План психотерапии как составить

Год издания и номер журнала: 

Примечание: Глава из книги Майрона Ф. Вайнера «Практическая психотерапия» (2021).

Касательно целей и процесса психотерапии существует множество разногласий. В решении эмоциональных проблем осознание всеми рассматривается как важный фактор, наряду со способностью к конструктивным действиям. Упомянутые разногласия касаются скорее путей, которыми осознание и способности поступать конструктивно достигаются, а также в чём именно осознание и конструктивность должны проявляться. Анализируя психотерапевтическую литературу, мы нередко удивляемся, как мало описано вдумчивых наблюдений, да и те, что описаны, проведены на работе на небольшом количестве пациентов с определёнными проблемами, обратившихся за психологической помощью. Удивительно и то, какие широкие, распространяющиеся на всех людей обобщения делаются на столь шаткой основе и как много внимания уделяется исследованию процесса психотерапии по сравнению с исследованием её результатов.

Цели

Цели психотерапии описаны в образовательных, функциональных, структурных и динамических терминах. Фрейд (1940/1964) описал образовательную цель терапии как помощь в нейтрализации ошибок, допущенных родителями. Психоаналитик Сол (Saul, 1958) считал, что терапия развивает способность любить и быть любимыми, а также способствует установлению баланса между работой и отдыхом. Он также описал цели терапии в структурных и динамических терминах. Терапия, по его мнению, открывает новые возможности, повышает адаптивность и гибкость. По мере того, как пациенты начинают лучше справляться со своими влечениями, в их жизни становится меньше конфликтов, они сами становятся спокойнее и активнее, потому что высвобождается энергия, до этого направленная на контейнирование конфликта, снижается их эмоциональное напряжение. Смягчаются и ослабевают также незрелые реакции Ид и Суперэго. Эго расширяется и меньше полагается на автоматические бессознательные паттерны реагирования, меньше страдает от своих инфантильных импульсов, бессмысленного чувства вины и компульсивных действий. Пациенты становятся всё более способны принимать собственные решения и жить, руководствуясь рассудком. Поскольку в своей взрослой жизни пациенты часто пытаются удовлетворять детские желания, они часто испытывают чувство вины и наказывают себя по самым разным поводам. Вследствие психотерапии удовлетворённость собственной жизнью обычно повышается, а поводов себя обвинять и наказывать становится меньше.
Струпп (Strupp, 1969), исследовавший разные аспекты психотерапии, рассматривает психодинамическую психотерапию как процесс, в ходе которого пациенты обучаются новым способам видеть себя и других и новым стратегиям межличностного поведения, которые впоследствии поддерживаются тестированием реальности. Струпп считает, что пациенты узнают, что мир ни хорош, ни плох, что люди относительно надёжны и им можно доверять, а также что люди не любят излишней требовательности к себе и не хотят, чтобы ими пользовались. Пациенты учатся смирять свои детские требования и ожидания, становятся способны отказаться от некоторых своих стремлений, становятся менее нарциссичными и более толерантно относятся к недостаткам в себе и в других.

Пациенты учатся довольствоваться тем, что жизнь предлагает им за их заслуги, и понимают, что чрезмерные ожидания похвал и восхищения могут порой привести к разочарованию и обиде. Они учатся тому, что вознаграждение порой необходимо откладывать или соглашаться принять его в иной форме, чем хотелось бы, что, стремясь к большой цели, неизбежно столкнёшься с напряжёнными ситуациями и разочарованием. Что фрустрации можно выдержать — хотя они и неприятны, они не длятся вечно. Что, если хочешь получить что-то стоящее, надо работать, и для достижения желаемой цели необходимы реалистичные действия; что некоторые цели вообще недостижимы и порой приходится довольствоваться символическим вознаграждением вместо настоящего. Что избегание неприятных, сложных и вызывающих тревогу ситуаций редко помогает — обычно оно даёт лишь временное облегчение, но проблемы не исчезают, а со временем лишь увеличиваются. Что чувства — не то же самое, что действия, поэтому, например, чувство злости твоё собственное, направленное на других, или чьё-то, направленное на тебя, не смертельно и не опасно. Само по себе это чувство не причиняет вреда другим, поэтому не стоит винить себя за него. Заискивание перед другими обычно не улучшает их мнения о тебе, а если улучшает, то за это приходится платить самоуважением. С другой стороны, укоряя и обесценивая другого, его трудно заставить делать то, чего ты хочешь. В межличностных отношениях месть лишь ухудшает ситуацию. Наибольшую отдачу обычно приносит сотрудничество с другими. Невозможно «купить» других, но можно сотрудничать с теми, кто готов сотрудничать. Другие люди, однако, не обязаны сотрудничать, а усилия подчинить их вряд ли дадут плоды. Попытки слиться с другим человеком не работают. Каждому в итоге нужно устоять на собственных ногах.

Честность по отношению к собственным чувствам и мотивам в принципе помогает в общении, но не стоит всем рассказывать о своих менее приглядных чертах — хотя они свойственны и другим людям — или погружаться в неизбывные чувства вины или жалости к себе по поводу собственного несовершенства. Людей ценят за их действия, а не за переживания и фантазии. Если человек осознал собственные мотивы, он должен начать и действовать более целесообразным и полезным образом. С другой стороны, человек отвечает за собственные поступки, за них нельзя винить окружающих, и никакой терапевт не может избавить пациента от его вины. Пациенту надо простить себя самому. Каждый человек имеет права и хочет эти права отстаивать. Тем, кто уважает других и самих себя, обычно бывает легче удовлетворить свои желания. Необходимо уважать, признавать и подчиняться вышестоящим людям и организациям, но их власть не бывает абсолютной, и часто можно уйти из угнетающей ситуации и перейти туда, где отношения будут более здоровыми и благоприятными. Познание авторитета не означает отказа от свободы. Напротив, такое признание может уменьшить конфликты с другими людьми.
Прошлое не вернуть, но в настоящем мы обычно многое можем сделать. Винить других в собственных трудностях по крайней мере непродуктивно.

Наконец, полезно иметь ясное понимание собственной идентичности и ролевых функций, а также развить достаточную гибкость роли, чтобы временами функционировать в качестве авторитета, а временами в качестве подчинённого, быть зависимым или независимым, руководить или подчиняться, соперничать или воздерживаться от соперничества.

Процесс

Существует множество описаний психотерапевтического процесса, большинство которых основаны на труднодоказуемых теоретических построениях. Карл Роджерс (Carl Rogers, 1961) в своих наблюдениях, однако, описывает процесс, не опираясь на метапсихологию и не пользуясь диагностическими категориями. Роджерс высказывает гипотезу, что в процессе терапии индивидуумы переходят от ригидного состояния к процессу, от застоя к движению и что то, как пациент себя выражает, лучше всего говорит о том, какое место на этой шкале он занимает и на какой ступени личностного развития он находится в данный момент. Роджерс говорит о семи этапах личностного роста:

Находясь на первой ступени, индивидуум вряд ли вообще обратится за терапией. Он не готов рассказывать о себе, а если и готов, то рассказ его будет касаться только внешних событий. Чувства и личный смысл не распознаются, и человек не чувствует себя их автором. Личные конструкты (мнения, взгляды, жизненные установки) крайне ригидны. Близкие отношения вообще и раскрытие своих личных переживаний другим ощущаются как вещи опасные. Проблемы не воспринимаются как трудности и таковыми не признаются. Диалог с самим собой блокирован, и нет никакого желания меняться. Следующая зарисовка представляет пример человека на этой ступени.

Миссис О., сорокапятилетняя разведённая женщина с лёгкой депрессией, пришла на терапию по направлению семейного врача. Сама она не была заинтересована в посещении психиатра. Её врач недавно провёл ей госпитальное обследование, включающее исследование желудочно-кишечного тракта, функции щитовидной железы, метаболизма глюкозы и мозговой активности. Была выявлена небольшая аномалия на электроэнцефалограмме. Ей назначили дифенилгидантоин (дилантин)[1] в дозе 100 мг четыре раза в день. При таком режиме её депрессия, чувство безнадёжности и суицидальные идеи быстро пошли на убыль, и на момент визита к терапевту она была практически в порядке. Она описала терапевту хаотичность своего образа жизни, но не видела связи между образом жизни, постигающими её неудачами и разочарованиями, которые она с готовностью списывала на аномальный метаболизм мозга. Несколько раз во время сессии она плакала и удивилась этому, поскольку «в общем у неё всё было так хорошо». Поскольку в начале сессии она сказала терапевту, что, вероятно, не сможет посещать терапию, потому что психологически к ней не готова и у неё не хватит на терапию денег, терапевт сказал, что оставляет за ней решение и не будет пытаться её «завлечь». Она пришла позже, в период более выраженной тревоги, и попросила взять её на терапию.

На второй ступени человек готов делиться своими переживаниями, но всё же не теми, которые касаются его Я. Свои проблемы он воспринимает как внешние, а собственное Я — как пассивный объект, поэтому не чувствует себя лично ответственным за сложности в своей жизни. Чувства могут проявляться, но не распознаются как таковые и не ощущаются как собственные. Прошлое определяет жизнь в настоящем. Личные взгляды и установки ригидны и воспринимаются как факты, а не как установки. Вкладываемый личный смысл и собственные чувства мало дифференцированы и неточны. Всё видится чёрно-белым. Противоречие, когда о нём заходит речь, не воспринимается как таковое, как это показано в приведённом ниже примере.

Миссис Р., 23-летнюю женщину, в процессе развода с мужем, с которым она в то время жила, родители против её желания привели на приём к психиатру. На первой встрече вместе с ней самой присутствовали и её родители. Они сказали, что начиная с подростковых лет они вынуждены были помогать дочери выбираться из одной трудной ситуации за другой. Последняя их тревога за дочь связана с тем, что у неё быстро упал вес (до 30 кг). Люди, которые жили с ней, связались с родителями, и пациентку госпитализировали в терапевтический стационар.

Когда психотерапевт спросил миссис Р., хотела бы она поговорить с ним ещё раз в отсутствие её родителей, она ответила: «Мне всё равно». Терапевт сказал родителям, что, похоже, она ожидает их решения. Они спросили её, придёт ли она в кабинет, если в следующий раз они оставят её у входа в здание. В ответ на это молодая женщина рассердилась и начала упрекать их в том, что они обращаются с ней как с ребёнком. Она кричала: «Это вы здесь психи, а не я!»
Во время следующей сессии, уже оставшись одна, она описывала себя как совершенно самодостаточную, отрицала риск, связанный с резким снижением веса, и тот факт, что она сама может играть хоть какую-то роль в том, что родители «вмешиваются».

На третьей ступени человек более свободно рассказывает о себе, нo как о постороннем объекте. Он описывает связанные с Я переживания, как будто наблюдая их извне. В его рассказе Я представляется как бы отражённым объектом, который существует прежде всего в других. Человек описывает личное отношение к чему-то и говорит о своих чувствах, но не сиюминутных. Он не готов принять свои чувства, а если принимает, то обычно ощущает их как нечто постыдное, плохое или ненормальное, так или иначе неприемлемое. Чувства, правда, выражаются и иногда распознаются как таковые. Жизнь воспринимается и описывается или в терминах прошлого, или каким-то иным способом, далёкая от проживающего её Я.

На четвёртом этапе пациенты описывают более интенсивные чувства «в данный момент отсутствующего» персонажа. Чувства, однако, уже описываются как существующие в настоящем. Иногда они и выражаются в настоящем, порой прорываясь как бы помимо воли пациента. Хотя пациенты в своих поступках в непосредственной сиюминутной реальности уже всё больше опираются на свои чувства, они чувствам всё же не доверяют и боятся их. Прошлое человека гораздо меньше определяет его жизнь в настоящем, в котором он непосредственно и всё более спонтанно участвует. Переживания и события куда более свободно интерпретируются. Человек открывает в себе личный взгляд на вещи, личный смысл происходящего. Однако в то же время он способен относиться к своему личному взгляду как к мнению, способен ставить под вопрос его правильность. Дифференциация чувств, установок и личных смысловых значений более развита, появляется стремление к точной, аккуратной символизации. Человека уже беспокоят противоречия и нестыковки между переживаниями, данными в опыте, и Я, придающим этому опыту смысл. Появляется, пусть поначалу непостоянное, чувство личной ответственности за проблемы. Хотя близкие отношения всё ещё несколько пугают, пациент берёт на себя риск и начинает их строить, полагаясь и на свои чувства.

На пятом этапе чувства ощущаются тогда, когда возникают и более свободно выражаются. Человек их ощущает во всей полноте, но из-за всё ещё им испытываемого страха и недоверия они как бы «всплывают» или «просачиваются» наружу. Всё больше человек склонен признать, что ощущаемое им чувство имеет и свой объект, на которое оно направлено. «Всплывающие» на поверхность чувства в основном вызывают удивление и страх, и только в редких случаях — удовольствие. Человек всё больше ощущает себя автором своих чувств, и ему всё больше нравится, живя ими, быть «самим собой». Сама жизнь ощущается уже не как что-то от себя отдельное, а как переживание, непосредственно с собой связанное. Переживаемые события более свободно интерпретируются. Рождаются новые сугубо личные взгляды, которые могут критически исследоваться и изменяться. Человек открыто стремится к точности и дифференциации чувств и смысловых значений, противоречия и нестыковки в своём субъективном опыте он воспринимает как изъян, как требующую решения задачу. Всё увеличивается чувство ответственности за проблемы, с которыми человек сталкивается, и растёт интерес к тому, какой вклад сам пациент в эти проблемы вносит. Человек всё меньше спорит сам с собой и всё полнее слышит сам себя, как это проиллюстрировано в следующем примере.

Миссис И., которая за полгода до описанного эпизода завершила шестилетний курс индивидуальной психотерапии, посещая терапевта два раза в неделю, позвонила ему и сказала, что у неё возникли кое-какие сложности. Они вкратце обсудили её опыт терапии, она сказала, что многое поняла, но со слезами пожаловалась, что теперь они с мужем ссорятся. Она считала, что он недоволен её поступлением в колледж несколько лет назад и уже завершает своё образование в нём. Она хотела учиться дальше, получить высшее образование и стать специалистом в области психического здоровья. Её муж жаловался, что она «его постоянно анализирует», пользуется образованием, чтобы его унижать. Пока она говорила, терапевт обратил внимание, что она использовала выражение «вербализовала ему» вместо «сказала ему», и пришёл к выводу, что, вероятно, её муж в некоторой степени был прав. Несколько раздражённым, злым тоном пациентка стала рассказывать о своих чувствах в связи с завершением терапии. По её мнению, терапевт её бросил. Теперь, когда весенний семестр в колледже подходил к концу, она начала чувствовать себя обманутой. После второй сессии она сказала, что хочет дальше сама решать свои проблемы. Её терапевт никак на это не отреагировал, но предложил позвонить ему осенью и рассказать, как у неё идут дела.

На шестом этапе сиюминутные чувства проживаются непосредственно и полно. И непосредственность переживания, и само содержание чувства принимаются, а не отрицаются, не вызывают страха или попыток с ними бороться. Человек чувствует, что всё, что происходит в нём самом и вокруг него, — это и есть его жизнь, вместо того чтобы ощущать себя существующим от неё отдельно и каким-то там образом эту жизнь чувствующим. Жизнь и реальность становятся одним и тем же. Ещё одна характерная черта этого этапа — ослабление контроля за физиологическими проявлениями чувств. Глаза чаще увлажняются, мышцы более расслаблены, дыхание более свободно. Несоответствие между данными опыта и представлениями о чём-то воспринимается остро и быстро улаживается. В момент обнаружения такого несоответствия ошибочный мыслительный конструкт как бы растворяется, и пациенты ощущают себя свободными от ранее присутствовавшей ригидной системы идей. Ощущение полноты жизни становится ясной и определённой точкой отсчёта. Дифференциация и непосредственный опыт отчётливо ощущаются и являются основополагающими. На этом этапе больше не существует ни внешних, ни внутренних «проблем». Пациент субъективно проживает какой-то пусть даже очень тяжёлый этап своей жизни, но тяжесть эта — не посторонний объект.

Седьмой этап может протекать в терапии, но может и после неё. Он характеризуется тем, что самые разные, порой даже ранее незнакомые чувства ощущаются и проживаются во всей своей сиюминутности и богатстве деталей как в приёмной терапевта, так и за её пределами, и именно этот опыт однозначно становится точкой отсчёта. Нарастает и развивается ощущение, что эти пусть и изменчивые чувства являются важной частью Я, пациент всё больше доверяет и следует своим внутренним процессам. Жизнь практически полностью теряет свои структурно предопределяемые аспекты и превращается в процесс проживания; иначе говоря, ситуации проживаются и интерпретируются во всей их новизне, а не как повтор прошлого опыта. Я всё более превращается в субъективное и рефлексивное осознавание проживания. Я гораздо реже воспринимается как объект и чаще всего — как процесс, пусть не всегда предсказуемый, но всё же безопасный. Личные смысловые конструкты либо находят подтверждение в новом опыте, либо создаются заново, но в любом случае служат лишь ориентиром, которым в случае надобности можно пренебречь. Внутренняя коммуникация прозрачна и ясна, чувства и символы хорошо соответствуют друг другу, а для новых чувств используются новые понятия. Пациенты всё больше чувствуют себя свободными в выборе новых жизненных путей.

Семь этапов Роджерса отражают ход идеального процесса психотерапии, в котором пациенты движутся от экстернализации своих трудностей к их осознанию и принятию на себя ответственности. Эти этапы косвенно затрагивают и суть психопатологии, позволяя нам взглянуть на психопатологию с более функциональной точки зрения.
Первый и второй этапы во многом похожи на психологическое состояние людей психотического склада или с тяжёлыми личностными расстройствами. Более поздние стадии напоминают людей с менее тяжёлыми характерологическими и невротическими проблемами. Схема Роджерса поэтому позволяет видеть течение процесса терапии, будь то работа с людьми, страдающими тяжёлыми психическими нарушениями или очень далёких от психологического понимания себя и человеческих отношений, а также людей психологически образованных с лёгкими невротическими чертами.

Процессуальная модель психотерапии Роджерса не включает регрессивные переживания, в которых пациенты перепроживают своё прошлое в отношениях с терапевтом. Надо ли думать, что Роджерс что-то упустил, или же регрессия пациента в терапии является скорее осложнением, а не нормальной частью терапевтического процесса?
 

Роль регрессии

Регрессия многими терапевтами рассматривается как необходимая часть терапевтического процесса (Tuttman, 1982). Поскольку регрессия так часто встречается у психотерапевтических пациентов (независимо от того, насколько активно её стимулирует терапевт), эта тема требует подробного обсуждения.
 

Что такое регрессия?

Регрессия — это воспроизведение типов психического функционирования, характерных для более ранних этапов развития человека (Arlow & Brenner, 1964). Понятие «регрессия на службе Эго» часто употребляется в литературе по современной психоаналитической психотерапии (Scheidlinger, 1980)[2]. Посредством тщательно управляемого и отслеживаемого процесса регрессии Эго анализант в классическом психоанализе достигает инсайта и прорабатывает незрелые, наносящие ему вред механизмы копинга и защит, которые по тем или иным причинам были запечатлены в его личности в раннем возрасте обычно вследствие конфликта, возникшего из-за чрезмерного или недостаточного удовлетворения инстинктивной потребности или отсутствия адекватных объектов для идентификации. Инсайт и конструктивные изменения происходят в результате анализа переноса, а перенос развивается вследствие регрессии Эго анализанта. С точки зрения техники задача аналитика состоит в том, чтобы контролировать глубину регрессии анализанта. Она должна быть достаточна для развития невроза переноса, но не чрезмерна, чтобы спровоцированные регрессом и переносом бессознательные влечения и конфликты, вместо того чтобы быть осознанными и поставленными под контроль Эго, не разыгрались заново за пределами кабинета или в самой терапии (Greenson, 1967).

Впервые различие между Эго, ослабленным регрессией, и регрессией на службе Эго было проведено Крисом (Kris, 1952) в связи с регулируемым творческим процессом, в котором художники могут использовать материал первичного процесса, не впадая в психоз. Однако он писал о процессе творчества, а не о терапевтическом процессе.

Балинт (Balint, 1968) изучал регрессию в анализе и пришёл к выводу, что она полезна, когда мотивация анализанта к регрессии обусловлена желанием рассматривать возникающий в этом процессе материал вместе с терапевтом, с целью помочь им обоим понять происходящие и душевную деятельность анализанта. Так мотивированная регрессия по существу отличается от регрессии, направленной на либидинозное вознаграждение или отыгрывание.

Таттман (Tuttman, 1982) рассматривает регрессию как способ сделать ключевой материал доступным для наблюдающего Эго в альянсе с аналитиком, что в итоге помогает решить незавершённые задачи раннего развития.

Задача терапевтов — определить, у кого из пациентов разовьются регрессивные состояния, способствующие терапевтическому процессу, а кого — нет. На сегодняшний день наши инструменты — это анамнез, в котором отражаются уровень и качество функционирования пациента в отношениях с людьми и реальностью вообще, особенно с теми её аспектами, которые связаны с любовью и работой, а также наблюдение за тем, как пациент пользуется зрелыми копинговыми и защитными механизмами в своей повседневной жизни и в общении с терапевтом.

Чем может быть вредна регрессия?

То, насколько регрессия вредна, зависит от объёма проблем, которые она доставляет самому регрессирующему человеку и его окружению. О неоднозначном действии регрессии свидетельствуют данные, полученные в исследовательском «Проекте по исследованию психотерапии Фонда Меннингера».

В результате этого исследования участники Проекта по исследованию психотерапии Фонда Меннингера (Kernberg, Burstein, Coyne, et al., 1972) пришли к выводу, что психоанализ, проводимый с хорошо интегрированными пациентами, даёт более положительные результаты, чем экспрессивные или поддерживающие техники с людьми менее интегрированными, однако использование психоанализа и экспрессивных техник приводит к госпитализации половины пациентов. У менее интегрированных пациентов, леченных исключительно поддерживающими (т.е. не способствующими регрессии) способами, положительные изменения не были столь всеобъемлющими, но им в два раза реже требовалась госпитализация. Иначе говоря, техники лечения, которые способствуют большей регрессии, могут нанести и больше вреда, и требуют значительных дополнительных усилий по структурированию и манипулированию окружением.

На данном этапе я позволю себе некоторую вольность и сконструирую гипотетического «обычного» пациента, исходя из собственного опыта лечения и супервизии лечения пациентов в различных условиях. Это не ретроспективный взгляд на людей, прошедших успешную долгосрочную терапию. Это скорее ретроспективный взгляд на тех, кто обращался за помощью.

Взгляды многих терапевтов искажены тем, что они описывают лишь тех пациентов, терапия которых дала положительный результат. Читая об успешных излечениях, мы находим мало описаний людей, которые не смогли пройти всю психотерапию, предложенную им их терапевтами, и сохранить необходимое для этого сотрудничество с ними, а также о различиях между теми, для кого оказанная психологическая помощь оказалась неэффективной, и теми, кто получил от неё пользу. Принимая такое искажение во внимание, автор посвятил много сил исследованию неудач психотерапии (Weiner, 1982b). Его исследование показало, что люди, которые обычно обращаются за амбулаторной терапией (если только это не касается специфического запроса на психоаналитическое лечение в исполнении психоаналитика), очень отличаются от тех, каких терапевты хотели бы видеть у себя в кабинете.
Обычные пациенты, о которых я буду говорить, никогда не испытывали психозов. Они страдают от некоторых нарушений в рабочих, социальных или близких отношениях, а также от низкой самооценки и могут страдать от функциональных расстройств, таких как нарушение пищеварения, головокружение, нервозность, утомляемость или бессонница. Кроме того, они могут страдать от эго-дистонных эмоциональных симптомов, таких как тревога или депрессия.

Обычные пациенты считают, что их прошлый жизненный опыт в некоторой степени влияет на их текущее психическое состояние, и часто приписывают симптомы стрессовым ситуациям на работе или в личных отношениях. Они слышали о психоанализе и часто думают, что специалисты по психическому здоровью будут объяснять их проблемы воспитанием или негативным детским опытом. Пациенты обычно осознают, что существует связь между психикой и телом, и часто говорят, что они или кто-то из членов их семьи считает, что их физические симптомы являются следствием беспокойств или психического напряжения.

Поощрение эго-регрессии в рамках терапевтических отношений у таких пациентов обычно непродуктивно. По сути, людям, называемым пациентами с психологическими проблемами, зачастую необходимо изменить регрессивный стиль своей жизни, а не регрессировать ещё больше.

Эго-регрессия может быть необходима для лечения идеальных, самостоятельно функционирующих индивидуумов. Чтобы принять активное и эффективное участие в собственной психотерапии, таким людям необходимо верить в терапевта и в процесс терапии. Им нужно в какой-то мере сдерживать своё критическое мышление и придавать словам и действиям терапевта больше веса, чем словам и действиям других окружающих их людей. Пациентам необходимо регрессировать в фантазии и осознать источники тревоги в их бессознательной психической жизни, и они могут это делать, потому что они хорошо справляются со своей реальной жизнью.

Обычным пациентам не нужно регрессировать, поскольку они уже страдают от задержки развития или регрессировали вследствие внутрипсихических или межличностных конфликтов. Они не готовы поступиться своей автономией, чтобы впустить терапевта в свою жизнь. Они используют (в лучшем случае) более здоровую зависимость от терапевта взамен менее здоровых типов зависимых отношений. В терминах Кохута (Kohut, 1971), терапевт становится селф-объектом, помогающим пациенту перейти от архаических отношений с селф-объектом к более зрелым отношениям, в которых Я и объект не связаны между собой проективно-интроективной динамикой. (Wolf, 1983). Пациенты замещают разумностью суждений терапевта собственную неразумность по отношению к себе и другим. Им не нужно погружаться в фантазию, поскольку их бессознательные конфликты и так проявляются в их взаимодействиях с окружающими.

Таким образом, стимуляция и проработка переноса не может быть основным терапевтическим инструментом не-психоаналитика, работающего с обычным человеком, обратившимся за профессиональной помощью в связи с психологическими проблемами. Работа с переносом необходима в том случае, если он мешает обучению и практике конструктивным межличностным установкам и видам поведения. Идеализирующему и зеркальному переносу можно позволить развиваться, если он не препятствует прогрессу в построении относительно взрослых отношений.

По опыту автора, поощрение эго-регрессии становится неэффективной техникой для обычных пациентов и может приводить к деструктивному отыгрыванию или ухудшению психического состояния вследствие того, что ослабевшее Эго подвергается ещё более сильным нападкам Суперэго. Работая с тяжелобольными пациентами, регрессии необходимо активно противодействовать.

На симпозиуме, посвящённом лечению нарциссических и пограничных пациентов, Нормунд Вонг (Normund Wong, 1980) предложил вспомогательную групповую терапию для предотвращения психоза переноса, поскольку группа предоставляет эмоциональную поддержку и помощь в тестировании реальности. Опасный перенос пограничных пациентов и идеализирующий перенос нарциссических пациентов может смягчаться чувством групповой принадлежности и потребностью согласовать своё восприятие реальности с другими пациентами. Группа поощряет своих членов — инфантильных и нарциссических пациентов — выражать и решать свои потребности таким образом, который помогает другим членам группы откликаться на них с большей готовностью, пограничные же пациенты находят в группах модели для идентификации и интернализации.
Рот (Roth, 1980) пришёл к выводу, что идеализирующий перенос у пограничных и нарциссических пациентов лучше в терапии не затрагивать. Кибел (Kibel, 1980) указал, что, когда тяжелобольным пациентам позволяют регрессировать, их собственные желания и страхи могут стать для них опасными и они могут бояться, что будут поглощены другими.
Жертвой регрессии стали многие психотерапевтические пациенты, особенно те, чьё подсознание и так сильно нарушало их повседневное функционирование. Наиболее вопиющие примеры касаются пациентов с пограничным расстройством личности или психотическими расстройствами, которых лечили, исследуя их бессознательную мотивацию. Например, женщина, страдающая маниакально-депрессивным психозом, покончила с собой отчасти потому, что её терапевт указал на её идентификацию с её родителями, которые тоже покончили с собой. Пациентка с пограничным расстройством личности, чью регрессию в переносе не удавалось контролировать, совершила суицид во время недолгого перерыва в терапии, тем самым выразив свои страх и обиду при расставании.

У людей менее дезорганизованных и более адаптированных реакции не столь тяжелы, но чаще выражаются в форме продолжительных тупиковых ситуаций, особенно если пациент чрезмерно идеализирует терапевта или чувствует явную критику с его стороны (Weiner, 1982b).

Процесс нерегрессивной терапии

Если относительно здоровым людям, проходящим классический психоанализ у опытных аналитиков, нередко требуется госпитализация для поддержки (Kernberg, 1972), ясно, что обычным пациентам требуется лечение, которое вместо регрессии будет способствовать прогрессии. Такое лечение должно быть сфокусировано на их функционировании в реальности, а не на погружении в фантазии — оно должно укреплять Эго, а не разбивать его на части.

Прогрессивный подход подразумевает эмоциональное принятие пациента на его текущем уровне функционирования и, обращая внимание на мышление и поведение в настоящем, помогает пациенту избегать более глубокой регрессии. Такой подход рассматривает идеализирующий и зеркальный перенос как часть нормального процесса роста и стремится влиять на дезадаптивное поведение непосредственным обучением или предоставлением положительных примеров в надежде, что они послужат пациенту моделью. В таком подходе положительные чувства, рождающиеся в терапевтических отношениях с каждым, даже небольшим терапевтическим успехом, используются для поощрения пациентов к подобным шагам в своей жизни за стенами приёмной. Если применять такой подход с уважением к личности каждого пациента, т.е. его возможностям и мотивации к изменению, то в прогрессивной терапии, особенно для неопытного терапевта, риск нанести вред куда меньше, чем в процессе активного исследования подсознания, в котором по необходимости задействуется регрессия. Кроме того, симптоматическое улучшение у многих пациентов стимулирует любопытство, и затем у них возникают интерес к инсайт-ориентированной терапии и способность выдерживать её за счёт развившихся способностей контролировать импульсы, самонаблюдения и участия в терапевтическом альянсе.

Я считаю, что комбинация терапевтических подходов, предлагаемых Карлом Роджерсом, Хайнцем Кохутом и Ирвином Яломом, является альтернативой подходу, в котором стимулируется регрессия. Роджерс сфокусировался на качествах, предлагаемых терапевтом, Кохут — на интеграции чувства Я пациента, а Ялом — на обучении навыкам копинга и самонаблюдения посредством межличностного взаимодействия и обратной связи.

По мысли Карла Роджерса (Rogers, 1957), терапевт должен сочувствовать своим пациентам и сопереживать с ними, принимая их такими, как они есть, и позволяя им тоже ощущать терапевта реальным, здесь и сейчас вместе с ними проживающим этот момент.

Кохут (Kohut, 1971, 1977) утверждает, что терапевт должен безоценочно принимать идеализацию себя пациентами с фиксацией на доэдипальном уровне, а позднее — и их зеркальный перенос на себя. Кохут рекомендует, чтобы терапевты вначале становились объектами самости для пациентов, в которых те нуждаются, и помогали пациентам постепенно переходить от менее к более зрелым типам отношений между Я и объектом[3]. Кохут и его последователи подчёркивают важность реальных взаимодействий между терапевтом и пациентом и считают, что интерпретацией психотерапевты нередко пользуются лишь затем, чтобы переложить на пациентов вину за свою неспособность их понять и эмпатизировать им (Tolpin, 1983).

Ялом (Yalom, 1975) указывает на важность технических действий терапевта, фокусируясь на взаимодействии между пациентами и терапевтами здесь и сейчас, наглядно демонстрируя самоповреждающую природу дезадаптивных действий пациентов и фокусируясь и подкрепляя своим авторитетом развитие новых, более адаптативных копинг-механизмов. В своей работе он стремится поддерживать в пациентах ощущение реальности и особенно заостряет внимание на той части терапевтической работы, которая помогает пациентам научиться реагировать по-новому и вести себя более конструктивно. Он во многом полагается на межличностную обратную связь, моделирование и идентификацию. В работе со стационарными пациентами Ялом (Yalom, 1983) также поддерживает открытость терапевта здесь и сейчас.

Подходы Роджерса, Кохута и Ялома можно критиковать как поверхностные с психологической точки зрения, и таким образом они с меньшей вероятностью приведут к постоянному избавлению от симптомов. С другой стороны, есть много данных о том, что глубокое терапевтическое исследование может оказывать деструктивное влияние. Эго-поддерживающие виды терапии можно критиковать за то, что они не способствуют исследованию пациентами самих себя на самом глубоком из всех возможных уровне. Это правда, но, с другой стороны, терапевту в процессе эго-поддерживающей терапии не следует отговаривать пациентов, если они сами хотят и готовы «копнуть поглубже», если они, по мнению терапевта, могут это вынести.

На первый взгляд идеи Роджерса, Кохута и Ялома могут выглядеть не вполне приемлемыми ещё и потому, что они не фокусируются на отреагировании или проработке конфликта. Но когда автор исследовал собственные наиболее эффективные интервенции и лучшие исходы, он обнаружил, что лучшие результаты были не у тех пациентов, у которых развивалось наиболее глубокое отреагирование или самый глубокий инсайт касательно своей психодинамики, а у тех, которые ценили его уважение к себе и были способны понять то, что он им говорит, наиболее ясно. На момент прихода в терапию они были в регрессии и несколько инфантильны. По мере развития зрелости в процессе терапии они становились увереннее в себе и меньше полагались на терапевта, что показано в следующем примере.

Миссис А. И. — тридцатилетняя замужняя женщина с высшим образованием, чьи жалобы были связаны с чрезмерным беспокойством, стремлением угождать окружающим и ощущением общего напряжения.

Она была единственным ребёнком в семье. Её мать умерла, когда она только поступила в колледж. После смерти матери отец стал активно подталкивать её к тому, чтобы она бросила колледж и ухаживала за ним, но она сопротивлялась. Отец был очень зависим от своей жены — матери миссис А. И. Через три года после её смерти он женился на женщине, которая была менее терпима к его зависимости от себя, и, по-видимому, ему стало намного лучше.

Миссис А. И. со своим будущим мужем встречались в течение пяти лет до замужества, и она обратилась в терапию после четырёх лет супружеской жизни. Она никогда не жила самостоятельно и, похоже, перенесла свою чрезмерную потребность в другом на мужа. По её словам, её «волнами прибило» к браку с мужем.

Когда миссис А. И. обратилась за терапией, у неё сохранялось состояние детской зависимости от одобрения окружающих, и она боялась разумными способами отстаивать своё мнение на работе и в других межличностных отношениях. В терапии исследовались её пассивные способы выражения агрессии, а также её желание быть более сексуальной и чрезмерная потребность прикасаться к другим физически. Она рассказала, что ей легко быть тёплой и позитивной по отношению к детям, с которыми работала, но чувствовала заторможенность с их родителями и со своим мужем. Со временем она перестала оберегать других людей, с которыми вместе работала, от выполнения неприятных задач, а именно таким образом её мать относилась к её отцу до самой своей смерти. Позднее миссис А. И. стала более эффективно справляться со своей злостью на отца и с недовольством в связи с тем, что он пытался лезть в её дела. Она стала замечать, что путала своего мужа с отцом. По мере проработки печали по умершей матери у неё возросла способность видеть и справляться с эмоциональными запросами других людей. Она стала более комфортно чувствовать себя в сексуальном плане и одновременно с этим стала более ассертивной со своим мужем. На более позднем этапе терапии она обнаружила, что её муж реагировал на унижение так же, как все остальные, и стала больше поддерживать его, вместо того чтобы критиковать за то, чего он для неё не сделал. В ходе терапии было три отчётливо различимых периода, когда она очень злилась на мужа, особенно на его игривую, детскую часть. Через полтора года терапии её восприятие людей стало менее чёрно-белым. Примерно через два года она стала замечать разницу между снобизмом и избирательностью в выборе друзей, и на момент окончания терапии чувствовала себя намного комфортнее в межличностных отношениях, была менее жёсткой и напряжённой и значительно меньше беспокоилась, чем два года назад. У её отца случился сердечный приступ, и она обнаружила, что его болезнь придала новый аспект их отношениям. Больше, чем когда-либо раньше, они смогли общаться и тепло говорить друг с другом.

Большая часть терапии этой женщины происходила на уровне здесь и сейчас и не включала прямую проработку переноса с терапевтом. Вопросы переноса больше рассматривались в рамках её отношений с мужем, с её реальным отцом и с родителями детей, с которыми она работала.

С пациентами, получившими больше всего пользы от терапии, перенос интерпретировался только тогда, когда он мешал прогрессу терапии. Куда более важным было принятие пациентом себя, основанное на принятии его терапевтом, реалистичная обратная связь от терапевта и окружающих, распознавание незрелого и самоповреждающего поведения, способность принять риск, связанный с попытками более зрелого поведения в рамках терапевтических сессий и вне, а также принятие ответственности за собственное поведение. Без постоянной поддержки со стороны терапевта, друзей и членов семьи интерпретация переноса была бесполезна с точки зрения изменения старых видов поведения и развития более адаптивного поведения. Такая поддержка в целом состояла из похвалы за положительные действия вместо критики за незрелые установки. Работа со снами включала увязывание их с событиями в терапевтическом взаимодействии, а не с детскими переживаниями и воспоминаниями пациентки.

Качество жизни пациентов, у которых в процессе терапии развивался регресс, обычно было невысоко. В противоположность им пациенты, которые прогрессировали, выходя из фиксированных или регрессивных состояний, в которых они начали терапию, имели наилучшие результаты, и качество их жизни менялось к лучшему. Чтобы терапия была успешной и принесла пользу, совсем не обязательно, чтобы пациенту сначала стало хуже и лишь затем лучше, хотя регрессивные бури случаются даже в наиболее грамотно проводимой терапии. Успешная терапия с обычными пациентами позволяет им прогрессировать из регрессивного состояния к состоянию более адекватной зависимости и независимости, к более адекватному выражению себя, а также к более адекватным ограничениям.

По опыту автора, наибольшую пользу приносят терапевтические техники, направленные не на развитие регрессивного переноса и его разрешение интерпретациями, а на присутствие терапевта как реального человека (вместо экрана переноса). Наибольшую пользу приносят принятие пациентами обратной связи касательно их межличностного поведения здесь и сейчас, идентификации со здоровыми аспектами терапевта, поддержка их конструктивного поведения терапевтом и отсутствие такой поддержки в случае нежелательного поведения, поощрение терапевтом осознания пациентами своих проблем и его готовности поделиться с ними собственным мнением эксперта в тех случаях, когда совет необходим и может быть услышан.

Заключение

Психотерапия — это образовательный процесс, который во многом параллелен нормальному процессу психологического созревания. Общая тенденция успешной терапии, ведущей к большей зрелости, заключается в развитии гибкого, широкого адаптационного репертуара, который меняется в ответ на внутренние и средовые требования.

Перевод с английского Владимира Снигура

[1] Противоэпилептический препарат, известный также под названием фенитоин (Прим. перев.).
[2] Первым о регрессии на службе Эго писал в 1944 г. Эрнст Крис. Kris, E. (1944). Art and regression. Transactions of the New York Academy of Sciences, 6, 236–250. (Прим. ред.).
[3] Самоощущение человека, пребывающего в таком внутреннем отношении с собой и окружающими, Кохут называет термином «Я-объект», подчёркивая таким образом разницу с прежде доминировавшим самоощущением, которое он называет «Селф-объект». (Прим. ред.).

«Для каждого пациента терапевт должен создавать свой язык терапии»
Ирвин Ялом

Первая консультация в психотерапии носит больше диагностический характер, чем лечебный. Повторные сеансы принципиально отличаются от неё. Вся тактика консультаций выстраивается очень индивидуально. Как правило, начинается терапия с более актуальных проблем для клиента на данный момент. Это может быть как борьба с симптомами, которые мешают жить, перемещаться в пространстве, приносят выраженный дискомфорт, так и с психологических тем, которые приносят страдания.

Поэтапно психотерапия выглядит следующим образом. Причем этапы могут идти параллельно по времени. Например, диагностика одной проблемы, и лечение другой могут реализовываться одновременно.

1. Для начала необходимо четко сформировать свои проблемы и запросы на психотерапию. Это нужно для того, чтобы определиться с целями психотерапии. Когда человек понимает, что он хочет поменять в себе, в своей жизни, появляются понятные цели у психотерапии, которые могут корректироваться со временем.

2. Поиск причин у этой проблемы в прошлом и настоящем. Для искоренения причин психологических проблем, например:

— Внутриличностные конфликты

— Травматические события

— Хронические стрессы

— Сомнения в выборе жизненного пути

— Личностные особенности (депрессивные, тревожные, обсессивные черты личности, перфекционизм и т.п.)

— Окружающие люди и события и их влияние на человека

3. Создание ментальной карты, структуры проблемы. Она помогает увидеть не только причины, откуда появилась и почему сейчас удерживается проблема в психике и жизни, но и позволяет увидеть все патологические взаимосвязи между симптомами, проблемой и сферами жизни человека, его личностными чертами, восприятием (моделью мира), ценностями, окружающей средой, организмом. Это один из ключевых этапов психотерапии, так как от полноценного и объективного понимания структуры проблемы, напрямую зависит эффективная стратегия лечения.

4. Получение доступа к проблемной зоне внутри психики для того, чтобы теория, полученная в ходе диагностики и создания ментальной карты, превратилась в практику. Это достигается различными методами. Работа с механизмами психологических защит, сопротивлением. Осознание деталей своей проблемы и их причин. Работа эмоционального интеллекта здесь играет немаловажную роль, т.к. полноценное подключение к психологической проблеме происходит при проживании эмоций и чувств, содержащихся в ней. Это часто требует от терапевта и клиента больших усилий, чтобы проникнуть в суть переживаний. Только после этого возможно планомерное воздействие на структуру и причины симптомов и психологических проблем. Человек, который получил доступ к своей проблеме, и знает как можно влиять на неё, начинает это делать самостоятельно. Одни лишь теоретически правильные знания по решению проблемы не смогут помочь избавиться от нее. Это одна из причин, по которой люди, зная как решается их проблема, не могут реализовать это решение. Текстовая, видео- и аудио-информация, даже если она абсолютно верная, не может помочь человеку получить доступ к большинству своих проблем, также как и не может построить индивидуальную траекторию лечения, избавления от этих проблем.

5. Выстраивание пошаговой тактики терапии с обратной связью. Формирование индивидуальной траектории решения психологических проблем — это самый длительный этап психотерапии. Задачи: постепенное внедрение правильной теории в практику, изменение патологических рефлексов, избавление от симптомов и причин их вызывающих, оптимизация работы психики и личности, увеличение адаптационных способностей человека.

Сочетание уникальных и неповторимых условий развития личности (детство, культурная среда, встреча со стрессовыми факторами) создает у каждого человека свою собственную карту причин и структуру психологических проблем. Соответственно, её решение тоже должно подбираться сугубо под эти факторы, индивидуально. Поэтому самая эффективная психотерапия строится на основании обратной связи от клиента на протяжении всего процесса психотерапии. На данный момент развития науки нет возможности создать полноценно такую карту техническими средствами, эта задача ложиться, в первую очередь, на психотерапевта. Для этого неизбежно приходится использовать знания разных подходов в психотерапии. Преимущество здесь остается за интегративным подходом, который включает в себя различные направления. Вот почему узкие концепции восприятия, отдельные направления в психотерапии имеют весьма ограниченный терапевтический эффект. Индивидуальную траекторию терапии невозможно создать, пользуясь общедоступной информацией. Если человек пытается помочь себе сам, ему мешают собственные ограничения в восприятии психики, механизмы психологических защит, отсутствие внешнего источника объективной, без излишне эмоциональной окраски, оценки его ситуации. Эту функцию на себя должен взять психотерапевт. Только терапия, основанная на индивидуальной обратной связи. способна построить индивидуальную карту проблем и решений у данной личности.

Рассмотрим схематично как это происходит:

1. На каждом сеансе идет разбор какой-то темы, ее анализ и синтез, даются практические и теоретически рекомендации, упражнения.

2. Между сеансами человек старается применить теоретические и практические знания, которые получил.

3. У него получается что-то применить, понять, исследовать, что-то не получается. С этой информацией он приходит на следующий сеанс. На основании этих данных, психотерапевт выстраивает новый анализ ситуации, идет работа над ошибками, разбор того что и почему не получается. В результате дается новая информация, практические и теоретические упражнения.

4. Далее круг повторяется.

5. В результате такой работы, каждая проблема, симптом уменьшаются либо исчезают полностью. Чтобы результаты были стойкими, их желательно закрепить на практике, проверить в действии в различных ситуациях.

6. После решения основных запросов и достижения целей психотерапии её можно завершать. В случае необходимости проводятся дополнительные коррекционные сеансы, которые не имеют определенной периодичности. Как правило, они основаны на личном запросе клиента.

Данная стратегия психотерапии позволяет построить уникальную траекторию терапии, которая гибко отвечает запросам клиента, решает именно его проблемы относительно его личности и окружающей его среды (работа, семья, условия жизни, финансовые, интеллектуальные, моральные возможности и т.п.). Одно из главных препятствий. которое нужно преодолеть в психотерапии, это перейти от понятной для клиента теории решения его проблем к практической реализации решения. В этом отношении используются различные методики — когнитивные, эмоциональные, поведенческие. Задействуются эмоциональные ресурсы как клиента, так и психотерапевта.

Любой человек при желании может добиться хороших результатов в психотерапии. Для этого необходимо иметь желание, цели, усердие и
следовать правильной тактике психотерапии.

Автор — врач-психотерапевт Ярин Сергей Владимирович
© 2021

                Под стратегией психотерапии можно понимать  планируемый психотерапевтом процесс достижения поставленной цели лечения. Выбор стратегии психотерапии в первую очередь должен базироваться на клиническом диагнозе пациента. Однако, в ходе построения стратегии необходимо учитывать биологические, психологические и социальные особенности пациента и психотерапевта. Стратегия терапия чаще всего вытекает из той теоретической концепции, которой придерживается психотерапевт и определяет те, общие правила, которым он следует во время работы.  Теоретическая концепция в рамках особого ментального пространства позволяет уточнить характер взаимосвязи между задачами психотерапии и психотерапевтическими мероприятиями. Иными словами, под стратегией психотерапией можно понимать нечто большее, чем простое определение цели терапевтического вмешательства. На отдельных этапах лечения у психотерапевта может возникнуть необходимость в концентрации усилий на важном элементе клинической картины психического состояния пациента, потребность в выборе «мишени психотерапевтического воздействия». Такой «мишенью» может быть клинический синдром, психологический феномен или значимый элемент окружающей среды пациента. «Мишень психотерапевтического воздействия» периодически попадающая в фокус внимания психотерапевта в большей степени отвечают тактике, направленной на конкретное решение отдельных задач. Опыт показывает, что психотерапевты на начальном этапе лечения не всегда уделяют должного внимания разработке и планированию стратегии и тактике терапии и даже не всегда обговаривает с пациентом ее цель. В итоге она меняется уже в процессе терапии, а, следовательно, меняются задачи и условия контракта.

              Процесс психотерапии представляет собой сложное явление, на динамику и результат которого влияет большое количество факторов. Можно полагать, что данный процесс должен подчиняться определенным закономерностям , выражаться в каких – то эффектах и зависить от индивидуальных особенностей его участников. Для серьезного исследования процесса психотерапии необходимо выделить его важнейшие феномены, построить ранжированную шкалу их выраженности и провести факторный анализ тех составляющих, которые предположительно влияют на  динамику, процесса психотерапии. 

Стратегия психотерапии

1. Цель психотерапии
2. Задачи психотерапии ( определение «мишеней» психотерапевтического воздействия )
3. Выбор теоретической концепции
4. Планируемые терапевтические мероприятия
5. Общие правила работы психотерапевта
6. Предполагаемая динамика процесса терапии

             Следует учитывать изменения в процессе терапии различных компонентов психической сферы пациента  (мышление, эмоции, поведение и т.д.). Кроме того, к факторам, определяющим характер течения процесса психотерапии необходимо отнести изменения не только в психическом состоянии пациента, но и психотерапевта ( включая проявления трансфера и контртрансфера)  Обстановка психотерапии, условия ее проведения, выбранное направление и метод психотерапевтического воздействия также оказывают свое влияние на динамику процесса психотерапии.

                 В литературе, посвященной психотерапии, особое значение придается т.н. «механизмам лечебного эффекта психотерапии». Существующая точка зрения, согласно которой механизмы лечебного эффекта психотерапии являются следствием таких действий  психотерапевта, как интерес и симпатия к пациенту, его безусловное принятие, забота о пациенте, конфронтация, на наш взгляд, не совсем отражает те тонкие и глубинные процессы, которые происходят в психической сфере пациента в ходе  психотерапии. Не совсем обоснован и достаточно ограничен также и подход к механизмам лечебного действия психотерапии только с позиций тех изменений, которые происходят в эмоциональной, познавательной сфере пациента или связанны с изменением его поведения. Однако, если придерживаться данного  подхода появляются ориентиры, позволяющие найти хоть какую – то точку опоры, для классификации механизмов лечебного действия психотерапии с позиций не только медицины, но и клинической психологии. Кроме того, эти ориентиры дают возможность косвенно оценить стойкость тех изменений, которые вызвал процесс психотерапии. Так, в частности, можно предполагать, что изменения в эмоциональной сфере будут более неспецифичными и поверхностными, чем изменения, связанные с когнитивными процессами. По – видимому, нельзя говоря о механизмах лечебного эффекта психотерапии, полностью игнорировать предшествующие началу терапии установки пациента, его веру в лечение и надежду на исцеление.

Классификация основных механизмов лечебного эффекта психотерапии

1. Эмоциональные

• сострадание;                                              – позитивные чувства;
• релаксация;                                                
• отстранение;                                               – нейтральные чувства;                           
• безразличие
• раскаяние;                                                   – негативные чувства;                                    
• сожаление;
• отвращение;

1. Когнитивные

• интроспекция;
• рефлексия;
• вербализация;
• визуализация;
• идентификация

1. Бихевиоральные

• имитация;
• двигательная активность;
• уклонение
• ролевое поведение;

          4. Психофизиологические

• нормализация показателей сердечно – сосудистой системы;
• нормализация показателей дыхательной системы;
• нормализация функции пищеварительной системы;
• нормализация сна

            Различие форм психотерапии ( индивидуальная, групповая, семейная),  разнообразие ее методов, индивидуальные особенности пациента обусловливают ту неповторимость рисунка процесса психотерапии, который формируется в результате включения механизмов лечебного действия в каждом конкретном случае.

Различие форм психотерапии ( индивидуальная, групповая, семейная),  разнообразие ее методов, индивидуальные особенности пациента обусловливают ту неповторимость рисунка процесса психотерапии, который формируется в результате включения механизмов лечебного действия в каждом конкретном случае.

ТАБЛИЦА

Отдельные механизмы лечебного действия психотерапии при различных формах ее проведения

            Представляет интерес попытка определения зависимости лечебных механизмов от различных приемов психотерапии. В частности, речь идет об активации тех или иных  механизмов терапии под влиянием определенных действий психотерапевта. Многие психотерапевты пытались выделить основные феномены процесса психотерапии, найти механизмы ее лечебного эффекта, нередко смешивая между собой эти понятия. Примером может служить, т. н. корригирующее эмоциональное переживание или корректирующий эмоциональный опыт ( Alexander F., 1965), который характеризует опыт пациента, приобретенный им в процессе общения с психотерапевтом. Корригирующее эмоциональное переживание обычно включает в себя: эмоциональную поддержку, принятие психотерапевтом или терапевтической группой пациента, признание его человеческой ценности, уникальности  внутреннего мира, готовности понимать его из складывающихся отношений, установок и ценностей; конструктивную переработку содержания обратной связи, принятие пациентом новой информации о себе, формирование позитивной самооценки; переживание пациентом своего прошлого и текущего опыта, воспроизведение в ходе психотерапии различных ситуаций, с которыми пациент не мог справиться в жизни, анализ этих переживаний и выработка адекватных форм эмоционального реагирования. Корректирующий эмоциональный опыт является важной составляющей лечебного процесса, поскольку в отличии от других людей психотерапевт по-особому реагирует на выражение эмоций и чувств пациента ( объективно, реалистично, с чувством сопереживания). Еще одним, достаточно сложным феноменом процесса психотерапии можно считать релаксацию. Под релаксацией мы понимаем спокойное состояние, ослабление внутреннего напряжения, сопровождающееся понижением уровня  психофизиологической активности организма. Релаксация может возникать спонтанно, например, в процессе засыпания, или появляться вследствие целенаправленных психотерапевтических мероприятий, например, при самовнушении или внушении извне. Следует отметить возможность возникновения таких нежелательных эффектов релаксации, как утрата связи с реальностью, усиление эффекта медикаментозных реакций ( при сочетанной фармакологической терапии), паническое состояние, преждевременное появление значимых представлений (Everly J., Rosenfeld R., 1985).

              В рамках медицинской модели психотерапии ( клиническая психотерапия) врач в процессе лечения обычно ориентируется на клинические симптомы и синдромы заболевания, пытается воздействовать на его патогенетические звенья, устранить причину патологии. Следует иметь в виду, что в клинической практике мы сравнительно редко встречаемся с одномоментным и быстрым характером выздоровления. Чаще всего процесс выздоровления имеет волнообразный тип течения. Рецидивы возникают, но они становятся менее выраженными, более короткими и появляются все реже и реже. О подобной динамике процесса выздоровления должно быть известно пациенту, так как, в противном случае не реалистичные ожидания могут посеять сомнения в эффективности лечения. Следует также отметить, что психотерапевтическое воздействие в основном проявляется в исчезновении функциональных синдромов заболевания, причем симптомы, появившиеся сравнительно поздно, уходят первыми в силу своей нестабильности и «не включения» в патогенетические звенья болезни.  .Осуществляя психотерапевтическое воздействие, клинический психолог выбирает патопсихологические мишени воздействия: алекситимия, «внутренняя картина болезни» и т.д. Психолог, имеющий общее образование в первую очередь работает с личностью пациента ( коррекция личностных особенностей, личностный рост), а социальный работник во главу угла ставит нормализацию социального статуса пациента, его межличностных отношений в семье или в коллективе.

Мишени психотерапевтического воздействия с позиций врача, психолога и социального работника

Врач                                                      клинические синдромы

Клинический психолог                 патопсихологические структуры

Психолог                                                         личность                          

Социальный работник                           социальный статус

                Наблюдение за пациентом требует особого искусства психотерапевта. Когда пациент открывает дверь психотерапевтического кабинета важно как он входит, где садится, как смотрит, начинает ли он говорить первый или ждет вопросов психотерапевтов? Умение читать невербальный язык требует тренировки. Оценка невербального поведения пациента,  предполагает распознавание языка жестов,  расшифровку мимических реакций, определение смысла позы пациента и т.д. Обучение чтению невербальных знаков, вероятно, должно входить в программу обучения психотерапевта. Важным этапом обучения является прививание навыков внимательного выслушивания пациента. Это особое восприятие речи человека,  формирующее способность дозированного ответа на переживание другого человека и способствуещее поддержанию открытых и доверительных отношений К. Роджерс назвал – рефлексивным слушанием.  Рефлексивное слушание ( Rogers C., 1951) подразумевает определенное отношение к тому человеку, который говорит, попытку понять, почувствовать и осознать его слова.

Рефлексивное слушание

1. Определенное отношение к высказываниям пациента
2. Понимание того, что пациент говорит, осознание тех чувств, которые он при этом испытывает
3. Поддержка стремления пациента рассмотреть и проанализировать проблему с разных сторон
4. Создание условий, при которых пациент начинает чувствовать перспективу взаимодействия
5. Укрепление самоуважения пациента, признание значимости его высказываний, переживаний, потребностей и действий

             Внешне оно проявляется в поддержке пациента рассмотреть и проанализировать его проблему со всех сторон. Как правило, рефлексивное слушание не предполагает дачу советов пациенту и оценку его высказываний.  Оно позволяет создать такие условия, при которых пациент начинает чувствовать перспективу взаимодействия, свою способность решать проблемы, вносить свой вклад в это решение, укрепляя самоуважение и не преуменьшая значимость высказываний, переживаний и потребностей. По мнению Роджерса, взаимоотношения, подразумевающие различные компоненты оценки, диагностики, идентификации и совета, как правило, вызывают противоположный эффект, останавливая позитивные личностные изменения пациента.

           Внимательное отношение к словам и действиям пациента может, независимо от самого психотерапевта, а иногда, с помощью дополнительных и сознательных усилий с его стороны, вызвать процесс сопереживания. Эмпатия ( Lipps T., 1885) представляет собой  процесс сопереживания, проникновения и пребывания в состоянии другого человека.  Он позволяет психотерапевту представить себя на месте пациента, пережить его чувства, испытать его желания, понять мысли и поступки, в максимальной степени идентифицируя себя с ним. Эмпатия является одним из элементов и результатов процесса психотерапии, отражая способность к сочувствию, возникая на основе сложного эмоционально окрашенного комплекса восприятия, направленного на то, чтобы разделить переживание другого. В настоящее время, отсутствует какой – либо надежный способ измерения эмпатии, ее косвенная оценка возможна на основе анализа и оценки проявлений вербальной и невербальной экспрессии. Различают эмоциональную, интеллектуальную ( когнитивную), предикативную (предсказывающую) эмпатию, возможно также выделение таких ее форм как сопереживание и сочувствие.

Эмпатия

1. Эмоциональная
2. Интеллектуальная ( когнитивная)
3. Предикативная ( предсказывающая)

                 Есть некоторые общие элементы состояния эмпатии с измененными состояниями сознания, поскольку эмпатия способствует внушению и характеризуется концентрацией внимания. Следует сказать, что трудно согласиться с мнением Роджерса о том, что способность к эмпатии не может быть связана с теоретической или практической подготовкой психотерапевта. Глубокая эмпатия способствует появлению спонтанности и естественности поведения психотерапевта, которые всегда ценились в любом общении между людьми. Спонтанность или психологическая раскованность является своего рода ключом, который открывает дверь в кладовую настоящего творчества психотерапевта. Концепция спонтанности подразумевает существование двух параметров: адекватность ответа и новизну, т.е. поведение становится новым и адекватным для данной ситуации. Для таких методов психотерапии, как клиент – центрированная терапия, психодрама или гештальт – терапия это понятие приобретает особую значимость, поскольку здесь спонтанное поведение рассматривается как противоядие от возрастающей ригидности человека. Следует отметить тот факт, что акцент на спонтанности не означает, что весь психотерапевтический процесс состоит из таких действий психотерапевта, которые ничем не ограничены.

              По ходу терапевтического процесса психотерапевт анализирует материал, постоянно поступающий к нему от пациента, как бы подготавливая себя к тому, чтобы наиболее точно идентифицировать состояние последнего. Он ставит предварительный диагноз, пытаясь распознать, что происходит с пациентом, строит свою концептуальную схему болезни или ее модель, сформулированную в тех терминах, которые должны быть адаптированы не только к понятиям психотерапии, но и к внутренней картине болезни пациента. На следующем этапе он может разъяснить эту схему пациенту, уточнить ее или заменить другой. В дальнейшем психотерапевт  подходит к тому моменту, когда необходимо подобрать для лечения тот или иной метод психотерапии причем такой метод, который, вероятно, должен соответствовать именно концептуальной схеме болезни пациента. Возможно, для данного пациента оптимальным, с точки зрения, его текущего состояния, станет внушение или его необходимо убедить, дать ему мудрый совет или чему – то научить и т.д.  Для этих целей психотерапевт может воспользоваться множеством приемов: использовать метафору, повлиять на образы и представления ( онейротерапия, эйдетическая терапия), дать пациенту определенные инструкции, привлечь внимание, оживить воспоминания, заставить задуматься,  возбудить его эмоции и т.д.

               Мишени психотерапии или те точки, которые выбирает психотерапевт для своего воздействия можно определить с помощью  традиционного для психиатрии и современной психологии подхода, условного выделив отдельные составляющие психической сферы : установка, внимание, восприятие, память, мышление, речь, настроение, речь, внимание, поведение, сознание и т.д. В процессе терапии акцент в выборе точек ее воздействия ( «мишень психотерапии») может смещаться в зависимости от этапа лечения, состояния пациента, используемого метода или особенности стиля работы психотерапевта. Представляется оправданным дискретный подход к выбору мишени психотерапевтического воздействия и последовательное ее смещение. Для того, чтобы повысить уровень контроля за динамикой терапевтических изменений (как со стороны психотерапевта, так и со стороны пациента)  важно сохранять прозрачность и открыто обсуждать с пациентом, то, что на данном этапе терапии попадает в ее фокус.

              Логично построенная схема последовательного психотерапевтического воздействия обычно импонирует пациенту, хотя мы можем допустить, что в сравнительно редких случаях не следует раскрывать все тайны мастерства психотерапевта. В процессе терапии, вероятно,  естественно придерживаться той схемы лечения, которая укладывается в теоретические рамки выбранного направления психотерапии или обусловлена практикой самого метода лечения ( последовательность приемов воздействия). Выбор мишени психотерапии, в первую очередь, зависит от особенностей психической сферы пациента и его заболевания.

Потенциальные мишени психотерапевтического воздействия

Мишени психотерапии или точки ее приложения можно выявить с помощью традиционного для психиатрии и современной психологии подхода, условного выделив отдельные составляющие психической сферы : установка, внимание, восприятие, память, мышление, речь, настроение, речь, внимание, поведение, сознание и т.д.

1——2——-3——-4——-5——–6———7——-8——9——10——11–12

 
 
 

1. Мотивация
2. Внимание
3. Восприятие
4. Память
5. Воображение
6. Мышление
7. Эмоции
8. Ощущения
9. Поведение
10. Объяснение
11. Убеждение
12. Установка

Ряд механизмов психотерапевтического эффекта  связан с активностью внимания пациента.  Умелая направленность внимания, его целенаправленная концентрация ( медитация) отвлечение или переключение внимания (  гипнотическое воздействие) и, наконец, изменение его диапазона – представляется достаточно значимым фактором успеха психотерапевтического воздействия. Важно привлечь внимание пациента к происходящему во время сеанса терапии, поддерживать его оптимальный уровень.

                 Обнаружение и интерпретация сенсорных стимулов относится к области восприятия. Как правило, восприятие пациента обострено по отношению ко всему тому, что связано с его страданием, и, напротив, сужено, когда речь идет о чем – то не относящимся к его болезни. Обычно, пациент как бы прислушивается к болезненным ощущениям, своеобразно их интерпретирует, внимателен к словам врача, касающимся его состояния. Можно предполагать, что последовательность включения компонентов психической сферы начинается с тех знаний пациента об окружающем его мире, которые позволяют ему избирательно выделять одни аспекты сенсорных стимулов и игнорировать другие. Сенсорная система включает в себя пять видов чувствительности: зрение, слух, обоняние, осязание и вкус. Психотерапевт учитывает этот обстоятельство и активно управляет процессом восприятия пациента с помощью усиления той или иной модальности ощущений. Важным аспектом работы психотерапевта является наблюдение за диапазоном восприятия пациента, характеризующим то количество информации, которое пациент может воспринять в процессе терапевтического сеанса.

              Особое значение в процессе психотерапии имеет память пациента. В литературе подчеркивается необходимость анализа ранних воспоминаний детства и воспоминаний, касающихся других возрастных периодов. При воспроизведении психической травмы терапевтический эффект может быть обусловлен катарсиса. Выбор на определенном этапе терапии в качестве ее мишени именно памяти диктуется необходимостью оживления значимых воспоминаний, ослабления их психотравмирующего воздействия и потребностью изменить отношение к наиболее болезненному или важному опыту прошлого. Для улучшения воспроизведения реальных событий прошлого желательно выделять смысловые ключи, отражающие квинтэссенцию происходивших событий. Кроме того, из когнитивной психологии известен, такой тип  припоминания как узнавание, допускается  существование имплицитного, спонтанного и инициированного припоминания  ( прайминг ). Следует иметь в виду избирательность памяти, которая во многом зависит от степени внушаемости пациента и актуального на момент обращения за помощью к психотерапевту состояния. Так, в частности, сниженное настроение, депрессивное состояние пациента способствуют появлению негативных воспоминаний. Переоценка значимости тех или иных событий прошлого, придания им ключевого и определяющего смысла в жизни пациента, чрезмерно позитивная интерпретация событий может быть обусловлена внушаемостью, быть связана с текущей ситуацией или актуальными проблемами пациента. В этих случаях коррекция отношения к воспоминаниям может улучшить состояние пациента в настоящем времени. Мы полагаем, что следует придерживаться максимально возможной объективизации, воспроизводя достаточно точно последовательность событий прошлого и стараясь непредвзято и аккуратно подходить к интерпретации тех фактов, о которых рассказывает пациент. На начальном этапе психотерапии следует изучить воспоминания пациента, не пытаясь стремиться к изменению отношения к ним. Первый рассказ о событиях прошлого обычно незакончен и фрагментарен, причем из памяти выбирается только то, что представляет для пациента особую значимость. Эти первые воспоминания обычно носят общий характер, и для уточнения событий прошлого требуется их конкретизировать, привязав к определенному и желательно точно фиксированному времени и месту ( «привязка»), попросив пациента изложить на бумаге то, что он помнит (моторная память) или записать рассказ на аудиокассету.  Для облегчения процесса вспоминания  можно воспользоваться техникой когнитивного интервью, основанной на следующих правилах: начинать припоминание с тех ординарных событий, которые предшествовали происходившему событию; представлять себе все сопутствующие событию детали ( планировка помещений, погода, транспорт и т.д.); вспомнить эмоциональное состояние; не вносить поправки в воспоминания и не исключать отдельных деталей; восстанавливать ход событий в прямой и обратной последовательности во времени; посмотреть на события глазами другого человек, находившегося в момент события рядом. Для облегчения воспоминаний иногда, требуется на какое – то время отвлечь пациента, вызвать у него состояние релаксации или вновь вернуться к воспоминаниям лишь на следующем сеансе психотерапии. При воспроизведении воспоминаний желательно выбрать конкретную сцену, определенный «видеоряд» событий, используя все органы чувств, и воссоздав то эмоциональное состояние, которое соответствовало событиям прошлого. Для психотерапевта чрезвычайно важно, чтобы пациент надежно фиксировал в памяти то, что происходило во время сеанса терапии. В ряде случаев для этого необходима запись сеанса на диктофон, запись пациентом основных моментов психотерапевтической беседы или письменный отчет о своих переживаниях, составленный после окончания сеанса.  Мы полагаем, что полезно просить пациента носить с собой какое – то время диктофон ( возможен «суточный мониторинг» с помощью диктофона ) и в момент плохого самочувствия или накануне, вовремя, после значимых событий использовать его для записи. К основным приемам облегчающим усвоение информации, полученной на сеансе терапии следует отнести сосредоточение внимания пациента на его основных моментах (планирование сеанса, краткое подведение итогов на его последнем этапе и т.д.), совместное с пациентом отслеживание смысла происходящего, структурирование  сеанса,   создание ключей ( образы и слова) для облегченного поиска в памяти, повторное возвращение к пройденному и максимально возможное исключение тех факторов, которые мешают запоминанию ( прием медикаментов, отвлекающие звуки, недостаток времени и т.д.).

             При работе с воображением пациента возможно использование приемов визуализации, усиливающих и развивающих  мир образов. Продолжая разговор о мишенях психотерапии, отметим важность исследования особенностей мышления пациента. Одним из первых шагов здесь может быть исследование убеждений пациента. На практике алгоритм исследования убеждений может включать в себя: 1) описание событий запомнившихся пациенту в различные возрастные периоды; 2) оценка значимости событий, их позитивной или негативной валентности; 3) описание чувств, связанных с событием и выявление тех, основных убеждений, которые возникли в результате данных переживаний; 4) оценка стойкости убеждений на протяжении жизни, исследование их  актуальности в настоящем времени; 5)  изучение взаимосвязи убеждений; 6) выделение центральных убеждений; 7) исследование взаимосвязи убеждений с ожиданиями, установками, внутренней речью, оценками, причинно – следственными связями; 8) исследование характера взаимосвязи убеждений с клиническими синдромами; 9) изучение семейных ( «генетических» ) убеждений, связанных с семейными мифами; 10) выявление социальных убеждений ( социальные обязательства, справедливость и доказательства, авторитет и т.д.).

           Если на передний план клинической картины выходит расстройство мышления, то необходимо определить форму,  в которой оно проявляется, обнаружить наиболее типичные ошибки с целью их последующей коррекции.

Предоставив в распоряжение пациента разностороннюю объективную и субъективную информацию, мы можем сделать его более адекватным. Возможно, для того, чтобы изменить характер мышления, пациента следует обучить  его  интроспекции – навыкам анализа состояния  мышления, с помощью которого он может как бы «остановиться» и взглянуть внутрь самого себя* ( *Понятие интроспекция связывают с именем Сократа, в психологии Вундта интроспекция соответствует термину внутренняя перцепция). Следует подчеркнуть значение рефлексии (от лат. reflexio – обращение назад) подразумевающий  различные способы осмысления, включая процесс изучения с помощью сравнения. Рефлексия, как и интроспекция отчасти является   предпосылкой правильного построения мышления. С мышлением тесно связана речь пациента. Вербализация переживаний ( внутренняя речь и внешняя речь), развитие речи и преодоление ее патологических стереотипов также улучшают процесс мышления, облегчая понимание той ситуации, в которой оказался пациент. Вербализация представляет собой словесное описание пациентом своего психического состояния: эмоциональных переживаний, чувств, образов, представлений, мыслей, желаний, поведения и т.д. Особое значение придается процессу вербализации в разговорной, клиент – центрированной  терапии, где психотерапевту необходимо регулировать процесс вербализации клиента, выделяя наиболее существенные, но не вполне ясные и осознанные переживания, т.н. внутренние части содержания речи. Кроме того, психотерапевт должен осуществлять «психотерапевтический перевод», т.е.  воспроизводить, передавать эти внутренние части содержания речи  в той форме, которая доступна пациенту. Можно предположить, что в процессе вербализации мысли и чувства говорящего могут изменяться, может изменяться и отношение к тому, о чем говориться.

           Вербализация также способствует лучшему запоминанию значимых моментов, помогает процессу управления различными действиями ( разговор ребенка с самим собой во время игры ), создает условия для решения проблем, формирует озарение, снимает внутреннее напряжение( релаксация ) и систематизирует мышление пациента ( преодоление противоречий). Следует отметить неоднозначность трактовки вербализации в различных методах терапии. Так, в частности, в клиент- центрированной терапии под вербализацией или перефразированием понимается высказывание другими словами различных сообщений пациента, избегая  истолкования и привнесения собственного смысла. В когнитивной терапии вербализация соответствует процессу осознания тех неправильных схем, которые искажают восприятие реальности.

              Акцент на изменении эмоционального состояния пациента представляет собой еще одну тактику психотерапевта. Выделение в качестве психотерапевтической мишени эмоциональной составляющей психической сферы представляется перспективным в связи со значимостью эмоций в жизни человека (онтогенез и филогенез), выраженности их изменений вовремя психического расстройства, популярности  фармакологических препаратов, влияющих на уровень тревоги и улучшающих настроение пациента. Релаксация, позволяющая снять внутреннее напряжение, катарсис –  облегчающий процессы эмоциональной разрядки, вызванный смех – представляются возможными рычагами управления эмоциональным состоянием. В процессе работы с эмоциональным состоянием пациента, желательно различать такие понятия, как чувство, эмоция и настроение. Кроме того, важно выделить то основное чувство, которое испытывает пациент в текущий момент времени и в связи с определенными воспоминаниями. Как правило, сложно выделить одно чувство, которое владеет человеком, чаще всего  – это гамма чувств.

Можно определить не только полюс эмоций ( позитивные – негативные ), но и оценить их выраженность* ( * представляет интерес субъективная дифференцированная оценка пациентом выраженности своих чувств, например, в % или в баллах), колебание амплитуды и длительность существования ( амплитуда). Для оценки эмоционального состояния существенное значение имеет  наблюдения за невербальными знаками пациента ( мимика, жесты, поза и т.д.), эмоциональным сопровождением его высказываний, а также использование различных тестов, широко применяющихся в клинической психологии ( например, таких как тест Люшера). То или иное эмоциональное состояние пациента модифицирует и индуцирует  ощущения, обусловленные действием определенных сенсорных стимулов или изменением активности вегетативной нервной системы, ядра которой находятся вблизи структур мозга, связанных с эмоциями. В связи с вышесказанным, представляется важным аспектом работы психотерапевта тщательное исследование ощущений пациента, с помощью внимательного анализа его жалоб или измерения психофизиологических показателей (частота сердечных сокращений, частота дыхания и  т.д.).  Психотерапевт должен определить последовательность изменений ощущений своего пациента, выявить их связь с  эмоциональным состоянием, особенностью восприятия, высказываниями и поведением. Для психотерапевта имеет значение, что пациент думает о своем эмоциональном состоянии, о тех, ощущениях, которые он испытывает. Как он интерпретирует и оценивает происходящие изменения этих компонентов психической жизни.  Оценки, которыми пользуется пациент, влияют на то, как он определяет окружающую его реальность. Создается впечатление, что они возникают почти автоматически и фиксируются заранее в памяти пациента. По мнению психотерапевтов, работающих в русле когнитивной терапии, существует, по крайней мере, три варианта паттернов мышления, которые расположены между чувством и действием человека – это оценки, внутренняя речь и скрытые базисные знания ( Mc. Mullin R., 2000).

оценить их выраженность* ( * представляет интерес субъективная дифференцированная оценка пациентом выраженности своих чувств, например, в % или в баллах), колебание амплитуды и длительность существования ( амплитуда). Для оценки эмоционального состояния существенное значение имеет  наблюдения за невербальными знаками пациента ( мимика, жесты, поза и т.д.), эмоциональным сопровождением его высказываний, а также использование различных тестов, широко применяющихся в клинической психологии ( например, таких как тест Люшера).

То или иное эмоциональное состояние пациента модифицирует и индуцирует  ощущения, обусловленные действием определенных сенсорных стимулов или изменением активности вегетативной нервной системы, ядра которой находятся вблизи структур мозга, связанных с эмоциями. В связи с вышесказанным, представляется важным аспектом работы психотерапевта тщательное исследование ощущений пациента, с помощью внимательного анализа его жалоб или измерения психофизиологических показателей (частота сердечных сокращений, частота дыхания и  т.д.).  Психотерапевт должен определить последовательность изменений ощущений своего пациента, выявить их связь с  эмоциональным состоянием, особенностью восприятия, высказываниями и поведением.

              Для психотерапевта имеет значение, что пациент думает о своем эмоциональном состоянии, о тех, ощущениях, которые он испытывает. Как он интерпретирует и оценивает происходящие изменения этих компонентов психической жизни.  Оценки, которыми пользуется пациент, влияют на то, как он определяет окружающую его реальность. Создается впечатление, что они возникают почти автоматически и фиксируются заранее в памяти пациента. По мнению психотерапевтов, работающих в русле когнитивной терапии, существует, по крайней мере, три варианта паттернов мышления, которые расположены между чувством и действием человека – это оценки, внутренняя речь и скрытые базисные знания ( Mc. Mullin R., 2000). Мысленная оценка эмоций и ощущений во многом определяет характер поведения пациента, который, испытывая те или иные переживания, оценивает  их с точки зрения выраженности и возможности контроля.  Интенсивность эмоции во многом зависит от того, как человек ее воспринимает и оценивает, преувеличивает ли он ее выраженность и продолжительность или, напротив, считает ее незначительной и кратковременной ( «это напряжение так ужасно», «невыносимое чувство тоски», «крайне обидно», «легкая грусть», «небольшое раздражение» и т.д. ).  Негативные оценки эмоций снижают уровень толерантности к стрессу, ослабляют защитные силы, неблагоприятно влияют на динамику клинических проявлений болезни. Рациональные или иррациональные оценки определяют мотивацию к решению пациентом проблем.  По мнению А. Эллиса (Ellis A., 1972), рациональные оценки эмоций включают в себя разочарование, грусть, раздражение, сожаление, неудовольствие и могут быть ранжированы по степени своей выраженности. Напротив такие оценки эмоционального состояния как: тревога, страх, ярость, гнев, отчаяние, тоска, злость чаще всего обусловлены иррациональными мыслями. Пациенты психотерапевта, как правило, превращают сожаление в отчаяние, страх в ужас, раздражение в гнев, печаль в тоску и т.д. К оценке эмоционального состояния близко примыкает и отношение к испытываемым чувствам ( «я не должен чувствовать этого», «неправильно, что я испытываю чувство обиды», «я должен контролировать такие эмоции», «я не вынесу такого страха»). Внутренняя речь пациента, его непрерывный диалог с самим собой также может влиять на поведение пациента, поскольку обычно заканчивается определенными инструкциями к действиям  («надо отойти», «следует ударить», «сделать вид, что ничего не заметно» и т.д.). Люди дают себе советы, выносят суждения, определяют новые принципы и обычно в процессе любого действия как бы сопровождают его внутренним разговором. Следует отметить, что в ряде методик психотерапии внутренней речи уделяется особое внимание ( Meichenbaum D., 1975).

Под скрытым знанием обычно понимается те базисные конструкты, которые обычно переплавляют эмоцию в действие и чаще всего проявляют себя в импульсивности пациента. Скрытое знание выражается в скоротечных мыслях и тех ключевых паттернах мышления, которые позволяют пациенту выбрать определенное поведение ( Mc. Mullin R., 2000). Поскольку, речь психотерапевта почти всегда отличается незаконченностью, пациенту для завершения мысленного образа услышанного от психотерапевта требуется опираться на свои предварительные знания, контекст или обстановку и другие свои «ключи», облегчающие процесс межличностного взаимодействия. Отсюда возрастает актуальность продуманного первоначального «введения пациента» в систему понятий («ментальное пространство») и метода психотерапевта, наличие у него знаний основ психолингвистики.

         Сравнительно часто психотерапевту приходится сталкиваться  с ослаблением воли пациента, различными проявлениями импульсивности, широким кругом расстройства влечений. В данном случае психотерапевт придает особое значение тому, чтобы пациент правильно определил цель своих действий, укреплял волю постоянными упражнениями, преодолевая ее слабость, контролировал направление и интенсивность своих влечений (желаний ) и разбирался в тех мотивациях, которые являются источником определенных действий.

              Ряд психотерапевтов во главу угла работы с пациентом ставят изменение его сознания. Здесь обычно учитывается не только его обычные повседневные флюктуации ( сон, бодрствование, погруженность в свои мысли, бытовой транс и т.д.), но и изменение состояние сознания

             Достаточно часто психические  расстройства наиболее отчетливо проявляются в поведении пациента. Здесь мы видим необходимость коррекции патологических стереотипов поведения. Для психотерапевта, работающего с поведением пациента, важную роль играют  теории научения ( классическое, инструментальное и социальное обучение).

                Любое действие человека, впечатление о произошедших событиях, заканчивается объяснением, выводами, которые следуют из них.  Объяснения могут быть специфичными или носить общий, глобальный характер. Они могут зависеть от способности человека приписать источник и причину внешним событиям или своему внутреннему состоянию. Наконец, от того, будет ли данный вывод касаться постоянных и стабильных взглядов или станет интерпретироваться как случайное и временное явление. Вероятно для каждого психического расстройства, типа личности пациента  характерны свои паттерны объяснения. Изменения этих паттернов накладывает существенный отпечаток на результат психотерапевтического воздействия, поскольку происходит трансформация той патопсихологической основы, которая цементирует клинические синдромы заболевания.  В практической работе можно воспользоваться следующим алгоритмом психотерапевтического воздействия: 1) психотерапевт просит пациента составить списки своих наиболее значимых проблем, ситуаций или событий; 2) пациент оценивает стабильность, продолжительность и характер динамики этих феноменов; 3) пациент определяет их уровень специфичности, оценивает, насколько они глобальны и как взаимосвязаны с другими проблемами; 4) пациент определяет источники, относя их к внешнему миру или, определяя зависимость происходящего от своих внутренних, субъективных факторов ( место  контроля, внутренний или внешний контроль ); 5) изменение структуры объяснений с помощью альтернативной замены: внешние обстоятельства – на внутренний контроль, стабильность – на изменчивость, специфичность – на общность и т.д.

Особый интерес представляют комплексные  мишени психотерапевтического воздействия, к которым на наш взгляд, в первую очередь следует отнести деятельность пациента,  его активность. Изменяя характер деятельности пациента можно влиять на многие составляющие психической сферы одновременно. Интегрируя различные механизмы лечебного действия, психотерапевт может  влиять на  личностный рост пациента, способствуя процессам интеграции личности и усиливая ее сознательный компонент.

В процессе психотерапии мы встречаемся с различными достаточно сложными терапевтическими феноменами. Можно сознательно стремиться к достижению этих состояний, но иногда мы сталкиваемся с ними неожиданно и, удивляясь улучшению состояния пациента,  вспоминаем о них уже после сеанса психотерапии. Для нас становится важной правильная интерпретация этих феноменов, которая сама по себе является трудной задачей. Психотерапевтические феномены – составная часть сложного психотерапевтического процесса, который, на наш взгляд, отражает динамику изменений, происходящих в психической сфере пациента и в сознании психотерапевта в процессе их взаимоотношений. Нечеткие границы феноменов психотерапевтического процесса, их многообразие и стремление исследователей той или иной школы обозначать одни и те же явления различными терминами затрудняет описание этих состояний. Но постоянное и несбыточное стремление психотерапевтов найти самый эффективный метод лечения психических расстройств, вновь и вновь заставляет возвращаться к тем универсальным эффектам психотерапии, которые по своей сути известны с глубокой древности.

            В дальнейшем мы остановимся на таких достаточно известных феноменах процесса психотерапии, как катарсис, инсайт, вера, суггестия и копинг ( хотя данный перечень, конечно, не охватывают весь спектр феноменов психотерапевтического процесса). Рассмотрим основные аспекты этих феноменов процесса психотерапии.

                Во – первых, следует отметить их почти постоянное взаимное проникновение друг в друга. Во вторых, создается впечатление, что они в большей или меньшей степени отражают основные составляющие психической сферы пациента: катарсис – ее эмоционального компонента, , инсайт – мышления, а копинг – поведения ( вера, вероятно, формируется как  результативная характеристика нескольких составляющих). В – третьих, те или иные действия психотерапевта по разному активируют эти феномены, так, в частности, сопереживание усиливает элементы катарсиса, вербализация переживаний и предоставление дополнительной информации стимулируют эффекты «озарения», копинг – формируется в процессе обучения, а вера – зависит от качества убеждения и особенностей внушения. В четвертых, представляет особый интерес попытка ранжированной оценки выраженности феноменов процесса психотерапии ( например: сомнения – надежда – убежденность – вера ) и сопоставление интенсивности их проявлений от типа личности пациента и психотерапевта, клинического диагноза и условий проведения психотерапии. Наконец, в пятых, особый интерес вызывает динамика проявлений основных феноменов процесса психотерапии.

               Условно в процессе терапии можно выделить четыре фазы. Во время первой фазы ( «фаза надежд»), которая обычно соответствует первым 3-4 сессии терапии эффекты катарсиса достаточно выражены ( эмоциональная разрядка вследствие рассказа, «исповеди»), но колеблются в своей интенсивности в зависимости от глубины сопереживания психотерапевта ( в какой – то мере эффекты катарсиса сопровождаются релаксацией).  На первых этапах терапии в процессе вербализации переживаний пациента, обработки имеющейся у него информации и получения новой от психотерапевта идет подготовка к эффекту эмоционального и интеллектуального «озарения».  Кроме того, на начальных этапах терапии за счет внушения, передачи психотерапевтом своей манеры поведения начинается обучение пациента умению справляться со своими эмоциями, владеть своим психическим состоянием. Во время второй фазы терапии ( «фаза сомнений» ) обычно соответствующей 4- 6 сессии лечения, период надежд на быстрое исцеление сменяется сомнениями в благополучный исход терапии. Этому способствуют рецидивы плохого самочувствия и ослабление эффектов катарсиса. Именно в этот период многие пациенты прекращают терапию, начинают поиски другого специалиста, обращаются к медикаментозному или нетрадиционному лечению. В то же время, на этом этапе терапии продолжается «кристаллизация» информации ( возможно колебания интенсивности этого процесса за счет сопротивления пациента), а также приобретение умения владеть своим психическим состоянием ( убеждение пациента, внушение, моделирование поведения и т.д.). На третьей фазе терапии ( «рабочая фаза»), возникающей после ее «критической точки» ( 7-8 сессия ), за счет формирования «рабочего альянса», эффекта инсайта, вера в психотерапевта и в благополучный исход лечения начинает усиливаться. Однако, пациент начинает понимать, что ему необходимо делать для того, чтобы решить свои проблемы, понимает, что это решение возможно только за счет его собственной сложной и кропотливой  работы над изменением своей личности, своих взглядов, принципов жизни, установок и ожиданий. Третья фаза терапии может включать в себя неоправданные ожидания, периоды повышенной активности и энтузиазма ( особенно на ее начальном этапе) Четвертая фаза терапии ( «фаза   реализма»  )  характеризуется слабыми проявлениями катарсиса, снижением выраженности эффекта «озарения», смены неоправданных надежд реальным взглядом на ситуацию и продолжающимся улучшением контроля за своим состоянием.

               В той или иной мере каждый из феноменов процесса психотерапии несет в себе элемент спонтанности и можно предположить, что и без профессионального психотерапевтического вмешательства пациент самостоятельно или с помощью обычного человека способен в рудиментарной форме достигнуть этих состояний. Когда он делиться переживаниями с кем – то из близких людей, когда разговаривает сам с собой, пытаясь осмыслить происходящее, когда надеется на благополучный исход болезни и, наконец, когда пытается справиться со своими чувствами, разбираясь в них или отвлекаясь – тогда и вспыхивают зарницы этих сложных феноменов. Вопрос о том, к каким процессам и состояниям нам надо стремиться в ходе психотерапии является не праздным. С этим вопросом связаны и другие  и, в частности каковы  проявления феноменов процесса психотерапии и как они влияют на результат лечения? Насколько универсальны  эти состояния и те способы, которыми мы пользуемся  для их достижения? Необходимость получения ответов на эти вопросы очевидна, иначе терапевтический процесс окажется для нас закрытым, а наши действия будут определяться интуицией и могут привести к неожиданным и непредсказуемым результатам. Каким – то загадочным образом, терапевтические феномены связаны с механизмами лечебного действия психотерапии и,  можно сказать, что они как маяки указывают нам направление движения к поставленной цели. Психотерапевт обращает внимание на те признаки, которые свидетельствуют о достижении позитивного результата. Он  старается вызвать в психической сфере пациента определенные процессы и зафиксировать положительную динамику.

                    Рассмотрим подробнее основные феномены процесса психотерапии.

             Давно было замечено, что откровенный и эмоционально насыщенный рассказ о своих переживаниях, о тех событиях, которые произошли с человеком, приносит облегчение. Исповедь перед служителем религиозного культа является типичным примером вышесказанного. Однако, следует отметить, что положительный результат исповеди связан не только с тем, что человек откровенно говорит о себе, он также освобождается от чувства вины за совершенные им поступки. Важно и то, что подчеркивается тайна исповеди, необходимость искупления греха.

                 В процессе психотерапии пациент, рассказав, о своей проблеме получает облегчение не только за счет того, что он имеет возможность выговориться, выплеснуть свои накопившиеся чувства, он также встречает сопереживающего ему человека ( отличие от исповеди), готового эмоционально вовлечься в его проблемы и  помочь решить их. Для каждого психотерапевта знаком такой тип пациента, который на первом терапевтическом сеансе не смотрит на психотерапевта, а, устремив взгляд в сторону и как бы в пустоту, без остановки рассказывает о том, что его привело на сеанс терапии, что его тревожит и с чем он уже самостоятельно не в состоянии справиться. Узнаваем и тот пациент, который после каждой фразы, описывающей тот или иной оттенок своего состояния, ищет в глазах психотерапевта сочувствие или хотя бы отклик на свои слова и быстро разочаровывается в специалисте не способном вовлечься в его переживания.

Статьи по теме:

Консультация психотерапевта

Статья будет интересна специалистам КПТ, а также специалистам других направлений. Это полноценная статья о КПТ в которой я поделился своими теоретическими и практическими находками. В статье приведены поэтапные примеры из практики, наглядно показывающие эффективность когнитивной психологии.

Когнитивно-поведенческая психотерапия и ее применение

Когнитивно-поведенческая психотерапия (КПТ) – это форма психотерапии, объединяющая в себе техники когнитивной и поведенческой терапии. Она ориентирована на конкретную проблему и нацелена на результат. 

На консультациях когнитивный терапевт помогает пациенту изменить свое отношение, сформировавшееся в результате неправильного процесса обучения, развития и познания себя как личности к происходящим событиям. Особенно высокие результаты показывает КПТ при панических атаках, фобиях и тревожных расстройствах.

Реклама

Основная задача КПТ – найти у пациента автоматические мысли «когниции» (которые травмируют его психику и приводят к снижению качества жизни) и направить усилия на их замещение более положительными, жизнеутверждающими и конструктивными. Задача, стоящая перед терапевтом – определить эти негативные когниции, так как сам человек относится к ним как к «обычным» и «само собой разумеющимся» мыслям и от того принимает их как «должные» и «верные».

Первоначально КПТ применялась исключительно как индивидуальная форма консультации, теперь же ее используют и в семейной терапии и в групповой (проблемы отцов и детей, супружеских пар и т.п.).

Консультация когнитивно-поведенческого психолога – это равноправный взаимно заинтересованный диалог между когнитивным психологом и пациентом, где оба принимают самое активное участие. Терапевт задает такие вопросы, отвечая на которые пациент сможет понять значение своих негативных убеждений и осознать дальнейшие их эмоциональные и поведенческие последствия, а после этого самостоятельно принять решение поддерживаться ли ему их дальше или модифицировать. 

Главное отличие КПТ – когнитивный психотерапевт «вытаскивает на свет» глубоко спрятанные убеждения человека, экспериментально выявляет искаженные убеждения или фобии и проверяет их на рационализм и адекватность. Психолог не заставляет пациента принять «правильную» точку зрения, прислушаться к «мудрым» советам, и он не находит «единственно верное» решение проблемы. 

Он шаг за шагом задавая необходимые вопросы извлекает полезную информацию о природе этих разрушающих когниций и позволяет пациенту самостоятельно сделать умозаключения.

Главная концепция КПТ – научить человека самостоятельно исправлять свою ошибочную переработку информации и находить верный путь к разрешению собственных психологических проблем.

Цели когнитивно-поведенческой психотерапии

Цель 1. Добиться того, чтобы пациент изменил отношение к самому себе и перестал думать, что он «никчемный» и «беспомощный», стал относиться к себе как к человеку, склонному делать ошибки (как и все остальные люди) и исправлять их.

Цель 2. Научить пациента контролировать свои негативные автоматические мысли.

Цель 3. Научить пациента самостоятельно находить связь между когнициями и дальнейшим своим поведением.

Цель 4. Чтобы в дальнейшем человек самостоятельно смог анализировать и правильно перерабатывать появившуюся информацию.

Цель 5. Человек в процессе терапии учится самостоятельно принимать решение о замене дисфункциональных разрушительных автоматических мыслей на реалистические жизнеутверждающие.

КПТ – это не единственное средство при борьбе с психологическими расстройствами, но одно из самых эффективных и результативных.

Стратегии ведения консультации в КПТ

Существует три основных стратегий когнитивной терапии: эмпиризм сотрудничества, сократовский диалог и направляемое открытие, благодаря которым КПТ показывает достаточно высокую эффективность и дает прекрасные результаты в разрешении психологических проблем. Кроме того, полученные знания надолго закрепляются у человека и помогают ему в дальнейшем справляться со своими проблемами уже без помощи специалиста. 

Стратегия 1. Эмпиризм сотрудничества

Эмпиризм сотрудничества – это партнерский процесс между пациентом и психологом, в результате которого выявляются автоматические мысли пациента, и они либо подкрепляются, либо опровергаются при помощи различных гипотез. Смысл эмпирического сотрудничества заключается в следующем: выдвигаются гипотезы, рассматриваются различные доказательства полезности и адекватности когниций, проводится логический анализ и делаются умозаключения, на основе которых отыскиваются альтернативные мысли.

Стратегия 2. Сократовский диалог

Сократовский диалог – это беседа в виде вопросов-ответов, которые позволяют:

• выявить проблему;

• найти логическое объяснение мыслям и образам;

• понять значение происходящих событий и как их воспринимает пациент;

• поставить оценку событиям, которые поддерживают когниции;

• оценить поведение пациента.

Все эти умозаключения пациент должен сделать сам отвечая на вопросы психолога. Вопросы не должны быть целенаправленными на определенный ответ, они не должны подталкивать или подводить пациента к какому-то конкретному решению. Вопросы должны быть поставлены так, чтобы человек открылся и не прибегая к защите смог увидеть всё объективно.

Стратегия 3. Направляемое открытие

Суть направляемого открытия сводится к следующему: при помощи когнитивных техник и поведенческих экспериментов психолог помогает пациенту прояснить проблемное поведение, найти логические ошибки и выработать новый опыт. У пациента развивается способность правильно перерабатывать информацию, адаптивно мыслить и адекватно реагировать на происходящее. Таким образом, после консультации пациент справляется с проблемами самостоятельно. 

Техники когнитивной терапии

Техники когнитивной терапии были разработаны специально для того, чтобы выявить у пациента негативные автоматические мысли и обнаружить поведенческие ошибки (шаг 1), скорректировать когниции, заменить их на рациональные и полностью реконструировать поведение (шаг 2).

Шаг 1. Выявление автоматических мыслей

Автоматические мысли (когниции) – это мысли, которые формируются в течении жизни человека, на основе его деятельности и жизненного опыта. Они появляются спонтанно и заставляют человека в данной ситуации поступать именно так, а не иначе. Автоматические мысли воспринимаются как правдоподобные и единственно верные.

Негативные разрушающие когниции – это мысли, которые постоянно «вертятся в голове», не дают адекватно реагировать на происходящее, изматывают эмоционально, доставляю физический дискомфорт, разрушают жизнь человека и выбивают его из социума.

Техника «Заполнение пустоты»

Для выявления (идентификации) когниций широко применяется когнитивная техника «Заполнение пустоты». Психолог разделяет прошедшее событие, вызвавшее негативное переживание на следующие пункты:

А – событие;

В – неосознанные автоматические мысли «пустота»;

С – неадекватная реакцияи дальнейшее поведение.

Суть данного метода состоит в том, что при помощи психолога пациент заполняет между произошедшим событием и неадекватной на него реакцией «пустоту», которую не может сам себе объяснить и которая становится «мостиком» между пунктами А и С.

Пример из практики: Мужчина испытывал непонятную тревогу и стыд в многочисленном обществе и всегда старался либо сидеть незамеченным в углу, либо тихонько уйти. Я разделил это событие на пункты: А – нужно идти на общее собрание; В – необъяснимые автоматические мысли; С – ощущение стыда. 

Необходимо было выявить когниции и тем самым заполнить пустоту. После заданных вопросов и полученных ответов выяснилось, что когниции мужчины – это «сомнения на счет внешности, способности поддержать разговор и недостаточном чувстве юмора». Мужчина всегда боялся быть осмеянным и выглядеть глупо и поэтому после подобных встреч он чувствовал себя униженным.

Таким образом, после конструктивного диалога-расспроса психолог смог выявить у пациента негативные когниции, они открыли нелогическую последовательность, противоречия и прочие ошибочные мысли, которые «отравляли» жизнь пациенту.

Шаг 2. Коррекция автоматических мыслей

Самыми эффективными когнитивными техниками по коррекции автоматических мыслей считаются:

«Декатастрофизация», «Переформулирование», «Децентрализация» и «Реатрибуция».

Техника 1. Декатастрофизация

Достаточно часто люди боятся выглядеть нелепыми и смешными в глазах своих друзей, сослуживцев, одноклассников, сокурсников и т.п. Однако существующая проблема «выглядеть нелепым» идет дальше и распространяется на незнакомых людей, т.е. человек боится быть высмеянным продавцами, попутчиками в автобусе, мимо идущими прохожими. 

Постоянный страх заставляет человека сторониться людей, подолгу запираться в комнате. Такие люди выбиваются из социума и становятся нелюдимыми одиночками, чтобы негативная критика не нанесла ущерб его личности.

Суть декатастрофизации – показать пациенту, что его логические умозаключения неверны. Психолог, получив на свой первый вопрос ответ от пациента, следующий задает в форме «А что, если….». Отвечая на следующие подобные вопросы, пациент осознает нелепость своих когниций и видит реальные фактические события и последствия. Пациент становится подготовленным к возможным «плохим и неприятным» последствиям, но уже переживает их не так критично.

Пример из практики А. Бека:

Пациент.  Мне нужно завтра выступить перед своей группой, и я перепуган до смерти.

Терапевт.  Чего же вы боитесь?

Пациент.  Мне кажется, я буду выглядеть глупо.

Терапевт.  Предположим, вы действительно будете выглядеть глупо. Что в этом плохого?

Пациент.  Я этого не переживу.

Терапевт.  Но послушайте, предположим, они будут смеяться над вами. Неужели вы от этого умрете?

Пациент.  Конечно, нет.

Терапевт.  Предположим, они решат, что вы – наихудший из всех существовавших ораторов… Разрушит ли это вашу будущую карьеру?

Пациент.  Нет… Но неплохо быть хорошим оратором.

Терапевт.  Конечно, неплохо. Но если вы потерпите неудачу, неужели родители или жена отрекутся от вас?

Пациент.  Нет… они отнесутся с сочувствием.

Терапевт.  Так что же в этом самое ужасное?

Пациент.  Я буду плохо чувствовать себя.

Терапевт.  И долго вы себя будете плохо чувствовать?

Пациент.  День или два.

Терапевт.  А затем?

Пациент.  Затем все придет в порядок.

Терапевт.  Вы боитесь, что на карту поставлена ваша судьба.

Пациент.  Верно. У меня такое ощущение, что на карту поставлено все мое будущее.

Терапевт.  Итак, где-то по дороге ваше мышление дает сбой… и вы склонны рассматривать любую неудачу, словно это конец света… Вам нужно на самом деле обозначить свои неудачи как неуспехи в достижении цели, а не как страшное бедствие и начать оспаривать свои ложные посылки.

На следующей консультации пациент сказал, что выступил перед аудиторией и его речь (как он и ожидал) была нескладной и расстроенной. Ведь накануне он очень сильно волновался за ее результат. Терапевт продолжил расспрос пациента, уделяя особое внимание на то, как представляет себе неудачу и что с ней ассоциирует.

Терапевт.  Как вы себя сейчас чувствуете?

Пациент.  Я чувствую себя лучше… но был разбит в течение нескольких дней.

Терапевт.  Что вы теперь думаете о своем мнении, что нескладная речь – это катастрофа?

Пациент.  Конечно, это не катастрофа. Это неприятно, но я переживу.

Данный момент консультации – это главная часть техники «Декатастрофизация», в которой психолог проводит работу со своим пациентом таким образом, чтобы пациент начал изменять свое представление о проблеме как о неминуемой катастрофе.

Через некоторое время мужчина выступал еще раз перед публикой, но тревожных мыслей в этот раз было гораздо меньше и речь он произнес более спокойно с меньшим дискомфортом. Придя на очередную консультацию, пациент согласился, что он слишком сильно придавал значение реакции окружающих людей.

Пациент.  Во время последнего выступления я чувствовал себя гораздо лучше… Мне кажется, это дело опыта.

Терапевт.  Возник ли у вас хоть какой-то проблеск осознания того, что чаще всего не так уж важно, что люди думают о вас?

Пациент.  Если я собираюсь стать врачом, мне необходимо производить хорошее впечатление на своих пациентов.

Терапевт.  Плохой вы врач или хороший, зависит от того, насколько хорошо вы диагностируете и лечите своих пациентов, а не от того, насколько успешно вы выступаете перед публикой.

Пациент.  Ладно… я знаю, что с пациентами у меня все в порядке, и мне кажется, что именно это главное.

Следующая консультация были направлена на то, чтобы рассмотреть более тщательно все эти неадаптивные автоматические мысли, вызывающие такой страх и дискомфорт. В итоге пациент сказал фразу:

«Я теперь вижу, насколько смешно тревожиться по поводу реакции совершенно незнакомых людей. Я никогда их больше не увижу. Поэтому, какая разница, что они обо мне подумают?»

Ради этого положительного замещения и была разработана когнитивная техника «Декатастрофизация».

Техника 2. Переформулирование

Переформулирование приходит на помощь в тех случаях, когда пациент уверен, что проблема не поддается его контролю. Психолог помогает переформулировать негативные автоматические мысли. Сделать мысль «правильной» достаточно тяжело и поэтому психолог должен проследить, чтобы новая мысль у пациента была конкретная и четко обозначенная с точки зрения его дальнейшего поведения.

Пример из практики: Обратился больной одинокий человек, который был уверен в том, что он никому не нужен. После проведенной консультации он смог переформулировать свои когниции на более положительные: «Я должен находится больше в обществе» и «Я должен первым сказать родственникам, что нуждаюсь в помощи». Проделав это на практике, пенсионер позвонил и сказал, что проблема исчезла сама собой, так как за ним стала ухаживать его сестра, которая даже не догадывалась о плачевном состоянии его здоровья.

Техника 3. Децентрализация

Децентрализация – это техника, позволяющая освободить пациента от уверенности, что он является центром событий, происходящих вокруг. Эта когнитивная техника используется при тревогах, депрессиях и параноидных состояниях, когда у человека искажается мышление и он склонен персонифицировать даже то, что не имеет к нему никакого отношения.

Пример из практики: Пациентка была уверена, что на работе все следят за тем как она выполняет поручения, поэтому испытывала постоянную тревогу, дискомфорт и чувствовала себя отвратительно. Я предложил ей провести поведенческий эксперимент, а точнее: завтра, на работе не сосредотачиваться на своих эмоциях, а понаблюдать за сотрудниками. 

Придя на консультацию, женщина сказала, что каждый был занят своим делом, кто-то писал, а кто-то сидел в интернете. Она сама пришла к выводу, что все заняты своими делами и она может быть спокойна, что никто за ней не следит.

Техника 4. Реатрибуция

Реатрибуция применяется в том случае, если:

• пациент винит себя «во всех несчастьях» и неудачных событиях, которые происходят. Он отождествляет себя с несчастием и уверен, что именно он их приносит и именно он является «источником всех бед». Такое явление называется «Персонализацией» и оно никак не связано с реальными фактами и доказательствами, просто человек говорит сам себе: «Я причина всех несчастий и всё, что тут можно еще думать?»;

• если пациент уверен, что источников всех бед становится какой-то один конкретный человек, и если бы не «он», то все бы было хорошо, а так как «он» рядом, то ничего хорошего не жди;

• если пациент уверен, что в основе его несчастий лежит какой-то единственный фактор (несчастливое число, день недели, весна, одета не та футболка и т.п.)

После того, как выявляются негативные автоматические мысли, начинается усиленная проверка на их адекватность и реальность. В подавляющем большинстве пациент самостоятельно приходит к выводу, что все его мысли ни что иное как «ложные» и «ничем не подкрепленные» убеждения.

Лечение тревожного пациента на консультации у когнитивного психолога

Показательный пример из практики:

Для того, чтобы наглядно показать работу когнитивного психолога и результативность поведенческих техник приведем пример лечения тревожного пациента, которое проходило в течении 3-х консультаций.

Консультация №1

Этап 1. Знакомство и ознакомление с проблемой

Студент института перед экзаменами, важными встречами и спортивными соревнованиями тяжело засыпал ночью и часто просыпался, днем он заикался, чувствовал дрожь в теле и нервозность, у него кружилась голова и было постоянное чувство беспокойства.

Молодой человек рассказал, что вырос в семье, где отец с детства говорил ему, что необходимо быть «лучшим и первым во всем». В их семье поощряли конкуренцию, а так как он был первым ребенком, то ожидали от него побед в учебе и в спорте, чтобы он был «примером для подражания» своим младшим братьям. Главными словами-наставлениями были: «Никогда никому не позволяй быть лучше себя».

На сегодняшний день у парня нет друзей, так как он всех сокурсников принимает за конкурентов, и нет подруги. Стараясь привлечь к себе внимание, он старался казаться «круче» и «солиднее» придумывая небылицы и рассказы о несуществующих подвигах. Он не мог чувствовать себя спокойным и уверенным в обществе ребят и постоянно боялся, чтоб обман откроется, и он станет посмешищем.

Этап 2. Исследовательская часть консультации

Расспрос пациента начался с того, что терапевт стал выявлять его негативные автоматические мысли и их влияние на поведение, и как эти когниции смогли загнать его в депрессивное состояние.

Терапевт.  Какие ситуации больше всего расстраивают Вас?

Пациент.  Когда у меня неудачи в спорте. Особенно в плавании. А также, когда я ошибаюсь, даже когда играю в карты с ребятами по комнате. Я сильно расстраиваюсь, если девушка меня отвергает.

Терапевт.  Какие мысли проносятся в вашей голове, когда вам, скажем, что-то не удается в плавании?

Пациент.  Я думаю о том, что люди меньше обращают на меня внимание, если я не на высоте, не победитель.

Терапевт.  А если вы делаете ошибки при игре в карты?

Пациент.  Тогда я сомневаюсь в своих интеллектуальных способностях.

Терапевт.  А если девушка отвергает вас?

Пациент.  Это значит, что я заурядный… Я теряю ценность как человек.

Терапевт.  Вы не видите связи между этими мыслями?

Пациент.  Да, я думаю, что мое настроение зависит от того, что обо мне думают другие люди. Но ведь это так важно. Я не хочу быть одиноким.

Терапевт.  Что значит для вас быть одиноким?

Пациент.  Это значит, что со мной что-то не в порядке, что я неудачник.

Этап 3. Коррекционное воздействие

На этом расспросы временно прекращаются. Психолог начинает совместно с пациентом строить гипотезу о том, что ценность его как человека и его личное Я определяется посторонними людьми. Пациент полностью соглашается. Тогда они пишут на листке бумаги цели, которые пациент хочет достичь в результате консультации:

• Снизить уровень тревоги;

• Улучшить качество ночного сна;

• Научится взаимодействовать с другими людьми;

• Стать морально независимым от родителей.

Молодой человек рассказал психологу о том, что перед экзаменами он всегда усиленно занимается и ложится позднее обычного. Но спать он не может, так как в голове постоянно крутятся мысли об предстоящем испытании и что он может его не сдать. 

Утром не выспавшимся он идет на экзамен, начинает волноваться и у него появляются все выше описанные симптомы невроза. Тогда психолог попросил ответить на один вопрос: «А какова выгода от того, чтобы Вы постоянно думаете об экзамене и днем и ночью?», на что пациент ответил:

Пациент.  Ну, если я не буду думать об экзамене, я могу что-нибудь забыть. Если же я буду постоянно думать, то лучше подготовлюсь.

Терапевт.  У вас когда-нибудь была ситуация, когда вы были «хуже подготовлены»?

Пациент.  Не на экзамене, но однажды я принимал участие в больших соревнованиях по плаванию и накануне вечером был с друзьями и не думал. Я вернулся домой, лег спать, а утром встал и пошел плавать.

Терапевт.  Ну и как получилось?

Пациент.  Прекрасно! Я был в форме и проплыл довольно хорошо.

Терапевт.  Основываясь на этом опыте, не считаете ли вы, что есть основания меньше беспокоиться о своем исполнении?

Пациент.  Да, наверное. Мне не повредило то, что я не беспокоился. На самом деле мое беспокойство только расстраивает меня.

Как видно из заключительной фразы пациент самостоятельно путем логического умозаключения пришел к разумному объяснению и отказался от «умственной жвачки» об экзамене. Следующим шагом стал отказ от неадаптивного поведения. Психолог предложил проводить прогрессивную релаксацию для уменьшения тревожности и обучил как это делается. Дальше последовал следующий диалог-расспрос:

Терапевт.  Вы упомянули, что когда вы беспокоитесь об экзаменах, то испытываете тревогу. Попытайтесь теперь вообразить, что вы лежите в постели ночью перед экзаменом.

Пациент.  Хорошо, я готов.

Терапевт.  Представьте, что вы думаете об экзамене и решаете, что недостаточно подготовились.

Пациент.  Да, представил.

Терапевт.  Что вы чувствуете?

Пациент.  Я чувствую нервозность. Мое сердце начинает колотиться. Думаю, что мне надо встать и позаниматься еще.

Терапевт.  Хорошо. Когда вы думаете, что не подготовлены, у вас возникает тревога и вам хочется встать. Теперь представьте, что вы лежите в постели накануне экзамена и думаете о том, как вы хорошо подготовились и знаете материал.

Пациент.  Хорошо. Теперь я чувствую себя уверенно.

Терапевт.  Вот! Видите, как ваши мысли влияют на чувства тревоги?

Этап 4. Завершение беседы (домашнее задание)

Психолог предложил молодому человеку записывать свои когниции и распознавать искажения. Записывать нужно было в тетрадку все мысли, которые посещают его перед важным событием, когда у него наступала нервозность и он не мог спокойно спать ночью.

Консультация №2

Этап 1. Обсуждение домашнего задания

Консультация началась с обсуждения домашнего задания. Вот какие интересные мысли записал студент и принес на следующую консультацию:

• «Я сейчас опять буду думать об экзамене»;

• «Нет, сейчас мысли об экзамене уже не имеют никакого значения. Я подготовился»;

• «Я оставил время про запас, так что у меня оно есть. Сон не так уж важен, чтобы беспокоиться о нем. Нужно встать и еще раз прочитать все»;

• «Мне надо уснуть сейчас! Мне надо спать восемь часов! Иначе я опять буду измотан».И он представил себя плывущего в море и уснул.

Наблюдая таким образом за ходом своих мыслей и записывая их на бумагу, человек сам убеждается в их незначимости и понимает, что они искажены и неправильны.

Итог первой консультации: были достигнуты первые 2-е цели (снизить уровень тревоги и улучшить качество ночного сна).

Этап 2. Исследовательская часть

Терапевт.  Если кто-то игнорирует вас, могут ли здесь быть другие причины, кроме той, что вы – неудачник?

Пациент.  Нет. Если я не смогу убедить их, что я значителен, я не смогу привлечь их.

Терапевт.  Как вы убеждаете их в этом?

Пациент.  Если сказать правду, то я преувеличиваю свои успехи. Я привираю о своих оценках в классе или говорю, что победил в соревновании.

Терапевт.  И как это срабатывает?

Пациент.  На самом деле не очень хорошо. Мне неловко, и они смущены моими рассказами. Иногда они не обращают особого внимания, иногда же отходят от меня после того, как я наговорю о себе слишком много.

Терапевт.  Значит, в некоторых случаях они отвергают вас, когда вы привлекаете их внимание к себе?

Пациент.  Да.

Терапевт.  Это как-то связано с тем, победитель вы или неудачник?

Пациент.  Нет, они даже не знают, кто я внутри. Они просто отворачиваются, потому что я говорю слишком много.

Терапевт.  Получается, что люди реагируют на ваш стиль разговора.

Пациент. Да.

Психолог останавливает расспрос видя, что пациент начинает сам себе противоречить и ему необходимо на это указать, так начинается третья часть консультации.

Этап 3. Коррекционное воздействие

Начался разговор с «я незначителен, я не смогу привлечь», а закончился «люди реагируют на стиль разговора». Таким образом терапевт показывает, что проблема неполноценности плавно перешла в проблему социального неумения общаться. Кроме того, стало очевидно, что молодому человеку самой актуальной и больной темой кажется тема «неудачника» и это его главное убеждение: «Неудачники никому не нужны и не интересны».

Здесь явно просматривались корни с детства и постоянного родительского поучения: «Будь лучшим». После еще пары вопросов стало ясно, что студент считает все свои успехи исключительно заслугами родительского воспитания, а не его личные. Это его бесило и лишало уверенности в своих силах. Стало понятно, что эти негативные когниции нужно было заменить или видоизменить.

Этап 4. Завершение беседы (домашнее задание)

Необходимо было сосредоточиться на социальном взаимодействии с другими людьми и понять, что не так в его разговорах и почему в конечном итоге он один. Поэтому следующее домашнее задание было таким: в беседах задавать больше вопросов относительно дел и здоровья собеседника, сдерживаться при желании приукрасить свои успехи, меньше разговаривать о себе и больше слушать о проблемах других.

Консультация №3 (заключительная)

Этап 1. Обсуждение домашнего задания

Молодой человек рассказал, что после всех выполненных заданий, разговор с однокурсниками пошел совсем в другую сторону. Он был сильно удивлен, как другие люди искренне признают свои ошибки и негодуют на свои промахи. Что многие люди просто смеются над ошибками и открыто признают свои недостатки. 

Такое маленькое «открытие» помогло пациенту понять, что не нужно делить людей на «удачников» и «неудачников», что у всех есть свои «минусы» и «плюсы» и от этого люди не становятся «лучше» или «хуже», они просто такие какие есть и от этого интересные.

Итог второй консультации: достижение 3-ей цели «Научится взаимодействовать с другими людьми».

Этап 2. Исследовательская часть

Осталось выполнить 4 пункт «Стать морально независимым от родителей». И мы приступили в диалогу-расспросу:

Терапевт: Как ваше поведение отражается на ваших родителях?

Пациент: Если родители выглядят хорошо, то это что-то говорит обо мне, и если я выгляжу хорошо, то это делает им честь.

Терапевт: Перечислите признаки, которые отличают вас от родителей.

Заключительный этап

Итог третьей консультации: пациент понял, что он очень сильно отличается от родителей, что они очень разные и он сказал ключевую фразу, которая была итогом всей нашей совместной работы: 

«Понимание того, что мои родители и я – разные люди, приводит меня к осознанию того, что я могу прекратить лгать».

Заключительный итог: пациент освободился от стандартов и стал менее застенчивым, научился самостоятельно справляться с депрессией, с переживаниями, у него появились друзья. А самое главное – он научился ставить перед собой умеренные реалистичные цели и нашел интересы, не имеющие никакого отношения к достижениям.

В заключение хочется отметить, что когнитивно-поведенческая психотерапия – это возможность заменить укоренившиеся дисфункциональные убеждения на функциональные, нерациональные мысли на рациональные, жесткие когнитивно-поведенческие связи на более гибкие и научить человека самостоятельно адекватно перерабатывать информацию.