Как у вас нашли рак кишечника форум

• Авторы
• Резюме
• Файлы
• Ключевые слова
• Литература

Смертность от онкологических заболеваний занимает второе место после болезней сердечно-сосудистой системы. В 2017 г. в России выявлено почти 541 тыс. онкобольных, а умерло 290,7 тыс., что составило 15,9% в общей структуре смертности [1, с. 3].

В последние годы отмечается тенденция к снижению заболеваемости раком желудка (РЖ), тем не менее в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями населения России РЖ занимает 4-е место у мужчин (7,6%) и 5-е место у женщин (4,7%) [1, с. 9, 10]. Пик заболеваемости приходится на возраст старше 50 лет. Злокачественные новообразования желудка занимают вторую позицию в структуре смертности у мужчин и женщин. Ежегодно в РФ регистрируют около 36 тыс. новых случаев РЖ, и более 34 тыс. больных умирает от этого заболевания. Этиология заболевания до конца не выяснена [2, с. 6].

Имеется связь возникновения патологии с определенными факторами риска. Их можно разделить на немодифицируемые: пол (мужчины страдают чаще), возраст (по мере увеличения возраста увеличивается частота возникновения РЖ), генетическая предрасположенность (5–10% пациентов, страдающих РЖ, имеют отягощенный семейный анамнез); и модифицируемые: инфекция Helicobacter Pylori (HP), характер рациона, ожирение, курение, алкоголь, профессиональная деятельности [3, с. 4-6].

В настоящее время установлено, что почти 90% случаев РЖ в мире обусловлено инфицированием бактерией HP. При этом средства лечения HP-инфекции существуют, но широко не применяются из-за недостатка подтвержденных данных эффективности в профилактике рака желудка и высокой стоимости [5, с. 22]. К возникновению РЖ могут привести фоновые заболевания: хронический атрофический гиперпластический гастрит, аденоматозные полипы, пернициозная анемия, состояния после резекции желудка, болезнь Менетрие [2, с. 6]. Различают три гистологических типа РЖ (по Lauren, 1965 г.): кишечный, диффузный, смешанный. При диффузном раке опухоль представлена слабоорганизованными группами или одиночными клетками с большим содержанием муцина (перстневидные клетки). Для данного типа характерен диффузный инфильтративный рост [2, с. 7].

Перстневидно-клеточный рак желудка содержит не менее половины клеток с признаками внутриклеточного образования слизи. Скапливающаяся в цитоплазме слизь сдвигает ядро к периферии, и клетка приобретает сходство с перстнем [6, с. 589]. Согласно результатам клинических наблюдений неблагоприятный прогноз при диффузном раке желудка связывают с низкой выявляемостью на ранних стадиях, быстрым течением, более злокачественным потенциалом опухолевых клеток и ранним метастазированием [7].

Приводим случай летального исхода пациента с перстневидно-клеточным раком желудка, диагностированным на последней стадии.

Клиническое наблюдение. Пациент В., 28 лет, поступил в гастроэнтерологическое отделение клинической медико-санитарной части г. Перми 14.11.2017 г. с жалобами на постоянные боли в области правого фланка живота, преимущественно в нижней части; интенсивные боли в правом подреберье и правом боку при глубоком дыхании; тошноту, рвоту желчью, вздутие живота, Также пациента беспокоили отсутствие аппетита, отвращение к пище, жидкий стул 2–3 раза в сутки без примесей. Отмечались выраженная общая слабость, повышение температуры тела до 37,4°С. За 1 месяц больной похудел на 13 кг.

Анамнез. В начале сентября 2017 г. больной получал терапию антибактериальными и нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП) по назначению стоматолога (после экстракции зуба) в течение 7 дней. В начале октября 2017 г. были вновь назначены антибактериальная терапия и НПВП по поводу гайморита. На фоне приема препаратов появились боли в эпигастрии, изжога, неустойчивый стул. Больной обратился в поликлинику по месту жительства, где обследовался у участкового терапевта. 7 октября 2017 г. выполнена фиброгастродуоденоскопия (ФГДС), на которой выявлены множественные язвы желудка (6 дефектов), язва двенадцатиперстной кишки (ДПК) в стадии эпителизации, застойная гастропатия, дуоденогастральный рефлюкс. Уровень антител к HP составил 1,44. Получал терапию ингибиторами протонной помпы (ИПП), антацидами без эффекта – сохранялись тошнота и абдоминальный болевой синдром с локализацией в эпигастрии.

Участковым терапевтом дано направление на экстренную госпитализацию в терапевтическое отделение городской больницы с диагнозом: Множественные язвы желудка и язва луковицы ДПК, ассоциированные с HP. Гастринома? Синдром Золлингера–Эллиссона?, где больной находился с 12.10.2017 г. по 24.10.17 г. При обследовании в общем анализе крови (ОАК) от 13.10.2017 г.: гемоглобин – 157 г/л; умеренное повышение лейкоцитов до 11х10⁹/л; ускоренная скорость оседания эритроцитов (СОЭ) – 40 мм/час. В биохимическом анализе крови от 13.10.2017 г. общий белок, амилаза, холестерин, печеночные тесты, электролиты крови в пределах нормальных значений. На ультразвуковом исследовании органов брюшной полости (УЗИ) от 13.10.2017 г. выявлены признаки диффузных изменений видимых участков поджелудочной железы. Кал на скрытую кровь – слабоположительный.

23.10.2017 г. выполнена повторная ФГДС: слизистая желудка диффузно гиперемирована с выраженным отеком, утолщена, сосудистый рисунок смазан. Слизистая оболочка в области привратника отечна, гиперемирована. По всем стенкам множественные точечные лимфоидные высыпания. Заключение: Диффузный катаральный гастрит выраженной степени активности. Дуоденогастральный рефлюкс. Диффузный катаральный бульбит выраженной степени активности. Косвенные признаки панкреатита. Гистологическое исследование не проводилось.

В стационаре по результатам обследований был поставлен диагноз: Язвенная болезнь желудка, луковицы ДПК. Множественные острые язвы желудка в активной стадии. НПВП-ассоциированная гастропатия. Язва луковицы ДПК в стадии эпителизации. Больной получал терапию спазмолитиками, ИПП 40 мг в сутки, антацидами.

На фоне лечения отмечалась положительная клиническая и эндоскопическая динамика в виде уменьшения болевого синдрома и эпителизации язвенных дефектов. Пациент был выписан из стационара с рекомендациями продолжить прием ИПП в дозе 40 мг в сутки и явиться на прием к участковому терапевту.

После выписки боли в эпигастрии усилились, появилась острая боль справа в боку в области ребер. Участковый терапевт назначил прием прокинетика, антацидных препаратов, НПВП внутримышечно (в/м) № 3. 4.11.2017 г. у пациента внезапно возникла острая боль в области верхнего левого фланка живота и межреберьях, связанная с дыханием. Больной обратился в приемное отделение клинической больницы, где был поставлен диагноз: Межреберная невралгия. Проведена терапия НПВП в/м, и больной был отпущен домой под наблюдение невролога и терапевта с рекомендациями приема НПВП. Далее по назначению гастроэнтеролога поликлиники принимал висмута трикалия дицитрат, спазмолитики, даларгин без эффекта – сохранялись абдоминальный болевой синдром, неустойчивый стул; также появились выраженное вздутие живота, рвота, отвращение к пище, прогрессирующее похудание. 13.11.2017 г. выполнена ректороманоскопия: стенка прямой кишки с трудом расправлялась воздухом, с эрозиями, утолщенными складками, сосудистый рисунок смазан. Заключение: эрозивно-катаральный проктосигмоидит.

14.11.2017 г. пациент был экстренно госпитализирован в гастроэнтерологическое отделение клиники для дальнейшего обследования и лечения.

Из анамнеза жизни известно, что пациент рос и развивался соответственно возрасту. Курил в течение 8 лет по 10 сигарет в день. Профессиональных вредностей не было. Со слов больного, ранее лечился по поводу мочекаменной болезни. Наследственность по заболеваниям органов пищеварения не отягощена.

При физическом исследовании обращала на себя внимание бледность кожных покровов с сероватым оттенком. Кожа чистая, отеков не отмечалось. Пульс – 92 удара в минуту, ритмичный. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Дополнительные шумы не выслушивались. Дыхание везикулярное, ослаблено в нижних отделах, хрипы не выслушивались. Перкуторный звук несколько притуплен в нижних отделах легких. ЧДД – 16 в минуту.

Язык обложен бело-желтым налетом у корня, влажный. Живот плотный, увеличен за счет вздутия и асцита; пальпация резко болезненная в эпигастрии, в области правого фланка живота, по ходу толстой кишки. Ординаты Курлова 10х8х7 см. Стул оформленный, чередующийся с кашицеобразным, без патологических примесей, 1–2 раза в сутки. Со стороны почек и мочевого пузыря без видимой патологии.

Результаты лабораторно-инструментальных исследований представлены ниже.

ОАК: эритроциты 4,7х10⁹/л, гемоглобин 140 г/л, среднее содержание гемоглобина (ССГ) 29%, тромбоциты 307х10⁹/л, лейкоциты 8,4х/л, палочкоядерные нейтрофилы 7%, сегментоядерные нейтрофилы 75%, лимфоциты 15%, моноциты 3%, повышение СОЭ до 43 мм/час.

ОАМ: цвет – желтый, мутная, pH 6,0, умеренная протеинурия 0,39 г/л, лейкоциты 4–6 в поле зрения (п/з), эритроциты 0–1 в п/з, эпителий 2–3 в п/з, слизь +.

Биохимический анализ крови от 15.11.2017 г.: глюкоза 4,8 ммоль/л, Ca 2,29 ммоль/л, AСТ/АЛТ 16/18 Ед/л, ГГТП 84 Ед/л, ЩФ 285 Ед/л, общий белок 54 г/л, альбумины 27 г/л, билирубин общий 12 мкмоль/л, прямой 4,1 мкмоль/л, холестерин общий 3,7 мкмоль/л, калий 4,5 ммоль/л, натрий 134 ммоль/л, креатинин 51 ммоль/л, резкое повышение С-реактивного белка (СРБ) 105 мг/л, снижение железа сыворотки до 4,5 мкмоль/л, повышение общей железосвязывающей способности сыворотки до 75, незначительное повышение прокальцитонина до 0,2 нг/мл. При форезе белков выявлены снижение альбумина до 37,95% и повышение α1-глобулинов до 8,77%, α2-глобулинов до 13,28%, β-глобулинов до 18,5 3%, γ-глобулин 21,47%.

Коагулограмма от 15.11.2017 г.: протромбиновое время 14,9 секунд (11–15 секунд), тромбиновое время – 17,2 секунд, активированное частичное протромбиновое время – 28 секунд (24–35 секунд), резкое повышение фибриногена до 9,56 г/л.

Копрограмма от 16.11.2017 г.: консистенция жидкая, цвет темно-коричневый, переваренные мышечные волокна 0–1–2 в п/з, неизмененные мышечные волокна 0–1 в п/з, форменные элементы крови 0–1 в п/з, лейкоциты 10–20 в п/з, эпителий плоский – единичный в п/з, нейтральных жиров нет, жирных кислот нет, крахмал внеклеточно скудно, йодная флора +, детрит +++.

ФГДС от 14.11.2017 г.: складки желудка гипертрофированные, отечные. Слизистая желудка ярко гиперемирована, плотная при инструментальной пальпации, ранимая при контакте с линейными рубцами неправильной формы. Луковица ДПК деформирована, рыхлая с увеличенными эрозированными фолликулами, на верхушках – фибрин. Заключение: Болезнь Крона? Дуоденогастральный рефлюкс. Косвенные признаки панкреатита. Выполнена биопсия.

Результаты патогистологического исследования слизистой желудка (20.11.2017 г.): в слизистой оболочке пилородуоденальной области очаговое скопление крупных клеток округлой и овальной формы, со светлой слизьсодержащей цитоплазмой, периферически расположенными уплощенными ядрами, единичные клетки с гиперхромными ядрами, скудной цитоплазмой. Диагноз: недифференцированный аденогенный рак с образованием перстневидных клеток.

16.11.2017 г. выполнена КТ органов брюшной полости. Выявлен выпот в реберно-диафрагмальные синусы с обеих сторон. Желудок в области тела и антрального отдела с неравномерно утолщенными стенками до 0,8 см. Большой сальник в области эпигастрия уплотнен, с узловыми образованиями. В брюшной полости большое количество свободного выпота. Заключение: Признаки двустороннего гидроторакса, инфильтративных изменений стенок желудка. Большой сальник в эпигастральной области уплотнен с узловыми образованиями (канцероматоз брюшины). Асцит. Аденопатия гепатодуоденальных лимфатических узлов.

На рентгеноскопии пищевода, желудка, ДПК с бариевой взвесью диагностировано стойкое сужение просвета тела, синуса, выходного отдела желудка (рис. 1) с неровными фестончатыми контурами, атипичным рельефом слизистой (рис. 2). Заключение: Рентгенологические признаки инфильтративного поражения желудка.

Рис. 1. Рентгенологическое исследование желудка пациента В., 28 лет: сужение просвета тела, синуса, выходного отдела желудка

Рис. 2. Рентгенологическое исследование желудка пациента В., 28 лет: неровность и фестончатость контуров, атипичный рельеф слизистой

В условиях стационара проводилась инфузионная, антибактериальная, спазмолитическая, обезболивающая терапия. Амитриптилин 6,25–12,5 мг на ночь. Больной выписан из отделения 22.11.2017 г. с диагнозом:

Основной: Недифференцированный аденогенный рак выходного отдела желудка IV ст. Сопутствующий: Эрозивно-катаральный проктосигмоидит.

Осложнения: Канцероматоз брюшины. Аденопатия гепатодуоденальных лимфоузлов. Асцит. Двусторонний гидроторакс. Дефицит железа.

Пациенту выдано направление в онкологический диспансер. Даны рекомендации приема Амитриптилина 25 мг на ночь; Прегабалина 75 мг 1 раз в день; Нейробиона по 1 табл. 3 раза в день.

С 23.11.2017 г. по 30.11.2017 г. пациент находился в краевом онкологическом диспансере, где был подтвержден диагноз: Злокачественное новообразование желудка (ЗНО) IV ст. Т4NxMx».

Проведен 1 курс полихимиотерапии (ПХТ). После выписки, несмотря на проводимое лечение, состояние пациента прогрессивно ухудшалось. 18.12.2017 г. проведена эвакуация 10 литров асцитической жидкости в условиях стационара. 20.12.2017 г. – консультативный прием в онкологическом диспансере. Диагноз: Злокачественное новообразование желудка IV ст. Т4NxMx. Тотальное поражение. Канцероматоз брюшины. Прогрессирование. Кахексия. Асцит. Было рекомендовано продолжить симптоматическую терапию по месту жительства, а также попытка проведения гастростомии. Учитывая тяжесть состояния, ПХТ не показана.

22.12.2017 г. больной отметил появление одышки. На следующий день самостоятельно обратился в приемное отделение краевой больницы и был госпитализирован в отделение торакальной хирургии. На КТ органов грудной клетки (23.12.2017 г.) выявлен двусторонний гидроторакс. По легочным полям определялись очаги уплотнения по типу «матового стекла».

23.12.2017 г. и 25.12.2017 г. – плевральная пункция – эвакуирован 1 л серозно-геморрагического отделяемого. 26.12.2017 г. состояние больного тяжелое, с отрицательной динамикой. Появились рвота темной кровью, боли в эпигастрии, слабость, сухость во рту. На ФГДС – кровотечение интрагеморрагическое. Эрозивный эзофагит. Гемостаз системой EndoClot.

27.12.2017 г. состояние было крайне тяжелым. Сохранялась рвота темной кровью. Пациент переведен в ОРИТ, где проводилась инфузионная терапия, получал Метоклопрамид, Трамадол, Кетопрофен, Верошпирон, Транексам, Нексиум. При обследовании нарастала тромбоцитопения – 11569-41-19х10⁹л, показатели очищения: мочевина 20,01 ммоль/л; креатинин 140,9 ммоль/л; гипопротеинемия 46,4 г/л.

27.12.2017 г. в 22:15 – асистолия. Реанимационные мероприятия в полном объеме – без эффекта.

27.12.2017 г. в 22:45 констатирована биологическая смерть. Труп В., 28 лет, был направлен на патологоанатомическое исследование с диагнозом: Перстневидноклеточный рак желудка с переходом на нижнюю треть пищевода T4NхM1. Канцероматоз плевры. Метастатическое поражение легких. Двусторонний экссудативный плеврит. Асцит. Осложнения: Кахексия. Желудочно-кишечное кровотечение. Геморрагический шок. Синдром полиорганной недостаточности.

Патологоанатомический диагноз:

Основное заболевание: Злокачественное новообразование желудка: низкодифференцированная аденогенная карцинорма G3-4 (перстневидно-клеточный вариант – гистологически) с метастазами в парааортальные, периэзофагальные лимфоузлы, легкие, надпочечники; канцероматоз плевральных полостей и брюшины рТ4N3M1b.

Осложнение основного заболевания: Отек головного мозга. Двусторонний гидроторакс (1200/1200 мл). Асцит 3500 мл. Кахексия. Венозное полнокровие и паренхиматозная дистрофия миокарда, печени, почек.

Сопутствующие заболевания: Хронический пиелонефрит, ремиссия.

Обсуждение. В структуре заболеваемости РЖ возрастает доля молодого контингента больных (до 45 лет) с преобладанием низкодифференцированных и сложных форм, характеризующихся крайне плохим прогнозом [7, 8]. В настоящее время показатели несвоевременной диагностики рака желудка (IV стадия) являются одними из лидирующих, составляя в России 39,9% [9, с. 10].

Врач первичного звена является первой линией защиты в борьбе с онкопатологией. Первичная профилактика направлена на выявление и устранение влияния неблагоприятных факторов окружающей среды (канцерогенов) на процесс возникновения злокачественной опухоли, а также на устранение модифицируемых факторов риска [10]. У описанного нами пациента к факторам риска можно отнести длительный стаж курения и инфекцию НР.

Вторичная профилактика направлена на выявление и устранение предраковых заболеваний и диагностирование злокачественного новообразования на ранней стадии процесса при помощи ряда лабораторных и инструментальных методов обследования, включая полное гистологическое и молекулярно-генетическое исследование. При этом важно помнить о «симптомах тревоги» [10]. У пациента имели место снижение массы тела и повышение СОЭ, что должно было насторожить врачей. В течение 1,5 месяцев пациента вели с диагнозом «НПВП-гастропатия» с назначением ИПП, которые могли маскировать клинику рака желудка. Кроме того, отсутствие анамнестических данных о наличии фоновых заболеваний желудка и наследственной предрасположенности, молодой возраст пациента, неспецифическая симптоматика в начале заболевания, а также несвоевременное гистологическое исследование слизистой желудка послужили причиной поздней диагностики.

Заключение. Важно помнить, что рак желудка может быть диагностирован и в молодом возрасте, имея при этом крайне агрессивное течение. Необходимо выделять группы риска и своевременно проводить скрининг онкологических заболеваний. Регулярное диспансерное наблюдение является важнейшей массовой и высокоэффективной медицинской технологией сбережения здоровья и снижения преждевременной смертности населения.

Библиографическая ссылка

Третьякова Ю.И., Патрикеева М.С., Меньшикова Н.С. ПОЗДНЯЯ ДИАГНОСТИКА РАКА ЖЕЛУДКА У ПАЦИЕНТА 28 ЛЕТ (СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ) // Современные проблемы науки и образования. – 2018. – № 6.
;

URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=28401 (дата обращения: 15.05.2023).

Какие виды колоректального рака бывают?

Колоректальный рак (КРР) включает в себя несколько видов. Первый и самый распространенный — это рак ободочной кишки (аденокарцинома толстой кишки). Вторым по частоте является рак прямой кишки (аденокарцинома прямой кишки). И третий вид — это рак анального канала, как правило он плоскоклеточный. Значительно реже встречаются другие злокачественные опухоли прямой ободочной кишки: гастроинтестинальная стромальная опухоль, нейроэндокринный рак или карциноид — более доброкачественный вариант нейроэндокринной опухоли. И совсем редко встречаются меланомы прямой кишки и анального канала.

На каком месте по заболеваемости находится колоректальный рак?

Если брать все виды рака, которые относят к КРР, то на третьем месте в мире. Но в развитых странах процент пациентов с КРР немного больше. Скорее всего, это связано с увеличенной продолжительностью жизни и особенностями питания. 

Считается, что если в популяции употребляют больше мясных продуктов и меньше растительной пищи, то вероятность возникновения колоректального рака увеличивается.

Источник: shutterstock.com

Какие  виды КРР более распространены среди женщин, а какие среди мужчин?

Достоверно известно, что любым видом КРР чаще болеют женщины. Это принято связывать с тем, что женщины живут дольше, а колоректальный рак, как и большинство других видов рака, — это болезнь пожилых людей. Раньше считалось, что рак анального канала тоже чаще встречается у женщин. В 1975 году в США на 100 тыс человек им болело меньше 1% женщин и около 0,7% мужчин. А к 2007 году этот уровень увеличился в 1,7 и 3 раза соответственно. Достоверно установлена причина этого вида рака — он вызывается вирусом папилломы человека (ВПЧ) и передается между партнерами, практикующими анальный секс. Поэтому сейчас много мужчин нетрадиционной сексуальной ориентации страдают от рака анального канала, но, конечно, в зону риска входят и женщины. Если проводить массовую вакцинацию от онкогенных штаммов ВПЧ, то сложившуюся ситуацию можно было бы улучшить. Причем это работает не только при вышеуказанном заболевании, но и для других видов плоскоклеточного рака: рака шейки матки и некоторых видов опухолей головы и шеи.

Как можно понять, что у тебя повышенный риск развития колоректального рака? С какого возраста следует начинать профилактические обследования?

Очень важно помнить, что 10% случаев КРР — это наследственные формы. 

В США, где скрининг развит наиболее сильно, принято выделять группы среднего, повышенного и высокого риска.

Группа среднего риска — это большинство из нас: здоровые люди, у которых нет близких родственников, которые бы болели КРР, раком желудка, раком тела матки или раком молочной железы. У них отсутствуют наследственные синдромы и хронические воспалительные заболевания кишечника, а именно неспецифический язвенный колит или синдром раздраженной кишки. В этой группе скрининговые обследования нужно проводить с 55 лет.

Группа повышенного риска — это пациенты, у которых кровные родственники (родители или бабушкидедушки) болели указанными выше видами рака. У таких людей повышен риск возникновения злокачественного новообразования, в том числе и КРР. Представителям этой группы следует начинать обследования раньше, в США советуют это делать с 45 лет.

И, наконец, есть группа высокого риска. В нее входят пациенты с доказанными наследственными синдромами: диффузным семейным полипозом, синдромом Пейтца–Егерса или синдромом Линча. Для таких людей характерно раннее возникновение полипов в кишечнике и затем развитие из них злокачественной опухоли. Также сюда относят пациентов, более 10 лет страдающих неспецифическим язвенным колитом или болезнью Крона. Этой группе нужно начинать скрининговую программу намного раньше. Например, наличие родственников с диффузным семейным полипозом сдвигает эту границу аж к 20 годам. А при синдроме Линча у пациента в 100% случаев разовьется колоректальный рак, если он до него доживет. Если у таких людей находят опухоль кишечника, то удаляют всю толстую и прямую кишку, понимая, что рано или поздно у них разовьется рак и в оставшейся части.

Первая стадия скрининга для всех групп риска —  это иммунохимический анализ кала на скрытую кровь. Тест бывает количественный и качественный, но лучше выбирать количественный, он точнее.  Если тест показывает наличие крови в кале, то тогда следует выполнить фиброколоноскопию, чтобы посмотреть все толстую и прямую кишку.

Какие программы скрининга действуют сейчас в России?

В России, к сожалению, вообще нет скрининговых программ, если мы говорим о популяционном скрининге. У нас есть только некоторые элементы. Например, в Санкт-Петербурге несколько лет назад проводилась программа по скринингу рака молочной железы. Женщин обследовали, поводили маммографию, специально оснащали кабинеты маммологов и прочее. Но такие программы должны финансироваться отдельно, а у нас все пытаются включить в программу диспансеризации, не совсем понимая, что диспансеризация и онкологический скрининг — разные вещи.

Всего в мире известны три опухолевые локализации, в отношении которых популяционный скрининг доказано эффективен: КРР, рак молочной железы и рак шейки матки.  Все остальные вопросы, связанные со скринингом, например, рака легкого или рака предстательной железы, пока только изучаются, очевидных доказательств эффективности сегодня нет. А внедрение скрининговой программы по КРР в США помогло снизить смертность примерно на 10%, это жизнь 13,5 тысяч человек ежегодно. 

Но что очень важно для популяционного скрининга, так это хороший охват групп населения. Если он меньше 50%, то затраты на скрининг превышают пользу. В такие программы должны вовлекаться не только онкологи, эпидемиологи и другие врачи, но также СМИ, медиаперсоны да и общество в целом. Это большая комплексная работа, которой сейчас нет в России.

Какие профилактические действия помогут снизить риск КРР?

Безусловно, первое, что можно сделать — отказаться от курения. Также нужно стараться употреблять больше клетчатки и меньше переработанного красного мяса. Если есть проблемы с функционированием кишечника (синдром раздраженной кишки, нарушения стула) — это нужно обязательно лечить. И, наконец, нужно понимать, что если вам стукнуло пятьдесят лет, то необходимо на всякий случай сдать кал на скрытую кровь и сделать колоноскопию. Любые жалобы: изменение стула, наличие крови — должны быть поводом для посещения врача. Нельзя махать рукой на такие обстоятельства, думая, что у тебя просто геморрой. Нужно обратиться к специалисту, который назначит правильное обследование и лечение. Для любого грамотного проктолога наличие крови в стуле — это повод назначить фиброколоноскопию.

Источник: shutterstock.com

На какие моменты нужно обратить внимание, когда тебе назначают колоноскопию?

Как и при любой другой инвазивной манипуляции, чем чаще врач ее выполняет, тем больше у него в этом опыта. Достаточно банальная истина, но нужно обращаться в учреждение с хорошим потоком пациентов. Во-вторых, нужно идти туда, где процедуру вам сделают на качественном оборудовании. И, желательно, где вам обеспечат обезболивание.  

К сожалению, у  нас есть проблема с отсутствием контроля качества колоноскопии. Хотя вполне объективные критерии ее выполнения существуют. К этим проблемам на западе относятся очень серьезно. Гипотетически можно делать колоноскопию всем людям, например, в городе Санкт-Петербурге. Потратить на это огромные деньги. Но если сделать ее всем и некачественно, то ценность такой процедуры теряется. Если врач пропустит 15% полипов у 15% больных, то ценность этого скрининга будет нулевая. Именно поэтому за рубежом есть четкие объективные критерии оценки качества выполненной процедуры. А у нас их пока нет.

А каковы эти критерии качества?

Самое понятное для неспециалистов — колоноскопия не должна продолжаться меньше 15 минут. Если доктор говорит, что очень быстро засунул колоноскоп, моментально осмотрел всю кишку и он молодец, то это не так. 

Значит он смотрел невнимательно. А полипы бывают маленькие, например, полсантиметра-сантиметр. Если врач эти полипы пропустил, а в следующий раз человек собрался сделать колоноскопию, скажем, через 10 лет, то за это время из полипа может развиться рак.

Кстати, критерии качества хирургического вмешательства при КРР тоже важный вопрос. Ведь что такое онкологическая операция? Это операция, качество которой мы не можем определить сегодня, завтра или послезавтра. В отличии от какого-нибудь геморроя, при онкологическом заболевании у пациента, зачастую нет жалоб. Он лег на стол и чувствовал себя хорошо; встал и чувствует то же самое. Но как выполнена эта операция, мы не знаем. Мы можем это определить только через год, когда человек придет, сделает компьютерную томограмму и там действительно будет все хорошо, без признаков рецидива болезни. Но если он придет, а эти признаки будут, то поздно что-то говорить доктору. Время уже упущено.

Сегодня именно для КРР существуют вполне четкие критерии качества. Их придумали онкохирурги в развитых странах. Это, так называемая, препарат-ориентированная хирургия. На основании характеристик удаленного препарата уже через день после операции можно сказать, качественно она была выполнена или нет. Но по этим критериям в России никто не оценивает хирургов. Мы сейчас пытаемся исправить ситуацию, создаем раковый регистр. Уже охватили несколько учреждений в Питере и других городах России, которые будут участвовать в оценке качества операций.  Это очень важно, поскольку качественно сделанная операция при КРР дает прибавку к выживаемости в 10%.

Нужно ли выполнять биопсию при колоноскопии?

Современная колоноскопическая техника позволяет отличить обычный доброкачественный полип от чего-то более серьезного. Но нужно понимать, что любой полип больше полусантиметра должен быть удален. Маленькие можно удалять амбулаторно, прямо во время процедуры. Но вот для крупных полипов или полипов с подозрением на злокачественный рост нужно выполнить биопсию. И если он большой, но доброкачественный, то удаляют его в стационаре — обычно это занимает не больше двух дней. А если мы получаем при изучении биопсии злокачественный результат, то тогда уже нужно проходить полное обследование, определять клиническую стадию заболевания. И в зависимости от стадии уже определяется тактика лечения: начиная от эндоскопического удаления во время колоноскопии и заканчивая применением всех методов лечения.

Расскажите, пожалуйста, поподробнее про методы лечения.

В идеале мы должны находить онкологические заболевания, в частности колоректальный рак, на таких стадиях, чтобы было достаточно небольшого вмешательства. Если бы мы всем пациентам диагностировали КРР на первой стадии, то можно было бы ограничиться эндоскопическими вмешательством во время колоноскопии. И это было бы здорово. И более того, это был бы окончательный метод лечения, который приводил бы к выздоровлению у большинства больных в 99% случаев. Но, к сожалению, пока мы далеки от этого.

Есть пациенты с опухолями побольше, но все равно вполне операбельными. В этих случаях достаточно только хирургического вмешательства, которое также приведет к полному излечению большинства больных. Не потребуется больше ничего, кроме наблюдения у онколога.

Когда пациент попадает в руки онкологов уже на третьей стадии, ему требуется использование нескольких методов лечения. Принципиально в онкологии их существует три: хирургическое лечение, лекарственное (химиотерапевтическое) лечение и лучевое воздействие на опухоль. Если мы говорим про рак прямой кишки, то на третьей стадии пациент обязательно должен получить все три составляющие. Причем начинать лечение нужно, как правило, с химиолучевой терапии, а затем уже проводить хирургическое вмешательство. В этом случае мы увеличиваем безрецидивную выживаемость на 10-15%, если сравнивать с только хирургическим лечением.

Фото из архива Ильи Черниковского

Если говорить про рак ободочной кишки, то он, как правило, не подвергается лучевому воздействию. Очень сложно облучить опухоль, которая расположена в брюшной полости. Пациент дышит, двигается, кишечник перистальтирует и нецелевые органы могут попасть под лучевое воздействие. На третьей стадии этого вида КРР уже определенно используется химиотерапия, но как профилактическое лечение после хирургического вмешательства. Она позволяет увеличить выживаемость таких пациентов примерно на 5-10%, что несомненно важно.

Так как на третьей стадии необходимо комбинированное и комплексное лечение, этим не должен заниматься стационар общего профиля. Кроме того, очень важно чтобы решение о тактике лечения принимал консилиум в составе хирурга-онколога, химиотерапевта и радиолога. Это прописано у нас в приказе Министерства здравоохранения «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю “онкология”».

Ну и наконец, самая печальная группа больных, которые обращаются к онкологам на 4 стадии заболевания с метастазами в отдаленные органы. Чтобы совсем не наводить пессимизм, можно сказать, что за последние 20 лет удалось добиться довольно существенных прорывов в лечении таких больных.

Во-первых, оказалось, что единичные метастазы в отдаленные органы очень «покладисты» в лечении КРР. Мы знаем, что примерно в 70% случаев КРР метастазирует в печень. Во вторую очередь в легкое. Сейчас появились разные способы воздействия на метастазы в печени. Помимо обычной химиотерапии и хирургического лечения, есть еще методы малоинвазивного лечения, которые сводятся к закупорке одного или нескольких кровеносных сосудов печени эмболизатом, содержащим химиопрепарат. Кроме этого, к малоинвазивным инструментам относят методы локального воздействия на метастазы в печени: криоабляцию, микроволновую абляция и радиочастотную абляцию метастатических очагов. Все вышеперечисленное позволяет использовать, комбинировать и выбирать наиболее эффективные подходы в том или ином случае. Это позволяет боротся за таких больных довольно долго и существенно продлевать им жизнь.

Во-вторых, появились новые таргетные препараты, которые дают очень хороший эффект. На фоне этих препаратов, при выполнении операции на печени, некоторые пациенты получили существенное 30-40% повышение выживаемости. Это большой прорыв.

Вышесказанное еще раз доказывает, что заниматься пациентами с КРР должны в стационарах, где работают все группы специалистов. Помимо просто хирурга, который может удалить опухоль, нужны еще грамотные химиотерапевты и радиологи, специалисты по хирургическому лечению печени и т.д. Если пациент может получить все это в одном стационаре, у него появляется шанс жить гораздо  дольше.

В России такие места есть. Например, в Петербурге как минимум три таких учреждения: «Санкт-Петербургский клинический научно-практический центр специализированных видов медицинской помощи (онкологический)», «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» и «Городской клинический онкологический диспансер».  А в Москве можно выделить «Московскую городскую онкологическую больницу №62», «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина», «МНИОИ им. П.А. Герцена» и «Государственный Научный Центр Колопроктологии». Не нужно бояться названия. Пациенты часто думают, что если написано слово онкологический, то у них все плохо, мы там лечиться не будем. Ну нет же! Слово «онкологический» означает, что в клинике есть все необходимое для лечения этой сложной группы заболеваний.

Расскажите еще, пожалуйста, о влиянии локализации рака на выживаемость.  

Есть данные, что при расположении первичной опухоли в левой половине ободочной кишки (то есть, в нисходящей ободочной, сигмовидной и прямой кишке) выживаемость существенно выше, чем при локализации рака в правой половине (слепой или восходящей ободочной кишке). Но пока этот вопрос на стадии изучения, и уже появляются альтернативные точки зрения. 

Как правило, опухоли с левой стороны ободочной кишки диагностируются раньше. Это связано с тем, что, во-первых, в левой половине ободочной кишки опухоль часто вызывает стеноз — из-за него возникают нарушения дефекации и кровь в стуле, следовательно, пациенты раньше обращаются к врачу. Во-вторых, когда выполняют колоноскопическое исследование, иногда не могут пройти колоноскопом дальше определенного места. До левой половины добраться проще, далеко не все эндоскописты доходят до слепой кишки и тщательно рассматривают правую половину. 

А это пока  никто не учитывал в исследованиях. Есть мнение, что это все связано не с биологией опухоли, а лишь с такими факторами. Я сейчас ссылаюсь на нашего самого известного онкогенетика, профессора Имянитова Евгения Наумовича. Он считает, что глобальных генетических различий между правой и левой половиной опухоли нет.

Какие советы вы могли бы дать пациентам?

Первое: вы не должны бояться обследований.

Второе: если у вас подтвердился диагноз КРР, обязательно обратитесь в специализированное учреждение! Часто пациент выбирает врача по советам: говорят у него «хорошие руки». Но если руководствоваться этим принципом, то мы никогда не узнаем реального качества операции, мы увидим только шов. Дальнейшая судьба пациента хирургу, как правило, неизвестна, с рецидивом приходят уже к онкологу. Поэтому важно, чтобы пациент выбирал место лечения, специализирующееся на его заболевании. Если есть отделение в городе, где оперируют пятьсот колоректальных раков в год, то нужно идти туда. А не в клинику, где это вмешательство делают двадцать раз в год, но каждый раз говорят, что с «хорошими  руками».

В развитых странах, если отделение выполняет менее пятидесяти операций в год, связанных с КРР, то его перепрофилируют. В Санкт-Петербурге совершенный разброс в этом плане. Пациенты обращаются в разные учреждения и оперируются не в профильных центрах.  И дело даже не в том, что там плохие доктора, просто это не их работа. Так же, как если я начну оперировать грыжи. Да, я умею это делать, но это не моя задача. А у нас все, кому не лень, хватаются оперировать рак.

А потом министр здравоохранения приезжает и удивляется, что в Санкт-Петербурге плохая онкологическая статистика. А это все из-за того, что в Петербурге зачастую не следуют порядку оказания помощи онкологическим больным. У нас примерно половина пациентов оперируется не в профильных учреждениях на сегодняшний день. А отвечают за результаты онкологи.   

Мы боремся с этим уже давно и продолжим это делать, чтобы закрепить эту простую истину: онкологические больные должны лечиться у онкологов. Это очень важно.

И третий пункт, люди мало что знают о своих правах. У нас в городе пациент, которому поставили диагноз рак, имеет право сделать все обследования, которые необходимы для определения тактики, бесплатно и в рамках одного учреждения. Что сегодня происходит с такими больными? Им ставят диагноз и начинают гонять: в одно место —  сделать  КТ, в другое — выполнить платно МРТ, а потом только берут на операцию в непрофильное учреждение. А после оказывается, что ему нужно делать химиотерапию. А еще желательно, перед тем как назначить лекарства, провести иммуногистохимическое и молекулярно-генетическое консультирование для более прецизионного лечения. И все это платно.

Такой бардак твориться сейчас в Санкт-Петербурге сплошь и рядом. Больные должны знать, что они могут прийти и получить весь объем исследований в одном месте, бесплатно, для того чтобы определиться с тактикой лечения. И не нужно бояться, что в государственном учреждении это займет много времени. На сегодняшний день, есть приказ комитета по здравоохранению, в котором говорится, что в течение десяти рабочих дней пациент должен быть обследован. Любой врач из поликлиники, если он заподозрил диагноз КРР, может направить человека к нам. Пациент спокойно позвонит по телефону и запишется на следующий день на консультацию. Это то, как нужно поступить в случае обнаружения колоректального рака, но, к сожалению, об этом мало кто знает.