Косоглазие у детей: причины и лечение
Вероятно, любые родители замечали, что у младенца в первые месяцы жизни движения глаз словно бы плохо скоординированы: например, глаза иногда поворачиваются в разных направлениях, независимо друг от друга. Это обусловлено тем, что как сами мышцы (любые, не только глазные), так и мозговой контроль их активности, развиты еще недостаточно: центральной нервной системе только предстоит научиться жить в сложном трехмерном мире, поглощая огромное количество поступающих извне сигналов и адекватно на них реагируя. Независимые и асимметричные движения глазных яблок считаются нормальными на этапе бурного формирования тканей, органов и систем организма в период от рождения до шести месяцев. Но не позже. К полугодовалому возрасту движения глазных яблок должны стать упорядоченными и согласованными; в противном случае ставится вопрос о возможном косоглазии, назначается тщательное офтальмологическое обследование и по его результатам принимаются соответствующие меры.
В первые недели после рождения зрительные и двигательные функции каждого глаза развиваются автономно; как следствие, во взрослом мире нет ни одной пары глаз, которые видели бы абсолютно одинаково. В возрасте 2-3 недель у младенца формируется способность к фиксации взора на объектах и к сопровождению движущихся предметов взглядом. Глаза могут поворачиваться вслед за объектом вполне синхронно, но на самом деле эти повороты пока независимы друг от друга. Примерно к пятой неделе зрительно-аналитический центр мозга должен пытаться слить, объединить «трансляции» от каждого глаза в единое изображение. На этапе формирования зрелого бинокулярного зрения еще могут изредка появляться рассогласованные движения или положения глаз. С трех месяцев ребенок, – при нормальном развитии зрительной системы, – уже уверенно фокусирует взор на объекте, может видеть и следить за ним обоими глазами одновременно. Небольшое, малозаметное косоглазие на этом этапе может сохраняться и считается преходящим. К пятому месяцу должно быть сформировано сложное взаимодействие между двумя глазами и мозгом, которое позволяет воспринимать мир как объемный, оценивать глубину пространства, разницу в расстояниях, перспективу и пр. Но «взрослое» бинокулярное зрение окончательно развивается лишь к 10-12 годам. Поэтому реальное косоглазие, требующее внимания и помощи офтальмолога, должно быть выявлено, – и по возможности скорректировано, – как можно раньше.
Причины косоглазия у детей
К основным причинам и факторам риска развития косоглазия относятся:
- генетические факторы (наследственность);
- недоношенность, вес при рождении до 2 кг;
- патология нервной и мышечной систем (рассеянный склероз, миастения и пр.);
- врожденные аномалии строения глаз, прежде всего глазных мышц;
- рефракционная аномалия в выраженной степени (близорукость, дальнозоркость, астигматизм);
- онкопатология нервной или зрительной системы;
- катаракта;
- травмы глаза;
- инфекционно-воспалительные процессы в органах зрения;
- системные эндокринные заболевания (например, ревматоидные артриты, сахарный диабет и др.).
Если в развитии ребенка присутствует хотя бы один фактор из перечисленных, вероятность формирования косоглазия существенно повышается. Такие дети относятся к группе риска и обязательно должны находиться под наблюдением офтальмолога.
Обследование при детском косоглазии
Любое медицинское обследование, в том числе офтальмологическое, начинается со сбора анамнестических сведений. Родители должны быть готовы информировать врача о том, как протекали беременность и роды, какие заболевания перенесены ребенком в течение жизни, когда было замечено косоглазие и каков его характер – постоянный или эпизодический, на одном глазу или на обоих, зависит ли видимая степень косоглазия от внешней ситуации, жалуется ли ребенок (если он в соответствующем возрасте и способен формулировать ощущения) на головные боли, на двоение или нечеткость зрения, на головокружения и т.д. Обязательно прозвучат вопросы об офтальмологической наследственности, о пережитых ребенком травмах и инфекциях, о полученном в разное время лечении и его эффективности.
Как правило, первая плановая консультация офтальмолога назначается, когда ребенку исполняется 3 месяца. После сбора анамнеза врач осуществляет визуальный осмотр: исследуются веки, ширина и форма глазных щелей, положение и размеры глазных яблок. Необходимо исключить аномалию строения и/или недостаточную прозрачность роговицы, зрачков, хрусталика, стекловидного тела, патологию глазного дна. С этой целью применяется обычный офтальмоскопический инструментарий. Для уточнения угла косоглазия используют метод Гиршберга: при взгляде на яркую лампочку на роговице появляется его отражение (рефлекс), которое в норме попадает в центр зрачка. О степени косоглазия судят по смещению светового рефлекса в ту или иную сторону. Нормативная ширина зрачка составляет 3-3,5 миллиметра; при сходящемся косоглазии отраженный луч смещен к внешнему углу глаза, при расходящемся – к внутреннему, при вертикальном – вниз или вверх.
Но пациентам младенческого возраста установить окончательный и подтвержденный диагноз крайне сложно. Метод Гиршберга является единственным доступным и более-менее достоверным способом, не считая прямого наблюдения за движением глазных яблок и положением зрачков. Столь же недоступным является точное измерение рефракционных показателей: выраженные нарушения остроты «ближнего» или «дальнего» зрения способны спровоцировать развитие косоглазия в дальнейшем, однако у малышей приближенная оценка рефракции возможна лишь скиаскопическим способом («метод теней», основанный на движении отраженного луча при поворотах зеркала).
При каких-либо сомнениях или подозрениях офтальмолог обязательно рекомендует родителям пристально наблюдать за развитием глазной моторики в ближайшие недели; назначается повторная консультация в возрасте 6 месяцев. Пренебрегать этими назначениями, конечно, не стоит.
У полугодовалого ребенка глазные движения обычно уже вполне согласованы и адекватны окружающим объектам, движущимся и неподвижным. Преходящее младенческое косоглазие в этом возрасте, как правило, уже не наблюдается; если же признаки или хотя бы отдельные эпизоды косоглазия остаются, необходимо более тщательное обследование и уточнение специфики косоглазия (расходящееся, сходящееся, вертикальное; содружественное или паралитическое; самостоятельное или сопровождающееся рефракционным дефектом; углы смещения позиций глазного яблока, и т.д.). Важно понимать, что косоглазие может быть обусловлено рядом совершенно разных по своей природе причин; в некоторых случаях оно является самостоятельной проблемой, в других – следствием или симптомом более общих заболеваний.
Так, при параличе одной из мышц, отвечающих за подвижность глазного яблока, является невозможным или существенно ограниченным поворот глаза в направлении этой мышцы. Такое состояние носит название паралитического косоглазия.
Как правило, паралитическое косоглазие развивается на фоне заболевания центральной или периферической нервной системы (такая патология может быть как врожденной, так и приобретенной); к возможным причинам относятся также опухоли мышечной ткани, травмы, инфекционные процессы. Паралитическое косоглазие отличается стабильностью, стойкостью. Если оно возникает в первые недели после рождения или является врожденным, зрительные функции пораженного глаза не могут развиться в полной мере – формируется так называемся амблиопия, или «синдром ленивого глаза». Ни очками, ни контактными линзами амблиопия не корригируется; врожденная или младенческая рефракционная аномалия этого типа может остаться навсегда, несмотря на все усилия врачей и родителей. Если же признаки паралитического косоглазия (и, как следствие, амблиопии) возникают на этапе вполне сформированного зрения, прогноз является более оптимистическим: во многих случаях удается восстановить зрительные характеристики частично или даже полностью. Необходимость предотвратить развитие амблиопии посредством ранней диагностики паралитического косоглазия – одно из важнейших оснований для постоянного контроля состояния глаз ребенка, т.е. профилактические осмотры офтальмологом должны быть регулярны и обязательны.
Оценить степень и характер подвижности глазных яблок у детей можно при помощи несложной методики, доступной родителям в обычных домашних условиях. Достаточно посадить ребенка на колени и удерживать головку в одном положении (если ребенок постарше и способен понимать инструкции, попросить его не поворачиваться), затем поместить в поле зрения какой-либо яркий или блестящий объект и, смещая его, наблюдать за глазной подвижностью ребенка. «Мишень» должна находиться в 30-40 см, на высоте глаз малыша, прямо перед лицом. Фокусирующий предмет плавно уводят в направлении одного уха, затем возвращают на центральную ось и повторяют движение к другому уху. При крайнем отведении глаза в сторону наружный край радужной оболочки должен касаться внешнего уголка глаза, а при повороте глаза к носу край радужной оболочки немного не достигает внутреннего уголка глаза, – такая подвижность является нормальной. Если же указанные границы не достигаются радужной оболочкой, следует знать, что это является характерным симптомом паралитического косоглазия. В том случае, если проба выполняется вполне нормативно, а косоглазие, тем не менее, наличествует – для уточнения его специфики и установления диагноза требуется углубленное обследование, возможно, с привлечением смежных специалистов (детских невропатологов, эндокринологов и др.).
Известны также случаи так называемого ложного, мнимого косоглазия. Как правило, иллюзорное ощущение, что ребенок немного косит, возникает при наличии «монголоидной» кожной складки в уголке глаза (эпикантус), слишком широкой переносицы или других индивидуально-анатомических особенностей строения черепно-лицевых структур. Зачастую «наблюдаемое», но в действительности не существующее косоглазие исчезает по мере роста ребенка, формирования зрелых тканей и взаимного расположения органов.
Содружественное косоглазие развивается преимущественно в возрасте 1-2 года и характеризуется нормальной подвижностью глазных яблок. Этот тип косоглазия статистически связан с неврологической патологией и рефракционными аномалиями (близорукость, астигматизм, дальнозоркость), а также нередко возникает при односторонней слепоте. Содружественное косоглазие может быть обусловлено неправильной позицией одного или обоих глаз (моно- или билатеральное), или же глаза косят поочередно (такой вариант называется альтернирующим). Выраженность содружественного косоглазия может изменяться вплоть до периодических исчезновений и появлений.
Выявить тенденцию к содружественному косоглазию можно достаточно простой пробой, если позволяют возраст и развитие ребенка. Если в обычной ситуации при предъявлении ребенку яркого предмета его глаза синхронно занимают нужную позицию, попросите малыша закрыть один глаз (или сами осторожно закройте своей или его ладонью). При содружественном косоглазии свободный глаз начнет отклоняться от первоначальной оси, а когда ладонь убирается – характерным установочным поворотом вернется в исходную позицию. Однако, прежде всего следует убедиться в том, что взгляд ребенка надежно фиксирован на предмете-«мишени».
Содружественное косоглазие может быть вызвано различными серьезными заболеваниями, например, атрофическими изменениями в зрительном нерве или нарушениями питания сетчатки (дистрофия центральной области). Именно поэтому требуется всесторонняя диагностика глазного дна, исследование прозрачных глазных сред, привлечение врачей-консультантов смежного профиля. Обязательной является также оценка рефракционных характеристик. Перед обследованием, как правило, необходимо закапывать атропин или иной препарат, расслабляющий и снимающий спазм глазных мышц.
Для детей в возрасте 3 года и старше проводят, в дополнение к перечисленным диагностическим процедурам, измерение остроты зрения. С этой целью применяют специальные таблицы, на которые ребенок смотрит «невооруженным глазом» и сквозь корригирующие стекла. Важно оценить также степень развития бинокулярного зрения; для этого используется специальная четырехточечная цветовая проба.
В качестве фокусирующего предмета предъявляется диск с четырьмя световыми кругами (белый, красный и два зеленых). Ребенок видит диск через специальные очки: справа красное стекло, слева зеленое. Диск размещают так, чтобы глаз за красным стеклом видел лишь красные светящиеся круги, а другой глаз – лишь зеленые. Пятно белого света через красное стекло будет восприниматься красным, а сквозь зеленый фильтр, соответственно, зеленым. Таким образом, на диагностическом диске ребенок с нормальным зрением увидит либо три зеленых световых пятна и одно красное, либо два зеленых и два красных. Но при монокулярном зрении (когда один глаз не функционирует), при косоглазии и других аномалиях возможны иные варианты цветовосприятия, отличающиеся от нормативного. При всей своей простоте, четырехточечный цветотест характеризуется значительной диагностической информативностью и является эффективным методом исследования.
В диагностике (и в лечении) косоглазия применяется также синоптофор – специальный прибор, также построенный на принципе предъявления раздельных изображений правому и левому глазу.
Лечение детского косоглазия
Прежде всего, необходимо снова подчеркнуть: эффективность лечения напрямую зависит от того, на каком этапе оно начинается. Поэтому при первых же признаках косоглазия следует немедленно обратиться к офтальмологу. Очевидно, что только врач может выявить причины, диагностировать тип и степень косоглазия, назначить адекватное лечение в каждом конкретном случае. Как правило, коррекция косоглазия является довольно продолжительным процессом и занимает 2-3 года. Важно это понимать и набраться терпения, не требуя от врача немедленного исцеления при помощи, например, одной чудодейственной таблетки.
Консервативное лечение содружественного косоглазия проводится в несколько этапов, на каждом из которых ставится и решается определенная терапевтическая задача – в зависимости от специфики имеющейся проблемы.
Так, если косоглазие сочетается с рефракционной аномалией, назначают корригирующие очки, причем на сегодняшний день разработаны и с успехом применяются модели даже для самых маленьких пациентов (с полугодовалового возраста), полностью выполненные из небьющихся пластических материалов.
Такие очки назначаются для постоянного ношения, и чем раньше, тем лучше. Даже если видимых изменений в углах косоглазия в первое время нет, отказываться от очков нельзя; в ходе регулярного наблюдения у офтальмолога может потребоваться периодическая их замена.
Однако, одних лишь очков для лечения косоглазия недостаточно.
На первом этапе применяется плеоптическая терапия, которую можно начинать лишь после 3-4 недель ношения очков. Плеоптическое лечение направлено на «тренировку» глазных мышц и, таким образом, призвано предотвратить развитие амблиопии. Ставится цель по возможности выровнять зрение на обоих глазах и обеспечить их одновременное, согласованное функционирование.
Плеоптическое лечение включает такие основные методы, как пенализация, локальное раздражение сетчатки светом, прямая окклюзия, различные системы упражнений (например, методом отрицательных последовательных образов). В качестве дополнительных методов назначаются общий засвет сетчатки, различные компьютеризированные методики, упражнения с дозированными световыми и зрительными нагрузками, рефлексотерапия. Однако базовым и начальным методом лечения на первом этапе становятся либо пенализация, либо прямая окклюзия.
Суть обоих методов в том, чтобы «вынудить» работать тот глаз, который видит хуже. Пенализация применяется в возрасте от 1 до 4 лет для лечения сходящегося косоглазия, если косит лишь один глаз и острота зрения ниже 0,4. Обязательным условием является также отсутствие близорукости (зрение нормальное или дальнозоркое). Используются две модификации: для взора вдаль и для зрения вблизи. Пенализация заключается во временном искусственном ухудшении зрения на лучше видящем глазу. Достигается это закапыванием в него атропина по назначенной врачом схеме; предписываются также очки с избыточным стеклом на проблемном глазу (т.е. с более мощной коррекцией, чем требуется в действительности). При этом более здоровый глаз исключается из ближнего зрения, и все эти функции «вынужден» взять на себя проблемный глаз. Такой курс длится от 4 месяцев до полугода. Если удается достигнуть ощутимых результатов, аналогичная схема применяется для зрения вдаль. Для детей младшего возраста, когда невозможно точно измерить остроту зрения, пенализация зрения вдаль применяется лишь при условии, что взор больным глазом фокусируется на близлежащих предметах. Иногда атропин не назначается, но в этих случаях очки надо носить постоянно. В одном из вариантов методики избыточно сильное стекло устанавливается со стороны более здорового глаза, а для проблемного обеспечивается необходимая коррекция. Такой способ «тренирует» зрение здорового глаза вдаль и включает в работу глаз с аномалией.
Метод окклюзии применяют при отсутствии эффекта от пенализации (в общем случае, не раньше 4-летнего возраста). Прямая окклюзия, или «перекрытие» в переводе с латыни, состоит в полной блокировке более здорового глаза, – его просто закрывают очками с одним непрозрачным стеклом, – с тем, чтобы «заставить работать» больной глаз. Ношение таких очков назначается по различным схемам: на весь день, на несколько часов ежедневно, только в условиях повышенной нагрузки и т.п. Срок ношения очков со стеклом-окклюдером варьирует от одного месяца до года и более; необходим контрольный осмотр офтальмолога 1-2 раза в месяц, поскольку есть вероятность снижения зрения на «отдыхающем» здоровом глазу. В последнем случае назначается поочередная окклюзия (на периоды по несколько дней закрывается то «лучший», то «худший» глаз). При хотя бы приближенном выравнивании остроты зрения на обоих глазах, или же при трансформации постоянного косоглазия в альтернирующее, достигнутый успех закрепляется поочередной окклюзией в течение примерно 3 мес. Затем ношение очков с окклюдером постепенно сокращается вплоть до полной отмены.
Критерием эффективности и продолжительности применения метода окклюзии являются результаты контрольного обследования после первых двух месяцев ношения очков: если нет положительной динамики, дальнейшее их ношение теряет всякий смысл. Следует заметить, что самым маленьким пациентам труднее адаптироваться к новым условиям, поэтому в режим постоянной окклюзии их лучше вводить постепенно, начиная с 20-30 мин в день и увеличивая время, ежедневно проводимое в очках.
Методика локального «слепящего» засвета сетчатки используется при условии, что проблемный глаз верно фокусируется на объектах. Для засвета ограниченного участка сетчатки применяются разного рода импульсные источники света, включая лазеры.
Метод отрицательного последовательного образа является модификацией предыдущей процедуры: центральная область сетчатки закрывается от света трехмиллиметровым шариком, в результате чего создается специфическое поле зрения, обладающее терапевтическими свойствами. Данный метод может назначаться даже при затрудненной или неверной фокусировке взора на объектах-мишенях.
При снижении остроты зрения от 0,2 эффективен специальный настольный прибор амблиотренер, предназначенный для развития зрительной ориентации в рамках лечения амблиопии. Определенный эффект приносят также упражнения с макулотестером – этот аппарат изначально предназначен для диагностики, однако может быть использован и в тренинговом режиме.
С двух-трехлетнего возраста допускается лечение методом общего засвета сетчатки; при лечении старших детей широко используются специализированные компьютерные программы.
Следующий, так называемый ортоптический этап лечения начинается тогда, когда удается достичь остроты зрения не менее 0,4 на каждом глазу. Необходимыми условиями являются также полный мышечный баланс и возраст от 4 лет. Цель ортоптического лечения – восстановить и закрепить природную способность к бинокулярному восприятию, т.е. объединению изображений, полученных от двух глаз по отдельности, в единый трехмерный зрительный образ. Основным аппаратом для тренировки такой способности является синоптофор. Это одно из устройств, построенных на принципе раздельного предъявления изображений в каждый глаз. В норме эти фрагменты автоматически сливаются мозгом в целостный образ, при косоглазии для этого требуется тонкая настройка по смещению правого или левого фрагмента (такое смещение определяется углом имеющегося косоглазия). После диагностики начинают тренировку мышечного баланса: глаза постепенно «привыкают» видеть и поворачиваться согласованно.
Финальным этапом в коррекции содружественного косоглазия выступает диплоптическое лечение. Эта техника направлена на восстановление бинокулярного, стереоскопического зрения, причем такую способность организм должен постепенно восстановить сам в ходе постоянных упорных тренировок. При помощи специальных сменных линз (призматической конфигурации) искусственно вызывается раздвоение поля зрения; глаз и зрительный анализатор, вынужденные справляться с оптической абберацией, пытаются воссоздавать исходное изображение. Диплоптическое лечение этого типа назначается детям с двухлетнего возраста и при условии, что угол косоглазия не превышает семи градусов.
Дополнительным курсом после успешной коррекции косоглазия предписывают специальную систему упражнений для укрепления глазных мышц, координации и легкости движений глаз. К такой рекомендации также следует отнестись серьезно и ответственно, поскольку тренинг процессов аккомодации, движений вправо-влево и пр. имеет чрезвычайно важное значение в плане профилактики рецидивирующего развития косоглазия и нарушений зрения в будущем (учитывая, в какое время мы живем и с какой нагрузкой на глаза сталкивается современный «информационный» человек).
Хирургическое лечение детского косоглазия
Нередко родители задают вопрос о том, нельзя ли один раз решиться на операционный риск (который, как все понимают, в той или иной степени присущ любому хирургическому вмешательству), чем проходить утомительное и длительное тренинговое лечение. Мотивы таких вопросов понятны, однако следует сразу прояснить ситуацию.
Оперативная коррекция косоглазия назначается в тех случаях, когда плеоптическое и ортоптическое лечение заведомо бесперспективны или не приносят ощутимых результатов в течение, как минимум, одного года. При косоглазии с большим углом операция становится первым, а точнее, «нулевым», предварительным этапом лечения, за которым все равно понадобятся те же самые упражнения и тренировки. Хирургическим путем, – укрепляя или, наоборот, ослабляя элементы глазной мышечной системы, – можно добиться лишь анатомически правильной, согласованной позиции глаз, однако на прочие зрительные функции это не повлияет: организм должен именно «научиться» видеть двумя глазами. Следует учитывать также, что иногда сама операция по устранению косоглазия проводится в несколько этапов.
Хирургическая коррекция паралитического косоглазия зачастую обусловлена необходимостью устранения его прямой причины: опухоли, инфекционного очага, травматических изменений и т.п. Для коррекции рефракционной аномалии назначаются очки, затем плеоптическая и ортоптическая терапия. В ходе лечения широко практикуются проверенные и эффективные физиотерапевтические процедуры (иглорефлексотерапия, мышечная электростимуляция и др.), различные медикаментозные схемы.
Прогноз при детском косоглазии
Как подчеркивалось выше, прогноз находится в прямой зависимости от того, насколько своевременно начато лечение. При ранней диагностике и немедленном назначении соответствующих медицинских мероприятий прогноз, как правило, достаточно благоприятен: всестороннее комплексное лечение, завершенное к семилетнему возрасту, в ряде случаев восстанавливает зрительные функции в полном объеме и на нормативном уровне. После 7 лет с каждым годом выжидания или псевдолечения (например, «народными» или «экстрасенсорными» методами) прогноз ухудшается.
Наиболее высокой является вероятность терапевтического успеха при своевременно начатом лечении содружественного аккомодационного косоглазия, наиболее низкой – при запоздалой диагностике и лечении паралитического косоглазия. Однако, это лишь самые приближенные статистические тенденции. Конкретную клиническую картину, наиболее адекватную терапевтическую стратегию и, соответственно, индивидуальные перспективы лечения способен оценить только врач-офтальмолог, – но даже он сможет судить о прогнозе лишь спустя примерно год после начала консервативного лечения, поскольку ключевое значение имеет динамика и эффективность принимаемых мер.
К часто задаваемым относится также вопрос о том, какие коррективы необходимо внести в образ жизни, воспитания и развития ребенка, страдающего косоглазием.
Наиболее разумное, целесообразное и верное решение – отдать ребенка в специализированное дошкольное учреждение. В таких детских садах, прежде всего, исключается или минимизируется фактор психологической травматизации: все на равных условиях, у всех одна беда. Далее, в подобные детсадики с медицинским уклоном попасть, как правило, непросто, и некоторые родители стремятся правдами и неправдами поместить туда даже вполне здоровых детей. Причина в том, что уход и условия здесь все-таки получше, да и персонал отличается мягкостью, пониманием и высокой квалификацией. А главное – в специализированном детском саду предусмотрен особый режим и постоянные, при этом ненавязчивые (в игровой форме) упражнения для развития, тренировки и укрепления зрительных функций, а также для профилактики их дальнейших нарушений. Такие учреждения имеют возможность проводить физиотерапевтические процедуры, что очень важно; они укомплектованы специальным оборудованием и дидактико-лечебными материалами, разработанными для коррекции различных проблем детского зрения, в том числе и косоглазия.
Однако, все это не снимает необходимость терпеливой домашней работы. Например, если ребенку назначена постоянная прямая окклюзия, найдите время собрать с ним вместе какой-нибудь конструктор с мелкими деталями, решить головоломку, нарисовать или раскрасить что-нибудь интересное, перебрать гречку, распутать клубок, ознакомиться с печатными буквами и т.п. Думающие, любящие, – и потому изобретательные, – родители способны превратить в увлекательную игру даже непосредственные упражнения для глазных мышц (повторяющиеся движения глаз вправо-влево и вверх-вниз, вращение глазами, перевод взора по диагоналям, интенсивное моргание, конвергенция глаз к носу и дивергенция в стороны, и мн. др.). Терапевтический эффект от таких занятий гарантирован, если выполнять их не от случая к случаю и не «под настроение», а ежедневно. Кроме того, особое значение при косоглазии приобретает осанка; если не научить ребенка сидеть за столом безопасно и комфортно, косоглазие может усугубиться еще и вследствие неправильной осанки или несоблюдения «дистанции безопасности» от глаз до рабочей поверхности стола. Расстояние в 30-40 см между зрачком и объектом фокуса должно соблюдаться неукоснительно. Важно следить и за тем, чтобы рабочее поле было освещено оптимальным образом – достаточно, но не чрезмерно.
Нельзя забывать также о том, что косоглазие накладывает определенные ограничения в плане физической активности (запрещены прыжки, гимнастика, интенсивно-контактные игры, вообще любые перегрузки) и питания (рацион должен быть полноценным и сбалансированным, вкл. витамины, минералы, микроэлементы).
Лечение детского косоглазия требует бесконечного терпения, настойчивости, веры, знаний (хотя бы элементарных), вдумчивости – и любви. В этом случае недуг отступает. Вы справитесь!
Вы знаете, где нужно поставить запятую в этом предложении? Если ребенок косит, врачи-офтальмологи скажут так: «присутствует патология содружественного движения глаз». С этого момента у родителей начинаются муки выбора: надо ли делать операцию или «само пройдет»? К сожалению, самостоятельно эта болезнь не исчезнет. Но и операция — не единственный метод лечения. Давайте разбираться, почему возникает косоглазие и как его можно вылечить бесплатно в Москве, если есть полис ОМС?
Офтальмохирургия — это аристократия от хирургии. Операция по коррекции косоглазия несложная, но руки хирурга не должны «бежать» впереди головы!
врач-офтальмолог высшей категории, к.м.н.,
заведующий отделением микрохирургии глаза Морозовской ДГКБ
Диагноз «косоглазие»
Косоглазие у детей — явление распространенное. По-научному такая зрительная патология еще называется страбизм, что переводится с древнегреческого языка как «крутой поворот». В странах Европы и в США даже существует особый вид офтальмологов, которые занимаются только хирургической коррекцией патологии содружественного движения глаз. (Они именуются офтальмологи-страбологи, поэтому Европейское общество детских офтальмологов называется обществом детских офтальмологов и страбологов).
Суть косоглазия в том, что пациент не в состоянии одновременно сфокусировать оба глаза на объекте. Зрительный анализатор в головном мозге не получает трехмерную картинку мира от обоих глаз и центральная нервная система, чтобы обезопаситься от двоения, просто «не принимает» изображение от косящего глаза.
Заподозрить неладное родители могут на основании того, что ребенок натыкается на предметы, как будто не замечая их, и из-за этого часто падает.
В возрасте 4 – 5 лет малыш уже может сам пожаловаться на то, что у него «двоится в глазах». У ребенка нарушается пространственно-зрительная ориентация: ему сложно понять, что стул стоит дальше, чем диван, потому что он видит моноизображение, а не стерео. Ситуация равносильно тому, как если бы мы пришли в 3D-кинотеатр и во время сеанса сняли очки, продолжая смотреть фильм.
Причины заболевания
Почему у ребенка возникает косоглазие? На этот вопрос ни один врач не даст вам четкого ответа. Причины косоглазия у детей могут быть самыми разными.
Начать с того, что косоглазие у детей до года обусловлено незрелостью всех систем детского организма при появлении на свет, включая и зрительный аппарат. Именно из-за этого молодые мамы часто пугаются, что у малыша глазки «плавают» или косят, но к 6 – 7 месяцам их симметричное положение должно четко сформироваться.
Косоглазие у ребенка, которому 1 – 3 года, может носить как врожденный, так и приобретенный характер. Например, в силу пороков развития глазодвигательных мышц, осложнений таких инфекционных болезней, как дифтерия, корь, скарлатина или серьезных проблем в родах, связанных с гипоксией плода. Большую роль играет и наследственный фактор: если у кого-то из родственников в роду были страдающие косоглазием, история может повториться.
Косоглазие у детей 5 лет свидетельствует о том, что никакое лечение не проводилось и время работает уже против маленького пациента. Золотым стандартом в офтальмологии считается проведение хирургической коррекции, когда ребенок достиг 3 лет.
Получить косоглазие после сотрясения или удара можно только в том случае, если это серьезная черепно-мозговая травма с кровоизлиянием в ткани мозга, когда образовывается отек, наступает ишемия и разрушаются нервные волокна. А чтобы, как в кино: «Испугался. Упал. Потерял сознание. Очнулся — косоглазие»? Нет. К счастью, так не бывает. Это миф!
Леонид Борисович Кононов
врач-офтальмолог высшей категории, к.м.н.,
заведующий отделением микрохирургии глаза Морозовской ДГКБ
Диагностика
Если вы считаете, что у ребенка появилось косоглазие, это еще не значит, что оно действительно есть! Оценить состояние зрительного аппарата может только специалист. Родители, не имеющие медицинского образования, запросто могут ошибиться.
Бывает, нам просто кажется, что есть небольшое косоглазие у ребенка, если он, например, рассматривает игрушку, поднеся ее слишком близко к глазам. Или смотрит на нас исподлобья, повернув голову. Это еще ни о чем не говорит.
По-настоящему информативная диагностика косоглазия у детей обязательно включает в себя: осмотр врачом-офтальмологом, применение аппаратных средств для оценки функционирования всей зрительной системы, электрофизиологические исследования для исключения функциональных нарушений проводящих структур зрительного восприятия. Чтобы исключить нарушения со стороны неврологии используют компьютерную томографию (КТ головного мозга).
Виды косоглазия
В офтальмологии выделяют более 15 разновидностей содружественного косоглазия у детей. Вот наиболее часто встречающиеся из них.
- Сходящееся
- При сходящемся косоглазии у детей глаза скошены в сторону переносицы. Этот вид косоглазия сопровождает дальнозоркость. По статистике, он лучше поддается коррекции без операции.
- Расходящееся
- При расходящемся косоглазии у детей, наоборот, глаза скошены к вискам, а сопровождает патологию близорукость. Причины его возникновения, за редким исключением, кроются в нарушении внутриутробного развития. Именно этот вид косоглазия является показанием для оперативного вмешательства.
- Альтернирующее
- Альтернирующее косоглазие у ребенка — это когда глаза косят «по очереди»: в течении месяца может косить, например, правый, а затем он приходит в норму, но начинает косить его сосед. При таком виде косоглазия ребенок теряет совсем немного остроты зрения, потому что все-таки «работает» обоими, хоть и попеременно.
- Скрытое
- О скрытом (или непостоянном косоглазии) у детей можно судить только, когда возникает необходимость смотреть одним глазом (например, в подзорную трубу). В ситуации, когда оба глаза ребенка открыты, проблему визуально заметить невозможно. Причем косящий глаз способен отклоняться по всем направлениям: вправо, влево, вниз или вверх.
- Вертикальное
- Вертикальное косоглазие у детей, как понятно уже из названия, возникает, когда глаз косит по вертикальной оси: либо вверх, либо вниз. Этот вид косоглазия чаще других требует именно оперативного вмешательства, потому что чаще всего обусловлен параличом нижних и верхних прямых и косых мышц глазного яблока, что невозможно устранить терапевтическим лечением.
Лечится ли косоглазие у детей?
Часто родители, осознав проблему, пытаются самостоятельно найти ответы в интернете, забивая в поиск: «У моего ребенка косоглазие. Что делать?!» Двух мнений здесь быть не может: надо обращаться за помощью к опытному офтальмологу. И чем скорее, тем лучше будет для ребенка.
Лечение косоглазия у детей бывает трех видов: консервативное, аппаратное и оперативное. Рассмотрим подробнее, что представляет собой каждый из них.
Консервативный вид лечения. Начинают исправление косоглазия у детей с подбора очков (т.н. оптическая коррекция). Иногда одного ношения очков (или контактных линз мягких) будет достаточно, чтобы ребенок научился объединять картинки, увиденные двумя глазами, в одну. Также, чтобы заставить плохо видящий глаз «трудиться» в полную силу, другой на время закрывают черной повязкой, а затем их меняют местами. Это называется окклюзионная терапия.
Аппаратный вид лечения. Коррекция косоглазия у детей при помощи выполнения упражнений на специальном приборе — синоптофоре (когда две то вспыхивающие, то гаснущие картинки, которые видит ребенок, постепенно соединяются в одну). Цель аппаратного лечения косоглазия у детей — устранение амблиопии (потери остроты зрения), почти всегда сопутствующей косоглазию.
Оперативный. Хирургические вмешательства рекомендованы в том случае, если угол отклонения глаза превышает 10 градусов от анатомически правильного положения. Чаще всего, это единственный способ лечения у детей при расходящемся косоглазии.
! Обращаем внимание на то, что решение о выборе того или иного метода лечения принимается врачами, в зависимости от индивидуальных особенностей конкретного пациента.
Идеальный результат: прооперировать так, чтобы пациент после операции не то, чтобы видел хорошо, а чтоб никто и понять не мог, что его прооперировали. Результат должен быть максимален для ребенка. В этом я, как офтальмохирург с 17–летним стажем, вижу первостепенную цель своей работы. И так же считают мои коллеги по Морозовской больнице. Мой совет родителям прост: не надо бояться молодых специалистов. Важно помнить, что хирургия — это, в значительной степени, ремесло. Чем больше хирургический поток, тем выше мастерство врача, а его возраст значения не имеет.
Не надо также бояться осложнений после оперативной коррекции косоглазия — они бывают крайне редко. Чаще всего речь идет о недоэффекте или гиперэффекте. В первом случае не достигается правильное положение глаз, но это не проблема: дополнительно воздействуя с помощью аппаратов, применяя окклюзию — все поправимо. Гиперэффект — когда у пациента было сходящееся косоглазие, а стало расходящееся. Это уже требует повторных вмешательств. Но, повторюсь, подобные случаи единичны. Это, скорее, исключение, а не правило.
Леонид Борисович Кононов
врач-офтальмолог высшей категории, к.м.н.,
заведующий отделением микрохирургии глаза Морозовской ДГКБ
Как проводится операция?
Современные офтальмологи говорят, что лучшая операция — та, которая не сделана. К хирургическому вмешательству прибегают только в том случае, когда все другие методы исчерпаны.
Коррекционная операция по исправлению косоглазия у детей — несложное хирургическое вмешательство, выполняющееся в режиме «одного дня» под общей анестезией. Операции делятся на ослабляющие или усиливающие, в зависимости от того, что нужно сделать для устранения проблемы в каждом конкретном случае: ослабить или наоборот — усилить одну из тех мышц, которые приводят в движение глазное яблоко.
После операции косоглазия у детей реабилитационный период длится неделю и, как правило, легко переносится ребенком.
Кстати, по базовой программе ОМС доступна миниинвазивная хирургическая коррекция с использованием викрила (тончайшей саморассасывающейся шовной нити) и минидоступа, после которого не остается видимого рубца.
|
Для того чтобы попасть на плановую госпитализацию с таким заболеванием как косоглазие, нужно позвонить по телефону горячей линии проекта «Москва — столица здоровья»: +7 (495) 587-70-88 или оставить заявку на сайте мсз.рф. |
А что же дальше?
Лечение косоглазия нельзя считать законченным после завершения операции. Это не как с аппендицитом — вырезали воспалившийся аппендикс и забыли.
Во-первых, только спустя 3 месяца хирурги смогут окончательно оценить ее результат и принять решение, нуждается ли ребенок в проведении дополнительного хирургического этапа через полгода или нет.
Во-вторых, при косоглазии у ребенка упражнения специальные назначаются в обязательном порядке на аппарате синоптофор. Курс составляет от 10 до 20 сеансов.
Но и на этом останавливаться еще рано — с ребенком надо заниматься самостоятельно. Для этого есть гимнастика при косоглазии у детей, с которой вас подробно ознакомит врач перед выпиской.
Дальше все зависит только от терпения родителей и дисциплинированности ребенка, но счастливые детские глаза, способные увидеть всю красоту окружающего мира, того стоят!
Материал подготовлен совместно с экспертом: Леонидом Борисовичем Кононовым, врачом-офтальмологом высшей категории,
к.м.н., заведующим отделением микрохирургии глаза Морозовской ДГКБ
Источник: информационный проект
«Москва — столица здоровья»
Партнерский материал
Как лечить косоглазие у детей и взрослых
23 мая 2023
1029 просмотров
Косоглазие, или страбизм, — это состояние, при котором глаза смотрят в разные стороны при взгляде на один предмет.
Лечение косоглазия бывает разным. Это могут быть гимнастика глаз, уколы ботокса, подбор очков и даже операция. Вместе с хирургом-офтальмологом мы подробно рассказываем, как распознать проблему, а потом исправить ее наилучшим способом.
Почему люди рождаются с косоглазием
Александр Горкин, детский хирург-офтальмолог сети клиник «Скандинавия»:
— Косоглазие, которое возникает в раннем возрасте, как правило, имеет генетическую основу. Наследственный фактор при косоглазии играет значимую роль: у 30% детей с косоглазием родственники тоже им страдают. Либо дефект связан с поражением центра в голове, который отвечает за совместную работу глаз, либо это врожденная патология глазодвигательных мышц.
Приобретенное косоглазие, которое появляется у детей после года, возникает из-за других проблем. Однако поражение центра движений глаз тоже присутствует.
Болезни, при которых часто развивается страбизм, — это близорукость, дальнозоркость и астигматизм. Гораздо реже его наблюдают при опухолях мозга и нарушениях развития, например при синдроме Дауна.
Правда ли, что можно не заметить косоглазие или спутать его с нормой
Для детей до трех месяцев косоглазие — нормальное явление. После трех месяцев оно пройдет само собой.
Иногда особенности внешности ребенка создают впечатление страбизма, и это называют ложным косоглазием, или псевдострабизмом. Широкая носовая перегородка и складка у внутреннего века создают впечатление проблем со зрением, но проверка у офтальмолога показывает, что их нет.
Отличить псевдострабизм от истинного легко — взгляните на фото ниже:
А бывает, что косоглазие у человека есть, но его трудно выявить. В этом случае говорят о скрытом страбизме, или гетерофории. Отклонение можно выявить, только закрыв один глаз. Когда человек смотрит обоими глазами, то есть пользуется бинокулярным зрением, мозг за счет мышц компенсирует отклонение — и косоглазие не проявляется. Люди со скрытым страбизмом обычно жалуются на двоение и напряжение в глазных яблоках при усталости.
Александр Горкин, детский хирург-офтальмолог сети клиник «Скандинавия»:
— Гетерофория считается вариантом нормы. Она возникает при неестественном состоянии глаза, когда один прикрыт. Стоит открыть глаз, как зрение выравнивается благодаря работе мозга. Делать со скрытым страбизмом ничего не нужно, если он не доставляет дискомфорт или не превращается в явное косоглазие.
Можно ли обойтись без операции
Люди с косоглазием видят мир по-другому, потому что взгляд направлен не в одну точку, как бывает в норме. Это приводит к потере глубины и четкости зрения.
Поэтому корректировать косоглазие нужно обязательно. Чем раньше начнется лечение, тем лучше будет результат. Выбор коррекции зрения зависит от возраста и типа косоглазия.
Александр Горкин, детский хирург-офтальмолог сети клиник «Скандинавия»:
— Чаще всего мы имеем дело со сходящимся косоглазием — оно возникает у детей до года вследствие проблем с центром, регулирующим движения правого и левого глаза. Когда нет контроля за движением со стороны мозга, глаз поворачивается внутрь, потому что его тянет самая сильная внутренняя мышца.
Второй часто встречающийся вариант — сходящееся косоглазие, которое появилось после года жизни. Причина этого — дальнозоркость больше 3–4 диоптрий. Глазу нужно сильно напрягаться, чтобы увидеть картинку четко, и постоянная фокусировка приводит к его отклонению внутрь. Не у всех детей с дальнозоркостью возникает косоглазие — и мы вновь возвращаемся к слабости центра движений глаз.
Третий вариант — расходящееся косоглазие, при котором то ребенок держит глаза ровно, то они отклоняются. Это непостоянная форма болезни.
При косоглазии эффективными могут быть разные методы лечения:
- Очки и линзы — с их помощью корректируют как само косоглазие, так и амблиопию, то есть ухудшение зрения при косоглазии, которое еще называют «ленивым глазом».
- Аппаратное лечение, или ортоптика, — удивительно, но факт: в случае со страбизмом упражнения действительно эффективны. Только их делают не так, как вы себе представляете, а на специальном аппарате. Упражнения выполняют в кабинете у врача, а дома закрепляют результат.
- Глазные капли — также используют для коррекции амблиопии. Капли расширяют зрачок на здоровом глазу и ухудшают зрение в нем, чтобы простимулировать пораженный глаз лучше видеть.
- Инъекции ботулотоксина — ботокс парализует мышцы, которые мешают глазам выравниваться правильно. Эффект от уколов длится несколько месяцев, но иногда сохраняется навсегда.
- Окклюзия — или, по-простому, ношение специальной повязки на здоровом глазу, чтобы скорректировать зрение в проблемном. Годится для лечения амблиопии, если она есть.
- Хирургическая коррекция — операция изменяет длину или положение глазных мышц, чтобы глаза были расположены правильно.
Александр Горкин, детский хирург-офтальмолог сети клиник «Скандинавия»:
— Если мы говорим о раннем сходящемся косоглазии, то есть несколько взглядов на лечение. Однако превалирует мнение о том, что нормальное бинокулярное зрение можно восстановить в первые три месяца жизни. Поэтому лечить косоглазие нужно как можно быстрее. В некоторых клиниках это делают с полугода, а где-то — после года жизни.
При сходящемся косоглазии после года работает тот же принцип, однако лечение начинают с очков, а к операции прибегают, если они оказались неэффективны.
Что делать взрослым с косоглазием
У взрослых косоглазие возникает, если в детстве его не исправили, а еще после травм. Но чаще всего страбизм появляется после инсульта.
Никогда не поздно заняться лечением косоглазия.
Чаще всего офтальмологи советуют сделать операцию, но нужно учитывать, что одного раза бывает недостаточно. Возможно, потребуется еще одна операция, чтобы добиться хорошего результата. А еще следует учитывать развитие побочных эффектов.
Александр Горкин, детский хирург-офтальмолог сети клиник «Скандинавия»:
— Для начала разделим взрослых на две группы: тех, у кого косоглазие было с рождения, и тех, у кого оно появилось позже на фоне болезней и травм.
У взрослых пациентов, например перенесших инсульт, при косоглазии формируется стойкое двоение в глазах, с которым тяжело жить. Убрать это можно с помощью операции, и достаточно успешно.
Для взрослых с врожденным косоглазием операция — косметический инструмент. Внешне можно добиться ровного положения глаз, но восстановить бинокулярное зрение практически невозможно. Еще один нюанс: у таких пациентов после хирургического вмешательства может появиться двоение, потому что глаза привыкли к неправильному положению. Но это можно предсказать до операции с помощью специальных тестов.
В сети клиник «Скандинавия» можно пройти диагностику косоглазия и подобрать лечение взрослым и детям. Специалисты работают в соответствии с международными рекомендациями, а осмотр проводят посредством современной техники. Аппаратным лечением косоглазия там тоже занимаются. Если вы живете в Санкт-Петербурге, «Купрум» советует обратиться за диагностикой в «Скандинавию» — там знают, как помогать заботливо и эффективно.
Как вы оцениваете статью?
Комментарии (0)
Дата написания статьи: 18.08.2020
Колличество просмотров: 17363
Косоглазие (страбизм, гетеротропия) – патология, при которой нарушается положение органов зрения, происходит отклонение одного или обоих глаз от совместной точки фиксации.
В норме изображения, полученные от обоих глаз, сливаются в общую картинку. При косоглазии подобного слияния не происходит. Поэтому головной мозг, чтобы избежать двоения, «отключает» косящий глаз. Если своевременно не откорректировать нарушение, то возможно развитие амблиопии.
Косоглазие у детей – одно из наиболее часто встречающихся заболеваний в детской офтальмологии. Подобный диагноз ставят 7% новорожденных малышей и 10% детей в возрасте от года до трех лет.
Виды косоглазия
Специалисты различают до 25 разновидностей страбизма, в число которых входят:
- Врожденная и приобретенная патология
Врожденные отклонения проявляются в первые месяцы после рождения, а приобретенные – на протяжении всей жизни.
- Кажущееся (ложное), скрытое (гетерофория) и истинное косоглазие
Ложная гетеротропия развивается у грудничков вследствие анатомических особенностей черепа, до года проходит самостоятельно. Скрытое косоглазие заметно только тогда, когда малыш смотрит одним глазом.
- Постоянное и периодическое косоглазие
Постоянный страбизм проявляется постоянно, а периодический – только при определенных условиях.
- Первичная и вторичная гетеротропия
Первичное косоглазие развивается как самостоятельное заболевание и тесно связано с нарушением рефракции (астигматизме, близорукости, дальнозоркости), а вторичное – результат органических изменений катаракты, патологий стекловидного тела или глазного дна.
- Монолатеральный (односторонний) и альтернирующий (перемежающийся) страбизм
При односторонней форме косит только один глаз, а при перемежающейся – оба, но поочередно.
- Несодружественное (паралитическое) и содружественное косоглазие у детей
При содружественной форме глаза могут двигаться в любом направлении, а при несодружественном – подвижность из-за пареза или паралича глазных мышц ограничивается либо отсутствует.
- Горизонтальное, вертикальное и смешанное косоглазие
Горизонтальный страбизм бывает сходящимся и расходящимся.
Сходящееся косоглазие у детей (изотропия) – самая распространенная патология, при которой один глаз (или оба) сходятся к внутренним уголкам, из-за чего кажется, что ребенок смотрит на свою переносицу. Частая причина этого – дальнозоркость.
Расходящееся косоглазие у детей (экзотропия) – нарушение, при котором глаза отклоняются к вискам. Может быть спровоцировано имеющейся у пациента близорукостью.
Вертикальный страбизм– состояние, при котором глаз направляется вверх (гиперотропия, восходящая гетеротропия) или вниз (гипотропия, нисходящая гетеротропия).
При смешанном косоглазии комбинируется несколько форм патологии.
Причины
Развитию страбизма способствуют различные факторы:
- наследственная предрасположенность;
- преждевременные роды, маленький (до 2 килограмм) вес ребенка при рождении;
- врожденные патологии в строении органа зрения, особенно глазных мышц;
- тяжелое протекание беременности, гипоксия плода;
- катаракта, глаукома, патология роговицы;
- заболевания мышечной и нервной систем (миастения, рассеянный склероз, менингит, энцефалит);
- выраженное нарушение рефракции (астигматизм, близорукость, дальнозоркость);
- системные заболевания (сахарный диабет, ревматоидный артрит);
- инфекционные болезни (дифтерия, скарлатина, корь, коклюш, грипп);
- сильные стрессы;
- чрезмерные зрительные нагрузки;
- сильная интоксикация организма;
- черепно-мозговые травмы, включая родовые;
- онкология зрительной или нервной системы.
Как выявить косоглазие у детей
Многие родители желают знать, как определить косоглазие у ребенка.
О наличии патологии могут свидетельствовать следующие признаки:
- визуальное отклонение глаза в сторону;
- двоение (диплопия) – даже если малыш не может разговаривать, обнаружить подобную проблему можно по наличию трудностей при активных играх и рисовании, по постоянному наклону головы в одну сторону;
- ухудшение зрения – нередко развивается амблиопия, при которой больной глаз не участвует в зрительном акте;
- «уплощение» окружающего мира (отсутствие объемности), из-за чего ребенок не может правильно оценить расстояние к предметам;
- головная боль и дискомфортные ощущения после просмотра 3D фильмов.
При обнаружении подозрений на страбизм нужно обратиться к офтальмологу. Только специалист сможет поставить правильный диагноз.
Диагностика и лечение
Чтобы подтвердить наличие косоглазия, офтальмолог проводит диагностические исследования зрения:
- коордиметрия – выявление пораженной мышцы, Оценка объема движения глаз;
- периметрию – исследует зрительные поля;
- скиаскопию – вычисляет рефракцию (преломляющую силу);
- офтальмоскопию или биомикроскопию – осматривает глазное дно при помощи офтальмоскопа или щелевой лампы;
- четырехточечный цветотекст – позволяет узнать одним или двумя глазами видит ребенок.
Дополнительно врач может направить на УЗИ или КТ, чтобы подтвердить или исключить наличие опухолей или гематом. При необходимости офтальмолог посоветует проконсультироваться с неврологом или эндокринологом.
Лечение косоглазия у детей проводят индивидуально с учетом типа заболевания и наличия сопутствующих патологий.
Возможно использование нескольких методов:
- оптическая коррекция – использование очков или линз;
- временная окклюзия (прямая) – закрывают здоровый глаз или закапывают в него атропин, заставляя работать больной;
- аппаратная терапия;
- гимнастика для глаз.
Упражнения для косоглазия у детей расслабляют и укрепляют глазные мышцы, снимают усталость. Малыши выполняют их с помощью игрушки, которую водят в разные стороны, придерживая голову и не позволяя ее поворачивать.
При сильно выраженном отклонении глаза может понадобиться хирургическое исправление косоглазия у детей. Но оно неспособно вернуть бинокулярное зрение, а только устраняет косметический дефект. Поэтому после операции понадобится консервативное лечение. Наиболее эффективный результат может дать использование в схеме лечения аппарата Синоптофор в комплексе с аппаратом МАКДЭЛ-08.
Помощь аппаратов МАКДЕЛ в борьбе с косоглазием
В комплексном лечении косоглазия важную роль играют аппараты МАКДЭЛ. В частности МАКДЭЛ-08 создает четкое движущееся изображение без сознательного участия пациента. В результате рассматривания спекл-структуры улучшается питание клеток сетчатки, что благоприятно отражается на функционировании зрительного аппарата.
Коррекция косоглазия у детей аппаратами МАКДЭЛ возможна даже в грудном возрасте. Она позволяет повысить остроту зрения, ослабить аккомодационное напряжение, восстановить синхронность в работе глаз, развить способность к слиянию изображений, предоставляемых от разных глаз, и сформировать бинокулярное зрение. В результате удается изменить зрительную модель восприятия мира, избавиться от патологии и полностью восстановить зрение.
Благодаря появлению инновационных методик при своевременном обращении к офтальмологу и соблюдению всех врачебных рекомендаций косоглазие лечится у ребенка вполне успешно. Но если запустить болезнь, то изменения могут стать необратимыми.
Профилактика косоглазия у детей
Чтобы предотвратить патологические изменения, необходимо:
- обеспечить хорошее освещение детской комнаты;
- подвешивать игрушки на расстоянии не менее 40 сантиметров от глаз;
- следить за рационом питания ребенка, он должен получать все витамины и минералы, что способствует правильному развитию зрительного аппарата;
- оградить малыша от страхов и стрессов;
- ограничить время пребывания у телевизора, за компьютером и планшетом.
Необходимо регулярно показывать ребенка офтальмологу (в 2 и 6 месяцев, в год, а затем раз в полгода). Врач своевременно заметит и устранит малейшие отклонения в функционировании зрительного аппарата.
Дата публикации 22 февраля 2018Обновлено 23 июня 2021
Определение болезни. Причины заболевания
Косоглазие (страби́зм, от др.-греч. στρᾰβής — кривой, или гетеротропи́я, от др.-греч. ἕτερος — другой + др.-греч. τροπή, τροπά — поворот) — отклонение зрительных осей от направления на рассматриваемый объект, при котором нарушается скоординированная работа глаз и затрудняется фиксация обоих глаз на объекте зрения.
Физиологический механизм бинокулярного зрения при рождении отсутствует. Несмотря на то, что глаза новорожденного рефлекторно обращены в сторону яркого раздражителя, движения их еще полностью разобщены. В возрасте 5–6 недель устанавливается первая бинокулярная кортикальная связь. До 2 месяцев развиваются общие движения глазных яблок, укрепляются условно-рефлекторные связи между сетчаткой и движениями глаз, параллельные движения взора появляются к 3 месяцам. В акт аккомодации подключается конвергенция. В возрасте 4–5 месяцев отмечается продолжительная фиксация предмета. Со второго полугодия жизни формируется фузия.[7] Формирование бинокулярного зрения происходит в период от 2 месяцев до 6–10 лет и закрепляется до 15 лет. Первые 3 года жизни ребенка идет активное формирование зрительных функций. Сбой в этой программе может спровоцировать косоглазие.
Причины косоглазия у детей
У новорожденных (врождённые причины):
- врожденная катаракта;
- аномалии развития сетчатки;
- аномалии развития зрительного нерва, поражения ЦНС [1].
У детей дошкольного возраста (приобретённые причины) — нарушения рефракции.
Причины косоглазия у взрослых
- нарушения рефракции;
- травмы глаза;
- ЧМТ;
- заболевания ЦНС.
У детей школьного возраста причины развития косоглазия такие же, как и у взрослых.
При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением – это опасно для вашего здоровья!
Симптомы косоглазия
Ключевой симптом косоглазия — нарушение механизма бификсации. Глазодвигательная система глаз не может фиксировать и удерживать зрительные оси обоих глаз на конкретном объекте, отсутствует движение глаза в какую-то сторону. Возникает косметический дефект, который замечают родители ребенка.
Как видят люди с косоглазием
У пациентов с косоглазием снижено зрение на один или оба глаза и в некоторых случаях возникает двоение в глазах. Мозг маленького ребёнка учится игнорировать изображение, получаемое от смещённого глаза, и воспринимать зрительную информацию только от лучше видящего глаза, что влияет на восприятие глубины [9].
Симптомы косоглазия у взрослых
Взрослые с косоглазием часто жалуются на двоение в глазах — их мозг уже научился получать изображения от обоих глаз и не может игнорировать изображение повёрнутого глаза, поэтому они видят два изображения [9].
Патогенез косоглазия
Вопрос о происхождении косоглазия остается на сегодняшний день недостаточно ясным. Надо учитывать тесную связь этого расстройства с состоянием нервно-психического и соматического здоровья. Большую роль в его происхождении играют факторы внешней среды, оказывающие влияние на центральную нервную систему организма через органы чувств. Доказательством такой взаимосвязи являются общеизвестные факты появления отклонения глаза после испуга. Увеличение угла косоглазия при отрицательных эмоциях и уменьшение его в спокойном состоянии, в привычной обстановке. Рецидивы косоглазия после детских инфекционных заболеваний, которые нередко сводят на нет результаты лечения.[4]
Теории, объясняющие происхождение косоглазия:[4]
- Мышечная теория Грефе (1898 г.): косоглазие обусловлено неравноценность мышц-глазодвигателей.
- Аккомодационная теория Дондерса (1864 г.): нарушение координации в действии аккомодации и конвергенции.
- Фузионная теория Уорса (1905 г.): нарушения способности к слиянию изображений, возникающих на сетчатке правого и левого глаза.
- Функциональная теория Парино (1899 г.): врожденная недостаточность аппарата бинокулярного зрения, глазодвигательные мышцы признаются нормальными.
- Условнорефлекторная теория Добромыслова (1956 г.): нарушение динамического стереотипа бинокулярного зрения ведет к отклонению одного из глаз от совместной точки фиксации.
Такое многообразие теорий не позволяет практикующим врачам подходить шаблонно к данному заболеванию. Развитию косоглазия предшествует утрата бинокулярного зрения. С глаза, который хуже видит, в кору головного мозга поступает нечеткое изображение рассматриваемого предмета. Нарушается одно из условий бинокулярного зрения, так как нечеткое изображение будет подавляться корой. Если разница в остроте зрения существует длительное время, то плохо видящий глаз не участвует в акте зрения и положение его в орбите предоставлено тонусу мышечного аппарата. Развивается несоответствие между аккомодацией и конвергенцией. Усиленная аккомодация в сравнении с конвергенцией при гиперметропии приводит к отклонению глаза в сторону носа. Необходимость конвергенции без аккомодации при миопии способствует слабости импульсов к конвергенции, глаз отклоняется к виску. Возникновение паралича (травма, инфекция, интоксикация) одной или нескольких глазодвигательных мышц вызывает ограничение или отсутствие движения глаза в сторону парализованной мышцы. При клонических судорогах глазодвигательных мышц возникают быстрые и частые непроизвольные движения глаз (нистагм). Он не причиняет беспокойства пациенту. Жалобы связаны со слабостью зрения, не поддающейся исправлению.[5]
Классификация и стадии развития косоглазия
Виды косоглазия по степени проявления [2][8]
- Функциональное косоглазие у новорожденных до 3 – 4 мес.;
- Мнимое (кажущееся) косоглазие — ощущение взрослых, что ребенок смотрит неровно;
- «Невидимое» — правильное положение глаз при отсутствии бинокулярного зрения; нестойкое, при повышении требований к аккомодации и конвергенции косоглазие может стать видимым;
- Скрытое (гетерофория) — при объективном исследовании установочных движений глаз;
- Явное (страбизм) — воспринимается окружающими как косметический дефект;
- Содружественное — при взгляде на пациента непонятно, куда он смотрит;
- Паралитическое — ограниченное движение глаза в каком-то направлении, возможен «глазной» тортиколлис, вынужденное положение головы;
- Вторичное — глаза косят в противоположную сторону от первоначального направления;
- Эксцесс дивергенции — расходящееся косоглазие только при взгляде вдаль, вблизи — норма;
- «Острое» косоглазие — появляется внезапно, проходит через несколько дней;
- «Интермитирующее» (циклическое) косоглазие — появляется через правильные интервалы времени;
- Нистагм — быстрые и частые движения глаз, явление дрожания глаз.
По времени возникновения:
- врождённое;
- приобретённое.
По вовлечённости глаз:
- одностороннее — вовлечён только один глаз;
- альтернирующее — попеременно отклоняется то один, то другой глаз.
Виды косоглазия по степени выраженности:
- компенсированная — выявление такого вида возможно с применением офтальмологического обследования;
- субкомпенсированная — может возникнуть при ослабленном контроле глаз;
- декомпенсированная — характеризуется тем, что невозможно контролировать движение глаз.
По виду отклонения:
- сходящееся;
- расходящееся;
- вертикальное (отклонение глаза вверх или вниз);
- смешанное.
По происхождению:
- содружественное;
- паралитическое.
Содружественное косоглазие
Содружественное косоглазие — это преимущественно патология раннего детского возраста. Поэтому именно этой группе в офтальмологии отведено большое практическое место.
Клиническая классификация содружественного косоглазия (СК)[1][4]
- СК по направлению девиации глазного яблока:
- сходящееся (конвергирующее, эзотропия): 70 – 80%;
- расходящееся (дивергирующее, экзотропия): 15 – 20%;
- вертикальное;
- комбинированные формы;
- с A – V синдромом;
2. СК по стороне девиации глазного яблока:
- одностороннее (монолатеральное, монокулярное) от общей точки фиксации отклоняется один и тот же глаз;
- двустороннее (альтернирующее, перемежающееся) попеременно отклоняется то один, то другой глаз;
3. СК по стабильности отклонения:
- постоянное;
- периодическое;
4. СК по сохранности зрительных функций:
- с амблиопией
- без амблиопии
5. СК по степени влияния аметропии на угол косоглазия:
- аккомодационное;
- неаккомодационное;
- частично аккомодационное.
Паралитическое косоглазие
Паралитическое косоглазие вызвано параличом или повреждением одной или нескольких глазодвигательных мышц. Оно может возникнуть в результате патологических процессов, поражающих сами мышцы, нервы или головной мозг.
Осложнения косоглазия
- Скотома торможения — это подавление сознанием изображения, идущего от косящего глаза, и освобождающая больного от двоения;
- Дисбинокулярная амблиопия — развивается при значительном различии преломляющей способности левого и правого глаза;
- Аномальная корреспонденция сетчатки — когда между желтым пятном некосящего глаза и участком сетчатки, на который падает изображение объекта в косящем глазу, возникает новая функциональная связь, приспосабливающая отклоненный глаз к бинокулярному зрению под углом косоглазия.
Диагностика косоглазия
Когда необходимо обратиться к врачу
К врачу следует обратиться при появлении первых симптомов косоглазия: отсутствия движения глаза в какую-то сторону, косметическом дефекте, жалобах ребёнка на двоение в глазах.
Осмотр
- Определяем движение глаз в разных направлениях. При проведении общего осмотра ребенка, показывая ему яркую игрушку или картинку, обращаем внимание на движение глаз в разных направлениях.[1][2][3]
- Определяем положение точечного светового рефлекса на роговице обоих глаз.[1][2][3]
На практике наиболее удобен метод Гиршберга: при средней ширине зрачка D=3,5 мм
- в норме симметричное расположение светового рефлекса (СР) на роговице обоих глаз по отношению к центру роговицы;
- СР у края зрачка одного глаза и в центре у другого, угол косоглазия = 15°
- СР вблизи края зрачка в пределах радужки угол косоглазия = 20°
- СР на середине радужки угол косоглазия = 25°-30°
- СР на лимбе роговицы угол косоглазия = 45°
- СР за лимбом на склере угол косоглазия = 60°
При сходящемся косоглазии световой рефлекс смещен кнаружи от центра роговицы (глаз смещен к носу), при расходящемся косоглазии рефлекс смещен кнутри от центра роговицы (глаз смещен к виску). Возможен дополнительный вертикальный компонент, свидетельствующий о наличии пареза мышц.
- Определяем первичный и вторичный угол косоглазия[2][3]
При поочередной фиксации какого-либо объекта сначала одним, а затем другим глазом. Заключение делаем по закрывающемуся глазу при его открытии.
Первичным называют угол отклонения чаще косящего, а вторичным — девиацию реже косящего или некосящего глаза при фиксации косящим глазом.
- Определяем остроту зрения по картинкам или игрушкам, чаще это ориентировочная оценка. Объективную оценку проводим по рефракции на циклоплегии.
- Определяем характер зрения, удобнее по четырехточечному тесту. У детей младшего возраста лучше проводить пробу с призмой. Ребенку показываем какой-либо предмет, привлекающий внимание. Перед одним глазом ставим и быстро убираем призму в 8-10 пр.D, основанием к виску. Затем ставим и убираем призму перед другим глазом. При наличии бинокулярной фиксации оба глаза после устранения призмы совершают установочное движение. При отсутствии бинокулярного зрения установочное движение либо не возникает, либо совершается только одним ведущим глазом.
| Проводимое исследование | Содружественное косоглазие | Паралитическое косоглазие |
|---|---|---|
| 1 | Сохранение полного объема движений глазных яблок | Отсутствие или ограничение подвижности косящего глаза в сторону парализованной мышцы |
| 2 | Несимметричное расположение светового рефлекса на роговице обоих глаз | Несимметричное расположение светового рефлекса на роговице обоих глаз при определенном их положении |
| 3 | Первичный угол = вторичному углу косоглазия | Вторичный угол > первичного угла косоглазия |
| 4 | Снижено,чаще анизометропия | Норма или снижено; беспокоит двоение (диплопия) |
| 5 | Бинокулярное зрение нарушено | Бинокулярное зрение сохранено; из-за двоения желание закрыть один глаз |
Синдромы нарушения подвижности глаз[1]
- синдром Дуэйна — врожденное нарушение подвижности глаз. Признак: ограничение отведения, приведения или их сочетание; при попытке отведения взора глазная щель сужается.
- синдром Брауна — врожденное или приобретенное. Признак: не может поднять пораженный глаз, находящийся в состоянии приведения; отклонение кверху при отведении не нарушено.
- синдром Мейбиуса — аномалии черепных нервов c V по XII. Признак: одностороннее или двустороннее нарушение движения глаз с невозможностью приведения глаз даже при отклонении головы пациента в сторону или назад (движения глаз отстают от движения головы).
- синдром Парина — врожденное или приобретенное. Признак: снижена способность к активному взгляду вверх; попытки это сделать приводят к нистагму и расширению глазной щели; зрачки умеренно расширены и не реагируют на свет, но нормально реагируют на аккомодацию.
- синдром врожденного фиброза — замещение мышечной ткани на фиброзную. Признак: одностороннее или двустороннее, ограничение или отсутствие вертикальных или горизонтальных движений глаз; сопровождается птозом и положением головы с приподнятым подбородком.
- хроническая прогрессирующая наружная офтальмоплегия — начинается с птоза и медленно прогрессирует до полного пареза век и мышц глаза.
- Синдром Кирнса – Сейра — триада из хронической прогрессирующей наружной офтальмоплегии, пигментных нарушений в сетчатке и кардиомиопатии.
Лечение косоглазия
Медикаментозная терапия в разной степени сопутствует каждому комплексу лечения косоглазия. Рекомендуется установление правильного режима быта и занятий, общеукрепляющее лечение и оздоравливающие мероприятия (санация носоглотки и полости рта, дегельминтизация, снижение аллергического состояния и др.). При неаккомодационном косоглазии строго выполнять назначения невролога.
1. Очки (оптическая коррекция). Подбор стёкол максимально корригирующих аметропию в условиях циклоплегии, для постоянного ношения. На практике нередко у детей раннего возраста ношение корригирующих стекол восстанавливает бинокулярное зрение и устраняет косоглазие.[5]
В своей практике применяю следующие назначения с хорошим положительным результатом:
При сходящемся косоглазии:
- Гиперметропия высокой и средней степени; миопия высокой степени, очки выписываю на 1.0 D слабее рефракции на циклоплегии для сохранения тонуса цилиарной мышцы;
- Гиперметропия слабой степени, полная коррекция или на 0.5 D слабее рефракции на циклоплегии. При миопии слабой степени очки не рекомендую, так как в естественных условиях должно идти напряжение аккомодации и конвергенции.
При расходящемся косоглазии:
- Миопия всех степеней, полная коррекция рефракции на циклоплегии, вызывая напряжение аккомодации и конвергенции.
- Гиперметропия высокой степени и низким зрением, очковая коррекция на 2–3.0 D слабее рефракции на циклоплегии.
2. Плеоптическое лечение. Состоит из методов лечения амблиопии. Повышение остроты зрения косящего глаза. Для этого назначаем окклюзию лучшего глаза. В своей практике применяю прямую заклейку глаза, от очковых окклюдоров отказалась из-за медленного и нестойкого положительного результата. Особенно у детей 2–4 лет. Окклюзию проводим длительно (2–6 мес.) с периодическим, один раз в 2 недели, контролем зрения обоих глаз. У детей 3–4 лет применяется методика пенализации. Создаем искусственную анизометропию, назначая гиперкоррекцию на лучший глаз и полную коррекцию на амблиопичный глаз. У детей 4–5 лет добиваемся максимального уравнивания остроты зрения обоих глаз.[1][3]
3. Ортоптическое лечение, или зрительная терапия. Начинается после создания относительного равновесия зрения обоих глаз не менее 0.4 D у детей с 4–5 лет. Восстановление рефлекса бинокулярного зрения.[2][3]
Предоперационные ортоптические упражнения условно разделяются на сенсорные (цель: устранение функциональной скотомы, аномалии корреспонденции сетчаток и восстановление слияния под углом косоглазия) и на моторные (цель: развитие мышц — глазодвигателей, функции которых в случае давно возникшего содружественного косоглазия нередко оказываются нарушенными вследствие изменения окологлазных тканей).[4]
4. Диплоптическое лечение. Восстановление бинокулярного и стереоскопического зрения в естественных условиях.[1]
5. Хирургическое лечение. Проводят для расслабления действия мышц (рецессия) или усиления этого действия (резекция). В ходе операции хирург принимает окончательное решение по исправлению положения глаз.[4] Хирургия экстраокулярной мышцы — это наиболее эффективный метод лечения косоглазия у детей и взрослых с обязательным условием предварительного терапевтического курса лечения.
6. Послеоперационное плеоптоортоптическое лечение. Проводится для устранения возможного после- операционного частично аккомодационного косоглазия. При необходимости усиливают ранее назначенную коррекцию.[4]
7. Стереоскопическое лечение. Восстановление сложного психического акта осознания предметов и их частей в их взаимном расположении.[2]
8. Лекарства. Медикаментозное лечение даёт слабый положительный эффект, но совместно с очковой коррекцией и аппаратным лечением эффективность при лечении косоглазия у детей более 80 %. Достичь длительного положительного лечебного результата позволяют глазные капли группы фенилэфрина. Когда косоглазие развивается на фоне миопии, рекомендованы феникамид и мидримакс.
9. Хемоденервация — метод хирургического лечения с использованием токсина ботулизма в нашей стране для лечения косоглазия у детей не применяется. У взрослых эффективность такого лечения высокая, если данное хемоденервация рекомендована врачом после детального обследования. Метод лечения применяют в основном при паралитических видах косоглазия.
10. Гимнастика для глаз. У детей косоглазие устанавливают в 2-3 года. В этом возрасте им сложно объяснить правила глазной гимнастики, выполнять упражнения дети смогут с 5 лет. Гимнастика может дополнять основное лечение.
11. Аппаратное лечение — обязательный метод лечения косоглазия у детей. Исключение допускается только по медицинским показаниям. У взрослых аппаратное лечение позволяет сократить сроки реабилитации.
12. Питание и витамины. Приветствуется разнообразное питание. В дополнении к основному лечению можно применять витаминные комплексы: “Витрум Беби”, “Черника Форте”, “Черника Витал”, “Вивасан-сироп”, “Визуалон”.
13. Методы народной медицины не имеют достаточных доказательств эффективности и безопасности.
Прогноз. Профилактика
Показателем хорошей постановки профилактической работы является малое количество косящих детей и большое количество детей с корригированной аномалией рефракции.[2]
Аккомодационное косоглазие является наиболее благоприятным в исходе лечения. Стойкое устранение косоглазия происходит в 90% случаев с оптической коррекцией без хирургического лечения.
Неаккомодационное косоглазие имеет благоприятный исход при долгом аппаратном и хирургическом лечении с последующим аппаратным лечением. Выздоровление в 80% случаев. Возможен и более высокий процент устранения косоглазия, но не все семьи выдерживают длительный период лечения. Они перестают выполнять назначения врача, смирившись с диагнозом ребенка.
