Как составить клинический диагноз

Медико-социальная экспертиза и реабилитация. 2017; 20 (1) DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9537-2017-20-1-46-49 В помощь практическому работнику

© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2017 УДК 616.1/.9-07:614.25

Пузин С.Н.1, Шургая М.А.1, Меметов С.С.2, Шевченко С.Б.3, Смольников Е.В.3, Гончарова О.В.3

ПРИНЦИПЫ ФОРМИРОВАНИЯ ВРАЧЕБНОГО ЗАКЛЮЧЕНИЯ. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

1ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России, 1 23995, г. Москва, Россия;

2ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России, 344022, г. Ростов-на-Дону, Россия;

3ФГБОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, 1 19991, г. Москва, Россия

Эффективность врачебной деятельности определяет точный, достоверный диагноз. В связи с этим клинический диагноз не может быть только перечнем выявленных у больного нозологических единиц, осложнений, симптомов и должен наиболее полно отражать все патологические изменения. После прочтения диагноза должна быть четко ясна суть болезненного состояния. В статье освещаются основные принципы формирования диагноза, структура диагноза (основное заболевание, осложнения, сопутствующая, сочетанная и конкурирующая патология, фоновое заболевание), требования к его оформлению. Грамотно сформированный диагноз является основой клинико-эксперт-ного заключения, определения эффективной терапии и адекватных имеющейся патологии методов реабилитации. Полнота формирования структуры диагноза – условие достижения унифицированности, необходимой для правильного статистического учета заболеваемости и инвалидности граждан.

Ключевые слова: диагноз; структура; формирование диагноза.

Для цитирования: Пузин С.Н., Шургая М.А., Меметов С.С., Шевченко С.Б., Смольников Е.В., Гончарова О.В. Принципы формирования врачебного заключения. Клинический диагноз. Медико-социальная экспертиза и реабилитация. 2017; 20 (1): 46-49. DOI http://dx.doi.org/10.18821/1560-9537-2017-20-1-46-49

Для корреспонденции: Шургая Марина Арсеньевна, канд. мед. наук, доцент кафедры гериатрии и медико-социальной экспертизы ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России; 123995, г Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1. E-mail: daremar@mail.ru.

Puzin S.N.1, Shurgaya M.A.’, Memetov S.S.2, Shevchenko S.B.3, Smol’nikov E.V.3, Goncharova O.V.3

PRINCIPLES OF FORMATION OF MEDICAL CONCLUSION. CLINICAL DIAGNOSIS

1Russian Medical Academy of Continuous Professional Education, Moscow, 125993, Russian Federation;

2Rostov State Medical University, Rostov-On-Don, 344022, Russian Federation;

3I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Moscow, 119991, Russian Federation

The effectiveness of medical practice determines the precise, reliable diagnosis. In this regard, the clinical diagnosis cannot be identified only from the list ofpatient disease entities, complications, symptoms, and it should reflect all lesions most fully. After reading of the diagnosis the essence of the disease state should be clearly understood. The article covers basic principles of the diagnosis, the diagnosis of the structure (underlying disease, complications, accompanying, concomitant and competing pathology of the underlying diseases), requirements for its registration. Properly formed the basis of the diagnosis is the clinical and expert opinion, the definition of the effective therapy and adequate rehabilitation methods of the existing pathology. Completeness of the shaping of the structure of the diagnosis is the condition for achieving of the commonality needed for the proper keeping track of the statistical morbidity and disability rate of citizens.

Keywords: diagnosis; structure; diagnosis formation.

For citation: Puzin S.N., Shurgaya M.A., Memetov S.S., Shevchenko S.B., Smol’nikov E.V., Goncharova O.V. Principles of formation of medical conclusion. Clinical diagnosis.

Mediko-sotsyl’naya ekspertiza i reabilitatsiya (Medical and Social Expert Evaluation and Rehabilitation, Russian Journal). 2017; 20(1): 46-49. (In Russ.). DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9537-2017-20-1-46-49 For correspondence: Marina A. Shurgaya, MD, PhD, Associate Professor of the Department of Geriatrics and Medical and Social Expertise, Moscow, 123995, Russian Federation. E-mail: daremar@mail.ru. Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest. Acknowledgment. The study had no sponsorship.

Received 29 December 2016 Accepted 24 January 2017

Medical and Social Expert Evaluation and Rehabilitation. Russian journal. 2017; 20 (1) DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9537-2017-20-1-46-49

Practical worker assistance

Диагноз – это отношение врача к причинам заболевания, проявлениям болезни и дальнейшему ее течению.

С.П. Боткин

Диагноз (от греч. diagnosis – распознавание: dia -врозь, gnosis – знание) – заключение о состоянии пациента и закономерностях течения заболевания, сформулированное принятой медицинской терминологией. В завершенном виде в диагнозе определяется взаимосвязь между тремя составляющими [1, 2]:

Причина ^ Болезнь ^ Симптомы

В ходе диагностического процесса проводится анализ большого комплекса показателей функционирования органов и систем [3-5]. Общий план обследования больного можно разделить на три основных этапа [6]:

• этап обследования больного, в который входят расспрос (жалобы, анамнез заболевания и жизни) и физикальные методы исследования, дополненные в ряде случаев некоторыми простыми, но информативными инструментальными и лабораторными исследованиями;

• этап углубленного лабораторного и инструментального клинического исследования, включающего по мере необходимости специальные методы исследования;

• этап последовательных и повторных исследований в течение клинического наблюдения и лечения больного.

Поэтапное обследование больного, как правило, позволяет уточнять и формировать поэтапный диагноз (см. схему на рис.). На основании данных расспроса формируется первичная диагностическая гипотеза (рабочая гипотеза).

На основании собранного анамнеза и объективного обследования устанавливается предварительный диагноз, который должен быть подтвержден результатами проводимых исследований (эвристический подход). При положительных диагностических тестах

Этапы диагностического процесса

Первичная диагностическая гипотеза Формируется на основании расспроса

Предварительный диагноз Устанавливается на основании расспроса и объективных данных

Клинический развернутый диагноз Устанавливается на основании клинической картины и лабо-раторно-инструментальных данных (наиболее доступных)

Заключительный диагноз Определяется после полного обследования больного (обоснование диагноза специальными высоко-информативными диагностическими методами)

Рис. Этапы диагностического процесса.

диагноз принимают, при отсутствии таковых проводят обсуждение альтернативных версий, формируется новая диагностическая гипотеза. После уточнения предварительного диагноза формируется клинический диагноз. Согласно принятым правилам, клинический диагноз должен быть выставлен не позднее чем через три дня от момента поступления больного в стационар. В диагностически сложных случаях, когда требуется наблюдение в динамике за течением заболевания и углубление диагностических исследований, пользуются синдромологическим («рабочим») диагнозом, который в последующем сменяется нозологическим диагнозом.

При верификации заключительного диагноза в соответствии с принятыми классификационными подходами четко формулируются нозология, ее характер и тяжесть течения, степень выраженности нарушения функции пораженного органа (или органов), осложнения, сопутствующие заболевания. На этапе установления заключительного диагноза могут определяться несколько болезней, которые находятся в различных сочетаниях и комбинациях между собой. Формулирование заключительного диагноза в этих диагностических ситуациях предусматривает определение основного, конкурирующего, сочетанного, фоновых, сопутствующих заболеваний, а также их осложнений.

Полный заключительный нозологический диагноз включает максимальную и достаточную информацию, характеризующую заболевание пациента. По возможности в диагнозе отражается информация об этиологии, патогенезе, а также морфологической сущности заболевания и его прогнозе [1, 2, 6].

Диагностический и лечебный процессы представляют собой диалектическое единство. В связи с этим клинический диагноз не может быть только перечнем выявленных у больного нозологических единиц, осложнений, симптомов, он должен наиболее полно отражать все патологические изменения и соответствовать следующим принципам:

— нозологическому: клинический диагноз любого заболевания должен быть сформулирован в рамках единой статистической классификации, чтобы облегчить статистическое изучение патологических явлений и состояний. В настоящее время такой классификацией является Международная классификация болезней X пересмотра;

— интранозологическому: уточнение формы, типа, стадии, активности, тяжести, степени нарушения функции;

— патогенетическому: отражение последовательности развития патологических процессов и заболеваний, тесноты их взаимосвязи, особенностей их проявлений и последствий;

— динамическому: отражение изменений в течении заболевания и его лечении;

— структурному: оформление диагноза с учетом патогенеза заболевания, отражения последовательности, подчиненности процессов, особенностей их взаимодействия.

Требования, предъявляемые к оформлению диагноза:

• диагноз должен быть правильным и точно отражающим суть заболевания (достоверным);

Медико-социальная экспертиза и реабилитация. 2017; 20 (1) DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9537-2017-20-1-46-49

В помощь практическому работнику

• своевременным (ранним), обеспечивающим адекватность лечения и эффективность предупреждения осложнений;

• полным (завершенным), включающим основную, ведущую патологию, ее осложнения, а также сопутствующие заболевания, которые оказывают негативное влияние на течение основного заболевания. Не рекомендуется использовать в диагнозе аббревиатуры и сокращения. При написании диагноза рекомендуется использовать арабские цифры для обозначения степени патологического процесса, а римские – стадии заболевания. Однако какой-либо строгой регламентации в этом отношении нет.

Структура диагноза

Клинический диагноз, выставляемый больному, четко сформулирован и включает следующие разделы, излагаемые в строгой последовательности:

– основное заболевание (простое или комбинированное);

– осложнения основного заболевания;

– сопутствующие заболевания.

При оформлении диагноза прежде всего необходимо определить и выделить основное, ведущее заболевание [1, 2, 6]. Основным является диагноз болезни:

1) которая является более тяжелой и опасной в отношении сохранения жизни, трудоспособности и прогноза;

2) заставила больного обратиться к врачу за медицинской помощью (амбулаторной или стационарной) и по поводу которой в течение данного эпизода медицинской помощи главным образом проводятся лечебные и диагностические процедуры, а в случае неблагоприятного исхода является причиной смерти;

3) лечение которой является главной, определяющей задачей врача.

При формулировке основного диагноза нужно указать нозологическую единицу болезни и ее этиологию, патогенез, морфологический субстрат болезни, характер и степень функциональных расстройств, стадию заболевания, фазу патологического процесса (обострение или ремиссия) в случае хронического заболевания.

При определении нозологической принадлежности следует иметь в виду, что каждая болезнь несет в себе как причину, так и возможные следствия (осложнения), которые реализуются только в определенных условиях.

Необходимо также выделить осложнения основного заболевания, если они есть.

Осложнение патогенетически тесно связано с основным заболеванием и является следствием патофизиологических изменений, происходящих в организме в результате действия основного патологического фактора. Осложнение свидетельствует о неблагоприятном течении болезни и может явиться причиной смерти. Осложнение, явившееся непосредственной причиной смерти, в диагнозе указывается последним.

К сопутствующему диагнозу относят заболевания, обнаруживаемые у больного параллельно с основным, но с ним патогенетически не связанные.

Сопутствующие заболевания по остроте и тяжести состояния имеют второстепенное значение и не играют решающей роли в генезе смерти. Они обычно возникают задолго до основного и часто расцениваются как фоновые заболевания. Необходимо иметь в виду, что сопутствующие заболевания могут оказывать негативное влияние на течение основного заболевания, часто отягощая его, следовательно, это обстоятельство необходимо учитывать для своевременного определения полного диагноза (пример 1).

Пример 1.

Развернутый (полный) клинический диагноз

Основной диагноз: ИБС: острый Q-образующий инфаркт миокарда задней стенки левого желудочка от 23.06.2015 г.

Осложнения: острая левожелудочковая недостаточность от 23.06.2015 г., класс II по ЮШр.

Сопутствующий диагноз: круглогодичный аллергический ринит легкой степени тяжести, в стадии обострения.

В некоторых случаях, чаще всего у лиц пожилого и старческого возраста, у которых имеется несколько болезней, находящихся между собой в различных сочетаниях, на место основного диагноза выставляются заболевания, которые комбинируются с другими и в одинаковой степени считаются опасными в отношении исхода и прогноза заболевания (пример 2).

Пример 2.

Вариант конкурирующих болезней, каждая из которых может привести больного к смерти

Основное заболевание: ИБС: острый трансмураль-ный инфаркт миокарда передней и боковой стенок левого желудочка от 13.02.2016 г.

Конкурирующее заболевание: рак поджелудочной железы 4Ь стадии, Т4, N2, М1.

Вариант сочетанных заболеваний, которые в отличие от конкурирующих заболеваний не являются смертельными, однако, развиваясь одновременно, могут приводить через развитие общих осложнений к смертельному исходу (пример 3).

Пример 3.

Вариант сочетанных заболеваний

Основное заболевание: острый абсцесс нижней доли правого легкого.

Сочетанное заболевание: сахарный диабет 2-го типа, в стадии декомпенсации (целевой НЬА1с 15%).

Осложнения: сепсис, септикопиемия: апостема-тозный нефрит, множественные абсцессы миокарда.

В данной диагностической ситуации сахарный диабет можно рассматривать и как фоновое заболевание, способствующее развитию основной болезни.

К фоновым заболеваниям относят нозологические единицы, способствующие развитию основной болезни, неблагоприятно влияющие на ее течение и повышающие риск присоединения смертельных осложнений (примеры 4 и 5). В качестве фоновых заболеваний часто выступают артериальная гипертония, вторичная гипертония и вызвавшие ее заболевания, атеросклероз при цереброваскулярных поражениях и инфаркте миокарда, сахарный диабет, цирроз пече-

Medical and Social Expert Evaluation and Rehabilitation. Russian journal. 2017; 20 (1) DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9537-2017-20-1-46-49

Practical worker assistance

ни, хронический алкоголизм при туберкулезе и нагнои-тельных процессах, общее ожирение при атеросклерозе и желчнокаменной болезни, хронические воспалительные процессы и доброкачественные опухоли.

Пример 4.

Клинический диагноз с выделением фонового заболевания

Основное заболевание: рак печени Т N М ПШ стадия.

Фоновое заболевание: цирроз печени вирусный (ИСУ), класс В.

Сопутствующие заболевания: хронический пиелонефрит, обострение.

Пример 5.

Клинический диагноз с выделением фонового заболевания

Основное заболевание: кавернозный туберкулез правого легкого.

Осложнения: дыхательная недостаточность II ст. Фоновое заболевание: хронический алкоголизм. Сопутствующее заболевание: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки в стадии ремиссии.

После прочтения диагноза должна быть четко ясна суть болезненного состояния. Медицинский диагноз имеет важное значение не только в процессе оказания медицинской помощи и лечения, но и при направлении больного на медико-социальную экспертизу (МСЭ).

Диагноз должен соответствовать следующим требованиям:

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

• быть правильным и точно отражающим суть заболевания (достоверным);

• своевременным (ранним), обеспечивающим адекватность лечения и эффективность предупреждения осложнений;

• полным (завершенным), включающим основную, ведущую патологию, ее осложнения, а также сопутствующие заболевания, которые оказывают негативное влияние на течение основной патологии. Не рекомендуется использовать в диагнозе аббревиатуры и сокращения. Рекомендуется при написании диагноза использовать арабские цифры для обозначения степени патологического процесса, а римские – стадии заболевания [7-9]. Однако какой-либо строгой регламентации в этом отношении нет (пример 6).

Пример 6.

Клинические диагнозы с цифровыми обозначениями степени нарушения функции и выраженности стадии патологического процесса

• ИБС. Стенокардия напряжения III ФК. Постинфарктный (крупноочаговый) и атеросклеротиче-ский кардиосклероз. ГБ III стадии, степень АГ 3, достигнутая степень АГ 1. Риск 4 (очень высокий).

• Гипертоническая болезнь II стадии. Степень АГ 3. Дислипидемия. Гипертрофия левого желудочка. Риск 4 (очень высокий). Ожирение II ст. (абдоминальный тип). Нарушение толерантности к глюкозе.

• Феохромоцитома правого надпочечника. АГ 3-й степени. ГЛЖ. Риск 4 (очень высокий). Грамотно сформулированный диагноз позволяет

формировать клинико-экспертное заключение для проведения эффективной терапии и адекватных имеющейся патологии методов реабилитации. Полнота формирования структуры диагноза является также условием достижения унифицированности, необходимой для правильного статистического учета заболеваемости и инвалидности граждан.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

ЛИТЕРАТУРА

1. Диагноз при сердечно-сосудистых заболеваниях. Формулировка, классификация: Практическое руководство / Под ред. И.Н. Денисова, С.Г. Гороховой. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2006.

2. Меньков Н.В., Костина В.В., Макарова Е.В. Обследование больного в терапевтической клинике: Учебное пособие. 3-е изд. Н. Новгород; 2006.

3. Ачкасов Е.Е., Пузин С.Н., Богова О.Т., Лисицкий Д.А., Талам-бум Е.А., Руненко С.Д. и др. Редкое клиническое наблюдение длительного занятия спортом с постоянным электрокардиостимулятором. Спортивная медицина: наука и практика. 2013; (1): 23-6.

4. Безуглов Э.Н., Каннер Д.Ю. Синдром паховой боли у спортсменов: этиология, диагностика, лечение. Спортивная медицина: наука и практика. 2015; (4): 83-8.

5. Ахмерова К.Ш., Ачкасов Е.Е., Выходец И.Т., Курашвили В.А., Машковский Е.В. Медицинский контроль за здоровьем юных атлетов в США. Спортивная медицина: наука и практика. 2014; (4): 116-23.

6. Богатырев В.Г. Основы медицинской диагностики внутренних болезней / Под общ. ред. А.В. Ткачева. Ростов н/Д: Феникс; 2005.

7. Джерелей Б.Н., Джерелей О.Б., Мухин И.В. Как поставить диагноз. М.: АСТ; Донецк: Сталкер; 2006.

8. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur. Heart J. 2013; 34: 2159-219. doi: 10.1093/ eurheartj/eht151

9. Диагностика и лечение хронической ишемической болезни сердца: Клинические рекомендации. М.; 2013.

REFERENCES

1. The Diagnosis of Cardiovascular Diseases. The Wording of the Classification: A Practical Guide / Eds I.N. Denisov, S.G/ Gorokho-va. Moscow: GEOTAR-Media; 2006. (in Russian)

2. Men’kov N.V., Kostin V.V, Makarov E.V. Examination of the Patient in a Therapeutic Clinic: Textbook. 3rd Ed. Nizhniy Novgorod; 2006. (in Russian)

3. Аchкаsоv E.E., Puzin S.N., Bоgоvа O.T., Lisitsray D.A., Talambum E.A., Runenko S.D. et al. Rare clinical case prolonged exercise with permanent pacemaker. Sportivnaya meditsina: nauka i praktika. 2013; (1): 23-6. (in Russian)

4. Bezuglov E.N., Kanner D.Yu. The syndrome of groin pain in athletes: aetiology, diagnosis, treatment. Sportivnaya meditsina: nauka ipraktika. 2015; (4): 83-8. (in Russian)

5. Akhmerova K.S., Achkasov E.E., Vykhodets I.T., Kurashvili W.A., Mashkovskiy E.V. Medical monitoring of young athletes in the United States. Sportivnaya meditsina: nauka i praktika. 2014; (4): 116-23. (in Russian)

6. Bogatyrev V.G. Essentials of Medical Diagnosis of Internal Diseases. Rostov-on-Don: Feniks; 2005. (in Russian)

7. Dzhereley B.N., Dzhereley О.В., Mukhin I.V. How to Diagnose. Moscow: AST; Donetsk: Stalker; 2006. (in Russian)

8. The 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur. Heart J. 2013; 34: 2159-219. doi: 10.1093/eur-heartj/eht151

9. Diagnosis and Treatment of Chronic Heart Ischemic Disease: Clinical Guidelines. Moscow; 2013. (in Russian)

Поступила 29.12.16 Принята к печати 21.01.17

©

В порядке реализации этой рекомендации ВОЗ были разработаны местные (национальные) правила анализа заболеваемости и смертности по множественным причинам. В 1971 г. Г.Г. Автандиловым с целью учета и анализа заболеваемости и смертности по множественным причинам было предложено понятие «комбинированное основное заболевание» на основе выделения моно-, би- и мультикаузального типов диагнозов. Комбинированное основное заболевание, представленное или двумя конкурирующими, или сочетанными, или основным и фоновым заболеваниями, нашло широкое применение. Были разработаны правила выделения нозологической единицы, выставляемой на первое место в комбинированном основном заболевании, как основной единицы учета при статистическом анализе заболеваемости и первоначальной причины смерти при летальном исходе.

Однако, как справедливо указывается в рекомендациях Минздрава России, подмена рубрики «Основное заболевание» понятием «комбинированное основное заболевание» при коморбидности в настоящее время нарушает требования действующего федерального законодательства и МКБ-10, а при летальных исходах излишне усложняет выбор так называемой первоначальной причины смерти – основы статистики причин смерти населения.

В основу совершенствования правил формулировки диагноза и, при летальных исходах, оформления медицинского свидетельства о смерти должны быть положены современные дефиниции и требования действующего законодательства РФ (Федеральный закон № 323-ФЗ) и экспертов ВОЗ, отраженные в МКБ-10.

Диагноз

Диагноз (греч. διάγνωσις – распознавание) – медицинское заключение о состоянии здоровья, об имеющемся заболевании (травме, состоянии), выраженное в терминах, предусмотренных принятыми классификациями и номенклатурой болезней, обозначающих название болезней (состояний), их форм, вариантов течения и основанное на всестороннем систематическом изучении пациента. Содержанием диагноза также могут быть особые физиологические состояния организма (беременность, климакс, состояние после разрешения патологического процесса и др.), заключение об эпидемическом очаге.

Заболевание

Заболевание определяется как нарушение деятельности организма, работоспособности, способности адаптироваться к изменяющимся условиям внешней и внутренней среды, возникающее в связи с воздействием патогенных факторов при одновременном изменении защитно-компенсаторных и защитно-приспособительных реакций и механизмов организма.

Состояние определяется как изменения организма, возникающие в связи с воздействием патогенных и (или) физиологических факторов и требующие оказания медицинской помощи. Ведущий принцип формулирования диагноза в медицине – нозологический.

Приведем некоторые термины и определения в соответствии с отраслевым стандартом ОСТ ТО № 91500.01.0005-2001 [10]:

1) нозологическая форма (единица) определяется как совокупность клинических, лабораторных и инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать заболевание (отравление, травму, физиологическое состояние) и отнести его к группе состояний с общей этиологией и патогенезом, клиническими проявлениями, общими подходами к лечению и коррекции состояния;

2) синдром – это состояние, развивающееся вследствие заболевания и определяющееся совокупностью клинических, лабораторных, инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать его и отнести к группе состояний с различной этиологией, но общим патогенезом, клиническими проявлениями, общими подходами к лечению, зависящих вместе с тем и от заболеваний, лежащих в основе синдрома.

Диагноз является интегральным выражением представления врача-специалиста о состоянии здоровья пациента и об имеющемся заболевании (травме, состоянии) на основании данных, полученных в результате диагностики, представляющей собой комплекс медицинских вмешательств, направленных на распознавание состояний или установление факта наличия либо отсутствия заболеваний, осуществляемых посредством сбора и анализа жалоб пациента, данных его анамнеза и осмотра, проведения лабораторных, инструментальных, патологоанатомических и иных исследований в целях определения диагноза, выбора мероприятий по лечению пациента и (или) контроля осуществления этих мероприятий.

Исходя из вышеизложенных положений федерального законодательства диагноз наделен разнообразными функциями:

1) медицинской: диагноз является обоснованием к выбору методов лечения и профилактических мероприятий, а также служит для оценки прогноза развития заболевания;

2) социальной: диагноз является обоснованием для медицинской экспертизы (экспертиза временной нетрудоспособности, медикосоциальная экспертиза, военно-врачебная экспертиза, судебно-медицинская и судебно-психиатрическая экспертиза, экспертиза профессиональной пригодности и экспертиза связи заболевания с профессией, а также экспертиза качества оказания медицинской помощи);

3) экономической: диагноз является основой для нормативного регулирования здравоохранения в рамках порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения).

4) статистической: диагноз является источником государственной статистики заболеваемости и причин смерти населения. Принимая во внимание законодательно установленный приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи, ни одна функция диагноза не может быть реализована за счет создания условий, которые могут обеспечить снижение качества оказания медицинской помощи. И потому диагноз всегда должен представлять собой полноценное, насколько это возможно в конкретных условиях, медицинское заключение о состоянии здоровья и об имеющемся заболевании (состоянии). 

Медицинская и социальная функции диагноза приоритетны по отношению к экономической и статистической. В связи с этим подчеркиваем, что недопустимо любое выхолащивание или упрощение диагноза, мотивируемое необходимостью подогнать его под стандартизованные формулировки, схемы или правила.

В российском здравоохранении традиционно принята общая структура диагноза, строго отвечающая требованиям ВОЗ и включающая следующие составные части, или рубрики:

1. основное заболевание – заболевание, которое само по себе или в связи с осложнениями вызывает первоочередную необходимость оказания медицинской помощи в связи с наибольшей угрозой работоспособности, жизни и здоровью, либо приводит к инвалидности, либо становится причиной смерти;

2. сопутствующее заболевание – заболевание, которое не имеет причинно-следственной связи с основным заболеванием, уступает ему в степени необходимости оказания медицинской помощи, влияния на работоспособность, опасности для жизни и здоровья и не является причиной смерти. 

Следует обратить внимание на то, что понятия «основное заболевание» и «сопутствующее заболевание» определены законодательно и не подлежат модификациям при дальнейшем обсуждении этих терминов. Из законодательно установленного определения основного заболевания следует обяза- тельность наличия в структуре диагноза рубрики «Осложнения основного заболевания», которые определяют первоочередную необходимость оказания медицинской помощи в связи с наибольшей угрозой работоспособности, жизни и здоровью, либо приводят к инвалидности, либо становятся причиной смерти.

Исходя из этого положения общая структура диагноза должна быть представлена следующими рубриками:

1. Основное заболевание.

2. Осложнения основного заболевания.

3. Сопутствующие заболевания.

Такая рубрификация диагноза впервые была утверждена приказом Минздрава СССР от 03.01.1952 № 4 и без изменений сохранилась до наших дней в бланках медицинских карт.

Но даже при этой простейшей конструкции диагноза могут возникнуть трудности при выборе основного и сопутствующих заболеваний (состояний), поэтому эксперты ВОЗ приняли ряд правил выбора заболеваний (состояний), которые используются при анализе заболеваемости и смертности.

Так, за состояние (заболевание), которое следует использовать для анализа заболеваемости по единичной причине, рекомендовано принимать такое, по поводу которого проводилось лечение или обследование во время соответствующего эпизода обращения за медицинской помощью. При этом как основное определяется состояние (заболевание, травма), диагностированное в конце эпизода оказания медицинской помощи, по поводу которого главным образом проводились обследование и лечение пациента. При наличии более одного такого состояния (заболевания) в качестве основного выбирают то, на долю которого пришлась наибольшая часть использованных ресурсов.

Для анализа причин смерти эксперты ВОЗ ввели понятие «первоначальная причина смерти», которое определяется как болезнь (травма), вызвавшая цепь болезненных процессов, непосредственно приведших к смерти, или обстоятельства несчастного случая либо акта насилия, которые вызвали смертельную травму.

Смертельное осложнение, определяющее развитие терминального состояния и механизма смерти (но не элемент самого механизма смерти), определяется как непосредственная причина смерти.

Таким образом, понятие первоначальной причины смерти аналогично понятию основного заболевания, а понятие непосредственной причины смерти – смертельному осложнению основного заболевания. Сопутствующие заболевания, поскольку они не способствуют смерти и не имеют причинно- следственной связи с основным заболеванием, не могут быть ассоциированы с причиной смерти, в статистике причин смерти не используются и потому в медицинское свидетельство о смерти не выносятся.

В МКБ-10 коморбидные заболевания (состояния) определяются как прочие важные заболевания (состояния), способствовавшие смерти. В конструкции диагноза такие коморбидные заболевания (состояния) целесообразно указывать как конкурирующие, сочетанные и/или фоновые заболевания (состояния) в дополнительной рубрике после рубрики «Основное заболевание». Они должны иметь общие осложнения с основным заболеванием, так как они совместно вызывают цепь болезненных процессов, непосредственно приведших к смерти.

Исходя из этих положений структура диагноза при коморбидности должна быть представлена следующими рубриками:

1. Основное заболевание.

2. Конкурирующие, сочетанные, фоновые заболевания (коморбидные заболевания, при наличии).

3. Осложнения основного (и коморбидных, при наличии) заболеваний.

4. Сопутствующие заболевания.

Конкурирующее заболевание

Определяется как нозологическая единица (заболевание или травма), которой одновременно с основным заболеванием страдал умерший, и каждая из них по отдельности, несомненно, могла привести к смерти.

Сочетанное заболевание 

Определяется как нозологическая единица (заболевание или травма), которой одновременно с основным заболеванием страдал умерший, и которые, находясь в различных патогенетических взаимоотношениях и отягощая друг друга, привели к смерти, причем каждое из них по отдельности не вызвало бы летального исхода.

Фоновое заболевание

Определяется как нозологическая единица (заболевание или травма), которая стала одной из причин развития другого самостоятельного заболевания (состояния), отягощающего его течение и способствующего возникновению общих смертельных осложнений, приведших к летальному исходу.

В соответствии с правилами ВОЗ, в качестве первоначальной причины смерти должно учитываться только одно из этих состояний, выбранное в соответствии с таблицами рангов, рекомендованными ВОЗ. В диагнозе это заболевание (состояние) указывается в рубрике «Основное заболевание» и вписывается в часть I медицинского свидетельства о смерти. Все прочие заболевания (состояния), связанные с причиной смерти (конкурирующие, сочетанные и фоновые), в соответствии с рекомендациями о необходимости анализа по множественным причинам, должны быть отражены в части II медицинского свидетельства о смерти как прочие важные состояния, способствовавшие смерти.

Таким образом, структура диагноза должна включать следующие рубрики: основное заболевание, осложнения основного заболевания и сопутствующие заболевания. В рубрике «Основное заболевание» указывается только то заболевание (состояние), которое стало поводом для проведения лечебно-диагностических мероприятий во время последнего эпизода оказания медицинской помощи, а при летальном исходе само по себе или через свои осложнения могло привести к смерти. Это заболевание (состояние) указывается и кодируется в части I медицинского свидетельства о смерти в ка- честве первоначальной причины смерти.

В соответствующих пунктах части I свидетельства о смерти записываются непосредственная причина смерти (смертельное осложнение) и так называемые промежуточные состояния, которые выбираются из раздела «Осложнения основного заболевания», но не кодируются. При коморбидности прочие важные заболевания (состояния), ставшие поводом для оказания медицинской помощи, а при летальном исходе способствовавшие смерти, определенные как конкурирующие, сочетанные и/или фоновые заболевания, указываются в диагнозе в дополнительной рубрике после рубрики «Основное заболевание» и вносятся, соответственно, в часть II медицинского свидетельства о смерти с соответствующими кодами по МКБ-10.

Сопутствующие заболевания (состояния) в медицинское свидетельство о смерти не выносятся и не кодируются как не имевшие причинно-следственной связи с основным заболеванием, а при летальном исходе не повлиявшие на наступление летального исхода.

---

Диагностические ошибки – самый частый вид врачебных ошибок. В большинстве случаев их возникновение зависит не от дефицита знаний, а от неумения ими пользоваться. Беспорядочный диагностический поиск даже с использованием самых современных специальных методов малопродуктивен. В практике хирурга очень важна правильная методика обследования больного. Весь диагностический процесс условно можно разделить на несколько этапов:

• оценка симптомов;
• постановка предварительного диагноза;
• дифференциальная диагностика;
• постановка клинического диагноза.

Этап I. Оценка симптомов

Выявляемые при обследовании пациента симптомы имеют различную диагностическую ценность. Поэтому, оценивая результаты опроса и данные физикального обследования, врач, прежде всего, должен выбрать из множества признаков болезни наиболее объективные и специфичные. Такие жалобы как ухудшение самочувствия, недомогание, снижение трудоспособности встречаются при большинстве заболеваний, встречаются даже при простом переутомлении и не помогают в постановке диагноза. Напротив, потеря веса, рвота цвета «кофейной гущи», схваткообразная боль в животе, усиленная перистальтика, «шум плеска», симптомы раздражения брюшины, «перемежающая хромота» – более специфичные симптомы, они свойственны ограниченному числу болезней, что облегчает диагностику.

Выделение одного главного симптома может подтолкнуть врача к принятию скоропалительных решений. Чтобы избежать этой ловушки, врач должен рассмотреть, как можно больше симптомов перед тем, как начать составлять их патогенетические комбинации. Большинство врачей – сознательно или нет – пытаются свести имеющиеся данные под один из клинических синдромов. Синдром – это группа симптомов, объединенных анатомически, физиологически или биохимически. Он охватывает признаки поражения органа или системы органов. Клинический синдром не указывает на точную причину заболевания, но позволяет значительно сузить круг предполагаемой патологии. Например, слабость, головокружение, бледность кожных покровов, тахикардия и снижение АД характерны для синдрома острой кровопотери и обусловлены общим патофизиологическим механизмом – снижением ОЦК и кислородной емкости крови.

Представив себе механизм развития болезни, можно перейти к следующему этапу поиска – по органам, с которыми связаны симптомы и синдромы. Диагностический поиск также облегчается определением локализации патологического процесса по местным специфическим симптомам. Это позволяет определить пораженный орган или систему, что значительно ограничивает число рассматриваемых вариантов заболеваний. Например, рвота «цвета кофейной гущи» или черный кал прямо указывают на кровотечение из верхних отделов ЖКТ.

При невозможности выделения клинического синдрома следует сгруппировать признаки в определенный симптомокомплекс, характерный для поражения определенного органа или системы. Для определения синдрома или выделения диагностического симптомокомплекса не нужно анализировать все имеющиеся у пациента симптомы, а бывает достаточно минимального их числа, необходимого для обоснования диагностической гипотезы.

Иногда характерных проявлений заболевания обнаружить вообще не удается. Тогда, в силу обстоятельств, для постановки предварительного диагноза и проведения дифференциальной диагностики приходится брать за основу неспецифические симптомы. В таких случаях полезно взвесить, какие из них могут служить основой для постановки предварительного диагноза и дифференциальной диагностики. Если главная жалоба – слабость, полезно сфокусировать внимание на сопутствующей бледности кожного покрова и потемнении кала. Если главная жалоба – тошнота, то для суждения о характере болезни следует взять сопутствующее вздутие живота и задержку стула. При этом уместно напомнить известный постулат: «выявленные симптомы нужно не складывать, а взвешивать».

Последовательность процесса диагностики в классическом варианте можно рассмотреть на следующем клиническом примере.

К Вам обратилась пациентка, 52 лет, по поводу приступов боли «в правом боку», беспокоящих ее в течение последних двух месяцев. Обычно приступ возникает после погрешностей в диете, особенно после приема жирной пищи, и сопровождается тошнотой и вздутием живота. Вне обострения сохраняется тяжесть в правом подреберье и чувство горечи во рту. В последнее время ухудшилось самочувствие и снизилась работоспособность. Результаты физикального исследования в пределах нормы.

У данной пациентки основная жалоба – боль в эпигастральной области и правом подреберье. Она обратилась за помощью потому, что боли повторяются и стали более интенсивными. Таким образом, выделение приступов боли в качестве ведущего симптома позволяет врачу сконцентрироваться на важном проявлении болезни, более всего тревожащем больную и заставившем ее обратиться за медицинской помощью.

У данной больной имеется вполне определенная клиническая картина. В подобных случаях врачи действуют на редкость похоже (ход рассуждений врача и его дальнейшие диагностические усилия будут представлены ниже).

Этап II. Постановка предварительного диагноза

Предварительное суждение о характере заболевания – следующий этап диагностического процесса. Подозрение на ту или иную болезнь возникает естественным образом при сопоставлении ее хрестоматийных описаний с имеющимися симптомами. В процессе такого сравнительного анализа у врача возникают догадки, зависящие от степени соответствия симптомов тому описанию болезни, которое он помнит. Часто подобное сопоставление позволяет быстро сформулировать предварительный диагноз.

Обычно врачи, руководствуясь скорее интуицией, чем логикой, мгновенно сопоставляют выявленные жалобы и симптомы с клиническими проявлениями определенных заболеваний, запечатленными в их памяти, и предполагают наличие той или иной болезни. Уже в ходе сбора данных, переключая внимание с одного симптома на другой или выделяя клинический синдром, врач не просто собирает информацию – он уже формулирует свои первые предположения об имеющейся патологии. Процесс постановки предварительного диагноза дает возможность превратить вопрос «что могло вызвать эти жалобы?» в другой вопрос, на который ответить легче: «нет ли здесь болезни N?». Такая стратегия значительно рациональнее, чем попытки поставить диагноз путем обобщения всех мыслимых сведений.

В случае с нашей пациенткой локализация боли и связь ее с приемом жирной пищи заставят большинство врачей сразу заподозрить желчнокаменную болезнь (ЖКБ). При этом заболевании боль обычно локализована в правом подреберье и возникает после приема жирной пищи. Таким образом, симптоматика у нашей больной вполне соответствует хрестоматийной картине ЖКБ. Теперь перед врачом встает другой вопрос: действительно ли у больной это заболевание?

Диагноз, установленный на основании анамнеза и физикального исследования, редко бывает бесспорным. Поэтому лучше говорить о вероятности того или иного предварительного диагноза. Как правило, врачи при этом используют выражения типа «скорее всего» или «может быть». Диагностическая гипотеза, как бы полно она ни объясняла развитие жалоб больного, остается предположительным построением, пока не выявлены диагностические, обычно лабораторно-инструментальные признаки болезни.

Этап III. Дифференциальная диагностика

В ходе дифференциальной диагностики перед нами встает иная, чем при постановке предварительного диагноза, задача. Формулируя предварительный диагноз, мы стремились определить одну возможную болезнь. Проводя дифференциальную диагностику, напротив, необходимо рассмотреть все сколько-нибудь вероятные в данной ситуации болезни и выбрать из них наиболее схожие для активной проверки. Сформулировав предварительный диагноз, врач нередко сознает, что перед ним – целый набор альтернативных версий. При использовании компьютерных систем диагностики можно поразиться огромному количеству вариантов, которые возникают на экране дисплея. Число диагностических версий возрастает еще более, если просмотреть список болезней, ответственных за тот или иной симптом. Нужна недюжинная рассудительность, чтобы из обширного списка возможных болезней выбрать те состояния, которые могут относиться к конкретному случаю.

Столкнувшись с длинным списком возможных диагнозов, мы должны, прежде всего, ограничить их число наиболее вероятными. Врачи, как и большинство других людей, обычно способны активно рассматривать не более пяти версий одновременно. Если клиническая картина соответствует определенному синдрому, дифференциальная диагностика значительно упрощается, поскольку остается рассмотреть лишь несколько заболеваний, включающих данный синдром. В тех случаях, когда определить синдром или пораженный орган не удается, диагностика усложняется из-за большого числа возможных заболеваний. Ограничение числа наиболее вероятных версий помогает врачу решить, какие дополнительные тесты выбрать для подтверждения или исключения подозреваемой патологии. Такой алгоритм действий хирурга позволяет с наименьшей потерей времени и наибольшей безопасностью для пациента поставить точный диагноз и приступить к лечению больного.

Альтернативные версии проверяют одну за другой, сравнивая каждую с предварительным диагнозом и, отбрасывая менее вероятную из каждой пары болезней, пока не будет выбрана та, которая в наибольшей степени соответствует собранным данным. Из конкурирующих гипотез наиболее вероятной считается та, которая наиболее полно позволяет объяснить наличие комплекса проявлений заболевания. С другой стороны, у врача могут возникнуть две гипотезы, симптоматология каждой из которых может объяснить присутствие всего набора выявленных симптомов у больного, но при этом в отношении одной из них врачу известен достаточно обширный перечень почти обязательных специфических симптомов, не обнаруженных у данного пациента. В такой ситуации целесообразно считать менее вероятной именно эту диагностическую гипотезу.

Исследуя альтернативные версии одну за другой, врач опирается на так называемый прием проверки гипотез. Этот эвристический прием основан на том, что результаты проверки служат для подтверждения диагноза, если они положительные, или для его исключения, если они отрицательные. В идеальном случае положительные результаты позволяют окончательно установить болезнь, а отрицательные – безоговорочно исключить ее.

Выбор заболеваний, подлежащих дифференциальной диагностике, должен учитывать следующие основные моменты:

• схожесть клинических проявлений;
• эпидемиологию болезни;
• «остроту» заболевания;
• опасность болезни для жизни больного;
• тяжесть общего состояния пациента и его возраст.

Включая ту или иную болезнь в список, требующих проведения дифференциальной диагностики, важно учитывать частоту ее наблюдения среди данной популяции людей. В первую очередь следует принимать во внимание наиболее распространенные заболевания. Старое медицинское правило гласит: «Частые болезни бывают часто, редкие – редко». Это верно даже в тех случаях, когда широко распространенные болезни проявляются не совсем обычными симптомами. Методическая ошибка, известная как игнорирование фонового уровня, заключается в том, что врачи склонны полагаться в первую очередь на совпадение симптомов с известной им клинической картиной, не учитывая эпидемиологические данные. ЖКБ и острый аппендицит, например, распространены так широко, что подозрение на них должно возникнуть даже при атипичной боли в животе. Об инфаркте миокарда не следует забывать в любом случае возникновения боли «от носа до пупка».

Исходную вероятность болезни, легче всего учесть, если сразу же задать себе вопрос, подходящий ли у больного образ жизни или тип личности? Недостаточно знать, что острый панкреатит относится к распространенным болезням; важно учитывать, что он особенно часто бывает у лиц злоупотребляющих спиртными напитками. Имея дело с такими пациентами, надо всегда проявлять настороженность в отношении этого заболевания, даже если симптомы не вполне им соответствуют. Определенную помощь в установлении круга заболеваний, требующих проведения дифференциальной диагностики, может оказать возраст пациента. У пожилых больных гораздо выше вероятность сосудистых и онкологических заболеваний, в то время как острый аппендицит чаще встречается у молодых и лиц среднего возраста.

Исключение маловероятных, но серьезных болезней из первоначального рассмотрения, скорее всего, необходимо, но одновременно и опасно. Врачу не следует о них забывать. К этим версиям приходится возвращаться, когда при рассмотрении распространенных заболеваний уверенности в диагнозе нет. В подобной ситуации нужно задуматься о возможности редкой болезни.

Решая, в отношении, каких болезней проводить дифференциальную диагностику, врач должен учитывать также «остроту» болезни и тяжесть состояния больного. Кроме того, обдумывая план обследования больного, надо задавать себе вопрос, какая из подозреваемых болезней представляет наибольшую угрозу жизни пациента.

В нашем клиническом примере весьма вероятна ЖКБ. Широкая распространенность этой болезни плюс классическая клиническая картина говорят в пользу этой версии. Между тем, несмотря на очевидную обоснованность подозрений на ЖКБ, нельзя сразу отвергнуть существование иных возможных заболеваний. В первую очередь следует исключить гастрит, язвенную болезнь и хронический панкреатит. Другая возможность – рак желудка или поджелудочной железы. К еще, менее вероятным версиям относится рак ободочной кишки. И совсем мала вероятность хронического аппендицита. Поэтому у данной пациентки рак ободочной кишки и хронический аппендицит можно, по крайней мере, временно, исключить из списка активно прорабатываемых версий. Такой вывод основан на том, что, с одной стороны, их проявления не имеют явной связи с погрешностями в диете; с другой – эти заболевания обычно проявляются другими симптомами.

Обычно после постановки предварительного диагноза и составления перечня диагностических версий, требующих проверки, врач назначает дополнительное обследование. При этом часто возникает искушение прибегнуть к расширенному использованию инструментальных методов. Между тем, назначая тот или иной диагностический тест, врач должен отдавать себе отчет: «почему выбран именно этот тест и зачем он нужен?». Лабораторное или инструментальное исследование бывает необходимо, прежде всего, для подтверждения или исключения конкретной болезни.

Если для диагностики конкретного заболевания могут быть использованы несколько различных методов, следует выбрать наиболее информативный, доступный и безопасный из возможных. При использовании нескольких диагностических тестов, естественно, полагать, что точность диагноза выше. В таком случае мы полагаемся на сумму доказательств. Это имеет смысл лишь только в том случае, если назначаемые тесты дают независимые доказательства. Чтобы этого добиться, нужно исследовать различные по своей природе феномены. Например, и гастроскопия, и рентгенологическое исследование верхних отделов ЖКТ тракта, направлены на поиск изменений в желудке. Суммарный результат обоих тестов не намного значимее, чем результат одного из них. Аналогичным образом, использование УЗИ и РКТ органов брюшной полости для выявления опухоли поджелудочной железы мало, что добавит к данным одной лишь РКТ. С другой стороны, гастроскопия, отражающая состояние желудка, и УЗИ, позволяющее судить о наличии изменений в других органах брюшной полости, дают независимую информацию, суммируя которую мы повышаем обоснованность диагностических выводов. При таком подходе врач проводит или назначает диагностические тесты не для того, чтобы охватить все возможные болезни, а лишь для того, чтобы дифференцировать одну болезнь от другой.

Этап IV. Постановка клинического диагноза

После постановки предварительного диагноза и проверки альтернативных версий врач выбирает одну болезнь. Если результаты инструментальных исследований подтверждают выбранный вариант заболевания, это свидетельствует о его правильности с высокой степенью вероятности. Если при этом результаты тестов, назначаемых для исключения альтернативных диагнозов, их действительно отвергают, то на этот результат можно положиться полностью.

Последовательность приемов при традиционном подходе к диагностике может быть представлена в виде следующей схемы:

Проявления заболевания → Основные симптомы → Клинический синдром → Пораженный орган → Причина синдрома → Дифференциальный анализ отдельных заболеваний → Клинический диагноз.

По мере накопления знаний и опыта врач приобретает способность быстро преодолевать все указанные этапы диагностического процесса. Он не собирает сначала всех данных, чтобы затем остановиться и обдумать их. Напротив, он активно добывает информацию и одновременно обрабатывает ее. После короткого вступительного периода, за который больной успевает изложить свои жалобы, опытный врач формулирует предварительный диагноз, продолжает собирать анамнез и методично исследовать больного, исходя из сложившегося у него впечатления.

Перед постановкой клинического диагноза он может заново пройти все этапы, собирая дополнительные данные, проверяя достоверность полученных сведений, прикидывая, как все это согласуется между собой. Диагностический процесс в сознании (и подсознании) врача идет безостановочно, между тем попытка вычленить главное на каждом этапе может оказаться полезной не только студентам, но и опытным клиницистам. Понимание закономерностей диагностического процесса позволяет врачу всегда действовать по системе, логически переходя от одного этапа к другому.

Для проверки предварительного диагноза ЖКБ в нашем клиническом наблюдении целесообразно провести УЗИ, которое при наличии конкрементов в желчном пузыре практически всегда их выявляет. Для исключения у нашей пациентки гастрита, язвенной болезни или рака желудка лучше всего использовать гастроскопию, которая высоко специфична для этих заболеваний. Применение указанных дополнительных исследований, подтверждающих ЖКБ и исключающих другие болезни, позволяет быстро и уверенно поставить окончательный клинический диагноз – ЖКБ. В том случае, если бы отсутствовали признаки поражения желчного пузыря, желудка, двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы, возникла бы необходимость обследования толстого кишечника путем колоноскопии или ирригоскопии.

Предложенный подход к постановке клинического диагноза, по сути, представляет собой набор эвристических правил, заведомо упрощающий действительность, но который предоставляет логическую схему диагностического процесса. Конечно, он не свободен от недостатков, и для достижения успеха в сложных клинических ситуациях необходим еще целый ряд приемов.

Оформление медицинской документации

Многие врачи стремятся описывать в медицинской документации заболевание так, как его излагает больной, полагая, что именно такой стиль в наибольшей степени соответствует действительности, а значит, и наиболее адекватно отражает характер болезни. Однако, описание больным заболевания – всего лишь его субъективная точка зрения и потому, как правило, очень редко оказывается сопоставимой с современными медицинскими воззрениями. Верное, соответствующее научным взглядам представление о заболевании может быть сформировано лишь врачом на основании сопоставления сведений, полученных в беседе с больным и при обследовании, с одной стороны, а с другой – медицинских знаний о проявлении болезней. Именно врачебная точка зрения на заболевание должна быть представлена в медицинских документах.

Прежде чем приступить к написанию «Истории болезни», необходимо определить основную болезнь, ее осложнения и сопутствующие болезни, поскольку вербальная апостериорная модель строится врачом как бы с конца, с формулирования диагностической концепции, и только постоянно имея ее в виду, можно грамотно, высокопрофессионально оформить медицинскую документацию. Отсутствие объединяющей конечной цели изложения «истории болезни», т. е. обоснования сформулированного окончательного или предполагаемого диагноза, приводит к сумбурному, несистематизированному описанию фактов, полученных в результате опроса больного. Отсюда также очевидно, что хорошо продуманную историю болезни невозможно написать непосредственно со слов больного «у постели». Такое описание будет отражать, главным образом, ход беседы врача с больным, а не врачебное представление о сути патологического процесса.

Написание истории болезни по правилу «как слышится, так и пишется», лишает врача возможности регулярно оценивать симптомы по степени специфичности, формировать диагностическую гипотезу. Однако, это отнюдь не означает, что врач во время беседы с пациентом не должен вести каких-либо записей, – наоборот, протокол опроса значительно облегчает написание истории болезни, освобождая врача от необходимости запоминания частной информации – дат, перечня лекарственных средств и т. п. Медицинская документация должна быть представлена так, чтобы каждый ее раздел аргументировано обосновывал собственную диагностическую и лечебную концепцию лечащего врача и любой другой врач или эксперт, ознакомившись с ней, мог понять, на каком основании был сформулирован диагноз и выбран метод лечения.

* * * * *

Врач может придти к одному и тому же диагнозу различными путями, однако эффективнее и быстрее работает тот, кто тщательно выбирает отправные точки в диагностике. Путь к точному клиническому диагнозу должен быть максимально коротким, с преимущественным использованием неинвазивных и малозатратных методов диагностики. При этом вовсе не обязательно использовать все доступные методы исследования. Объем методов исследования должен быть минимально достаточным для постановки точного диагноза и выяснения особенностей течения всех сопутствующих заболеваний, способных повлиять на выбор метода и тактику лечения. Это требует четких, логичных и последовательных действий с целенаправленным использованием, имеющихся в распоряжении инструментальных и лабораторных методов диагностики.

В сложных клинических случаях диагностический процесс базируется не только на общих логических принципах, использующих современные технологические достижения, но и на интуитивных элементах хирургического мышления и часто остается исключительно сферой интеллекта и рук хирурга. Хорошее знание клинической медицины и большой практической опыт позволяют врачу успешно использовать в этих ситуациях «шестое чувство».

Обязательные вопросы пациентам, которые врач должен

задать при сборе анамнеза. Таблица 2. 1.

Характеристики диагностических методов Таблица 2. 2.

Показатель	Характеристика	Вопрос, на который отвечает данный показатель	Формула для вычисления
Чувствительность	Вероятность положительно-го результата при наличии заболевания.	Насколько хорош тест для выявления людей, имеющих данное заболевание?	А ____ А + С
Специфичность	Вероятность отрицательного результата в отсутствие заболевания	Насколько хорош тест для исключения людей, не имеющих данного заболевания?	Д _____ В + Д
Прогностическая ценность положительного результата	Вероятность того, что при положительной пробе заболевание действительно есть.	Какова вероятность наличия данного заболевания?	А ______ А + В
Прогностическая ценность отрицательного результата	Вероятность того, что при отрицательной пробе заболевания действительно нет.	Какова вероятность отсутствия данного заболевания?	Д _______ С + Д
Диагностическая точность	Вероятность правильного диагноза	Какова диагностическая точность метода?	А + Д ___________ А + В + С + Д

где: А – истинно-положительные результаты метода,

В – ложно-положительные результаты метода,

С – ложно-отрицательные результаты метода,

Д – истинно-отрицательные результаты метода.

1.1. Схема академической истории болезни

1. Паспортная часть: фамилия, имя, отчество пациента (закодированные для выполнения требований конфеденциальности данных о пациенте); возраст, образование, место работы, профессия, занимаемая должность, адрес прописки/регистрации, адрес проживания (закодировать для выполнения требований конфеденциальности данных о пациенте), контактный телефон, дата и время поступления, вид госпитализации (экстренная, плановая), вид транспортировки (самостоятельно, на кресле, на каталке), диагноз направившего учреждения, страховой анамнез.

2. Жалобы: опрос по всем системам и органам.

3. История заболевания (anamnesis morbi).

4. История жизни (anamnesis vitae).

5. Данные объективного исследования пациента (status praesens).

6. Предварительный посиндромный диагноз (обоснование и формулировка) – основные синдромы заболевания, осложнения основного заболевания, сопутствующие заболевания (посиндромно), осложнения сопутствующих заболеваний.

7. План обследования пациента.

8. Данные лабораторно-инструментальных методов исследования и заключения консультантов.

9. Клинический диагноз – основное заболевание, осложнение основного заболевания, сопутствующие заболевания и их осложнения.

10. Дифференциальный диагноз основного и сопутствующих заболеваний.

11. Этиология и патогенез основного заболевания.

12. Лечение и его обоснование.

13. Дневники курации.

14. Эпикризы (этапный, переводной, выписной, посмертный).

15. Прогноз (для здоровья, для жизни, для труда).

16. Профилактика обострений заболевания (первичная, вторичная).

17. Литература (использованная для написания истории болезни с указанием выходных данных и страниц). Рекомендуется использовать учебную литературу, изданную в течение последних 10 лет, а также учебно-методические разработки сотрудников кафедры внутренних болезней.

Образец оформления титульного листа академической истории болезни

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ

«БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ

КАФЕДРА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ

Зав. кафедрой _________________________

Преподаватель ________________________

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество пациента – закодировать)

Клинический синдромный диагноз: (соответственно перечню, представленному в Приложении 3)

Основные синдромы заболевания ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Осложнения (синдромно) ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Сопутствующие заболевания (в синдромах) ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Куратор-студент __________ курса

группы __________ специальности

_____________________________

(ФИО студента)

Время курации с ___ по ______

Уфа – 2019

I. Паспортная часть

1. Фамилия, имя, отчество (закодировано).

2. Пол.

3. Возраст.

4. Постоянное место жительства (закодировано).

5. Место работы/учебы, профессия или должность.

6. Дата поступления в стационар (при неотложных состояниях указать часы и минуты).

7. Дата курации.

II. Жалобы

В этот раздел заносятся только основные жалобы пациента, предъявляемые им в день курации (осмотра)[1], и приводится их детальная характеристика. К основным жалобам относят болезненные (беспокоящие) ощущения, явившиеся непосредственным поводом для обращения пациента к врачу.

Варианты вопросов:

1. На что жалуется пациент?

2. Точная локализация и иррадиация болезненных явлений.

3. Время появления (днем, ночью).

4. Факторы, вызывающие болезненные ощущения (физическое или психическое напряжение, прием пищи и т. д.).

5. Характер болезненного явления, например, характер боли: сжимающий, колющий, жгучий, постоянный, приступообразный и т. д.: его интенсивность и продолжительность.

6. Чем купируются болезненные (беспокоящие) явления?

Варианты вопросов:

1. Характер лихорадки (постоянная, преходящая).

2. Как быстро повышается температура тела?

3. Сопровождается ли подъем температуры тела ознобами?

4. Пределы колебаний температуры тела в течение суток.

5. Длительность лихорадочного периода.

6. Как изменяется самочувствие больного в период повышения температуры.

7. Что снижает температуру тела?

III. История развития настоящего заболевания (anamnesis morbi)

В этом разделе подробно, в хронологической последовательности описываются возникновение, течение и развитие настоящего заболевания от первых его проявлений до момента обследования куратором.

Вариант вопросов:

1. Сколько времени считает себя больным?

2. Где и при каких обстоятельствах заболел впервые?

3. Факторы, способствовавшие началу заболевания.

4. С каких признаков началось заболевание?

5. Первое обращение к врачу. Результаты проводившихся исследований, имеющих диагностическое значение, диагноз заболевания, медицинская и врачебная помощь в тот период, ее эффективность.

6. Последующее течение заболевания:

● а) динамика начальных симптомов, появление новых симптомов и дальнейшее развитие всех признаков заболевания;

● б) частота обострений, длительность ремиссий, осложнения заболевания;

● в) применявшиеся лечебные и диагностические мероприятия (стационарное или амбулаторное обследование и лечение, медикаментозные средства, физиотерапия, санаторно-курортное лечение и другие методы), эффективность проводившейся терапии;

● г) трудоспособность за период заболевания.

7. Подробное описание настоящего обострения заболевания, заставившего пациента обратиться к врачу.

IV. История жизни (anamnesis vitae)

Краткие биографические данные:

● Год и место рождения, в какой семье родился, каким ребенком по счету, как рос и развивался.

● Образование: неполное или полное среднее, специальное среднее или высшее образование, когда и где закончил учебное заведение.

● Отношение к военной службе, пребывание на фронте (если был освобожден или демобилизован, то указать, по какой причине).

Семейно-половой анамнез:

● Для женщин – время появления менструаций, продолжительность менструального цикла, длительность менструальных выделений, их количество. Возраст вступления в брак.

● Беременности, роды и аборты (самопроизвольные и искусственные), их количество и осложнения. Климакс и его течение. Время окончания менструаций (менопауза). Семейное положение в настоящий момент. Количество детей.

Трудовой анамнез:

● С какого возраста, кем и где начал работать. Дальнейшая трудовая деятельность в хронологической последовательности с указанием мест работы и должностей. Условия и режим труда, профессиональные вредности.

Бытовой анамнез:

● Жилищные и санитарно-гигиенические условия в быту (площадь помещений, их характеристика, наличие удобств). Количество проживающих на данной жилплощади лиц.

Питание:

● Режим и регулярность питания, характер пищи, ее разнообразие, калорийность и т. д.

Вредные привычки:

● Курение, с какого возраста, в каком количестве.

Расчет индекса курящего человека (ИКЧ) проводится следующим образом: количество сигарет, выкуриваемых в течении дня, умножается на число месяцев в году, в течение которых человек курит. Если результат превысит 120, то необходимо рассматривать симптомы – кашель, отхождение мокроты, одышку, как проявление бронхита курящего человека. Если индекс составит 20×12 = 240 (а это «злостный» курильщик), то риск заболеваний легких – ХОБЛ, рака легких, а также атеросклероза, артериальной гипертензии и ИБС достаточно велик.

Другая расчетная формула: она учитывает стаж курящего человека и выражается через индекс «пачка/лет». Рассчитать индекс «пачка/лет» можно по формуле:

ИК > 10 пачек/лет является достоверным фактором риска развития ХОБЛ.

Выяснить, насколько сильна никотиновая зависимость у курящего человека, можно, задав ему всего 2 вопроса:

1. Через сколько минут после того как Вы проснулись, Вы закуриваете сигарету?

● менее 5 минут – 3 балла;

● от 5 до 30 мин – 2 балла;

● от 31 до 60 мин – 1 балл.

2. Сколько сигарет Вы выкуриваете ежедневно?

● более 30 сигарет – балла;

● менее 30 до 21 сигареты – 2 балла;

● менее 20 до 11 сигарет – балл.

v от 2-х баллов – легкая никотиновая зависимость;

v от 3-х до 4-х баллов – средняя никотиновая зависимость;

v от 5 до 6 баллов – сильная никотиновая зависимость.

Употребление алкоголя, с какого возраста, в каком количестве.

Употребление наркотиков. Чрезмерное употребление крепкого чая, кофе.

Перенесенные заболевания:

● В хронологической последовательности излагаются все перенесенные заболевания, операции, ранения, травмы, контузии с указанием возраста пациента, длительности и тяжести этих заболеваний, травм и их осложнений, и проводившегося лечения.

● Особо указать на перенесенные инфекционные заболевания, венерические болезни, туберкулез, желтуху.

● Отметить, переливалась ли ранее кровь, кровезаменители и были ли реакции на их введение.

● Указать, проводилось ли парентеральное введение лекарств в течение последних 6 месяцев.

Аллергологический анамнез:

● Непереносимость пищевых продуктов, различных медикаментов, вакцин и сывороток. Наличие аллергических реакций (вазомоторного ринита, крапивницы, отека Квинке), причины этих реакций; их сезонность.

Страховой анамнез:

● Длительность последнего больничного листа, общая продолжительность больничных листов по данному заболеванию за последний календарный год.

● Инвалидность (с какого возраста, причина, группа инвалидности).

● Данные о страховой организации пациента по ОМС (обязательное медицинское страхование) или ДМС (дополнительное медицинское страхование): название организации, вид страхования.

Наследственность[2]

● Родители, братья, сестры, дети: состояние их здоровья, заболевания, причины смерти (указать в каком возрасте).

Отягощенная наследственность:

● Наличие у ближайших родственников злокачественных новообразований, сердечно-сосудистых (инфаркт миокарда, стенокардия, артериальная гипертензия, инсульты), эндокринных (сахарный диабет, тиреотоксикоз и другие) и психических заболеваний, геморрагических диатезов, алкоголизма.

● Наличие у ближайших родственников в анамнезе туберкулеза.

V. Настоящее состояние (status praesens)

Общий осмотр (inspectio)

Общее состояние больного:

удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое.

Сознание:

ясное, нарушенное (ступор, сопор, кома, бред, галлюцинации).

Положение больного:

активное, пассивное, вынужденное (указать какое).

Телосложение:

конституциональный тип (нормостенический, гиперстенический, астенический), рост, масса тела. Осанка (прямая, сутуловатая), походка (быстрая, медленная, атактическая, спастическая, паретическая и т. д.).

Основные антропометрические показатели:

1. Рост (в см)

2. Масса тела (в кг)

3. Окружность грудной клетки (в см на уровне 4-го межреберья):

при спокойном дыхании ____________

на глубоком вдохе _________________

на выдохе ________________________

экскурсия ________________________

Формула Брока (упитанность пациента) – Рост (см) = 100 + Вес (кг).

Если сумма > роста, значит у пациента избыточный вес, если меньше – недостаточный.

Показатель меньше 90 % – свидетельствует о недостаточности (пониженности) питания, в пределах 90–100 % – об удовлетворительном питании, больше 110 % – об ожирении.

Индекс Пинье (тип телосложения) = = Рост – [окружность грудной клетки + вес].

Показатель у нормостеников 10–30; у астеников > 30; у гиперстеников < 10; меньше 15 – сильное телосложение; 15–25 – среднее телосложение; больше 25 – слабое телосложение.

Показатель 20–24 – нормальная упитанность; 18,5–24,9 – нормальный диапазон массы тела; избыточное питание 25–30; больше 30–40 ожирение; меньше < 18,5 – исхудание.

Выражение лица:

● спокойное, безразличное, маскообразное, тоскливое, страдальческое, возбужденное, утомленное и т. д.;

● лицо Корвизара, facies febris, facies nephritica, facies mitralis, facies Hyppocratica, facies Basedovica и др.

● Симптом Цауфаля – признак позднего врожденного сифилиса: седловидный нос.

● Симптом Елинека – возможный признак гипертиреоидизма: коричневая пигментация кожи.

● Симптом Гетчинсона – признак позднего врожденного сифилиса: долотообразные верхние средние резцы с полулунной выемкой по свободному краю.

● Симптом Кайзера-Флейшера – признак гепатоцеребральной дегенерации: желтовато-зеленоватая или бурая пигментация каймы роговицы.

Кожные покровы:

● цвет (обычный, розовый, смуглый, красный, синюшный, желтушный, бледный, землистый);

● пигментации и депигментации (лейкодерма), их локализация;

● высыпания: форма сыпи (розеола, папула, пустула, везикула, эритема, пятно, лихорадочные высыпания); локализация высыпаний: единичные или множественные (сливные) высыпания;

● сосудистые изменения: телеангиоэктазии, «сосудистые звездочки», их локализация и количество; кровоизлияния: локализация, размер, количество, выраженность;

● рубцы: локализация, цвет, размеры, подвижность, болезненность;

● трофические изменения: язвы, пролежни, их локализация, размер, характер поверхности и др.;

● видимые опухоли: миома, ангиома, атерома и другие, их локализация, размер;

● влажность кожи, тургор кожи, тип оволосения;

● видимые слизистые: цвет (розовый, бледный, синюшный, желтушный, красный); высыпания на слизистых (экзантема), их локализация и выраженность: влажность слизистых;

● ногти: форма («часовые стекла», «койлонихии» и др.), цвет (розовый, синюшный, бледный), поперечная или продольная исчерченность, ломкость ногтей.

Подкожно-жировая клетчатка:

● развитие (умеренное, слабое, чрезмерное), места наибольшего отложения жира (на животе, руках, бедрах), отеки, их локализация (конечности, поясница, живот); распространенность (местные или общие – анасарка);

● выраженность (пастозность, умеренные или резко выраженные отеки), консистенция отеков;

● болезненность при пальпации подкожно-жировой клетчатки, наличие крепитации (при эмфиземе подкожной клетчатки).

Лимфатические узлы:

● локализация пальпируемых лимфоузлов (затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, подключичные и надключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные); их величина, форма, консистенция, болезненность, подвижность, сращения между собой и с окружающими тканями, состояние кожи над лимфоузлами;

● Симптом Вирхова – возможный признак рака желудка: наличие одного или нескольких мягких безболезненных лимфатических узлов над левой ключицей;

● Симптом Труазье – увеличение подключичных лимфатических узлов может указывать на злокачественную опухоль в средостении или в брюшной полости.

Мышцы:

● степень развития (удовлетворительная, хорошая, слабая, атрофии и гипертрофии мышц);

● тонус: сохранен, снижен, повышен (ригидность мышц);

● сила мышц; болезненность и уплотнения при ощупывании.

Кости:

● форма костей, наличие деформаций, болезненность при ощупывании, поколачивании;

● состояние концевых фаланг пальцев рук и ног (симптом «барабанных пальцев»).

Суставы:

● конфигурация, припухлость, болезненность при ощупывании, гиперемия и местная температура кожи над суставами;

● движения в суставах: их болезненность, хруст при движениях, объем активных и пассивных движений в суставах;

● Симптом Гебердена – симметричные твердые узелки на внутренней стороне дистальных суставов, преимущественно пальцев рук и ног. На рентгенограмме – суставная щель сужена, суставные поверхности расширены и уплотнены, образуют выросты по бокам с трабекулярной структурой. Чаще у женщин в возрасте 40–60 лет с обменными нарушениями.

Система органов дыхания

Жалобы[3]

Кашель (tussis), его сила, характер (сухой или с выделением мокроты), время появления (днем, ночью, утром); длительность (постоянный, периодический, приступообразный); условия появления и купирования кашля.

Мокрота (sputum); характер, цвет и консистенция (серозная, слизистая, слизисто-гнойная), количество мокроты одномоментное и за сутки; примеси крови; положение, способствующее наилучшему отхождению мокроты.

Кровохарканье (haemoptoe): количество крови (прожилки, сгустки или чистая кровь); цвет крови (алая, темная, ржавая или малинового цвета); условия появления кровохарканья.

Боль (dolor) в грудной клетке: локализация, характер боли (острые, тупые, колющие); интенсивность (слабые, умеренные, сильные); продолжительность (постоянные, приступообразные); связь болей с дыхательными движениями, иррадиация болей.

Одышка (dyspnoe) условия возникновения (в покое, при физической нагрузке, при кашле и т. д.); характер одышки (инспираторная, экспираторная, смешанная).

Удушье (asthma) время и условия возникновения; продолжительность приступов, их купирование.

Лихорадка (febris) повышение температуры и пределы ее колебаний в течение суток. Быстрота повышения температуры и длительность лихорадочного периода. Потливость, ознобы.

Осмотр (inspectio)

Нос:

● дыхание через нос (свободное, затрудненное);

● отделяемое из носа, его характер и количество;

● носовые кровотечения.

Гортань:

● деформации и припухлость в области гортани;

● голос (громкий, тихий, чистый, сиплый, отсутствие голоса – афония).

Грудная клетка:

● форма грудной клетки: нормостеническая (коническая), гиперстеническая, астеническая, патологическая форма (эмфизематозная или бочкообразная, паралитическая, ладьевидная, рахитическая, воронкообразная);

● угол Людовика – угол между рукояткой грудины и ее телом;

● выраженность над и подключичных ямок (выпяченные, запавшие, втянутые); ширина межреберных промежутков (умеренные, широкие, узкие);

● величина эпигастрального угла (прямой, острый, тупой);

● положение лопаток и ключиц (не выступают, выступают умеренно, отчетливо, крыловидные лопатки);

● соотношение переднезаднего и бокового размеров грудной клетки;

● симметричность грудной клетки (увеличение или уменьшение одной из половин, локальные выпячивания или западения);

● искривление позвоночника: кифоз, лордоз, сколиоз, кифосколиоз;

● окружность грудной клетки, экскурсия грудной клетки на вдохе и выдохе.

Дыхание:

● тип дыхания (грудной, брюшной, смешанный); симметричность дыхательных движений (отставание в акте дыхания одной стороны);

● участие в дыхании вспомогательной мускулатуры; число дыханий в минуту, глубина дыхания (поверхностное, глубокое, в том числе – дыхание Куссмауля);

● ритм дыхания (ритмичное, аритмичное, в том числе дыхание Чейн-Стокса и Биота);

● объективные признаки затруднения вдоха и выдоха (инспираторная, экспираторная и смешанная одышка);

● Дыхание Чейн-Стокса – периодическое патологическое дыхание с паузами. Дыхательные движения характеризуются сменой поверхностного и глубокого дыхания с периодами апноэ. Чаще бывает у пожилых с выраженным атеросклерозом мозговых артерий, при острой и хронической недостаточности мозгового кровообращения;

● Дыхание Биота – ритмичные глубокие дыхательные движения чередуются с периодами апноэ. (при менингите, у больных в агональном состоянии);

● Дыхание Грокка – волнообразное патологическое дыхание, когда глубокое дыхание сменяется поверхностным (при нарушениях мозгового кровообращения, тяжелые интоксикации);

● Дыхание Куссмауля – глубокое шумное дыхание при глубокой коме.

Пальпация (palpatio)

Определение болезненных участков, их локализация.

Определение резистентности (эластичности) грудной клетки.

Определение голосового дрожания на симметричных участках (одинаково, усилено или ослаблено с одной стороны).

Перкуссия (percussio) легких

Сравнительная перкуссия:

● характер перкуторного звука над симметричными участками грудной клетки (звук ясный легочный, притупленный, тупой, коробочный, тимпанический, притупленно-тимпанический) с точным определением границ каждого звука по ребрам и топографическим линиям;

● Симптом Эрни – признак каверны, содержащей жидкость: при перкуссии над каверной, локализующейся в верхушке легкого, нередко возникает кашель, после которого появляется тимпанический звук.

Топографическая перкуссия:

Активная и пассивная подвижность нижних легочных краев

Определяется по следующим линиям[4]:

Аускультация (auscultatio)

Основные дыхательные шумы:

● характер основных дыхательных шумов над симметричными отделами легких (везикулярное, ослабленное, усиленное, жесткое, бронхиальное, амфорическое, отсутствие основных дыхательных шумов).

Побочные дыхательные шумы:

● хрипы (сухие или влажные), крепитация, шум трения плевры, их локализация и характеристика.

Бронхофония:

● определение бронхофонии над симметричными участками легких (одинаковая с обеих сторон, усилена или ослаблена с одной стороны).

Система органов кровообращения

Жалобы

Боль (dolor) в области сердца:

● локализация (за грудиной, в области верхушки сердца, слева от грудины на уровне II–V ребер и т. д.);

● характер (сжимающие, колющие, давящие, ноющие и т. д.);

● интенсивность;

● постоянные или приступообразные;

● продолжительность болей;

● условия возникновения (при физической нагрузке, эмоциональном напряжении, в покое);

● чем купируются (валидол, нитроглицерин, седативные средства, наркотики).

Одышка (dyspnoe):

● условия возникновения (при физической нагрузке, эмоциональном напряжении, в покое), характер и длительность одышки, чем купируется.

Удушье (asthma):

● время и условия возникновения (днем, ночью, в покое или при физической нагрузке); продолжительность приступов, их купирование.

Сердцебиение, перебои в сердце:

● характер аритмии (постоянный, приступообразный, эпизодический); продолжительность приступов, их частота, условия возникновения; чем купируются.

Отеки (oedema):

● их локализация (конечности, поясница, лицо, живот); их выраженность (пастозность, умеренно выраженные, резко выраженные); время и условия возникновения (к концу рабочего дня, после физической нагрузки, постоянные), распространенность (местные или общие типа анасарки).

Осмотр (inspectio)

Осмотр шеи:

● усиленная пульсация сонных артерий («пляска каротид»). Набухание шейных вен. Видимая пульсация вен (наличие отрицательного или положительного венного пульса).

Осмотр области сердца:

● выпячивание области сердца (qibbus cardiacus); видимые пульсации (верхушечный толчок, сердечный толчок, эпигастральная пульсация, атипичная пульсация в области сердца, их характеристика (локализация, распространенность, сила, отношение к фазам сердечной деятельности);

● Симптом Буйо – признак слипчивого перикардита: постоянное втяжение предсердной области;

● Симптом Жакку – признак слипчивого перикардита: втяжение межреберных промежутков в области сердца во время систолы;

● Симптом Лукина – возможный признак застойного септического эндокардита: наличие петехий с бледноватым центром на конъюнктиве;

● Симптом Ослера – признак микроэмболии у больных септическим эндокардитом: мелкие болезненные эритематозные припухлости на кончиках пальцев;

● Симптом Мюссе – признак недостаточности аортальных клапанов и аневризмы аорты: подрагивание головы в ритме сердечных сокращений;

● Симптом Плеша – положительный симптом патогномичен для недостаточности правого желудочка. Для его проверки пациента, лежащего с низким изголовьем, просят повернуть голову набок, чтобы хорошо контурировались шейные вены, и затем надавливают на печень. Положительный симптом доказывает, что печень увеличена в объеме именно за счет избытка жидкости, которая при надавливании вытесняется из нее в полые вены. Если надавливание на печень не вызывает набухания шейных вен, то симптом Плеша отрицательный.

Пальпация (palpatio)

Верхушечный толчок:

● его локализация (указать межреберье и отношение к левой среднеключичной линии); сила (ослабленный, нормальный, усиленный, приподнимающийся); площадь (ограниченный, разлитой), высота, резистентность.

Сердечный толчок:

● его локализация, сила, площадь.

Эпигастральная пульсация:

● ее характер (связь с пульсациями брюшной аорты, сердца, печени); сила; распространенность (ограниченная или разлитая).

Дрожание в области сердца (fremitus):

● локализация, отношение к фазам сердечной деятельности (систолическое или диастолическое).

Определение пальпаторной болезненности и зон гиперестезии в прекордиальной области.

● Симптом Шапиро – начальный признак сердечной недостаточности: если больной со слабостью сердечной мышцы принимает положение лежа, частота пульса не уменьшается.

Перкуссия (percussio)

Границы абсолютной и относительной тупости сердца

Поперечник относительной тупости сердца (в см) = 11–13 см.

Ширина сосудистого пучка (в см) – 5–6 см (в норме не выходит за границы правого и левого края грудины).

Конфигурация сердца (нормальная, митральная, аортальная).

Аускультация (auscultatio)

Тоны

Ритм сердечных сокращений (ритмичные или аритмичные с указанием формы аритмии – дыхательная аритмия, мерцательная аритмия, экстрасистолия, выпадение сердечных сокращений).

Число сердечных сокращений. Первый тон, его громкость (нормальная звучность, ослабленный, усиленный, хлопающий); расщепления или раздвоения первого тона. Второй тон, его громкость (нормальное звучание, ослабленный, усиленный, хлопающий); расщепление или раздвоение второго тона.

Дополнительные тоны: пресистолический и протодиастолический ритм галопа, ритм перепела, систолический галоп.

Шумы

Отношение к фазам сердечной деятельности (систолический, диастолический, пресистолический, протодиастолический, мезодиастолический и т. д.)

Место наилучшего выслушивания шума. Проведение шума. Характер шума (мягкий, дующий, скребущий, грубый и т. д.), его тембр (высокий, низкий), сила (слабый, интенсивный); продолжительность (короткий, длинный, нарастающий, убывающий).

Изменения шума в зависимости от положения тела, задержки дыхания на вдохе и выдохе и после физической нагрузки.

Шум трения перикарда:

● место наилучшего выслушивания, характер шума (грубый и громкий, тихий, нежный);

● Симптом Риверо-Корвалло – усиление систолического шума на высоте вдоха и ослабление его при форсированном выдохе (наблюдается при недостаточности трехстворчатого клапана);

● Симптом Стражеско – признак ослабления левого желудочка при аортальной недостаточности: добавочный тон на верхушке сердца в прото- или мезодиастоле («ритм галопа»).

Исследование сосудов

Исследование артерий:

● осмотр и пальпация височных, сонных, лучевых, подколенных артерий и артерий тыла стопы; выраженность пульсаций, эластичность, гладкость артериальной стенки, извитость артерий. Определение пульсации аорты в яремной ямке. Выслушивание сонных и бедренных артерий (двойной тон Траубе, двойной шум Виноградова-Дюрозье);

● Симптом Дюрозье-Виноградова – признак недостаточности аортального клапана: двойной шум на крупных периферических артериях (например, бедренной).

Артериальный пульс:

● артериальный пульс на лучевых артериях, сравнение пульса (наполнение, напряжение, величина, форма, скорость, дефицит):

1) синхронность пульсовой волны (определяется на обеих руках);

2) ритм: регулярный (p. regulari), не регулярный, аритмичный (p. irregularis);

3) частота в минуту: p. frequens (частота более 80 в мин), p. rarus (частота менее 60 в мин);

4) состояние сосудистой стенки;

5) напряжение: твердый (p. durus), мягкий (p. mollis);

6) наполнение: полный (p. plenus), пустой (p. vaccus);

7) величина: большой (p. altus), малый (p. parvus);

8) форма: скорый и большой (p. celer), медленный и малый (p. tardus), дикротический;

9) соответствие этих качеств на обеих лучевых артериях исследуемого (pulsus differens – при односторонних облитерирующих заболеваниях крупных артерий и при наружной компрессии крупных артерий);

10) дефицит пульса (p. deficiens): наличие разницы между числом сердечных сокращений и пульсовых волн, подсчитываемых в течение одной минуты при наличии у пациента мерцательной аритмии.

● Симптом Савельева-Попова – ассиметрия пульса на лучевых артериях: снижение амплитуды пульсовой волны на левой лучевой артерии по сравнению с правой из-за сдавления левой подключичной артерии увеличенным левым предсердием (при митральном стенозе).

Исследование капиллярного пульса (признак недостаточности аортального клапана)

● Симптом Квинке – вторичный капиллярный пульс в области ногтевых фаланг;

● пульсация радужки (симптом Ландольфи – сужение зрачка во время систолы и расширение его во время диастолы);

● пульсация пятна дермографизма (оценивается в области лба);

● пульсация красной каймы губ, при прижатии к ней предметного стекла (симптом Мюллера);

● покраснение и побледнение мягкого неба (симптом Мюллера);

● капилляроскопия.

Артериальное давление (АД):

● на плечевых артериях в мм рт. ст. (по методу Короткова определяется систолическое и диастолическое АД).

Исследование вен:

● осмотр и пальпация шейных вен, их набухание, видимая пульсация, наличие отрицательного или положительного венного пульса;

● выслушивание яремной вены («шум волчка»). Наличие расширенных вен грудной клетки, брюшной стенки, конечностей с указанием места и степени расширения. Уплотнения и болезненность вен с указанием вены и протяженности уплотнения или болезненности;

● Симптом Виноградова – признак недостаточности трехстворчатого клапана: при сильной пульсации шейных вен наблюдается синхронное движение головы назад;

● Симптом Ланчини – признак порока трехстворчатого клапана: выраженное наполнение яремных вен во время систолы вместо наблюдаемого у здоровых людей некоторого спадения этих же вен;

● Симптом Труссо – ранний признак рака органов брюшной полости: тромбофлебит конечностей.

Система органов пищеварения

Жалобы

Боли (dolor) в животе:

● локализация, иррадиация, интенсивность, длительность, условия возникновения и связь с приемом пищи (ранние, поздние), голодные боли, характер болей (постоянный, схваткообразный, острые, тупые, ноющие); купирование боли (самостоятельное или после приема пищи, применения тепла, холода, медикаментов, после рвоты).

Диспепсические (dyspepsia) явления:

● затруднение глотания при прохождении пищи по пищеводу, тошнота, рвота, отрыжка, изжога, вздутие живота. Детальная характеристика, степень выраженности этих явлений, отношение к приему пищи, ее качеству, количеству, чем купируются диспепсические явления.

Аппетит:

● сохранен, понижен, повышен, полностью отсутствует. Отвращение к пище (жирной, мясной).

Стул:

● частота за сутки, количество (обильное, умеренное, небольшое), консистенция кала (оформленный, жидкий, кашицеобразный, твердый, «овечий»), цвет кала (коричневый, желто-коричневый, желтый, серо-белый, дегтеобразный). Указать тип формы кала согласно Бристольской шкале.

Бристольская шкала форм кала

Тип 1. Отдельные твердые комки, как орехи, трудно продвигаются.

Тип 2. В форме колбаски, но комковатый.

Тип 3. В форме колбаски, но с ребристой поверхностью.

Тип 4. В форме колбаски или змеи, гладкий и мягкий.

Тип 5. Мягкие маленькие шарики с ровными краями.

Тип 6. Рыхлые частицы с неровными краями, кашицеобразный стул.

Тип 7. Водянистый, без твердых частиц.

Кровотечения:

● признаки пищеводного, желудочного, кишечного и геморроидального кровотечения (рвота с кровью, «кофейной гущей», черный дегтеобразный стул – «мелена», свежая кровь в кале).

Осмотр (inspectio)

Полость рта:

● язык (окраска, влажность, состояние сосочкового слоя, наличие налетов, трещин, язв). Состояние зубов. Десны, мягкое и твердое небо (окраска, налеты, геморрагии, изъязвления). Зев (окраска, краснота, припухлость, налеты).

Живот:

● форма живота, его симметричность, участие в акте дыхания, видимая перистальтика желудка и кишечника, венозные коллатерали. Состояние пупка. Окружность живота на уровне пупка.

Перкуссия (percussio)

Характер перкуторного звука. Наличие свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости.

Пальпация (palpatio)

Поверхностная ориентировочная пальпация:

● болезненные области, напряжение мышц брюшной стенки (мышечная защита), расхождения прямых мышц живота и наличие грыж белой линии, перитонеальные симптомы (симптом Менделя, симптом Щеткина-Блюмберга);

● Симптом Грота – признак хронического панкреатита: наличие «пояса» атрофии подкожно-жирового слоя соответственно топографическому положению поджелудочной железы;

● Симптом Бувере – возможный признак сужения привратника: видимая через брюшную стенку перистальтика желудка у истощенных пациентов;

● Симптом Валя – признак непроходимости кишечника: локальный метеоризм или выпячивание проксимального отдела кишечника;

● Симптом Менделя – возможный признак язвы желудка или 12 пк: боль в эпигастрии при перкуссии кончиками пальцев передней брюшной стенки

● Симптом Щеткина-Блюмберга – усиление боли в животе при быстром снятии пальпирующей рукис брюшной стенки после легкого надавливания (перитониальный симптом);

● Болевые точки Боаса, Опенховского, Гербста:

1) Точки Боаса: передние – на 2–3 см ниже мечевидного отростка по срединной линии или несколько правее; задние – в области поперечных отростков Х–XII гр. позвонков (наличие болезненности – симптом язвы желудка);

2) Точки Опенховского: болезненность в области остистых отростков Х–XII гр. позвонков (при язвенной болезни 12 п. кишки);

3) Точка Гербста: болезненность в области поперечного отростка III поясничного позвонка (признак язвенного поражения пилорического отдела желудка).

Методическая глубокая скользящая пальпация по В.П. Образцову – Н.Д. Стражеско:

● определение локализации, болезненности, размеров, формы, консистенции, характера поверхности, подвижности и урчания сигмовидной, слепой кишки, поперечно-ободочной, восходящей, нисходящей ободочной кишки, нижней границы желудка, привратника (с предварительным определением нижней границы желудка методом перкусии, перкуторной пальпации – определение шума плеска – и методом аускультаторной перкуссии);

● при наличии опухолевых образований описываются также размеры, консистенция, болезненность, смещаемость, локализация и возможная связь с тем или иным органом брюшной полости;

● Симптом Василенко – возможный признак стеноза привратника: шум плеска, возникающий при пальпации справа от средней линии (проводится натощак).

Аускультация (auscultatio)

Характеристика выслушиваемой перистальтики кишечника. Шум трения брюшины. Сосудистые шумы.

Печень и желчный пузырь

Жалобы

Боль (dolor) в правом подреберье:

● характер болей (приступообразные или постоянные, острые, тупые, ноющие, чувство тяжести в области правого подреберья); иррадиация болей; условия возникновения (зависимость от приема пищи, от изменения положения тела, от физической нагрузки и т. д.); чем купируются боли.

Диспепсические (dyspepsia) явления:

● тошнота, рвота (характер рвотных масс, их количество), отрыжка; условия возникновения диспепсических явлений, связь с приемом пищи, чем купируются.

Желтуха (icterus):

● связь с болями в правом подреберье и диспепсическими явлениями; кожный зуд. Изменение цвета мочи, кала.

Лихорадка (febris):

● повышение температуры и пределы ее колебаний в течение суток. Быстрота повышения температуры и длительность лихорадочного периода, связь с болями в правом подреберье с диспепсическими явлениями, желтухой. Что снижает температуру тела. Потливость. Ознобы.

Осмотр (inspectio)

Наличие ограниченного выпячивания в области правого подреберья, ограничения этой области в дыхании.

Симптом Тужилина (симптом «красных капелек») – возможный признак хронического панкреатита: ярко-красные пятна малых размеров (аневризмы мелких сосудов) на коже живота, спины, груди.

Перкуссия (percussio)

Перкуторное определение границ абсолютной тупости печени по методу В.П. Образцова:

● верхняя граница абсолютной тупости печени: по правой парастернальной и правой срединно-ключичной линиям (указать, по какому ребру, в норме – на уровне 6-го ребра); по передней подмышечной линии (указать, по какому ребру, в норме – на уровне 7-го ребра);

● нижняя граница абсолютной тупости печени: по правой парастернальной линии (указать где, в норме располагается, примерно на 2 см ниже края реберной дуги); по правой срединно-ключичной линии (указать где, в норме – по краю реберной дуги); по передней подмышечной линии (указать где, в норме – по 10-му ребру); по передней срединной линии (указать где, в норме – на границе верхней и средней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка); по левой реберной дуге (указать где, в норме – на уровне левой парастернальной линии).

Размеры печени по Курлову

– по правой срединно-ключичной линии (в см) – в норме 9 ± 2 см

– по передней срединной линии (в см) – в норме 8 ± 2 см

– по левой реберной дуге (в см) – в норме 7 ± 1 см.

Поколачивание по правой реберной дуге:

● наличие симптома Грекова-Ортнера;

● Симптом Кларка – признак перфорации язвы желудка, а также выраженного метеоризма: при перкуссии исчезновение печеночной тупости;

● Симптом Грекова-Ортнера – признак заболевания печени и желчевыводящих путей: поколачивание краем ладони на высоте вдоха по правой реберной дуге вызывает боль;

● Симптом Лепене – признак заболевания печени и желчевыводящих путей: поколачивание краем ладони по правому подреберью вызывает боль.

Пальпация (palpatio)

Печень:

● уточнение нижних границ печени по среднеключичной и передней срединной линии, характера края печени (острый или закругленный, мягкий или плотный, болезненный или безболезненный) характеристика поверхности печени (при ее увеличении): поверхность гладкая, зернистая, бугристая.

Желчный пузырь:

● характеристика желчного пузыря, его прощупываемости, болезненности, в холедо-панкреатической зоне, а также наличие симптомов: Кера, Курвуазье и френикус-симптомы – Мюсси-Георгиевского;

● Симптом Кера – признак холецистита: боль при вдохе во время пальпации правого подреберья;

● Симптом Курвуазье – возможный признак закупорки общего желчного протока: сильно увеличенный желчный пузырь у больных с механической желтухой;

● Симптом Мерфи – признак патологии желчного пузыря: равномерное надавливание ладонью в область желчного пузыря, на глубоком вдохе;

● Симптом Мюсси-Георгиевского – признак поражение желчного пузыря (часто острого холецистита): болезненность при пальпации между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы (френикус-симптом).

Селезенка

Жалобы

Боль (dolor) в левом подреберье:

● характеристика болей (постоянные или приступообразные, острые или тупые, ноющие), интенсивность боли; ее длительность, иррадиация, условия возникновения (связь с изменением положения тела, физической нагрузкой, приемом пищи и т. д.).

Осмотр (inspectio)

Наличие ограниченного выпячивания в области левого подреберья, ограничение этой области в дыхании.

Перкуссия (percussio)

Определение продольного и поперечного размера селезенки (в см) между IX и XI ребрами слева (в норме продольный 6–8 см, поперечный – 4–6 см).

Пальпация (palpatio)

Прощупываемость селезенки в положении лежа, на боку и на спине. Характеристика нижнего края селезенки (острый или закругленный, болезненный или безболезненный). Характеристика поверхности селезенки (при значительном увеличении): поверхность гладкая или бугристая, болезненная или безболезненная.

Аускультация (auscultatio)

Наличие шума трения брюшины в области подреберья.

Поджелудочная железа

Жалобы

Боль (dolor):

● локализация (в верхней половине живота), иррадиация (опоясывающие боли), характер болей (острые, тупые, постоянные, приступообразные), условия возникновения (связь с приемом пищи, алкоголя, с физической нагрузкой и т. д.), чем купируются.

Диспепсические (dуspepsia) явления:

● аппетит, тошнота, рвота, метеоризм, поносы, запоры, их подробная характеристика.

Пальпация (palpatio)

Проекция поджелудочной железы:

● срединная линия от мечевидного отростка до пупка делится на трети. Между верхней и средней третями проводят горизонтальную линию влево до левой реберной дуги, вправо – вдвое меньше, чем влево, т. е. 2/3 горизонтальной линии находятся слева, а 1/3 справа. Резистентности при пальпации в проекции поджелудочной железы обычно нет, т. к. она располагается забрюшинно. Сама поджелудочная железа пальпируется редко. При ее увеличении иногда удается прошупать плотный, болезненный тяж. Наличие болезненности, увеличения и уплотнения поджелудочной железы. Зона Шоффара (симметрично слева – зона Губергрица), болевая точка Дежардена (слева симметрично – точка Губергрица), боль в точке Мэйо-Робсона (при надавливании в левом реберно-позвоночном углу), симптом Мюсси слева;

● Симптом Кача – признак хронического панкреатита: кожная гиперестезия в зонах иннервации ThVIII сегмента слева;

● Зона Шоффара – холедохопанкреатодуоденальная зона – расположена между биссектрисой верхнего правого угла и срединной линией. (Верхний правый угол – пересечение срединной линии и горизонтальной линии на уровне пупка);

● Зона Губергрица-Скульского – расположена слева симметрично зоне Шоффара;

● Точка Дежердена – на 5–6 см выше пупка по линии соединяющей пупок и правую подмышечную впадину. Болезненность в этой точке, свидетельствует о поражении головки поджелудочной железы;

● Точка Губергрица – слева симметрично точке Дежердена: поражение тела поджелудочной железы;

● Точка Мейо-Робсона – боль при надавливании в левом реберно-позвоночном углу, свидетельствует о патологии хвоста поджелудочной железы;

● Симптом Мюсси слева – боль при надавливании между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы у прикрепления к медиальному краю ключицы;

● Симптом Воскресенского – отсутствие пульсации брюшной аорты. Этот симптом неблагоприятен, т. к. свидетельствует о значительном увеличении поджелудочной железы, которая прикрывает аорту.

Система органов мочевыделения

Жалобы

Боль (dolor):

● ее локализация (в поясничной области, внизу живота, по ходу мочеточников);

● иррадиация, характер боли (острая или тупая, постоянная или приступообразная);

● длительность боли; условия возникновения боли (физическая нагрузка, изменение положения тела, прием острой пищи, алкоголя, водная нагрузка и т. д.);

● чем купируются боли.

Мочеиспускание:

● количество мочи за сутки (наличие полиурии, олигурии, анурии или задержки мочи – ишурии).

Дизурические (dуsuria) расстройства:

● затрудненное мочеиспускание (тонкой струей, каплями, прерывистое);

● наличие непроизвольного мочеиспускания; ложные позывы на мочеиспускание;

● резь, жжение, боли во время мочеиспускания (в начале, в конце или во время всего акта мочеиспускания); учащенное мочеиспускание (поллакиурия);

● ночное мочеиспускание (никтурия).

Моча:

● цвет мочи (соломенно-желтый, насыщенно желтый, темный цвет «пива», красный, цвет «мясных помоев» и т. д.);

● прозрачность мочи, наличие примесей крови в начале мочеиспускания, во всех порциях).

Отеки (oedema):

● локализация, время появления (утром, вечером, на протяжении суток);

● условия возникновения или усиления отеков (питьевая нагрузка, избыточный прием соли и т. д.);

● скорость нарастания отеков; факторы, способствующие уменьшению или исчезновению отеков.

Осмотр (inspectio)

Поясничная область:

● наличие гиперемии кожи, припухлости, сглаживания контуров в поясничной области.

Надлобковая область:

● наличие ограниченного выбухания в надлобковой области.

Перкуссия (percussio)

Поясничная область:

● определение (симптома Пастернацкого) или (симптома поколачивания по поясничной области).

Надлобковая область:

● характер перкуторного звука над лобком; при увеличении мочевого пузыря – уровень расположения дна мочевого пузыря.

Пальпация (palpatio)

Почки:

● пальпируемость почек в положении лежа и стоя: при увеличении почек – их болезненность, консистенция, величина, форма, подвижность, наличие симптома баллотирования.

Мочевой пузырь:

● пальпируемость мочевого пузыря: при его увеличении – уровень расположения дна мочевого пузыря, болезненность при пальпации.

Болевые точки:

● наличие болезненности при пальпации в реберно-позвоночной точке и по ходу мочеточников (мочеточниковые точки-верхние, нижние), пузырная;

● Симптом Гюйона – возможный признак опухоли почек: патологическая подвижность (баллотирование) увеличенной почки;

● Симптом Пастернацкого – болезненность в области почек при поколачивании в поясничной области[5]. При этом в моче обнаруживаются эритроциты. Симптом положительный при пиелонефрите, почечно-каменной болезни, гидронефрозе, паранефрит.

Система половых органов[6]

Жалобы

Боль:

● наличие болей внизу живота, в паху, пояснице, крестце, мошонке, в области наружных половых органов;

● характер болей, локализация, иррадиация, условия возникновения, чем купируются.

Менструальный цикл:

● регулярность, через сколько времени приходят менструации, их продолжительность, количество менструальных отделений, болезненность; маточные кровотечения, другие выделения (бели).

Половая функция:

● нормальная, повышена, снижена, отсутствует.

Осмотр (inspectio) и пальпация (palpatio)

Вторичные половые признаки:

● тип оволосения (мужской, женский), волосяной покров в подмышечных впадинах, на лице, на животе, в лобковой области;

● гинекомастия, голос (высокий, низкий);

● признаки гирсутизма, евнухоидизма, вирилизма, феминизма.

Молочные железы (у женщин) и грудные железы (у мужчин):

● степень развития, состояние кожных покровов, пигментация, локальный отек в виде «лимонной корки», втяжения: симметричность желез, форма сосков, наличие эрозий и язв, деформация желез;

● уплотнения, тяжистость и опухолевые образования при пальпации желез.

Наружные половые органы:

● (у мужчин) – размер мошонки, яичек, отек мошонки, болезненность при пальпации яичек, наличие опухолевых образований: недоразвитие яичек (анорхизм, крипторхизм); эрозии и язвы полового члена, аномалии и уродства полового члена.

Предстательная железа (у мужчин):

● размер, консистенция, пальпаторная болезненность предстательной железы при ректальном исследовании.

Гинекологическое исследование (у женщин):

● состояние наружных половых органов, влагалища, матки, придатков при осмотре в зеркалах и бимануальной пальпации.

Эндокринная система

Жалобы

Нарушение роста, телосложения, увеличение массы тела, похудание, жажда, чувство голода, постоянное ощущение жара, потливость, ознобы, судороги, мышечная слабость, повышение температуры тела. Детальная характеристика этих жалоб.

Осмотр (inspectio) и пальпация (palpatio)

Нарушение роста, телосложения и пропорциональности отдельных частей тела. Ожирение: степень выраженности, преимущественная локализация жира. Исхудание. Кахексия.

Состояние кожных покровов: влажность, истончение или огрубение; гиперпигментация кожи, кожных складок (локализация) наличие стрий; атипичное оволосение; лунообразное лицо. Увеличение размеров языка, носа, челюстей, ушных раковин, кистей рук и стоп. Пальпация щитовидной железы; локализация, величина и консистенция, болезненность, подвижность.

Симптом Грефе (отставание верхнего века от зрачка при опускании глазного яблока вниз), симптом Мебиуса (расстройство конвергенции), симптом Штельвага (редкое мигание), пучеглазие (экзофтальм).

Нервная система и органы чувств[7]

Жалобы

Головная боль: локализация, интенсивность, периодичность, характер головной боли, время и причина возникновения, чем купируется.

Головокружение: характер головокружения, условия его появления (при ходьбе, при изменении положения тела, головы и т. д.), сопутствующие явления.

Состояние психики: работоспособность, память, внимание, сон, его глубина, продолжительность, бессонница.

Эмоционально-волевая сфера: настроение, особенности характера, повышенная раздражительность, вялость, апатия, тревожная мнительность, депрессия, эйфория; суицидальные мысли и намерения.

Двигательная сфера: слабость в конечностях, дрожание, судороги, другие непроизвольные движения.

Чувствительная сфера: нарушение кожной чувствительности (гипостезии, гиперстезии, парестезии); боли по ходу нервных стволов, корешковые боли.

Зрение, вкус, обоняние, слух.

Осмотр (inspectio)

Состояние психики: сознание, ориентировка в месте, времени и ситуации.

Интеллект: соответствует или не соответствует уровню развития, ослабление интеллектуальных функций (ослабление внимания, снижение памяти, нарушение критики, сужение круга интересов). Поведение пациента в клинике, степень общительности, уравновешенность, суетливость, двигательное беспокойство.

Исследование черепно-мозговых нервов: острота зрения, двоение в глазах (диплопия); птоз, объем движений глазных яблок, реакция зрачков на свет; симметричность носогубных складок при оскале зубов, расстройства глотания, дисфония, положение языка при высовывании.

Менингеальные симптомы: ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского.

Двигательная сфера: характер походки с открытыми и закрытыми глазами (обычная, атактическая, паретическая, другие формы). Устойчивость при стоянии с открытыми и закрытыми глазами (проба Ромберга). Пальце – носовая и коленно-пяточная пробы. Судороги: клонические и тонические, фибриллярные подергивания, дрожание (тремор) и другие непроизвольные движения: контрактуры мышц (локализация). Объем движений и сила в конечностях.

Чувствительная сфера: пальпаторная болезненность по ходу нервных стволов и корешков, нарушения кожной и глубокой чувствительности (локализация); симптомы натяжения, симптом Лассега.

Рефлексы: роговичный, глоточный рефлексы. Сухожильные рефлексы: коленный, ахиллов. Патологические рефлексы: симптомы Бабинского и Россолимо. Речь: афазия (моторная или сенсорная), дизартрия.

Вегетативная нервная система

Глазные симптомы: ширина глаз, щели, ширина зрачка, экзофтальм или эндофтальм, симптом Горнера.

Кожа: вид дермографизма, температурные ассиметрии, гипертрихоз, облысение, трофические язвы, нарушение потоотделения.

Симптом Кернига – ногу лежащего на спине пациента пассивно сгибают в тазобедренном и коленном суставах, после чего делают попытку разогнуть ее в коленном суставе.

Разгибание ноги при этом оказывается невозможным из-за тонического напряжения мышц, сгибающих голень. Один из основных менингеальных симптомов.

Ригидность затылочных мышц – вследствие повышения тонуса мышц разгибателей головы пассивное сгибание головы пациента затруднено и при этом оказывается невозможным приближение его подбородка к грудине. Один из основных признаков раздражения мозговых оболочек.

Симптом Брудзинского верхний – При попытке согнуть голову лежащего на спине больного ноги его непроизвольно сгибаются в тазобедренных и коленных суставах, подтягиваясь к животу. Менингеальный симптом.

Поза Ромберга – Проба для выявления статической атаксии. Пациент стоит, плотно сдвинув ступни и закрыв глаза, руки при этом могут быть вытянуты вперед. При статической атаксии в этой позе он неустойчив, покачивается и при этом может преимущественно отклоняться вперед, назад или в сторону. Отклонение назад или вперед обычно указывает на поражение червя мозжечка; если поражено полушарие мозжечка, то характерно отклонение или падение в его сторону.

Симптом Ласега – пациенту, лежащему на спине с выпрямленными ногами, ногу сгибают в тазобедренном суставе, при этом в случае наличия на той же стороне люмбоишиалгии возникает или резко усиливается боль по ходу седалищного нерва и в пояснично-крестцовой области, что ограничивает объем производимого сгибания (при этом обычно учитывают, под каким углом по отношению к горизонтальной плоскости удается поднять ногу больного). Если же ногу согнуть и в коленном суставе, то болевые ощущения уменьшаются или исчезают и одновременное сгибание бедра становится возможным в значительно большем объеме.

VI. Предварительный диагноз и его обоснование

Предварительный диагноз формулируется сразу после окончания опроса и объективного исследования пациента на основании анализа жалоб, анамнестических данных и результатов объективного физикального исследования пациента.

В формулировке предварительного диагноза должны быть выделены:

● а) диагноз основного заболевания;

● б) диагноз осложнения основного заболевания;

● в) диагноз сопутствующего заболевания.

Далее приводится краткое обоснование предварительного диагноза:

● перечисляя и анализируя основные жалобы пациента и анамнез, целесообразно сделать заключение о преимущественном поражении того или иного органа или системы;

● на основании анализа всех имеющихся клинических данных необходимо выделить основные патологические симптомы и синдромы, дать им характеристику и описать особенности проявлений у данного больного;

● анализируя патогенетическую взаимосвязь отдельных патологических симптомов и синдромов, сделать заключение об их возможном единстве и принадлежности к тому или иному заболеванию (т. е. привести доказательства нозологического диагноза).

В соответствии с принятыми классификациями необходимо, по возможности, обосновать индивидуальный диагноз, а именно, привести доказательства:

● а) клинической, клинико-морфологической или патогенетической формы заболевания;

● б) характера течения (острое, подострое, хроническое, рецидивирующее, затяжное, медленно прогрессирующее, быстро прогрессирующее и т. д.);

● в) стадии, фазы, степени активности патологического процесса;

● г) наличие осложнений;

● д) степени (стадии) функциональных расстройств и (или) тяжести заболевания;

Кратко, путем перечисления основных симптомов, обосновать диагноз сопутствующих заболеваний, если таковые имеются.

VII. План обследования

План обследования пациента разрабатывается, исходя из предварительного диагноза с целью установления окончательного клинического диагноза и проведения дифференциального диагноза. Указывается перечень необходимых лабораторных и инструментальных исследований, а также консультаций специалистов. План обследования должен быть намечен и записан в истории болезни в день первичного обследования пациента.

Примерные схемы диагностического поиска, перечень обязательных и дополнительных методов исследования при некоторых наиболее распространенных заболеваниях приведены в приложении 1.

VIII. Данные лабораторных, инструментальных методов исследования и консультаций специалистов

Указываются результаты всех дополнительных и обязательных лабораторных и инструментальных методов исследования, а также заключения специалистов-консультантов. Основные нормативные показатели приведены в приложении 2.

IX. Клинический диагноз и его обоснование

Клинический диагноз должен быть поставлен и записан в историю болезни в течение первых трех дней пребывания пациента в стационаре, после получения результатов лабораторных и инструментальных методов исследования и заключений специалистов-консультантов.

Клинический диагноз должен быть сформулирован в соответствии с общепринятыми классификациями и включает развернутый диагноз основного заболевания:

● а) название заболевания;

● б) клиническая, клинико-морфологическая или патогенетическая его форма;

● в) характер течения;

● г) стадии, фазы, степени активности процесса;

● д) степени (стадии) функциональных расстройств или тяжести заболевания;

● диагноз осложнений основного заболевания;

● развернутый диагноз сопутствующих заболеваний.

Далее приводится обоснование клинического диагноза, которое целесообразно описывать по следующему примерному плану:

● а) привести ссылку на обоснование предварительного диагноза, не повторяя его подробно;

● б) отметить результаты лабораторного и инструментального обследования, заключения специалистов-консультантов, а также проанализировать динамику клинической картины заболевания на протяжении 1–3 дней наблюдения за пациентом в стационаре; указать, подтверждают ли эти новые данные ранее выставленный предварительный диагноз;

● в) указать, какие изменения, дополнения и уточнения были внесены в диагноз в соответствии с новыми клиническими, лабораторными и инструментальными данными;

● г) если возникает необходимость отказаться от ранее выставленного предварительного диагноза, следует тщательно аргументировать эти изменения;

● д) следует обосновать уточнения, дополнения или изменения, внесенные при постановке клинического диагноза осложнений и сопутствующих заболеваний.

X. Дифференциальный диагноз

Задачей дифференциального диагноза является исключение синдромо-подобных заболеваний. Дифференциальный диагноз проводится по следующему примерному плану:

● выделяются наиболее яркие и характерные патологические симптомы и синдромы, имеющиеся у данного пациента, которые действительно дают основание предполагать другое заболевание (или заболевания);

● перечисляется ряд сходных заболеваний, при которых наблюдаются подобные патологические симптомы и синдромы;

● доказывают, что у курируемого пациента отсутствует ряд существенных симптомов и синдромов, характерных для дифференцируемых сходных заболеваний;

● доказывают, что у курируемого пациента имеются другие существенные симптомы и синдромы, не характерные для этих сходных заболеваний;

● на основании такого сопоставления клинической картины, имеющейся у данного больного с клиническими признаками указанных сходных заболеваний, делают заключение об истинном характере заболевания и правильности постановки клинического диагноза.

XI. Этиология и патогенез[8]

В этом разделе описываются причины, вызвавшие возникновение и развитие данного основного заболевания у конкретного пациента и его осложнений. Коротко описываются современные взгляды на этиологию основного заболевания.

Кроме того, на основании данных обследования пациента, приводятся конкретные этиологические факторы, приведшие к развитию болезни у данного пациента.

Прежде всего, необходимо установить, является ли заболевание у данного пациента самостоятельным (первичным) или вторичным – следствием других заболеваний.

В первом случае, по возможности, необходимо определить конкретный этиологический фактор (инфекция, травма, интоксикация и т. д.) на основании клинико-анамнестических данных и результатов специальных методов исследования.

Во втором случае следует точно определить основное заболевание и установить патогенетическую связь между ним и обсуждаемым заболеванием.

Во всех случаях целесообразно установить другие возможные провоцирующие факторы, способствующие возникновению или обострению данного заболевания и его осложнений, а также описываются наиболее вероятные патогенетические механизмы, имевшие место у курируемого больного. В этом же разделе желательно дать краткое объяснение механизмов всех клинических симптомов и синдромов, выявленных у данного пациента.

XII. План лечения и его обоснование

В этом разделе излагаются цели, задачи, основные принципы и современные методы и средства лечения данного заболевания и профилактики его осложнений (режим, диета, медикаментозные и физические средства, санаторно-курортное лечение (с указанием эффективности той или иной терапии).

После этого на основе представлений об индивидуальных особенностях клинического течения заболевания, морфологического и функционального состояния органов, а также с учетом социального и психологического статуса больного, разрабатываются конкретные, наиболее оптимальные лечебные и профилактические мероприятия у данного больного.

Прежде всего, необходимо определить реальные цели лечения данногопациента: полное выздоровление, ликвидация или уменьшение обострения заболевания, его осложнений; приостановление прогрессирования или регресс болезни; улучшение прогноза, трудоспособность.

Далее необходимо определить способы достижения поставленных целей, т. е. основные направления лечения, к ним относятся:

● а) этиологическое лечение, предусматривающее устранение или коррекцию причинных, провоцирующих факторов, факторов риска, антимикробные средства и т. д.;

● б) патогенетическое лечение, имеющее целью воздействия на основные механизмы болезни у данного пациента (воспаление, аллергия, функциональные нарушения, дефицит определенных факторов, интоксикация и др.);

● в) симптоматическое лечение, применяемое при неэффективности или невозможности первых двух.

По отношению к каждому направлению следует определить и обосновать выбор конкретных лечебных мероприятий (режим, диета, медикаменты, физиотерапия, ЛФК, физические и оперативные методы, санаторно-курортное лечение), уточнить дозу, путь и частоту введения с учетом имеющихся показаний и противопоказаний в отношении данного пациента.

Рекомендуется использовать только действительно необходимые средства, избегать полифармации (полипрагмазии), учитывать взаимодействие лекарств, стремиться к индивидуализации лечения.

Все медикаментозные средства даются в рецептурной прописи.

XIII. Дневник

Дневник отражает результаты ежедневного осмотра пациента лечащим врачом. Особое внимание обращается на динамику всех проявлений болезни, а также эффективность лечения и признаки возможного нежелательного (побочного) действия лекарств.

Вначале в дневнике дается оценка состояния пациента, описываются жалобы за истекшие сутки, в том числе количество и характер эпизодов болезни (приступов болей, удушья, перебоев в работе сердца и т. д.), оценивается сон, аппетит, стул, мочеиспускание.

Затем приводятся краткие объективные данные по органам при условии их изменения в динамике. Данные измерений (число сердечных сокращений, пульс, число дыхательных движений, АД, диурез) выносятся в температурный лист (лист основных показателей состояния пациента), а различные врачебные назначения – в лист назначений.

В дневнике следует отразить врачебную интерпретацию новых клинических симптомов и результатов дополнительных методов исследования, а также изменения в тактике лечения.

Каждые 10 дней пребывания пациента в стационаре, а также в случае резкого изменения состояния пациента или при выявлении новых диагностических признаков, существенно меняющих представления врача о клиническом диагнозе, оформляется этапный эпикриз. В нем приводится краткое заключение врача о клиническом диагнозе, по поводу которого пациент находится в стационаре, об особенностях течения заболевания и наличии осложнений. Приводится также перечень лечебных средств, применявшихся на данном этапе лечения пациента.

Особенно подробно описывается динамика основных признаков заболевания, в том числе динамика результатов лабораторного и инструментального исследования пациента с указанием ведущих лабораторных, электрокардиографических, рентгенологических и прочих параметров, выявленных у пациента за прошедший период.

Описываются все имевшие место побочные эффекты, применявшиеся на данном этапе терапии. На этом основании делается вывод об адекватности назначенной терапии и ее эффективности. Обосновывается план дальнейшего лечения и обследования пациента.

В случаях ухудшения состояния пациента приводятся соображения врача о возможных причинах такого ухудшения (нарушение режима, диеты, прогрессирование основного заболевания, неэффективность или неадекватность назначенной терапии и т. п.).

При неясном диагнозе, особенно при появлении новых симптомов болезни, необходимо наметить план дальнейшего обследования и лечения.

Температурный лист

Характер нарастания температуры, высота ее, способ падения часто представляются характерными для того или иного заболевания, а потому температура тела систематически измеряется в 7.00 и в 17.00. Полученные при измерении температуры цифры вносятся на температурные листки в виде точек на соответствующих местах. Эти точки соединяются прямыми линиями, и в результате получается так называемая температурная кривая, изображающая ход колебаний температуры тела в течение всего периода измерения. На температурном листе графически отмечают не только температуру, но и частоту пульса и дыхания (цветная маркировка), а также АД, вес, суточный диурез и другие диагностические параметры, имеющие важное значение для постановки правильного диагноза.

Лист основных показателей состояний больного

№ карты № палаты

Температурный лист

ФИО больного _______________________________________________

XIV. Лист основных показателей состояния больного

За время курации на специальном листе основных показателей состояния пациента (температурном листе) врач отмечает кривые температуры и частоты пульса, графическое изображение артериального давления, число дыхательных движений, массу тела пациента и, при необходимости, количество выпитой за сутки жидкости и выделенной мочи (диурез), а также сведения о частоте дефекации и производимой гигиенической ванне.

На этот лист выносятся также основные лечебные назначения, в частности, этиологические и патогенетические средства лечения, а также динамика основных проявлений болезни.

XV. Прогноз

Прогноз обосновывается данными, полученными при исследовании пациента во время курации. Он включает:

● а) прогноз для здоровья (возможно ли выздоровление или ухудшение при хроническом заболевании и при каких условиях);

● б) прогноз для жизни (угрожает ли заболевание жизни пациента);

● в) прогноз для работы (степень ограничения трудоспособности,

инвалидность – временная или постоянная).

XVI. Заключительный клинический диагноз

Заключительный клинический диагноз оформляется при выписке пациента из стационара, при переводе его в другое лечебное учреждение или в случае смерти больного.

Заключительный клинический диагноз включает:

● а) диагноз основного заболевания,

● б) осложнение основного заболевания,

● в) диагноз сопутствующего заболевания.

Заключительный клинический диагноз может несколько отличаться от предварительного диагноза и от клинического диагноза, поставленного пациенту ранее. Однако все изменения и уточнения диагноза должны найти отражение в тексте истории болезни (в дневниках, этапных эпикризах и т. д.)

XVII. Эпикриз

Заключительный эпикриз (выписной, переводной, посмертный) оформляется в тех же случаях, что и заключительный клинический диагноз.

Он представляет собой краткое описание всей истории болезни и включает в себя следующие разделы:

● Фамилия, имя, отчество пациента, дата (при необходимости – время) поступления (при неотложных состояниях указываются часы и минуты) и выписки (или смерти). Заключительный клинический диагноз.

● Основные жалобы при поступлении (кратко).

● Основные анамнестические данные (кратко), дающие представление о давности, характере и особенностях течения заболевания и его осложнений, а также сведения о перенесенных других заболеваниях.

● Основные клинические данные по органам.

● Данные лабораторных и инструментальных методов исследования (при поступлении и при выписке, или смерти): клинических анализов крови, мочи, кала, мокроты, ЭКГ, результаты рентгенологического исследования, а также заключения специалистов-консультантов.

● Проведенное в стационаре лечение: режим, диета, медикаментозные средства (их дозировка и длительность приема), физические методы лечения, операции и т. д.

● Оценка результатов лечения в стационаре на основании динамики основных проявлений заболевания.

● Состояние пациента при выписке. Оценка трудоспособности.

● Заключение стационара: выписывается на работу (режим труда, ограничения), в поликлинику, переводится в другой стационар, направляется на долечивание в санаторий, направляется на МСЭ.

● Рекомендации больному и его лечащему врачу в поликлинике в отношении режима, диеты, условий работы и образа жизни, вторичной профилактики, медикаментозного лечения (название препарата, дозы, способы приема, длительность лечения), в том числе санаторно-курортном лечении, при необходимости – диспансерный учет.

Подпись куратора

XVIII. Список использованной литературы для написания академической истории болезни

«Qui bene diagnosit, bene curat»

(Кто хорошо распознает – хорошо лечит)