Как составить рекомендации для пациентов

А. Б. Бичун
врач анестезиолог – реаниматолог, к.м.н., частная практика (Санкт-Петербург)

Н. Е. Малахова
стоматолог-ортодонт (Санкт-Петербург)

И самое лучшее лекарство не поможет больному, если он отказывается его принять.

М. Сервантес

По оценке всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) в индустриально-развитых странах всего лишь 50% пациентов, страдающих хроническими заболеваниями, достаточно длительное время точно соблюдают врачебные рекомендации (Вольская Е.А. 2014). При этом, хорошо известно, что эффективность лечения, в том числе, ортодонтического — это и правильный диагноз, правильно выбранный протокол лечения, и соблюдение пациентом всех рекомендаций: от использования аппаратов и правил стоматологической гигиены до четкого исполнения визитов на плановые активации (Елфимова Е.В., Елфимов М.А., 2011; Джакубекова А.У., Казымбеков К.Р., 2012; Газизулина О.Р., 2013; Фирсова Л.Д., 2014; Архарова О.Н.,2015; Золотовская И.А., Дупляков Д.В., 2016; Малахова Н.Е., Соловьева С.Л., Сатыго Е.А., 2017, Трушкина С.В., 2018).

В соответствии с данными ВОЗ срок удовлетворительной кооперации/комплаентности пациентов – всего лишь 12 месяцев чего явно не хватает на весь срок ортодонтического лечения, которое длится у взрослых не менее 2-х лет, а при лечении детей может достигать семи лет. Низкая комплаентность ведет к неудовлетворительным результатам. При этом, обнаруживается высокая корреляция между неудовлетворенностью своей работой и выгоранием (М.М. Скугаревская). B. Williams в качестве основной причины эмоционального выгорания врачей называет неудовлетворенность своей работой. При этом неудовлетворенность врача работой имеет высокую зависимость от неудовлетворенности пациента своим лечением и, как следствие, возникает низкий комплайенс при взаимодействии (Н.В. Говорин, Е.А. Бодагова 2016).

Известно (Ngoh L.N. (2009) Elliott R.A., Marriott J.L 2009), какие факторы препятствуют высокой комплаентности пациента, это:

• сложность схем лечения;
• низкий уровень осведомленности в вопросах здоровья;
• недостаточное понимание преимуществ лечения;
• появление неожиданных побочных эффектов;
• высокая стоимость лечения;
• недостаток доверия между врачом и пациентом.

С нашей точки зрения, чрезвычайно полезно понять, какие факторы оказывают наибольшее влияние на комплаенс пациента в процессе ортодонтического лечения, и что мы можем сделать для улучшения кооперации врач – пациент, а также для достижения, в конечном итоге, лучших результатов лечения и уменьшения одного из факторов выгорания врача. Для этого на основе анонимного тестирования 45 пациентов в возрасте от 18 до 42 лет мы провели анализ:

1. Мотивации пациентов к ортодонтическому лечению;
2. Информированности пациентов о сложностях ортодонтического лечения и его особенностях с точки зрения наличия побочных эффектов и возможности их коррекции;
3. Доверия пациента лечащему врачу

Результаты исследования и обсуждение

1. Повод для получения консультации врача ортодонта (отметьте одно или несколько близких вам утверждений): (рис. 1).

1. увидел (а) красивый результат лечения у родственника, друга, коллеги, хочу так же 17,8% — 5,8.
2. кто — то из близких людей настаивает на лечении 13,3% — 5,1.
3. требование внешних обстоятельств, социальное окружение 6,7% — 3,8.
4. профессия требует хорошей эстетики зубов 11,1 % — 4,7.
5. хобби требует хорошей эстетики зубов — 0.
6. мой образ «Я» не совпадает с реальностью, я испытываю дискомфорт от того, что мои зубы неидеальны 24,2 % — 4,6:
7. предотвращение заболеваний полости рта (кариес, разрушение зубов, пародонтоз, заболевания височно-нижнечелюстного сустава) 60,0% — 7,4
8. направил или рекомендовал стоматолог 46,7 % — 7,5
9. с целью профилактики, регулярно посещаю врача 44% — 3,1
10. боюсь пропустить какое-нибудь заболевание 20,2% — 2,2
11. врач настойчиво рекомендует ортодонтическое лечение 11,4% — 6,8

Очевидно, что, в первую очередь, поводом для обращения к врачу явилась объективная информированность пациентов о возможной аномалии прикуса (7,8,9) и возможных дальнейших последствиях. Явно, стратегия мотивации, связанная с избеганием (6,7,8,9), оказывается более важной для повода обращения, по сравнению со стратегией достижения (1). При этом, стратегия избегания полезна для старта процесса лечения, но не подходит для длительного поддержания мотивации на достаточном уровне на всем протяжении лечения, особенно в возрастной группе до 45-50 лет. Можно сделать вывод, что повышение активности «стратегии достижения» в структуре мотивации пациентов может значимо улучшить комплаенс. Для этого мы рекомендуем: 1. В процессе сбора жалоб, анамнеза, определения критериев успешного результата воспользоваться методом задавания вопросов буквально «пробуждающих» стратегию достижения 2. В процессе лечения активно демонстрировать позитивные изменения 3. Использовать методику перманентного поощрения для сохранения достаточного уровня мотивации на всем протяжении лечения

2. Согласны ли вы, что хороший результат исправления прикуса зависит не только от врача, и невозможно получить его (результат) без выполнения всех рекомендаций врача — ортодонта, даже если они и нарушают ваш привычный образ жизни.

Потрясающий результат! — «ДА» ответили 93,3% 3,8 респондентов. Это явно указывает на возможность врача привлекать пациента к выполнению определенного протокола мероприятий, готовность пациента к ответственности за результат на старте лечения. И это должно, по идее, обеспечить нужный уровень кооперации врач – пациент. Однако это противоречит известным данным о низком комплаенсе на всем протяжении лечения, что, как мы полагаем, определяется как стратегией избегания в начале лечения, так и некоторыми проблемами доверия к врачу (что будет понятно из дальнейшего анализа результатов).

3. Что вы будете делать, если боль, о которой врач ортодонт не предупреждал, будет усиливаться (отметьте одно близкое вам утверждение):

1. обращусь в клинику, где прохожу лечение, за помощью 62,2% — 7,3.
2. мне важно внепланово посетить именно моего лечащего врача 31,1% — 7,0.
3. потерплю 15,6% — 5,5.
4. почитаю в интернете, что с этим делают 13.3 % — 5,1.

Интересно, что пациенты в случае физического дискомфорта (усиление боли) только в 62,2% случаев готовы обратиться в клинику, где проводят непосредственно лечение и лишь для трети из них важен контакт со своим лечащим врачом. Почти каждый седьмой пациент склонен терпеть боль, что как мы понимаем совершенно не улучшает ни позитивного настроя пациента относительно процесса лечения и вполне вероятно ведет к серьезным последствиям для здоровья. И почти каждый третий пациент будет самостоятельно искать информацию о методах лечения или устранения боли. Вне сомнений, налицо, кризис доверия к лечащему врачу. Понятно, что такие пациенты является «группой риска», они склонны к самолечению и доверию непроверенной информации, а врач оказывается не в состоянии проводить необходимый контроль (рис. 2). Соответственно в эффективной работе с данной «группой риска», мы видим возможности для улучшения кооперации врач – пациент и явные предпосылки для улучшения приверженности лечению. И для этого мы предлагаем: 1. Чаще использовать метод структурирования ожиданий 2. Юридически обосновывать последствия самолечения еще тогда, когда возможно его предотвратить 3. Больше обращать внимание на технологии создания доверия к врачу

4. Что вы будете делать, если сложно произносить отдельные звуки, есть нарушение дикции (рис. 2):

1. обращусь в клинику, где прохожу лечение, за помощью 26,7% — 6,7.
2. мне важно внепланово посетить именно моего лечащего врача 22,2% — 6,3.
3. потерплю 44,4% — 7,5.
4. почитаю в интернете, что с этим делают 15,6% — 5,5.

Как мы видим, почти половина пациентов готова «потерпеть» дискомфорт. При этом «терпение» дискомфорта вполне может оказаться фактором, негативно влияющим не только на качество взаимоотношений, врач-пациент, но и на результативность лечения. Когда пациенту приходится «терпеть» в процесс лечения длительное время и это накладывается на иные негативные составляющие обычной жизни пациента, естественным образом возникает снижение мотивации продолжать лечение вплоть до полного отказа от него. Кроме того, окружающие пациента люди так же получают негативный опыт, связанный с ортодонтическим лечением, что не улучшает их мотивированности для обращения к врачу ортодонту. Так же мы снова видим желание пациента решить проблему найдя ответ не у лечащего врача. И вновь мы можем повторить рекомендации, изложенные в предыдущем пункте.

5. Что вы будете делать, если на слизистой оболочке возникнут выраженные повреждения (рис. 2):

1. обращусь в клинику, где прохожу лечение, за помощью 46,7% — 7,5.
2. мне важно проконсультироваться именно с моим лечащим врачом 24,4 % — 6,5.
3. потерплю 4,4% — 3,1.
4. почитаю в интернете, что с этим делают 20,2 % — 2,2.
5. спрошу в аптеке необходимую мазь 15,6 % — 5,5.

1. я всегда спрашиваю личный телефон/электронную почту врача, чтобы в случае необходимости иметь возможность с ним связаться именно тогда, когда мне нужно и когда это важно 26,7% — 6,7.

И снова, почти половина пациентов готова обратиться в клинику, где проводят лечение, а остальные предпочитают преимущественно потерпеть и самостоятельно решить возникшие вопросы. И каждый пятый основным источником информации считает интернет-ресурсы. Это должно стать серьезным поводом для организации рубрики «вопросы и ответы», например, на сайте клиники, где, заранее, может быть предоставлена информация пациентам о методах решения тех или иных нарушений, и дополнительного побуждения пациентов не терпеть не решать данные проблемы самостоятельно. Кроме того, вероятно будет полезно юридически правильно оформленное изменение обязательств со стороны клиники и врача в случае позднего обращения, при возникновении описанных выше проблем. Само собой, пациентов об этом надо предупреждать заранее, и это должно быть прописано в договорных документах.

6. Что вы будете делать, если результат ортодонтического лечения будет не совсем такой, как вы представляли:

1. понимаю, что результат лечения невозможно предсказать точно, значит мой случай слишком сложен 51,1 % — 7,5.
2. считаю, что квалификация врача должна позволять прогнозировать результат лечения однозначно 20,0 % — 6,0.
3. подумаю, что план лечения составлен неправильно 22,2% — 6,3.
4. если будет возможность – проконсультируюсь у другого специалиста в правильности лечения 11,1% — 4,7.
5. буду рад(а), если врач поменяет план лечения, так как это нормально своевременно проводить коррекцию 20,2% — 2,2.
6. мне кажется, что хуже, чем у меня было – не будет, поэтому я в любом случае доволен(а) 23,3% — 2,4.
7. мне главное, что стало лучше, не люблю перфекционизм; готов(а) пожертвовать «идеальным результатом» ради скорейшего завершения лечения 4,4% — 1,3.

Половина пациентов осознает сложность лечения и готова это принять еще на этапе планирования. Достаточно важно, что 4% пациентов готовы пожертвовать результатом ради скорейшего снятия аппаратуры. Можно предположить, что пациенты из групп «1», «6», «7» не будут предпринимать значительных усилий для достижения оптимального результата, что, несомненно, скажется на снижении комплаенса и, конечно же, результатах. В группе «3» продемонстрировано снижение доверия к врачу, что так же может повлиять как на дальнейшие взаимодействие пациента с данным специалистом, так и на последующие контакты пациента с другими специалистами.

7. Что вы будете делать, если Вам будет сложно выполнить все рекомендации врача в необходимо объеме (например, чистить зубы после каждого приема пищи, проводить профилактическую гигиену полости рта 1 раз в 3 месяца, носить межчелюстную тягу постоянно, не снимая даже по уважительной причине).

1. сразу же скажу лечащему врачу о невозможности выполнения назначений 44,4% — 7,5.
2. если процент выполняемости более половины требуемого — то не скажу врачу 17,8 % — 5,8.
3. если услышу мнение другого специалиста, что это не очень значимо для моего лечения – то просто не буду выполнять рекомендации — 0.
4. если услышу мнение знакомого, что на самом деле это не очень значимо для моего лечения – то просто не буду выполнять рекомендации 20,2 % — 2,2.
5. попробую сходить на консультацию к независимому специалисту, чтобы подтвердить необходимость выполнения рекомендаций 4,4 %1,4.
6. если окажется, что в действительности очень сложно выполнять рекомендации – приду на повторную консультацию для обоснования моим лечащим врачом важности назначений 46,7 % — 7,5.
7. если процент выполненных рекомендаций будет слишком мал (менее 30%), совсем откажусь от лечения  — 0.
8. я хочу идеальный результат лечения, но сам не готов (а) выполнять все рекомендации, если они мешают моему привычному образу жизни 40,4% — 3,1.

Лишь меньше половины пациентов скажут врачу о невозможности выполнения рекомендаций. Стоит заметить, что значимые влияние на исполнительность рекомендаций оказывает дискомфорт — группа «8». Обратите внимание, что данный ответ пациентов явно входит в противоречие с результатом из вопроса №2. Что указывает в том числе на зависимость ответа от того, как задается вопрос. И демонстрирует истинное отношение пациента к рекомендациям, влияющим на привычный образ жизни. Это коррелирует с данными литературы, где указывается доминирование именно эмоциональный сферы человека в ответственности при выполнении терапевтических рекомендаций. И здесь мы видим одно из серьезных препятствий высокому комплаенсу и соответственно возможность его повышения: 1. Обязательное предупреждение пациента заранее (структурирование ожиданий) о том как изменится его образ жизни 2. Выявление критических временных точек принятия решения пациентом соблюдение/несоблюдение рекомендаций 3. Активная помощь пациенту в повышении мотивированности на преодоление дискомфорта и продолжение лечения. Также представляет значимость для врача ответ группы «4», где «мнение знакомого» ставится выше рекомендаций специалиста, что указывает на необходимость: 1. Выявления группы пациентов зависящих от мнения близких, друзей в противоположность рекомендациям врача. 2. Необходимости профилактических бесед с такими пациентами для профилактики снижения комплаенса.

Давайте подведем итоги

Невыполнение рекомендаций и, как результат, сохранение аномалии прикуса, а также недовольство пациента и врача результатом лечения – это известная и пока еще недостаточно хорошо решаемая проблема в ортодонтическом лечении. Как показало наше исследование:

Мотивация. У пациентов в их мотивации при первичном обращении имеет место преобладание стратегии избегания и, по-видимому, истощения данного вида мотивации при длительном лечении и обеспечивает снижение комплаенса, не смотря на изначальную готовность пациента к сотрудничеству.

Имеет смысл обучать врачей навыкам определения ведущей стратегии мотивации пациента и ее коррекции для сохранения мотивированности на полноценное выполнение рекомендаций врача на всем протяжении длительного лечения.

Информированность о сложностях лечения, побочных эффектах и их коррекции. Достаточно часто пациенты считают, что неэффективность лечения связана с их «трудным случаем» что с самого начала лечения снижает их ответственность в рамках кооперации врач – пациент. Достаточно много пациентов предпочитают терпеть дискомфорт в процессе лечения, самостоятельно решать проблемы, явно требующие обращения к врачу, и выбирать интернет — ресурсы как советчика в вопросах здоровья, что ведет:

• к позднему обращению;
• истощению мотивационных механизмов сохранения высокого комплаенса.

Имеет смысл более эффективно информировать пациентов о том «что и как» будет происходить, гораздо больше внимания уделять управлению информацией, получаемой пациентом от интернет ресурсов, использовать юридические механизмы для профилактики самолечения.

Доверие врачу. Очевидно, что степень доверия лечащему врачу оказывается не совсем достаточной уже на начальном этапе терапевтического сотрудничества и закономерно ухудшается при различном физическом и эмоциональном дискомфорте пациента в процессе лечения, особенно в случаях продолжительного его срока.

Полезно выделение своеобразной «группы риска» из пациентов, предпочитающих самостоятельно решать медицинские вопросы без обращения к врачу. Значит, имеет смысл уметь таких пациентов выявлять на ранних этапах лечения, и оптимальным временем является этап диагностики.

Очень важно повышать мотивацию самих врачей на овладение коммуникационно – психологической составляющей профессии, а также изучать и применять методы, повышающие доверие пациента к лечащему врачу.

Сведения об авторах/Литература

Бичун Антон Борисович, врач анестезиолог – реаниматолог, к.м.н., доцент кафедры скорой медицинской помощи СЗГМУ им. И.И. Мечникова, частная практика, Россия, Санкт-Петербург

Bichun A.B., doctor anesthetist — resuscitator, candidate of medical sciences, associate professor of the ambulance department of the North-Western Medical University named after I.I. Mechnikov, private practice, Russia, St. Petersburg

Малахова Наталья Евгеньевна, стоматолог-ортодонт, ассистент кафедры стоматологии общей практики СЗГМУ им. И.И. Мечникова (Санкт- Петербург)

Malakhova E. N., dentist-orthodontist, assistant at the Department of General Dentistry, North-Western Medical University named after I.I. Mechnikov (St. Petersburg)

What to do so that the patient still complied with our recommendations

Аннотация. В данной статье автор описывает, какие факторы оказывают наибольшее влияние на комплаенс пациента в процессе ортодонтического лечения, и что необходимо сделать для улучшения кооперации врач – пациент, а также для достижения, в конечном итоге, лучших результатов лечения и уменьшения одного из факторов выгорания врача. В основе материала лежат результаты анонимного тестирования 45 пациентов в возрасте от 18 до 42 лет, которое выяснило: мотивацию пациентов к ортодонтическому лечению; информированность пациентов о сложностях ортодонтического лечения и его особенностях с точки зрения наличия побочных эффектов и возможности их коррекции; доверие пациента лечащему врачу.

Annotation. In this article, the author describes what factors have the greatest impact on patient compliance during orthodontic treatment, and what needs to be done to improve doctor-patient cooperation, as well as to achieve, ultimately, better treatment results and reduce one of the doctor’s burnout factors. The material is based on the results of anonymous testing of 45 patients aged 18 to 42 years, which found: motivation of patients for orthodontic treatment; patient awareness of the difficulties of orthodontic treatment and its features in terms of side effects and the possibility of their correction; trust of the patient to the attending physician.

Ключевые слова: комплаенс; ортодонтическое лечение; тестирование; мотивация; доверие врачу.

Key words: compliance; orthodontic treatment; testing; motivation; trust in the doctor.

Литература

1. Фофанова Т.В., Агеев Ф.Т. Приверженность лечению в медицинской практике и возможные методы ее повышения. Кардиологический вестник. 2011. Т. 6 (XVIII)№ 2. C.46-53
2. Чазова И.Е., Агеев Ф.Т., Фофанова Т.В., Чихладзе Н.М., Кузнецова М.Б., Смирнова М.Д., Острогорская В.А., Геращенко Ю.С. Обучение и самообразование пациента – важный шаг на пути повышения приверженности пациента лечению. Системные гипертензии. 2014. 3:7-10.
3. Анохин В.А., Бикмухаметова Д.А. Проблема приверженности лечению в современной медицине Практическая медицина. 2005 №5(14) С.26-28.
4. Джакубекова А.У., Казымбеков К.Р. Современное состояние проблемы приверженности пациента лечению (обзор) //Вестник КГМА им. И.К.Ахунбаева. 2012 №4 С.42-47
5. Наумова Е.А., Семенова О.Н., Строкова Е.В., Шварц Ю.Г. Оценка приверженности пациента к длительному лечению с точки зрения его сознательного и неосознанного поведения Инновации в науке. 2012 №15 С.177-189
6. Елфимова Е.В., Елфимов М.А. Как повысить приверженность к лечению и сделать больного союзником врача. Заместитель главного врача. 2011. №4 (59).С.100-111.
7. Конобеева Е.В., Лагунина Л.Е., Гафанович Е.Я., Железнякова Н.А. Приверженность к длительному лечению пациентов и факторы, на нее влияющие. Кардиология в Беларуси. 2011 №5(18) С.370
8. Осипенко М.Ф., Бикбулатова Е.А.,Константинов В.И. Комплайнс: определяющие факторы и пути оптимизации приверженности к лечению Сибирское медицинское обозрение.2010 №5 (65) С.94-97
9. Анохина А.В., Газизулина О.Р. Привеженность ортодонтическому лечению на различных этапах развития зубочелюстной системы Ортодонтия. 2007 №2 С.7-10
10. Тарасенко Е.В., Наумова Е.А., Шварц Ю.Г. Приверженность к длительному лечению пациентов и факторы на нее влияющие Фундаментальные исследования. 2007 №2 (56). С. 45-49
11. Фирсова Л.Д. Психологические реакции на болезнь и приверженность лечению Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2013. №8. С. 41-44
12. Золотовская И.А., Дупляков Д.В. Персонифицированный подход: в фокусе современной стратегии повышения приверженности к лечению// Кардиология: новости, мнения, обучение. 2016. №3 (10). С. 51-58
13. Шпак Н.С., Глухова Ю.М. Разработка индекса приверженности к ортодонтическому лечению.// Дальневосточный медицинский журнал. 2012. №1. С.87
14. Постников М.А., Трунин Д.А., Ишмуратова А.Ф., Фишер И.И. Междисциплинарная психологическая подготовка пациентов к ортодонтическому лечению. Стоматология детского возраста и профилактика. 2014. Т.13. №1 (48). С. 43-47
15. Архарова О.Н. Изучение комплаентности ортодонтических пациентов //Стоматология для всех. 2015. № 4. С. 44-45
16. Малахова Н.Е., Соловьева С.Л., Сатыго Е.А. Психологические принципы в создании кооперации на этапе ортодонтического лечения детей Стоматология детского возраста и профилактика. 2017. Т. 16. №3 (62) С.64-67
17. Газизулина О.Р. Коэффициент вегетативного баланса у пациентов с зубочелюстными аномалиями подросткового возраста Ортодонтия 2013. № 4 (64) С.4-5
18. Минаков Э.В., Хохлов Р.А., Фурменко Г.И., Ахмеджанов Н.М. Клиническая инертность как фактор, препятствующий эффективному лечению сердечно-сосудистых заболеваний //Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2009. №2 С.39-47
19. Вольская Е.А. Концепция пациентского комплаенса. Фармионика. «РЕМЕДИУМ», 2013, № 11(201), С. 6-15.
20. Трушкина С.В. Вызовы современности: медицинский комплаенс, партнерские отношения, коммуникативная компетентность врача. Медицинская психология в России www.mprj.ru Т.10 №4 (51) 2018 С.1-6
21. Rattinger G.B. et al. The effect of dementia on medication use and adher- ence among medicare beneficiaries withchronic heart failure // The Ameri- can Journal of Geriatric Pharmacotherapy. 2012. Vol. 10, No 1. Р. 69−80.
22. Nahon S. et al. Socioeconomic and psychological factors associated with nonadherence to treatment in inflammatory bowel disease patients: results of the ISSEO survey // Inflammatory Bowel Diseases. 2011. Vol. 17, No 6. Р. 1270−1276.
23. Cramer J.A., Roy A., Burrell A., et al. Medication compliance and persistence terminology and definition. Value in Health, 2008, 11(1): 44-7.
24. Экермен М. Б. Ортодонтическое лечение. Теория и практика /; пер. с англ. – М. : МЕДпресс-информ, 2010. – 160 с.
25. Н.В. Говорин, Е.А. Бодагова Синдром эмоционального выгорания у врачей / Журнал «Оргздрав. Вестник ВШОУЗ» №1 2016.
26. В.В. Лукьянова, Н.Е. Водопьяновой, В.Е. Орла, С.А. Подсадного, Л.Н. Юрьевой, С.А С Современные проблемы исследования синдрома выгорания у специалистов коммуникативных профессий [Текст] : коллективная моно- графия / под ред.. Игумнова ; Курск. гос. ун-т. – Курск, 2008. – 336 с. – ISBN 978-5-88313-641-1

В настоящее время проблеме эффективного профилактического консультирования в системе медицинской профилактики придается особо важное значение, так как технологии консультирования включены в качестве обязательных компонентов в новые Порядки диспансеризации и профилактических медицинских осмотров взрослого населения [1, 2].

Профилактическое консультирование — это процесс информирования и обучения пациента для повышения его приверженности^[*] к выполнению врачебных назначений и формированию поведенческих навыков, способствующих снижению риска заболевания (при отсутствии заболеваний) и осложнений заболеваний (при их наличии). Эти особенности принципиально отличают процесс профилактического консультирования от методов санитарного просвещения. Профилактическое консультирование должно носить адресный характер.

Факторы риска поведенческого характера (вредные привычки — курение, чрезмерное употребление алкоголя, нерациональное питание, гиподинамия и пр.) обычный человек, как правило, воспринимает как жизненные удовольствия: хорошо и вкусно поесть (избыточная масса тела/ожирение), возможность непринужденного общения (курение, алкоголь), отдых (многочасовое сидение у телевизора), снятие стресса (алкоголь, обильная еда, курение) и т.д. Именно по этой причине традиционно даваемые советы по отказу от вредных привычек чаще всего не приводят к их выполнению, так как направлены на «лишение удовольствия».

Пациент должен понимать и принимать меру ответственности за собственное здоровье, понимать, что его здоровье во многом находится в «его руках». Только в этом случае он начнет внимательно слушать врача и действовать совместно с врачом, выполняя предписанные им рекомендации и назначения. Формирование партнерства между врачом и пациентом для предупреждения заболеваний требует со стороны врача определенных знаний и навыков.

По форме проведения выделяют следующие варианты профилактического консультирования:

а) Краткое профилактическое консультирование проводится участковым врачом или врачом общей практики (семейным) или фельдшером. Краткое профилактическое консультирование является обязательным компонентом диспансеризации и профилактического медицинского осмотра. Краткое профилактическое консультирование ограничено по времени (не более 10—15 мин), поэтому проведение его рекомендуется по четкой структурированной схеме (алгоритму).

б) Углубленное индивидуальное профилактическое консультирование проводится специально обученным медицинским персоналом (врач, фельдшер) в кабинете (отделении) медицинской профилактики. Углубленное профилактическое консультирование также имеет свой алгоритм, более расширенный, чем краткое профилактическое консультирование, по времени более продолжительно, чем краткое (около 20—30 мин), возможно также повторное консультирование для контроля и поддержания выполнения врачебных советов. Углубленное профилактическое консультирование является также обязательным компонентом диспансеризации [1, 2] у лиц II и III групп здоровья, проводится в кабинете (отделении) медицинской профилактики по направлению участкового врача.

в) Групповое профилактическое консультирование (школа пациента) — это специальная организационная форма консультирования группы пациентов (цикл обучающих групповых занятий), выполняемая по определенным принципам, при соблюдении которых вероятность достижения стойкого позитивного эффекта в отношении оздоровления и изменения поведенческих факторов риска повышается, что неоднократно доказано при проспективных контролируемых наблюдениях [3—8]. Групповое профилактическое консультирование включает несколько визитов (занятий) продолжительностью около 60 мин каждое, проводится обученным медицинским работником по специально разработанным и утвержденным программам обучения [9, 10]. Группы пациентов формируются по относительно однородным признакам (со сходным течением заболеваний и/или с факторами риска их развития).

При кратком профилактическом консультировании задачи медработника заключаются в следующем:

1) Информировать пациента (о выявленных заболеваниях, имеющихся факторах риска, уровне суммарного сердечно-сосудистого риска, уровнях артериального давления, общего холестерина, глюкозы крови и пр.), а также при необходимости о важности динамического (диспансерного) наблюдения. Информировать о рекомендуемых для соответствующего возраста (пола) целевых уровнях факторов риска, к которым необходимо стремиться (целевых уровнях), о возможности получить в поликлинике углубленное профилактическое консультирование или посетить школу пациента (график работы кабинета медицинской профилактики, центра здоровья, порядок записи на прием желающих бросить курить, снизить избыточную массу тела и др.).

2) Объяснить пациенту с факторами риска их негативное влияние на здоровье и необходимость снижения риска и поддержания здорового образа жизни, повышения ответственности за здоровье, важность постоянного контроля факторов риска, объяснить правила самоконтроля уровня артериального давления (АД), основы самопомощи при острых состояниях и показания к вызову скорой медицинской помощи.

3) Оценить отношение пациента к факторам риска, его желание и готовность к изменению образа жизни (оздоровлению). Если краткое профилактическое консультирование проводится в рамках диспансеризации или профилактических осмотров, рекомендовать всем пациентам со II группой здоровья и по показаниям с III группой здоровья обратиться в отделение (кабинет) медицинской профилактики для углубленного индивидуального или группового профилактического консультирования.

4) Регистрировать в амбулаторных картах факторы риска, рекомендации, сроки повторных контрольных визитов при необходимости.

5) Контролировать выполнение рекомендаций, одобрять позитивные изменения и соблюдение рекомендаций, повторять советы при последующих визитах.

Содержание рекомендации по факторам риска при кратком профилактическом консультировании определяется прежде всего имеющимися у конкретного пациента факторами риска, в связи с этим краткое профилактическое консультирование по содержанию формируется врачом индивидуально для каждого пациента.

Пациентам с повышенным АД необходимо объяснить, что это может быть проявлением самостоятельного заболевания и фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), обусловленных атеросклерозом, поэтому важно выполнять все рекомендации врача по обследованию, лечению, снижению риска осложнений. Необходимо информировать пациента о важности контроля АД и самоконтроля в домашних условиях; рекомендовать приобрести домашний тонометр, периодически измерять АД вне зависимости от самочувствия и регистрировать результат. Важно обсудить с пациентом факторы риска, способствующие повышению АД, обратить внимание на наследственность, сопутствующие заболевания, поведенческие привычки: дать совет бросить курить, если пациент курит, снизить избыточную массу тела, ограничить потребление соли, исключить алкогольные напитки (ограничить потребление). Рекомендуется при необходимости медикаментозное лечение. При наличии показаний для диспансерного наблюдения необходимо информировать пациента об объеме и частоте его проведения в соответствии с утвержденным Минздравом России Порядком диспансерного наблюдения и мотивировать к его выполнению.

Пациентам с нерациональным (нездоровым) питанием, с которым связаны такие биологические алиментарно-зависимые факторы риска, как избыточная масса тела (ожирение), повышенное АД, гиперхолестеринемия (ГХС), дислипидемия (ДЛП), гипергликемия (ГГ), должны быть даны советы по здоровому питанию с соблюдением ключевых принципов:

— сбалансированности пищевого рациона по энергопоступлениям и энерготратам для поддержания оптимальной массы тела и по основным пищевым веществам (белки, жиры, углеводы, микроэлементы, витамины);

— ограничения потребления соли (не более 5 г в сутки — 1 чайная ложка без верха), «свободных» (добавленных) сахаров;

— ограничения животных жиров с частичной заменой их на растительные жиры;

— потребления 2—3 раза в неделю жирной морской рыбы;

— потребления ежедневно 400—500 грамм фруктов и овощей (не считая картофеля);

— предпочтительного потребления цельнозерновых продуктов (хлеб, крупы, макаронные изделия).

Пациентов с избыточной массой тела (ожирением) необходимо информировать о целевых уровнях индекса массы тела для снижения риска заболеваний. Рекомендуется снижение калорийности пищевого рациона и контроль массы тела в домашних условиях, важна самооценка повседневного режима и рациона питания, а также двигательной активности. Нужно объяснить, что снижение избыточной массы тела требует волевых усилий самого пациента, но вполне реалистично объяснить опасность снижения массы тела путем применения различных «модных» диет, особенно голодания. Устные советы желательно сопровождать письменными рекомендациями в виде памяток, брошюр, листовок. Пациенты с избыточной массой тела, выражающие желание ее снизить должны быть направлены в кабинет (отделение) медицинской профилактики, при возможности проконсультированы врачом-диетологом. Пациенты с ожирением, особенно с выраженным, должны быть проконсультированы врачом-диетологом и при необходимости врачом-эндокринологом.

Пациенты с ГХС/ДЛП должны быть информированы о целевых уровнях общего холестерина, липидных фракций. Им необходимо объяснить, что важно стремиться к оптимальной массе тела, ограничению потребления жира (включая растительные жиры). Доля жира не должна превышать 30% от суточной калорийности (при значительной избыточной массе тела — 20%). Рекомендуется уменьшать потребление продуктов, богатых насыщенными жирами и холестерином (жирное мясо, птица с кожей, цельные молочные продукты, шоколад, выпечка с содержанием жиров, желтки яиц, сало, масло сливочное, субпродукты, мозги, печень, почки, сердце, а также сыр, сметана, сосиски и колбасы высокой жирности, маргарины, кокосовое масло, пальмовое масло). Насыщенные (животные) жиры должны составлять не более половины суточной потребности жиров — около 25—30 г/сут. Предпочтение необходимо отдавать продуктам, богатым полиненасыщенными и мононенасыщенными жирными кислотами, которые содержатся в растительных маслах и жирных сортах рыб. Рекомендуется потребление морской рыбы 2—3 раза в неделю по 100—150 г в виде различных блюд. Полезны растворимые пищевые волокна из фруктов и овощей — пектины, которые связывают в кишечнике часть холестерина и выводят его из организма.

Пациенты с гипергликемией должны быть информированы о целевых уровнях глюкозы крови натощак и после приема пищи. Рекомендуется ограничить простые углеводы и животные жиры, снизить избыточную массу тела, контролировать АД. При наличии в анамнезе повышений уровня глюкозы крови необходимо провести полное обследование пациента в соответствии со стандартами медицинской помощи, при показаниях направить пациента на консультацию к эндокринологу. Важно объяснить необходимость контроля уровня глюкозы крови (рекомендовать контролировать уровень глюкозы в центре здоровья, кабинете медицинской профилактики или в домашних условиях — приобрести бытовой глюкометр при необходимости).

Краткое профилактическое консультирование курящего человека — хорошо известный метод помощи в отказе от потребления табака и профилактики заболеваний, связанных с курением, с доказанной эффективностью. Исследования показывают, что вероятность отказа от курения у лиц, получивших краткое консультирование в 1,7 раза выше, по сравнению с теми, кто не получал консультации по отказу от курения [11].

Курящим пациентам необходимо не столько объяснять вред курения для здоровья и вред пассивного курения, сколько стремиться к формированию мотивации к отказу от курения, аргументируя конкретными, адресными фактами по результатам медицинского обследования пациента. Такой подход — «раскрытие» пациенту риска развития болезней, связанных с курением конкретно у него, помогает увеличить вероятность отказа у таких пациентов еще в 1,7 раза [11]. Курение табака — один из наиболее опасных факторов риска сердечно-сосудистых, бронхолегочных, онкологических и других хронических заболеваний. Пассивное курение так же вредно, как и активное. Нет безопасных доз и безвредных форм потребления табака. Так называемые «легкие» и тонкие сигареты также вредны для здоровья. Отказ от курения будет полезен для здоровья в любом возрасте вне зависимости от «стажа» курения.

Изучение эффективности краткого консультирования как единственного вида вмешательства на уровень смертности в 20-летнем рандомизированном контролируемом исследовании курильщиков–мужчин с повышенным риском кардиореспираторных болезней показало, что по сравнению с контрольной группой в группе лиц, получивших краткое консультирование по отказу от курения, уровень общей смертности был ниже на 7%, уровень смертности от инфаркта миокарда — на 13%, и уровень смертности от рака легкого — на 11% [12].

В беседе с пациентом рекомендуется уточнить, когда он (она) выкуривает первую утреннюю сигарету, если в течение первых 30 мин после подъема, то необходимо его информировать о высоком риске никотиновой зависимости, что расценивается как заболевание и требует медицинской помощи, объяснить необходимость обратиться в кабинет по оказанию помощи в отказе от курения (кабинет медицинской профилактики). При нежелании пациента бросить курить, повторить совет, дать памятку и рекомендовать при появлении такого желания обратиться за медицинской помощью по отказу от курения. Дать информацию о режиме работы кабинета медицинской профилактики или кабинета медицинской помощи по отказу от курения.

Пациентам с низкой физической активностью необходимо объяснить, что физическая активность, минимально необходимая для поддержания здоровья, — это ходьба в умеренном темпе не менее 30 мин в день большинство дней в неделю. Практически здоровым людям при отсутствии противопоказаний целесообразно рекомендовать занятия активными видами тренировок. Важно предостеречь пациентов от чрезмерных нагрузок, вредных для здоровья, пациентам старше 40 лет даже при отсутствии клинических проявлений заболеваний прежде чем начать активные двигательные режимы, особенно при сидячем образе жизни, следует рекомендовать пройти предварительно определение толерантности к физическим нагрузкам, чтобы снизить риск опасных осложнений.

Пациентам с заболеваниями советы даются строго индивидуально после предварительного обследования. Пациенты с ССЗ и с высоким и очень высоким суммарным сердечно-сосудистым риском и их близкие должны знать основы и правила доврачебной помощи при неотложных состояниях, желательно в виде памятки (памятка пациенту при таких состояниях включена в паспорт здоровья, приведенный в Методических рекомендациях по организации и проведению диспансеризации и профилактических осмотров взрослого населения [13].

Углубленное профилактическое консультирование — это не просто совет и объяснение, это алгоритм последовательных действий врача, направленных на реализацию цели консультирования, чему способствует унификация технологии профилактического консультирования, которая может быть представлена в виде алгоритма последовательных действий с условным названием «Десять действий». Эти действия предполагают, что необходимо:

1) Спросить пациента о факторах риска (курение, употребление алкоголя, питание, физическая активность и др.) и информировать его о выявленных факторах риска. Оценить суммарный сердечно-сосудистый риск. Дать пациенту объяснение риска.

2) Объяснить пациенту с факторами риска необходимость снижения риска и поддержания здорового образа жизни, повышения ответственности за здоровье, важность контроля факторов риска и снижения их повышенных уровней.

3) Оценить отношение пациента к факторам риска, его желание и готовность к изменению образа жизни (оздоровлению), оценить индивидуальные особенности (наследственность, привычки питания, физической активности, степень никотиновой зависимости у курящих и пр.). Если пациент мотивирован на снижение факторов риска, то необходимо отметить важность снижения риска и динамического наблюдения в отделении (кабинете) медицинской профилактики.

4) Обсудить с пациентом план действий и составить совместно с ним согласованный, конкретный и реалистичный план профилактики, оздоровления, график повторных визитов и контроля факторов риска.

5) Уточнить, насколько пациент понял советы и рекомендации (активная беседа по принципу «обратной связи»). Желательно предоставить пациенту письменные рекомендации (памятки, листовки и пр.).

6) Повторять рекомендации и акцентировать внимание пациента на важности снижения риска заболеваний при каждом посещении медицинского учреждения.

7) Научить пациента конкретным умениям по самоконтролю и основам оздоровления поведенческих привычек, дать конкретные советы и рекомендации. Дать советы по правилам доврачебной помощи при острых состояниях и основам самопомощи, желательно дать памятку.

8) Регистрировать в амбулаторных картах и учетных формах диспансеризации, паспорте здоровья факторы риска, рекомендации по снижению риска, сроки повторных контрольных визитов, а также, по возможности, соблюдение рекомендаций (приверженность) и полученный результат.

9) Вносить необходимые изменения в тактику ведения пациента при каждом визите, повторять рекомендации и уточнять график повторных визитов. Одобрять позитивные изменения.

10) Контролировать выполнение рекомендаций, соблюдение рекомендаций, преодоление барьеров, изменение поведенческих привычек, отношение к здоровью, результат.

Углубленное профилактическое консультирование, безусловно, более развернуто и детализировано, чем краткое, содержание советов и примеры консультирования приводятся в Методических рекомендациях [13]. Углубленное профилактическое консультирование относится к индивидуальному консультированию, поэтому важен индивидуальный подход, и прежде всего учет отношения пациента к изменению поведенческих стереотипов (привычек). Известно, что процесс изменения поведения любого человека не всегда поступательный. Особые сложности возникают, когда встает вопрос о необходимости изменить жизненные привычки и поведение, которые пациентом не ощущаются как дискомфорт или неудобство. Напротив, нередко вредные для здоровья привычки воспринимаются пациентом как удовольствие (покурить — расслабиться, пообщаться, поесть — снять стресс и пр.).

При углубленном профилактическом консультировании важно оценить каждого пациента с позиции его отношения и готовности к изменениям поведенческих привычек и установок. Согласно теории J. Prochaska [14, 15] условно выделяют несколько стадий формирования мотивации и изменений поведения для установления новых привычек.

Непонимание проблемы. Пациент не знает, почему именно ему надо изменить привычки, почему врач советует регулярно принимать лекарственные средства при хорошем самочувствии и, особенно, если надо изменить такой привычный и удобный, с точки зрения пациента, образ жизни и привычки. Тактика: при такой ситуации врач должен сконцентрироваться на информировании пациента, разъяснении проблемы без глубокой детализации конкретных советов (как и что делать).

Принятие решения. Пациент осознал, что его повседневные привычки наносят вред здоровью, но испытывает колебания в принятии решения. В этой ситуации совет врача (фельдшера), подкрепленный конкретной помощью, будет более успешным. Тактика: при консультировании важны не только беседа, но и одобрение, поддержка, а также предоставление конкретной помощи и обучение навыкам (как бросить курить, питаться и пр.).

Начало действий. Пациент решил изменить привычки, отказаться от нездорового образа жизни, регулярно принимать лекарства и пр. Тактика: при профилактическом консультировании уже не требуется объяснять и аргументировать, важны не столько информация, сколько психологическая поддержка, обсуждение положительных примеров из жизни («все в наших руках» и пр.).

Срыв действий. Пациенту не удалось придерживаться длительное время новых более здоровых привычек и/или сохранить регулярность лечения (вновь начал курить и др.). Срыв возможен, но не обязателен при любых установках и любом отношении к проблеме. Тактика: при консультировании требуются навыки, терпение и повторное неосуждающее и недирективное объяснение, поддержка пациента, так как этот этап (стадия) непрост для консультирования.

Обеспечить эффективную реализацию этих концептуальных основ профилактического консультирования на практике в полной мере позволяет обучение пациентов в школе здоровья как форме группового профилактического консультирования [5—10], основанного на принципах эффективного обучения.

Основные отличительные принципы школ для пациентов (школ здоровья) как формы эффективного профилактического консультирования:

1) Формирование «тематической» целевой группы пациентов с относительно сходными характеристиками, численностью не более 10—12 человек: например, больные артериальной гипертонией неосложненного течения; больные ишемической болезнью сердца неосложненного течения; больные ишемической болезнью сердца, перенесшие инфаркт миокарда, острый коронарный синдром, интервенционное вмешательство и др.; пациенты с высоким риском ССЗ без клинических симптомов болезни и т.п. Такое формирование групп создает атмосферу социальнойподдержки, что немаловажно для эффективного консультирования и получения долгосрочного результата.

2) Проведение цикла занятий для избранной целевой группы по заранее составленному плану и по согласованному графику; одно из основных требований — посещение всего цикла занятий;

3) Организация группового консультирования в специально оборудованном помещении (стол, стулья, демонстрационный материал, раздаточный материал, блокноты и пр.).

Необходимо избегать наиболее частой ошибки при организации школы. Школа здоровья, к сожалению, нередко подменивается «лекторием», когда темы объявляются заранее в определенные дни и часы и на эти лекции приходят пациенты с самыми разными заболеваниями. Такая форма работы, хотя и весьма трудоемкая для медицинских специалистов, практически неэффективна, так как нарушаются главные принципы группового консультирования.

Школы здоровья организуются в медицинских учреждениях системы здравоохранения разного уровня (поликлиники, амбулатории, стационары, дневные стационары, санатории, профилактории и др.). Для организации школ необходимо наличие обученного персонала и обеспечение условий для эффективного функционирования школы.

Школы здоровья проводятся медицинскими работниками кабинетов (отделений) медицинской профилактики (врач, фельдшер медицинской профилактики), врачами центров здоровья. При необходимости для проведения отдельных занятий могут привлекаться профильные специалисты (при наличии их в учреждении — психологи, диетологи, эндокринологи и др. Пациенты направляются на занятия в школе участковым врачом, врачами-специалистами или обращаются самостоятельно. В случае, если формирование группы пациентов для обучения и занятия в школе проводит участковый (семейный) врач, он, зная своих пациентов, подбирает сходных по течению заболевания пациентов.

Программа обучения строится из цикла структурированных занятий, продолжительностью по 60—90 мин каждое. Всего в цикле оптимально 3—4 занятия в зависимости от целевой группы.

Каждое занятие включает информационный материал и активные формы обучения, направленные на развитие умений и практических навыков у пациентов. Все занятия должны быть заранее хронометрированы, иметь четкие инструкции по ведению [9, 10, 13].

Информационная часть занятий проводится в течение каждого занятия дробно, по блокам не более 10—20 мин, чтобы избежать лекционной формы работы с пациентами. Содержание обучения изложено в специальной методической литературе [16, 17] и частично в базовом информационном материале по углубленному профилактическому консультированию.

Активная часть занятий содержит активную работу с пациентами, которая может проводиться в разных формах и простых действиях:

— вопросы—ответы;

— заполнение вопросников, имеющих отношение к теме занятия, и обсуждение их результатов — по ходу обсуждения могут даваться целевые советы, что имеет более эффективную результативность, чем безадресные советы;

— проведение расчетов и оценок, например расчет индекса массы тела, суточной калорийности и пр.;

— обучение практическим навыкам — измерению массы тела, окружности талии, артериального давления, подсчета пульса и др.

— знакомство со справочными таблицами, построение рациона и пр.

Групповое консультирование в школе здоровья обязательно должно быть направлено на решение проблем, наиболее значимых для конкретной целевой группы и обязательно должно быть направлено на конкретный, видимый результат за достаточно небольшой отрезок времени. Поэтому очень важно, чтобы первые шаги дали ощутимый результат, что послужит стимулом для дальнейших шагов к здоровому образу жизни.

Вся наглядная продукция, используемая в школе, должна быть красочной, демонстративной, запоминающейся, понятной, заинтересовывающей, доступной.

Тематические школы для пациентов с отдельными заболеваниями организуются в отделении (кабинете) медицинской профилактики и проводятся по направлениям участковых врачей, врачей общей практики (семейных), фельдшеров и рамках деятельности отделений (кабинетов) медицинской профилактики с участием соответствующих специалистов. Эта школа для больных с сахарным диабетом; с неосложненной ишемической болезнью сердца; с ишемической болезнью сердца, перенесших инфаркт миокарда, острый коронарный синдром, интервенционные вмешательства на коронарных артериях; с нарушениями ритма и проводимости; с хронической сердечной недостаточностью; школа для пациентов (и родственников), перенесших острое нарушение мозгового кровообращения и др.

Применение групповых занятий (школы здоровья), например для преодоления табакокурения, способно увеличить вероятность отказа от курения в 1,9 раза по сравнению с программами самопомощи [11]. Вместе с тем по сравнению с индивидуальным профилактическим консультированием преимущества групповых занятий по преодолению табакокурения не доказаны [18], что подчеркивает важность профилактического консультирования по поведенческим факторам риска (поведенческого консультирования) в повседневной практике на всех уровнях оказания медицинской помощи.

^[*]Приверженность — полнота и точность выполнения врачебных назначений медикаментозных и немедикаментозных (Доклад экспертов ВОЗ «Приверженность длительной терапии, доказательство действенности» («Adherence to long-term therapy, evdence of action»). ВОЗ, 2003, www.who.int

Говоря о визите к врачу, нельзя не коснуться вопроса о рекомендациях и назначениях, которые дает медицинский работник своему пациенту. Не все пациенты понимают разницу между этими терминами, поэтому предлагаем определиться прежде всего с данными понятиями.

Понятие рекомендаций и назначений

Понятие рекомендаций и назначений в нормативных правовых актах не закреплено. Попробуем разобраться с ними, обратившись к Толковому словарю С.И.Ожегова.

По Ожегову, рекомендация – это некий совет, пожелание. Таким образом, рекомендация врача – это его совет, пожелание пациенту, данное с целью лечения недуга, достижения благополучного результата такого лечения. Обращаем внимание, что рекомендации, данные пациенту, не подразумевают под собой советов относительно каких-либо препаратов, лекарственных средств. Это, прежде всего, советы, например, о соблюдении постельного режима, об обильном питье, об ограничении/увеличении физической нагрузки и иные подобные советы.

Что касается термина «назначение», то в упомянутом нами Толковом словаре под глаголом «назначить» понимается «наметить, установить, определить». Таким образом, назначение пациенту – это, прежде всего, определение круга необходимых ему лекарственных средств (медицинских изделий) – так называемая лекарственная терапия, а также указание на порядок приема препаратов и их количество в определенный промежуток времени (например: принимать по 1 таблетке 3 раза в день после еды).

Помимо лекарственной терапии, врачебные назначения могут включать в себя:

• Назначение того или иного обследования;
• Назначение консультаций узких специалистов (кардиолога, нефролога и т.д.);
• Назначение лечебных процедур и манипуляций, в том числе – малых вмешательств, ЛФК, массажей и т.д.

«Выписывание» и «назначения»

В медицинской практике часто используется также термин «выписывание», который не следует путать ни с термином «рекомендации», ни с термином «назначения». При назначении лекарственный препарат или медицинское изделие потребляется/используется в стенах медицинской организации при оказании пациенту медицинской помощи. При выписывании – лекарственный препарат или медицинское изделие приобретается пациентом на основании предоставленного врачом рецепта и используется/потребляется им самостоятельно вне медицинской организации.

Выписыванию посвящены наши статьи «Выписывание пациенту лекарственных средств» и «Выписывание пациенту медицинских изделий».

Понятие рекомендаций из Закона о защите прав потребителей

Понятие рекомендаций также можно вывести из статьи 10 Закона РФ от 07.02.1992 г. № 2300-I «О защите прав потребителей». Исходя из положений указанной статьи, рекомендации можно назвать правилами и условиями эффективного и безопасного использования товаров (работ, услуг). Отсюда вытекает право потребителя на информацию и ответственность медицинской организации за ее непредоставление или ненадлежащее предоставление, установленная статьей 12 упомянутого Закона.

Выполнение рекомендаций: право или обязанность пациента?

Из ряда положений Закона о защите прав потребителей можно сделать вывод о том, что выполнение пациентом данных ему рекомендаций можно расценивать как содействие пациента надлежащему исполнению договора на оказание медицинских услуг. Содействие пациента медицинской организации (клинике) – это одна из обязанностей пациента.

Лист назначений

В отдельных случаях (например, при назначении пациенту наркотических средств или психотропных веществ) врач, осуществивший прием пациента, вносит назначения в так называемый «Лист назначений», включающий в себя, помимо собственно назначений, отметки о датах назначения того или иного мероприятия и отметки об их выполнении.

Лист назначений может быть как бумажным, так и электронным (в тех медицинских организациях, в которых имеется такая техническая возможность).

Стандарты оказания медицинской помощи

В Российской Федерации, также как и в иных государствах, разрабатываются и широко применяются стандарты лечения того или иного заболевания. Стандарты оказания медицинской помощи утверждаются приказами Министерства здравоохранения Российской федерации и носят обязательный характер (обязательны для соблюдения медицинским персоналом медицинских организаций).

Обращаем внимание, что любые рекомендации и назначения пациенту должны осуществляться в соответствии со Стандартами оказания медицинской помощи и иными источниками доказательной медицинской практики.

Разработка бланков рекомендаций

Ориентируясь на судебные споры и сложившуюся судебную практику, медицинской организации целесообразно разработать некоторые бланки рекомендаций, которые следует давать пациенту после того или иного медицинского вмешательства.

Факт выдачи пациенту такого бланка следует фиксировать (например, в соответствующем журнале медицинской организации или в медицинской карте). Это необходимо для того, чтобы в случае необходимости у медицинской организации имелась возможность доказать, что пациент необходимые рекомендации получил и получил их своевременно.

Юридическая ответственность

Вопрос юридической ответственности относительно назначений и рекомендаций пациенту достаточно неоднозначный и сложный.

Во-первых, ответственность за неадекватные назначения и рекомендации несет, прежде всего, медицинская организация, в которой работает виновный врач. Однако в каждом конкретном случае обстоятельства дела подлежат детальному рассмотрению. Подробная информация о причинении вреда здоровью и ответственности за него представлена в ряде статей раздела «Претензии пациентов».

Во-вторых, укажем, что пациент и сам должен понимать, что от него тоже во многом зависит положительный исход лечения – именно пациент должен соблюдать все данные ему рекомендации, вовремя принять лекарство, своевременно являться на последующие приемы к врачу.

Все эти вопросы подлежат доказыванию сторонами процесса с учетом процессуальных требований законодательства Российской Федерации.

Доступ к платным сервисам kormed.ru

Приобретая подписку к информационным сервисам нашего сайта, вы получаете неограниченный доступ к уникальной базе статей, аналитических заключений и записок, рубрике «вопрос-ответ» и иным сервисам сайта. А также возможность сохранять все необходимые материалы в личном кабинете и использовать иные его функциональные возможности.

* Обзор НПА –
это регулярная подборка наиболее важных нормативных документов и судебной практики в сфере здравоохранения

Комплаентность

На комплаентность влияет большое количество различных факторов, начиная с возраста и психологического статуса пациента, его самочувствия и заканчивая спецификой терапии, сложностью схемы лечения, числом назначенных препаратов, кратностью их приема и даже внешним видом упаковки².

Как врач может повлиять на комплаентность?

Существует еще один фактор, влияющий на приверженность терапии, — это то, каким образом сам врач доносит информацию до пациента. Разъяснения могут быть непонятны и перенасыщены не знакомыми пациенту терминами. Информации может быть слишком мало, а может быть слишком много. Она может быть не той по содержанию, которую хочет или к которой готов пациент. Все это напрямую влияет на понимание, запоминание и выполнение рекомендаций³.

Все пациенты разные. Некоторые пациенты хотят знать, как именно действует лекарство, другим достаточно его названия и инструкций по приему. Эффективные навыки разъяснения позволяют дать человеку именно ту информацию, которая ему нужна, в том объеме, в котором она нужна, и не тратить сил и времени на то, что пациента не интересует и он все равно не запомнит³.

Что значит пациенто–
ориентированность на конкретном примере?

Например, при назначении антибактериальной терапии в педиатрической практике, одной маме будет достаточно сказать: «Давайте по одной таблетке 2 раза в день 7 дней».

К другой надо будет подойти с позиции американских экспертов ⁴, которые рекомендуют указывать в инструкции по применению любого антибиотика: «…пропуск приема очередной дозы препарата или преждевременное окончание рекомендованного курса антибактериальной терапии могут сопровождаться снижением эффективности лечения и повышением вероятности развития лекарственной устойчивости бактерий».

Третьей же надо будет сказать, что если температура ушла после двух суток приема препарата, это значит что препарат начал работать, но обязательно необходимо завершить курс полностью⁴.

Используйте простую таблицу для записи схемы применения. Укажите наименование препарата и дозировку, время и дни приема. Например, так:

Скачайте бланк для распечатки, чтобы использовать его во время приема.

Скачать форму листа назначений

---

Ссылки

1. Daschner F., Marget W. Treatment of recurrent urinary tract infection in children. Compliance of parents and children with antibiotic therapy regimen. Acta Paediatr Scand. 1975; 64 (1): 105–108.
2. Старостина Е. Г., Володина М. Н. Роль комплаентности в ведении больных диабетом. РМЖ. 2015; (8): 477–480.
3. Сонькина А. А. Навыки профессионального общения в работе врача. ОРГЗДРАВ: новости, мнения, обучение. 2015; (1): 101–107.
4. Царанов К. Н., Пивень Д. В. и соавт. Влияние пациентоориентированности на вовлеченность пациента в лечение. Менеджер здравоохранения. 2018; (3): 6–14.
5. Синопальников А. И., Зайцев А. А. Антибактериальная терапия инфекций дыхательных путей с позиции комплаентности пациентов. Фарматека. 2009; (5): 12–20.

RU-HXR-2000058

Прием лекарств должен соответствовать врачебным рекомендациям

Если врач вам назначил лекарство, то следует предположить довольно очевидные вещи:

• врач ищет пути к лечению вашего заболевания и один из них – приём назначенного вам препарата;

• смысл приёма препарата состоит в том, чтобы вам стало лучше;

• чтобы действие препарата было максимально эффективным, надо соблюдать все указания врача, касающиеся приёма препарата.

Иначе говоря, необходимо, что пациенты довольно скрупулёзно выполняли врачебные рекомендации. 

Когда пациент приходит на повторный прём, врач предполагает, что тот следовал назначенной ему программе лечения. И уже исходя из этого оценивает достигнутый результат и корректирует свои назначения.

В действительности же ситуация далека от идеальной. Мы как пациенты довольно недисциплинированны. Исследования показывают, что от 20 до 50% пациентов не выполняют предписаний врача по приёму лекарств. Это может быть изменение времени приёма или пропуск приёма лекарства, уменьшение назначенной дозы, досрочное прекращение лечения.

Между тем, для обеспечения лечебного эффекта многих препаратов важно, чтобы пациент соблюдал предписания хотя бы с 80%-й точностью, а есть лекарства, требования к приёму которых ещё выше.

Отклонения от назначенной схемы лечения объясняются разными причинами:

• назначенный препарат слишком дорог для пациента, а врач не предложил более дешевых альтернатив;

• некоторые люди не доверяют лекарствам, предпочитая народные средства;

• даже те, кто принимает таблетки, могут посчитать, что влечении можно сделать перерыв, или закончить лечение по собственному произволу;

• наконец, все мы склонны отвлекаться и забывать.

Хорошо, если врач спрашивает, насколько усердно мы лечились. Но на общий вопрос: «вы принимали назначенное вам лекарство?», обычно следует общий ответ: «да». Мы не любим признаваться в собственном несовершенстве, поэтому о том, что в приёме препарата были пропуски, врач может так и не узнать. Если доктор не задаёт уточняющих вопросов, расскажите ему сами: в конце концов, есть ли смысл идти к врачу, если ты собираешься утаивать от него свою ситуацию?

Как помочь себе не ошибиться в приеме лекарств

Для того, чтобы не забывать вовремя принять лекарство, существуют проверенные приёмы.

• Прикрепите к упаковке с таблетками бумажку, на которой пишите дату и время приёма. Так вы будете видеть объективную ситуацию.

• Если вам надо принимать препарат длительным курсом, выработайте определённый ритуал (последовательность действий). Например, если у вас утренний приём, пейте лекарство сразу же, как проснётесь. Можно прикрепить приём лекарств к какой-нибудь ежедневной процедуре. Для мужчин такой процедурой может быть бритьё. Таблетки надо выпить перед тем, как начать бриться (отложив приём лекарства на потом, о нём можно забыть).

Вы можете воспользоваться современными технологиями. В мобильном приложении «Семейный доктор» есть специальная функция контроля приёма лекарств.

Самое главное – осознать необходимость сотрудничества с врачом. По существу, врач лишь выписывает назначения, а лечимся мы сами. Если мы хотим быть здоровыми, об этом следует позаботиться.