Смещение подъязычной кости как исправить

Шилоподъязычный синдром (Синдром Игла, Синдром удлиненного шиловидного отростка)

Шилоподъязычный синдром – лечение в Москве

Шилоподъязычный синдром (ШПС), или синдром Eagle, – это общепринятое название клинического симптомокомплекса, связанного с аномалиями размеров и положения шиловидного отростка височной кости (ШОВК). Изменения, как правило, касаются структур шилоподъязычного комплекса (ШПК), который образован ШОВК, шилоподъязычной связкой и подъязычной костью [9].

Больные могут предъявлять целый набор неспецифических жалоб, с которыми они обращаются к специалистам различного профиля, длительное время не получая адекватного лечения. Среди них:

  – боль, чаще, в глотке, ухе и височно-нижнечелюстном суставе, с иррадиацией в нижнюю челюсть, височную и щечную области, поднижнечелюстной треугольник, зубы, корень языка [9];
  – дисфагия с усилением боли в горле и ухе во время глотания (возможны ощущения инородного тела в глотке или «постоянно воспаленного горла» [3, 4];
  – упорный сухой кашель без объективных признаков воспаления в верхних дыхательных путях [1, 2, 5, 7];
  – ограничение движений головы и чувство «скованности» мышц шеи [6, 8].

Изменения шилоподъязычного комплекса встречаются у 20–30% взрослых людей. Однако в силу недостаточной осведомленности практических врачей о ШПС, своевременное распознавание его значительно запаздывает.

Клинические наблюдения

Послеоперационный период протекал без осложнений. Больной выписан в удовлетворительном состоянии на динамическое наблюдение.

Обсуждение

Аномалии ШОВК связаны с нарушениями развития жаберных дуг. В мезенхиме между жаберными карманами формируется хрящевые жаберные дуги. Особое значение имеют первые две из них – висцеральные дуги, на основе которых развивается висцеральный череп [12, 13]. В спектре изменений ШПК могут встретиться следующие варианты аномалий: удлинение ШОВК, окостенение или кальцификация шилоподъязычной связки (полное или частичное, одно- или двустороннее), возможно тотальное поражение или образование диартрозоподобных сочленений.
В патогенезе ШПС значение имеет патологическое отклонение отростка в задне-медиальном направлении, нередко в сочетании с его удлинением и искривлением. Это приводит к давлению на окружающие мышцы, языкоглоточный нерв, симпатическое сплетение внутренней сонной артерии, боковую стенку глотки. При этом значение угла отклонения, при котором верхушечная часть отростка соприкасается с этими анатомическими образованиями, находится в обратной зависимости от его длины и выраженности искривления [11].
Клиническая диагностика весьма проблематична в первую очередь из-за отсутствия характерной объективной симптоматики. При обследовании можно пальпировать верхушку отростка, а также выявить болезненность в проекции шиловидного отростка, передней небной дужки, шилоподъязычной, жевательных (крыловидных, височной) и грудино-ключично-сосцевидной мышц. Кроме того, нет единого мнения по вопросу о нормальной длине шиловидного отростка подъязычной кости. Так, ранее ШОВК более 30-33 мм считался удлиненным. Однако более поздние данные (на основе массовых ортопантомографий) показали, что средней длиной ШОВК следует считать 45 мм, причем показатель этот различен в разных возрастно-половых группах (42 мм у женщин моложе 35 лет; 49 мм у мужчин старше 45 лет), а колебания длины отростка могут варьировать от полного его отсутствия (с одной или обеих сторон) до сращения его верхушки с малым рожком подъязычной кости [7].
В то же время современные возможности хирургического лечения ШПС повышают актуальность точной диагностики заболевания, основную роль в которой играют лучевые методы исследования – традиционная рентгенография и компьютерная томография.

Заключение

Интерес данного клинического наблюдения, на наш взгляд, обусловлен достаточно типичной историей болезни пациента с шилоподъязычным синдромом, диагностические проблемы при котором связаны в основном с недостаточной осведомленностью врачей различных специальностей, в том числе и практических рентгенологов, о существовании такого заболевания. Упоминания о нем встречаются, как правило, в специализированной литературе по оториноларингологии, челюстно-лицевой хирургии и неврологии. В действительности, использование выделенного комплекса жалоб, объективных признаков и корректного диагностического алгоритма, включающего рентгенографию и КТ, облегчают распознавание ШПС, планирование и выполнение корригирующей операции.

Литература

Акберов Р. Ф., Хабибуллин И. Р. // Вертеброневрология. – 1992. – №2. – С. 46–47.
Гринберг Л. М. Неврология лица / ред. В. А. Карлова. Москва, 1991. – С. 57–59.
Данилов А. Б. Болевые синдромы в неврологической практике / ред. А. М. Вейна. Москва, 1999. – С. 13–51.
Лебедянцев В. В., Шульга И. А., Овчинникова Н. К. XI Научно-практическая конференция оториноларингологов Оренбургской области. – 1998. – С. 23–24.
Лебедянцев В. В., Шульга И. А. К патогенезу шилоподъязычного синдрома // Новости оториноларингологии и логопатологии. – 2001. – №2. – С. 32–36.
Carter L. Soft tissue calcification and ossification. In: White SC, Pharoah MJ, editors. Oral radiology, principles and interpretation. Missouri: Mosby, 2004. – Р. 597–614.
Gokce C., Sisman Y., Tarim Ertas E., Akgunlu F., Ozturk A. Prevalence of styloid process elongation on panoramic radiography in the Turkey population from Cappodocia region // Eur J Dent. – 2008. – №2. – Р. 18–22.
Gözil R., Yener N., Calgüner E., Araç M., Tunç E., Bahcelio lu M. Morphological characteristics of styloid process evaluated by computerized axial tomography // Ann Anat. – 2001. – №183. – Р. 527–535.
Krennmair G., Piehslinger E. Variants of ossification in the stylohyoid chain // Cranio. – 2003. – №21. – Р. 31–37.
Baekim C. C., Mutlu H., Güngör A., et al. Evaluation of styloid process by three dimensional computed tomography // Eur Radiol. – 2005. – №15. – Р. 134–139.
Prasad K. C., Kamath M. P., Reddy K. J., Raju K., Agarwal S. Elongated styloid process
(Eagle’s syndrome): a clinical study // J Oral Maxillofac Surg. – 2002. – №60. – Р. 171–175.
Ryan D. Murtagh, Jamie T. Caracciolo, and Gaspar Fernandez CT Findings Associated with Eagle Syndrome AJNR Am // J Neuroradiol. – 2001. – № 22 (аugust). – Р. 1401–1402.
Ramadan S. U., Gokharman D., Tuncbilek I., Kacar M., Kosar P., Kosar U. Assessment of the Eagle’s syndrome stylohoid chain by 3D-CT // Surg Radiol Anat. – 2007. – №29. – Р. 583–588.

Материалы являются авторскими, перепечатка разрешена только с письменного согласия редакции.

Аномальное положение шиловидного отростка, его увеличенные габариты, а также кальцификация подъязычной связки – комплексная симптоматика, характерная для шилоподъязычного синдрома. Клиническими проявлениями патологии выступают боль в шее, иррадиирущая в горловую и ушную области, височно-нижнечелюстной сустав и подбородок. Для купирования негативного состояния применяется либо медикаментозная терапия, либо локальное хирургическое вмешательство – в зависимости от степени сложности конкретного случая.

Общее представление

Патологическое состояние, впервые описанное отоларингологом из США У. Иглом, диагностируется у четверти пациентов, однако характеризуется наличием выраженных клинических проявлений только в 5% случаев. Группу риска, в большей степени подверженную вероятности развития шилоподъязычного синдрома, составляют пациентки старшего возраста (от 50 лет). Аномалия классифицируется как проблема, охватывающая целый ряд смежных дисциплин, в первую очередь – неврологический, отоларингологический и стоматологический сегменты.

Фактором, обуславливающим возникновение патологического состояния, становится изменение естественной анатомической структуры шилоподъязычного комплекса, объединяющего височно-костный отросток, связку и подъязычную кость. Удлинение, деформация или неправильное расположение приводят к негативным последствиям, для устранения которых требуется врачебное вмешательство.

Симптоматика

Перечень конкретных симптомов определяется спецификой развития синдрома, что обуславливает целесообразность применения стандартной классификации:

• Шиловидно-глоточная форма – характеризуется жалобами на непреходящую боль, усиливающуюся при физических нагрузках. Также наблюдаются проблемы с глотательной и дыхательной функцией, парестезия языка, чрезмерное слюноотделение.
• Шиловидно-каротидное состояние – болевой синдром, локализующийся в области шеи, и заметно обостряющийся при поворотах головы. Сопровождается учащением сердцебиения и тошнотой, приступами головокружения и т.д. В отдельных случаях возможна самостоятельная пальпация нароста в районе небной миндалины.

Характерными общими признаками считаются понижение тонуса и эмоциональная подавленность, депрессивное состояние и расстройство сна.

Диагностика и лечение

Постановке корректного диагноза обычно предшествует ряд предварительных обследований у специалистов различных направлений – начиная с невралгии, и заканчивая стоматологией. Процедура обследования включает в себя общий осмотр, рентгенографию, анализ состояния шейных сосудов с помощью УЗИ или КТ, а также иные методики определения общего состояния. Рекомендованный способ – проведение дифференциального диагноза, позволяющего отделить рассматриваемое патологическое состояние от других заболеваний, характеризующихся схожей симптоматикой. К числу последних относятся невралгия, мигрень, патологии ЛОР-группы, стоматологические аномалии, нарушения функциональности ВНЧС, и т.д. Итоговый лечебный план составляется по результатам сформированной клинической картины, и может включать в себя следующие варианты.

Консервативная терапия

Выбор, актуальный при диагностированном шиловидно-глоточном синдроме, предполагающий систематический прием седативных и нестероидных препаратов от воспаления. В ходе лечения назначаются курсы прохождения процедуры ультрафонофореза с использованием гидрокортизона. Положительный эффект наблюдается при блокаде анестезирующими препаратами пространства около глотки.

Хирургическое лечение

Прогрессирующий шило-каротидный синдром – основание для оперативного вмешательства, которое сводится к резекции верхней части отростка. Стилоидэктомия реализуется одним из двух методов, отличающихся формой интеграции:

• Внутренний. Реализуется через фронтальную дужку неба, либо – при удалении миндалин – через тонзиллярный просвет. Обеспечивает достойный результат с косметологической точки зрения, однако повышает риск травмирования сосудисто-нервного участка.
• Наружный. Предполагает иссечение через область за ушами или челюстью по первичной линии шейного контура. Это более травматичный, однако в тоже время и более удобный метод – с точки зрения общего обзора и обеспечения визуального контроля. При этом важно учитывать пусть и минимальное, но сохранение вероятности потенциального повреждения лицевого нерва.

Хирургическое вмешательство – радикальный, но эффективный способ избавления от шилоподъязычного синдрома. Как показывает практика, побочные последствия в виде болезненных ощущений сохраняются не больше двух-трех недель, исчезая по мере рассасывания рубцов и восстановления естественной анатомической структуры тканей.

Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Шилоподъязычный синдром, или синдром Eagle, – это общепринятое название для набора клинических симптомов, связанных с аномалиями размеров и положения шиловидного отростка височной кости [2]. Основой патогенеза шилоподъязычного синдрома является не только удлинение отростка, но и патологическое его отклонение в медиально-заднем направлении в сочетании с утолщением и искривлением [3]. По данным ряда авторов, длина шиловидного отростка может колебаться от полного отсутствия (с одной или обеих сторон) до сращения его верхушки с малым рожком подъязычной кости [1].

Пациентка Г., 24 года, поступила в отоларингологическое отделение городской больницы № 2 г. Белгорода с жалобами на боли в правой половине глотки, усиливающиеся при глотании, иррадиирующие в правую половину шеи, правое ухо, а также чувство инородного тела в глотке.

Страдает в течение 1 года. Неоднократно обращалась к поликлиническим отоларингологам, которые, выставляя диагноз «обострение хронического катарального фарингита», назначали местное лечение, не приводящее к изменению состояния. Пациентка консультирована в отоларингологическом отделении городской больницы № 2 г. Белгорода – заподозрен шилоподъязычный синдром. В анамнезе (за 2 года до появления указанных жалоб) двухсторонняя тонзиллэктомия.

Пациентке выполнена спиральная компьютерная томография шеи, височных костей. На серии полученных нативных томограмм отмечается удлиненный (по сравнению с левым) на 12 мм (общая длина 50 мм) и отклоненный внутрь правый шиловидный отросток. Большой рог правой подъязычной кости справа несколько удлинен. Обызвествления шило-подъязычной связки не выявлено. Соотношение и взаиморасположение сонных артерий и правого шиловидного отростка нормальное, не изменено по сравнению с контралатеральной стороной. Срединные структуры шеи не смещены. Мышцы шеи симметричные, не утолщены. Лимфоузлы не увеличены. Дополнительных образований не выявлено. Ось шейного отдела позвоночника отклонена вправо. Шейный лордоз сглажен.

Статус при поступлении в стационар: при риноскопии, в том числе задней, ларингоскопии, отоскопии органической патологии не обнаружено. При фарингоскопии слизистая оболочка преддверия полости рта розовая, гладкая, влажная, зубы санированы. Слизистая оболочка мягкого неба, язычка, передних и задних небных дужек розовая, гладкая, влажная. Небные миндалины отсутствуют. Миндаликовые ниши свободные. При пальпации правой миндаликовой ниши определяется дистальный конец шиловидного отростка. Пальпация правой миндаликовой ниши болезненна. Слизистая оболочка задней стенки глотки розовая, гладкая, влажная. Подчелюстные лимфоузлы не увеличены, кожа над ними не изменена, при пальпации безболезненны.

Пациентке поставлен диагноз: шилоподъязычный синдром справа, шиловидно-глоточная форма.

Под эндотрахеальным наркозом выполнена операция – резекция правого шиловидного отростка трансоральным доступом, в ходе которой удален фрагмент правого шиловидного отростка размером 14 мм.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациентка выписана из стационара в удовлетворительном состоянии на 5-е сут после вмешательства. Во время контрольного осмотра через 1 мес (а также через 6 мес) после выписки у пациентки полностью отсутствовали какие-либо жалобы. Пальпация правой миндаликовой ниши безболезненна, костные разрастания не определяются.

Практикующие врачи часто не распознают данный синдром, в связи с чем пациенты безуспешно пытаются лечиться орошением горла антисептиками, закапыванием в ухо различных капель и многократно обращаются к разным специалистам. Врачам разных специальностей необходимо помнить о данном синдроме, включая его в дифференциально-диагностический ряд заболеваний глотки, уха и нервной системы.

Анализ изменения положения подъязычной кости при перемещении нижней челюсти у пациентов с аномалиями развития зубочелюстной системы

А.В. Глушко 1, к. м. н., ассистент кафедры челюстно-лицевой хирургии, пластический и челюстно-лицевой хирург; А.Ю. Дробышев 1, д. м. н., профессор, заведующий кафедрой челюстно-лицевой хирургии; Г.С. Гордина 2, мл. науч. сотр., рентгенолог;

Н.С. Серова 2, д. м. н., профессор кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии лечебного факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, заведующая отделом, заместитель директора по научной и инновационной деятельности НОКЦ

1 ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения РФ,

ул. Вучетича, 9а, Москва, 127206, Российская Федерация:

2 Научно-образовательный клинический центр «Гибридных технологий лучевой медицины» ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения РФ,

ул. Б. Пироговская, 6, стр. 1, Москва, 119435, Российская Федерация

Analysis of a change in the position of the hyoid bone when displacing the lower jaw in patients with dentofacial malformations

A.V. Glushko1, MD, PhD, Assistant of Department of Maxillofacial Surgery,

Plastic and Maxillofacial Surgeon;

A.Yu. Drobyshev1, MD, PhD, DSc, Professor, Head of Department of Maxillofacial Surgery;

G.S. Gordina 2, Junior Research Associate, Radiologist; N.S. Serova 2, MD, PhD, DSc, Professor of Department of Beam Diagnostics and Radiotherapy

Medical Faculty of I.M. Sechenov First MSMU, Head of Department, Deputy Director for Research and Innovation of Research Department 1 A.I. Evdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry, Ministry of Health of the RF,

ul. Vucheticha, 9а, Moscow, 127206, Russian Federation; 2 Research Department “Hybrid technology of radiation medicine’, I.M. Sесhenov First Moscow State Medical University, Ministry of Health of the RF, ul. Bol’shaya Pirogovskaya, 6, stroenie1, Moscow, 119435, Russian Federation

Цель исследования – оценить степень изменения положения подъязычной кости при перемещении нижней челюсти в ходе хирургического лечения пациентов с аномалиями развития зубочелюстной системы.

Материал и методы. Проведено обследование и лечение 50 пациентов с аномалиями развития зубочелюстной системы (25 пациентов были с дистальной окклюзией и 25 — с мези-альной). Всем пациентам до и через 6 мес после операции проведена многосрезовая компьютерная томография. Авторами разработаны линейные величины для анализа положения подъязычной кости относительно основания черепа и шейного отдела позвоночного столба. Был использован парный критерий знаковых рангов Вилкоксона.

Результаты. Ни в одной из исследуемых групп не отмечено статистически значимого изменения расстояния от тела подъязычной кости до позвоночного столба, что указывает на незначительное изменение данной величины. Не было выявлено ни одного случая ухудшения функции дыхания.

Заключение. По данным проведенного исследования было выявлено, что при перемещении нижней челюсти в ходе орто-гнатической операции не происходит критического изменения положения подъязычной кости и, как следствие, нет значимого влияния на проходимость верхних дыхательных путей в данной области.

Для контактов: Глушко Александр Витальевич; e-mail: alexglushko@me.com

Objective. To estimate the magnitude of a change in the position of the hyoid bone when displacing the lower jaw during surgical treatment in patients with dentofacial abnormalities.

Material and methods. Fifty patients with dentofacial abnormalities (25 and 25 patients with distal and mesial occlusion, respectively) were examined and treated. All the patients underwent multislice spiral computed tomography before and 6 months after surgery. The authors developed linear quantities to analyze the position of the hyoid bone with respect to the skull base and cervical spine. The paired Wilcoxon signed-rank test was used.

Results. None of the examined groups was noted to have a statistically significant change in the distance between the basihyoid and the vertebral column, suggesting that the datum was moderately changed. No case of worse respiratory function was found.

Conclusion. Our investigation has revealed that mandible displacement during orthognath-ic surgery causes no critical change in the position of the hyoid bone and hence it has no significant impact on upper airway patency in this area.

Ключевые слова: ортогнатическая хирургия, остеотомия нижней челюсти, положение подъязычной кости, зубочелюстные аномалии, компьютерная томография Index terms: orthognathic surgery, mandible osteotomy, position of the hyoid bone, dentofacial abnormalities, computed tomography

Введение

Важным аспектом ортогнати-ческой хирургии являются скелетные и, как следствие, мягко-тканые перемещения, что оказывает влияние на размеры носо-и ротоглоточного пространств [1-5]. В своих работах ряд авторов выявили уменьшение размеров верхних воздушных путей после перемещения нижней челюсти кзади [6-8]. Другие авторы отметили, что двучелюстные операции, проводимые с целью коррекции аномалии зубочелю-стной системы III класса (перемещение верхней челюсти кпереди, нижней – кзади), могут оказывать менее значительный эффект на уменьшение воздушного пространства носо- и ротоглотки, нежели только изолированное перемещение нижней челюсти кзади [5, 6, 9]. Есть работы, в которых представлены случаи увеличения ротоглоточ-ного воздушного пространства за счет выдвижения верхней челюсти кпереди [5, 8, 10].

Один из основных вопросов, возникающих в связи с изменением воздушного пространства носо-и ротоглотки при проведении ор-тогнатических операций, заключается в последующем качестве сна пациентов, особенно старшей возрастной группы [1, 5, 6].

В исследованиях R.W. Riley et al. (1986 г.), посвященных II фазе (различные челюстно-лице-вые и ортогнатические вмешательства, затрагивающие костные структуры) хирургического лечения пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна, было показано, что перемещение верхней и нижней челюстей на 10 мм кпереди приводило к положительным результатам в 97% случаев – при несостоятельности ранее применяемых методик I фазы (хирургические методики на мягких тканях) хирургического лечения и в 91% случаев – у первичных пациентов без каких-либо ранее проводимых хирургических вмешательств [10].

B. Yi et al. в 1999 г. [11] выявили улучшение состояния па-

циентов после проведения выдвижения нижней челюсти кпереди, J. Holty и C. Guilleminault в 2009 г. [12] подтвердили положительные результаты при выдвижении обеих (верхней и нижней) челюстей кпереди, а N. Sam-man, S. Tang, J. Xia в 2002 г. [13] выявили частичное ухудшение состояния пациентов после проведенных операций по перемещению нижней челюсти кзади.

O. Guven и U. Saracoglu в 2005 г. [8] провели обследование 30 пациентов с прогнатией нижней челюсти, из которых 15 проводилась двусторонняя остеотомия тела нижней челюсти, 15 — двусторонняя межкортикальная расщепляющая остеотомия нижней челюсти. Результатом работы стал вывод, что после перемещения нижней челюсти кзади происходит незначительное смещение подъязычной кости кзади и книзу, но в отдаленном периоде за счет мышечной адаптации отмечалось её возвращение на прежнее место. Авторы выявили незначительное уменьшение величины воздушного пространства на данном уровне в передне-заднем направлении. Ухудшения функции дыхания обнаружено не было.

Цель нашего исследования -оценить степень изменения положения подъязычной кости при

перемещении нижней челюсти в ходе хирургического лечения пациентов с аномалиями развития зубочелюстной системы.

Материал и методы

Проведено обследование и лечение 50 пациентов с аномалиями развития зубочелюстной системы – у 25 пациентов была дис-тальная окклюзия, у 25 – мезиаль-ная окклюзия. Всем пациентам проведена многосрезовая компьютерная томография (КТ) на аппарате Toshiba Aquilion ONE, количество рядов детекторов составило 320, толщина среза -0,5 мм. КТ выполняли в спиральном (неограниченная зона исследования) и объемном (зона исследования не более 16 см за один оборот трубки) режимах с костной (толщина среза 0,5 мм) и мягкотканой (толщина среза 1 мм) реконструкциями. Данные КТ использовались для построения линейных величин и расчета их изменений.

Нами были разработаны линейные величины для характеристики изменения положения подъязычной кости (рис. 1) относительно основания черепа и шейного отдела позвоночного столба. Для выявления и оценки степени изменения положения подъязычной кости был использован парный критерий знаковых

Рис. 1. Компьютерная томограмма. Мультипланарная реконструкция (МРЯ). Кососагиттальная проекция. Линейные измерения, характеризующие положение подъязычной кости.

Линейные величины между скелетными точками

Группа

Обозначение

Расстояние, мм

Положение подъязычной кости

Н-В Между телом подъязычной кости (Н) и передней точкой апикального базиса

нижней челюсти (В)

Н-А Между телом подъязычной кости (Н) и передней точкой апикального базиса

верхней челюсти (А)

Н-Ы Между телом подъязычной кости (Н) и точкой на переднем крае

носолобного шва (К)

Н-Б Между телом подъязычной кости (Н) и центральной точкой турецкого седла

клиновидной кости (Б)

Н-С2а1 Между телом подъязычной кости (Н) и нижней точкой переднего края тела второго шейного позвонка (С2а1)

Таблица 2

Описание статистических значений по исследуемым величинам до и после операции

Пациенты со II классом аномалии

Пациенты с III классом аномалии

Показатель Среднее Медиана Станд. отклон. Минимум Максимум Среднее Медиана Станд. отклон. Минимум Максимум

H-B

до 43,92 45,50 8,55 30,00 53,30 47,35 48,25 5,06 37,70 58,30

после 48,49 48,65 6,88 40,30 57,20 45,97 45,40 4,37 39,80 52,90

H-A

до 78,66 80,30 6,97 67,90 88,20 66,33 65,60 7,61 53,60 85,10

после 77,00 76,65 5,19 68,60 85,30 69,87 69,90 7,16 58,20 83,70

H-N

до 126,91 128,45 8,08 109,50 136,10 114,05 113,55 9,10 98,20 137,80

после и ^ 118,63 121,15 8,46 103,90 132,00 115,10 114,95 8,24 99,10 136,00

H-S до 106,05 107,80 8,67 93,30 119,30 98,60 97,75 8,41 86,50 118,60

после 99,60 100,05 8,40 86,10 109,70 99,31 96,45 9,45 86,00 124,70

H-C2ai

до 36,83 37,25 4,41 31,00 43,60 36,96 37,80 3,57 30,20 44,00

после 36,22 36,00 5,87 28,70 47,10 37,18 37,45 4,60 29,00 46,60

рангов Вилкоксона для 5 линейных величин, которые представлены в таблице 1.

Для проведения статистического анализа в работе использовались специализированные методы и программное обеспечение компании IBM — SPSS Statistics 2. Все данные были сопоставлены и проанализированы.

Для оценки изменения показателей в зависимости от класса аномалии используется критерий Манна-Уитни. В качестве иллюстрации полученных выводов используются ящичные диаграммы. Для оценки (выявления) взаимосвязи изменений показателей используется коэффициент ранговой корреляции Спир-мена.

Результаты

В таблице 2 представлено описание статистических значений по исследуемым величинам.

В результате проведенного статистического анализа данных было выявлено, что у пациентов со II классом аномалии зубо-челюстной системы при перемещении нижней челюсти происходит статистически значимое изменение величин Н-В, Н-Ы и Н-Б (табл. 3). Изменение величины Н-В на 6,92% является положительным и указывает на увеличение расстояния между телом подъязычной кости и телом нижней челюсти при перемещении последней кпереди. Изменение величин Н-Ы на -5,68% и Н-Б на -7,19% характеризуется

отрицательным значением величин, указывая на уменьшение расстояния и, следовательно, на смещение подъязычной кости кверху.

Стоит отметить, что величина Н-С2а! (отношение подъязычной кости к позвоночному столбу) является статистически незначимой и, следовательно, никаких значимых ее изменений не происходит, а перемещение подъязычной кости кверху имеет маятникообразный характер относительно данной величины. Таким образом, при перемещении нижней челюсти изменения положения подъязычной кости в горизонтальном направлении практически не происходит, а изменение величины Н-В характе-

Оценка степени изменения положения подъязычной кости у пациентов со II классом аномалии зубочелюстной системы до и после операции

Показатель Медиана «до», мм Медиана «после», мм Абсолютное изменение по сравнению с «до», мм Относит. изменение по сравнению с «до», % Статистическая значимость (p) Вывод

H-B 45,50 48,65 3,15 6,92 0,004 Значения «после» существенно выше, чем «до»

H-A 80,30 76,65 -3,65 -4,55 0,242 Существенных различий между значениями «до» и «после» не обнаружено

H-N 128,45 121,15 -7,30 -5,68 0,002 Значения «после» существенно ниже, чем «до»

H-S 107,80 100,05 -7,75 -7,19 0,002 Значения «после» существенно ниже, чем «до»

H-C2ai 37,25 36,00 -1,25 -3,36 0,541 Существенных различий между значениями «до» и «после»

не обнаружено

Таблица 4

Оценка степени изменения положения подъязычной кости у пациентов с III классом аномалии зубочелюстной системы до и после операции

Показатель Медиана «до», мм Медиана «после», мм Абсолютное изменение по сравнению с «до», мм Относительное изменение по сравнению с «до», % Статистическая значимость (p) Вывод

H-B 48,25 45,40 -2,85 -5,91 0,587 Существенных различий между значениями «до» и «после» не обнаружено

H-A 65,60 69,90 4,30 6,55 0,013 Значения «после» существенно выше, чем «до»

H-N 113,55 114,95 1,40 1,23 0,184 Существенных различий между значениями «до» и «после» не обнаружено

H-S 97,75 96,45 -1,30 -1,33 0,560 Существенных различий между значениями «до» и «после» не обнаружено

H-C2ai 37,80 37,45 -0,35 -0,93 0,952 Существенных различий между значениями «до» и «после» не обнаружено

ризуется перераспределением мягких тканей дна полости рта.

Отсутствие статистически значимого изменения величины H-A обусловлено ротационным перемещением верхней челюсти кверху в ходе двучелюстной операции, что является причиной отсутствия значимого изменения расстояния между телом подъязычной кости и телом верхней челюсти.

У пациентов с III классом аномалии зубочелюстной системы отмечается статистически значимое изменение только одной величины — H-A (6,55%). Изменение величины носит положительный характер, что ука-

зывает на увеличение расстояния между подъязычной костью и телом верхней челюсти. Это обусловлено в меньшей степени перемещением нижней челюсти кзади, а в большей степени – перемещением верхней челюсти кверху и кпереди (табл. 4).

Для оценки различий в изменении положения подъязычной кости при перемещении нижней челюсти между группами пациентов со II и III классами аномалии зубочелюстной системы использовался критерий Ман-на-Уитни (табл. 5).

По данным статистического анализа двух групп пациентов можно отметить, что статистиче-

ски значимыми являются изменения всех исследуемых величин (рис. 2, 3), кроме одной — Н-С2а1. Это обусловлено особенностями анатомического строения области, находящейся в пределах исследуемой величины Н-С2а1

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Анализ взаимосвязи положения нижней челюсти и подъязычной кости

Для выявления и оценки имеющейся взаимосвязи изменения величин, характеризующих положение подъязычной кости при перемещении нижней челюсти, был использован коэффициент корреляции Спирмена для

Оценка различий в изменении положения подъязычной кости до и после хирургического лечения между группами пациентов со II и III классами аномалии зубочелюстной системы

Изменение показателя Медиана изменений для II класса, мм Медиана изменений для III класса, мм Отличие медианы III класса от II класса, мм Статистическая значимость (p) Вывод

AH-B 3,60 0,05 -3,55 0,002 Изменения для пациентов со II классом аномалии существенно отличаются от изменений для пациентов с III классом аномалии

AH-A -1,00 4,05 5,05 0,009 Изменения для пациентов со II классом аномалии существенно отличаются от изменений для пациентов с III классом аномалии

AH-N -7,55 0,80 8,35 0,000 Изменения для пациентов со II классом аномалии существенно отличаются от изменений для пациентов с III классом аномалии

AH-S -6,40 1,05 7,45 0,000 Изменения для пациентов со II классом аномалии существенно отличаются от изменений для пациентов с III классом аномалии

AH-C2ai -1,30 -0,15 1,15 0,566 Изменение показателя не зависит от класса аномалии

15,00 10,00 5,00 0,00 -5,00 -10,00 -15,00

< I

л

оз

S

I

ф

I

ф

20,00

10,00

0,00

II III

Класс аномалии

-10,00

II

III

Класс аномалии

Рис. 2. Корреляция степени изменения величин H-B (мм) и H-A (мм) между группами пациентов со II и III классами зубочелюстной аномалии (различия являются статистически значимыми).

m -10,00

II III

Класс аномалии

II III

Класс аномалии

Рис. 3. Корреляция степени изменения величин H-N (мм) и H-S (мм) между группами пациентов со II и III классами зубочелюстной аномалии (различия являются статистически значимыми).

Рис. 4. Компьютерная томограмма. МРЯ. Кососагиттальная проекция. Линейные измерения для проведения анализа взаимосвязи изменения положения подъязычной кости при перемещении нижней челюсти.

3 линейных величин (рис. 4): Б-С2а1 (расстояние между передней точкой апикального базиса нижней челюсти (Б) и нижней точкой переднего края тела второго шейного позвонка (С2а1)

(табл. 6), Н-Б (расстояние между телом подъязычной кости (Н) и передней точкой апикального базиса нижней челюсти (Б) и Н-С2а1 (расстояние между телом подъязычной кости (Н) и нижней

точкой переднего края тела второго шейного позвонка (С2а1).

Выполнен анализ взаимосвязи изменений величины Б-С2а1 (мм) с изменением Н-Б (мм) и Н-С2а1 (мм) с целью выявления какой-либо зависимости.

При проведении статистического анализа было выявлено, что у пациентов со II классом аномалии зубочелюстной системы при перемещении нижней челюсти отсутствует статистически значимая корреляция по исследуемым величинам между изменением положения подъязычной кости по отношению к телу нижней челюсти и перемещением нижней челюсти (табл. 7).

На основании данных об изменении Б-С2а1 и Н-Б можно отметить, что обе величины по отдельности в ходе хирургического лечения изменяются весьма значительно, но отсутствие статистической корреляции между ними указывает на то, что между измене-

Таблица 6

Описание статистических значений по исследуемым величинам Б-С2а1 до и после операции

Показатель

Пациенты со II классом аномалии

Среднее

Пациенты с III классом аномалии

Медиана Станд. Мини- Макси- Среднее Медиана Станд. Мини- Макси-

отклон. мум мум отклон. мум мум

B-C2ai

до

после

70,53 78,92

71,00 79,15

8,05 5,84

56,90 67,50

79,30 87,40

79,14 75,65

78,70 75,85

5,36 4,92

70,20 68,80

91,60 83,10

Таблица 7

Оценка степени изменения положения подъязычной кости у пациентов со II и III классами зубочелюстной аномалии

Класс аномалии Изменение H-B в мм Вывод Изменение H-C2ai в мм Вывод

II изменение B-C2ai в мм коэффициент корреляции Спирмена количество данных 0,480 19 Значимой связи между изменением B-C2ai и изменением H-B для пациентов со II классом аномалии не обнаружено 0,000 19 Значимой связи между изменением B-C2ai и изменением H-B для пациентов со II классом аномалии не обнаружено

III изменение B-C2ai в мм коэффициент корреляции Спирмена количество данных 0,836 31 Для пациентов с III классом аномалии связь между изменением B-C2ai и изменением H-B прямая, высокая -0,156 31 Значимой связи между изменением B-C2ai и изменением H-B для пациентов с III классом аномалии не обнаружено

ниями этих двух величин нет прямой зависимости и что степень изменения величины H-B характеризуется не только изменением величины B-C2ai, но и B-N. Иными словами, изменение величины H-B у данной группы пациентов зависит от комплексного перемещения нижней челюсти как в вертикальном (B-C2ai), так и в горизонтальном (B-N) направлениях с элементами ротации.

Статистически значимой корреляции между величинами B-C2ai и H-C2ai не обнаружено, что является следствием отсутствия статистически значимого изменения величины H-C2ai.

У пациентов с III классом аномалии зубочелюстной системы выявлена статистическая корреляция величин B-C2ai и H-В (рис. 5), это указывает на имеющееся перераспределение мягких тканей дна полости рта, которое напрямую зависит от степени перемещения нижней челюсти в горизонтальном направлении при хирургическом лечении. Взаимосвязь изменения величин B-C2ai и H-C2ai также остается статистически незначимой, что обусловлено незначительным перемещением подъязычной кости по отношению к позвоночному столбу (особенности анатомического строения).

Обсуждение

Изменение положения подъязычной кости обусловлено особенностями анатомического строения этой области. По нашим данным, у пациентов со II классом аномалии развития зубоче-люстной системы отмечается статистически значимое смещение подъязычной кости кверху, что обусловлено характером перемещения нижней челюсти — тракция кверху и кпереди с ротацией. Также выявлено увеличение значения величины между телом нижней челюсти и телом подъязычной кости, но статистической корреляции между степенью изменения данной величины и степенью перемещения нижней челюсти не обнаружено. Таким

m л

оз

S I

ф

I

ф

10,00

5,00

0,00

-5,00

-10,00 ■

-15,00

-20,00 -15,00 -10,00 -5,00

Изменение B-C2ai, мм

5,00

Рис. 5. Корреляция взаимосвязи показателей H-B (мм) и B-C2ai (мм) для пациентов с III классом зубочелюстной аномалии (связь является статистически значимой).

образом, изменение положения подъязычной кости у пациентов со II классом определяется комплексным перемещением нижней челюсти в горизонтальном и вертикальном направлениях, а статистически значимого влияния на размеры воздушного пространства в данной проекции отмечено не было.

У пациентов с III классом аномалии развития зубочелюст-ной системы было выявлено статистически значимое увеличение расстояния от тела подъязычной кости до тела верхней челюсти, что обусловлено в большей степени значительным перемещением нижней челюсти кзади. Также была обнаружена статистическая корреляция между расстоянием от апикального базиса нижней челюсти до второго шейного позвонка и расстоянием от апикального базиса нижней челюсти до тела подъязычной кости. Важно отметить, что ни в одной из исследуемых групп не наблюдалось статистически значимого изменения расстояния от тела подъязычной кости до позвоночного столба, что указывает на незначительное изменение данной величины. Нами не было выявлено ни одного случая ухудшения функции дыхания.

Наши данные сопоставимы с результатами О. Оиуеп [8], который обнаружил незначительное смещение подъязычной кости кзади и книзу и уменьшение величины воздушного пространства на данном уровне в сагиттальной плоскости. Тем не менее N. Башшап [13] выявил частичное ухудшение состояния пациентов после проведенных операций по перемещению нижней челюсти кзади, что не сопоставимо с нашими данными.

Заключение

При хирургическом лечении пациентов с аномалиями зубоче-люстной системы не происходит значительного изменения положения подъязычной кости и сопряжённых с ней анатомических структур. Межкортикальная остеотомия нижней челюсти как основной хирургический метод коррекции аномалий окклюзии может применяться у данной группы пациентов без риска значимого сужения верхних дыхательных путей.

Литература

1. Глушко А.В. Оценка морфометри-ческих изменений верхних дыхательных путей у больных при проведении ортогнатических операций: Дис. … канд. мед. наук. М.; 2013.

0

2. Глушко А.В., Дробышев А.Ю., Гордина Г.С. Изменение размеров верхних дыхательных путей при хирургическом лечении пациентов с врожденными зубочелюст-ными аномалиями. Стоматология для всех. 2013; 3: 21-5.

3. Дробышев А.Ю., Анастассов Г. Основы ортогнатической хирургии. М.: Печатный город; 2007.

4. Гордина Г.С., Глушко А.В., Дробышев А.Ю., Серова Н.С., Фоминых Е.В. Методика обработки изображений мультиспиральной компьютерной томографии у пациентов с аномалиями зубочелю-стной системы. Российский электронный журнал лучевой диагностики. 2014; 4 (2): 52-61.

5. Hochban W., Brandenburg U., Peter J.H. Surgical treatment of obstructive sleep apnea by maxillo-mandibular advancement. Sleep. 1994; 17: 624-9.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

6. Degerliyurt K., Ueki K., Hashiba, Marukawa Y., Nakagawa K., Yama-moto E. A comparative CT evaluation of pharyngeal airway changes in class III patients receiving bimaxillary surgery of mandibular setback surgery. Oral Surg. 2008; 105: 495-502.

7. Ceylan I., Oktay H. A study of the pharyngeal size in different skeletal patterns. Am. J. Orthod. Dento-facial. Orthop. 1995; 108: 69-75.

8. Guven O., Saracoglu U. Changes in pharyngeal airway space and hyoid bone positions after body osteotomies and sagittal split ramus osteotomies. J. Craniofac. Surg. 2005; 16: 23-30.

9. Topf J., Kim S., Studinger R., Jackson I.T. Adult orthognathic surgery. J. Craniofac. Surg. 2007; 18 (5): l197-208.

10. Riley R.W., Powell N.B., Guille-minault C. et al. Maxillary-man-dibular and hyoid advancement: an alternative to tracheostomy on

obstructive sleep apnea. Otolaryngol. Head. Neck. Surg. 1986; 94: 584-8.

11. Yi B., Zhang X., Zhang Z., Wang X., Huang X. Orthognathic surgery correction of mandibular hypoplasia accompanying obstructive sleep apnea syndrome. Chin. J. Dent. Res. 1999; 2: 59-64.

12. Holty J., Guilleminault C. Maxillo-mandibular advancement for treatment of obstructive sleep apnea — a systematic review and meta-analysis. Sleep. Med. Rev. 2009; 10: 1016-23.

13. Samman N., Tang S., Xia J. Cepha-lometric study of the upper airway in surgically corrected class III skeletal deformity. Int. J. Adult. Orthodon. Orthognath. Surg. 2002; 17: 180-90.

References

1. Glushko A.V. Evaluation of the morphometric changes of the upper airway in patients during ortho-gnathic surgery PhD med. sci. Diss. Moscow; 2013 (in Russian).

2. Glushko A.V., Drobyshev A.Yu., Gordina G.S. Changing of the upper respiratory tract’s size after the surgical treatment of patients with malocclusion. Stomatologiya dlya vsekh. 2013; 3: 21-5 (in Russian).

3. Drobyshev A.Yu., Anastassov G. Fundamentals of orthognathic surgery. Moscow: Pechatnyy gorod; 2007 (in Russian).

4. Gordina G.S., Glushko A.V., Dro-byshev A.Yu., Serova N.S., Fomi-nykh E.V. Methodology of the postprocessing of multislice computed tomography in patients with dentofacial anomalies. Rossiyskiy elektronnyy zhurnal luchevoy diag-nostiki. 2014; 4 (2): 52-61 (in Russian).

5. Hochban W., Brandenburg U., Peter J.H. Surgical treatment of

obstructive sleep apnea by maxillo-mandibular advancement. Sleep. 1994; 17: 624-9.

6. Degerliyurt K., Ueki K., Hashiba, Marukawa Y., Nakagawa K., Yama-moto E. A comparative CT evaluation of pharyngeal airway changes in class III patients receiving bimaxillary surgery of mandibular setback surgery. Oral Surg. 2008; 105: 495-502.

7. Ceylan I., Oktay H. A study of the pharyngeal size in different skeletal patterns. Am. J. Orthod. Dento-facial. Orthop. 1995; 108: 69-75.

8. Guven O., Saracoglu U. Changes in pharyngeal airway space and hyoid bone positions after body osteotomies and sagittal split ramus osteotomies. J. Craniofac. Surg. 2005; 16: 23-30.

9. Topf J., Kim S., Studinger R., Jackson I.T. Adult orthognathic surgery J. Craniofac. Surg. 2007; 18 (5): l197-208.

10. Riley R.W., Powell N.B., Guilleminault C. et al. Maxillary-man-dibular and hyoid advancement: an alternative to tracheostomy on obstructive sleep apnea. Otolaryn-gol. Head. Neck. Surg. 1986; 94: 584-8.

11. Yi B., Zhang X., Zhang Z., Wang X., Huang X. Orthognathic surgery correction of mandibular hypopla-sia accompanying obstructive sleep apnea syndrome. Chin. J. Dent. Res. 1999; 2: 59-64.

12. Holty J., Guilleminault C. Maxillo-mandibular advancement for treatment of obstructive sleep apnea — a systematic review and meta-analy-sis. Sleep. Med. Rev. 2009; 10: 1016-23.

13. Samman N., Tang S., Xia J. Cepha-lometric study of the upper airway in surgically corrected class III skeletal deformity Int. J. Adult. Orthodon. Orthognath. Surg. 2002; 17: 180-90.

Поступила 27.10.2014