Как составить выписной эпикриз

Выписной эпикриз

Выписной
эпикриз одновременно представляет
собой выписку из истории болезни, которая
вручается больному. Также как и в этапном
эпикризе, здесь указываются ФИО, возраст
больного. Отражается динамика жалоб
больного с момента поступления до
выписки, объективных проявлений
заболевания, результатов лабораторных
и инструментальных исследований. В
конце делается вывод о результатах
лечения: выздоровление, улучшение
состояния и наступление фазы ремиссии
болезни, состояние без существенных
изменений.

В
конце эпикриза излагаются рекомендации
в отношении режима, диеты, труда,
медикаментозной терапии, санаторно-курортного
лечения. В случае летального исхода
вместо выписного эпикриза пишется
посмертный эпикриз.

ОСОБЕННОСТИ
НАПИСАНИЯ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

НА
КАФЕДРЕ госпитальной
терапии

Написание
истории болезни на кафедре госпитальной
терапии практически не отличается от
требований, изложенных выше. К особенностям
написания истории болезни можно отнести
глубокое обоснование стадийности и
степени компенсации при имеющемся
заболевании, предопределяющее особенности
назначаемого лечения. Поэтому в истории
болезни появляется новые разделы –
дифференциальный диагноз, прогноз,
реабилитация. Кроме того, в процедуре
оформления учебной
истории болезни
имеются некоторые особенности.

Вначале
студентом обосновывается актуальность
проблемы
(по тому диагнозу у больного, на которого
пишется история болезни).

Паспортная
часть, жалобы, история жизни,
история
настоящего
заболевания,
объективный
статус,
предварительный
диагноз
оформляются так же, как представлено в
базовой пропедевтической «Схеме истории
болезни». План
обследования
оформляется с
обоснованием назначения при данной
патологии,
а также назначаются консультации
специалистов.

Результаты
дополнительного обследования
(с трактовкой полученных данных), Анализ
и оценка
полученных
данных (на
соответствие по сущности клинических
симптомов).

Дифференциальный
диагноз

В
этом разделе куратор должен подтвердить
предполагаемый диагноз путем исключения
2-3 сходных заболеваний.

Лечение

При
назначении медикаментозного лечения
указываются группы лекарственных
препаратов, конкретные лекарственные
препараты для данного больного, дается
их обоснование, выписываются рецепты
на назначенные препараты.

Прогноз

Для
врача, для больного, для близких больного.

Реабилитация

Дневники
наблюдения

Эпикриз

Литература,
использованная студентом при написании
истории болезни данного больного.

ОСОБЕННОСТИ
НАПИСАНИЯ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

НА
КАФЕДРЕ нервных
болезней

История
болезни
оформляются
по обычным требованиям. Особенностями
написания ее у неврологического больного
является то, что в раздел
«Семейный
анамнез и наследственность»
вводится расширенный подраздел
«Родословная»
и
детально описывается
неврологический статус пациента.

Карта опроса для собирания генетического анамнеза

1. Фамилия,
   имя, отчество.

2. Девичья
   фамилия и фамилия мужа

3. Возраст.

4. Национальность.

5. Вероисповедание

6. Место
   рождения

7. Место
   жительства

8. Профессия.
   Профессия до перехода на инвалидность.

9. Место
   рождения отца

1. Место
   рождения матери

2. Девичья
   фамилия матери

3. Состояние
   здоровья отца, если он болен, то чем,
   если умер, то от какой причины и в каком
   возрасте.

13.
Состояние здоровья матери, если она
больна, то чем, если умерла, то от какой
причины и в каком возрасте.

1. Сведения
   о бабушке и дедушке больного, места
   рождения их, состояние здоровья, если
   умерли, то от какой причины и в каком
   возрасте. Если живы – их возраст.

2. Братья
   и сестры больного, сколько, возраст
   каждого. Состояние здоровья. Работают
   или больны. Если есть аналогичные
   заболевания, то у кого.

3. Дети
   больного. Возраст каждого. Состояние
   здоровья. Есть ли аналогичные заболевания,
   то у кого. В каком возрасте началось
   заболевание.

4. Есть
   ли у кого-нибудь из родственников (дяди,
   тети, двоюродные дедушки и бабушки,
   двоюродные сестры и братья) случаи
   аналогичных заболеваний. Если есть, то
   у кого, в каком возрасте заболели

5. Кровное
   родство в семье. Какая степень родства
   и у кого.

6. В
   каком возрасте началось заболевание
   у пробанда.

7. Первые
   признаки болезни.

8. Были
   ли провоцирующие факторы.

9. Через
   какое время от начала болезни обратился
   впервые к врачу.

10. Через
    какое время от начала болезни установлен
    диагноз болезни, где и кем.

Настоящее
состояние больного
дополняется описанием
неврологического состояния.

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #

Эпикриз – это обобщённое суждение лечащего врача или группы врачей о состоянии здоровья пациента. В нём указывается диагноз, этапы протекания болезни и результаты её лечения. Все виды эпикризов, в принципе, похожи друг на друга и отличаются заключительной частью, а основное содержание должно соответствовать утверждённой схеме.

Выписной эпикриз – один из самых распространённых документов в медицинской практике. Многие аналогичные стационарные документы напрямую с ним связаны. Независимо от своего вида и отдельных особенностей, эпикриз является заключением о причинах, которые послужили возникновению заболевания, принятых мерах и окончательном диагнозе.

Особенности документа

В зависимости от состояния пациента и принятых мер, выписной эпикриз из истории болезни может включать в себя рекомендации лечащего врача по дальнейшему восстановлению больного и указывать ряд ограничений для него в последующей трудовой деятельности. Этот документ может служить веским основанием для прекращения или частичного освобождения от тяжёлых и специфических работ, выполняемых ранее пациентом.

Выписной эпикриз из стационара может быть занесён в историю болезни и различные медицинские справки. Если больной лечится амбулаторно, то внесение врачом соответствующего эпикриза в карту послужит дальнейшим толчком к его госпитализации. К примеру, данные об истории болезни ребёнка должны отражаться не только в его карте, но и дублироваться в эпикризе по истечении определённого срока – 1, 3, 5 лет, а последняя запись – в 16 лет, на момент его перевода во взрослую поликлинику.

В истории болезни стационарных пациентов оформление выписного эпикриза проходит в обязательном порядке для отражения всех принятых мер по лечению и поэтапных изменений состояния больного во время всего периода госпитализации.

Типы эпикриза

В зависимости от ситуации и состояния пациента документ может быть нескольких типов:

• этапный;
• посмертный;
• переводной;
• выписной.

Этапный эпикриз оформляется при невыясненном диагнозе, то есть вероятности возникновения того или иного заболевания. В нём отражаются возможные варианты лечения или комплекс профилактических мероприятий вместе с результатами на каждом этапе. Как правило, этот документ оформляется каждые 7-14 дней.

Посмертный эпикриз оформляется в случае летального исхода в медицинском учреждении. В нём обозначается причина смерти пациента и действия реанимационной бригады для возвращения больного к жизни с обязательным указанием причин и факторов неэффективности принятых шагов. К посмертному эпикризу в строгом порядке должен прилагается отчёт о вскрытии патологоанатома.

Форма переводного эпикриза практически не отличается от выписного, единственное, кроме всего прочего, что там указывается, – это причина перевода больного из одного отделения или стационара в другой.

Выписной эпикриз в истории болезни

Оба этих документа тесно взаимосвязаны и отражают состояние больного во время госпитализации, на период лечения и на конечном этапе выписки. Эпикриз также влияет и на дальнейшую жизнь больного с учётом перенесённого недуга.

Некоторые медицинские работники зачастую уделяют основное внимание истории болезни больного, а не эпикризу, так как она им нужна для ведения своей отчётности. Нередки случаи, когда пациент после всех лечебно-профилактических мероприятий в стационаре или поликлинике покидает медицинское учреждение, не имея на руках выписной эпикриз из истории болезни.

Образец этого документа кодируется определённым шрифтом и обозначается как «Форма 027/у». Эта отметка должна быть в верхнем правом углу бланка как в ручной, так и в типографической форме.

Отличие истории болезни от эпикриза

История болезни и выписной эпикриз – это медицинские справки, описывающие ход лечения пациента. История подразумевает детальное и поэтапное описание всех процедур и реакций на них у больного. Она оформляется с использованием медицинской терминологии, где указываются набор конкретных лекарственных препаратов, вводимая дозировка, время и частота приёма и другие важные нюансы.

История болезни после выписки пациента остаётся у лечащего врача и на руки больному не выдаётся. Для ознакомления с ней самим пациентом или сторонним врачом необходимо сделать официальный запрос в медицинское учреждение.

Выписной эпикриз (образец формы 027/у) носит более обобщённый характер, в отличие от истории болезни, и не требует указания конкретных данных вместе с оформлением в строгой медицинской терминологии. Это, скорее, аннотация к истории, которая будет полезна при последующих обращениях больного за медицинской помощью, а также эпикриз может служить веской причиной отсутствия на рабочем месте (за неимением больничного листа).

Амбулатория

Особое значение выписной эпикриз приобретает для амбулаторных больных, которым нужна помощь другого врача или стороннего медицинского учреждения, а также для детей, которые с возрастом должны перевестись из педиатрического отделения во взрослое.

Обобщая, можно отметить, что выписной эпикриз необходим больному для того, чтобы он имел представление о том, как он лечился, какой поставлен был диагноз и как дальше ему планировать свою трудовую деятельность и жизнь в целом.

Оформление эпикриза

Эпикриз любого типа и вида обязан включать в себя следующую информацию:

• Ф.И.О. пациента, год рождения, прописку;
• диагноз;
• основные симптомы и жалобы пациента;
• этапы протекания болезни;
• результаты анализов и мнение лечащего врача и сопутствующих специалистов.

Если клинический диагноз установлен, то лечащий врач его обосновывает и приводит медицинские доказательства. В тех случаях, когда больной был прооперирован или имело место любое хирургическое вмешательство, в документе описание всех процессов оформляется поэтапно.

В любом случае выписной эпикриз должен содержать поэтапный ход лечения, с отражением в нём причин и результатов вмешательства врачей и применения тех или иных методик воздействия на больного.

Важность эпикриза

Эпикриз – это важнейший медицинский документ, позволяющий «безболезненно» обмениваться данными врачам различных подразделений. Кроме того, этот документ является инструментом мониторинга состояния здоровья больного.

Эпикриз особенно важен для тех категорий больных, чьи проблемы касаются сердечно-сосудистой системы, онкологии, психики, туберкулёза и венерических заболеваний. Поэтому больным, имеющим какое-либо отношение к этой группе, стоит обратить внимание на наличие эпикриза при выписке.

Также стоит отметить, что эпикриз является медицинским документом, содержание которого не подлежит огласке и охраняется врачебной тайной.