Советы по уходу
Глава 4. Сестринский процесс
Сестринский процесс – системный, хорошо продуманный, целенаправленный план действий медсестры, учитывающий потребности пациента. После реализации плана необходимо обязательно провести оценку результатов.
Стандартная модель сестринского процесса состоит из пяти этапов:
1) медсестринского обследования пациента, определения состояния его здоровья;
2) постановки медсестринского диагноза;
3) планирования действий медицинской сестры (медсестринских манипуляций);
4) реализации (осуществления) сестринского плана;
5) оценки качества и эффективности действий медсестры.
Преимущества сестринского процесса:
1) универсальность метода;
2) обеспечение системного и индивидуального подхода к проведению сестринского ухода;
3) широкое применение стандартов профессиональной деятельности;
4) обеспечение высокого качества оказания медицинской помощи, высокого профессионализма медицинской сестры, безопасность и надежность медицинского обслуживания;
5) в уходе за больным, кроме медицинских работников, принимают участие сам больной и члены его семьи.
Обследование пациента
Целью этого метода является сбор информации о больном. Ее получают путем субъективного, объективного и дополнительных способов обследования.
Субъективное обследование заключается в опросе пациента, его родственников, ознакомлении с его медицинской документацией (выписками, справками, медицинской картой амбулаторного больного).
Для получения полной информации при общении с пациентом медсестра должна придерживаться следующих принципов:
1) вопросы должны быть подготовлены заранее, что облегчает общение медсестры и пациента, позволяет не пропустить важные детали;
2) необходимо внимательно выслушивать пациента, доброжелательно относиться к нему;
3) больной должен чувствовать интерес медсестры к своим проблемам, жалобам, переживаниям;
4) полезно кратковременное молчаливое наблюдение за пациентом перед началом опроса, что дает возможность больному собраться с мыслями, привыкнуть к окружающей обстановке. Медработник в это время может составить общее представление о состоянии больного;
5) во время беседы рекомендуется вести короткие записи, чтобы не забыть в последующем важную информацию.
Во время опроса медсестра выясняет жалобы больного, анамнез заболевания (когда началось, с каких симптомов, как изменялось состояние больного по мере развития заболевания, какие лекарственные препараты принимались), анамнез жизни (перенесенные болезни, особенности быта, питания, наличие вредных привычек, аллергических или хронических заболеваний).
При объективном обследовании проводят оценку внешнего вида больного (выражение лица, положение в кровати или на стуле и др.), исследование органов и систем, определяют функциональные показатели (температуру тела, артериальное давление (АД), частоту сердечных сокращений (ЧСС), частоту дыхательных движений (ЧДД), рост, массу тела, жизненную емкость легких (ЖЕЛ) и т. д.).
Законодательством Российской Федерации запрещено проведение абортов вне лечебного учреждения. Если искусственное прерывание беременности произведено вне специализированного медицинского учреждения или лицом со средним медицинским образованием, то на основании ч. 2 ст. 116 Уголовного кодекса РФ выполнивший аборт привлекается к уголовной ответственности.
План объективного обследования пациента:
1) внешний осмотр (охарактеризовать общее состояние больного, внешний вид, выражение лица, сознание, положение больного в постели (активное, пассивное, вынужденное), подвижность пациента, состояние кожи и слизистых оболочек (сухость, влажность, цвет), наличие отеков (общих, местных));
2) измерить рост и массу тела больного;
3) подсчитать частоту дыхательных движений, определить ритм и глубину дыхания, выявить наличие патологического дыхания;
4) подсчитать частоту пульса, определить его качество;
5) измерить АД на обеих руках;
6) при наличии отеков определить суточный диурез и водный баланс;
7) зафиксировать основные симптомы, характеризующие состояние:
а) органов дыхательной системы (кашель, выделение мокроты, кровохарканье);
б) органов сердечно-сосудистой системы (боль в области сердца, изменения пульса и АД);
в) органов желудочно-кишечного тракта (состояние ротовой полости, нарушение пищеварения, осмотр рвотных масс, кала);
г) органов мочевыделительной системы (наличие почечной колики, изменение внешнего вида и количества выделенной мочи);
8) выяснить состояние мест возможного парентерального введения лекарственных средств (локтевого сгиба, ягодиц);
9) определить психологическое состояние больного (адекватность, общительность, открытость).
Дополнительные способы обследования включают лабораторные, инструментальные, рентгенологические, эндоскопические методы и УЗИ. Обязательным является проведение таких дополнительных исследований, как:
1) клинический анализ крови;
2) анализ крови на сифилис;
3) анализ крови на глюкозу;
4) клинический анализ мочи;
5) анализ кала на яйца гельминтов;
6) ЭКГ;
7) флюорография.
Конечной ступенью первого этапа медсестринского процесса является документирование полученной информации и получение базы данных о пациенте, которые записываются в сестринскую историю болезни соответствующей формы. История болезни юридически документирует самостоятельную профессиональную деятельность медсестры в пределах ее компетенции.
Постановка сестринского диагноза
На этом этапе выявляются физиологические, психологические и социальные проблемы пациента, как актуальные, так и потенциальные, приоритетные проблемы и производится постановка сестринского диагноза.
План изучения проблем пациента:
1) определить актуальные (имеющиеся в наличии) и потенциальные проблемы пациента;
2) выявить факторы, вызвавшие возникновение актуальных проблем или способствовавшие появлению потенциальных проблем;
3) определить сильные стороны пациента, которые помогут решению актуальных и предотвращению потенциальных проблем.
Так как в подавляющем большинстве случаев у пациентов выявляется несколько актуальных проблем, связанных со здоровьем, то для их решения и успешной помощи пациенту необходимо выяснить приоритет той или иной проблемы. Приоритет проблемы может быть первичным, вторичным и промежуточным.
Первичный приоритет имеет проблема, требующая экстренного или первоочередного решения. Промежуточный приоритет связан с состоянием здоровья пациента, не угрожающим его жизни, и не является первоочередным. Вторичный приоритет имеют проблемы, не соотносящиеся с конкретным заболеванием и не влияющие на его прогноз.
Следующей задачей является формулирование сестринского диагноза.
Целью сестринской диагностики является не диагностика заболевания, а выявление реакций организма больного на заболевание (боль, слабость, кашель, гипертермия и т. д.). Сестринский диагноз (в отличие от врачебного) постоянно меняется в зависимости от смены реакции организма пациента на болезнь. Одновременно один и тот же сестринский диагноз может ставиться при различных заболеваниях различным больным.
Планирование сестринского процесса
Составление плана медицинских мероприятий преследует определенные цели, а именно:
1) координирует работу сестринской бригады;
2) обеспечивает очередность мероприятий по уходу за больным;
3) помогает поддерживать связь с другими медицинскими службами и специалистами;
4) помогает определить экономические траты (так как в нем указываются материалы и оборудование, необходимые для выполнения мероприятий по сестринскому уходу);
5) юридически документирует качество оказания сестринской помощи;
6) помогает в последующем оценить результаты проведенных мероприятий.
Цели сестринских мероприятий – предотвращение рецидивов, осложнений заболевания, профилактика заболеваний, реабилитация, социальная адаптация больного и т. д.
Этот этап сестринского процесса состоит из четырех стадий:
1) выявления приоритетов, определения порядка решения проблем пациента;
2) разработки ожидаемых результатов. Результат – это эффект, которого хотят достичь медсестра и пациент в совместной деятельности. Ожидаемые результаты являются следствием выполнения следующих задач сестринского ухода:
а) решения проблем пациента, связанных со здоровьем;
б) снижения остроты проблем, устранить которые невозможно;
в) предотвращения развития потенциально возможных проблем;
г) оптимизации возможности пациента в плане самопомощи или помощи со стороны родственников и близких людей;
3) разработки сестринских мероприятий. Конкретно определяется, каким образом медсестра поможет пациенту достичь ожидаемых результатов. Из всех возможных мероприятий выбираются те, которые помогут достигнуть поставленной цели. Если существуют несколько видов эффективных способов, пациенту предлагают самому сделать выбор. Для каждого из них должны быть определены место, время и способ выполнения;
4) внесения плана в документацию и обсуждения его с другими членами сестринской бригады. Каждый план сестринских мероприятий должен иметь дату составления и заверяться подписью лица, составившего документ.
Важным компонентом сестринских мероприятий является выполнение назначений врача. Необходимо, чтобы сестринские мероприятия согласовались с терапевтическим решениями, основывались на научных принципах, являлись индивидуальными для конкретного больного, использовали возможность обучения пациента и позволяли ему принимать активное участие.
На основании ст. 39 Основ законодательства об охране здоровья граждан медицинские работники должны оказывать первую медицинскую помощь всем нуждающимся в ней в медицинских учреждениях и на дому, на улице и в общественных местах.
Выполнение сестринского плана
В зависимости от участия врача сестринские мероприятия подразделяются на:
1) независимые мероприятия – действия медсестры по собственной инициативе без указаний врача (обучение пациента навыкам самообследования, членов семьи – правилам ухода за пациентом);
2) зависимые мероприятия, выполняющие на основе письменных распоряжений врача и под его наблюдением (выполнение инъекций, подготовка пациента к различным диагностическим обследованиям). Согласно современным представлениям медсестра не должна выполнять назначения врача автоматически, должна продумывать свои действия, а при необходимости (в случае несогласия с врачебным назначением) консультироваться у врача и обращать его внимание на нецелесообразность сомнительного назначения;
3) взаимозависимые мероприятия, предусматривающие совместные действия медсестры, врача и других специалистов.
Помощь, оказываемая пациенту, может быть:
1) временной, рассчитанной на короткое время, которая оказывается при неспособности пациента к самообслуживанию, самостоятельному уходу за собой, например после операций, травм;
2) постоянной, необходимой в течение всей жизни пациента (при тяжелых травмах, параличах, при ампутации конечностей);
3) реабилитирующей. Это сочетание лечебной физкультуры, лечебного массажа и дыхательной гимнастики.
Реализация плана сестринских мероприятий осуществляется в три стадии, включающие:
1) подготовку (пересмотр) сестринских мероприятий, установленных во время этапа планирования; анализ сестринских знаний, умений, навыков, определение возможных осложнений, которые могут возникнуть во время выполнения сестринских манипуляций; обеспечение необходимыми ресурсами; подготовку оборудования – I стадия;
2) выполнение мероприятий – II стадия;
3) заполнение документации (полное и точное занесение выполненных действий в соответствующую форму) – III стадия.
Оценка результатов
Цель этого этапа – оценка качества оказанной помощи, ее эффективности, полученных результатов и подведение итогов. Оценка качества и эффективности сестринской помощи производится пациентом, его родственниками, самой медсестрой, выполнявшей сестринские мероприятия, и руководством (старшей и главной медсестрами). Результат выполнения этого этапа – выявление положительных и отрицательных сторон в профессиональной деятельности медсестры, пересмотр и коррекция плана мероприятий.
Сестринская история болезни
Вся деятельность медсестры в отношении пациента протоколируется в сестринской истории болезни. В настоящее время этот документ применяется еще не во всех лечебно-профилактических учреждениях, но по мере реформирования сестринского дела в России приобретает все большее применение.
Сестринская история болезни включает следующее:
1. Данные о пациенте:
1) дата и время госпитализации;
2) отделение, палата;
3) Ф. И. О;
4) возраст, дата рождения;
5) пол;
6) адрес;
7) место работы;
8) профессия;
9) семейное положение;
10) кем направлен;
11) лечебный диагноз;
12) наличие аллергических реакций.
2. Сестринское обследование:
1) субъективнее обследование:
а) жалобы;
б) анамнез болезни;
в) анамнез жизни;
2) объективное обследование;
3) данные дополнительных методов исследования.
3. Сестринский диагноз:
1) актуальные проблемы;
2) потенциальные проблемы.
Вариант составления плана медицинских мероприятий представлен в таблице 1.
Таблица 1. Приблизительный план сестринских мероприятий
Окончание таблицы 1
Сестринский
процесс
Сестринский процесс
– это метод научно обоснованных и
осуществляемых на практике действий
медицинской сестры по оказанию помощи
пациентам.
Цель этого метода
– обеспечение приемлемого качества
жизни в болезни путем обеспечения
максимально доступного для пациента
физического, психосоциального и духовного
комфорта с учетом его культуры и духовных
ценностей.
В
настоящее время сестринский процесс
является одним из основных понятий
современных моделей сестринского дела
и включает в себя пять этапов:
1 этап – Сестринское
обследование
2 этап – Выявление
проблем
3 этап – Планирование
4 этап – Реализация
плана ухода
5 этап – Оценка
Сестринское обследование
– первый
этап сестринского процесса
На этом этапе
медицинская сестра производит сбор
данных о состоянии здоровья пациента
и заполняет сестринскую карту стационарного
пациента
Цель обследования
пациента
– собрать, обосновать и взаимосвязать
полученную информацию о пациенте для
создания информационной базы данных о
нем и о его состоянии в момент обращения
за помощью.
Данные обследования
могут носить субъективный и объективный
характер.
Источниками
субъективной информации являются:
* сам пациент,
который излагает собственные предположения
о своем состоянии здоровья;
* близкие и
родственники пациента.
Источники
объективной информации:
* физическое
исследование пациента по органам и
системам;
* знакомство с
медицинской историей болезни.
В процессе общения
медсестры с пациентом очень важно
попытаться установить теплые, доверительные
отношения, необходимые для сотрудничества
в борьбе с заболеванием. Соблюдение
некоторых правил общения с пациентом
позволит медсестре достичь конструктивного
стиля беседы и добиться расположения
к себе со стороны пациента.
Субъективный метод
обследования – расспрос. Это данные,
которые помогают медсестре составить
представление о личности пациента.
Расспрос играет
огромную роль в:
• предварительном
заключении о причине болезни;
• оценке и течении
заболевания;
• оценке дефицита
самообслуживания.
Расспрос включает
anamnessis.
Этот метод внедрил в практику известный
терапевт Захарин.
Анамнез
– совокупность сведений о больном и
развитии заболевания, полученных при
расспросе самого пациента и знающих
его лиц.
Расспрос складывается
из пяти частей:
• паспортная
часть;
• жалобы пациента;
• anamnesis
morbe;
• anamnesis
vitae;
• аллергические
реакции.
Жалобы пациента
дают возможность выяснить причину
заставившую обратиться к врачу.
Из жалоб пациента
выделяют:
• актуальные
(приоритетные);
• главные;
• дополнительные.
Главные жалобы –
это те проявления заболевания, которые
больше всего беспокоят пациента, более
резко выражены. Обычно главные жалобы
и определяют проблемы пациента и
особенности ухода за ним.
Anamnesis
morbe
Anamnesis
morbe
(история заболевания)
– первоначальные проявления болезни,
отличающиеся от тех, которые пациент
предъявляет, обратившись за медицинской
помощью, поэтому:
• уточняют начало
заболевания (острое или постепенное);
• далее уточняют
признаки заболевания и те условия в
которых они возникли;
• затем выясняют,
какое было течение заболевания, как
изменились болезненные ощущения с
момента их возникновения;
• уточняют, были
ли проведены исследования до встречи
с медсестрой и каковы их результаты;
• следует
расспросить: проводилось ли ранее
лечение, с уточнением лекарственных
препаратов, которые могут изменить
клиническую картину болезни; все это
позволит судить об эффективности
терапии;
• уточняют время
наступления ухудшения.
Anamnesis
vitae
Anamnesis
vitae
(история жизни) –
позволяет выяснить, как наследственные
факторы, так и состояние внешней среды,
что может иметь прямое отношение к
возникновению заболевания у данного
пациента.
Anamnesis
vitae
собирается по схеме:
1. биография
пациента;
2. перенесенные
заболевания;
3. условия труда
и быта;
4. интоксикация;
5. вредные привычки;
6. семейная и
половая жизнь;
7. наследственность.
Объективное
обследование:
• физическое
обследование;
• знакомство с
медицинской картой;
• беседа с лечащим
врачом;
• изучение
медицинской литературы по уходу.
Объективный метод
– это осмотр, который определяет статус
пациента в настоящее время.
Осмотр проводится
по определенному плану:
• общий осмотр;
• осмотр определенных
систем.
Методы обследования:
• основные;
• дополнительные.
К основным методам
обследования относятся:
• общий осмотр;
• пальпация;
• перкуссия;
• аускультация.
Аускультация –
выслушивание звуковых феноменов,
связанных с деятельностью внутренних
органов; является методом объективного
обследования.
Пальпация – один
из основных клинических методов
объективного обследования пациента с
помощью осязания.
Перкуссия –
постукивание по поверхности тела и
оценка характера возникающих при этом
звуков; один из основных методов
объективного обследования пациента.
После этого
медсестра готовит пациента к другим
назначенным обследованиям.
Дополнительные
исследования – исследования, проводимые
другими специалистами (пример:
эндоскопические методы обследования).
При общем осмотре
определяют:
1. общее состояние
пациента:
• крайне тяжелое;
• средней тяжести;
• удовлетворительное;
2. положение
пациента в постели:
• активное;
• пассивное;
• вынужденное;
3. состояние
сознания (различают пять видов):
• ясное – пациент
конкретно и быстро отвечает на вопросы;
• помрачненное
– пациент отвечает на вопросы правильно,
но с опозданием;
• ступор –
оцепенение, пациент на вопросы не
отвечает или отвечает не осмысленно;
• сопор –
патологический сон, сознание отсутствует;
• кома – полное
подавление сознания, с отсутствием
рефлексов.
4. данные
антропометрии:
• рост,
• вес;
5. дыхание;
• самостоятельное;
• затрудненное;
• свободное;
• кашель;
6. наличие или
отсутствие одышки;
различают следующие
виды одышки:
• экспираторная
– затруднение выдоха;
• инспираторная
– затруднение вдоха;
• смешанная;
7. частоту дыхательных
движений (ЧДД)
8. артериальное
давление (АД);
9. пульс (Ps);
10. данные термометрии
и т. д.
Артериальное
давление – давление, оказываемое скоростью
тока крови в артерии на ее стенку.
Антропометрия –
совокупность методов и приемов измерений
морфологических особенностей человеческого
тела.
Пульс – периодические
толчкообразные колебания (удары) стенки
артерии при выбросе крови из сердца при
его сокращении, связанные с динамикой
кровенаполнения и давления в сосудах
в течение одного сердечного цикла.
Термометрия –
измерение температуры тела термометром.
Одышка (диспное)
– нарушение частоты, ритма и глубины
дыхания с ощущениями недостатка воздуха
или затруднения дыхания.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Что такое сестринский процесс (СП) и как он применяется на практике? Рассмотрим историю, поговорим о целях и этапах сестринского процесса. СП включает в себя и сестринскую диагностику, которая отличается от врачебной. Коснемся вопросов документирования сестринского процесса и связанных с ней проблем.
- О сестринском процессе
- Цели сестринского процесса
- Этапы сестринского процесса
- I этап (сестринское обследование)
- II этап (сестринская диагностика)
- Сестринские диагнозы, связанные с различными нарушениями
- III этап (постановка целей и планирование вмешательств)
- IV этап (реализация)
- V этап (оценка результатов)
- Документация
Сестринский процесс: что это?
В связи с новым подходом к организации работы медицинской сестры в России внедряется такое понятие, как сестринский процесс (на основе западной модели сестринского дела). Впервые описанное Лидией Холл в 1955 году в журнале «Новости общественного здравоохранения» (США), определение сестринского процесса развивалось, несколько изменялось, и на сегодняшний день мы можем сказать следующее.
Сестринский процесс (СП) — это научная технология или методология организации и оказания практической сестринской помощи (сестринского ухода за пациентом). По сути это четкий план действий медсестры и последовательное его выполнение. Итак, СП представляет собой:
- продуманный план сестринской помощи, основанный на проблемах пациента
- реализация плана медицинской сестрой совместно с пациентом
- оценка эффективности действий медсестры
При этом сестринский процесс является динамичным и цикличным — в ходе оказания помощи пациенту могут возникать новые проблемы, требующие планирования и решения.
Цели сестринского процесса
В оказании сестринской помощи основной целью сестринского процесса является восстановление и дальнейшее поддержание независимости пациента в удовлетворении его основных потребностей:
- физиологических
- психологических
- социальных
- духовных
Процесс достижения цели потребует от медицинской сестры комплексного (холистического) подхода к пациенту как к личности. В конечном итоге пациенту должно быть обеспечено приемлемое качество жизни с максимально доступным комфортом. Проблемы и трудности, с которыми будет сталкиваться пациент, следует свести к минимуму. При этом обязательно нужно учитывать культурный уровень и духовные ценности пациента. Дезадаптированным после заболевания и травмы пациентам медицинская сестра оказывает также психологическую помощь и поддержку.
Для достижения цели сестринского процесса медицинской сестре понадобятся такие факторы как:
- составление информационной базы данных о пациенте
- определение и выявление основных и второстепенных потребностей пациента в процессе сестринского ухода
- обозначение приоритетных проблем и первоочередности задач в сестринском уходе
- последовательная и постоянная реализация планируемых задач в оказании сестринской помощи
- оценка эффективности сестринского ухода, при необходимости — пересмотр задач и новое планирование
- оценка достижения цели сестринского процесса
Итак, последовательность целей сестринского процесса:
- обеспечить пациенту оптимальное качество жизни с учетом его состояния
- максимально облегчить страдания и минимизировать трудности и проблемы пациента
- помочь пациенту и его семье адаптироваться в состоянии после травмы или заболевния
- восстановить и научить поддерживать независимость пациента при удовлетворении физиологических и психологических потребностей или в обеспечении достойного и спокойного ухода из жизни
Отойдя от научного изложения, резюмируем, что цель сестринского процесса — помочь пациенту адаптироваться к тому состоянию, которая возникла у него по причине заболевания или травмы, научить его обслуживать себя и жить настолько полноценно и независимо, насколько это возможно.
Этапы сестринского процесса
В настоящее время сестринский процесс принято разделять на 5 последовательных и взаимосвязанных этапа практической деятельности медицинской сестры при оказании помощи пациенту. На каждом этапе медицинская сестра выполняет строго определенные действия.
Первый этап: сестринское обследование пациента
На первом этапе сестринского процесса медицинская сестра занимается сбором информации о пациенте с ее последующей оценкой. Сбор и оценка информации производится с помощью методов:
- субъективных
- объективных
- дополнительных
Субъективная информация
Данные о пациенте и его проблемах могут быть получены как от самого пациента, так и от его родственников, дежурных медицинских работников, из имеющейся медицинской документации. Информация должна быть максимально точной и полной. В процессе беседы медицинским сестрам рекомендуется использовать способствующие эффективному и доверительному общению факторы: располагающую обстановку, подходящее время беседы, дружелюбную манеру разговора. Такой поход обеспечит создание доверительных отношений между медицинским работником и пациентом, без которых трудно добиться хороших результатов в лечении и — тем более — сестринском уходе.
Субъективные данные о пациенте включают в себя:
- общие сведения — паспортные данные, пол, возраст, семейное положение, профессия и место работы, адрес проживания
- история возникновения и развития проблем со здоровьем, сведения об аллергологическом и эпидемиологическом анамнезе (наличие аллергии, частота и длительность аллергических реакций, контакты с инфекционными больными)
- жалобы в настоящий момент (физические, психологические), при боли — характер, локализация, длительность, интенсивность, реакция пациента на боль
- социологические данные о пациенте (условия проживания, рабочего места, круг общения)
- психологические данные — адаптация или дезадаптация в связи с болезненным состоянием
Объективные данные
Медицинская сестра собирает информацию о пациенте с помощью своих органов чувств (зрение, слух, обоняние, осязание), а также инструментальных методов исследования.
К объективной информации о пациенте относят:
- данные общего и детального осмотра пациента: цвет, целостность кожных покровов и слизистых оболочек, наличие высыпаний, изъязвлений, повреждений, волосяной покров — на наличие педикулеза, при наличии отеков отмечается их локализация
- физическое обследование: измерение роста, веса, окружности грудной клетки, живота и другие данные по необходимости
- состояние сознания: ясное, спутанное, нарушенное (бред, галлюцинации, ступор, сопор, кома)
- выражение лица: спокойное, страдальческое, безразличное, тревожное, настороженное и т.п.
- положение: активное, пассивное, вынужденное
- температура тела, частота дыхательных движений, частота сердечных сокращений, артериальное давление
- естественные отправления (самостоятельно, регулярно, с помощью моче- и калоприемника, стомы)
- состояние памяти, органов чувств
- наличие используемых резервов: протезы, в том числе съемные зубные, очки, контактные линзы, слуховой аппарат
- способность к передвижению, приему пищи и воды, обслуживанию себя
- психоэмоциональное состояние, социальная среда
Дополнительная информация
Сбор дополнительных данных предполагает лабораторные исследования и диагностические мероприятия с привлечением медицинского оборудования:
- исследования крови, мочи
- электрокардиография
- флюорография
- ультразвуковая диагностика
- другие необходимые методики, которые медицинская сестра проводит самостоятельно, либо готовит к ним пациента.
Заключительные действия медицинской сестры на первом этапе СП — документирование полученных о пациенте сведениях, составление базы данных и заполнение сестринской истории болезни.
Второй этап: сестринская диагностика
Постановка сестринского диагноза — это выявление и обозначение проблем пациента. Врачебный диагноз, к которому давно привычны и медицинские работники, и пациенты, определяет конкретное заболевание и основывается на комплексной оценке физических данных и результатов обследования.
Сестринский диагноз — это состояние здоровья пациента, выявленное в результате сестринского обследования и требующее сестринского вмешательства (ухода).
Сестринская диагностика — это обозначение проблем пациента, присутствующих в данный момент (явных) и тех, которые могут возникнуть в дальнейшем в связи с состоянием пациента (потенциальных).
Обозначение сестринского диагноза проводится посредством наблюдения за пациентом и беседой с ним самим и/или с его родственниками. Сестринских диагнозов обычно бывает несколько, их еще называют сестринскими проблемами. Примеры сестринских диагнозов, связанных с явными (существующими) проблемами пациента:
- высокая температура тела
- повышенное АД
- жгучая боль за грудиной
- страх смерти
- повышенная потливость
Примеры сестринских диагнозов, связанных с потенциальными проблемами пациента:
- риск развития инфаркта миокарда
- риск возникновения пролежней
- риск суицида
- риск развития обезвоживания
- риск возникновения инсульта
Оценив имеющиеся у пациента проблемы, медицинская сестра выделяет из них приоритетные, которые должны решаться в первую очередь. Первичный приоритет имеют проблемы, которые при отсутствии вмешательства со стороны медиков несут угрозу для жизни пациента. Далее следуют промежуточные приоритеты — проблемы не опасные для жизни больного, но требующие скорейшего решения. Вторичными приоритетами принято обозначать проблемы, возникающие вследствие заболевания, но не связанные с ним непосредственно. Например, при пневмонии первичный приоритет будет составлять одышка, промежуточный — ограничение свободного передвижения в связи с госпитализацией, вторичный — беспокойство о временной потере трудоспособности.
Сестринские диагнозы отражают все жизненные сферы пациента и делятся в зависимости от этого на
- физиологические
- психологические
- социальные
- духовные
Сестринские диагнозы, связанные с нарушением различных процессов у пациента
- дыхание: затрудненное, кашель (продуктивный, непродуктивный), удушье
- движение: нарушенная координация, затруднение из-за тугоподвижности суставов, ограниченное, снижена двигательная активность
- кровообращение: брадикардия, тахикардия, нарушение ритма, отеки, похолодение кистей, стоп
- пищеварение: тошнота, рвота, изжога, понос, запор, нарушение глотания
- питание: пониженное, повышенное, значительно превышающее потребности организма, ухудшение питания
- гомеостаз (все виды): гипотермия, гипертермия, снижение иммунитета, обезвоживание
- мочевыделение: недержание, задержка мочи, мочеиспускание сопровождается болью
- поведение: отсутствие желания к общению, социальная самоизоляция, отказ от приема лекарств и пищи, склонность к суициду
- внимание: сниженное, усиленное, ослабленное
- восприятие и ощущения: нарушения слуха, зрения, обоняния, вкуса; боли (локализация, характер, интенсивность)
- мышление: изменения интеллекта, нарушения пространственной ориентации
- память: амнезия, гипомнезия, гипермнезия
- гигиенические потребности: недостаток гигиенических знаний, навыков самоухода, отсутствие медицинского обслуживания
- эмоции: беспокойство, апатия, безразличие, негативизм по отношению к оказывающим помощь медицинским работникам, ощущение одиночества, покинутости, ненужности
Третий этап сестринского процесса: постановка целей и планирование
На третьем этапе медицинская сестра вместе с пациентом определяют: что должно быть результатом ухода (сестринских вмешательств)? На основании этого медсестрой ставятся цели и проводится планирование работы в порядке приоритета проблем пациента. Цели сестринских вмешательств:
- краткосрочные — должны быть достигнуты в течение 7-14 дней
- долгосрочные — гораздо более длительные по времени, могут достигаться к моменту выписки пациента из стационара, к определенному сроку со дня заболевания или пребывания дома после выписки
Требования к целям:
- Соответствие проблемы пациента и сестринской компетенции
- Ясность и конкретность
- Сосредоточенность на пациенте
- Понятность для пациента и его близких, а также для других медицинских работников
- Достижимость с учетом пожеланий пациента и его близких, а также возможностей медицинской сестры
- Каждая цель должна быть единичной
- Наличие срока исполнения
3 компонента цели:
- Исполнение: действие — глагол
- Критерий: дата, время, расстояние
- Условие: с помощью чего-либо, кого-либо
Примеры:
- пациент сможет ходить по палате с помощью медработника на восьмой день пребывания в отделении
- пациентка придет в сознание в течение 5 минут с помощью вдыхания паров нашатырного спирта
- приступ бронхоспазма у пациента купируется через 30 минут с помощью ингаляции беродуала
После формирования целей медицинская сестра составляет индивидуальный план сестринского ухода за пациентом. План сестринских вмешательств — это письменное руководство с подробным перечислением действий медицинской сестры, направленных на достижение целей ухода.
Сестринские вмешательства
Сестринское вмешательство — это действие медицинской сестры, направленное на достижение целей согласно плана ухода за пациентом. Сестринские вмешательства делятся на три вида.
Зависимые — выполняются по назначению врача, которое зафиксировано во врачебной истории болезни (карте пациента). Например, проведение инфузий и инъекций, раздача таблетированных лекарственных средств, постановка разного вида клизм, дуоденальное зондирование т.д. Некоторые зависимые сестринские вмешательства проводятся под строгим наблюдением врача (введение наркотических анальгетиков, переливание крови и ее компонентов).
Независимые сестринские вмешательства проводятся медицинской сестрой самостоятельно, в пределах собственной компетенции, без прямого врачебного назначения, согласно стандартом и инструкциям. Например, измерение артериального давления и температуры тела, наблюдение за пациентом в процессе лечения, помощь пациенту в проведении гигиенических мероприятий, обучение наывкам, кормление, оказание доврачебной помощи.
Взаимозависимые сестринские вмешательства выполняются медицинской сестрой в сотрудничестве с другими работниками, оказывающими помощь в лечении пациентов. Это врачи, другие медицинские сестры, инструктор ЛФК, массажист, психолог, работник социальной сферы. Примеры: участие в консультировании, подготовка к исследованиям, ассистирование при операции.
В планировании ухода за пациентом определяется объем сестринских вмешательств, необходимый пациенту.
Четвертый этап: реализация запланированных сестринских вмешательств
Сестринский процесс на четвертом этапе: медицинская сестра непосредственно осуществляет уход за пациентом, следуя предписанному плану. Реализация плана — это непосредственное выполнение действий, направленных на достижение поставленных целей. Здесь существуют следующие требования:
- Систематическое следование плану
- Координирование своих действий в соответствии с запланированными и реальным состоянием пациента
- Вовлечение в процесс ухода как самого пациента, так и его близких
- Осуществление сестринских манипуляций по алгоритмам
- Оказание доврачебной помощи по стандартам сестринской практики с учетом индивидуальных особенностей пациента
- Регистрация выполненных действий в сестринской истории болезни
Пятый этап: оценка результатов сестринской деятельности
На пятом этапе сестринского процесса проводится итоговая оценка сестринского ухода за пациентом. Оценивается эффективность сестринских вмешательств, по необходимости план корректируется. Цель итоговой оценки — определение полученного результата. Сестринский уход оценивается непрерывно — от оценки приоритетной потребности пациента до выписки пациента из стационара либо его смерти.
Для медицинской сестры постоянно идет процесс сбора и критического анализа информации, который включает в себя:
- сравнение запланированного и полученного результата
- оценка эффективности сестринского вмешательства, которое было запланировано
- при отсутствии или недостаточности результатов — переоценка и новое планирование
- анализ деятельности на всех этапах, корректировка плана или составление нового планирования
Оценка результатов и коррекция плана позволяют определить качество сестринского ухода, реакцию пациента на вмешательства, выявить новые проблемы пациента.
Сестринский процесс: документация
К сожалению, пока нет единой сестринской документации, утвержденной централизовано. Однако каждое лечебное учреждение, внедрившее в свою практику сестринский процесс, пользуется собственными формами, разработанными внутри организации.
Вся деятельность медицинской сестры в процессе ухода регистрируются в сестринской истории болезни. Варианты названия сестринской документации:
- сестринская карта наблюдения за состоянием здоровья пациента
- сестринская история состояния здоровья пациента
- сестринская история болезни пациента
Важнейшая составляющая часть этого документа — карта сестринского ухода. В ведении сестринской документации, осуществляя и регистрируя весь сестринский процесс, следуйте рекомендациям:
- Проблемы пациента описывайте его собственными словами. Это поможет вам обсуждать с ним вопросы ухода, а самому пациенту — лучше понять план ухода и необходимость действий медсестры
- Целями называйте то, чего хотите добиться совместно с пациентом; четко формулируйте цель и предполагаемый срок ее достижения
- На каждого пациента составляйте индивидуальный план, основываясь на стандартных планах ухода
- Храните план в удобном месте для пациента и медицинских работников, осуществляющих уход
- Всегда регистрируйте сроки реализации плана, а также дополнительные действия, которые потребовались пациенту
- Привлекайте пациента к ведению записей, связанных с самоуходом и самопомощью
- Обучите участников ухода (родственников, младший медперсонал) выполнять элементы ухода и регистрировать их.
Статья написана на основе источника: Т.П. Обуховец, О.В.Чернова «Основы сестринского дела»
