From Wikipedia, the free encyclopedia
| Sternal angle | |
|---|---|
Lateral border of sternum |
|
Anterior surface of sternum and costal cartilages. (Sternal angle not labeled, but visible at second costal cartilage.) |
|
| Details | |
| Identifiers | |
| Latin | angulus sterni, angulus sternalis, angulus Ludovici |
| TA98 | A02.3.03.005 |
| TA2 | 1133 |
| FMA | 7547 |
| Anatomical terminology
[edit on Wikidata] |
The sternal angle (also known as the angle of Louis, angle of Ludovic or manubriosternal junction) is the synarthrotic joint formed by the articulation of the manubrium and the body of the sternum.[1][2]
The sternal angle is a palpable clinical landmark in surface anatomy.
Anatomy[edit]
The sternal angle, which varies around 162 degrees in males,[3] marks the approximate level of the 2nd pair of costal cartilages, which attach to the second ribs, and the level of the intervertebral disc between T4 and T5.[2] In clinical applications, the sternal angle can be palpated at the T4 vertebral level.
The sternal angle is used in the definition of the thoracic plane. This marks the level of a number of other anatomical structures:
It marks the point at which the costal cartilages of the second rib articulate with the sternum. This is particularly useful when counting ribs to identify landmarks as rib one is often impalpable. The counting of ribs is essential when one is attempting to make a thoracic incision. If the wrong rib is counted, access to the internal chest organs can be difficult. Additionally, making an incision at the first or second rib interspace can result in damage to large, important blood vessels and the brachial plexus. Identification of the second rib and thus the second intercostal space inferiorly is also useful when auscultating heart sounds. The optimal location for auscultation of the aortic valve is generally the right second intercostal space, whereas the optimal location for auscultation of the pulmonic valve is generally the left second intercostal space.
The superior articular surface is located on the inferior border of the manubrium. The oval inferior margin is roughened for the attachment of the articular disc.
The inferior articular surface is located on the superior border of the body of sternum. Both articular surfaces are irregularly shaped and covered by hyaline cartilage.
Between these two facets, there is an articular disc composed of fibrocartilage. In most cases, it ossifies with age.
This joint is also known as the manubriosternal angle (angle of Louis) that serves as an important anatomical landmark. It is located approximately 7 cm below the upper margin of the manubrium. Being the location of the medial end of the second costal cartilage, this manubriosternal angle is a point at which clinicians can start palpating and counting ribs. For example, cardiologists use this anatomical landmark as the starting point for the physical exam since the angle of Louis is 5 cm above the right atrium. Also, the horizontal plane that passes through the joint and the articular disc between the fourth and fifth thoracic vertebrae divides the mediastinum into superior and inferior parts.
The sternum develops at the same time as the rest of the ribcage from mesenchymal bands or bars which develop chondritic tissues as they move ventrally and medially forming cartilaginous shapes of the adult bones. They later ossify in a craniocaudal direction.
The angle also marks a number of other features:
-
- Carina of the trachea is deep to the sternal angle
- Passage of the thoracic duct from right to left behind esophagus
- Ligamentum arteriosum
- Loop of left recurrent laryngeal nerve around aortic arch
The angle is in the form of a secondary cartilaginous joint (symphysis).
This is where the 2nd rib joins with the sternum. A clinically useful feature of the (manubriosternal) joint is that it can be palpated easily. This is because the manubrium normally angles posteriorly on the body of the sternum, forming a raised feature referred to as the sternal angle.
History[edit]
The sternal angle is also called the angle of Louis, but the reason for that name was lost. Once thought to be after Antoine Louis or Wilhelm Friedrich von Ludwig, it is now believed to be after Pierre Charles Alexandre Louis.[4]
See also[edit]
- Thoracic plane
- List of medical mnemonics
References[edit]
- ^ Dalley, Arthur F.; Moore, Keith L. (1999). Clinically Oriented Anatomy. Hagerstown, MD: Lippincott Williams & Wilkins. ISBN 0-7817-5936-6.
- ^ a b Wilson, Herbert H. Srebnik ; illustrations by Genevieve M. (2002). Concepts in anatomy. Boston: Kluwer Academic Publishers. p. 70. ISBN 0792375394.
- ^ Susan Standring; Neil R. Borley; et al., eds. (2008). “Chapter 54: Chest wall and breast”. Gray’s anatomy : the anatomical basis of clinical practice (40th ed.). London: Churchill Livingstone. p. 922. ISBN 978-0-8089-2371-8.
- ^ Alberto Coscione, L. Dixon, H. Ellis (2013). “The “Angle of Louis”” (PDF). Eur. J. Anat. 17 (3): 190–192.
{{cite journal}}: CS1 maint: multiple names: authors list (link)
External links[edit]
- Anatomy photo:18:st-0212 at the SUNY Downstate Medical Center – “Thoracic Wall: Bones”
- Авторы
- Резюме
- Файлы
- Ключевые слова
- Литература
Кивва А.Н.
1
Новиков К.А.
1
Созыкин А.А.
1
Войналович-Ханова Ю.А.
2
1 ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет Минздрава России»
2 ГБУ РО «Областная клиническая больница 2»
Целью работы явилось определение у детей дошкольного возраста величины внутреннего угла грудины (угла между задними поверхностями рукоятки грудины и её тела). Посредством ультразвукового исследования определена величина внутреннего угла грудины у 27 детей (12 мальчиков и 15 девочек) в возрасте от четырех до шести лет, разделенных в зависимости от возраста на 3 группы. В каждой возрастной группе имелись подгруппы мальчиков и девочек. Установлено, что у детей дошкольного возраста внутренний угол грудины равен 161,96 ± 1,97°, и его целесообразно использовать для оценки степени отклонения рукоятки грудины кзади. У мальчиков дошкольного возраста внутренний угол грудины составляет 161,09 ±2,92°, а у девочек этой возрастной группы его величина достигает 162,73 ± 2,9°. Проведенное исследование выявило, что величина внутреннего угла грудины у детей дошкольного возраста достаточно стабильна и не зависит от возраста и пола ребенка. Размах внутреннего угла грудины, достигающий 42°, свидетельствует об индивидуальном характере отклонения рукоятки грудины кзади у детей дошкольного возраста вне зависимости от их пола и возраста, что следует учитывать при проведении оперативных вмешательств.
грудина
дети
ультразвуковое исследование
1. Кивва А. Н., Новиков К. А., Каймакчи М. Ю., Войналович-Ханова Ю. А., Дошина М. Ю. Ультразвуковое исследование толщины рукоятки грудины в разных её отделах у детей раннего возраста // Фундаментальные исследования. – 2015. – № 1–7. – С. 1366-1369.
2. Кивва А. Н., Новиков К. А., Каймакчи М. Ю., Войналович-Ханова Ю. А., Дошина М. Ю. Характеристика угла грудины у детей раннего возраста // Современные проблемы науки и образования. – 2015. – № 3; URL: www.science-education.ru/123-19482 (дата обращения: 03.06.2015).
3. Созыкин А. А., Кивва А. Н., Новиков К. А. Гистотопографические особенности мышц, расположенных на рукоятке грудины, у детей раннего возраста // Современные проблемы науки и образования. – 2014. – № 5; URL: www.science-education.ru/119-14737 (дата обращения: 03.10.2014).
4. Созыкин А. А., Кивва А. Н., Новиков К. А. Относительные объемы морфологических компонентов, составляющих рукоятку грудины у детей раннего возраста// Медицинский вестник Юга России. – 2014. – № 3. – С.136-139.
5. Созыкин А. А., Кивва А. Н., Овсиенко Т. Е., Новиков К. А., Войналович-Ханова Ю. А. Иммуногистохимическое исследование процессов пролиферации и апоптоза в клетках костной и гемопоэтической тканей рукоятки грудины у детей раннего возраста // Современные проблемы науки и образования. – 2015. – № 3; URL: http://www.science-education.ru/123-19751 (дата обращения: 17.06.2015).
6. Чепурной Г. И., Кивва А. Н., Чепурной М. Г., Новиков К. А., Каймакчи М. Ю., Войналович-Ханова Ю. А. Способ наложения шейного эзофагоколоанастомоза при пластике пищевода у детей // Патент России. № 2552095. 2015. Бюл. № 16.
7. Чепурной М. Г. Современные технологии толстокишечной эзофагопластики у детей (Экспериментально-клиническое исследование): автореф. дис. … д-ра мед. наук. – Ростов-на-Дону, 2015. – 42 с.
8. Верещако Р. І. Пізніускладнення субтотальної і тотальної езофагопластики та методиїх усунення // Український медичний часопис. – 2008. – № 4 (66). – С.121-125.
9. Swartz M. H. Textbook of physical Diagnosis, seventh edition / M. H. Swartz. Elsevier, 2014. Chapter 10. P. 315-342.
10. Fokin A. A. Anatomical, Histologic, and Genetic Characteristics of Congenital Chest Wall Deformities / A. A. Fokin, N. M. Steuerwald, W. A. Ahrens et al. // Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2009. Vol. 21. P. 44-57.
Одним из нередких осложнений эзофагопластики у детей является сдавление кишечного трансплантата в загрудинном тоннеле [6,7]. В связи с этим велик интерес исследователей к выяснению различных причин, приводящих к сдавлению трансплантата и прежде всего к анатомическим образованиям, осуществляющим эту компрессию. В значительной мере непосредственно с кишечным трансплантатом контактируют мышцы, расположенные на задней поверхности рукоятки грудины [8]. Вследствие этого определенный интерес представляет выяснение расположения мышц и толщина мышечного слоя в различных отделах задней поверхности грудины [3]. Но основная роль в сужении загрудинного пространства принадлежит отклоненной кзади рукоятке грудины [7]. Поэтому исследователей привлекают вопросы гистологического строения рукоятки грудины у детей, определение ее морфологического состава и соответственно плотности тканевых структур рукоятки грудины в различных её частях [4,5]. Чем больше рукоятка грудины у ребенка отклонена кзади, тем выше вероятность компрессии трансплантата. На смещение рукоятки грудины кзади относительно тела указывает угол грудины, определяемый как угол между передними поверхностями рукоятки и тела грудины. Несмотря на то, что угол грудины является важным наружным ориентиром для врачей различных специальностей [9], существуют лишь единичные работы, оценивающие этот показатель у детей [2,10].
Установлено, что у детей верхняя часть рукоятки грудины толще нижней [1]. Из этого следует два важных обстоятельства. Во-первых, верхняя часть рукоятки грудины больше, чем нижняя, смещена кзади, и соответственно именно верхняя часть рукоятки грудины, прежде всего, и суживает ретростернальное пространство. Во-вторых, из-за того, что верхняя часть рукоятки толще нижней, по величине угла грудины не в полной мере можно представить уровень отклонения рукоятки грудины кзади и, следовательно, оценить возможность сдавления трансплантата задней поверхностью рукоятки грудины, особенно верхней её частью. Поэтому в прикладном плане важно иметь представление об угле между задними поверхностями рукоятки и тела грудины, поскольку именно эта характеристика, названная нами внутренним углом грудины, даёт реальное представление о смещении рукоятки грудины и, прежде всего, её верхнего отдела в ретростернальное пространство. Несмотря на практическую важность этого показателя для определения возможности беспрепятственного проведения трансплантата через загрудинный тоннель, в доступной нам литературе не удалось обнаружить работ, оценивающих величину угла между задними поверхностями рукоятки и тела грудины у детей дошкольного возраста.
Цель исследования
Целью исследования явилось определение у детей дошкольного возраста величины угла между задними поверхностями рукоятки грудины и её тела.
Материалы и методы исследования
Нами были обследованы 27 детей в возрасте от 4 до 6 лет, из них 12 мальчика и 15 девочек. Эти дети были разделены в зависимости от возраста на 3 группы (четырехлетние, пятилетние и шестилетние). Каждая возрастная группа делилась на подгруппы мальчиков и девочек. Первая возрастная группа включала 7 человек, вторая группа состояла из 11 детей, и в третью возрастную группу входило 9 человек. Всем детям при помощи УЗИ аппарата SamsungMedisonAccuvixx V20 было выполнено измерение величины внутреннего угла грудины, между задними поверхностями рукоятки и тела грудины при помощи инструмента «прямая линия», входящего в стандартный набор измерительно-вычислительных функций аппарата УЗИ.
Исследованные величины внутреннего угла грудины в группах и подгруппах были представлены в виде выборочного среднего значения и его стандартной ошибки средней величины, которые рассчитаны в модуле описательная статистика. Различия между двумя группами (подгруппами) оценивались с помощью непараметрического порядкового критерия Манна – Уитни. Различие между средними величинами одновременно во всех группах оценивали с помощью дисперсного анализа и критерия Крускала – Уоллиса.
Все проведенные нами исследования были разрешены и одобрены на заседании Локального независимого этического комитета ГБОУ ВПО «Ростовского государственного медицинского университета Минздрава России». Выписка из протокола заседания ЛНЭК № 12/14 от 26.06.2014.
Результаты исследования и их обсуждение
Разработанная нами методика ультразвукового определения угла между задними поверхностями рукоятки и тела грудины является простой, доступной, неинвазивной и информативной.
У обследованных нами детей дошкольного возраста максимальное значение внутреннего угла грудины, равное 180 градусов, выявлено у пятилетнего мальчика. Стоит отметить, что у этого же ребенка внешний угол грудины также равен 180 градусам и является минимальным внешним углом грудины среди детей дошкольного возраста.
Минимальная величина внутреннего угла грудины у детей обследованной возрастной группы – 138 градусов обнаружена у девочки пятилетнего возраста. Следовательно, размах величины внутреннего угла грудины, определяемый как разница между максимальной и минимальной величинами, у детей в возрасте от четырех до шести лет, достигает 42 градусов. Среднее значение величины внутреннего угла грудины, определенное среди всех детей дошкольного возраста, составило 161,96 ± 1,97 °.
У мальчиков дошкольного возраста максимальная величина внутреннего угла грудины – 180 градусов выявлена, как уже упоминалось выше, у мальчика пяти лет. А минимальная величина внутреннего угла грудины – 150 градусов, отмечена также у мальчика пятилетнего возраста, у которого, однако, величина внешнего угла грудины не является максимальной в группе. Итак, размах величины внутреннего угла среди мальчиков дошкольного возраста равен 30 градусам. Среднее значение величины внутреннего угла грудины у мальчиков этого возраста составило 161,09 ± 2,92 градусов.
У девочек дошкольного возраста максимальная величина внутреннего угла грудины, достигшая 175 градусов, выявлена у двух четырехлетних девочек. Интересно, что у одной из этих девочек величина внешнего угла грудины равна 180 ° и является самой минимальной величиной среди девочек исследуемой возрастной группы.
Минимальная величина внутреннего угла в группе девочек дошкольного возраста выявлена у пятилетней девочки и составляет 138 градусов. У этого ребенка внешний угол грудины высок, но не является максимальным для данной возрастной группы.
Размах величины угла у девочек дошкольного возраста несколько выше, чем у мальчиков этого же возраста, и достигает 37 градусов.
При анализе полученных результатов обращает на себя внимание то, что в группах мальчиков и девочек максимальный внутренний угол грудины регистрируется у тех же детей, у которых наблюдается минимальный внешний угол грудины. Это довод в пользу корреляции величин внутреннего и внешнего углов грудины. Однако полного равенства показателей величин угла грудины и внутреннего угла грудины не отмечается даже у этих детей, что является следствием индивидуальных колебаний толщины рукоятки грудины в верхних и нижних отделах. Этим же объясняется и тот факт, что у детей с регистрируемыми минимальными величинами внутренних углов грудины отмечаются высокие, но все же не максимальные значения внешнего угла грудины. Следовательно, отношение между показателями внешнего и внутреннего углов грудины носит индивидуальный характер, и для оценки отклонения рукоятки грудины кзади более информативным по сравнению с внешним углом грудины является внутренний угол грудины, определяемый между задними поверхностями рукоятки и тела грудины.
Среднее значение внутреннего угла у девочек дошкольного возраста составляет 162,73±2,90 градусов, что несколько выше, но статистически недостоверно (использовался непараметрический критерий Манна – Уитни) показателя у мальчиков этого же возраста.
Вероятно, отсутствие статистически значимых различий в величинах внутреннего угла грудины у мальчиков и девочек дошкольного возраста указывает на то, что исследуемая величина не зависит от пола ребенка дошкольного возраста. Фактом, подтверждающим, по нашему мнению, это заключение является и небольшая разница между крайними показателями величины внутреннего угла грудины в подгруппах мальчиков и девочек дошкольного возраста. Так, разница между максимальными величинами внутреннего угла грудины у девочек и мальчиков исследуемой возрастной группы составляет лишь 5 градусов. А разница между минимальными величинами внутреннего угла грудины у девочек и мальчиков дошкольного возраста доходит до 12 градусов. Вместе с тем значительный показатель (42 градуса) размаха величины внутреннего угла грудины у детей дошкольного возраста свидетельствует об индивидуальном характере смещения рукоятки грудины кзади относительно тела грудины у детей этой возрастной категории.
Предпринятое внутригрупповое исследование установило, что у четырехлетних детей максимальный внутренний угол грудины равен 175 градусам. Данный показатель обнаружен у двух девочек, имевших различные величины внешнего угла грудины. Эти наблюдения еще раз подтверждают индивидуальность связи величин внутреннего и наружного углов грудины и необходимость оценки именно внутреннего угла грудины для объективного определения смещения рукоятки грудины кзади. Минимальный показатель внутреннего угла грудины у четырехлетних детей равнялся 160 градусам и был зарегистрирован у мальчика. Размах внутреннего угла грудины в группе четырехлетних детей был наименьшим из всех обследуемых возрастных групп и составил всего 15 градусов.
Проведенное статистическое исследование с использованием непараметрического критерия Манна – Уитни выявило, что разница средних значений внутреннего угла грудины у мальчиков и девочек четырехлетнего возраста статистически не значима.
Во второй возрастной группе максимальный внутренний угол грудины, выявленный у пятилетних детей, составил 180 градусов (зарегистрирован у мальчика), минимальный (определен у девочки) 138 градусов. Размах показателя у детей этой возрастной группы был самым большим среди всех групп детей дошкольного возраста и достиг 42 градусов.
У мальчиков пяти лет размах внутреннего угла грудины равнялся 30° (зарегистрированное у мальчиков минимальное значение внутреннего угла грудины – 150°). И ровно такая же величина размаха внутреннего угла грудины (30 градусов) наблюдалась и у девочек этой же возрастной группы, у которых максимальное значение внутреннего угла грудины достигло 168° градусов.
Разница между средними значениями внутреннего угла грудины у пятилетних мальчиков и девочек очень незначительна и статистически не достоверна (оценка производилась при помощи порядкового критерия Манна – Уитни).
Максимальный внутренний угол грудины среди шестилетних детей определялся у мальчика и составил 169 градусов. Минимальный внутренний угол грудины в третьей возрастной группе (144 градуса) наблюдался у девочки. Размах изучаемого показателя у всех шестилетних детей составил 25 градусов.
Сразу у двух девочек этой возрастной группы максимальная величина внутреннего угла грудины была равна 160 градусам. При этом величина и внешнего угла грудины у них тоже была одинакова. Размах величины внутреннего угла грудины у девочек в возрасте шести лет составил 16 градусов.
В подгруппе мальчиков третьей возрастной группы минимальная величина внутреннего угла грудины равная 152 градусам зарегистрирована сразу у двух обследуемых. Причем, несмотря на одинаковый показатель внутреннего угла грудины, величина внешнего угла грудины у этих мальчиков разнилась на 9 градусов. Это еще раз свидетельствует в пользу вышеприведенного заключения об индивидуальности соответствия внутреннего и внешнего углов грудины и целесообразности определения именно внутреннего угла грудины для оценки смещения рукоятки грудины в ретростернальное пространство.
Размах величины внутреннего угла грудины у мальчиков в возрасте шести лет всего лишь на градус был выше аналогичного показателя у девочек и достиг 17 градусов.
Проведенное статистическое исследование с использованием рангового критерия Манна – Уитни установило, что различие величины внутреннего угла между показателями мальчиков и девочек шестилетнего возраста статистически недостоверно.
Статистически недостоверно и определяемое по критерию Крускала – Уоллиса различие групп четырехлетних пятилетних и шестилетних детей по показателю внутреннего угла. Также не выявлена статистически значимая разница по показателю внутреннего угла между возрастными группами мальчиков. Аналогичные результаты получены и при сравнении возрастных групп девочек.
Проведенный анализ полученных результатов исследования не выявил четкой связи между максимальными либо минимальными величинами внутреннего угла грудины и возрастом ни у мальчиков, ни у девочек.
При анализе полученных данных обращает на себя внимание очень незначительное, статистически незначимое, отличие средних групповых показателей величин внутреннего угла грудины у мальчиков и девочек во всех трех возрастных группах. Статистически незначимо (при использовании непараметрического критерия Манна – Уитни) разнятся между собой и величины внутреннего угла грудины у всех обследованных мальчиков и у всех обследованных девочек дошкольного возраста. Применение непараметрического критерия Крускала – Уоллиса не обнаружило статистически достоверных различий выборок четырехлетних, пятилетних и шестилетних мальчиков между собой по величине внутреннего угла грудины. Также не выявлена с помощью критерия Крускала – Уоллиса статистически значимая разница по показателю внутреннего угла грудины между возрастными группами девочек. Всё это, несомненно, показывает, что у мальчиков и девочек дошкольного возраста во всех возрастных группах величина внутреннего угла грудины примерно одинакова. Следовательно, величина внутреннего угла грудины у детей дошкольного возраста не зависит от пола. Возможным подтверждением этого вывода является и полученные нами данные об практически одинаковых величинах размаха внутреннего угла грудины у мальчиков и девочек в пятилетнем возрасте (30° и 30°) и в шестилетнем возрасте (17° и 16°).
Практически совпадают между собой и средние групповые показатели величины внутреннего угла грудины. Это указывает на то, что величина внутреннего угла грудины у детей почти не меняется в возрасте от четырех до шести лет. Следовательно, у детей дошкольного возраста величина внутреннего угла грудины не зависит от возраста. Данный вывод удостоверяет и отсутствие статистически достоверных различий показателей внутреннего угла грудины в группах четырехлетних, пятилетних и шестилетних детей, обнаруженное с помощью критерия Крускала – Уоллиса.
Вместе с тем само наличие размаха величины внутреннего угла грудины, достигающее у детей дошкольного возраста 42 градусов, свидетельствует о возможности индивидуальных особенностей взаиморасположения рукоятки и тела грудины вне зависимости от их пола и возраста.
Заключение
- У детей дошкольного возраста внутренний угол грудины (угол между задними поверхностями рукоятки грудины и её тела) равен 161,96 ± 1,97°, и его целесообразно использовать для оценки степени отклонения рукоятки грудины кзади.
- У мальчиков дошкольного возраста внутренний угол грудины составляет 161,09 ±2,92°, а у девочек этой возрастной группы его величина достигает 162,73 ± 2,9°. Проведенное исследование выявило, что величина внутреннего угла грудины у детей дошкольного возраста достаточно стабильна и не зависит от возраста и пола ребенка.
- Размах внутреннего угла грудины, достигающий 42°, свидетельствует об индивидуальном характере отклонения рукоятки грудины кзади у детей дошкольного возраста вне зависимости от их пола и возраста, что следует учитывать при проведении оперативных вмешательств.
Библиографическая ссылка
Кивва А.Н., Новиков К.А., Созыкин А.А., Войналович-Ханова Ю.А. ВЕЛИЧИНА УГЛА МЕЖДУ ЗАДНИМИ ПОВЕРХНОСТЯМИ РУКОЯТКИ ГРУДИНЫ И ЕЁ ТЕЛА У ДЕТЕЙ ДОШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА ПО ДАННЫМ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ // Современные проблемы науки и образования. – 2016. – № 2.
;
URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=24202 (дата обращения: 25.05.2023).
Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)
Общие данные. Границы груди: сверху и спереди – линия, проведенная от вырезки рукоятки грудины по ключице до акромиально-ключичного сочленения; сзади – прямые линии, соединяющие акромиально-ключичные сочленения с остистым отростком VII шейного позвонка; снизу – линия, проведенная от мечевидного отростка по краю реберной дуги до X ребра, затем через концы XI и XII ребер к остистому отростку XII грудного позвонка.
Указанные линии не отражают, однако, истинных границ полости груди, так как вверху купол плевры выступает над ключицей. Внизу купол диафрагмы поднимается в полость груди, что, естественно, ведет к уменьшению ее объема.
Различают: переднебоковую, заднебоковую и нижнюю стенку груди. Вход в грудную полость (apertura thoracis superior) ограничен: сзади – позвоночником, с боков – I ребром и спереди – рукояткой грудины.
Нижнее отверстие полости груди (apertura thoracis inferior) ограничено: сзади телом XII грудного позвонка, XII и частично XI ребром, с боков – реберной дугой и спереди – мечевидным отростком.
Ткани, участвующие в образовании стенок полости груди, можно разделить на три слоя: 1) поверхностный слой, куда входят ткани, участвующие в образовании покровов всего тела, 2) средний слой, который включает в себя ткани, общие как для плечевого пояса и шеи, так и для соседних областей (область живота, поясницы), и, наконец, 3) глубокий слой, включающий в себя ткани, относящиеся непосредственно к стенке собственно грудной полости.
Анатомические структуры, формирующие стенки грудной полости
В глубоких слоях стенки груди наиболее четко выражена сегментарность строения, которая проявляется в расположении ребер, мышц, нервов и сосудов.
В средних слоях сегментарность нарушается в связи со сложностью формирования верхних конечностей. Кожа области подмышечных ямок очень тонка и подвижна, на спине она значительно утолщена и с трудом берется в складку. В толще кожи располагаются потовые и сальные железы. Артерии и вены в толще кожи образуют многослойную сеть – поверхностную и глубокую. Первая, мелкопетлистая, находится в подсосочковом слое, вторая, широкопетлистая – в нижних слоях собственно кожи.
Из кожи задней поверхности груди лимфа оттекает как в узлы подкрыльцовой впадины, так и в узлы, находящиеся в межмышечных промежутках задней стенки груди.
Иннервация кожи спереди, в области подключичных ямок, осуществляется ветвями шейного сплетения, возникающими из CIII, CIV – nn. supraclavicularis, nn. cutanei colli, спереди и с боков – ветвями семи парных межреберных нервов. Кожа спины иннервируется задними ветвями грудных нервов от ThI до ThIX.
Степень развития подкожной клетчатки индивидуально различна. В передних отделах груди подкожная клетчатка рыхлая, крупнодольчатая, на спине же она мелкодольчатая и содержит много соединительнотканных элементов, которые резко ограничивают подвижность кожи.
В жировой клетчатке проходят артерии, питающие кожу (ветви a. thoracica interna, межреберных и боковых грудных). Вены образуют индивидуально различно выраженную венозную сеть.
Вены подкожной клетчатки в области передней поверхности груди связаны анастомозами как с системой нижней полой вены, так и с системой верхней полой, вследствие чего при опухолях средостения, вызывающих затруднения оттока крови в стволе, можно видеть расширение подкожных вен, а иногда, при резко выраженных застоях, отмечается отек клетчатки.
При затруднениях оттока крови в систему нижней полой вены расширение подкожных вен отмечается в передненижнем и нижнебоковых отделах передней стенки груди.
В подкожной клетчатке проходят лимфатические пути и нервные ветви, снабжающие кожу, в толще же подкожной клетчатки располагаются и молочные железы.
Средний слой. В связи с тем, что в состав среднего слоя стенки груди входят образования, общие для груди и соседних областей (плечевой пояс, шея, живот, поясница), строение и топография стенки груди в разных отделах ее неодинаковы. Исходя из практических соображений, средний слой стенки целесообразно рассматривать по областям.
Различают: передневерхнюю область груди, передненижнюю, задневерхнюю и задненижнюю области.
Границами передневерхней области груди (regio thoracis anterior superior) являются: верхней – ключица, нижней – край большой грудной мышцы, наружной – средняя подмышечная линия, которая вверху переходит в линию, соответствующую sulcus deltoideo-pectoralis, внутренней – lin. sternalis.
Фасциальный слой этой области образован собственной фасцией груди (fascia pectoralis propria), в которой различают две пластинки – поверхностную и глубокую.
Поверхностная пластинка (lamina superficialis fasciae pectoralis propriae) образует влагалище большой грудной мышцы и в верхнем отделе соединяется с надкостницей ключицы и фасциями шеи; латерально этот листок переходит в подкрыльцовую фасцию и фасцию дельтовидной мышцы, медиально – в апоневротическую пластинку грудины – membrana sterni anterior.
Большая грудная мышца (m. pectoralis major) состоит из трех частей: pars clavicularis, pars sternalis и pars abdominalis. Все три части мышцы образуют одно плоское сухожилие, которое прикрепляется к crista tuberculi majoris humeri. Степень развития мышцы индивидуально различна. Иногда можно видеть частичное или полное врожденное отсутствие этой мышцы.
Между m. deltoideus и ключичной частью большой грудной мышцы в sulcus deltoideo-pectoralis проходит v. cephalica, которая в trigonum deltoideo-pectorale (моренгеймова ямка) погружается в глубину и впадает в v. subclavia.
Васкуляризация большой грудной мышцы осуществляется ветвями a. thoraco-acromialis, a. axillaris. Основные артерии входят в мышцу в верхненаружном ее отделе.
Вены мышцы являются притоками вен, сопровождающих вышеперечисленные артерии.
Лимфатические сосуды ключичной части мышцы впадают в надключичные узлы, медиальной части – в загрудинные (lnn. sternalis), наружной части – в подключичные и нижней – в lnn. subpectorales, расположенные по нижнему краю мышцы.
Иннервация обеспечивается ветвями передних грудных нервов (nn. thoracalis anteriores), возникающими из CV – CVIII. Глубокая пластинка собственной фасции груди (lamina profunda fasciae pectorales propriae) представляет собой довольно плотное образование. Фасция фиксирована к клювовидному отростку лопатки, ключице и ребрам, в связи с чем носит наименование fascia coracoclavicostalis.
Она образует влагалище, в котором заключена малая грудная мышца. В верхнем отделе фасцию прободают ветви truncus thoraco-acromialis и nn. thoracales anteriores. Между задней поверхностью большой грудной мышцы и клюво-ключично-реберной фасцией расположен слой клетчатки – первое глубокое клетчаточное пространство.
Малая грудная мышца – m. pectoralis minor начинается от III, IV и V ребер и прикрепляется к processus coracoideus scapulae. Сосудами мышцы являются ветви a. thoracoacromialis, a. axillaris. Одноименные вены сопровождают артерии. Вместе с сосудами в мышцу проникают nn. thoracales anteriores. Лимфа оттекает в подгрудинные узлы. Подключичная мышца (m. subclavius) находится между ключицей и I ребром и окружена плотным влагалищем, образованным клюво-ключично-реберной фасцией. Иннервируется мышца одноименным нервом, возникающим из плечевого сплетения.
Передняя зубчатая мышца (m. serratus anterior) в пределах данной области располагается 4-5 верхними зубцами.
Ключично-грудной треугольник (trigonum clavipectorale) ограничен сверху нижним краем ключицы с подключичной мышцей, снизу – верхним краем малой грудной мышцы, изнутри – стенкой груди.
После удаления клетчатки и fasciae coracoclavicostales в пределах треугольника открывается второе глубокое клетчаточное пространство, в котором находится сосудисто-нервный пучок верхней конечности.
Здесь же в клетчатке находятся подключичные лимфатические узлы lnn. infraclaviculares, из которых формируются сосуды, образующие подключичный лимфатический проток.
Клетчатка, выполняющая trigonum clavipectorale, сообщается с клетчаточным пространством шеи и задней стенки груди, что следует иметь ввиду при нагноительных процессах. Кроме описанного треугольника, в этой области различают еще грудной и подгрудной треугольники, практическое значение которых относительно невелико.
Границами передненижней области груди (regio thoracis anterior inferior) являются: сверху – нижний край большой грудной мышцы, снизу – реберная дуга, снаружи – средняя подмышечная линия, снутри – lin. sternalis. Основные слои области образованы собственно фасцией груди, которая книзу продолжается в собственную фасцию живота, а медиально участвует в образовании передней стенки влагалища прямой мышцы живота, и передней зубчатой мышцей (m. serratus anterior). Последняя начинается 8-9 зубцами от такого же числа верхних ребер и образует мышечную пластинку, которая охватывает передне-боковую и частично заднюю стенки груди и прикрепляется к позвоночному краю лопатки. На всем протяжении мышца заключена в фасциальное влагалище, образованное собственной фасцией груди.
Артериальное снабжение мышцы происходит за счет ветвей, возникающих из довольно большого количества источников (a. thoracalis lateralis – основной источник, aa. intercostales и a. thoracodorsalis).
Отток крови происходит по одноименным венам. Лимфатические сосуды впадают в лимфатические узлы, которые в количестве 2-5 располагаются на наружной поверхности мышцы по ходу a. thoracalis lateralis на протяжении от II до VI ребра (Д.А. Жданов). В иннервации мышцы участвует n. thoracalis longus, находящийся рядом с a. thoracalis lateralis. Наружная косая мышца живота (m. obliquus abdominis externus) занимает нижний отдел описываемой области. Зубцы этой мышцы чередуются с зубцами передней лестничной мышцы, а книзу и кзади – с зубцами m. latissimus dorsi. Наиболее медиальный зубец наружной косой мышцы живота располагается на переднем конце V и VI ребра, отсюда книзу и кнаружи тянется изломанная линия соприкосновения этой мышцы с передней зубчатой.
Прямая мышца живота (m. rectus abdominis) занимает только нижнемедиальную часть данной области и располагается под начальной частью наружной косой мышцы живота.
Между стенкой груди и передней зубчатой мышцей находится тонкий слой рыхлой клетчатки, который кзади переходит в клетчатку предлопаточной щели. В этом слое могут распространяться гнойно-воспалительные процессы.
Границами переднесрединной области груди (regio thoracis mediana anterior) являются очертания грудины, и поэтому они так же различны, как непостоянна и форма грудной кости.
Собственная фасция груди усилена здесь сухожильными волокнами и сращена с надкостницей грудины. В результате образуется толстая пластинка – membrana sterni anterior. Мышечного слоя нет, если не считать начальных пучков больших грудных мышц.
Границы задневерхней области груди (regio thoracis posterior superior): вверху – линия, соединяющая акромион с остистым отростком VII шейного позвонка; внизу – горизонтальная линия, проведенная по нижнему углу лопатки; снаружи – задний край дельтовидной мышцы и снутри – позвоночная линия.
Собственная фасция груди имеет в этой области очень сложное строение, так как принимает участие в образовании фасциальных футляров многочисленных мышц. В ней условно можно различать поверхностную и глубокую пластинки.
Поверхностная пластинка образует влагалище m. trapezius и m. latissimus dorsi. Трапециевидная мышца, начинаясь от затылочной кости и остистых отростков шейных и грудных позвонков, прикрепляется к spina scapulae, акромиону и наружной части ключицы. Мышца только частично располагается в пределах данной области. Артерии мышцы возникают из a. transversa colli, а. transversa scapulae из задних ветвей aa. intercostales. Вены сопровождают одноименные артерии. Лимфатические сосуды сопровождают артерии и впадают в нижние шейные узлы.
В иннервации мышцы участвуют n. accessorius и rr. musculares pl. cervicale (CIII – CIV). Глубокая пластинка собственной фасции участвует в образовании надостного и подостного костно-фиброзного пространства задней поверхности лопатки.
В пределах области располагаются следующие мышцы, прикрепляющиеся к лопатке: m. levator scapulae, прикрепляющаяся к внутреннему углу лопатки, mm. rhomboidei major et minor, прикрепляющиеся к позвоночному краю лопатки, и m. teres major, начинающаяся от наружного края нижнего угла лопатки. Первые три мышцы снабжаются кровью из a. transversa colli. Отток крови совершается в одноименные вены. Иннервация осуществляется ветвями n. dorsalis scapulae. Артерии большой круглой мышцы являются ветвями aa. circumflexa scapulae, thoracodorsalis и circumflexa humeri posterior. Иннервация осуществляется за счет nn. subscapulares (CV – CVII). Надостное костно-фиброзное пространство лопатки образовано краями надостной ямки и утолщенной за счет фиброзных волокон глубокой пластинкой собственной фасции.
Это пространство выполнено одноименной мышцей, клетчаткой, сосудами и нервами.
Рыхлая клетчатка этого пространства сообщается с клетчаткой подостного пространства и параартикулярной клетчаткой плечевого сустава.
Подостное костно-фиброзное пространство лопатки выполнено начинающимися здесь подостной мышцей и отделенной от нее тонким фасциальным листком малой круглой мышцей. Обе названные мышцы прикрепляются к большому бугорку плечевой кости.
В кровоснабжении надостной, а также подостной мышц принимает основное участие a. transversa scapulae, которая располагается непосредственно на кости. Кроме этого, мышцы подостного пространства получают кровь из a. circumflexa scapulae, которая анастомозирует с вышеназванной артерией. Отток крови происходит по одноименным венам. Лимфатические сосуды впадают в узел, находящийся у вырезки лопатки, и далее в надключичные узлы. Иннервация мышц обоих пространств осуществляется ветвями nn. suprascapulares, формирующимися из плечевого сплетения (CIV – CVI), которое располагается рядом с a. transversa scapulae.
Подлопаточное костно-фиброзное пространство (spatium subscapulare) образовано вогнутой передней поверхностью лопатки – fossa subscapularis и довольно прочным фасциальным листком – fascia subscapularis, который прикрепляется по краям кости.
В данном пространстве заключена подлопаточная мышца, которая, начинаясь от передней поверхности лопатки, прикрепляется плоским коротким сухожилием к малому бугорку плечевой кости. Сухожилие прилежит к капсуле плечевого сустава. Здесь же находится слизистая сумка (bursa mucosa subscapularis), обычно сообщающаяся с полостью плечевого сустава.
Артерии мышцы возникают из a. subscapularis и иногда к ней отходят ветви непосредственно из a. axillaris. Кровь оттекает в вены, одноименные артериям. Лимфатические сосуды впадают в lnn. subscapulares, находящиеся в области foramen trilaterum, а также в над- и подключичные узлы.
От плечевого сплетения к мышце отходит несколько коротких ветвей – nn. subscapulares. Между собственно стенкой груди и передней поверхностью лопатки с ее мышцами находится щель, которая проходящей здесь передней зубчатой мышцей, прикрепляющейся к внутреннему краю лопатки, разделяется на две щели – заднюю и переднюю предлопаточные щели.
Задняя предлопаточная щель находится между передней поверхностью m. subscapularis с покрывающей её фасцией – сзади и передней зубчатой мышцей – спереди. Эта щель выполнена клетчаткой, которая является частью клетчатки подкрыльцовой впадины. В клетчатке располагаются ветви a. axillaris и вены, впадающие в подкрыльцовую вену или ее притоки; кроме того, здесь находятся лимфатические узлы и проходят nn. subscapulares и n. thoracodorsalis.
Передняя предлопаточная щель образована передней зубчатой мышцей и покрывающей ее фасцией сзади и фасцией, покрывающей ребра и межреберные мышцы спереди. Щель совершенно замкнута, в ней содержится рыхлая соединительная ткань, иногда встречаются слизистые сумки. При гнойно-воспалительных процессах в этой щели может накапливаться гной, не распространяясь в соседние области.
Границами задненижней области груди (regio thoracis posterior inferior) являются: вверху – горизонтальная линия, проходящая через нижний угол лопатки; внизу – линия, проведенная по ходу XII ребра через передние концы XI и X ребер; снаружи – средняя подмышечная линия; снутри – позвоночная линия.
Собственная фасция груди образует здесь две пластинки: поверхностную и глубокую.
Поверхностная пластинка образует влагалище m. latissimus dorsi. В связи с тем, что m. latissimus dorsi начинается от нескольких точек, в ней различают: позвоночную, подвздошную и реберную части. Мощное плоское сухожилие прикрепляется к гребешку tuberculi minoris humeri. Артерии мышцы множественные и возникают из ветвей межреберных артерий. Вены сопутствуют артериям. Лимфатические сосуды несут лимфу в ближайшие лимфатические узлы – вверху в lnn. subscapulares, внизу в lnn. intercostales и lnn. lumbales. Основным нервом является n. thoracodorsalis. Глубокая пластинка собственной фасции располагается под m. latissimus dorsi и образует влагалища для находящихся здесь m. serratus posterior inferior и m. serratus anterior, которая только частично входит в состав области. Между поверхностной пластинкой фасции с заключенной в ней мышцей и глубокой расположен слой жировой клетчатки, который распространяется в соседние области груди, что приходится иметь в виду при гнойно-воспалительных процессах.
Заднесрединная область груди (regio thoracis mediana posterior) соответствует проекции позвоночника и органов заднего средостения. Границами области являются: сверху – горизонтальная линия, проведенная через остистый отросток VII шейного позвонка; внизу – горизонтальная линия, проведенная через остистый отросток XII грудного позвонка; справа и слева – вертикальные линии, проведенные по концам поперечных отростков.
После удаления в этой области поверхностной пластинки собственной фасции груди вместе с начальной частью m. trapezius, а также лежащими глубже ромбовидной мышцей и начальной частью m. latissimus dorsi можно видеть глубокую пластинку собственной фасции груди (lamina profunda fasciae pectoralis propriae). Последняя в этой области отличается особой прочностью и срастается по средней линии с остистыми отростками позвонков, а с боков – с углами ребер и образует околопозвоночные костно-фиброзные каналы. Эти каналы выполнены сложной системой различных по величине и протяженности мышц, обеспечивающих подвижность позвоночника. Артерии rr. posteriores aa. intercostalis распределены в мышцах строго сегментарно и связаны между собой многочисленными анастомозами. Вены образуют здесь сплетение (plexus venosus vertebralis exterior posterior), которое является частью системы венозных сплетений, находящихся в позвоночном канале и связанных с непарной и полунепарной венами и, следовательно, с v. cava superior. Лимфатические сосуды формируются сегментарно и несут лимфу в межреберные узлы, находящиеся в каждом межреберном промежутке у головок ребер.
Иннервация мышц, заключенных в костно-фиброзных каналах, осуществляется сегментарно идущими задними ветвями грудных нервов nn. thoracales. Кроме перечисленных образований, в этой области находится хорошо развитая клетчатка, выполняющая многочисленные межмышечные пространства.
Глубокий слой (собственно грудная клетка). В образовании собственно грудной клетки принимают участие грудина, ребра, грудной отдел позвоночника, межреберные мышцы и фасции, в частности fascia endothoracica, выстилающая полость груди. Перечисленные элементы связаны между собой как в анатомическом, так и функциональном отношении. Грудная клетка – очень устойчивое эластическое образование, форма которого сравнительно легко меняется в зависимости от состояния заключенных в ней органов. Топография слоев стенки полости груди различна. Вначале следует рассмотреть особенности строения отдельных элементов, принимающих участие в строении стенки.
Грудина (sternum) – плоская кость, состоящая из трех частей: рукоятки, тела и мечевидного отростка. Форма ее в целом и составляющих ее частей индивидуально различна. Длина колеблется в широких пределах – от 16 до 23 см. Толщина кости непостоянна и находится в связи со степенью развития спонгиозного слоя, толщина которого колеблется от 4 до 13 мм, чаще, однако, она находится в пределах 8 мм. В ряде случаев можно встретить резкое истончение тела грудины вплоть до образования отверстий, что необходимо иметь в виду при стернальных пункциях. Нередко также мечевидный отросток может быть расширен или деформирован. Артериальное снабжение и отток крови осуществляются за счет vasa mammariae internae.
Сочленения грудины. Грудинно-ключичный сустав (art. sternoclavicularis) образован ключичной вырезкой рукоятки грудины и грудинным концом ключицы. Грудинно-реберные суставы (art. sternocostales) не одинаковы по своему строению. Так, между I ребром и грудиной сустав отсутствует. Сочленение грудины со II, III, а иногда и IV ребрами представляет собой плоские суставы, а с V, VII и XII ребрами – синдесмозы.
Ребра (costae) представляют собой длинные, плоские, дугообразно изогнутые кости, скрученные по оси. I ребро имеет ряд особенностей. В то время как на всех ребрах различают наружнюю выпуклую и внутреннюю вогнутую поверхность, на I ребре различают верхнюю и нижнюю поверхности, выпуклый наружный и вогнутый внутренний края. Кроме того, в I ребре различают три отдела, или сегмента. Позвоночный сегмент снабжен головкой, имеющей одну суставную площадку, так как сочленяется только с I позвонком, короткую круглую шейку и резко выраженный бугорок, сочленяющийся с поперечным отростком. В этом месте ребро резко изогнуто кпереди. Средний сегмент I ребра, называемый мышечным, имеет бугристость, где прикрепляется средняя лестничная мышца. Передний сегмент – сосудистый, наиболее длинный и широкий; на нем можно видеть борозды соответственно месту положения подключичной артерии и вены.
Реберные хрящи состоят из гиалинового хряща, в котором с возрастом начинает откладываться известь, что может вызвать их полное окостенение.
Хрящи первых семи ребер непосредственно соединяются с грудиной, причем, чем ниже ребро, тем больший угол образуется между хрящом и ребром. Хрящи VIII, IX и X ребер, последовательно соединяясь друг с другом, образуют реберную дугу, которая соединяется с хрящом VII ребра. Хрящи XI и XII ребер короткие и лежат в мягких тканях свободно. Иногда между хрящами соседних ребер образуются межхрящевые суставы.
Грудной отдел позвоночника, состоящий из 12 позвонков, имеет резкий изгиб кзади, достигающий максимума в области VI, VII и VIII позвонков.
Подвижность грудного отдела позвоночника почти на всем его протяжении резко ограничена, однако в пределах I и XII позвонков отмечается подвижность.
Наружные межреберные мышцы выполняют межреберный промежуток на протяжении от места соединения бугорка с поперечным отростком позвонка до места перехода ребра в хрящ. Далее, кпереди до грудины мышца замещается сухожильными волокнами, которые образуют наружную межреберную связку. Направление волокон мышцы косое – сверху вниз и сзади наперед. Внутренние межреберные мышцы имеют обратное направление волокон. Они выполняют межреберный промежуток от углов ребер до наружного края грудины.
Васкуляризация и иннервация обеих мышц осуществляется межреберным сосудисто-нервным пучком.
В связи с тем, что в наиболее медиальной части межреберного промежутка на протяжении от угла ребра до позвоночника внутренние межреберные мышцы отсутствуют, сосудисто-нервный пучок покрыт здесь только внутригрудной фасцией, рыхлой клетчаткой и плеврой. Поперечная мышца груди (m. transversus thoracis) располагается на внутренней поверхности грудины и представляет собой как бы продолжение поперечной мышцы живота. Она начинается от нижней половины грудины 4-3 зубцами с каждой стороны и прикрепляется на месте перехода костной части в хрящевую II – XII ребер. Иннервация мышцы происходит за счет ветвей межреберных нервов. Наиболее крупная артерия грудной клетки – парная внутренняя грудная артерия (a. thoracica interna) – возникает с каждой стороны из подключичной артерии.
На уровне II ребра артерия приближается к передней стенке груди и далее располагается на реберных хрящах и внутренней межреберной мышце параллельно краю грудины на расстоянии 1,5 – 2 см от него.
На своем протяжении внутренняя грудная артерия отдает ряд ветвей: R.r. thymici, R.r. mediastinales, a. pericardiacophrenica и др. В каждом межреберном промежутке от артерии отходят ветви – анастомозы с межреберными артериями. Кроме того, обе aa. thoracicae internae связаны между собой анастомозами через сосуды грудины. Внизу на уровне VII реберного хряща артерия делится на свои конечные ветви – a. musculophrenica и a. epigastrica superior, которая связана анастомозами с нижней одноименной артерией.
Межреберные артерии возникают из двух источников: truncus costocervicalis и грудного отдела аорты.
Из truncus costocervicalis выходит a. intercostalis suprema, ствол которой проходит впереди шести первых ребер, и от него отходят межреберные артерии первого и второго межреберных промежутков, а иногда третьего и даже четвертого. Из задней полуокружности грудного отдела аорты сегментарно отходят межреберные артерии, количество которых соответствует числу межреберных промежутков. В тех случаях, когда межреберные артерии третьего и четвертого межреберных промежутков являются ветвями truncus costocervicalis, соответственно уменьшается количество артерий, отходящих от аорты. Однако нужно иметь в виду, что в ряде случаев от аорты могут отходить одним стволом 2 и 3 межреберные артерии, общий ствол которых может вертикально располагаться в области шеек ребер. Межреберные артерии в области головок ребер делятся на две основные ветви – переднюю и заднюю.
От задней ветви, разветвляющейся в мягких тканях, отходят также мелкие веточки к позвонкам и ramus spinalis, которая проходит в межпозвоночное отверстие и снабжает кровью оболочки спинного мозга.
В начальном отделе левые межреберные артерии лежат на передненаружной поверхности тел позвонков, затем располагаются кзади от пограничного ствола и полунепарной вены. Правые проходят по передней поверхности тел позвонков и также находятся позади симпатического нерва и v. azygos. В задних отделах в области реберного угла артерия лежит ниже ребра, одноименная вена располагается несколько выше, а межреберный нерв может располагаться по-разному. Далее, кпереди артерия располагается в sulcus costae и проходит между межреберными мышцами. Вены грудной клетки сопутствуют одноименным артериям и бывают одиночные или двойные.
В полости груди можно различать висцеральные лимфатические сосуды и узлы, париетальные и находящиеся в средостении. Здесь будут рассмотрены париетальные, которые делятся на две основные группы – передние межреберные и задние.
Передние межреберные узлы располагаются на внутренней поверхности передней стенки груди по краям грудины в межреберных промежутках. Число их непостоянно. Обычно они хорошо выражены в первых пяти промежутках. Передние межреберные узлы принимают лимфу от тканей передней стенки груди. Отток лимфы из передних межреберных узлов справа и слева идет различными путями. Так, по Д.А. Жданову, слева отводящие сосуды впадают в дугу грудного протока или в подмышечный ствол. Справа лимфатические стволики впадают обычно в правый подключичный проток, иногда в яремный. Нередко (в 10% случаев) отходящие от цепочки правых узлов лимфатические сосуды соединяются с сосудами левых узлов.
Задние межреберные узлы располагаются около позвоночника и принимают лимфу из межреберных лимфатических сосудов. Они связаны с сосудами плевры и органов средостения. Отводящие лимфу сосуды от задних межреберных узлов впадают соответственно в правый и левый лимфатические протоки.
Межреберные нервы по выходе из межпозвоночного отверстия делятся на три ветви: ramus meningeus, ramus posterior, ramus anterior. Последняя является собственно межреберным нервом. Кроме перечисленных ветвей, у места деления находится ramus communicans, которая соединяет грудной нерв с пограничным стволом симпатического нерва.
Межреберные нервы располагаются строго сегментарно, соответственно межреберным промежуткам.
Территория их распространения далеко не соответствует только области груди, в иннервации которой принимают участие первые шесть-семь межреберных нервов. Остальные иннервируют мышцы передней брюшной стенки.
На протяжении межреберного промежутка нерв лежит между косыми мышцами или же между пучками внутренней косой. Как правило, нерв располагается несколько ниже сосудов.
Узлы пограничного ствола располагаются на головках ребер, соответственно межпозвоночным отверстиям. Количество узлов не всегда соответствует количеству ребер, нередко встречается увеличение узлов до 16 или уменьшение их до шести-семи. Изменение количества узлов сказывается на их форме, величине и топографии.
Первый грудной узел, как правило, соединен в одно целое с VIII шейным, в результате чего образуется звездчатый узел. Почти постоянно имеется II грудной узел. Каждый узел по вертикали связан друг с другом посредством rami interganglionares, длина и количество которых находятся в связи с количеством узлов пограничного ствола.
От симпатического нерва отходят висцеральные ветви, принимающие участие в иннервации органов средостения и брюшной полости, и париетальные. К последним относятся rami communicantes, состоящие из белых преганглионарных и серых постганглионарных волокон, которые соединяют пограничный ствол и межреберные нервы.
