Как у вас нашли рак молочной железы

Над описанием клинического случая, представленного доктором

работал

научный редактор
Сергей Федосов

Дата публикации 18 мая 2023 г.Обновлено 18 мая 2023

Вступление

Жалобы

Анамнез

Обследование

Диагноз

Лечение

Заключение

О раке молочной железы расскажет онколог-маммолог Анна Ким.

Данная статья основана на реальном случае из практики доктора.

Осенью 2020 года за консультацией обратилась молодая женщина, 40 лет. Примерно за два месяца до приёма она обнаружила «горошинку» в левой молочной железе. Она не придала этому значения, потому что ни у кого из родственников не было онкологических заболеваний, а женщина родила и выкормила грудью 4х детей.

Пациентка сделала маммографию и УЗИ молочных желёз, а затем биопсию «горошинки». Результат последнего из перечисленных обследований оказался несправедливым и неожиданным – он указал, что у пациенты рак молочной железы.

Далее были проведены ещё некоторые исследования, после которых из онкоцентра ее направили на операцию. Врач сообщил, что ни грудь, ни лимфатические узлы сохранить не удастся.

По поводу восстановления молочной железы специалисты центра рекомендовали подумать после курса химиотерапии, так как возможно могла понадобиться и лучевая терапия. Других ответов на свои вопросы женщина не получила. Вместе с супругом они решили, что, скорее всего, у врачей высокая нагрузка и им некогда.

Муж пациентки решил не останавливаться в поиске ответов, касающихся здоровья своей жены, ранее он уже сталкивался с решением медицинских вопросов, занимаясь лечением мамы. Он знал, что необходимо найти не просто понимающего врача, а специалиста, который бы ориентировался и опирался в своих назначениях на мировой опыт крупных исследований.

«Наверняка в онкологии есть данные об эффективности различных процедур и операций» – решили супруги и стали искать клиники и врачей, которые поддерживают данные принципы. В итоге они попали ко мне на приём.

За время приёма мы:

• Пообщались с пациенткой и провели осмотр

• Оценили имеющиеся результаты исследований

• Обсудили возможные варианты хирургического вмешательства, в том числе и возможность проведения органосохраняющей терапии, а также обязательность выполнения биопсии сигнального лимфатического узла.

Биопсия сигнального лимфатического узла должна проводиться всем пациентам в отсутствие поражения лимфатических узлов. Данная процедура эффективна и безопасна. И на сегодняшний день это единственный способ значительно снизить риски развития лимфатического отёка с 20-40% до 3-9% (по разным оценкам).

Нами было принято решение о полном удалении молочной железы и о взятии биопсии сигнального лимфоузла. Помимо этого мной была предложена одномоментная реконструкция и коррекция здоровой молочной железы, чтобы получить хороший эстетический результат. Благодаря тому, что в команде с нами работает пластический хирург такое вмешательство возможно.

Получив результаты гистологического исследования мы выяснили, что у опухоли немного другие иммуногистохимические показатели. Хоть опухоль и гормонозависимая, но потребуется дополнительная химиотерапия.

1. В результате было проведено 4 цикла химиотерапии (на фоне этого пациентка потеряла волосы, но на недавний приём она пришла уже с отросшими).

2. После биопсии лимфоузла мы получили 3 чистых узла без признаков метастатического поражения, это значит, что лучевая терапия не требуется.

3. В течение 3х месяцев пациентка принимает профилактическую гормональную терапию, чувствует себя хорошо. На контрольных обследованиях мы убедились в отсутствии рецидива.

Всё лечение, которое предлагается пациентам с раком молочной железы, на данный момент в нашей стране может быть проведено в рамках ОМС или по квотам в таком же объёме, как в США, Германии или др. странах. Важно найти грамотного специалиста, который сможет дать понятные ответы на интересующие вас вопросы.

Статья подготовлена порталом «Растим детей» для современных родителей в рамках реализации национального проекта «Образование»

Развеиваем мифы о раке молочной железы

За последние 40 лет в лечении этого заболевания достигнут значительный прогресс, смертность от него сократилась на 40%. Сегодня рак молочной железы — одна из самых изученных опухолей и онкологических заболеваний среди женщин, однако мифов, связанных с этой болезнью, достаточно много. Развеем несколько из них в беседе с Алексеем Волченко, доктором медицинских наук, маммологом, онкологом, реконструктивным хирургом отделения онкологии хирургического профиля, руководителем Центра онкопластической хирургии ФГАУ «Лечебно-реабилитационный центр» Минздрава России.

Миф 1. Мобильные телефоны, если их носить в верхней части тела, могут вызвать рак груди

Никаких научных подтверждений тому, что использование мобильного телефона повышает риск онкологических заболеваний, нет.

Миф 2. Антиперспиранты повышают риск развития рака молочной железы

Не повышают. Нет серьезных научных доказательство данного факта.

Миф 3. Можно силой мысли вызвать у себя рак, притянуть его

Нет, нельзя. Рак — это мультифакторное системное заболевание, это комплекс факторов: образ жизни, окружающая среда, хронические заболевания, наследственная предрасположенность. Мнительность не вызывает рак. Конечно, жизнелюбие, позитивное отношение к жизни влияют на поведение, и к примеру, такие женщины ответственнее относятся к себе, следят за собой и своим здоровьем.

Миф 4. Если у родителей или в семье были случаи рака, то болезнь обязательно передастся по наследству

Вовсе не обязательно. Даже если у женщины имеется один или несколько факторов риска, это не значит, что у нее будет рак. Определить наличие наследственной предрасположенности к раку молочной железы и яичников позволяет генетический анализ на мутации BRCA 1/2. При отрицательном результате в среднем вероятность заболеть РМЖ на протяжении жизни составляет 5,6 %, при положительном – этот процент повышается до 70%. Результат анализа дает информацию о том, что это генетически детерминированная форма (она более агрессивная) и является поводом проверить ваших родственников.

Даже если у женщины определен один или несколько факторов риска, это не значит, что у нее будет рак. Как и отсутствие этих факторов не гарантирует защиту от болезни.

Миф 5. Предрасположенность к раку молочной железы может передаваться только со стороны семьи матери

Шансы передать поврежденный ген потомству составляют 50%. Носителями могут быть и мужчины, и женщины, то есть вероятность носительства мутации не зависит от пола. При обнаружении мутации BRCA1 или BRCA2 всем кровным родственникам рекомендуется пройти тестирование. Его можно сдать самостоятельно, обратившись в любую лабораторию.

Миф 6. Вне зоны риска те, у кого в роду никто не болел раком молочной железы

Наличие у близких родственников диагноза увеличивает шансы заболеть, но не является основным. Генетические дефекты передаются по наследству от родителей детям, они становятся причиной рака примерно в 15% случаев.

Напомню основные факторы, которые больше всего влияют на возникновение РМЖ: возраст старше 45 лет; онкологические заболевания в семейном анамнезе; носительство мутации BRCA1/2; травмы груди; атипичная гиперплазия молочной железы (это доброкачественное образование молочной железы с высоким относительным риском трансформации в рак); заболевания эндокринной системы; контакт с канцерогенами; лишний вес; употребление алкоголя.

Поэтому, так важны ранняя диагностика и сочетание методов исследований. Золотой стандарт обследования молочных желез:

В возрасте до 35-40 лет на 5-12 день цикла 1 раз в год выполняется УЗИ, после 35-40 лет — маммография и консультация маммолога 1 раз в год. Если у вас стоят импланты, необходимо делать УЗИ планово и в качестве уточняющего метода проходить мрт и консультацию маммолога 1 раз в год.

Регулярное самообследование груди 1 раз в месяц на 5-12 день цикла.

Миф 7. РМЖ молодеет

Рак молочной железы не молодеет, просто методики диагностики становятся более современными, женщины становятся более информированными. Они обращаются к врачу не тогда, когда опухоль уже развалила всю ткань молочной железы, а когда в ней только появился небольшой, например, узелок. В некоторых случаях РМЖ обнаруживается, когда у женщины еще нет каких-либо симптомов, — во время посещения маммолога или процедур УЗИ, маммографии.

Миф 8. Маммография провоцирует рак и метастазы из-за излучения и из-за сжатия опухоли

На сегодняшний день проведение маммографии считается абсолютно безопасной процедурой и не дает никаких осложнений.

Миф 9. Любое образование в груди превращается в рак

Это не так, только листовидная фиброаденома имеет высокий риск озлокачествления. Большинство новообразований в груди являются доброкачественными. Это не рак и не предраковое заболевание. Но с любым новообразованием в груди следует посетить врача и сделать УЗИ.

Что должно насторожить женщину, чтобы обратиться к специалисту?

Появление любого уплотнения возле соска или в другой части молочной железы.

Изменение контуров молочной железы (увеличение или уменьшение).

Втянутость соска «внутрь».

Увеличение лимфатических узлов подмышкой.

Какие-либо выделения из молочной железы.

Любое покраснение или изменение цвета молочной железы.

Появление необычного прыщика, язвочки около соска или ареолы.

Миф 10. При раке молочной железы всегда возникает болезненный узел, который можно нащупать. Если не прощупывается никакое уплотнение, рака нет

Это не всегда верно. Начальный рак сложно заметить при пальпации, особенно у молодых женщин с упругой грудью. Обусловлено это маленькими размерами опухоли и отсутствием четких контуров (границ).

Миф 11. Вне зависимости от типа опухоли, методы лечения всегда одинаковы — удаление молочной железы

Не верно. В зависимости от типа опухоли, методы лечения отличаются. Есть методы, которые комбинируются между собой, некоторые идут в монорежиме, поэтому лечение рака молочной железы зависит все-таки от типа, иммунофенотипа опухоли.

Если говорить об удалении молочной железы, то в своей практике я всегда иду на сохранение сосково-ареолярного комплекса (САК), так как это неотъемлемая часть эстетики груди, и в моей практике в 98–99% случаях это удается. Я руководствуюсь европейским стандартом, по которому расстояние от опухоли до САК должно быть не менее 0,5 см и нужно обязательное подтверждение срочного гистологического исследования, что в оставленном САК нет опухолевых клеток. Если эти условия выполняются, то САК удается сохранить.

Если не удалось сохранить САК, то есть способы ее воссоздать. Сосок можно восстановить с помощью собственных тканей, то есть листового материала кожи, подкожно-жировой клетчатки, силиконовой имитации соска и медицинского татуажа. Реконструкцию надо рассматривать не ранее чем через 8 месяцев после проведенного лечения.

Когда шов полностью зажил и стал белым, можно делать татуаж. Пока ткани не зажили, пигмент будет ложиться в травмированные нестабильные ткани неравномерно. На мой взгляд, именно медицинский 3D-татуаж — это самое оптимальное решение. Предвижу вопрос: не приведет ли татуаж к рецидиву? Нет. Не приведет.

Миф 12. Нельзя одновременно выполнять мастэктомию и устанавливать импланты

Многие онкологические клиники до сих пор не делают одномоментную реконструкцию при раке молочной железы. Пациентка приходит на операцию, ей удаляют грудь и говорят: «Мы вам спасли жизнь. Идите живите и радуйтесь». А как радоваться, если женщина чувствует себя искалеченной?

Минусы удаления груди без реконструкции следующие: если вам удаляют первичную опухоль вместе с грудью, а потом планируют ее восстанавливать, то это означает по меньшей мере три операции, три наркоза, три периода восстановления, рубцы от трех операций и 2–3 года вашей жизни. И эстетический результат после реконструкции несопоставим с тем, что получает женщина, которой приходится заново восстанавливать грудь.

У нас другой подход: у 99,9% пациенток мы во время одной операции удаляем опухоль и восстанавливаем внешний вид. Когда наша пациентка просыпается после наркоза, она полностью реабилитирована и социально адаптирована. Женщина не должна страдать при таком диагнозе ни физически, ни эстетически, ни социально. При этом одномоментная реконструкция онкологически безопасна. Полностью. Она не влияет на проведение адъювантного лечения. Поэтому я всегда говорю пациентам, что у них есть право выбирать другое мнение, врача, клинику.

Миф 13. В России, в сравнении с другими странами, неблагоприятная ситуация с лечением РМЖ, поэтому россияне уезжают в больницы за рубеж

Рак молочной железы занимает лидирующие позиции в структуре заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований во всем мире, не только в России. Это характерно и для стран Европы, и для Северной Америки, то есть и там проблема номер один среди женского населения такая же. Согласно статистике нашей страны, выявляемость заболевания сопоставима с некоторыми ведущими странами. Об этом свидетельствуют данные, которые озвучиваются на международных симпозиумах, форумах, конференциях, конгрессах по обмену передовыми технологиями и методами лечения. В мероприятиях мирового масштаба активное участие принимают российские врачи. На сегодняшний день опыт наших отечественных медиков ничем не отличается от опыта западных коллег, только, возможно, есть отличия в области парамедицины, то есть это палаты, уход, реабилитация. Хотя во многих частных клиниках все идентично, если сравнивать с опытом и возможностями европейских коллег, а в некоторых случаях даже превосходит. Поэтому, на мой взгляд, искать удачи за границей — не всегда единственно правильный вариант. Учитывайте и языковой барьер.

Миф 14. Импланты вызывают рак груди

Нет, это не так. У рака груди и имплантов нет никакой связи. Женщины, у которых стоят импланты, более дисциплинированно проходят обследования, что повышает шансы обнаружения рака. Из-за этого может возникать впечатление, что причиной рака стала маммопластика.

Миф 15. Импланты нужно менять каждые 5–10 лет

Сейчас мы используем уже 4-е и 5-е поколения имплантов, и специальная замена их не требуется. Современные импланты безопасны и никак не воздействуют на окружающие их ткани молочной железы. Но бывают жизненные ситуации, которые приводят со временем к необходимости замены.

Миф 16. Рак молочной железы не лечится. Диагноз «рак молочной железы» — это автоматически смертный приговор

Абсолютно не так. Диагноз «рак молочной железы» — это не приговор. Сейчас лечение РМЖ совсем не такое, как было пять и тем более десять лет назад. Появилось множество современных методов: операции, химиотерапия, лучевая терапия. Благодаря этому прогнозы заболевания становятся все более благоприятными. И вместе они дают прекрасный результат для наших пациентов. Главное, помните, что чем раньше будет обнаружена опухоль, тем больше шансов сохранить грудь и ваше здоровье!

Я считаю, что важно говорить об этом как можно чаще. Люди боятся неизвестного и находятся в страхе, столкнувшись с диагнозом. Самое первое, что я стараюсь сделать на консультации, — это успокоить.

Контакты:

Запись на консультацию: https://taplink.cc/dr.volchenko
Прием проходит в Москве.
Результаты операций в: Телеграм-канале и ВКОНТАКТЕ

Другие полезные статьи на нашем канале:

Как подготовиться к первичному приему онколога маммолога?

Рак молочной железы: мифы и реальность

Методика самообследования груди

На сегодня рак молочной железы является самым распространенным онкологическим заболеванием среди женщин и первой по значимости причиной смерти женщин в возрасте от 20 до 59 лет (по данным ВОЗ). О важности систематических обследований и своевременной диагностике — в сегодняшнем интервью.

---

Татьяна Шахрай

врач ультразвуковой диагностики

1 квалификационной категории

медицинского центра «АрсВалео»

---

Плохое не болит

— К сожалению, мысль пойти и проверить грудь у женщины появляется лишь тогда, когда она сама у себя что-то нащупала или заметила деформацию кожи. Но дело в том, что когда женщина сама у себя что-то обнаружила, это, как правило, уже не первая стадия, а иногда, к сожалению, последняя или предпоследняя стадия рака молочной железы.

Очень многие женщины на вопрос «Почему вы систематически не обследуете грудь?» отвечают «Я боюсь». По сути, женщина сама себе признается в том, что она не идет на обследование, потому что боится, что врачи что-то найдут. И это парадоксально. 

Часто пациентки ссылаются на то, что при осмотре гинеколог щупал грудь и ничего не обнаружил. Но мы с вами живем не в каменном веке. Женщинам важно знать, что небольшие образования могут не прощупываться даже опытным врачом и тем более не болеть.   

Есть даже фраза у онкологов — «Плохое не болит». Если на обследование приходит женщина и говорит, что у нее периодически болит грудь перед месячными, то, как правило, я могу спокойно выдохнуть, потому что при таких жалобах чаще мы находим у нее мастопатию, а то и вообще боли могут быть не связаны непосредственно с грудью и быть следствием проблем с позвоночником. А вот те изменения, которых стоит бояться, до последнего не дают о себе знать.

Поэтому так важно не ждать, пока что-то заболит, а взять за правило периодически проверяться — это позволит выявить болезнь на ранних стадиях.

Рак молочной железы на ранних стадиях сегодня не должен вызывать у женщин ужас — медицина сейчас на таком уровне, что онкологию можно вылечить и на долгое время об этом забыть. Однако, повторюсь, женщины в основном приходят на обследование уже тогда, когда сами увидели или нащупали изменения, — а это далеко не ранние стадии.

— То, что при посещении гинеколога женщине пальпацией проверяют состояние груди и ничего не вызывает подозрений, может быть гарантом того, что все в порядке?

— К сожалению, нет. Если у женщины объемная грудь, то выявить уплотнения на ощупь будет крайне сложно. Также есть образования, которые не такие плотные, и они могут не вызвать у гинеколога подозрений при пальпации. 

— Размер груди играет какую-то роль? Женщины с пышной или, вероятно, наоборот, маленькой грудью больше расположены к развитию заболеваний молочных желез?

— Раньше бытовало мнение, что в маленькой груди ничего плохого развиться не может. Но, как показывает практика, это не так. Есть женщины с маленькой грудью, но с серьезными онкологическими заболеваниями. 

Вообще, что касается размера груди, то, честно говоря, я не видела ни одной здоровой женщины, которая была бы худенькой и высокой, но при этом у нее была своя большая грудь. Если все же такая женщина приходит на прием, то у врачей закрадывается подозрение, что у пациентки есть отклонения от нормы по типу мастопатии. Если же женщина крупной комплекции или она уже в возрасте, то за счет жировой ткани грудь может быть больше. Однако стоит сказать, что небольшая грудь — это более здоровая грудь.

---

Причины развития онкологии молочных желез

• Наследственность

Часто люди считают, что если у кого-то из родственников была онкология определенного органа, то у них может быть предрасположенность именно к онкологии этого органа. Это так. Но риск развития онкологии в других органах тоже повышен.

• Гормональные изменения
• Высококалорийное питание, приводящее к избыточной массе тела
• Экология
• Вредные привычки
• Малоподвижный образ жизни
• Стресс

Женщины теперь как никогда ведут неспокойный образ жизни и, находясь в состоянии перманентного стресса, подвергают свое здоровье большему риску.

• Неправильно подобранное белье

Женщины с маленькой грудью любят пользоваться бельем с «косточками», которое при постоянном ношении приводит к микротравматизации, хоть этого и не заметно. Поэтому таким бельем лучше не увлекаться, оставить его для особых случаев, а для постоянного ношения стоит выбирать комфортное, мягкое поддерживающее белье.

• Операции на молочной железе, в частности — вживление имплантов.

Также нужно понимать, что когда у женщины происходят естественные биологические процессы (беременность, роды, кормление), риск развития злокачественных образований в груди уменьшается.

---

Приучить себя к систематическим обследованиям

— Женщина должна регулярно ходить к гинекологу. В осмотр гинеколога обязательно входит пальпация молочных желез, т.е. это уже какой-то контроль раз в полгода. И с такой же периодичностью (раз в полгода) нужно ходить на УЗИ. И ни в коем случае нельзя забывать о самообследовании. Каждый месяц после того, как закончилась менструация, нужно пальчиками ощупать грудь, проверяя ее на наличие уплотнений. В интернете сейчас достаточно материала, подробно описывающего, как это правильно делать.

Женщинам старшей возрастной категории гинеколог может порекомендовать маммографию — это рентгеновский метод диагностики. Однако у женщины в 60 лет может быть маленькая грудь, которую просто технически невозможно будет обследовать между пластинами маммографа. Поэтому маммография и УЗИ друг друга дополняют. Но если женщина молодая, ей достаточно УЗИ — оно позволяет посмотреть все ткани насквозь и выявить изменения, если таковые есть. 

— Был период, когда женщинам после 40 лет рекомендовали делать только маммографию, считая ее более информативным методом диагностики. И действительно лет 15-20 назад маммография давала больше информации, чем УЗИ.

Сейчас, даже если специалисты с помощью маммографа что-то находят, они достоверно не могут сказать, что это, и отправляют женщину на УЗИ для уточнения. Поэтому на сегодня определяющим методом все же является УЗИ.

В моей практике даже были случаи, когда маммография ничего не выявляла только потому, что образования находились по краю молочной железы. На УЗИ же просматриваются и окружающие ткани, поэтому есть возможность диагностировать то, что может пропустить маммография.

Также стоит отметить, что сейчас есть и более новые методы диагностики — УЗИ с эластографией, например. Благодаря ему можно без пункции ультразвуком «пощупать» уплотнение, если оно есть. Это позволяет определить эластичность или жесткость образования (доказано, что злокачественные образования более жесткие, а доброкачественные более эластичные). Врачи, которые используют эластографию, при обнаружении какого-то образования в груди могут сориентировать человека: необходимо срочно делать пункцию или достаточно будет просто какое-то время понаблюдать за нежестким уплотнением. К слову, эластография часто используется для исследования узловых образований и щитовидной железы. 

— А как часто можно делать УЗИ и маммографию?

— Маммографию желательно делать не чаще, чем раз в два года. Какие бы низкодозные рентгеновские аппараты ни были, все равно это облучение.

Что касается УЗИ, то на сегодня нет ограничений, сколько раз в год его можно делать. Если у женщины все в порядке, то достаточно одного обследования в полгода.

В заключение хотелось бы сказать, что мы, женщины, на маникюр в месяц часто отдаем больше, чем стоит разовое обследование груди. Красота для женщины, безусловно, важна, но давайте не будем делать ее приоритетнее собственного здоровья и жизни.

Фото: Ольга Черткова

«Результаты УЗИ молочных желез выявили образование, подозрительное на онкологию», «результаты маммографии не позволяют однозначно исключить наличие злокачественного образования», «биопсия показала наличие раковых изменений в молочной железе и требуется расширенное обследование». Это лишь немногие из самых страшных слов, которые женщина может услышать от своего врача.

Молочные железы состоят из трех основных типов тканей — жировой, соединительной и железистой. Раком молочной железы (РМЖ) называют злокачественные опухоли молочной железы, развивающиеся именно из клеток железистой ткани. Вопреки расхожему мнению, РМЖ заболевают как женщины, так и мужчины, однако у женщин он встречается примерно в 100 раз чаще.

Как возникает рак молочной железы?

Рак груди развивается так же, как и любая другая злокачественная опухоль. Одна или несколько клеток железистой ткани в результате произошедшей в них мутации начинают аномально быстро делиться. Из них образуется опухоль, способная прорастать в соседние ткани и создавать вторичные опухолевые очаги — метастазы.

Мутации, которые приводят к раку молочной железы, бывают наследственными и приобретенными.

Распространенными наследственными генетическими причинами становятся мутации в генах BRCA1 и BRCA2. Носительницы мутации BRCA1 имеют риск заболеть раком молочной железы 55–65%, а носительницы BRCA2 — 45%. Такие генетические дефекты передаются по наследству от родителей детям, они становятся причиной рака примерно в 15% случаев.

Намного чаще рак молочной железы возникает из-за приобретенных мутаций: они возникают в клетках железы и не передаются по наследству. Например, в 20% случаев увеличено количество копий гена, кодирующего HER2 — белок-рецептор, который находится на поверхности клеток и стимулирует их размножение.

«Молекулярно-генетический портрет» опухоли молочной железы имеет важное значение при выборе оптимального лечения.

Типы рака молочной железы

Виды рака молочной железы делятся на две группы: протоковые и железистые. Протоковый рак встречается чаще. Он может быть внутриэпителиальным (in situ) и инвазивным. У внутриклеточного протокового рака молочной железы более благоприятный прогноз, он редко дает метастазы и излечивается в 98% случаев. Инвазивный же вариант опухоли склонен к бесконтрольному росту и генерализации процесса.

Железистый рак может быть дольковым (инвазивная лобулярная карцинома) или произрастать из других клеток железистой ткани. Для долькового рака нередко характерен мультицентричный рост. Скорость увеличения в размерах и сроки метастазирования форм узлового рака груди зависят от степени дифференцировки опухоли молочной железы.

Причины, факторы риска и профилактика

К сожалению, у ученых пока нет полной информации о причинах возникновения рака молочной железы. Существует список факторов риска, влияющих на вероятность появления рака, однако у некоторых болезнь диагностируют при отсутствии этих факторов, другие же остаются здоровыми при наличии сразу многих из них. Тем не менее, ученые всё же связывают возникновение злокачественных новообразований груди с определенными обстоятельствами, наиболее часто предваряющими его появление.

Все факторы риска можно условно разделить на три группы:

1. Обстоятельства, связанные с внешними воздействиями и образом жизни – на их исключение в первую очередь направлена профилактика.
2. Наследственность, возраст и другие факторы, на которые нельзя повлиять.
3. Факторы, роль которых до конца не доказана.

Факторы риска, связанные с внешними воздействиями и образом жизни

Низкий уровень физической активности. Ученые обнаруживают всё больше доказательств того, что этот фактор повышает риск развития злокачественных опухолей груди. В то же время, достоверно известно, что регулярные физические упражнения помогают снизить риск, особенно в постменопаузе.

Неизвестно, каким образом физическая активность способствует профилактике рака. Считается, что это происходит за счет нормализации веса, обменных процессов, гормонального фона, снижения уровня воспаления в организме. По поводу продолжительности и регулярности упражнений нет конкретных рекомендаций, но многие эксперты утверждают, что даже занятия по два часа в неделю принесут пользу.

Избыточная масса тела и ожирение. Лишний вес как фактор риска развития рака груди начинает сильнее всего действовать в постменопаузе. У женщины репродуктивного возраста гормоны эстрогены вырабатываются в яичниках. После менопаузы эту функцию в основном берет на себя жировая ткань. Если жира в организме много, то и гормонов будет вырабатываться больше. И это может способствовать росту злокачественной опухоли. Кроме того, у людей с лишним весом повышается уровень инсулина.

Впрочем, связь между избыточной массой тела и риском развития рака груди не так проста. Исследования показывают, что до менопаузы у женщин с ожирением вероятность возникновения злокачественной опухоли, напротив, несколько ниже. Кроме того, количество жировой ткани в организме по-разному связано с различными типами рака груди:

• лишний вес после менопаузы сильнее всего повышает риск развития гормонально-позитивных злокачественных опухолей;
• некоторые исследования показывают, что лишние килограммы, набранные до менопаузы, повышают риск развития тройного негативного рака.

Употребление алкоголя. Риск увеличивается параллельно тому, как часто и в каких количествах женщина употребляет спиртное:

• при употреблении 14 г этилового спирта в день риск повышается на 7–10% по сравнению с непьющими;
• при употреблении 28–42 г этилового спирта в день – на 20%.

Возраст, в котором женщина родила первого ребенка, и количество беременностей. В целом у женщин, впервые родивших после 30 лет, риск развития рака молочной железы несколько выше. А первая беременность в молодом возрасте и несколько беременностей связаны с более низким риском.

Отсутствие грудного вскармливания. Исследования показывают, что кормление ребенка грудью несколько снижает риски, особенно если оно продолжается более года. Механизм такого защитного эффекта не изучен. Возможно, это связано с тем, что за счет длительного грудного вскармливания сокращается общее число менструальных циклов в течение жизни.

Контрацепция:

• При приеме оральных контрацептивов риск развития рака молочной железы немного повышается. Он постепенно снижается в течение 10 лет после отмены препаратов.
• С инъекциями Депо-Провера ситуация не такая однозначная. Некоторые исследования показывают, что они немного повышают риск. В других исследованиях такой связи обнаружено не было.
• Влияние внутриматочных спиралей, вагинальных колец и других имплантатов недостаточно изучено. Некоторые исследования показывают, что они также немного повышают риск.

Оральные контрацептивы и риск рака молочной железы

Гормональную терапию во время менопаузы назначают, чтобы устранить симптомы климакса и предотвратить остеопороз. Есть доказательства, что она может несколько повышать риск развития рака груди.

Грудные имплантаты не повышают риск рака груди, но в рубцовой ткани рядом с ними может развиваться анапластическая крупноклеточная лимфома. Чаще всего такие опухоли возникают при использовании текстурированных имплантатов с шероховатой поверхностью.

Факторы риска, на которые нельзя повлиять

Женский пол – наиболее очевидный фактор риска развития рака груди. У мужчин это заболевание тоже встречается, но намного реже.

Возраст. Со временем в клетках тела накапливаются мутации, в том числе связанные со злокачественными опухолями. Рак молочной железы чаще всего диагностируют у женщин старше 55 лет.

Наследственные мутации. Считается, что 5–10% злокачественных опухолей груди носят наследственный характер – они возникают на фоне мутаций, присутствующих в клетках тела с рождения.

Чаще всего среди наследственных мутаций, связанных с раком молочной железы, встречаются изменения в генах BRCA1 и BRCA2. В норме продукты этих генов участвуют в репарации (восстановлении) поврежденной ДНК. Если они не работают правильно, то ДНК не «чинится», в клетках накапливается еще больше мутаций, и эти клетки могут стать раковыми. У носительниц мутаций в генах BRCA1 или BRCA2 риск развития рака молочной железы к 80 годам составляет 70%. Кроме того, повышен риск развития рака яичников и некоторых других злокачественных опухолей.

Также к раку молочной железы способны приводить наследственные мутации в других генах:

• TP53. Белок, кодируемый этим геном (p53), называют «стражем генома». Он останавливает рост клеток с поврежденной ДНК и заставляет их совершить «самоубийство». При наследственных мутациях в гене TP53 диагностируют синдром Ли-Фраумени. У таких людей повышен риск развития рака молочной железы, злокачественных опухолей мозга, лейкемии, сарком.
• ATM. Белок-продукт этого гена принимает участие в восстановлении поврежденной ДНК или убивает клетку, если «починка» невозможна. При наследственных мутациях в ATM развивается атаксия-телеангиэктазия. В некоторых семьях с такими мутациями часто встречается рак молочной железы.
• PTEN – ген, который участвует в регуляции роста клеток, а при наследственных мутациях в нем развивается синдром Каудена. При этом редком заболевании повышен риск развития некоторых доброкачественных и злокачественных опухолей.
• CHEK2 кодирует белок, который участвует в репарации ДНК.
• STK11 – ген, при наследственных мутациях в котором развивается синдром Пейтца-Егерса. У таких пациентов возникают пигментные пятна в ротовой полости и на губах, полипы в пищеварительном тракте и мочевыводящих путях, повышен риск развития некоторых злокачественных опухолей.
• CDH1. При наследственных мутациях в этом гене развивается редкая злокачественная опухоль – наследственный диффузный рак желудка. У женщин также повышен риск развития рака молочной железы.
• PALB2. Белок, который кодирует этот ген, работает в связке с белком, кодируемым геном BRCA2. Поэтому мутации в нем также повышают вероятность возникновения злокачественных опухолей в груди.

Семейный анамнез. Примерно у 15% женщин со злокачественными опухолями в молочной железе есть близкие родственники с таким же диагнозом. Если рак груди обнаружен у вашей матери, сестры или дочери, то ваши риски повышены почти в два раза, а если сразу у двух близких родственниц – в три раза.

Личный анамнез. Если у женщины уже был диагностирован рак груди, то риск возникновения злокачественной опухоли во второй молочной железе или в других органах немного повышен.

Раса и этническое происхождение. В целом рак груди у женщин европеоидной расы встречается чаще, чем у чернокожих, но у последних такие опухоли чаще диагностируются до 45 лет и характеризуются более высокой смертностью. Среди азиатских женщин и распространенность, и смертность от рака груди ниже.

Рост. По неизвестным причинам рак груди несколько чаще встречается у высоких женщин. Возможно, играют роль особенности питания в раннем возрасте, гормональный фон, наследственность.

Плотность ткани молочной железы. На этот показатель влияет соотношение жировой, железистой и фиброзной ткани. Чем больше двух последних, тем выше плотность молочной железы. При этом риск развития рака в 1,5–2 раза выше, чем у женщин с умеренной плотностью ткани груди.

Степени плотности молочной железы по результатам маммографии

Особенности менструального цикла. Риск развития рака молочной железы несколько повышен, если:

• первые месячные пришли до 12 лет;
• менопауза наступила после 55 лет.

Перенесенная лучевая терапия. Риск рака груди повышен у женщин, которые подверглись облучению груди в молодом, подростковом возрасте, когда ткани молочной железы еще формировались. Для женщин старше 40 лет эти риски отсутствуют.

Некоторые доброкачественные новообразования груди:

Непролиферативные новообразования – практически не влияют на риск рака	умеренная гиперплазия; фиброзно-кистозная мастопатия; доброкачественная опухоль филлодий; аденоз; жировой некроз; одиночная папиллома; плоскоклеточная и апокринная метаплазия; перидуктальный фиброз; липома; кальцификаты, связанные с эпителием; гемангиома; гамартома; аденомиоэпителиома; нейрофиброма.
Пролиферативные новообразования без атипии – клетки быстро размножаются, но под микроскопом выглядят как нормальные. Немного повышают риск развития рака.	фиброаденома; гиперплазия протоков без атипии; папилломатоз (несколько папиллом); склерозирующий аденоз; радиальный рубец.
Пролиферативные новообразования с атипией – клетки быстро размножаются и внешне отличаются от нормальных. Повышают риск развития рака в несколько раз.	атипичная гиперплазия протоков и долек – повышают риск в 4–5 раз; дольковая карцинома in situ – повышает риск в 7–12 раз.

Факторы риска рака молочной железы с недоказанной ролью

Некоторые факторы, вероятно, повышают риск развития рака молочной железы, но их роль пока недостаточно изучена и не доказана окончательно:

• особенности питания;
• курение;
• воздействие веществ, которые находятся во внешней среде, пластике;
• работа в ночную смену.

Профилактика рака груди сводится к тому, чтобы максимально исключить факторы из первой группы. Нужно вести здоровый образ жизни, отказаться от вредных привычек, регулярно заниматься спортом, поддерживать нормальный вес, принимать контрацептивы и гормональные препараты во время менопаузы с осторожностью, строго в соответствии с рекомендациями врача.

Симптомы

Ранние признаки рака груди женщина зачастую может заметить сама, если регулярно проводит самообследования:

• увеличение, изменение формы молочной железы;
• асимметрия груди;
• асимметричное расположение сосков;
• деформация соска, он может стать втянутым;
• выделения из соска – особенно должны насторожить кровянистые;
• болезненность груди;
• покраснение и припухлость;
• плотный узел, который можно прощупать;
• изменения на коже: язвы, незаживающие раны, «лимонная корка»;
• сморщенная и втянутая кожа над опухолью;
• увеличение лимфатических узлов в подмышечной области: их можно выявить на ощупь.

На ранних стадиях рак молочной железы, как правило, никак не проявляется. Чаще всего опухоль обнаруживается самими больными или выявляется случайно при проведении профилактических исследований (маммографии).

Пациентки обычно жалуются на наличие пальпируемого образования, выделения из соска. Боль — редкий симптом рака груди, однако болевой синдром может выйти на первый план на этапе генерализации процесса, в особенности при распространении метастазов в кости.

Довольно часто выявляются такие признаки рака груди, как появление асимметрии вследствие изменения размеров пораженной железы. Уменьшение, смещение кверху, деформация и сморщивание молочной железы может наблюдаться при скиррозной (фиброзной) форме рака молочной железы. Напротив, увеличивается грудь на стороне поражения при быстром росте образования или из-за отёка, который формируется по причине нарушенного оттока лимфы.

При распространении новообразования в подкожную клетчатку могут наблюдаться изменения кожи. При этом выявляются следующие симптомы:

• «Площадка» — происходит уплощение кожи над опухолью, образовать в данном месте кожную складку невозможно.
• «Умбиликация» — кожа молочной железы над местом поражения сморщена и втянута.
• «Лимонная корка» — характерный вид грудной железы вследствие лимфостаза.

Иногда, при распространении рака на поверхность кожи могут наблюдаться такие признаки, как покраснение и изъязвление. Наличие этих симптомов говорит о запущенности процесса.

Изменения соска тоже могут определяться, но только на поздних стадиях. При этом имеют место такие симптомы, как:

• Симптом Форга — на стороне поражения сосок находится выше, чем на здоровой молочной железе.
• Симптом Краузе — сосок утолщен, складки ареолы заметно выражены.

Патологические выделения — довольно редкий симптом, но в ряде случаев может быть единственным выявленном при осмотре. Часто выделения носят кровянистый характер, реже встречаются серозные и гнойные.

В зависимости от проявлений заболевания, выделяют разные клинические формы рака молочной железы. В 75–80% случаев встречается узловая форма. На ранних стадиях единственным симптомом, как правило, становится безболезненное уплотнение в молочной железе. Если разделить грудь на четыре части горизонтальной и вертикальной линиями, то в половине случаев опухоль будет находиться в верхненаружной части.

Выделают особые формы рака груди с типичной симптоматикой. К ним относятся:

• Отечно-инфильтративная форма, для которой характерно увеличение и отечность молочной железы, мраморный цвет кожи, выраженная гиперемия.
• Маститоподобная проявляется уплотнением пораженной молочной железы, повышением температуры тела.
• Рожистоподобная форма, при которой на коже выявляются очаги (иногда появляются изъязвления), которые внешне напоминают рожистое воспаление.
• Панцирная форма характеризуется наличием множественных узлов, за счет которых происходит сморщивание и деформация молочной железы.
• Рак Педжета — поражает сосок и ареолу. Для него характерно утолщение соска, изменение кожи в виде покраснения и уплотнения, образование корок и чешуек.

Самостоятельная диагностика

Самостоятельно проверять молочную железу на наличие узелков или каких-либо других изменений стоит раз в месяц после менструации. Домашнюю диагностику удобнее проводить, принимая ванну или находясь под душем. О любых изменениях, которые удалось обнаружить, стоит как можно быстрее рассказать врачу.

Порядок проведения самообследования молочных желез:

• Разденьтесь выше пояса и встаньте перед зеркалом.
• Поднимите руки вверх и заведите их за голову. Внимательно осмотрите молочные железы. Повернитесь правым, левым боком.
• Ощупайте молочные железы в положении стоя сложенными указательным, средним и безымянным пальцем. Начинайте с верхней наружной части груди и двигайтесь по часовой стрелке.
• Сожмите сосок двумя пальцами. Проверьте, выделяется ли из него что-нибудь.
• Снова ощупайте молочные железы — теперь в положении лежа.

70% случаев рака молочной железы выявляются пациентами самостоятельно в результате самообследования груди.

Диагностика у онколога-маммолога

Сбор анамнеза

Диагностика рака молочной железы начинается с беседы. На этом этапе врачу важно оценить жалобы и выяснить, встречались ли случаи рака молочной железы в семье, если да — насколько часто. Это помогает заподозрить наследственную форму заболевания, связанную с мутациями в генах BRCA1, BRCA2, NBS1, CHECK, TP53.

Осмотр молочной железы

Далее врач осматривает, ощупывает молочные железы, проверяет, нет ли в них узлов и уплотнений, не увеличены ли лимфатические узлы в подмышечной, надключичной и подключичной областях.

Инструментальная диагностика

После осмотра врач может направить женщину на маммографию — рентгенографию молочной железы. Показаниями к этому исследованию являются уплотнения в молочной железе, изменения со стороны кожи, выделение крови из соска, а также любые другие симптомы, которые могут указывать на злокачественную опухоль. Также используют ультразвуковое исследование молочных желёз. Маммография и УЗИ — взаимодополняющие методы, каждый из них имеет свои преимущества:

Магнитно-резонансная томография — высокоинформативный метод диагностики злокачественных опухолей молочной железы. Ее применяют при лобулярном раке, когда неинформативны маммография и УЗИ, а также для оценки размеров и расположения опухоли, что помогает определиться с тактикой хирургического лечения. МРТ может применяться для скрининга у женщин-носительниц аномальных генов, связанных с повышенным риском рака молочной железы, при отягощенном семейном анамнезе.

Окончательный диагноз устанавливают по результатам биопсии. Получить опухолевую ткань молочной железы можно разными способами:

• Исследование выделений из соска — в них могут быть обнаружены опухолевые клетки.
• При тонкоигольной биопсии в опухоль молочной железы вводят иглу под контролем УЗИ или маммографии.
• Во время трепанобиопсии (CORE-биопсии) используют специальный инструмент, напоминающий толстую полую иглу. Он позволяет получить больше количество опухолевой ткани молочной железы и более детально ее исследовать.
• При биопсии «пистолет-игла» иглу вводят точно в нужное место с помощью специального пистолета.
• Стереотаксическая вакуум-биопсия практически так же точна, как биопсия рака молочной железы во время хирургического вмешательства, но ее можно выполнить под местной анестезией, не прибегая к общему наркозу. Процедуру проводят с помощью пистолета Bard Magnum и вакуум-аппарата.
• Эксцизионная биопсия проводится во время хирургического вмешательства. На исследование отправляют всю опухоль вместе с тканями молочной железы.
• Сентинель-биопсия — исследование сторожевого лимфатического узла во время операции. Оно помогает разобраться, распространилась ли опухоль в регионарные лимфатические узлы, и стоит ли их удалять.

Цитологическое и гистологическое исследование проводят в лаборатории, где оценивают строение отдельных клеток и ткани. В настоящее время доступны молекулярно-генетические исследования: они помогают выявить мутации, за счет которых произошло злокачественное перерождение, и подобрать оптимальную противоопухолевую терапию.

Биопсия позволяет выяснить, является ли опухоль злокачественной, а также определить ее тип и стадию. Кроме того, исследование биопсийного материала дает ответ на вопрос, является ли опухоль гормонозависимой, что также влияет на схему лечения.

Оценка степени распространения рака в организме

Когда рак диагностирован, важно определить его стадию и понять, насколько сильно он распространился. Для этого применяют следующие исследования:

• УЗИ и биопсию лимфатических узлов.
• Компьютерную томографию и МРТ — они помогают оценить размеры, расположение опухоли молочной железы, очаги в других органах.
• Метастазы в печени диагностируют с помощью УЗИ.
• Очаги в легких и костях помогает выявить рентгенография.
• ПЭТ-сканирование — современный «золотой стандарт» диагностики метастазов злокачественных опухолей.

Стадии рака молочной железы

Стадирование при раке молочной железы опирается на общепринятую систему TNM. Буква T в этой аббревиатуре обозначает размер первичной опухоли:

• Tis — «рак на месте», который находится в клетках, выстилающих молочные протоки или дольки, и не вторгается в соседние ткани. Это может быть дольковая, протоковая карцинома или рак Педжета.
• T1 — диаметр опухоли в наибольшем измерении составляет менее 2 см.
• T2 — 2–5 см.
• T3 — более 5 см.
• T4 — опухоль, которая проросла в стенку грудной клетки, кожу, или воспалительный рак.

Буквой N обозначают наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах. N0 — очаги в лимфатических узлах отсутствуют. N1, N2 и N3 — поражение разного количества лимфатических узлов.

Буква M обозначает наличие отдаленных метастазов. Рядом с ней может быть указана одна из двух цифр: M0 — нет отдаленных метастазов, M1 — отдаленные метастазы имеются.

В зависимости от значений T, N и M, выделяют пять основных стадий рака молочной железы (внутри некоторых из них есть подстадии):

• Стадия 0: рак на месте.
• Стадия I: опухоль в молочной железе диаметром до 2 см.
• Стадия II: опухоль в молочной железе диаметром до 5 см и более, могут быть метастазы в подмышечных лимфоузлах на стороне поражения.
• Стадия III: опухоль в молочной железе до 5 см и более, может прорастать в грудную стенку или в кожу, имеются очаги в регионарных лимфатических узлах.
• Стадия IV: опухоль может быть любых размеров, не имеет значения, поражены ли регионарные лимфоузлы. Если обнаруживают отдаленные метастазы, всегда диагностируют рак четвертой стадии.

Лечение рака молочной железы

Схема лечения рака молочной железы должна подбираться индивидуально для каждой пациентки с учетом таких факторов, как тип опухоли, стадия, чувствительность новообразования к гормональной терапии. Берется во внимание и общее состояние пациента. Если опухоль обнаружена на ранних стадиях и выбрана правильная тактика ведения, то шанс полностью вылечить рак груди является весьма высоким.

Хирургический метод

Оперативный метод является доминирующим в лечении рака молочной железы. При раннем выявлении опухоли возможно проведение органосохраняющей операции — секторальной резекции. Выполнение такого вмешательства сопровождается повышенным риском местного рецидивирования, в связи с чем его комбинируют с другими методами, например, лучевой терапией.

На более поздних стадиях рак груди лечится с применением мастэктомии — удаления всей молочной железы вместе с ближайшими лимфатическими узлами. Врач также может принять решение об удалении второй молочной железы, если велик риск развития и в ней злокачественной опухоли.

Чтобы разобраться, распространились ли раковые клетки в лимфатические узлы, и определиться с объемом хирургического вмешательства, может быть проведена сентинель-биопсия, или биопсия сторожевого лимфоузла. Во время операции в опухоль вводят радиофармпрепарат или флуоресцентный краситель — это помогает визуализировать лимфоузел, который первым принимает лимфу от ткани молочной железы. Его удаляют и проводят гистологическое исследование. Если в сторожевом лимфоузле не обнаруживают опухолевых клеток, можно ограничиться удалением очага в молочной железе. В противном случае показано иссечение регионарных лимфоузлов.

Лучевая терапия

С целью улучшения непосредственных и отдаленных результатов оперативного вмешательства при раке молочной железы, в качестве вспомогательного метода используется лучевая терапия. Она может применяться в предоперационном периоде для уменьшения степени злокачественности опухоли молочной железы, повреждения и регрессии микрометастазов. Однако чаще к лучевой терапии прибегают после операции, когда необходимо уничтожить раковые клетки, которые могли остаться в организме.

Химиотерапия

Для лечения рака груди применяются химиопрепараты до или после хирургического вмешательства с целью полного излечения, продления жизни и улучшения ее качества, либо для уменьшения объема операции. Каждый из химиотерапевтических препаратов оказывает действие только на клетки в определенной фазе клеточного цикла. Поэтому наиболее эффективно назначение полихимиотерапии — сочетания нескольких лекарственных средств, которые имеют разную эффективность и механизм действия.

В клиниках «Евроонко» для лечения рака молочной железы применяются наиболее современные, оригинальные европейские и американские химиопрепараты. У нас есть возможность составить «молекулярный отпечаток» опухоли, подобрать на основании его анализа наиболее эффективные и безопасные комбинации лекарств.

Лекарственная терапия: гормональные и таргетные препараты

Злокачественная опухоль молочной железы признается гормоночувствительной, если более 10% клеток в ее составе имеют рецепторы к эстрогену или прогестерону. В этом случае применяют гормональную терапию. Чем больше опухоль имеет гормональных рецепторов, чем эффективнее будет такое лечение.

В состав этого вида терапии входят несколько методов, которые останавливают выработку гормонов и блокируют их поступление. На сегодняшний день всё шире используются препараты из группы нестероидных антигормонов, которые воздействуют только на опухоль молочной железы и не затрагивают механизмы гормонообразования во всем организме. Терапия гормональными препаратами назначается как в послеоперационном периоде с целью снижения риска рецидивирования, так и в качестве самостоятельного лечения неоперабельных опухолей молочной железы для контроля над их ростом.

Для лечения рака молочной железы применяют также таргетную терапию — препараты против определенных молекул-мишеней в опухолевых клетках, минимально воздействующие на здоровые клетки организма. Таргетную терапию используют отдельно или в комбинации с другими методами лечения.

Прогноз при раке молочной железы

Если рак молочной железы диагностирован на ранних стадиях (0-I), пятилетняя выживаемость приближается к 100%. То есть, можно сказать, что удается вылечить практически всех пациентов. Далее, в зависимости от стадии, прогноз относительно пятилетней выживаемости ухудшается:

• На II стадии — 93%.
• На III стадии — 72%.
• На IV стадии — 22%.

Совокупность имеющихся в арсенале онкологов методов лечения рака молочной железы позволяет в большинстве случаев добиться ремиссии заболевания или, как минимум, продлить жизнь с сохранением ее качества. Эффективность лечения в целом напрямую зависит от того, было ли лечение начато своевременно.

Максимальная эффективность противоопухолевого лечения достигается только в том случае, если оно проводится в соответствии с международными протоколами и учитывает индивидуальные особенности каждого пациента. Именно так назначают лечение онкологи «Евроонко».

Подробнее о лечении рака молочной железы в «Евроонко»:
Хирурги-онкологи-маммологи	от 5 100 руб
Удаление опухоли молочной железы	от 131 600 руб
Скорая помощь для онкологических больных	от 12 100 руб