Как составить меню диетсестре

Основным
документом для приготовления пищи на
кухне
и выдачи ее в медицинские отделения
больниц яв­ляется меню-раскладка, при
составлении которой исхо­дят
из: 1) картотеки блюд; 2) 7-дневного планового
меню;

з) сводного
порционника.

Картотека
блюд. На
каждое блюдо составляют кар­точки-раскладки
(табл. 16), в которых указывают рецеп­туру,
химический состав и энергоценность
массы нетто продуктов,
выход и ориентировочную стоимость
блюда. На
обратной стороне карточки приводят
способ приготов­ления
блюда. Карточки составляют на основе
сборников рецептур
диетических блюд и пособий по лечебному
пита-

126

Таблица 16

Карточка-раскладка
№

Наимено-		Название блюда
вание про-		Показано на диеты №
дуктов	Масса продуктов (г)	Химический состав (г)	Энергоцен-
	брутто	нетто	белки	жиры	углеводы	ность (кДж, ккал)
1.
2.
3. и т.д.
Всего
Выход (г)			Стоимость (к)

Диетсестра

Врач-диетолог

нию
с поправками, обусловленными местными
условиями и
практикой. Карточки изготавливают в
двух экземпля­рах
(один хранится у диетсестры, другой —
в бухгалте­рии)
и утверждают у главного врача. Следует
нумеровать (шифровать) карточки. Шифр
состоит из буквы, обозна­чающей
группу блюд (А — первые блюда; Б — мясные;
В —
рыбные; Г — из яиц и т. д.) и цифры,
указывающей порядковый номер в группе.
Целесообразно дополнить химический
состав блюд в карточках данными о
содержа­нии
основных витаминов и минеральных
веществ.

Плановые
7-дневные меню разрабатывают по двум
се­зонам года (зимне-весенний и
летне-осенний) на постоян­но
действующие в данном лечебно-профилактическом
уч­реждении
диеты. Плановые меню составляет диетсестра
(врач-диетолог)
при участии старшего повара. Плановые
меню
должны: 1) соответствовать лечебным
показаниям по
химическому составу, энергоценности,
набору продук­тов,
их кулинарной обработке, режиму питания;
2) обес­печить разнообразие питания
за счет ассортимента блюд и
правильного сочетания продуктов и блюд
в каждом приеме
пищи, исходя” из 7-дневной нормы
продуктов по определенной
диете; 3) соответствовать ассигнованиям
на питание. Такое меню позволяет
равномерно распределить продукты
и денежные средства на неделю,
способство­вать плановому завозу
продуктов, заранее поставить за­дачи
перед работниками пищеблока на каждый
день.

127

Для
составления меню необходимы различные
спра­вочные
материалы: 1) характеристика номерной
системы диет;
2) физиологические нормы питания; 3)
расчетные нормы расходов на питание и
продуктовые нормы для лечебно-профилактических
учреждений; 4) картотека и рецептуры
диетических блюд,.перечень рекомендуемых
блюд
лечебного питания, рекомендуемые
примерные 7-дневные
меню для городских больниц и
гастроэнтероло­гических
отделений, а также существующие сборники
рецептур,
диетических блюд; 5) сведения о стоимости
продуктов
с учетом торгового пояса, а’для картофеля,
овощей
и плодов — местных цен; 6) нормы
взаимозаме­няемости продуктов при
приготовлении блюд; 7) нормы потерь
при холодной и тепловой обработке
продуктов и выхода
готовой пищи; 8) таблицы химического
состава и энергоценности
пищевых продуктов; 9) химический со­став
пищевых продуктов, справочные таблицы
содержа­ния
основных пищевых веществ, их изменения
при теп­ловой
обработке, состав готовых блюд.

Схема
составления 7-дневного планового меню
слага­ется
из следующих этапов: 1) расчета количества
про­дуктов на неделю; 2) определения
примерного количе­ства блюд для
питания в течение недели; 3) составления
примерного
меню с ориентировочным распределением
групповых названий блюд и изделий
(мясные, рыбные, яичные и др.) по дням
недели и приемам пищи; 4) разра­ботки
диет на основе примерного меню и картотеки
блюд с
равномерным распределением по дням
недели пищевых продуктов
и расчетом химического состава,
энергоценно­сти
и стоимости рационов.

Для
расчета количества продуктов на неделю
умножа­ют
на 7-суточную норму продуктов для больниц
(отделе­ний) различного профиля. С
учетом особенностей диеты вносят
изменения в продуктовый набор по таблицам
за­мены
продуктов. Например, в диетах № 4, 46
молйко частично
заменяют на творог, рыбу, мясо, сыр. Зная
рас­кладки
на блюда, рассчитывают, сколько раз и в
каких

128

блюдах
можно дать тот или иной продукт и отсюда
— примерное
количество блюд на неделю.

Пример:
на
суточный рацион гастроэнтерологическо­го
отделения больницы положено 100 г рыбы,
на 7 дней — 700
г брутто. Из этого количества на диету
№ 5 можно приготовить:
2 раза рыбу отварную (147 г брутто на 1
порцию), биточки рыбные запеченные (197
г), рулет рыбный
(147 г), рыбу запеченную (147 г). В недельном
меню диеты № 5 блюда из рыбы будут 5 раз,
а общая масса
рыбы составит 695 г.

Так
же рассчитывают мясные, творожные,
крупяные, овощные
и другие блюда. При составлении меню
состав­ляют
сетку, размеченную по номерам всех диет.
Лучше начинать
с блюд обеда (сначала супы, затем вторые
и третьи
блюда) как наиболее разнообразного и
питатель­ного
приема пищи, а затем завтрака и ужина.
При рас­пределении
блюд по диетам начинают с очень различных
диет,
например № 15 и 1, где блюда не совпадают.
Далее переходят к диетам № 5, 7, где
сладкие блюда совпадают с
диетой № 15, а потом следуют остальные
диеты, в кото­рых
намеченные блюда могут повторяться.
Избегают по-» вторения
одинаковых блюд как в течение дня, так
и не­дели,
исключая особо строгие диеты (нулевые,
№ 1а, 7а и
др.) или традиционные местные блюда.
Однако нельзя загружать
работу пищеблока приготовлением большого
количества
разных блюд.

Система
группового питания позволяет приготовить
несколько
диет при сравнительно небольшом наборе
блюд для
каждого дня и разнообразии в течение
недели. Это достигается
таким меню, где отдельные блюда входят
в состав нескольких диет. Например,
паровые мясные кот­леты
можно включить в диеты № 16, 1, 5а, 5 и без
соли в
диеты № 7 и 10, а мясной бульон с лапшой
— в диеты №
2, 11, 13, 14, 15. Это положение распространяется
и на
планирование в меню ассортимента
продуктов для од­ного
дня. Методы кулинарии позволяют
использовать каждый
продукт в разных формах приготовления.
На-

5.
Зак. 384 •
129

пример, сырники
запеченные — на диеты № 11, 15; они же
жареные без панировки — на диету № 2.
Разнообра­зие меню не исключает
разумной экономии труда и вре­мени
работников кухни.

При
составлении меню надо учитывать
продолжитель­ность
приготовления блюд, а также сочетать
приготовле­ние
трудоемких блюд с менее трудоемкими.
Это помогает планировать
работу поваров. Например, блюда, требую­щие
сложного и длительного приготовления,
лучше не включать
в меню завтрака и ужина.

При
разработке планового меню подсчитывают
хи­мический
состав и энергоценность на каждый прием
пищи и
на каждый день в целом, при этом на блюда
— по данным
картотеки, а по отдельным продуктам —-
по таб­лицам.
В дальнейшем подсчеты производят только
в дни замены
того или иного продукта или блюда, если
при этом
не использованы таблицы замен. Средние
допусти­мые
колебания химического состава и
энергоценности по
дням ± 5%. Особое значение имеет
распределение суточной
энергоценности рационов по приемам
пищи. В отличие
от физиологических требований в некоторых
диетах
(№ 0, 1а, 5а, 10а и др.) должно быть более
рав­номерное
распределение энергоценности по приемам
пищи.

При
разработке 7-дневного планового меню
подсчиты­вают
стоимость питания на каждую диету с
учетом рас­ходов
на С-витаминизацию. В отдельные дни
возможны колебания
стоимости питания, но суммарно до 7 дней
должно
быть соответствие с установленными для
различ­ных
лечебно-профилактических учреждений
нормами. Диетсестра
участвует также в контроле за ежедневными
расходами
на питание. Стоимость некоторых диет
может быть
ниже норм (№ 0, 1а, 8, разгрузочные дни), а
дру­гих
— несколько выше. Как правило, более
дорогие пи­щевые
продукты являются хорошими источниками
пол­ноценных
белков. Но иногда, используя недорогие
жи­вотные
продукты, можно составить диеты с высоким
со-

130

держанием
полноценных белков. Наиболее дешевыми
ис­точниками
белка с учетом его содержания в продукте
и стоимости
продуктов являются творог, особенно
нежир­ный,
нежирные виды рыб (треска, хек и др.),
морепро­дукты, плавленый сыр, печень
и другие субпродукты, молоко, кисломолочные
напитки и сыры пониженной жирности.

Некоторые
диеты должны иметь пониженную
энерго­ценность.
В большинстве случаев для этого уменьшают
количество
жиров и углеводов, но не белков. При
пра­вильном
подборе продуктов возможно создание
меню та­ких
диет. Так, при расчете на 418 кДж (100 ккал)
про­дукта
содержание белков будет наибольшим в
мясе и птице II
категории, рыбе нежирных видов, нерыбных
морепро­дуктах,
нежирном твороге, яичном белке.

Продукты,
богатые животным белком, надо распреде­лять
на все приемы пищи, что способствует
сбалансиро­ванности
питания и лучшему усвоению белков. Блюда
из мяса
и рыбы желательны на обед, можно давать
их на завтрак,
а на ужин лучше назначать быстро
переварива­емые
молочные, а иногда рыбные блюда (не
жареные и не соленые).
В рационе и отдельных приемах пищи надо
сочетать
разные продукты, взаимно обогащающие
хими­ческий
состав друг друга, повышающие вкусовые
досто­инства
блюд. Хорошей комбинацией животных и
расти­тельных
продуктов являются различные запеканки,
пу­динги,
рулеты, сочетание мяса, яиц и картофеля
или макарон,
творожно-крупяные и творожно-овощные
блю­да.
Если первые блюда обеда овощные, то ко
второму желателен
гарнир из круп или макаронных изделий.
Надо избегать,
чтобы супы и гарниры ко вторым блюда
состо­яли
только из круп и макарон. Неудачно
сочетание вто­рых
блюд из рыбы с крупами и макаронами.
Рыбу ис­пользуют
с картофелем и овощами.

У
больных людей аппетит нередко понижен,
что мо­жет
усугубляться диетой, особенно строгой,
бессолевой. И здесь большое значение
имеет разнообразие меню, так

5* 131

как
однообразная пища быстро приедается и
снижает ап­петит.
Следует предусмотреть использование
свежей зе­лени
для первых и вторых блюд, допустимых в
диете соусов
и вкусовых продуктов. Если нет
противопоказа­ний,
надо включать в диету сырые овощи и
плоды, кото­рые
стимулируют аппетит и способствуют
пищеварению. Надо
помнить о национальной кухне, некоторые
блюда которой
допустимы в лечебном питании и одновременно
более
привычны для больного. При составлении
меню надо
учитывать, что для некоторых диет очень
важны масса
и объем блюд. Разработанные плановые
меню сле­дует
проверить в работе 1—2 месяца, после
чего возмож­ны
поправки. Далее эти меню утверждает
совет по лечеб­ному
питанию.

На
основе планового меню диетсестра под
руковод­ством
врача-диетолога и при участии старшего
повара составляет
ежедневное меню и меню-раскладку
(меню-порционник). При отсутствии того
или иного продукта его
заменяют другим с таким расчетом, чтобы
химичес­кий
состав диеты мало изменялся. Соответственно
в меню заменяют
отдельные блюда. Меню-порционник
утверж­дает
главный врач. При наличии в больнице
отделений с
разными ассигнованиями на питание
составляют от­дельные
меню-порционники по каждому ассигнованию.
Следует
ежедневно проставлять в меню-порционнике
сум­му
недорасхода или перерасхода средств
на питание с начала
месяца. Это позволяет диетсестре
ежедневно вно­сить необходимые
изменения для равномерного расхода
средств.

Диетсестра
заполняет первые три графы меню-порци-онника,
а также проставляет количество продуктов
на одну
порцию, выход готовых блюд по норме и
фамилию^ повара-изготовителя.
Расчет общего количества продук­тов
выполняет бухгалтер (калькулятор) с
учетом данных сводного
порционника о числе больных и требуемых
дие­тах.
Например, заказано 50 порций блинчиков
с творо­гом.
На одну порцию — 80 г творога, на 50 — 4
кг. В

132

подграфе
«творог» графы «Наименование и количество
продуктов»
вписывают 80/4,0, т. е. первая цифра озна­чает
норму на одну порцию, а вторая цифра —
на все порции.
Графы «Выход готовых блюд фактически»
(фак­тическая
масса порции) и «Оценка блюда» заполняют
при
контроле за качеством питания. В
меню-порционни­ке
цифровые данные по продуктам суммируют
по при­емам
пищи и в целом за день. Меню-порционник
являет­ся
нарядом и руководством для поваров при
приготовле­нии
блюд (табл. 17).

Перспективно
для составления меню с расчетом
хими­ческого
состава, энергоценности и стоимости
отдельных блюд
и суточных рационов применение
электронно-вы­числительных
машин.

133

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #

Меню-раскладка.Программа по лечебному питанию.Программа для пищеблока ЛПУ.МедСофт-К.

Программа для диетсестры
“Меню-раскладка”
Меню-раскладка, требование, учёт движения продуктов питания, накопительная ведомость – на день, на неделю

это просто и быстро, как никогда

Основные преимущества программы “МЕНЮ” МедСофт-К

Работа медсестрой диетической ⇐ Другие

Для отправки ответа, комментария или отзыва вам необходимо авторизоваться

Оглавление:

В целом cемидневное сводное меню – это

Семидневное сводное меню – это меню, составленное на семь дней недели, в котором соединены все диеты, используемые в данном конкретном учреждении («Организация лечебного питания в учреждениях здравоохранения» под ред. М. М. Г. Гаппарова, Б. С. Каганова, Х. Х. Шарафетдинова, 2011).

Правильно составленное семидневное сводное меню должно обеспечивать сбалансированным питанием пациентов и одновременно удовлетворять требования разнообразия и соответствия среднесуточным наборам продуктов на одного больного:

• для учреждений здравоохранения в соответствии с Приказом МЗ РФ от 5 августа 2003 г. № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно- профилактических учреждениях Российской Федерации» (с изменениями от 7 октября 2005 г., 10 января, 26 апреля 2006 г.) (далее Приказ МЗ РФ № 330);
• граждан пожилого возраста и инвалидов, находящихся в учреждениях социального обслуживания в соответствии с Постановлением Минтруда РФ от 15 февраля 2002 г. № 12 «Об утверждении методических рекомендаций по организации питания в учреждениях (отделениях) социального обслуживания граждан пожилого возраста и инвалидов» (с изменениями от 4 июня 2007 г., приказ № 397);
• беременных женщин, кормящих матерей и пациентов детских лечебных учреждений (отделений) в соответствии с Приказом МЗ СССР от 10 марта 1986 г. № 333 «Об улучшении организации лечебного питания в родильных домах (отделениях) и детских больницах (отделениях)» с учетом возрастных особенностей детей.

Методика составления семидневного меню

На Совете по лечебному питанию необходимо определить, какие виды стандартных, специализированных и индивидуальных диет будут применяться в конкретном учреждении здравоохранения или учреждении социального обслуживания граждан пожилого возраста и инвалидов. Данный выбор диеты будет зависеть от профиля учреждения и его отделений, от контингента больных и проживающих. Выбранная номенклатура диет в обязательном порядке утверждается Советом по лечебному питанию.

В соответствии с Приложением № 1 «Положения об организации деятельности врача-диетолога» (утвержденным приказом МЗ РФ от 5 августа 2003 г. № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации», с изменениями от 7 октября 2005 г., 10 января, 26 апреля 2006 г.) составление семидневного сводного меню входит в обязанности врача-диетолога или специалиста, ответственного за организацию диетического (лечебного и профилактического) питания. В этой работе ему должны помогать медицинская сестра диетическая, заведующий производством (шеф- повар, старший повар). Составление семидневного сводного меню представляет собой очень ответственную, сложную и трудоемкую работу.

Документы для составления семидневного меню

1. Характеристика диет – это важный документ, в котором отражены следующие особенности: целевое назначение каждой диеты, ее общая характеристика, особенности кулинарной обработки продуктов (холодной и термической), химический состав и энергетическая ценность рационов; перечень разрешенных и запрещенных продуктов, температура принимаемой пищи, режим питания, показания к ее назначению. Характеристики диет разработаны ФГБУ «НИИ питания РАМН» и утверждены Минздравсоцразвития РФ (Таблица № 1 к Инструкции по организации лечебного питания в ЛПУ к Приказу МЗ РФ № 330).
2. Картотека блюд, составленная с учетом необходимых требований и утвержденная руководителем конкретного учреждения здравоохранения или социального обслуживания (в первом номере журнала «Практическая диетология» дано подробное описание правил составления карточек- раскладок и перечень сборников рецептур, рекомендуемых для составления картотеки блюд).
3. Рекомендуемые величины физиологических потребностей организма в белках, жирах, углеводах, энергетической ценности рациона, которые разработаны ФГБУ «НИИ питания РАМН» и имеются в каждой характеристике диет (Таблица № 1 к Инструкции по организации лечебного питания в ЛПУ к Приказу МЗ РФ № 330).
4. Среднесуточные наборы продуктов питания, утвержденные действующими ведомственными приказами и постановлениями, являющиеся основой для составления семидневных меню. В соответствии с ними устанавливается потребность стационарных учреждений любого типа в снабжении пищевыми продуктами, определяются денежные ассигнования, отпускаемые на закупку продуктов питания. С целью рационального и эффективного расходования финансовых средств, выделяемых на закупку продуктов питания, анализ требуемых финансовых средств надо проводить по фактическим потребностям в соответствии с особенностями работы больницы и контингентом поступающих пациентов. Для этого необходимо ввести систему своевременного (более чем 1 раз) снятия пациентов с питания. Наиболее рационально это делать посредством автоматизации документооборота в системе организации лечебного питания («Организация лечебного питания в учреждениях здравоохранения» под ред. М. М. Г. Гаппарова, 2011).
5. «Таблицы химического состава и калорийности российских продуктов питания» под ред. И. М. Скурихина, В. А. Тутельяна, Москва 2008 г.
6. «Нормы замены продуктов по белкам и углеводам» (Таблица № 7 к Инструкции по организации лечебного питания в ЛПУ к Приказу МЗ РФ № 330).
7. «Взаимозаменяемость продуктов при приготовлении диетических блюд» (Таблица № 6 к Инструкции по организации лечебного питания в ЛПУ к Приказу МЗ РФ № 330).
8. «Соотношение натуральных продуктов и специализированных продуктов питания в суточном рационе больного» (Таблица № 1а к Инструкции по организации лечебного питания в ЛПУ к Приказу МЗ РФ № 330).

Последовательность составления семидневного меню

Далее перейдем непосредственно к составлению семидневного меню. Его формирование начинается с составления обеда: используя картотеку блюд, сначала расписывают первые блюда обеда. Они не должны повторяться на протяжении недели. Пример составления семидневного меню для варианта диеты с механическим и химическим щажением (щадящая диета – ЩД) представлен в табл. № 1, 2.

Затем распределяют вторые блюда с повышенным содержанием белка, учитывая среднесуточные наборы продуктов по говядине, рыбе и птице. Например, если больному в день положено получать 100 г мяса, то за 7 дней ему нужно выдать 700 г мяса говядины. Птицы необходимо выдать за неделю 140 г из расчета 20 г в день и т. д. Для этого из утвержденной руководителем учреждения картотеки блюд подбираются карточки-раскладки на соответствующий вес продукта в нетто.

Для создания семидневного меню выбирают различные мясные блюда, которые обеспечивают потребление требуемого количества продукта за неделю. Также необходимо обращать внимание на тот факт, что если в один день готовится суп с включением крупы или макаронных изделий, то гарнир второго блюда должен быть овощным, и наоборот, если первое блюдо овощное, гарнир должен быть из крупы или макаронных изделий. Это важно, с одной стороны, с точки зрения вкусового разнообразия, а с другой стороны, с позиции правильного включения продуктов и блюд с преобладанием либо кислых, либо щелочных валентностей, призванных поддерживать кислотно-щелочное равновесие в организме. Овощные, фруктовые, молочные блюда – это в основном источник щелочных валентностей. Крупяные, мясные, рыбные, бобовые блюда – источник кислых валентностей.

Далее в семидневное меню включают третьи блюда обеда на все дни недели. Это компоты, кисели, соки, отвары. Следует отметить, что компоты из сухофруктов для диеты ЩД должны подаваться преимущественно в протертом виде.

Затем переходят к составлению завтраков, ужинов и полдников с учетом продуктовых норм по вышеописанному правилу. В первую очередь необходимо проконтролировать выполнение продуктовых норм по содержанию белка в готовых блюдах. Важно учитывать, особенно в составе завтрака, наличие готовых блюд с высокой биологической ценностью по белку, так называемых белковых блюд. Кроме того, следует учитывать, что завтрак должен быть представлен менее трудоемкими блюдами с точки зрения их приготовления, включая как холодную, так и термическую обработку продуктов. Из белковых продуктов на завтрак следует вводить блюда из яиц, творога, на ужин – блюда из рыбы, но иногда возможно и включение блюда из мяса, если позволяет остаток по норме мяса говядины. В завтрак мясные блюда включают реже, учитывая трудоемкий процесс приготовления мясных блюд к первому приему пищи. Во время ужина мясные блюда следует давать еще реже, в связи со специфически-динамическим действием белков на организм человека. Между основными приемами пищи (завтраком, обедом и ужином) необходимо запланировать второй завтрак, полдник и второй ужин для обеспечения в случае необходимости пяти- или шестиразового питания для отдельных категорий питающихся.

При выполнении продуктовых норм необходимо подсчитать и то количество продуктов, которое входит в те или иные блюда в качестве составляющих ингредиентов. Например, в блюдо «Суфле из отварной курицы» кроме курицы входит яйцо, молоко, мука.

После выполнения продуктовых норм по белковым блюдам необходимо рассчитать по такому же принципу нормы по овощам, крупам, фруктам, молоку и другим продуктам, входящим в состав среднесуточного набора продуктов, сочетая их с белковыми блюдами всех приемов пищи за день.

Затем подсчитывают количество хлеба, сахара, масла, сыра и некоторых других продуктов, которые были введены в блюда во время приготовления в соответствии с перечнем продуктов по карточке-раскладке. Затем, исходя из полученных величин, выводят нормы буфетных продуктов. Нормы буфетных продуктов должны быть утверждены на Совете по лечебному питанию.

Аналогичным способом составляются семидневные меню по всем номенклатурам диет, утвержденных в учреждении здравоохранения или учреждении социального обслуживания.

Оптимизация диетического питания

Стандартные диеты по своей пищевой и энергетической ценности адаптированы к клинико-метаболическим нарушениям при различных заболеваниях. Несмотря на это, существует необходимость оптимизации диетического (лечебного и профилактического) питания как для пациентов лечебных учреждений, так и для проживающих в учреждениях социального обслуживания граждан пожилого возраста и инвалидов, с целью обеспечения поступления в организм адекватного количества макро- и микронутриентов, биологически активных веществ, абсолютно необходимых для обеспечения защитно-адаптационных возможностей организма.

Одним из наиболее доступных путей оптимизации диетического (лечебного и профилактического) питания является коррекция белковой составляющей рациона, которая достигается за счет включения в ту или иную диету специализированных диетических продуктов питания – смесей белковых композитных сухих – в качестве компонента при приготовлении различных блюд («Организация лечебного питания в учреждениях здравоохранения» под ред. М. М. Г. Гаппарова, Б. С. Каганова, Х. Х. Шарафетдинова, 2011).

В качестве примера включения смеси белковой композитной сухой в состав лечебной диеты с механическим и химическим щажением приведены карточки-раскладки с дальнейшим введением их в семидневное меню в различные приемы пищи. Включение смесей белковых композитных сухих не влияет на органолептические свойства и вкусовые качества готовых диетических блюд, позволяет повысить пищевую и энергетическую ценность, как конкретного блюда, так и всего рациона в целом.

Составленные таким образом семидневные (или 10-, 14-дневные) меню каждой диеты являются основой для формирования сводного меню с учетом всех вариантов диет, применяемых в лечебном учреждении или учреждении социального обслуживания граждан пожилого возраста и инвалидов, которое предоставляется на рассмотрение Совета по лечебному питанию и утверждается руководителем учреждения.

В учреждениях здравоохранения или учреждениях социального обслуживания должны быть утверждены зимний и летний варианты семидневного меню, отличие между которыми заключается в перечне вводимых в блюда овощей и фруктов в разные периоды года с учетом сезонности.

Еще раз следует подчеркнуть, что составление семидневного сводного меню очень сложная, трудоемкая работа, которая занимает не один месяц терпеливой кропотливой работы. Чтобы сократить трудозатраты, необходимо использовать в медицинских учреждениях автоматизированные программы, которые заменяют врача-диетолога в вопросах подготовки ряда документов или являются основными помощниками при их составлении.

Заключение

Используя информацию, предоставленную в данном материале, специалисты-практики в области диетологии имеют возможность качественно, с учетом всех нормативных требований сформировать сводное семидневное меню, имеющее основное значение в последующей правильной организации диетического (лечебного и профилактического) питания в стационарных учреждениях любого типа.

В статье представлены карточки-раскладки из нормативного документа «Семидневные меню для основных вариантов стандартных диет оптимизированного состава, применяемых в лечебно-профилактических учреждениях здравоохранения и учреждениях (отделениях) социального обслуживания граждан пожилого возраста и инвалидов» (сост. Б. С Каганов, Х. Х. Шарафетдинов, Э. Н. Преображенская и др., М., 2010), являющегося приложением к практическому руководству «Картотека блюд диетического (лечебного и профилактического) питания оптимизированного состава» (под ред. академика РАМН, профессора В. А. Тутельяна, М., 2008).

На вопросы читателей отвечают:

Большинство вопросов, поступивших от читателей в адрес журнала «Практическая диетология» за последние месяцы, посвящены двум темам: новым нормам лечебного питания и должностным обязанностям диетсестры. Интерес к этим направлениям, конечно же, вызван сложившимся положением в области диетологии. Столь серьезное изменение в законодательстве — замена устаревшего среднесуточного набора продуктов на одного больного — требует от врачей-диетологов определенных действий: внесения изменений и дополнений норм лечебного питания при составлении заявок на продукты питания, в том числе и специализированные, внесения изменений в документы: семидневное меню, картотеку блюд и т. д. В процессе этих работ, конечно же, возникает масса вопросов, которые требуют четких ответов. Другая тема, волнующая многих диетсестер, — могут ли они выполнять обязанности врача-диетолога: консультировать больных по показаниям, заполнять истории болезней и т. д. И практически каждый такой вопрос начинается со слов: «В нашем учреждении нет ставки врача-диетолога»…

Лечебное питание

ОТВЕТ

Организация лечебного питания пациентов в медицинских организациях осуществляется в соответствии:

1. С Федеральным законом от 21.11.11 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации» (статья 39).
2. Приказом Минздрава России от 15.11.2012 № 920н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю „диетология“».
3. Приказом Минздрава России от 05.08.2003 № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации» (с изменениями, внесенными приказами Минздравсоцразвития России от 7.10.2005 № 624, от 10.01.2006 № 2, от 26.04.2006 № 316 и от 21.06.2013 № 395н).
4. Приказом Минздрава СССР от 05.05.1983 № 530 «Об утверждении инструкции по учету продуктов питания в лечебно-профилактических и других учреждениях здравоохранения, состоящих на Государственном бюджете СССР» (с изменениями, внесенными приказами Минздрава СССР от 09.11.1983 № 667, от 17.05.1984 № 557, от 30.12.1987 № 1337).
5. СанПиН 2.3.2.1324-03 «Гигиенические требования к срокам годности и условиям хранения пищевых продуктов» (утв. постановлением главного государственного санитарного врача РФ от 22.05.2003 № 98).
6. СанПиН 2.1.3. 2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность» (пункт 14).
7. СанПиН 2.3.6. 1079-01 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям общественного питания, изготовлению и оборотоспособности в них пищевых продуктов и продовольственного сырья».

Структура организации лечебного питания подробно рассмотрена в книге «Организация лечебного питания в учреждениях здравоохранения», под ред. М. М. Г. Гаппарова, Б. С. Каганова, Х. Х. Шарафетдинова. Заказать книгу можно в интернет-магазине www.argument-kniga.ru.

ОТВЕТ

Для реализации норм лечебного питания, утвержденных Приказом Минздрава России от 21.06.2013 № 395н «Об утверждении норм лечебного питания», сотрудниками ФГБУ «НИИ питания» РАМН при участии специалистов Национальной ассоциации клинического питания готовится к изданию приложение к документу «Семидневные меню для основных вариантов стандартных диет оптимизированного состава, применяемых в лечебно-профилактических учреждениях здравоохранения и учреждениях (отделениях) социального обслуживания граждан пожилого возраста и инвалидов». Данное приложение будет содержать семидневные меню по всем вариантам стандартных диет, хирургические диеты, картотеку блюд оптимизированного состава, накопительные ведомости и справочные таблицы. Приобрести приложение можно будет в интернет-магазине «Аргумент- книга» www.argument-kniga.ru.

В настоящее время возможно использование карточек-раскладок руководства «Семидневные меню для основных вариантов стандартных диет оптимизированного состава, применяемых в лечебно-профилактических учреждениях здравоохранения и учреждениях (отделениях) социального обслуживания граждан пожилого возраста и инвалидов», под ред. Б. С. Каганова, А. С. Шарафетдинова, Э. Н. Преображенской и др. — М.: 2010.

ОТВЕТ

В связи с выходом приказа № 395н «Об утверждении норм лечебного питания» необходимо сделать коррекцию сводного семидневного меню медицинского учреждения с учетом утвержденных норм лечебного питания. Здесь важно понимать, что структура самого меню и порядок его составления не изменяется. На этапе коррекции необходимо пересмотреть рабочую картотеку учреждения и подобрать карточки-раскладки с такой закладкой продуктов, чтобы за 7 (10, 14) дней реализовать нормы лечебного питания.

В настоящее время при составлении картотеки блюд рекомендуется пользоваться следующими сборниками рецептур:

1. «Семидневные меню для основных вариантов стандартных диет оптимизированного состава, применяемых в лечебно-профилактических учреждениях здравоохранения и учреждениях (отделениях) социального обслуживания граждан пожилого возраста и инвалидов», под ред. Б. С. Каганова, А. С. Шарафетдинова, Э. Н. Преображенской и др. — М.: 2010.
2. «Картотека блюд лечебного и рационального питания в учреждениях системы здравоохранения» в 2 томах, под ред. М. А. Самсонова, И. В. Медведева и др. — Екатеринбург, 1995–1996.
3. «Сборник технологических нормативов. Сборник рецептур блюд и кулинарных изделий для предприятий общественного питания», под ред. Ф. Л. Марчук — изд-во «Хлебпродинформ»,1996 и др.

ОТВЕТ

Новые нормы лечебного питания утверждены Приказом Минздрава России от 21.06.2013 № 395н «Об утверждении норм лечебного питания» с целью обеспечения удовлетворения физиологических потребностей организма человека в пищевых веществах и энергии с учетом механизмов развития заболевания, особенностей течения основного и сопутствующего заболеваний и должны выполнять профилактические и лечебные задачи в соответствии с требованиями Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», статья 39.

Утвержденные приказом № 395н новые нормы лечебного питания являются основой при составлении стандартных диет в медицинских организациях:

1. Нормы лечебного питания при соблюдении стандартной диеты (ранее среднесуточный набор продуктов на одного больного в лечебно- профилактических учреждениях, основной вариант стандартной диеты).
2. Нормы лечебного питания при соблюдении диеты с механическим и химическим щажением (щадящая диета) (ранее среднесуточный набор продуктов на одного больного в лечебно-профилактических учреждениях, вариант диеты с механическим и химическим щажением).
3. Нормы лечебного питания при соблюдении диеты с повышенным количеством белка (высокобелковая диета) (ранее среднесуточный набор продуктов на одного больного в лечебно-профилактических учреждениях, вариант диеты с повышенным количеством белка [высокобелковая диета]).
4. Нормы лечебного питания при соблюдении диеты с пониженным количеством белка (низкобелковая диета) (ранее среднесуточный набор продуктов на одного больного в лечебно-профилактических учреждениях, вариант диеты с пониженным количеством белка [низкобелковая диета]).
5. Нормы лечебного питания при соблюдении диеты с пониженной калорийностью (низкокалорийная диета) (ранее среднесуточный набор продуктов на одного больного в лечебно-профилактических учреждениях, вариант диеты с пониженной калорийностью [низкокалорийная диета]).
6. Нормы лечебного питания при соблюдении диеты с повышенной калорийностью (высококалорийная диета) (ранее среднесуточный набор продуктов на одного больного в лечебно-профилактических учреждениях, вариант диеты с повышенным количеством белка [высокобелковая диета (т)]).

Нормы лечебного питания при соблюдении диеты с повышенной калорийностью (высококалорийная диета) не являются новой диетой, они введены с целью применения данного вида диеты не только при туберкулезе, но и при других заболеваниях, требующих увеличения калорийности.

На основании новых норм лечебного питания необходимо внести изменения в семидневное меню, в соответствии с утвержденным в учреждении перечнем основных диет. Для внесения изменений также необходимо утвердить новую картотеку блюд, в которую включить карточки-раскладки с рецептурой блюд, компонентом которых являются смеси белковые композитные сухие, например, «Дисо®» «Нутринор». Объем смесей определяется технологией приготовления блюда и нормами суточного потребления (Приложение к приказу Минздрава России от 21.06.2013 № 395н, таблица «Нормы лечебного питания»).

Белковая коррекция введена с учетом биологической изменчивости белка и величин, характеризующих потери питательных веществ при термической обработке. Фактическое количество получаемых больным белков, жиров и углеводов зависит также от их потерь при различных вариантах термической обработки продуктов при приготовлении блюд: белки теряют 6 % от их исходного количества в сыром продукте, жиры — 12 %, углеводы — 9 %.

Приказом № 395н не внесены изменения в таблицу 1 приказа № 330, так как характеристика основных диет не изменена, а химический состав и энергетическая ценность стандартных диет в соответствии с приказом № 330 используются для определения вида стандартных диет, назначаемых при различных заболеваниях в зависимости от стадии, степени тяжести болезни или осложнений со стороны различных органов и систем.

Таким образом, для правильного составления семидневного меню согласно Федеральному закону № 323-ФЗ, статьи 39, пункта 4 могут быть применены только нормы лечебного питания, утвержденные уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

ОТВЕТ

Приказ Минздрава России от 21.06.2013 № 395н «Об утверждении норм лечебного питания» вступил в законную силу 23 июля 2013 г. и является неотъемлемой частью Приказа Минздрава России от 5.08.2003 № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации» (с изменениями и добавлениями). Таким образом, ранее используемые среднесуточные наборы продуктов не могут быть использованы для расчета семидневных меню, меню-раскладок и т. д.

В связи с этим до 1 августа 2013 г. анализ продуктов питания проводился по Таблице 2 «Среднесуточный набор продуктов на одного больного в лечебно-профилактических учреждениях». С 1 августа 2013 г. анализ продуктов питания необходимо проводить в соответствии с Таблицей 2 «Нормы лечебного питания» (утв. приказом № 395н).

ОТВЕТ

Нормы лечебного питания при соблюдении диеты с повышенной калорийностью (высококалорийная диета), утвержденные приказом Минздрава России от 21.06.2013 № 395н, могут быть использованы для организации лечебного питания для больных туберкулезом.

ОТВЕТ

Питание пациенту назначается с момента поступления в больницу.

Основание:

• Приказ Минздрава России от 5.08.2003 № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации» (с изменениями и дополнениями), Приложение № 4 «Инструкция по организации лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях», раздел «Порядок выписки питания для больных в лечебно-профилактических учреждениях», пункт 2:

«При поступлении больного в лечебно-профилактическое учреждение лечебное питание назначается дежурным врачом. Назначенная диета вносится в историю болезни и одновременно в сводный заказ на всех поступивших больных, который направляется на пищеблок в установленное время».

• Приказ Минздрава СССР от 5.05.1983 № 530 «Об утверждении инструкции по учету продуктов питания в лечебно-профилактических и других учреждениях здравоохранения, состоящих на Государственном бюджете СССР» (с изменениями и дополнениями), III «Учет продуктов питания в пищеблоке» (пп. 19–28), пункт 24:

«В случае изменения количества больных по сравнению с данными на начало дня (9 часов утра), указанными в меню-требовании (меню-раскладке), свыше трех человек диетсестра пищеблока составляет расчет изменения потребности в продуктах питания блюд общей диеты. При увеличении потребности в продуктах питания выписывается накладная (требование) на склад (кладовую) по ф. № 434-мех., а при уменьшении потребности в продуктах питания излишки сдаются на склад (кладовую) и оформляются той же накладной (требованием) с указанием на ней „Возврат“. Продукты питания, заложенные в котел, возврату не подлежат.

Шеф-повар, получив сведения о движении больных, производит соответствующие изменения в „Ведомости на отпуск отделениям рационов питания для больных“ (ф. № 23-МЗ). Внесенные изменения шеф-повар подтверждает своей подписью.

Регистрация накладных (ф. № 434-мех.) на возврат продуктов питания производится бухгалтерией, которая контролирует полноту оприходования возврата продуктов питания».

ОТВЕТ

Эта норма прописана в Приказе Минздрава России от 5.08.2003 № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации» (с изменениями и дополнениями) Приложении № 4 «Инструкция по организации лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях», разделе «Порядок контроля за качеством готовой пищи в медицинском учреждении»:

«1. Контроль готовой пищи перед выдачей ее в отделения производится дежурным врачом и один раз в месяц главным врачом (или его заместителем по лечебной работе), а также осуществляется врачом-диетологом, медицинской сестрой диетической, завпроизводством (или шеф-поваром) вне зависимости от пробы, производимой дежурным врачом.

2. Проверка готовой пищи на пищеблоке перед ее выдачей в отделения производится в следующем порядке:

а) непосредственно из котла, в соответствии с перечнем блюд, указанных в меню-раскладке.

Объем первых блюд устанавливается на основании емкости кастрюли или котла и количества заказанных порций и объема одной порции. Вес вторых блюд (каш, пудингов и т. д.) определяется путем взвешивания всего количества в общей посуде с вычетом веса тары и учетом количества порций. Порционные блюда (котлеты, биточки, мясо, птица и т. д.) взвешиваются в количестве 10 порций, и устанавливается средний вес одной порции. Отклонения веса от нормы не должны превышать 3 %».

ОТВЕТ

Майонез не является диетическим продуктом и не используется в лечебном питании. Он также не включен в перечень продуктов, входящих в нормы лечебного питания, и среднесуточные наборы.

ОТВЕТ

Замороженное мясо может быть использовано в лечебном питании. Не допускается его вторичная заморозка. При закупке мяса в медицинские учреждения и учреждения социальной защиты населения необходимо учитывать следующее: в соответствии с Федеральным законом № 184 «О техническом регулировании» (от 27.12.2002) заявление-декларация не обязательный документ. Достаточно ссылки на него в сопроводительной документации. Декларация предоставляется по требованию заинтересованных сторон.

Если мясо прошло производственную обработку (забой и разделку на туши и полутуши), то в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 10.12.2010 № 1009 «О внесении изменений в перечень видов товаров, на которые распространяется требование о содержании информации о классе энергетической эффективности в технической документации, прилагаемой к этим товарам, в их маркировке, на их этикетках» контроль за этой продукцией находится в ведении Роспотребнадзора и достаточно качественного удостоверения с ссылкой на ветеринарное свидетельство. Однако есть приказ ветеринарной службы, по которому все этапы реализации мяса сопровождаются ветеринарными документами при выходе от производителя и далее от продавца (ф. 4).

В случае импортного мяса, когда продукция имеет потребительскую или транспортную маркировку, качественное удостоверение не требуется. Информация должна быть читаема на этикетке. Клеймо требуется, если это мясо в тушах, полутушах, четвертинах. Если это более глубокая переработка, клеймо не требуется.

Контроль качества питания

ОТВЕТ

Журнал учета температурного режима холодильного оборудования (холодильников, холодильных комнат и холодильных камер) разработан и утвержден согласно СанПиН 2.4.5.2409-08 «Санитарно-эпидемиологические требования к организации питания обучающихся в общеобразовательных учреждениях, учреждениях начального и среднего профессионального образования» (утв. Постановлением главного государственного санитарного врача РФ от 23.07.2008 № 45 «Об утверждении СанПиН 2.4.5.2409-08») как ф. 5 «Журнал учета температурного режима холодильного оборудования». Данный журнал предназначен для учета информации о температурных режимах хранения в холодильном оборудовании с целью контроля за соблюдением условий и сроков хранения скоропортящихся пищевых продуктов (текст документа см. на сайте журнала «Практическая диетология» в разделе «Законодательная база»).

ОТВЕТ

Данный порядок прописан в Постановлении главного государственного санитарного врача РФ от 18.05.2010 № 58 «Об утверждении СанПиН 2.1.3.2630-10 „Санитарно- эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность“» в части I «Общие требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность», пп. 14, 14.14.

Суточная проба отбирается от каждой партии приготовленных блюд. Отбор проводит медицинский работник или же повар, но только под руководством медработника. Пробы каждого блюда или кулинарного изделия помещаются в специально выделенные обеззараженные и промаркированные стеклянные емкости с плотно закрывающимися крышками (предварительно посуду кипятят в течение 5 минут).

Объем пробы зависит от вида продукции:

• холодные закуски, первые блюда, гарниры и напитки (третьи блюда) — не менее 100 г;
• порционные вторые блюда, биточки, котлеты, сырники, оладьи, колбаса, бутерброды — поштучно, целиком (в объеме одной порции).

Хранят суточные пробы в специально отведенном в холодильнике месте/холодильнике при температуре от +2 до +6 °С. Время хранения — не менее 48 часов с момента окончания срока реализации блюд.

ОТВЕТ

Только в случае, если пациент желает получить информацию о продуктах лечебного питания, входящих в состав его лечебного рациона, в том числе и о смесях белковых композитных сухих. Дополнительно может быть представлена информация о высокой эффективности диетотерапии при применении данных специализированных продуктов, доказанная при проведении клинических исследований в ФГБУ «НИИ питания» РАМН. Основание: Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (с изменениями и дополнениями), глава 4 «Права и обязанности граждан в сфере охраны здоровья» (ст. 18–28), статья 23 «Информация о факторах, влияющих на здоровье»:

«Граждане имеют право на получение достоверной и своевременной информации о факторах, способствующих сохранению здоровья или оказывающих на него вредное влияние, включая информацию о санитарно-эпидемиологическом благополучии района проживания, состоянии среды обитания, рациональных нормах питания, качестве и безопасности продукции производственно-технического назначения, пищевых продуктов, товаров для личных и бытовых нужд, потенциальной опасности для здоровья человека выполняемых работ и оказываемых услуг. Такая информация предоставляется органами государственной власти и органами местного самоуправления в соответствии с их полномочиями, а также организациями в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации».

ОТВЕТ

Независимо от того, кто производит данную услугу — приготовление лечебного питания, общая ответственность за организацию и проведение лечебного питания в медицинской организации несет руководитель медицинского учреждения. Основанием является Приказ Минздрава России от 5.08.2003 № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации» и Приказ Минздрава СССР от 5.06.1983 № 530 «Об утверждении инструкции по учету продуктов питания в лечебно-профилактических и других учреждениях здравоохранения, состоящих на Государственном бюджете СССР». Однако решением вопроса о том, кто несет ответственность за выполнение технологического процесса приготовления блюд, соответствие требованиям законодательства лечебных рационов, является правильно составленный договор аутсорсинга, раздел «Ответственность сторон».

Питание в учреждениях соцзащиты

ОТВЕТ

Меню-раскладка для граждан пожилого возраста и инвалидов, проживающих в учреждениях (отделениях) социального обслуживания, составляется согласно рекомендуемому среднесуточному набору продуктов питания, утвержденному Постановлением Минтруда от 15.02.2002 № 12 «Об утверждении методических рекомендаций по организации питания в учреждениях (отделениях) социального обслуживания граждан пожилого возраста и инвалидов» (с изменениями, утвержденными приказом Минздравсоцразвития РФ от 4.06.2007 № 397). С целью реализации рекомендуемого продуктового набора для пожилых людей и инвалидов можно использовать в работе подробные меню-раскладки, представленные в методических рекомендациях «Организация питания в учреждениях (отделениях) социального обслуживания граждан пожилого возраста и инвалидов», под ред. А. К. Батурина, А. Н. Мартинчика, Х. Х. Шарафетдинова и др., М., 2009.

ОТВЕТ

Рекомендуемые среднесуточные продуктовые наборы для организации питания в учреждениях (отделениях) социального обслуживания граждан пожилого возраста и инвалидов утверждены постановлением Минтруда России от 15.02.2002 № 12 (с изменениями, утвержденными приказом Минздравсоцразвития России от 4.06.2007 № 397). При составлении картотеки блюд и рабочего меню рекомендуем пользоваться современными сборниками рецептур:

• «Картотека блюд диетического (лечебного и профилактического) питания оптимизированного состава», под ред. академика РАМН, профессора В. А. Тутельяна, 2008.
• «Семидневные меню для основных вариантов стандартных диет оптимизированного состава, применяемых в лечебно-профилактических учреждениях здравоохранения и учреждениях (отделениях) социального обслуживания граждан пожилого возраста и инвалидов», под ред. Б. С. Каганова, А. С. Шарафетдинова, Э. Н. Преображенской и др. – М.: 2010.

Питание в детских учреждениях

ОТВЕТ

Организация диетического (лечебного и профилактического) питания в медицинских организациях для детей регламентирована Приказом Минздрава СССР от 10.03.1986 № 333 «Об улучшении организации лечебного питания в родильных домах (отделениях) и детских больницах (отделениях)» и Приказом Минздрава России от 5.08.2003 № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации» (зарег. Минюстом России 12.09.2003, рег. № 5073, с изменениями, внесенными приказами Минсоцразвития России от 7.10.2005 № 624, от 10.01.2006 № 2 и от 26.04.2006 № 316 и приказом Минздрава России от 21.06.2013 № 395н).

Приказ Минздрава СССР № 333 в настоящее время действующий, но в нем утверждены нормы питания в детских больницах (отделениях) на одного больного в день в граммах. В приказе отсутствует разделение норм потребления продуктов питания на возрастные группы. Основное условие при организации диетического (лечебного и профилактического) для детей — данные возрастные нормы не должны превышать требования приказа № 333. В связи с этим разделение норм питания по возрастным группам может быть проведено в субъекте Федерации или в конкретном медицинском учреждении в соответствии с методическими рекомендации MP 2.3.1.2432-08 «Нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения Российской Федерации» (утв. главным государственным санитарным врачом РФ 18.12.2008).

Для организации лечебного питания в детских медицинских учреждениях можно воспользоваться методическими рекомендациями, разработанными ФГБУ «Научный центр здоровья детей» РАМН:

• Монография «Организация лечебного питания детей в стационарах», под ред. А. А. Баранова и К. С. Ладодо, М., 2001.
• Методические указания Министерства здравоохранения Российской Федерации «Организация лечебного питания в детских больницах» от 10.11.2000.

В том числе и «Руководством по лечебному питанию детей» под ред. К. С. Ладодо, монографией «Рациональное питание детей раннего возраста» К. С. Ладодо, Л. В. Дружининой.

Также можно воспользоваться рядом документов, разработанных в системе Минздрава России и Роспотребнадзора России:

• СанПиН 2.4.1201-03 «Гигиенические требования к устройству, содержанию, оборудованию и режиму работы специализированных учреждений для несовершеннолетних, нуждающихся в социальной реабилитации» (утв. главным государственным санитарным врачом РФ 6.03.2003).
• Методические рекомендации «Контроль за организацией питания детей в детских дошкольных учреждениях» (утв. Минздравом СССР 13.03.1987 № 4265-87, № 11-4/6-33).
• Постановление главного государственного санитарного врача РФ от 15.05.2013 № 26 «Об утверждении СанПиН 2.4.1.3049-13 „Санитарно-эпидемиологические требования к устройству, содержанию и организации режима работы дошкольных образовательных организаций“».

При участии специалистов клиники ФГБУ «НИИ питания» РАМН и Национальной ассоциации клинического питания в ряде субъектов РФ разработаны и утверждены региональные правовые акты по организации диетического (лечебного и профилактического) питания детей, находящихся на стационарном лечении в медицинских организациях на территории субъекта.

В Москве Департаментом здравоохранения издан Приказ от 3.08.2009 № 916 «О совершенствовании организации питания детей в лечебно-профилактических учреждениях Департамента здравоохранения города Москвы». Этим нормативно-правовым актом утвержден рекомендуемый ассортимент основных продуктов в зависимости от возраста ребенка для использования в питании детей старше 1 года, перечень продуктов и блюд, которые не допускаются в питании детей в детских лечебно-профилактических учреждениях, а также среднесуточный набор продуктов питания для детей 1-го года жизни.

Также Департаментом здравоохранения города Москвы был издан Приказ от 23.12.2011 № 1851 «О совершенствовании организации диетического (лечебного и профилактического) питания», утверждающий среднесуточный набор продуктов питания для детей первого года жизни и других возрастных категорий (от 1 до 3 лет, от 4 до 6 лет, от 7 до 10 лет, от 11 до 17 лет), семидневные меню по пяти стандартным диетам для детей с учетом возрастных групп.

Министерством здравоохранения Московской области издан Приказ от 12.08.2013 № 977 «О совершенствовании организации лечебного питания в медицинских организациях Московской области», регламентирующий современные аспекты организации детского питания в медицинских организациях.

Министерство здравоохранения Республики Башкортостан совместно с Республиканским фондом ОМС издал приказ от 05.03.2009 № 370Д/80Д «О рекомендуемых среднесуточных продуктовых наборах для организации питания в стационарных лечебно-профилактических учреждениях Республики Башкортостан детей, беременных женщин и кормящих матерей». Этим нормативно-правовым актом утверждены среднесуточные наборы продуктов питания для детей (в том числе для детей первого года жизни) с учетом возрастных групп, беременных женщин и кормящих матерей. Минздравом республики при участии специалистов Национальной ассоциации клинического питания издано учебно-методическое пособие для врачей «Организация питания в детских лечебно- профилактических учреждениях Республики Башкортостан». В пособии представлены современные подходы к организации питания детей в детских лечебно-профилактических учреждениях. Приведены рекомендации по рациональному вскармливанию детей первого года жизни, искусственному вскармливанию недоношенных детей, по питанию детей старше одного года по возрастам, по энтеральному питанию.

Минздравсоцразвития Чувашской республики при участии Национальной ассоциации клинического питания в 2012 г. издало учебно-методическое пособие «Организация и популяризация диетического питания в Чувашской Республике», где рассматриваются основные аспекты организации лечебного питания пациентов детского возраста.

Минздравом Оренбургской области издано распоряжение от 28.12.2012 № 2594, утвердившее методические рекомендации «Организация диетического (лечебного и профилактического) питания для детей, беременных и кормящих женщин, находящихся в лечебно-профилактических учреждениях Оренбургской области».

Ориентируясь на данную нормативно-правовую документацию на уровне субъекта РФ, возможно издание внутренних нормативно-правовых актов, регулирующих вопросы детского лечебного питания в медицинских организациях.

ОТВЕТ

В настоящее время отсутствуют нормативные документы, определяющие вопрос об источнике финансирования проб готовой продукции при проведении работы бракеражной комиссии на федеральном уровне. Данный вопрос решается руководителем учреждения: определяется объем расходов на проведение суточных проб, утверждается приказом и проводится через бухгалтерский учет.

Взимание платы с членов бракеражной комиссии противозаконно, так как снятие пробы является их функциональной обязанностью, исполнение которой должно быть обеспечено руководителем больницы. В соответствии с Приказом Минздрава СССР от 5.05.1983 № 530 «Об утверждении инструкции по учету продуктов питания в лечебно- профилактических и других учреждениях здравоохранения, состоящих на Государственном бюджете СССР», «Инструкцией по учету продуктов питания в лечебно-профилактических и других учреждениях здравоохранения, состоящих на Государственном бюджете СССР», разделом I «Общие положения» (пп. 1–7) за расходованием финансовых средств не по назначению несут ответственность руководитель учреждения и главный бухгалтер.

Для решения данного вопроса на Совете по лечебному питанию медицинской организации необходимо определить объем взятия пробы по видам готовых блюд, утвердить приказом руководителя и подготовить разъяснения для бухгалтерии (для внесения дополнений в учетную политику учреждения).

Основанием для решения Совета по питанию являются правила отбора суточных проб, регламентированные Постановлением главного государственного санитарного врача РФ от 18.05.2010 № 58 «Об утверждении СанПиН 2.1.3.2630-10 „Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность“»:

«I. Общие требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность.

14. Требования к организации питания пациентов.

14.13. Выдача готовой пищи осуществляется только после снятия пробы. Оценку органолептических показателей и качества блюд проводит бракеражная комиссия ЛПО, назначенная администрацией. При нарушении технологии приготовления пищи, а также в случае неготовности блюдо к выдаче не допускается до устранения выявленных кулинарных недостатков. Результат бракеража регистрируется в журнале бракеража готовой продукции.

Для членов бракеражной комиссии выделяются отдельные халаты».

Необходимо также отметить, что наличие суточных проб, правильное хранение является основанием для контроля за работой пищеблока в случае возникновения внутрибольничной инфекции в медицинской организации (см. пункт 14.14. СанПиН 2.1.3.2630-10).

Питание беременных и кормящих

ОТВЕТ

Основой для лечебного рациона беременной женщины должен стать среднесуточный набор продуктов питания, установленный приказом № 333 «Об улучшении организации лечебного питания в родильных домах (отделениях) и детских больницах (отделениях)», Приложением 1. Уточненные нормы питания больных согласованы с Минфином СССР (письмо Минфина СССР от 12.09.85 № 23-2-10/11). На основании данного среднесуточного набора в медицинских организациях утверждается специализированная диета для беременных женщин и родильниц. Диета разделяется по триместрам беременности и послеродовому периоду в соответствии с Методическими рекомендациями MP 2.3.1.2432-08 «Нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения Российской Федерации» (утв. главным государственным санитарным врачом РФ 18.12.2008).

Примером составления специализированных диет для данной категории пациентов является Приказ Департамента здравоохранения города Москвы от 23.12.2011 № 1851 «О совершенствовании организации диетического (лечебного и профилактического) питания» (с текстом нормативного документа можно ознакомиться на сайте журнала «Практическая диетология» www.praktik-dietolog.ru).

ОТВЕТ

Приказ Минздрава СССР от 10.03.1986 № 333 «Об улучшении организации лечебного питания в родильных домах (отделениях) и детских больницах (отделениях)» является нормой, утвержденной Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», статьей 39, пунктом 4: «Нормы лечебного питания утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти». Руководитель учреждения не имеет права нарушать федеральное законодательство.

Искусственное (клиническое) питание

ОТВЕТ

Приобретение питательных смесей для энтерального питания независимо от формы выпуска (сухая смесь или жидкая форма выпуска) осуществляется в соответствии с Указаниями о порядке применения бюджетной классификации РФ, утвержденными приказом Минфина России от 21.12.2005 № 152н (в соответствии с письмом Минюста России от 10.01.2006 № 01/32-ЕЗ, приказ в государственной регистрации не нуждается), по статье 340 экономической классификации расходов бюджетов РФ «Увеличение стоимости материальных запасов» с отнесением питательных смесей для энтерального питания к разделу «Медикаменты и перевязочные материалы» в соответствии с Приказом Минздрава России от 5.08.2003 № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации» (с изменениями и дополнениями), Приложением 5 «Инструкция по организации энтерального питания в лечебно-профилактических учреждениях».

Должностные обязанности

ОТВЕТ

Специальность врач-нутрициолог отсутствует в номенклатуре специальностей. Врач-диетолог может пройти это обучение без получения сертификата, если данный раздел работы включен в его должностные обязанности.

ОТВЕТ

Независимо от того, имеет ли врач-диетолог обучение по назначению искусственного питания, он может войти в состав бригады нутритивной поддержки для решения вопроса о назначении вида лечебного питания.

ОТВЕТ

Это вопрос организации работы врача-диетолога в конкретном медучреждении. В соответствии с Порядком оказания медицинской помощи населению по профилю «диетология» (утв. приказом Минздрава России от 15.11.2012 № 920н) условия работы врача-диетолога должен обеспечить руководитель медучреждения.

ОТВЕТ

Медицинская сестра диетическая согласно своим должностным обязанностям не имеет права консультировать пациентов по назначению того или иного вида лечебного питания, тем более тяжелых пациентов, требующих включения других видов лечебного питания, таких как энтеральное и парентеральное. Ответственность за данные консультации будет лежать на лечащем враче.

Работать врачом-диетологом вы не можете. В соответствии с Приказом Минздрава России от 05.08.2003 № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации» на должность врача-диетолога назначается врач-специалист, имеющий подготовку по лечебному питанию и сертификат по специальности «диетология».

В соответствии с Приказом Минздрава России от 15.11.2012 № 920н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю „диетология“» на должность заведующего отделением диетологии дневного стационара и врача-диетолога назначается специалист, соответствующий квалификационным требованиям к специалистам с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения, утвержденным приказом Минздравсоцразвития России от 7.07.2009 № 415н, по специальности «диетология».

В медицинских организациях, где должность врача-диетолога не предусмотрена штатным расписанием или данный специалист отсутствует, руководство лечебным питанием на основании приказа главного врача возлагается на одного из врачей (терапевта, гастроэнтеролога и т. д.). Для работы по организации лечебного питания ему выделяется ежедневно 1–2 часа за счет уменьшения нагрузки по основной деятельности.

В обязанности медицинской сестры диетической не входит заполнение историй болезни пациентов и назначение лечебных диет пациентам.

ОТВЕТ

Работникам учреждений здравоохранения могут устанавливаться доплаты к должностным окладам (тарифным ставкам) за совмещение должностей (профессий), расширение зоны обслуживания или увеличение объема выполняемых работ, а также за выполнение наряду со своей работой обязанностей временно отсутствующего работника. Размеры доплат и условия их выплаты устанавливаются учреждениями самостоятельно и фиксируются в коллективных договорах. Для решения вопроса об объеме выполняемых работ и соответствии возможности выполнения за один рабочий день необходимо провести мониторинг работы данного специалиста и определить объем работы, которую возможно выполнить за рабочий день.

Возможно принятие решения руководителем о назначении надбавки за напряженность в труде (иногда их еще именуют надбавками за интенсивность труда), которая устанавливается обычно при особом режиме работы, например, связанном с необходимостью принятия быстрого решения каких-либо новых задач. Надбавки стимулирующего характера предельными размерами не ограничиваются. Надбавки стимулирующего характера устанавливаются на определенный срок, но не более одного года, приказом по учреждению по согласованию с выборным профсоюзным органом на основании представления коллектива структурного подразделения. Надбавки отменяются при ухудшении показателей работы или окончании особо важных или срочных работ.

Во всех случаях, когда в соответствии с действующим законодательством доплаты к должностным окладам (ставкам) работников предусматриваются в процентах, абсолютный размер каждой доплаты исчисляется из должностного оклада (ставки) без учета других надбавок и доплат.

ОТВЕТ

Техническое задание составляет работник отдела закупок. В функциональные обязанности медицинской сестры диетической согласно Положению о деятельности медицинской сестры диетической в соответствии с Приказом Минздрава России от 5.09.2003 № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации» это не входит.

Вам необходимо уточнить, что включено в ваши должностные обязанности и на каком основании. В случае если это не введено в должностные обязанности, вы имеете право обговорить вопрос с руководством о дополнительной оплате или отказаться от составления технического задания.