Гемоглобин – это сложный железосодержащий белок внутри эритроцитов. В гемоглобине выделяют гем (небелковую часть) и глобин (белковую часть). Он участвует в транспортировке кислорода ко все структурам организма, осуществляет перенос железа, участвует в поддержании кислотно-щелочного равновесия, выводит углекислый газ.
Уровень гемоглобина определяется на основании общего анализа крови. Норма его различна для определённых групп людей и зависит от пола, возраста, физиологического состояния.
При снижении концентрации гемоглобина развивается анемия. Организм испытывает кислородное голодание. Нарушается нормальная деятельность сердца, внутренних органов, головного мозга.
Источником дефицита белка являются серьёзные патологии, требующие лечения.
Что происходит при низком гемоглобине
Сниженный гемоглобин в крови вызывает анемию и способствует гипоксии органов и тканей организма. Если потребность в гемоглобине нарастает, то возникают нарушения нормальной работы всех систем организма.
Выраженный дефицит гемоглобина приводит к метаболическим расстройствам, токсины перестают выводиться из организма и накапливаются. Нагрузка на печень и почки возрастает. Перенос гемоглобином кислорода уменьшается, и от этого страдают лёгкие. Сердечно-сосудистая система начинает сильнее перекачивать кровь, чтобы обеспечить организм должным количеством кислорода. Возникает сердечная недостаточность и увеличение размеров самого сердца.
Тяжёлая степень дефицита приводит к склерозированию в разных органах. Нормальные ткани замещаются на рубцовые, из-за чего их работа нарушается. Развиваются патологии выделительной, дыхательной систем, страдают другие органы.
При низком гемоглобине снижается иммунный статус человека. Чаще возникают инфекционные процессы. Если подобное состояние развивается у ребёнка, то у него могут возникать нарушения роста и развития.
Причины низкого гемоглобина
Снижение нормального уровня гемоглобина сопровождает ряд болезней и патологических состояний.
К причинам относят:
- заболевания эндокринной системы;
- злокачественные новообразования различного генеза;
- инфекционные процессы в организме, протекающие на протяжении длительного времени;
- болезни, приводящие к выраженному разрушению эритроцитов;
- патологии почек;
- наружные и внутренние кровотечения;
- заболевания желудочно-кишечного тракта, при которых нарушается процесс всасывания железа;
- патологии кроветворной системы;
- недостаток витаминов и микроэлементов в организме, вызванный недостаточным поступлением извне или внутренними патологиями;
- аутоиммунные процессы;
- беременность;
- ограничения в диете;
- нервные расстройства;
- наследственность;
- заболевания костного мозга, при которых нарушается эритропоэз.
Симптомы заболевания
При недостаточном уровне гемоглобина в крови развивается кислородное голодание всех клеточных структур.
Отсутствие лечения вызывает проблемы со здоровьем и возникают следующие симптомы:
- Усталость, снижение концентрации внимания, умственных способностей, быстрая утомляемость.
Недостаточный перенос гемоглобином кислорода вызывает гипоксию тканей, лишает их энергии, что может привести к невозможности вести обычную жизнь, выполнять повседневные задачи.
- Сонливость.
В условиях пониженного гемоглобина в крови организм испытывает кислородное голодание, что и является причиной подобного симптома.
- Снижение работоспособности.
Выполняемая ранее работа становится невозможной, требует больше времени, сил и внимания.
- Развитие аритмии.
В условиях гипоксии сердце начинает перекачивать больший объëм крови, что в итоге приводит к увеличению размеров сердца и развитию сердечной недостаточности.
- Недоразвитие нервной системы плода, отслойка плаценты, преждевременные роды.
Возникают при развитии анемии во время вынашивания ребёнка.
- Головокружение, мелькание мушек перед глазами, гул и шум в ушах.
- Головная боль.
Из-за малого переноса гемоглобином кислорода происходит набухание сосудов головного мозга, что вызывает давление и развитие болей.
- Непереносимость холода.
При низком гемоглобине замедляется кровообращение, что сопровождается постоянным ощущением холода. Начинают мёрзнуть уши, кончики пальцев.
- Выпадение волос, ломкость ногтей, сухость слизистой оболочки полости рта.
- Трудности с засыпанием и тревожный сон.
- Бледность кожных покровов и слизистых оболочек.
Недостаточный перенос гемоглобином кислорода приводит к бледному окрашиванию. Кроме того, в условиях дефицита кровь распределяется в жизненно важных органах и в капиллярах её становится недостаточно. Бледность может распространяться на всё тело или захватывать одну область.
Выраженность симптомов зависит от степени анемии. При незначительном снижении уровня гемоглобина клинические симптомы могут отсутствовать и признаки заболевания диагностируют только после сдачи лабораторных анализов.
Диагностика
При появлении симптомов недостатка гемоглобина в крови надо обратиться к врачу.
В диагностике применяют комплексный подход.
При первичном осмотре врач расспрашивает о жалобах, времени их возникновения. Узнаёт было ли такое раньше, куда обращался и чем лечился. Изучает анамнез жизни больного. Уточняет, есть ли у пациента хронические заболевания, наследственная предрасположенность к каким-либо заболеваниям, есть ли вредные привычки, какие условия труда. Обязательно спрашивает, принимал ли больной какие-либо препараты, не было ли контакта с ядовитыми и токсичными веществами.
После опроса врач приступает к визуальному осмотру пациента. Он оценивает окраску кожных покровов, состояние слизистых оболочек. Измеряет пульс и артериальное давление.
После этого назначают необходимые анализы.
При низком гемоглобине назначают следующие лабораторные методы исследования:
- анализ красной крови для определения количества эритроцитов и гемоглобина;
- общий анализ мочи для исключения сопутствующей патологии;
- анализ кала на скрытую кровь;
- биохимия крови: креатинин, электролиты, мочевая кислота, глюкоза, холестерин;
- исследование уровня ферритина, сывороточного железа, витамина В9 и В12.
Из инструментальных методов диагностики выполняют:
- электрокардиограмму для исключения кардиальных патологий;
- фиброгастродуоденоскопию для исключения патологии ЖКТ;
- колоноскопию для оценки толстого кишечника.
Женщин направляют на консультацию к гинекологу.
В спорных ситуациях можно назначить исследование костного мозга для исключения проблем с кроветворной системой, консультацию гематолога.
При диагностике необходимо обращать внимание не только на результаты обследования, но также на пол, возраст, характер трудовой деятельности, особенности питания, регулярно принимаемые препараты.
Способы лечения
Терапия низкого уровня гемоглобина начинается с правильной постановки диагноза, что позволяет получить хорошие результаты от проводимого лечения. Терапия должна проходить только под контролем специалиста. Во время терапии пациент должен несколько раз сдавать красную кровь, чтобы отследить динамику заболевания и оценить эффективность проводимой терапии.
При анемии лёгкой степени уровень гемоглобина можно корректировать диетой, приёмом витаминов. При средней и тяжёлой степени назначают лекарственные препараты.
В терапии низкого гемоглобина используют следующие методы:
- Коррекция образа жизни и неправильного режима питания.
- Назначение железосодержащих препаратов.
- Использование активаторов кроветворения.
- Приём фолиевой кислоты, витамина В12.
- Терапия иммуносупрессорами.
Необходимо разнообразить свой рацион, перестать следовать диетам, избавиться от вредных привычек. Включить в своё питание продукты с высоким содержанием железа и витаминов группы В: мясо, печень, овощи, фрукты. Стоит убрать выраженные физические нагрузки, наладить режим дня, хорошо высыпаться.
Они направлены на восстановление работы пищеварительной системы, если дефицит обусловлен недостаточной усвояемостью железом. При лёгкой и средней степени препарат можно назначить перорально, при выраженной анемии они вводятся внутривенно.
При недостаточном эритропоэзе и слабой работе костного мозга назначают медикаменты, способные отрегулировать этот процесс и устранить дефицитное состояние.
При низком гемоглобине, связанным с недостаточным поступлением этих веществ их назначают дополнительно.
- Переливание красной крови и её компонентов. Помогает быстро насытить кровь гемоглобином и эритроцитами.
- Трансплантация костного мозга.
- Удаление селезёнки.
Диета при низком содержании гемоглобина
При лёгкой степени анемии бывает достаточно скорректировать свой рацион, отдавая предпочтение определённым группам продуктов, способным повысить гемоглобин и устранить анемию.
Чтобы этого добиться, стоит отдавать предпочтение определённым продуктам.
Так как основная причина недостаточного количества гемоглобина в крови – это дефицит железа, то надо употреблять продукты, содержащие его в большом количестве. Они могут быть как растительного, так и животного происхождения. Также необходимо полностью убрать или ограничить употребление той еды, которая мешает нормальному усвоению железа.
Какие продукты можно есть, чтобы поднять уровень гемоглобина?
- Мясные продукты.
Занимают первое место по усвояемости железа. Именно из-за этого необходимо включать их в свой рацион как можно чаще. К таким продуктам относят: печень, язык, сердце, животное мясо, филе курицы, кроличье и индюшиное мясо. Наиболее высокий показатель железа в свиной и куриной печени, но лучше всего оно усваивается из свиного или говяжьего мяса.
- Морепродукты
Сюда относят: красную и чёрную икру, консервированный тунец, креветки, скумбрию, устрицы, сардины. Из морепродуктов поглощается до 15% железа.
- Орехи и семечки.
К подобным продуктам относят: миндаль, арахис, семена тыквы, фисташки, кунжут, семена мака. Помимо железа, который хорошо усваивается, в них содержится большое количество витаминов и микроэлементов. Особенно полезны они во время беременности и в детском возрасте. Их употребление помогает любителям сырой рыбы бороться с паразитами.
-
Различные крупы и бобовые.
Из этих продуктов усваивается 7 и 3% железа. Сюда относят: пшеничные отруби, овсянку, горох, фасоль, гречневую крупу, чечевицу. Для достижения нужного эффекта их лучше есть с другими продуктами, содержащими железо: мясо, печень, рыба, морепродукты.
- Свежие ягоды и фрукты.
Для повышения гемоглобина в крови в свой рацион стоит включить ягоды, фрукты и сухофрукты. Наиболее богаты железом: бананы, чёрная смородина, изюм, шиповник, груши, черника, клюква. Особенно полезны продукты, богатые также витамином С, способствующий лучшему поглощению железа. К таким продуктам относят вишню, грейпфрут, апельсин, инжир.
- Свежие овощи и грибы, зелень.
Это морковь, капуста, помидоры, картошка, свёкла, сельдерей, грибы. Особенно полезны сушёные грибы. Но стоит помнить, что железо из грибов усваивается хуже, чем из свиного и говяжьего мяса, а также субпродуктов.
- Сладкая еда, напитки.
Повысить уровень гемоглобина помогает мёд, шоколад. Источником железа также является какао, употребление которого положительно сказывается на повышении железа.
- Какие продукты стоит исключить.
Во время лечебных мероприятий необходимо отказаться от употребления чёрного чая и кофейных напитков. Танины, которые входят в их состав, затрудняют процесс усвоения гемоглобина и снижают скорость его повышения до нормальных показателей. Вместо них, можно пить негазированную воду, зелёный чай, какао, соки.
Кроме танинов, железо плохо усваивается в присутствии кальция. Взрослым не надо полностью отказываться от продуктов, содержащих кальций, так как он необходим для нормального функционирования всего организма. Из-за быстрого усвоения продукты, богатые кальцием, лучше есть отдельно от продуктов, богатых железом.
Кроме этого, нежелательными продуктами при пониженной концентрации гемоглобина в крови являются: мучные изделия, жирная пища, консервация, алкоголь, фаст-фуд, сладкая газировка, сахар, соль.
Необходимо отказаться от вредных привычек. При выборе продуктов в магазине обращать внимание на срок годности и состав.
Детям при низком гемоглобине не стоит давать много мясных продуктов. Лучше всего готовить блюда из мяса и рыбы вместе с гарнирами, давать поливитамины, нельзя убирать продукты, богатые кальцием.
При беременности надо отдавать предпочтение свежим ягодам и фруктам, икре, сухофруктам. Не стоит злоупотреблять рыбой, печенью.
При низком гемоглобине в пожилом возрасте железосодержащие продукты лучше употреблять в мягком виде. К ним относят котлеты из рыбы и мяса, свежие овощи, крупы, супы.
Профилактика
Профилактикой низкого уровня гемоглобина является:
- сбалансированное питание;
- поступление с пищей и препаратами необходимых витаминов и микроэлементов;
- контроль гемоглобина во время беременности;
- своевременное лечение хронических заболеваний;
- обращение за медицинской помощью при возникновении острых инфекционных и вирусных заболеваний;
- пребывание на свежем воздухе;
- исключение контакта с ядами, ионизирующем излучением, токсичными веществами;
- отказ от приёма лекарственных препаратов без назначения врача;
- ежегодное прохождение профилактических медицинских осмотров.
Пониженная концентрация гемоглобина – один из маркеров анемии. Он указывает на недостаточный уровень транспортировки кислорода. А это значит, что организм страдает от гипоксии и нарушенного кислотно-щелочного баланса. Пониженный гемоглобин, в первую очередь, нарушает функции головного мозга, сердца и других жизненно важных внутренних органов. Головокружение, быстрая утомляемость, ухудшение памяти и плохая концентрация внимания становятся типичными проявлениями малокровия.
Содержание
- Что такое гемоглобин?
- Пониженный гемоглобин
- Пониженный гемоглобин у женщин
- Пониженный гемоглобин у мужчин
- Нормы гемоглобина
- Рекомендованные лекарства
Что такое гемоглобин?
Это сложный вид белка, обогащенный атомами железа. Поэтому, помимо транспортировки кислорода, гемоглобин еще и отвечает за перенос одного из самых важных минералов. Этот вид белкового соединения является основным компонентом крови и отвечает за ее красный цвет. Уровень гемоглобина в крови измеряется в граммах на литр и является важным показателем для диагностики различных состояний: анемии, скрытых внутренних кровотечений и других патологий.
Нормы гемоглобина:
- От 135 до 160 г/л – оптимальная концентрация в крови у мужчин;
- От 120 до 145 г/л – рекомендованная норма для женского организма;
- 110 г/л или выше – нормальный показатель гемоглобина при беременности;
- 110 г/л – норма для детского возраста до 5 лет;
- 115 г/л – оптимальный уровень для детей 6-12 лет;
- От 120 г/л и выше – оптимальный показатель для подростков.
Пониженный гемоглобин
Если понижен гемоглобин в крови, то это указывает на малокровие. Анемия означает недостаточное количество здоровых красных кровяных клеток или низкую концентрацию гемоглобина в них. Это может быть вызвано различными причинами, включая дефицит железа и витаминов (B12 или В9), хронические заболевания, потерю крови, генетические нарушения или проблемы со здоровьем почек и костного мозга.
Симптомы пониженного гемоглобина
- хроническая усталость;
- апатия и утренняя слабость;
- бледность кожных покровов;
- отсутствие лунок на ногтях;
- учащенное сердцебиение, одышка;
- головокружения и шум в ушах;
- нарушения в работе вестибулярного аппарата;
- плохой аппетит;
- забывчивость.
Пониженный гемоглобин у женщин
Нормы гемоглобина в крови существенно отличаются от мужского и женского организма. Также значение имеют возраст, место проживания и особенности климата, профессиональная детальность. Пониженный гемоглобин у женщин зачастую является физиологической нормой, поскольку этот показатель привязан к менструальному циклу. Природой заложены ритмы, при которых женский организм постоянно несет потери крови. И в разные периоды месяца у одной и той же пациентки концентрация гемоглобина в крови может разниться до 10-15 %.
Период беременности – еще одна причина, почему понижен гемоглобин. Ведь организм женщины берет на себя задачу формирования системы кровообращения и синтеза клеток крови для плода. Особенно заметны снижения показателей со II триместра.
Другие причины пониженного гемоглобина у женщин:
- Злоупотребление диетами. Скудное питание ведет к дефициту нутриентов, необходимых для образования красных телец. В частности, при регулярном соблюдении диет происходит недополучение витаминов, железа, аминокислот – базовых составляющих для построения гемоглобина.
- Хронические заболевания. Скрытые воспаления женских органов (аднексит, кольпит, цервицит) провоцируют постоянные кровопотери и влияют на потребление железа организмом.
- Гормональные нарушения. Женская эндокринная система функционирует сложнее, чем мужская, поскольку зависит от ряда жизненных циклов. Беременность, проблемная менструация, менопауза влияют на состояние надпочечников и щитовидной железы. И если есть дисбаланс гормонов, ухудшается усвоение и транспорт железа.
- Генетические нарушения. Такие патологии, как наследственные сфероцитоз или талассемия, – специфические и редкие причины пониженного гемоглобина
Симптомы пониженного гемоглобина у женщин
Проявления анемии и признаки пониженного гемоглобина у представительниц женского пола хорошо заметны во внешнем виде. Пациентки более внимательны к состоянию волос, кожи и ногтей. Первое, на что они обращают внимание, – это резкое выпадение волос. При гипоксии волосяные фолликулы не получают достаточного питания, в частности кислорода и витаминов, минералов для роста. При анемии транспорт питательных веществ снижается. Начинается клеточный голод. Доказано, что волосы начинают выпадать спустя 3-4 месяца после серьезных изменений в организме. По этому признаку можно определить, сколько времени женщина страдает от сниженного гемоглобина.
Также заметно изменяется состояние кожных покровов. Лицо становится бледным, с серым или синюшным оттенком. Губы едва красного цвета, поскольку в них также нарушено кровоснабжение. Ногти замедляют свой рост. Если внимательно посмотреть на их структуру, то лунка полностью исчезает и ногтевая пластинка становится однородного бледного цвета.
Пониженный гемоглобин у мужчин
В отличие от женщин, пациентам мужского пола больше характерна скрытая форма анемии. Нередко не удается составить четкую клиническую картину – процесс снижения гемоглобина происходит бессимптомно и определяется лишь после сдачи анализов.
Проявления низкого гемоглобина у мужчин:
- частая головная боль неизвестной этиологии;
- сонливость и хронический недосып;
- нарушения в работе вкусовых рецепторов и обоняния;
- частая диарея;
- снижения АД и тахикардия;
- постоянная температура тела в пределах 37.0-37.2 °С без очевидных причин;
- снижение иммунитета и частые простуды.
В случае с мужчинами снижение гемоглобина может быть связано еще и с родом деятельности. Статистика демонстрирует, что при работе на заводах, частом контакте с агрессивными химическими веществами красные кровяные тельца синтезируются в меньшем количестве. Если особенности профессии у мужчины повышают риски развития анемии, то пациенту рекомендуется ежегодно проходить осмотры у врача-гематолога и сдавать общий анализ крови.
Нормы гемоглобина
- От 135 до 160 г/л – оптимальная концентрация в крови у мужчин;
- От 120 до 145 г/л – рекомендованная норма для женского организма;
- 110 г/л или выше – нормальный показатель гемоглобина при беременности;
- 110 г/л – норма для детского возраста до 5 лет;
- 115 г/л – оптимальный уровень для детей 6-12 лет;
- От 120 г/л и выше – оптимальный показатель для подростков.
Рекомендованные лекарства
Коррекция питания, прием биологических добавок и лекарств, повышение физической активности ведут к изменениям в анализах крови. На практике это достаточно плавный, медленный процесс – добиться нормального уровня гемоглобина удается не раньше, чем через 2-3 месяца.
Какие безрецептурные лекарства улучшают показатели гемоглобина в крови:
- Феррумтабс (таблетки). Показания к употреблению: железодефицитная анемия и частые потери крови, период подготовки к планированию беременности. Рекомендовано принимать препарат курсом длительностью в 1 месяц. После контрольных анализов, по необходимости, продолжить лечение.
- Витаферр (капсулы). Это лекарственный препарат, содержащий железо и витамин C. Он используется для профилактики и лечения железодефицитной анемии, повышения уровня гемоглобина. Витамин С выступает как эффективный кофактор, который помогает лучше усвоить железо и улучшить транспорт кислорода кровью. Дозировка и продолжительность приема зависят от конкретной ситуации и индивидуальных потребностей пациента.
- Алоэ с железом (сироп). Бюджетное и доступное средство для улучшения усвоения железа. В частности, сироп показан людям с нарушенными функциями ЖКТ. Алоэ относится к натуральным биогенным стимуляторам. Средство помогает регенерировать воспаленные слизистые, тем самым повышая всасывание железа в тонком кишечнике.
- Anti-Age Железо Хелат (таблетки). Препарат, который содержит железо в хорошо усваиваемой доступной форме. Рекомендованный курс приема – 2 месяца. Одно из главных преимуществ – переносимость препарата и отсутствие побочных эффектов со стороны ЖКТ. В частности, нет диареи и боли в эпигастрии.
Имеются противопоказания. Необходима консультация специалиста.
Выбирая препараты для повышения гемоглобина, рекомендуется добавить в схему лечения прием витаминов группы В. Это базовые нутриенты для лечения малокровия.
Информация представлена в ознакомительных целях и не является медицинской консультацией или руководством к лечению со стороны uteka.ru.
Низкий гемоглобин
Содержание статьи:
- Что такое гемоглобин
- Нормы для мужчин, женщин и детей
- Причины
- Классификация
- Симптомы при снижении гемоглобина
- Последствия
- Диагностика
- Методы лечения
- Профилактика
Гемоглобин — часть крови, ответственная за перенос кислорода ко всем тканям. Снижение количества гемоглобина ведет к ухудшению питания органов, нарушению их функции. Низкий гемоглобин — симптом разных заболеваний и состояний, для выяснения причины врач проводит комплексное обследование. От причины снижения гемоглобина будет зависеть и тактика лечения.
Что такое гемоглобин
Гемоглобин — это содержимое красных кровяных клеток, эритроцитов. Гемоглобин представляет собой комбинацию белковой молекулы и атома железа. Вещество имеет красный цвет, за счет чего придает окраску эритроцитам и всей крови. Гемоглобин способен присоединять к себе молекулы кислорода, а эритроциты уже транспортируют его по всему организму Источник:
Анемии: руководство. Дементьева И.И., Чарная М.А., Морозов Ю.А. Москва: ГЭОТАР -Медиа. 2013. с.304.
Нормы для мужчин, женщин и детей
Количество гемоглобина неодинаково у мужчин и женщин, а также зависит от возраста человека. Измеряют уровень гемоглобина в граммах на литр, в крови его содержится довольно много, около 15% от объема. Норма для мужчин составляет 130-160 грамм на литр, у женщин показатель ниже — 120-140 грамм. Такая разница обусловлена физиологическими особенностями женского организма. Ежемесячно во время менструации женщина теряет 50-100 мл крови, отсюда и естественное снижение уровня гемоглобина.
Возрастные различия в содержании гемоглобина обусловлены характером питания, интенсивностью роста, работой органов кроветворения. У новорожденных детей показатель самый высокий, так как в их организме есть запас плацентарного гемоглобина. В течение первых двух недель жизни нормальное значение составляет 150-240 г/л. Постепенно уровень снижается и до года колеблется в пределах 90-120 г/л — это обусловлено быстрым ростом организма, высокой потребностью в железе.
До начала полового созревания уровень гемоглобина у детей составляет 105-120 г/л. Затем появляются половые различия, у девочек показатель чуть меньше, чем у мальчиков. К 18 годам количество гемоглобина становится таким же, как у взрослых мужчин и женщин.
У пожилых людей гемоглобин становится низким по ряду причин:
- нехватка в рационе мясных продуктов, свежих фруктов и овощей;
- большое количество хронических заболеваний;
- физиологическое угнетение функции костного мозга Источник:
Анемии у пожилых. Журавская И.М., Иванова О.П., Петров В.Н. Российский семейный врач. 2011. №4. с.29-39.
Причины
Количество гемоглобина уменьшается по двум основным причинам:
- недостаточное поступление в организм необходимых для его синтеза компонентов;
- избыточное разрушение гемоглобина под влиянием внешних и внутренних факторов.
Для образования гемоглобина в организме необходимо железо. Причины нехватки железа:
- недостаточное содержание в рационе питания мясных продуктов;
- нарушение всасывания из-за дефицита аскорбиновой кислоты или болезней кишечника;
- чрезмерно быстрое расходование при некоторых инфекционных болезнях, беременности.
Разрушается гемоглобин по следующим причинам:
- кровопотеря;
- воздействие токсических веществ, некоторых лекарств;
- облучение;
- тяжелое течение болезней печени, почек, сердца;
- онкологические заболевания;
- злоупотребление алкоголем, курение.
Классификация
Состояние, при котором уровень гемоглобина снижен, называется анемией, или малокровием. Причины заболевания разнообразны, их разделяют на основные группы:
- острая или хроническая кровопотеря — травмы, язвы, полипы кишечника;
- нарушение кроветворной функции костного мозга — апластические и онкологические процессы, воздействие радиации;
- патологическое разрушение гемоглобина при отравлении, облучении, некоторых инфекциях;
- недостаточное всасывание железа при болезнях пищеварительной системы;
- недостаточное поступление железа и аскорбиновой кислоты извне.
Снижение количества гемоглобина бывает кратковременным, преходящим. Наблюдают при острой кровопотере, затем организм самостоятельно восстанавливает нормальный состав крови Источник:
Дифференциальная диагностика анемий. Левина А.А., Мещерякова Л.М., Цибульская М.М., Соколова Т.В. Клиническая лабораторная диагностика. 2015. №12. с.26-30.
Классифицируют состояние по степеням тяжести, которые зависят от уровня гемоглобина:
- легкая — 90-110 г/л;
- средняя — 70-90 г/л;
- тяжелая — ниже 70 г/л.
Симптомы при снижении гемоглобина
Признаки пониженного уровня гемоглобина разнообразны, маскируются под другие заболевания:
- сильная утомляемость при обычной нагрузке;
- головокружения, эпизоды потери сознания;
- ухудшение памяти и внимания;
- кожа сухая и бледная, шелушится;
- волосы тусклые, выпадают;
- ногти исчерчены, ломкие и слоистые;
- нарушение сна — бессонница ночью, сонливость днем;
- артериальное давление ниже 110/70 мм рт. ст.;
- сердцебиение чаще 80 ударов в минуту;
- колебания температуры тела;
- плохой аппетит, потеря массы тела.
Интенсивность симптомов зависит от степени снижения гемоглобина. При легкой степени признаки выражены слабо, человек долгое время не придает им значения. При снижении показателя менее 80 грамм на литр качество жизни страдает и человек обращается к врачу.
Последствия
Длительное снижение гемоглобина ведет к кислородному голоданию всех тканей и органов. Функция органов страдает, развиваются следующие заболевания:
- дыхательная недостаточность;
- стенокардия;
- миокардиодистрофия;
- атеросклероз;
- энцефалопатия;
- полинейропатия;
- почечная недостаточность;
- гепатит.
Особую опасность представляет низкий гемоглобин у беременных женщин. Кислородное голодание вредит плоду, приводит к недоразвитию легких, сердца и нервной системы ребенка. На фоне хронической анемии возможно невынашивание беременности, преждевременные роды, слабость родовой деятельности Источник:
Анемия и беременность. Савченко Т.Н., Агаева М.И., Дергачева И.А. РМЖ. Мать и дитя. 2016. №15. с.971-975.
У пожилых людей кислородное голодание вызывает сильные головокружения и обмороки. Это чревато возникновением травмоопасных ситуаций — пожилой человек падает, получает ушибы и переломы.
Диагностика
Обследование начинается с врачебного опроса и осмотра. Врач выясняет:
- как давно появились жалобы на здоровье;
- что предшествовало возникновению симптомов;
- как быстро развивались симптомы;
- использовал ли человек какое-то лечение.
При осмотре доктор уделяет внимание состоянию кожи и ее придатков, выслушивает сердцебиение, пальпирует печень.
Основное значение в диагностике имеет исследование крови. Уровень гемоглобина определяют в общем анализе, оценивают совместно с количеством эритроцитов. Дополнительно врач назначает определение количества железа, способности сыворотки крови его накапливать Источник:
Лабораторные возможности дифференциальной диагностики анемий. Мещерякова Л.М., Левина А.А., Цыбульская М.М., Соколова Т.В. ОГ. 2015. №2. с.46-50. Проводят обследование для уточнения причины болезни, степени ее влияния на организм:
- биохимический анализ крови — увеличены печеночные ферменты, глюкоза, СРП;
- исследование крови на инфекции — вирусные гепатиты, ВИЧ, паразитозы;
- исследование гормонального профиля;
- кал на скрытую кровь;
- копрограмма;
- электрокардиография;
- рентгенография органов грудной клетки;
- ультразвуковое исследование брюшной полости, почек;
- колоноскопия;
- фиброгастроскопия.
Методы лечения
Лечение при низком уровне гемоглобина преследует две цели — восстановить его количество и устранить причину снижения. При легкой степени дефицита добиться нормализации гемоглобина можно путем коррекции питания. Основные принципы диеты:
- включение в рацион красного мяса — говядина, телятина, печень;
- ежедневное употребление свежих овощей и фруктов;
- употребление гречневой крупы;
- режим питания с приемами пищи не менее трех раз в сутки.
Если через месяц правильного питания гемоглобин не удается повысить, рекомендовано пройти углубленное обследование для исключения болезней с нарушенным всасыванием витаминов и микроэлементов. Корректировать состав крови нужно приемом препаратов железа. Наибольшей всасываемостью обладает трехвалентное железо в сочетании с аскорбиновой кислотой. Принимать препараты нужно в течение трех месяцев с ежемесячным контролем крови. Такая методика лечения эффективна при железодефицитных состояниях.
Однако гемоглобин снижается и по другим причинам, поэтому лечение прежде всего зависит от основного заболевания. Используют следующие методы:
- терапия хронических инфекций;
- лечение язвы желудка, полипов кишечника;
- введение витаминов группы В внутримышечно;
- лечение онкопатологии консервативными и хирургическими методами;
- достижение нормального уровня холестерина и сахара крови;
- лечение почечной и печеночной недостаточности.
При тяжелом дефиците гемоглобина показано переливание эритроцитарной массы. Если причиной послужило нарушение кроветворной функции костного мозга, то проводят лечение эритропоэтином. Этот препарат стимулирует работу красного ростка кроветворения.
Профилактика
Предотвратить потерю гемоглобина можно следующими методами:
- рациональное питание с включением в рацион красного мяса, субпродуктов;
- достаточная физическая активность;
- ограничение воздействия вредных факторов на производстве;
- своевременное лечение болезней пищеварительной системы;
- соблюдение личной гигиены для предотвращения паразитарных инфекций;
- диспансеризация людей старше 40 лет для своевременного выявления онкопатологии;
- лечение хронических язв, полипов — источников кровоточивости.
Люди, ранее страдавшие снижением гемоглобина, должны наблюдаться у врача и регулярно сдавать анализ крови.
Источники статьи:
- Анемии: руководство. Дементьева И.И., Чарная М.А., Морозов Ю.А. Москва: ГЭОТАР -Медиа. 2013. с.304
- Дифференциальная диагностика анемий. Левина А.А., Мещерякова Л.М., Цибульская М.М., Соколова Т.В. Клиническая лабораторная диагностика. 2015. №12. с.26-30
- Анемии у пожилых. Журавская И.М., Иванова О.П., Петров В.Н. Российский семейный врач. 2011. №4. с.29-39
- Анемия и беременность. Савченко Т.Н., Агаева М.И., Дергачева И.А. РМЖ. Мать и дитя. 2016. №15. с.971-975
- Лабораторные возможности дифференциальной диагностики анемий. Мещерякова Л.М., Левина А.А., Цыбульская М.М., Соколова Т.В. ОГ. 2015. №2. с.46-50
Статья опубликована: 24.04.2023 г.
Последнее обновление: 24.04.2023 г.
Метеоризм — состояние, для которого характерно повышенное газообразование в кишечнике. Среди всех функциональных расстройств пищеварения за…
Запор — состояние, при котором дефекация отсутствует в течение 48 часов, или приводит к неполному опорожнению кишечника. Сопровождается бол…
Гипогликемия — это состояние организма, при котором в крови снижен уровень сахара. Нехватка глюкозы ведет к уменьшению количества энергии, …
Гемоглобин является сложным соединением, состоящим из белка, соединенного с гемом (последний имеет в своей структуре двухвалентное железо). Уровень гемоглобина у здоровых женщин составляет 120-140 г/л, у мужчин – 130-150 г/л.
В норме у здоровых взрослых лиц в крови циркулируют несколько разновидностей молекулы гемоглобина: А1, А2, А3 и F. При этом на долю варианта А1 приходится около 97-98% всего гемоглобина. При некоторых врожденных патологиях, диагностика которых довольно затруднительна, процентное содержание других форм данной молекулы может увеличиваться.
Низкое содержание гемоглобина в крови часто коррелирует с низким содержанием эритроцитов и встречается при анемиях. Причины уменьшения количества основного транспортировщика кислорода можно разделить на 3 основные группы:
- Нарушение синтеза гемоглобина при дефиците молекул, необходимых для данного процесса. Чаще всего это отмечается при болезнях пищеварительной системы, сопровождающихся нарушением всасывания железа и белков. Другой причиной является соблюдение строгих диет и голодание. Изредка синтез гемоглобина нарушается при нехватке железа в повседневном рационе питания. Также низкий уровень гемоглобина довольно характерен для пациентов, перенесших операцию удаления желудка или двенадцатиперстной кишки. В последнем случае анемия вызвана отсутствием специфического переносчика для молекул железа и нарушением его всасывания.
- Нарушение синтеза гемоглобина при достаточном количестве структурных компонентов. Такая ситуация в большинстве случаев обусловлена различными генетическими аномалиями (например, талассемия).
Повышенное разрушение эритроцитов в кровеносном русле. Как известно, средний срок «жизни» эритроцита составляет 120-125 дней. В данном случае кровяные клетки разрушаются намного раньше, что вызвано влияниями извне или атакой эритроцитов собственными клетками иммунной системы.
Очень важно помнить, что во всех случаях, когда концентрация гемоглобина оказывается ниже, чем 120 г/л, необходимо проводить детализированное гематологическое обследование пациента с определением общего количества эритроцитов, их морфологических особенностей (среднего объема эритроцита) и цветового показателя, который характеризует среднюю концентрацию гемоглобина в одной кровяной клетке. У здоровых взрослых пациентов он должен составлять 0,85-1,05.
При снижении величины цветового показателя ниже нижней границы нормы у человека диагностируется гипохромная анемия, которая наиболее часто встречается при таких патологиях:
- Хронические кровопотери (например, желудочно-кишечные кровотечения, вызванные эрозивным гастритом, различными опухолями, язвенной болезнью, болезнью Крона, геморроем, грыжей пищеводного отверстия диафрагмы и т.п.).
- Заболевания желудка, сопровождающиеся снижением количества соляной кислоты (рак желудка, хронический атрофический гастрит).
- Энтериты и дуодениты.
- Беременность и кормление грудью.
Во всех перечисленных выше случаях помимо сниженного уровня гемоглобина и уменьшения величины цветового показателя будет наблюдаться микроцитоз (наличие эритроцитов маленького диаметра), анизоцитоз (множество красных кровяных телец разной формы). Возможно снижение общего количества эритроцитов и тромбоцитов.
Однако не всегда снижение общего количества гемоглобина сопровождается микроцитозом. При недостаточности витамина В12 и/или фолиевой кислоты в мазке крови будут определяться увеличенные эритроциты с яркой окраской (гиперхромные). Наиболее частые клинические причины данного состояния:
- Атрофический гастрит, ахилия, ахлоргидрия, резекция желудка.
- Глистная инвазия, при которой наблюдается конкурентный расход В12 (паразитирование в кишечнике лентеца широкого). Подобная ситуация отмечается и при избыточном росте кишечной микрофлоры, например, при дивертикулярной болезни.
- Целиакия, энтериты, болезнь Крона, состояние после резекции кишечника, опухоли слепой кишки.
- Беременность.
- Цирроз или тяжелый гепатит, которые приводят к нарушению метаболизма фолиевой кислоты.
Во всех перечисленных выше случаях в общем анализе крови выражено снижается концентрация гемоглобина. Этому лабораторному явлению сопутствует уменьшение количества эритроцитов, повышение величины цветового показателя, появление мегалобластов и мегалоцитов, макроцитоз, тельца Жолли и Кебота, уменьшение количества эритроцитов, тромбоцитов, молоцитов.
Как уже указывалось выше, уменьшение количества гемоглобина в крови может происходить за счет усиленного распада (гемолиза) эритроцитов. Например, такая ситуация возникает при:
- Врожденных аномалиях развития красных кровяных телец (анемия Минковского-Шоффара);
- Внешних воздействиях на эритроциты (тяжелые ожоги, отравления гемолитическими ядами, малярия, сепсис, гемолитическая болезнь новорожденных, переливание несовместимой крови, увеличение селезенки).
Общий анализ крови при гемолизе эритроцитов имеет свои характерные особенности: снижение уровня гемоглобина, уменьшение числа эритроцитов, нормальный цветовой показатель, увеличение количества ретикулоцитов, пойкило- и анизоцитоз (большое количество эритроцитов разной формы и диаметра).
Помимо изменений в общем анализе крови при гемолитических анемиях продукты метаболизма гемоглобина обнаруживаются также в моче. В крови увеличивается концентрация билирубина в основном за счет непрямой фракции. Последний симптом довольно патогномоничен для данной группы заболеваний.
В некоторых случаях снижение уровня гемоглобина в крови обусловлено угнетением ростков кроветворения, в т.ч. эритроцитарного. К такому состоянию может приводить влияние ионизируюшей радиации, бензола, лечение цитостатиками, левомицетином, сульфаниламидами и барбитуратами. При этом в общем анализе крови помимо сниженного уровня гемоглобина будет обнаруживаться малое количество практически всех клеток крови (в т.ч. ретикулоцитов), нормальный цветовой показатель, лимфоцитоз.
Снижение уровня гемоглобина характерно и для острых лейкозов. В этом случае дополнительно отмечается уменьшение количества эритроцитов, резкое увеличение лейкоцитов, появление большого количества бластных клеток. Цветовой показатель при этом, как правило, остается нормальным.
Низкий гемоглобин
- Что такое гемоглобин?
- Симптомы низкого гемоглобина
- Причины низкого гемоглобина
- Последствия низкого гемоглобина
- Лечение при низком гемоглобине в «СМ-Клиника»
- Профилактика низкого гемоглобина
- Врачи
- Реабилитация
- Вопросы и ответы
Что такое гемоглобин?
Гемоглобин – насыщенный железом белок, содержащийся в эритроцитах, образующийся на раннем этапе формирования этих клеток крови. Он доставляет в ткани организма необходимый для их жизнедеятельности кислород, забирает из них углекислый газ и возвращает его в легкие. При снижении гемоглобина ткани и органы испытывают кислородное голодание, что отрицательно сказывается на их функционировании.
Нормальная концентрация гемоглобина в крови у взрослых составляет: у мужчин — 135-160 г/л, у женщин — 120-140 г/л. Для беременных показатель несколько ниже – от 110 г/л.
Низкий гемоглобин в крови, как правило, свидетельствует о дефиците железа в организме, является проявлением анемии.
В лаборатории сети медицинских центров «СМ-Клиника» вы можете сдать анализы на все виды анемии. Мы используем в работе только качественные реактивы и современное оборудование, что обеспечивает высокую информативность проведенных исследований. Лечение, назначенное нашими специалистами на основании результатов диагностики, в короткий срок поможет вам почувствовать себя лучше!
О заболевании
Низкий уровень гемоглобина – не самостоятельная патология, а лишь одно из проявлений целой группы заболеваний – анемий. Анемии сопровождают течение самых разных болезней человека, являются их осложнениями, в ряде случаев – протекают изолированно. Чем ниже уровень гемоглобина, тем тяжелее анемия, тем хуже самочувствие пациента.
Виды
В зависимости от причин низкого гемоглобина различают такие виды анемий:
- Связанные с кровопотерей – острой или хронической (постгеморрагические).
- Возникшие из-за нарушения кроветворения:
- связанные с патологией синтеза гемоглобина;
- связанные с патологией образования ДНК, РНК;
- связанные с патологией деления эритроцитов;
- связанные с нарушением размножения клеток костного мозга.
По степени понижения гемоглобина и эритроцитов в крови выделяют 3 степени тяжести анемии:
- Легкая (концентрация гемоглобина выше 100 г/л, эритроцитов – выше 3*1012/л).
- Средняя (концентрация гемоглобина находится в пределах 66-100 г/л, эритроцитов – 2-3*1012/л).
- Тяжелая (содержание гемоглобина в крови менее, чем 66 г/л).
Симптомы низкого гемоглобина
Признаками низкого гемоглобина в крови могут стать:
- сухая и бледная кожа, синюшный оттенок губ и ярко-красный – языка, трещины по краям губ;
- ломкость ногтей;
- тусклые, слабые волосы, замедленный рост, выпадение волос;
- общая слабость, быстрая утомляемость;
- головокружения вплоть до обморока;
- сонливость;
- настойчивые головные боли;
- низкое артериальное давление;
- частое сердцебиение (тахикардия);
- повышение температуры тела до субфебрильных значений (37.0-37.5°С) без явных причин;
- нарушение обоняния, изменение вкуса;
- пониженный аппетит, сухость во рту;
- нарушение стула (запоры или диарея);
- ослабление общего иммунитета организма, склонность к инфекционным заболеваниям;
- резкие перепады настроения, склонность к пониженному настроению, раздражительность.
И у женщин, и у мужчин с низким гемоглобином обращает на себя внимание сухая и бледная с синеватым оттенком кожа, трещины по краям губ. Такие пациенты отмечают ломкость ногтей, тусклость, замедленный рост, выпадение волос.
Снижение гемоглобина не всегда проявляется клинически – оно может протекать бессимптомно. Чтобы вовремя выявить патологию и начать необходимое лечение, важно регулярно проходить профилактические осмотры у гематолога или терапевта, сдавать анализ крови.
Последствия
Продолжительное снижение содержания в крови гемоглобина нарушает работу всего организма, приводит к развитию различных заболеваний.
Из-за недостатка кислорода, поступающего в ткани, возрастают риски:
- сердечной недостаточности и кардиомиопатии (поражения сердечной мышцы);
- прогрессирования атеросклероза;
- нарушений со стороны нервной системы, психики (анемия нередко лежит в основе тревожно-депрессивных расстройств, астенического синдрома);
- увеличения размеров печени;
- хронизации ранее существовавших болезней;
- снижения общего иммунитета.
Низкий гемоглобин у беременных женщин может спровоцировать развитие осложнений беременности, повышает риск преждевременных родов, приводит к кислородному голоданию плода.
Причины низкого гемоглобина
В большинстве случаев низкий гемоглобин в крови у мужчин и женщин не является самостоятельной патологией, а сопровождает течение ряда иных болезней и патологических процессов, таких как:
- наружные и внутренние кровотечения (в частности, желудочно-кишечное, менструальное, посттравматическое);
- болезни почек (в этом случае снижение уровня гемоглобина – результат нарушения процессов гемопоэза);
- нарушения в работе эндокринной системы;
- длительно протекающие инфекции;
- опухоли различного характера;
- гиповитаминоз и дефицит в организме минералов вследствие нарушения их поступления с пищей либо внутренних проблем – повышенной потребности в этих веществах, снижения их всасывания и прочих;
- заболевания ЖКТ, при которых нарушается всасывание железа (дисбактериоз кишечника, энтероколит, колит);
- аутоиммунные патологии;
- заболевания кровеносной системы.
Причиной низкого гемоглобина у женщин может стать беременность (особенно если она многоплодная).
Наиболее частая причина низкого гемоглобина у мужчин – хронические желудочно-кишечные кровотечения, осложняющие течение язвенной болезни, патологий кишечника, геморроя. Если проявления кровотечения незначительны, представители сильного пола могут предпочесть не обращаться за помощью к врачу, ожидая, что «само пройдет». Это неверная тактика, которая приводит и к утяжелению основного заболевания, и к прогрессированию анемии.
У взрослых любого пола низкий гемоглобин иногда является наследственной, генетически обусловленной проблемой либо возникает вследствие перенесенного тяжелого соматического заболевания, переливания крови.
Получить консультацию
Если у Вас наблюдаются подобные симптомы, советуем записаться на прием к врачу. Своевременная консультация предупредит негативные последствия для вашего здоровья.
Узнать подробности о заболевании, цены на лечение и записаться на консультацию к специалисту Вы можете по телефону:
Почему «СМ-Клиника»?
1
Лечение проводится в соответствии с клиническими рекомендациями
2
Комплексная оценка характера заболевания и прогноза лечения
3
Современное диагностическое оборудование и собственная лаборатория
4
Высокий уровень сервиса и взвешенная ценовая политика
Диагностика
Если в периферической или венозной крови обнаружен гемоглобин ниже нормы, пациенту будет назначено дообследование, которое поможет выяснить причину анемии – выявить заболевание, которое к ней привело. Оно может включать в себя такие методы:
- биохимический анализ крови с определением в ней уровня ферритина, сывороточного железа, фолиевой кислоты, витамина В12, показателей работы печени, почек;
- общий анализ мочи (при заболевании почек в ней могут быть обнаружены свежие эритроциты);
- анализ кала на скрытую кровь;
- фиброгастродуоденоскопию;
- колоноскопию;
- консультацию гинеколога.
После предварительного обследования с его результатами пациент будет направлен на консультацию к гематологу, который выставит окончательный диагноз либо, в сложных диагностических случаях, назначит специфические методы обследования, например, пункционную биопсию костного мозга для исследования его клеточного состава.
Мнение эксперта
На этапе диагностики анемии врачу важны не только результаты анализа крови и других обследований. Большое значение имеют пол, возраст пациента и информация, полученная во время беседы с ним: особенности питания, характер работы (наличие профессиональных вредностей), хронические заболевания и препараты, принимаемые на регулярной основе, сходные проблемы со здоровьем у близких родственников. Правильный диагноз – основа адекватной терапии. Поэтому, обращаясь на консультацию к врачу, не стоит скрывать от него какую-либо информацию – возможно именно от нее будет зависеть успех лечения.
Лечение низкого гемоглобина в «СМ-Клиника»
Терапия при снижении гемоглобина ниже нормы в первую очередь направлена на коррекцию заболевания, которое легло в основе анемии. В зависимости от причины пациенту могут быть рекомендованы:
- Сбалансированное питание. В рацион необходимо включить продукты, богатые железом: красное мясо, печень, ягоды, овощи и фрукты, гречку.
- Прием железосодержащих препаратов. При тяжелой анемии оперативно повысить уровень в крови гемоглобина поможет внутривенное введение таких препаратов, при легкой или среднетяжелой степени заболевания медикаменты, содержащие железо, назначают внутрь.
- Стимуляторы гемопоэза (образования клеток крови). Такие средства помогают компенсировать недостаток железа, активировать образование эритроцитов, ретикулоцитов, стимулировать производство гемоглобина в кровяных клетках. К ним относят: гемостимулин, эритропоэтин и прочие. Используются чаще при почечной природе анемии.
- Прием фолиевой кислоты, витамина В12 внутрь или путем инъекций. Показан в случаях, если дефицит этих веществ стал причиной пониженного гемоглобина.
- Иммуносупрессоры.
- Переливание крови и ее компонентов. Основное показание – массивная кровопотеря. Это наиболее эффективная мера восстановления нормального объема и показателей крови в организме.
- Удаление селезенки.
- Трансплантация костного мозга.
Все этапы лечения низкого гемоглобина в «СМ-Клиника» контролируются нашими гематологами. Пациенту своевременного проводятся анализы показателей крови и отслеживается динамика улучшений. Схему терапии врач подбирает индивидуально в каждом конкретном случае с учетом особенностей общего состояния здоровья пациента и показателей гемоглобина в крови.
Профилактика низкого гемоглобина
Анемию можно предупредить. Для этого следует:
- сбалансированно питаться, употребляя богатые железом и витаминами продукты;
- своевременно лечить хронические заболевания;
- при наличии заболеваний из группы риска, а также во время беременности регулярно проходить профилактические обследования.
От показателей гемоглобина в крови зависит общее состояние здоровья и самочувствия человека. Соблюдение несложных правил профилактики позволит не допустить развитие анемии.
Реабилитация
Объем реабилитационных мероприятий после лечения заболевания, лежащего в основе низкого гемоглобина, широко варьируется в зависимости от природы болезни и методов ее терапии. Если анемия связана с кровопотерей, состояние пациента быстро улучшается после восстановления объема циркулирующей крови или устранения источника хронического кровотечения. В случае же онкологической патологии крови даже после трансплантации костного мозга пациенту предстоит долгий прием поддерживающей терапии (иммуносупрессоров и других препаратов).
Всем лицам после лечения пониженного гемоглобина следует рационально и сбалансированно питаться – употреблять достаточное количество железосодержащих продуктов. В случае же повторного появления симптомов анемии – своевременно обращаться за помощью к врачу.
Гематологи «СМ-Клиника» квалифицированно проводят лечение пациентов с низким гемоглобином и знакомят с правилами профилактики его снижения во время консультации.
Вопросы и ответы
-
Дементьева И.И., Чарная М.А., Морозов Ю.А. Анемии: руководство. – М.: ГЭОТАР – Медиа. 2013. 304 с.
-
Трухан Д.И., Деговцов Е.Н., Никоненко В.А., Самойлов Д.В. Железодефицитная анемия в практике гастроэнтеролога и хирурга: актуальные аспекты диагностики и лечения. Consilium Medicum. 2020; 22 (8): 71–77
-
Сумятина Л.В., Скворцова М.Ю., Денисова Т.В. Железодефицитная анемия у беременных – проблема прошлого и настоящего. Consilium Medicum. 2019; 21 (6): 26–29.
>
Заболевания по направлению Терапевт
Заболевания по направлению Гематолог
