатический

26. Тип отношения к болезни (по Личко). Неверие в выздоровление, удрученность болезнью, депрессивное настроение (опасность суицида).

1. анизогнозический
2. апатический
3. ипохондрический
4. меланхолический

Ответы

Номер вопроса	Ответ	Номер вопроса	Ответ	Номер вопроса	Ответ	Номер вопроса	Ответ
1		8	2	15	3	22	1
2	1	9	3	16	2	23	3
3	2	10	2	17	1	24	1
4	2	11	2	18	2	25	2
5	3	12	1	19	3	26	4
6	1	13	2	20	4
7	3	14	4	21	4

Важнейшим с психологической и психотерапевтической
точки зрения явлением, с которым сталкивается практический врач в
своей деятельности, является т.н. внутренняя (субъективная) картина
болезни [2, 3, 4, 5, 6]. В первую очередь, важность её
обусловливается тем, что именно внутренняя картина болезни «стоит
за» теми жалобами, с которыми больной обращается за медицинской
помощью, именно она во многом определяет его отношение к проводимому
лечению.

У каждого человека всегда есть собственное представление о своем
состоянии при возникновении болезни. Кто лучше нас самих может понять
мельчайшие изменения, происходящие внутри. Даже не имея медицинского
образования, человек на основании доступных ему собственных ощущений
и умозаключений часто самостоятельно решает, принимать ему лекарство
или нет, а если принимать, то каким образом. Исходя из внутренних
ощущений, формируется отношение к предлагаемому лечению и в
дальнейшем – желание пациента следовать рекомендациям врача.

В этом кроется основная проблема: на сколько готов больной доверить
себя врачу, и какой глубины этот лимит доверия. Так, в хирургии и
кардиологии примерно каждый седьмой пациент отказывается от полного
объема предложенной ему терапии [1]. Более всего эта проблема
касается пациентов, вынужденных принимать лекарственные препараты в
течение длительного времени или пожизненно.

К. Ясперс в работе «Общая психопатология» ввел термин
«осознание болезни». Данное понятие применимо к тем
ситуациям, когда больной чувствует, что болен, претерпел изменения (и
в какой-то форме выражает свое чувство), но его сознание не
распространяется на все множество симптомов и на болезнь в целом.

А. Гольдшейдер назвал всю сумму ощущений, переживаний больного
вместе с его собственными представлениями о своей болезни
аутопластической картиной болезни. Он относил к ней не только
субъективные симптомы больного, но и ряд сведений о болезни, которыми
располагает больной из прежнего своего знакомства с медициной, из
литературы, из сравнения себя с аналогичными больными и т. д.

Большой вклад в изучение проблемы самосознания болезни внес Р.А.
Лурия, сформулировав понятие внутренней картины болезни (ВКБ). Он
именовал ею «все то, что испытывает и переживает больной, всю
массу его ощущений, не только местных болезненных, но и его общее
самочувствие, самонаблюдение, его представления о своей болезни, все
то, что связано для больного с его приходом к врачу, – весь тот
незримый, но масштабный внутренний мир больного, который состоит из
весьма сложных сочетаний восприятия и ощущения, эмоций, аффектов,
конфликтов, психических переживаний и травм». Р.А. Лурия
подчеркивал, что изучение внутренней картины болезни является
результатом психологического контакта двух личностей – врача и
больного [5].

Категория отношения к болезни основывается на концепции В.Н.
Мясищева, в которой личность представляется как система отношений, а
отношение рассматривается в составе трех компонентов: эмоционального,
поведенческого и когнитивного. Это понятие, по мнению А.Е. Личко и
Н.Я. Иванова, интегрирует все психологические категории, в рамках
которых анализируется понятие внутренней картины болезни: это и
знание болезни, ее осознание личностью, понимание роли и влияния
болезни на жизненное функционирование, эмоциональные и поведенческие
реакции, связанные с болезнью. Отношение к болезни, как всякое
отношение, является индивидуальным, избирательным, сознательным (или
способным к осознанию), т. е. отражает индивидуальный или личностный
уровень.

Р. Конечный и М. Боухал отмечают, что картина болезни зависит от
влияния ряда факторов: характера болезни (острая или хроническая),
наличия или отсутствия болей, косметических дефектов и т.д.,
обстоятельств, в которых протекает болезнь (появление новых проблем в
семье, в профессиональной деятельности, в ближайшем социальном
окружении и т. д.), преморбидной личности, социального положения
больного [4].

Как свидетельствуют клинические факты и результаты исследований,
структура внутренней картины болезни может быть различной у больных
разных нозологических форм. Количественное соотношение различных
составляющих внутренней картины болезни зависит и от преморбидных
особенностей личности. Неодинаково представлены в сознании отдельные
элементы внутренней картины болезни. Наблюдается определенная
динамика внутренней картины болезни с различным соотношением ее
элементов на разных этапах заболевания. Различная по структуре и
динамике внутренняя картина болезни создает специфические и
чрезвычайно важные условия развития перестройки личности заболевшего.
Для гармонизации психоэмоционального состояния и поведения пациента
требуется специфическое воздействие на его личность, систему
отношений, включая отношение к болезни. Такое специфическое
воздействие может оказать врач-терапевт, применяя специфические
психотерапевтические приемы, доступные в обычной терапевтической
практике на внутреннюю картину болезни пациента, что будет
оптимизировать отношение больного к лечению. Понятие внутренней
картины болезни охватывает разнообразные стороны субъективной стороны
заболевания. Это сложное структурированное образование включает, по
крайней мере, четыре уровня психического отражения болезни в психике
заболевшего (Николаева В.В.): чувственный, эмоциональный,
интеллектуальный, мотивационно-волевой [6]. Голубев В.М.
рассматривает приёмы коррекции ВКБ на каждом из уровней, остановимся
на некоторых из них [2, 3].

Чувственный уровень ВКБ и приемы его коррекции. Чувственная,
сензитивная сторона внутренней картины болезни может быть определена
как совокупность связанных с болезнью изменений интегральной схемы
тела, болями, изменениями в различных видах чувствительности,
ограничения подвижности. Наряду с воздействием медикаментов,
физиотерапии и пр., иногда возникает необходимость в
психотерапевтическом вмешательстве со стороны лечащего врача. Такое
вмешательство осуществляется, в основном, с использованием метода
психотерапевтической беседы – либо проводящейся отдельно, либо,
вероятнее, в структуре планового осмотра больного. Темы такого рода
бесед могут быть сведены к разъяснению пациенту причин и механизмов
его болезненных ощущений и подтверждению его самоидентичности,
которая может деформироваться и искажаться в процессе болезни.
Разьяснение может устранить неясность и провоцируемую ею тревогу.
Полезно привлекать такие приёмы, как обращение к больному по его
личному имени (имени-отчеству), опора на его «догоспитальный»
опыт – иными словами, любые способы привлечения внимания
пациента к его собственной личности, сохраняющей свою идентичность
независимо от наличия болезни. Следует отметить, что обращение по
фамилии, а тем более обезличенное «больной» – не
просто невежливо, но может быть и вредным для больного, неявным
образом подрывая его самоидентичность.

По мнению Голубева М.Н. лечащему врачу небесполезно владеть и
некоторыми приёмами прямого психотерапевтического воздействия на
болезненные ощущения. В первую очередь, к таковым относятся методы
косвенного внушения с опорой на получаемую больным медикаментозную
терапию. Например, чрезвычайно полезно «подкрепить»
воздействие назначаемого лекарства произнесённой с уверенной
авторитетной интонацией фразой вида: «После приёма этого
лекарства вы, Иван Иванович, скоро почувствуете, что боль отступает».
Во многих случаях для облегчения боли весьма эффективен следующий
приём: больного просят прикрыть глаза и представить себе тот цвет,
который, по его мнению соответствует его болевому ощущению. Затем
больного просят усилием воли плавно, постепенно изменить
представленный цвет на какой-либо другой (обычно контрастный –
красный на зелёный и т.п.) Вместе с изменением воображаемого цвета
снижается и острота переживания боли. Трансформировать можно не
только цвет, но и другие воображаемые характеристики того или иного
ощущения. При диффузных неострых болях также полезно использовать
методы релаксации [2, 3].

Эмоциональная сторона ВКБ и её коррекция. Типичными
эмоциональными ответами на болезнь являются: депрессия
– стойкое снижение настроения, ведущее к понижению умственной и
двигательной активности, и тревога
– неясно опредмеченный или вовсе беспредметный страх,
направленный в будущее. Также нередко встречаются и специфические
страхи (фобии). Чаще же
всего эмоциональное состояние больного складывается из всех трёх
перечисленных вариантов в разных пропорциях. Приемы релаксации
(целенаправленного расслабления), оказывающие нормотимическое
(нормализующее настроение) и анксиолитическое (противотревожное)
воздействие могут быть рекомендованы лечащим врачом и не требуют от
него в применении специальной психотерапевтической подготовки.
Большинство приёмов релаксации основаны на т.н. кататимии скелетной
мускулатуры – т.е. взаимозависимости между эмоциональным
состоянием и состоянием мышц (в первую очередь, мышечным тонусом).
Типичными примерами релаксационных
техник являются: аутогенная тренировка по Шульцу и прогрессивная
мышечная релаксация по Джекобсону. Непосредственным результатом
применения этих методик является временное вхождение пациента в т.н.
состояние релаксации. Отложенный же результат, как и у любой
релаксационной техники – общая нормализация настроения [2, 3].

Интеллектуальная сторона ВКБ и ее коррекция. Интеллектуальная,
когнитивная сторона внутренней картины болезни имеет сложную
внутреннюю структуру, происходя из разнообразных источников:
рационализации больным своих болезненных ощущений на основе «наивной»
морфологии и физиологии, сведений о болезни, почерпнутых из
популярной литературы и устных сообщений знакомых, соседей по
больничной палате и т.п. (эти сообщения, в свою очередь, также могут
быть основаны как на литературных данных, так и на «наивной»
морфологии и физиологии), и, наконец, сообщений лечащего врача о
диагнозе и прогнозе заболевания (ятрогенная составляющая
рационально-информативной стороны ВКБ) [2, 3].

Психотерапевтическое воздействие на рационально-информативную сторону
внутренней картины болезни практически полностью исчерпывается
методом психотерапевтической беседы, включающей разъяснение диагноза
и прогноза заболевания и, в случае надобности, элементы внушения в
бодрствующем состоянии (например, в некоторых случаях достаточно
произнести прогноз уверенным, авторитетным тоном – и подробное,
«рациональное» его обоснование больному не потребуется).

Мотивационно-волевая сторона ВКБ и приемы её коррекции.
Волевая сторона ВКБ представляет собой сознательный, волевой
ответ личности на факт заболевания.

Психотерапевтическая работа лечащего врача с волевой стороной
внутренней картины болезни состоит в рациональном её прояснении
в рамках терапевтической беседы – в направленном
привлечении внимания больного к вопросам сознательно-волевого ответа
на заболевание и его значимости для успешности лечения, в разъяснении
различий между эмоциональным и волевым ответом на болезнь [2, 3].

Таким образом, психотерапевтическая составляющая органично вплетается
в деятельность лечащего врача, будучи представлена, в основном,
психотерапевтической беседой, встраивающейся в структуру обычного
общения между врачом и пациентом в рамках первичных и дальнейших
плановых осмотров больного. От врача требуется лишь осознанное и
структурированное применение метода психотерапевтической беседы для
диагностики и коррекции внутренней картины болезни у пациента –
и, в случае надобности, ряда частных психотерапевтических приёмов,
воздействующих на частные составляющие ВКБ.

Литература:

1. Бородин В.И., Пучков И.И. Факторы, обуславливающие отказы от
   психофармакотерапии больных с депрессивными расстройствами. Психиат.
   и психофармакотер. 2004; 6 (5).

2. Голубев М.В. Когнитивно-поведенческая психотерапия при ранней стадии
   хронических сосудистых заболеваний головного мозга: автореф. дис.
   … д-ра мед. н.: 14.00.13, 19.00.04 / Ин-т повышения квалификации
   Федер. мед.-биол. агентства России: М., 2009.

3. Голубев М.В. Основы психологического консультирования,
   психокоррекции и психотерапии: учеб.-метод. материалы / М.В.
   Голубев. – Моск. гос. соц. ун-т; Акад. соц. работы. –
   М., 2003. – 31 с.

4. Конечный Р., Боухал, М. Психология в медицине / Р. Конечный, М.
   Боухал.-Прага, Авиценум, 1983. – 405 с.

5. Лурия А.Р. Внутренняя картина болезней и ятрогенные заболевания. 4-е
   изд. М.: Медицина, – 112 с.

6. Николаева В.В. Влияние хронической болезни на психику. – М.:
   Изд. Моск. ун-та, 1987. – 168 с.

Основные термины (генерируются автоматически): внутренняя картина болезни, больной, лечащий врач, болезнь, психотерапевтическая беседа, картина болезни, ощущение, плановый осмотр больного, рационально-информативная сторона, специфическое воздействие.

Похожие статьи